III. Traumatismes de la région membraneuse

Le traumatisme peut provoquer la rétention d'urine par deux mécanismes bien distincts : par un trouble de l'innervation et par lésion directe des voies urinaires.

Le premier groupe n'appartient pas à la rétention traumatique. Qu'à la suite d'une chute d'un lieu élevé un malade reste quelques heures, voire même quelques jours, sans pouvoir vider spontanément sa vessie ; qu'une fracture du crâne, qu'une fracture ou une luxation du rachis s'accompagnent de rétention d'urine et d'incontinence par regorgement, ces cas rentrent dans la classe des rétentions d'origine nerveuse ; ils ne comportent aucune indication thérapeutique ou pronostique spéciale.

La miction peut être supprimée à la suite de traumatismes atteignant les voies urinaires, sans qu'il y ait cependant rétention ; c'est ainsi que M. Houël ' et le docteur Petit 2 ont signalé

1 Houel, Ruptures de la vessie, thèse d'agrégation, Paris, 1857.

2 Petit, Anurie par contusion des reins, thèse inaugurale.

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comme symptômes propres de ces traumatismes, l'absence de tout écoulement d'urine par le méat. S'il n'y a pas miction, il n'y a pas davantage rétention d'urine ; la vessie est vide, ici parce qu'elle ne reçoit rien, là parce qu'une plaie plus ou moins étendue laisse tout le contenu s'échapper dans le tissu cellulaire environnant ou dans la cavité péritonéale.

Les rétentions traumatiques sont celles qui surviennent à la suite de lésions intéressant le canal de l'urèthre. Le traumatisme du canal peut se faire du dedans au dehors, c'est le traumatisme interne ; ou se produire du dehors au dedans, il est alors qualifié externe.

Le groupe des traumatismes internes est représenté par les contusions et déchirures de l'urèthre produites par le cathétérisme. Une poussée congestive ou une réaction inflammatoire est ainsi provoquée, et, pour peu que le canal soit déjà rétréci ou déformé, une véritable rétention d'urine peut s'établir. Nous avons eu occasion à plusieurs reprises de vous signaler ces rétentions d'origine congestive ou inflammatoire, et d'exposer les indications thérapeutiques qu'elles présentent. Nous n'y reviendrons pas.

Le traumatisme venu de l'extérieur peut atteindre l'urèthre en des points différents : à la région pénienne, à la région périnée-bulbaire, à la région membraneuse. A ces sièges divers répondent des causes et un mécanisme différents ; les indications pronostiques et thérapeutiques diffèrent aussi1.

I. Traumatismes de la région pénienne. — Les traumatismes de la région pénienne sont fréquents, mais ils ne déterminent que fort rarement la rétention. En général, il s'agit d'une rupture de la corde ; l'urèthre est incomplètement déchiré ; une poussée congestive et inflammatoire se produit." Le malade est dans l'impossibilité passagère d'uriner; bientôt cette rétention

1 Chez la femme qui accouche, lorsque la période d'expulsion se prolonge, l'urèthre subit la pression de la tête fœtale. La rétention est alors observée. Rien ne permet d'admettre que le canal subisse de déchirure et l'on doit penser qu'il est simplement contusionné. Il n'y a pas d'uréthrorrhagie et chacun sait quelle est la rareté des rétrécissements chez la femme. Il en serait sans doute autrement si la pression exagérée ou prolongée de la tête déterminait une déchirure. C'est donc à une poussée congestive consécutive à la pression et proportionnelle à sa durée, qu'il convient d'attribuer la rétention.

cesse, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement médical approprié. C'est une rétention temporaire. Souvent c'est à la suite d'une fausse manœuvre pendant le coït que l'urèthre est lésé.

La lésion est ordinairement peu prononcée : une douleur vive, mais passagère, une uréthrorrhagie plus ou moins forte sont les seuls symptômes immédiats. La rétention est encore plus rare qu'après la rupture de la corde et le traumatisme pourrait être considéré comme sans importance, n'était le rétrécissement ultérieur d'origine traumatique, qui ne tardera pas à évoluer et à causer des accidents, entre autres des rétentions précoces, en raison de sa rapide formation.

Quelquefois, cependant, la lésion peut être beaucoup plus grave ; elle s'accompagne alors de troubles de la miction ou de rétention d'urine, bientôt suivis d'infiltration. Dans ces cas graves, l'urèthre n'est presque jamais seul intéressé; on constate en même temps la rupture de l'un ou l'autre corps caverneux. Nous avons eu occasion d'observer un malade qui pendant le coït avait eu une rupture presque complète de l'urèthre et des deux corps caverneux. A son entrée à l'hôpital, la miction était possible quoique difficile ; mais il survint bientôt une infiltration d'urine qui nécessita une large incision et l'emploi de la sonde à demeure. C'est en pratiquant l'incision dès les premiers accidents, et même au besoin préventivement, que l'on pourra conjurer les dangers graves qui résultent, comme nous le verrons bientôt, de la pénétration de l'urine dans un foyer contus et anfractueux.

II. Traumatismes de la région périnéo-bulbaire. — Les lésions traumatiques de l'urèthre dans sa portion périnéo-bulbaire constituent un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies urinaires. Presque toujours elles sont graves, soit par leurs manifestations immédiates, soit par leurs conséquences ultérieures. Elles déterminent très souvent des rétentions. Nous les étudierons avec tous les détails qu'elles comportent, car il s'agit ici de chirurgie d'urgence ; les indications sont délicates et peuvent être difficiles à remplir.

La cause ordinaire est la chute à califourchon : sur une barre de fer, sur un tréteau, sur l'angle d'une table, sur un pied de

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tabouret, etc. ; parfois aussi il s'agit de coups de pied, ou même de coups de bâton ayant atteint la région périnéale. En général, l'histoire du malade est celle du n° 7. Il travaillait sur un échafaudage à plusieurs mètres du sol, quand, ayant perdu l'équilibre, il tomba à cheval sur un tréteau en fer. Il en fut de môme chez cet ancien malade, actuellement infirmier dans cet hôpital, et que nous vous montrions ce matin à notre visite. Au moment de son accident, il était palefrenier et couchait au-dessus de l'écurie. Une nuit, en voulant descendre par l'échelle, il fit un faux pas et tomba, les jambes écartées, sur le bord d'un coffre à grains. C'est encore à une chute à califourchon que remontent les premiers accidents qui amenèrent dans nos salles les malades des nos 3 et 20, porteurs de rétrécissements traumatiques consécutifs à la blessure de l'urèthre. Il y a donc pression brusque et rapide arrivant de suite au summum.

Qu'il s'agisse d'une chute ou d'un coup, le mécanisme est sensiblement le môme. L'urèthre et les parties molles qui l'entourent immédiatement sont pressés, tassés et écrasés contre le plan' résistant constitué par la symphyse pubienne. Mais, tandis que les téguments superficiels, plus souples et plus élastiques, échappent à la violence extérieure, ou ne sont qu'à peine intéressés, l'urèthre est déchiré ainsi que le tissu cellulaire qui l'entoure. Les racines de l'un des corps caverneux, les muscles du périnée participent quelquefois à ces déchirures.

Nous ne saurions trop attirer dès à présent votre attention sur cette intégrité de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et souvent aussi de l'aponévrose superficielle, alors même que la violence du traumatisme, ne s'épuisant pas sur les parties molles, détermine, comme on l'a observé dans quelques cas, la fracture de l'une des branches du pubis.

Au point de vue anatomique, nous avons à nous préoccuper de l'urèthre etdes parties molles qui l'entourent et l'avoisinent.

C'est toujours la portion périnéo-bulbaire de l'urèthre qui est intéressée par les traumatism.es atteignant le périnée; c'est toujours dans la loge périnéale inférieure que les accidents immédiats et consécutifs auront leur siège anatomique.

On a cherché à aller plus loin et à préciser le siège et l'étendue de la lésion de l'urèthre. M. Cras, en particulier, clans un

travail des plus intéressants K s'est efforcé d'établir que le canal se déchire en travers, à la partie moyenne du bulbe, et que, dans les conditions ordinaires, cette déchirure est incomplète au début et n'atteint pas la paroi supérieure de l'urèthre. Dans un rapport lu à la Société de chirurgie, nous avons eu occasion d'exposer ce qu'une pareille manière de voir a d'exclusif2. Nous sommes disposé à penser, d'après l'étude des faits publiés, que, dans bien des cas, peut-être dans la plupart, les lésions de l'urèthre offrent le siège bulbaire et n'intéressent pas toute l'étendue de la paroi supérieure du canal, qui reste en partie préservée. Mais, s'il est vrai que la lésion du bulbe rend bien compte de la perte de sang abondante qui, souvent, accompagne la déchirure de l'urèthre dans la chute à califourchon, s'il est vrai que la persistance d'une partie, même fort étroite, de la paroi supérieure fait comprendre la possibilité de la rencontre du bout postérieur, il n'en. reste pas moins positif que, dans un certain nombre de cas, les choses ne se passent pas ainsi. La déchirure de l'urèthre peut siéger en avant du bulbe, et la paroi supérieure peut être complètement divisée. Les constatations faites au cours des opérations semblent même établir que la déchirure complète est presque la règle. Mais l'écartement des bouts d'un urèthre, dont les parois inférieures et latérales sont divisées, peut être assez grand pour faire prendre le change.

Alors que nous ne nous occupons que de la rétention traumatique, il n'y a pas lieu de discuter. Nous attirerons seulement votre attention sur la pièce qui figure dans notre collection de l'hôpital Necker, sousle n° 49. Elle a été recueillie chez un malade qui n'a succombé aux suites de la déchirure de l'urèthre qu'une année après l'accident et qui avait subi l'opération de l'uréthrotomie interne un mois avant sa mort. La déchirure ne siège pas au niveau du bulbe, mais en avant de ce renflement que l'on peut encore facilement reconnaître. La mensuration des deux segments de l'urèthre démontre d'ailleurs le siège de la lésion. Le bout postérieur mesure, en effet, 9 centimètres, et l'antérieur 11 centimètres; ils sont écartés

i Gras, Contribution à l'étude des lésions traumatigues de l'urèthre (Bi/llel/ns et Mémoires de la Société de chirurgie, 1876, t. II, p. 822). 2 F. Guyon, Bulletin de la Société de Chirurgie, 1876.

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l'un de l'autre de 3 centimètres. La déchirure est complète : le recroque vil] ement des deux bouts, retournés à la manière des artères qui ont subi la ligature, le démontrerait à défaut d'autres preuves. J'ai fait semblable constatation en opérant dans d'autres cas.

L'urèthre ne peut être divisé sans que les parties qui l'avoisinent et l'entourent immédiatement ne soient, elles aussi, largement déchirées. Cette déchirure a pour conséquence la formation d'une anfractuosité, d'une sorte de caverne plus ou moins vaste avec laquelle communique la déchirure uréthrale. Les parois de cette cavité traumatique sont complexes, et, sur la pièce que nous venons de vous décrire, on voit iigurer l'un des corps caverneux. Mais ce qui caractérise surtout cette cavité, c'est qu'elle est à la fois ouverte et fermée.

Elle est fermée, car la peau, et voire môme l'aponévrose superficielle ont pu fuir et ont été respectées par le traumatisme. Elle est ouverte, parce qu'elle communique par l'intermédiaire de l'urèthre avec le réservoir vésical, et avec l'extérieur par l'intermédiaire des instruments que l'on ne manque pas d'y introduire ; elle est ouverte encore, parce que les couches celluleuses avoisinantes ne resteront séparées d'elles que si le sang qui se verse dans la cavité nouvelle, ou l'urine qui y aboutira forcément, ne viennent pas les envahir. C'est à la fois une cavité et une brèche, et le chirurgien, quand il aura à poser les indications du traitement, ne saurait trop se souvenir de cet état des parties molles profondes.

C'est en vue du traitement encore qu'il convient d'apprendre à analyser avec soin les manifestations morbides présentées par les malades atteints de traumatismes périnéaux.

L'étendue et l'importance des lésions sont généralement proportionnelles à la violence du traumatisme ; mais ici, comme dans toutes les contusions, l'effet produit dépend de trop de conditions diverses pour que l'on puisse accorder aux circonstances étiologiques, môme minutieusement connues, une importance sérieuse. C'est un élément de probabilité, mais rien de plus.

Trois phénomènes principaux dominent la scène : troubles de la miction, écoulement de sang par le méat, tumeur périnéale. Tous les trois sont sous la dépendance directe de l'attrition de

l'urèthre et des parties ambiantes. Il ne faudrait pas confondre cette tuméfaction primitive avec le gonflement propre à l'infiltration urineuse ; celle-ci peut se produire, souvent même elle se produira, mais c'est toujours un accident secondaire et non pas une manifestation des premières heures.

L'étude de cette triade symptomatique fournit au diagnostic d'importants éléments. Cependant, dans ces cas, comme dans la plupart des affections des voies urinaires, le dernier mot du diagnostic et le premier acte du traitement appartiennent au cathétérisme. Mais, comme dans beaucoup d'autres circonstances, le cathétérisme n'est exempt ni d'inconvénients ni de dangers. Il en offre même de très spéciaux, de particulièrement graves ; ne le pratiquez qu'en connaissance de cause et dans des conditions bien déterminées.

Pour catégoriser d'une manière méthodique les cas divers offerts par la pratique, nous admettons des cas légers, des cas de moyenne gravité et des cas graves. Nous devons vous faire remarquer de suite que la transformation des cas légers et de moyenne gravité en cas graves est toujours possible, et que le traitement, applicable d'emblée à ces derniers, peut devenir nécessaire pour les deux premières catégories.

Dans les cas légers, la miction est possible et non douloureuse ; il se peut cependant qu'il y ait difficulté ou impossibilité momentanée d'uriner, et que les premières mictions soient douloureuses. Mais ces phénomènes ne persistent pas, ou bien ils tendent à diminuer graduellement et rapidement. Il y a souvent écoulement de sang par le méat, mais cet écoulement est peu abondant. Il peut cependant durer plusieurs jours, ainsi que nous l'avons observé dans un cas publié en 1872 par un de nos élèves, M. Cazaux. La tumeur périnéale existe quelquefois : on l'observait chez le malade que nous venons de citer. Si l'on sonde ces malades, on fait aisément passer l'instrument explorateur. La bougie exploratrice souple, à bout olivaire, conduite avec douceur, pénètre sans difficulté et sans saignement. Dans ces cas, la guérison est la règle, et le traitement chirurgical n'est pas indiqué primitivement. Il est cependant nécessaire de prescrire aux malades le repos complet, les tisanes délayantes, les cataplasmes. Mais il faut surtout les soumettre de bonne heure à un cathétérisme progressif des-

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tiné à empêcher la rétraction de la cicatrice. Nous avons pu, chez deux malades cités par M. Cazaux, surprendre pour ainsi dire la formation du rétrécissement traumatique, qui succède habituellement à ces lésions primitivement bénignes, et constater sa rapide apparition. Dans l'un des cas, six semaines après l'accident, on ne pouvait passer que le n° 12; dans l'autre, nous avons constaté, 14 jours après la chute, que l'explorateur n° 16 était serré. Notre pratique nous a permis de multiplier ces constatations.

Dans les cas de moyenne gravité, la miction est difficile et douloureuse ; le malade urine avec efforts, avec douleur ; un sentiment de brûlure accompagne le passage de l'urine ; la vessie se vide incomplètement. Il y a eu écoulement de sang par le méat, immédiatement après l'accident ; cet écoulement a été assez abondant; il persiste en dehors des mictions; il devient plus considérable sous leur influence. La tumeur périnéale peut être de petit volume, n'être pas appréciable immédiatement ; elle peut aussi exister dès le début ; il est fort rare qu'elle ne se produise pas consécutivement. Le cathétérisme est possible, mais il fait saigner assez abondamment, l'instrument risque fort de s'égarer s'il abandonne la paroi supérieure ; il ne faut donc pas, dans ces cas, se servir d'instruments droits. Si l'on présente l'explorateur olivaire droit, on ne doit faire aucun effort de pénétration et se contenter de reconnaître le point d'arrêt. Les instruments recourbés, sondes ou bougies, sont seuls capables de suivre la paroi supérieure.

Dans ces cas, nous préférons nous servir tout d'abord de la sonde en caoutchouc vulcanisé ; s'il y avait obstacle à son introduction, l'on peut essayer d'une bougie armée dont l'extrémité a été recourbée d'une façon permanente à l'aide du collodion. Cette bougie devient le conducteur d'une sonde, et doit être conduite, malgré sa minceur, avec la plus extrême prudence Sans nous appesantir sur les détails, nous devons insister sur la nécessité de recourir aux instruments dont la courbure permet de ne pas abandonner la paroi supérieure, ou à ceux dont la souplesse parfaite ou la ténuité permettent de ne pas agrandir la déchirure. Si le cathétérisme est facile, on le répète trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures ; s'il offre quelques

difficultés, il est préférable de laisser la sonde à demeure pendant deux ou trois jours.

Mais que l'on ait recours à l'un ou à l'autre de ces procédés évacuateurs, il ne faut pas se laisser aller à une fausse sécurité. Des exemples nombreux attestent, en effet, que la transformation des cas de moyenne intensité en cas graves est facile et fréquente.

Tantôt la transformation est facile à constater et s'impose au chirurgien : on pratiquait le cathétérisrne répété, tout à coup il devient impossible, et le malade offre tous les symptômes de la rétention traumatique complète. Tantôt au contraire, et ce sont les cas les plus fréquents, c'est pendant et malgré l'application d'une sonde à demeure que les accidents locaux et généraux éclatent. La fièvre s'allume, la région périnéale s'empâte et se tend, les frissons se répètent, et, si l'on n'intervient hâtivement, on ne tarde pas à assister à une septicémie des plus graves. La caverne contuse péri-uréthrale a été infectée, et dans ce foyer favorable aux cultures s'élaborent des produits putrides éminemment toxiques.

Nous aurons à revenir et à insister sur ces considérations à propos des cas graves et du traitement qui leur convient, mais nous tenions dès à présent à bien affirmer devant vous le peu de sécurité que doit donner une sonde à demeure, môme fonctionnant bien, lorsqu'elle traverse un foyer anfractueux rempli de caillots et fermé en bas. Surveillez donc avec soin et le périnée et l'état général de votre sujet ; n'hésitez pas, à la moindre menace, à inciser largement, à transformer le clapier périnéal en une plaie franchement ouverte et facile à déterger.

Dans les cas graves, la rétention d'urine est complète, l'écoulement de sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineuse, le cathétérisrne impossible ou trop difficile. Chacun des symptômes qui constituent notre triade pathologique est donc bien accentué. Mais celui qui domine la scène morbide, c'est la rétention d'urine qui résiste à la temporisation, aux efforts du malade et aux tentatives du chirurgien. Le plus timide est alors obligé d'agir, et d'agir chirurgicalemcnt ; le traitement médical ne saurait apporter aucun soulagement ni aucune chance de guérison, il ne réussirait qu'à faire perdre un temps sérieux.

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Les ressources du traitement chirurgical sont multiples :

A. — Le cathétérisme.

B. — La ponction et l'ouverture de la vessie.