C. — L'incision périnéale simple

D. — L'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et application de la sonde à demeure, suivie ou non de réparation immédiate de l'urèthre et du périnée,

A. — Le cathétérisme ne doit être tenté qu'en se conformant avec plus de rigueur que jamais aux règles que nous rappelions tout à l'heure. On conçoit qu'il puisse être possible si l'on parvient à suivre la paroi supérieure, puisqu'en définitive nous avons admis que cette paroi est rarement comprise en son entier dans la déchirure.

Mais il ne suffit pas de dire que le cathétérisme est matériellement possible, ni môme d'ajouter qu'il a pu être pratiqué un certain nombre de fois, pour être endroit de compter sur lui comme agent thérapeutique efficace et d'y avoir recours. Quelles que soient la douceur et l'habileté de la manœuvre d'introduction, la sonde ne s'engagera qu'avec peine et après des tâtonnements répétés dans le bout postérieur, si tant est qu'elle ne s'égare pas dans la déchirure uréthrale. Pendant ces manœuvres, l'hémorrhagie première se réveille. Cette hémorrhagie peut être modérée, mais elle peut aussi, comme on l'a noté dans un certain nombre d'observations, comme nous l'avons observé nous-même chez deux malades, se produire avec une intensité fort inquiétante.

La difficulté de l'introduction, la possibilité d'hémorrhagies graves sont déjà autant de contre-indications à l'emploi du cathétérisme ; mais il est une troisième contre-indication plus formelle encore : c'est qu'il est tout à fait insuffisant et ne met pas le malade à l'abri des accidents graves qui le menacent. Il serait facile de multiplier les exemples à l'appui de cette assertion, qui a peut-être lieu de vous étonner. Mais il suffit de se rendre compte des conditions créées par le traumatisme pour comprendre l'impuissance et le danger du cathétérisme le plus simple, le plus heureux, dans les cas graves. Le contact de l'urine normale ou pathologique sur une plaie franchement ouverte n'a rien de dangereux ; nous en avons

guyon. — Voies urinaires. 16

chaque jour la preuve après l'opération de la taille, après l'uréthrotomie externe. Les bourgeons charnus apparaissent de bonne heure ; ils sont fermes, bien vivants, le travail cicatriciel se fait régulièrement et rapidement. Mais que la disposition de la plaie favorise la stagnation de l'urine dans ses anfractuosités, et la scène change aussitôt : non seulement la plaie devient pâle et sale, mais un état général grave naît et se développe avec rapidité. Or ces conditions de stagnation, de pénétration dans les tissus se trouvent parfaitement remplies par ce foyer anfractueux ouvert du côté de l'urèthre, mais fermé à l'extérieur par la peau et l'aponévrose, malheureusement respectées par le traumatisme. C'est en vain qu'on a placé une sonde à demeure, c'est en vain que l'on réitère l'évacuation si elle est par exception possible ; c'est en vain, en un mot, qu'on a assuré la vacuité de la vessie : l'urine s'insinuera le long de la sonde et viendra se putréfier au contact du sang extravasé.

C'est à éviter toute stagnation, toute absorption et toute infiltration du liquide urinaire, que le chirurgien doit s'attacher, en présence d'un traumatisme grave du périnée. Cette indication vraiment chirurgicale prime de toute son importance l'indication de l'évacuation de la vessie par la sonde. Ce n'est pas à cet instrument, mais au bistouri, qu'il faut recourir.

B. — La ponction hypogastrique avec canule à demeure peut à cet égard offrir une véritable ressource. Elle satisfait aux indications premières ; en permettant l'écoulement de l'urine au dehors, elle met la déchirure périnéale à l'abri de tout contact dangereux. Mais, si nous reconnaissons les services qu'elle peut rendre et que vous trouverez consignés par M. Pouliot1, dans le travail que vous connaissez, nous ne saurions oublier que plus d'une fois aussi, malgré une évacuation vésicale aussi complète que possible en apparence, on a vu le périnée devenir le siège d'une suppuration-de la plus mauvaise nature. Et, d'ailleurs, si elle conjure le danger, elle ne guérit pas le malade, car elle laisse subsister dans toute sa gravité, comme dans toute son intégrité, la question du rétrécissement cicatriciel. Il en serait de même de l'ouverture de la

i Vuir p. 194.

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vessie dont l'indication ne se pose que fort rarement et dans certaines conditions que nous préciserons. La ponction vésicale avec aspiration à travers une canule fine trouve encore son application dans ces cas si graves. Elle permet d'attendre car elle s'oppose efficacement au danger de l'infiltration de l'urine. Son action ne peut néanmoins être que palliative et temporaire ; n'eût-elle d'autre avantage que de détourner d'un cathétérisme intempestif et dangereux, qu'elle auraitpar cela môme, son rang bien marqué dans la chirurgie d'urgence applicable aux cas dont nous nous occupons.

C. — Nous en dirons autant ou à peu près de l'incision simple du périnée : elle aussi satisfait aux indications les plus pressantes et permet, en ouvrant largement la poche tout à la fois urineuse et hématique, de sauver les blessés; mais elle aussi laisse de côté tout ce qui touche à la reconstitution du canal . Elle constitue toutefois un excellent moyen palliatif dont la facile exécution permettra toujours l'emploi. Préférez-la sans hésiter à la sonde si, pour un motif quelconque, vous ne pouviez recourir de suite au traitement véritable, c'est-à-dire à l'uréthrotomie externe sans conducteur, pratiquée d'emblée.

D. — Seule, en effet, l'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et application de la sonde à demeure remplit toutes les indications thérapeutiques.

Le manuel opératoire n'offre aucune difficulté : le malade étant placé en travers sur le lit, ou mieux sur la table à opération, et maintenu comme pour la taille, on pratique sur la ligne médiane une longue incision comprenant toute l'étendue de la tumeur et en dépassant largement les limites. Coupez couche par couche la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui ne sont que rarement infiltrés de sang. Au moment où vous ouvrez l'aponévrose, un véritable flot de sang s'échappe' de l'incision, quelquefois même sous forme de jet. Ne vous effrayez pas de cette apparente h émorrhagie; elle ne résulte nullement de l'opération, mais provient de la poche sanguine, comme l'atteste la présence de nombreux caillots. Une fois l'aponévrose divisée dans toute l'étendue de l'incision cutanée, enlevez avec le doigt les caillots encore contenus dans

la poche; épongez, faites passer un courant de liquide antiseptique ; en un mot, détergez et nettoyez Lien toute la région. Vous arriverez ainsi jusqu'à l'urèthre mis à nu, dont vous voyez nettement et pouvez étudier à loisir la solution de continuité.

C'est le moment d'introduire une sonde par le bout antérieur; c'est alors seulement qu'il faut s'en servir. Lorsque son bec arrive au niveau de la rupture uréthrale, vous le soutenez avec l'index et, en poussant doucement l'instrument, vous le voyez presque toujours s'engager de suite dans le bout postérieur.

Le résultat sera obtenu d'une façon d'autant plus sûre que l'opération aura été plus méthodiquement conduite et plus hâtivement exécutée, car il ne faut pas oublier son caractère d'urgence ; c'est dans les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures qu'il faut opérer. Ajoutons que plus on attend moins est simple l'opération.

Parfois la recherche du bout postérieur est un peu plus difficile. Dans un cas, nous avons dû inciser longitudinalement le bulbe pour arriver à le découvrir. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est qu'en réalité ce. bout postérieur est toujours accessible et nous dirons même facilement accessible. On ne saurait, à cet égard, établir aucune comparaison entre l'uréthrotomie externe faite' d'emblée, et la même opération pratiquée pour un cas ancien à travers un périnée épaissi, induré et plus ou moins déformé, telle en un mot que vous nous l'avez vu exécuter dernièrement sur deux malades de nos salles.

La sonde qui reliera les deux bouts doit, lorsqu'ils ne sont pas écartés, être introduite par le méat selon les règles ordinaires ducathétérisme; un doigt placé dans la plaie facilite la pénétration du bout postérieur. S'il y a grand écartement, vous avez la ressource de cathétériser d'abord le bout postérieur et de ramener ensuite l'instrument au méat par le bout antérieur. Une bougie armée est placée dans le bout postérieur; elle sert de conducteur à une sonde à bout coupé avec yeux latéraux, que l'on glissera dans la vessie, après avoir vissé à la bougie la tige métallique conductrice dont on fait usage pour placer la sonde après l'uréthrotomie interne. Une bougie conique olivaire passe par le méat, vient faire saillie dans la plaie, on l'invagine dans

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la sonde, et on assure leur union par un point de suture. Il est alors facile d'amener la sonde au méat. Si la pénétration dans le bout postérieur offrait quelque difficulté on ferait usage de la sonde cannelée — stylet que j'ai fait construire depuis bien des années et dont je me sers pour l'uréthrotomie externe sans conducteur. En règle, il vaut mieux passer directement la sonde en l'introduisant par le méat. On ménage ainsi complètement l'urèthre ; le risque d'augmenter la déchirure, de contusionner ses bords, est sûrement évité.

L'opération est donc facile; l'épanchement qui a refoulé l'aponévrose inférieure du périnée remplit et agrandit la large brèche dont nous venons de parler. Il vous livre une région toute disséquée et sert de guide. Dès que les couches superficielles ont été divisées, le sang épanché apparaît ; enlevé, il permet de voir l'urèthre mis à nu. Le canal est au fond de la cavité dont il suit l'axe antéro-postérieur. Des écarteurs permettent d'examiner toutes les anfractuosités de la cavité, d'y porter des éponges montées. Il est possible de se rendre compte des dégâts des parties molles, de déterminer le degré de la déchirure de l'urèthre, de savoir si toute sa circonférence est atteinte, ce qui reste de sa paroi supérieure, lorsque la déchirure ne l'a pas complètement divisée. S'il arrive que vous ne puissiez pousser aussi loin vos constatations, il faut, et cela est toujours possible, se rendre compte du degré d'attrition des lèvres de la déchirure. De là dépend l'opportunité d'une réparation immédiate par la suture. Je dois vous signaler, pour être complet, la possibilité d'une hémorrhagie qui cédera à des lavages froids ou légèrement astringents. Et quand bien même elle serait plus abondante, quand elle nécessiterait la ligature d'une artère (transverse du périnée) ou le tamponnement de la plaie, n'est-elle pas bien autrement facile à arrêter que l'uréthrorrhagie exaspérée par des tentatives de cathétérisme ?

L'uréthrotomie externe sans conducteur, pratiquée ainsi que nous venons de vous le dire, répond à tous les besoins du moment. L'étendue de l'incision, qui ne s'est arrêtée qu'après avoir mis Yurèlhre à nu et ouvert toute la cavité traumatique, assure l'écoulement direct au dehors de cette portion d'urine qui filtre toujours entre la sonde et les parois du canal. Dès lors, la sonde à demeure, dont nous avons constaté l'insuffisance

lorsqu'elle est directement introduite à travers la cavité traumatique non incisée, fonctionne sans danger, et l'on pourra sans crainte la laisser en place tout le temps qu'on jugera convenable. Toutefois nous devons ajouter que son séjour ne nous semble pas devoir être prolongé au-delà de quatre à cinq jours. On pratiquera ensuite le cathétérisme dilatateur quotidien.

Peut-être serait-il prématuré, vu le petit nombre de faits publiés jusqu'à ce jour, de vouloir juger d'une façon définitive des résultats éloignés de l'uréthrotomie externe immédiate. Si nous ne tenions compte que des malades que nous avons revus, nous pourrions dire que l'opération assure la perméabilité ultérieure. Chez l'un de nos opérés, dont l'accident uréthral remonte à septembre 1870, nous avons pu, ce matin même, passer devant vous l'explorateur n° 15, bien que, malgré nos recommandations, ce malade ne se soit jamais sondé depuis six ans. Chez un autre, opéré en 1872, c'est-à-dire depuis quatre ans. il a continué de se passer une bougie de temps à autre ; son canal se laisse librement traverser par un explorateur n°17.

Ces faits sont d'autant plus instructifs que les malades couchés au nos 17 et 24 sont des exemples indiscutables de la gravité ultérieure des lésions traumatiques de l'urèthre abandonnées à elles-mêmes. Leur rétrécissement est infranchissable et leur vessie se vide imparfaitement ; ils sont sous l'imminence continuelle d'accidents infectieux.

Tout traumatisme de l'urèthre, quelle que soit son importance, conduit fatalement et rapidement à un rétrécissement serré et précoce ; les cas de déchirure étendue abandonnés à euxmêmes ou traités par l'incision sans recherche des deux bouts, créent souvent des rétrécissements infranchissables. Les malades opérés primitivement conservent, au contraire, un urèthre facilement perméable, relativement large et suffisamment dilatable ; vous venez de vous en assurer. La diminution du calibre est cependant positive, et des cathétérismes d'entretien sont nécessaires. Pourrait-on affranchir ces blessés de toute chance de récidive en complétant l'opération par une suture immédiate de l'urèthre ? Bien que notre programme se limite aux généralités, la question mérite d'être soumise à votre attention.

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M. Noguès l'a examinée dans son excellente thèse *. Les observations qu'il a réunies sont au nombre de 19. Elles prouvent, comme beaucoup d'autres, que la suture de l'urèthre et celle du périnée, môme lorsqu'elles sont totales, ne font pas courir de risques et donnent de très satisfaisants résultats opératoires. Mais elles ne permettent pas d'affirmer sa valeur préservatrice dans les cas qui nous occupent. Cinq fois seulement, le succès thérapeutique a été durable. Il ne faut pas s'étonner que la réunion de tissus fortement contus ne puisse empêcher la constitution d'une cicatrice épaisse plus ou moins semblable à celles que nous observons après les traumatismes opérés sans suture.

Nous traitons, vous le savez, les rétrécissements traumatiques anciens par la résection de toute la virole fibreuse afin d'unir des parties vraiment saines. On pourrait donc se demander s'il ne conviendrait pas de faire d'emblée la résection des lèvres contuses de la déchirure. Mais qui peut en face d'une plaie contuse, quelle qu'elle soit, dire : où se fera et où doit-on faire la séparation du mort et du vif?

Seul le principe de la suture me paraît devoir être accepté. Son indication sera subordonnée à l'état des bouts de l'urèthre et à celui du périnée. Lorsque des observations assez nombreuses nous fourniront des renseignements précis sur le degré du traumatisme de l'urèthre, des parties molles du périnée ; lorsque les malades auront été revus ou suivis pendant longtemps, nous pourrons juger la valeur des réparations immédiates. Nous les opposerons à ceux de la réparation secondaire et nous arriverons ainsi à savoir s'ils lui sont supérieurs.

Pratiquer immédiatement l'uréthrotomie externe sans conducteur, telle est, Messieurs, la conduite que nous vous engageons à suivre sans hésiter et d'emblée, en présence d'un cas grave de rétention traumatique ; telle est celle encore qu'il convient d'adopter en face des cas de moyenne gravité, pour peu qu'un mouvement fébrile, qu'un empâtement périnéal suspect vous autorisent à soupçonner une infiltration urineuse commençante. Vous le ferez, suivant les circonstances, avec ou sans suture de l'urèthre ; mais vous n'hésiterez jamais à opérer dès que vous en verrez l'indication.

1 Noguès, De la réparation de l'urèthre périnéal, 1892.

Cette règle de conduite est-elle encore applicable lorsqu'on se trouve en face d'une lésion uréthrale périnéo-bulbaire compliquée de fracture du pubis, quand la violence non épuisée sur les parties molles a rompu le plan osseux?

Nous croyons pouvoir répondre par l'affirmative. Sans doute, les difficultés sont grandes pour mener à bonne fin une opération aussi minutieuse que l'uréthrotomie externe sans conducteur, dans une région où les rapports anatomiques sont plus ou moins détruits; peut-être aurez-vous grand'peine à découvrir le bout postérieur. Si vous ne le trouviez pas, vous auriez du moins assuré les jours de votre malade en vous opposant, par une large et méthodique incision, à l'infiltration urineuse septique. Il vous reste d'ailleurs la ressource de faire le cathétérisme rétrograde après avoir ouvert la vessie par l'hypogastre.

III. Traumatismes de la région memrraneuse. — Les conditions cliniques sont tout autres, lorsque la lésion de l'urèthre est due au déplacement d'un fragment dans les fractures du bassin consécutives à une violente pression, telle que celle qui résulte du passage d'une charrette pesamment chargée, ou d'un éboulement. Le siège et la nature de la lésion diffèrent de ce que nous avons vu se produire dans la chute à califourchon.

Ce n'est pas la portion périnéo-bulbaire, mais la portion membraneuse qui est atteinte ; ce n'est plus la loge inférieure du périnée, mais la loge moyenne, qui est le théâtre des accidents morbides possibles.

L'urèthre est généralement beaucoup moins intéressé que dans la chute sur le périnée. La violence s'est épuisée dans la fracture et dans le déplacement des fragments. Le traumatisme uréthral n'est que tout à fait secondaire. Aussi, trouvons-nous le canal plutôt aplati, dévié, légèrement éraillé que franchement déchiré.

La différence des lésions anatomiques comporte une différence dans les indications thérapeutiques. Autant nous repoussions tout à l'heure le cathétérisme pour les traumatismes directs, autant nous en sommes partisan pour le cas présent.

Prenez un explorateur à boule; vérifiez où est l'arrêt;