TRAUMATISMES DE LA REGION MEMBRANEUSE

cherchez à vous rendre compte de la nature et du siège précis de l'obstacle, puis essayez d'introduire une sonde. Choisissez à cet effet une sonde coudée, dont le bec puisse suivre exactement soit la paroi inférieure, soit la paroi supérieure, suivant que vous aurez affaire à une fracture des branches horizontales ou descendantes du pubis. Au besoin, une bougie armée, à courbure fixée par le collodion, pourra servir de guide à une sonde à bout coupé.

Si vous ne pouvez passer, il reste la ressource des ponctions hypogastriques ou de l'ouverture de la vessie. La cystostomie trouverait peut-être, dans ces cas, une indication légitime. A la fistulisation sus-pubienne, il faut cependant préférer, en principe, l'ouverture temporaire de la vessie destinée à permettre le cathétérisme rétrograde. Il est, en effet, nécessaire de prévoir la formation rapide d'un rétrécissement et d'assurer la perméabilité de l'urèthre.

En présence du traumatisme, la portion membraneuse n'échappe pas à la stricture. A cet égard, on le sait, bien qu'on l'oublie souvent, la blennorrhagie n'a sur elle aucune influence. Aussi les rétrécissements que l'on observe dans cette partie de l'urèthre sont-ils purement cicatriciels. En général, moins serrés que ceux de la région périnéale et plus faciles à franchir, ils peuvent être dilatés ou traités par l'uréthro tonde interne. Je la pratique alors sur la paroi inférieure, afin d'éviter le plexus de Santorini. On rencontre cependant des rétrécissements de cette espèce qui sont complexes, difficiles à franchir ou infranchissables. En voici un exemple: .

Pris dans un éboulement de terre en 1870, X... n'eut d'abord que peu d'accidents urinaires, malgré une fracture du bassin; mais bientôt une infiltration d'urine se produisit, des fistules s'établirent, la miction ne se fit plus qu'incomplètement, les urines se chargèrent de pus, l'état général s'affaiblit, et finalement le malade, au moment de son entrée dans nos salles (novembre 1877), présentait le type complet de la rétention d'urine incomplète avec distension compliquée de cachexie urinaire. Malgré les difficultés créées par une ankylose de la hanche, malgré les déformations osseuses évidentes de la symphyse, nous essayâmes l'uréthrotomie externe sans conducteur. Nous ne pûmes trouver le bout postérieur, ou,

pour mieux dire, nous ne pûmes le reconnaître. Quelques jours après, le malade succombait aux progrès de sa cachexie. L'autopsie nous révéla une disposition tout à fait spéciale des parties. Au lieu de décrire sa courbe normale au-dessous et en arrière de la symphyse, l'urèthre, une fois engagé sous la symphyse, se relevait brusquement, venait s'accoler à la face postérieure du pubis par un tissu cicatriciel dense, puis, décrivant un coude brusque à sinus ouvert en bas, redescendait presque verticalement, pour atteindre l'orifice vésical placé en contre-bas. Il s'agissait d'un cas exceptionnel ; mais il est bien fait pour rendre compte des obstacles insurmontables que peuvent présenter les rétrécissements traumatiques anciens, compliqués de fracture du bassin.

Plus heureux dans d'autres cas, j'ai pu mener à bien l'uréthrotomie externe par le périnée. L'opération est pénible et assez aléatoire pour que j'aie dès longtemps reconnu que le cathétérisme rétrograde était indiqué lorsque le rétrécissement siège dans l'étage supérieur du périnée. Ouvrir la vessie par l'hypogastre pour trouver le bout postérieur, alors que l'on a affaire à un rétrécissement dans l'étage inférieur, me paraît ne devoir être accepté que très exceptionnellement. Recourir à cet artifice en présence des cas dont nous parlons me semble, au contraire, très conforme aux véritables indications du cathétérisme rétrograde.