II. Miction impérieuse

III. Miction difficile. — Par lésion nerveuse. — Par affections urinaires. Miction lente. — Miction retardée. — Miction retardée et douloureuse. — Efforts véritables; positions prises par le malade.

IV. Modifications du jet. — Conditions complexes qui les régissent. — Changement de forme. — Diminution de volume, de projei;tion. — Interruption brusque; sa valeur séméiologique; observations.

V. Douleur. — Douleur provoquée par la miction; nécessité de savoir à quel moment : avant, pendant ou après. — Douleurs entre les mictions. — Causes qui les provoquent. — Influence du repos et du mouvement. — Siège degré des douleurs. — Irradiations douloureuses. — Douleurs spontanées. Condusio7i.

I. Miction fréquente. —La fréquence de la miction a une véritable importance séméiologique; cependant, même à l'état normal, les besoins de la miction se font sentir à des intervalles variables suivant les sujets. Assez souvent aussi vous rencontrerez des cas de fréquence de la miction chez des malades atteints d'affections très étrangères aux voies urinaires.

La fréquence normale de la miction ne peut être définie d'une façon précise. D'une manière générale il faut admettre que l'état normal ne comporte pas d'envie d'uriner nocturne. Toute modification à cette tolérance du réservoir urinaire pendant le sommeil mérite d'éveiller l'attention.

L'envie d'uriner pendant le jour est influencée par des causes multiples. Sans parler de l'action bien connue des boissons en général et de certaines boissons alimentaires en particulier, tels que les vins blancs ou la bière, il convient d'attirer votre attention sur le rôle de la digestion. 11 est un grand nombre de personnes chez lesquelles l'envie d'uriner se renouvelle fréquemment après les repas, pendant la période

GUYON. — VOIES URIN. 2

qui correspond au travail digestif. Souvent même Tingestion de tel ou tel aliment qui n'a par lui-même aucune vertu diurétique, et dont la nature est variable suivant les sujets, exagère cette disposition. Vous êtes dans ce cas, en présence de dyspeptiques. Les troubles digestifs qui se compliquent ainsi de fréquence anormale de la miction sont fort variables. Ce ne sont pas seulement des dyspepsies stomacales, mais aussi les troubles digestifs dus aux lésions intestinales qui réagissent ainsi sur la sécrétion urinaire.

Il faut cependant reconnaître que , chez les malades atteints de lésions des voies urinaires, la fréquence de la miction s'exagère singulièrement après les repas. Rien de plus ordinaire pour les prostatiques chez lesquels ce phénomène est souvent très précoce; les rétrécis y sont assez souvent sujets, les malades atteints de cystite y sont très sensibles. Fait bizarre, mais assez habituel, Tun des repas, et le déjeuner, en particulier, détermine la fréquence. Il est donc légitime d'admettre une action réciproque de la digestion sur la sécrétion urinaire et des modifications de l'appareil urinaire sur cette même sécrétion.

Nous aurons plus tard à insister longuement sur la seconde partie de cette proposition. Mais déjà nous devons inférer des faits que nous révèle l'étude du symptôme fréquence que la sécrétion urinaire physiologiquement augmentée pendant la digestion, est particuUèrement excitée par les divers états dyspeptiques et par la plus grande impressionnabilité de la vessie dans les cas de lésions de l'appareil urinaire. Il faut accuser dans ces cas l'exagération de l'action réflexe exercée par la congestion vésicale sur la fonction rénale. Le choix raisonné des aliments qui réussit chez les dyspeptiques échoue en général chez les urinaires. Il suffit, en effet, que la sécrétion augmente pour que la vessie, rendue inapte à supporter la distension par le fait de l'état congestif, se contracte trop activement et détermine par sa suractivité fonctionnelle une sécrétion rénale plus abondante.

La fréquence des mictions après les repas, ou après Tun des repas, oblige donc le chirurgien à rechercher aussi bien si le malade qui le consulte est dyspeptique, que s'il est véritablement urinaire. Un bon nombre ne seront que de faux urinaires, mais bien fréquemment, ceux-là mêmes qui n'ont guère d'autre détermination morbide bien caractérisée, que la fréquence exagérée après les repas, devront, après mûr examen, prendre place dans la catégorie des malades auxquels une lésion donne un rang légitime parmi ceux dont nous nous occupons.

Vous observerez aussi une influence réciproque exercée sur la vessie par le gros intestin tout entier et inversement par le réservoir urinaire sur la partie inférieure du tube digestif. Ces influences morbides qui se traduisent souvent par de la fréquence — comme il arrive en particulier chez certains hémorrhoïdaires — sont, il est vrai,- déterminées par un mécanisme physiologique absolument différent de celui qui préside aux manifestations vésicales qui accompagnent les troubles digestifs des premières voies.

Dans ceux-ci, la fréquence de la miction est habituellement la conséquence d'une exagération delà sécrétion, d'une sorte de polyurie passagère dont les urines pâles et aqueuses fournissent le témoignage. Lorsque le gros intestin et sa portion inférieure sont atteints, la contraction vésicale est seule en jeu ; elle est sollicitée par la contraction intestinale, ou naît sous l'influence de l'état congestif que détermine, dans les plexus vésicaux, la réplétion anormale des veines du rectum. Dans ces conditions, la fréquence de la miction peut être nocturne, mais elle se manifeste d'une façon plus habituelle pendant la veille. Il n'est pas besoin de vous faire remarquer que chez les dyspeptiques le symptôme que nous indiquons est surtout diurne. Vous observerez cependant, dans ces cas, de la fréquence nocturne, mais qui aura pour caractère particulier de ne se produire que dans les premières heures de la nuit. La fin de la nuit est calme, tandis que le début, c'est-à-dire le moment qui suit immédiatement la

digestion, a été troublé par des envies d'uriner plus ou moins fréquentes.

L'influence de l'appareil digestif sur l'appareil urinaire ne saurait donc trop vous préoccuper. Nous n'avons pas la prétention de vous signaler un fait nouveau qui ait échappé à la sagacité d'autres observateurs, ni de l'étudier en ce moment. Nous vous en parlons dès à présent, parce que c'est par le symptôme fréquence que se manifeste en particulier cette action de la digestion sur l'urination.

Nous aurons l'occasion de revenir sur ces connexions étroites des deux grands appareils. Nous aurons en effet à vous montrer à quel point les maladies de l'appareil urinaire influencent l'appareil digestif tout entier. Vous verrez que certaines de ces maladies, dites spéciales, ne se traduisent que par des troubles généraux, parmi lesquels les troubles digestifs tiennent une place si prédominante, qu'on ne saurait s'étonner des erreurs de diagnostic souvent commises. L'analyse des faits vous montrera cependant que le symptôme (( fréquence de la miction » aurait pu mettre sur la voie et amener l'observateur à compléter Texamen de son malade dyspeptique par l'interrogation des organes urinaires. Il nous sera facile de vous démontrer que, dans ces cas souvent graves, la guérison n'est possible que lorsque le chirurgien peut directement traiter la lésion qui s'oppose à la libre excrétion des urines .

Nous n'avons pas à anticiper sur cette importante partie de l'étude générale que nous devons poursuivre. Nous ne voulons que retenir votre attention sur ce fait entièrement opposable à celui auquel nous venons de faire allusion, à savoir : que le symptôme fréquence lié à l'état dyspeptique, ne saurait éveiller l'idée d'une lésion des voies urinaires, que s'il est associé à d'autres signes, ou se présente dans certaines conditions que nous allons bientôt examiner.

Nous ne pouvons aborder l'étude du symptôme : fréquence de la miction, tel que nous l'offrent les urinaires, qu'après vous avoir encore signalé un groupe d'individualités

qui le présentent souvent et viendront non moins souvent se plaindre à vous de ce seul symptôme. Ils insisteront avec d'autant plus de ténacité, que pour leur esprit préoccupé et inquiet, l'envie fréquente d'uriner doit être l'irréfutable indice d'une maladie des voies urinaires.

Nous venons de désigner à votre attention toute cette classe si nombreuse, qu'on ne saurait ranger parmi les bien portants, qu'il convient moins encore de compter parmi les malades, qui se plaignent toujours et souffrent quelquefois, que vous ne pourrez que difficilement améliorer, que vous ne guérirez pas et que vous ne verrez d'ailleurs pas succomber, car ils sont atteints de cette maladie dont on ne guérit pas plus qu'on n'en meurt: de Fhypochondrie.

Il est nécessaire que vous connaissiez bien ces malades qui, parmi les nombreuses affections dont ils craignent de se voir atteints, choisissent une maladie des voies urinaires. Ils désirent un traitement local avec d'autant plus d'ardeur qu'ils espèrent y trouver, d'une façon directe, un allégement qu'ils ont le plus souvent demandé en vain à de nombreuses médications. Le symptôme prédominant accusé par ce groupe de souffrants est la fréquence de la miction. Vous le retrouverez tout aussi bien chez les névropathiques, et même chez les gens timides, scrupuleux, préoccupés, chez les sujets continents.

Rien de plus vulgaire d'ailleurs que l'influence bien connue du système nerveux sur la sécrétion urinair^, et que les conditions où souvent il s'exerce, alors qu'une émotion vive, qu'une préoccupation importante vous possèdent tout entier. Cet état passager occasionnel est celui qui se reproduit sous toute espèce d'incitation physique ou morale, chez les impressionables dont nous vous parlons.

Mais, s'il est bon d'être en garde contre les affirmations des hypochondriaqueSjilconvient aussi d'être averti queles malades qui'se plaignent avec obstination et qui, si souvent accusent un appareil ou un organe, où il est vraiment impossible d'admettre la moindre lésion, ne sont pas pour cela indemnes d'autres modifications pathologiques. Nombre de fois des

symptômes tout à fait étrangers à ceux qui primitivement étaient sans cesse accusés, vous montreront qu'en réalité les hypochondriaques ont quelquefois raison de vouloir un contrôle médical

A côté des névropathes de toute classe que nous venons de vous signaler, se placent un certain nombre de sujets atteints d'affections médullaires. Ils viennent encore grossir le nombre déjà si grand des faux urinaires.

C'est en réalité à la pathologie nerveuse qu'appartiennent la majeure partie de ces malades que nous désignons sous la dénomination de faux urinaires. Ce n'est, en effet, que par un symplôme fonctionnel, assez souvent par la fréquence de la miction, que ces sujets se rattachent à la pathologie urinaire.

Il faut savoir d'autant mieux les reconnaître, les bien différencier, qu'assez fréquemment, et chez les ataxiques en particulier, les troubles de la miction sont en quelque sorte prémonitoires, ou tout au moins observés dans la première période de la maladie. Il en est ainsi, par exemple dans l'ataxie.

Ce fait qui nous a souvent frappé et dont nous avons souvent parlé, a été étudié avec le plus grand soin par l'un de nos internes, M. Geffrier. Dans son excellent travail inaugural ' , cet auteur démontre que dans près du tiers des cas, l'apparition des troubles de la miction a précédé celle des premiers symptômes que l'on est habitué à rattacher ordinairement à l'ataxie locomotrice.

Le symptôme fréquence n'est pas, il est vrai, le plus habituel et ne pourrait, par lui-même, avoir de signification séméiologique. Ainsi que le démontre M. Gelïrier, les troubles urinaires peuvent se mettre en parallèle avec les autres symptômes tabétiques et se ranger dans le même cadre.

1. Geiïv\ev,Étade sii7' les troubles de la miction dans les maladies du système nerveux, Th. de Paris, 1884.

On observe, en effet, du côté des organes urinaires: 1° des douleurs fulgurantes (crises vésicales ou uréthi ales) ; 2° de l'anesthésie, soit de la muqueuse vésicale, soit de l'urèthre, soit des deux ensemble, et, dans ces cas, il y a, non pas fréquence, mais retard dans la miction ; c'est donc bien h des troubles moteurs et à des troubles sensitifs de la vessie ou de l'urèthre que l'on a affaire chez les ataxiques, et, malgré l'importance, la variété et l'intensité des symptômes, l'appareil urinaire est indemne de lésions.

La fréquence de la miction n'est donc pas, vous le voyez, l'expression certaine d'une lésion des voies urinaires. Son importance peut même vous paraître singulièrement atténuée par les faits que nous venons d'exposer, et cependant l'étude de ce trouble de la miction est si peu négligeable pour nos malades que vous ne sauriez omettre, sous peine d'erreur, de leur demander tout d'abord : urinez-vous souvent et à quels intervalles ?

Pour obtenir de l'étude du symptôme fréquence, chez les urinaires, de véritables éléments d'appréciation capables d'éclairer le diagnostic, il faut avant tout distinguer la fréquence de la miction diurne et la fréquence de la miction nocturne.

Pour élucider ce point si important de l'étude du symptôme fréquence de la miction, il ne faut pas craindre d'obliger le malade à préciser le résultat de son observation. Si la réponse que vous sollicitez n'a pas la netteté voulue, engagez le malade, s'il ne l'a déjà fait, à compter le nombre de ses mictions depuis le moment du coucher jusqu'au moment du lever, et réciproquement. Vous pourrez également lui demander de noter les intervalles des mictions du jour et de la nuit. Ce dernier renseignement peut à lui seul vous permettre de trancher la question de la fréquence diurne et nocturne.

La fréquence nocturne de la miction a par elle-même, ainsi que nous vous l'avons déjà indiqué, une valeur diagnostique

Importante. Il suffira qu'elle ait été constatée et qu elle soit habituelle pour que vous admettiez la probabilité d'une lésion des voies urinaires, et même pour que vous la rangiez au nombre des éléments qui vont permettre de reconnaître la nature de la maladie.

La fréquence diurne, au contraire, ne vous fournira de renseignement de quelque valeur que si vous étudiez les conditions sous l'influence desquelles se manifeste l'envie fréquente d'uriner. Informez-vous de suite des modifications que lui apportent la position assise, la station et en particulier l'exercice à pied ou en voiture. Cherchez en un mot à vous rendre compte des provocations que le mouvement répété et prolongé, que les secousses peuvent adresser à la vessie. Vous établirez ainsi des distinctions précieuses qui souvent suffisent pour permettre de pressentir le diagnostic.

Si vous êtes consultés par un homme ayant dépassé la cinquantaine, se plaignant d'uriner fréquemment la nuit, tandis que ses journées sont bonnes et d'autant meilleures qu'il reste moins stationnaire ; si, en un mot, le repos favorise la répétition des besoins d'uriner, tandis que la veille, la promenade les atténuent ou les font cesser, vous avez tout lieu de croire à une hypertrophie de la prostate. Si la fréquence ne s'associe pas à quelque autre trouble de la miction et constitue le symptôme dominant, l'examen d'ensemble du malade vous donnera la preuve que les indications fournies par l'étude comparée de la miction du jour et de la nuit vous avaient permis de faire un diagnostic exact.

Vous avez journellement sous les yeux des exemples du cas que nous venons de supposer. Vous observez actuellement, il est vrai, au n° 1 0, un malade qui est affecté d'hypertrophie de la prostate, et chez lequel le symptôme fréquence n'est cependant que très peu modifié le jour. Nous avons noté que la nuit les mictions ont lieu toutes les heures, et le jour toutes les heures et demie. Mais ce malade ne vide pas sa vessie. Le cathétérisme, pratiqué immédiatement après la miction, fournit encore un verre d'urine, et ce n'est qu'après cette éva-

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 2o

cuation complète, mais artificielle, que l'intervalle des mictions augmente.

Le symptôme fréquence, à peu près également réparti sur le jour et la nuit, doit donc faire penser à une rétention partielle, c'est-à-dire à une évacuation imparfaite du réservoir urinaire.

Aux cas divers et nombreux, semblables à ceux que nous venons de vous indiquer, vous pouvez opposer l'observation du n^ 27.

Le contraste est frappant. La position debout, la marche éveillent des besoins impérieux et répétés, bien plus marqués encore si le malade veut courir, ou même simplement hâter le pas; mais qu'il s'asseye, et le calme commence; qu'il se couche, et c'est à peine s il prendra l'urinoir toutes les trois ou quatre heures. Or, vous le savez, messieurs, ce malade est un calculeux, comme nous l'a montré d'une façon incontestable l'explorateur métallique. Tout ensemble symptomatique semblable devra recevoir la même interprétation diagnostique et éveiller l'idée d'un corps étranger.

Mais pour être en droit de conclure à la présence d'une pierre venant irriter le col vésical par son contact, il faut que l'influence du repos soit non moins manifeste que celle de la marche et des secousses. Il faut, en d'autres termes, bien préciser l'influence des conditions qui favorisent la provocation mécanique de la vessie, ou qui l'empêchent de s'exercer.

Voyez en effet nos malades n°^ 22 et 23, voyez le n° 1 ; tous trois accusent des besoins fréquents d'uriner, et chez tous les trois la marche et la voiture exagèrent la fréquence, mais chez tous les trois également le repos au lit n'a qu'une influence très relative sur le nombre des mictions qui s'élèvent au moins au chiffre de quatre ou cinq par nuit. Ils n'ont pas de calcul; ils sont atteints, les deux premiers de tuberculose vésicale, le dernier de cystite.

Habituez-vous d'ailleurs, dès à présent, à rencontrer des symptômes très analogues chez les malades atteints de cystite

et chez les calculeux. Il y a seulement analogie et non similitude; toutefois il serait assez facile, si l'on n'était averti, de se laisser induire en erreur.

En vous parlant ainsi, nous avons surtout en vue la cystite tuberculeuse. Le jeune homme couché au n° 20 reproduit à cet égard l'observation de plus d'un malade que déjà vous avez vu arriver dans nos salles avec l'étiquette : calculeux. La m.arche provoque chez lui des mictions tellement fréquentes, et souvent si douloureuses, qu'il a dû de très bonne heure renoncer aux jeux de l'enfance. Nous l'avons interrogé devant vous, et l'étude du symptôme fréquence nous a appris que le repos n'apportait pas au fonctionnemeiit vésical des modifications parallèles à celles que provoquent d'une façon si prononcée et si immédiate la station et les mouvements. Jamais en effet le repos, même le plus absolu, ne lui procure sédation réelle.

Ce n'est certainement pas à l'aide de l'étude du seul symptôme fréquence que nous avons pu vous annoncer, avant toute exploration, que, malgré l'étiquette d'envoi, nous ne trouverions pas de calcul. Bien que le symptôme fréquence soit prédominant, nous avons analysé méthodiquement chacun des troubles de la miction, tenu compte de l'état des urines, de l'état général et des commémoratifs.

Il est, en effet, k peine nécessaire de vous dire que le diagnostic ne saurait être établi à l'aide d'un seul symptôme. Quelle que soit son importance, quel que soit le soin avec lequel vous l'aurez étudié, vous n'aurez encore à votre disposition qu'un élément de jugement.

Malgré cette réserve, nous pouvons dire, et nous vous l'avons montré, que la fréquence de la miction a une valeur séméiologique incontestable. Mais elle ne l'acquiert qu'à la condition expresse que vous ferez porter vos questions sur la miction des vingt-quatre heures ; que vous distinguerez avec soin et comparerez entre elles la fréquence nocturne et la fréquence diurne, et enfin que vous ferez la part exacte des influences qui s'exercent pendant la veille, en vous attachant

SYMPTOMES FONCTIONiNELS. 27

particulièrement à bien analyser les effets des secousses et du mouvement.

11 est rare que les lésions vésicales restent insensibles à cet ordre d influences, et l'on peut dire que leur étude attentive nous donne un moyen de contrôle d'autant plus précieux pour établir la valeur séméiologique du symptôme, que beaucoup de malades, vous le savez, se plaignent d'uriner fréquemment sans avoir cependant de lésions vésicales.

11. Miction impérieuse. — L'intensité de la sensation du besoin d'uriner portée assez loin pour être irrésistible, s'observe le plus communément dans tous les états douloureux de la vessie, et en particulier dans les cystites. La miction impérieuse sera donc souvent le corollaire de la fréquence. Cela s'explique aisément, car les vessies enflammées ne supportent qu'un très faible degré de distension, et contre les contractions vives que provoque une faible accumulation d'urine, les sphincters sont impuissants. Aussi voyons-nous souvent la miction impérieuse conduire à l'échappement involontaire de l'urine. Ce n'est pas de l'incontinence, comme les malades le disent, ou comme quelques médecins l'acceptent. L'urine ne s'échappe pas en dehors de toute participation de la volonté, mais malgré le consentement, malgré la résistance du malade. Il est averti du besoin, mais la sommation est si impérieuse qu'il ne peut y obéir à temps. 11 arrive même que, pendant le sommeil, ces contractions répétées ne sont qu'imparfaitement perçues et que le malade souille son lit, tandis que, pendant le jour, il arrive à éviter de se mouiller. Cela s'observe fréquemment chez des prostatiques atteints de cystite.

Mais la miction impérieuse peut aussi être observée chez les malades qu'une sécrétion exagérée soumet à des distensions répétées. Vous rencontrerez des sujets qui n'ont à aucun degré de la cystite et qui ne peuvent, après les repas en particuher, résister au besoin d'uriner; ce sont des dyspeptiques ou des névropathiques. il est facile de ne pas les confondre

avec les cystiques, car ils rendent à la fois une assez grande quantité d'urine, et ce liquide est limpide, aqueux, exempt de tout mélange dû à des sécrétions de la muqueuse vésicale.

Les froissements du col peuvent aussi déterminer la miction impérieuse. Vous l'observerez chez quelques calculeux, d'ailleurs exempts de cystite et ne rendant qu'une quantité normale d'urine.

L'intensité du besoin d'uriner n'a donc par elle-même que" peu de valeur au point de vue séméiologique. L'examen des urines et l'examen du malade peuvent seuls vous renseigner sur la cause qui le détermine.

in. Miction difficile. — La difficulté de la miction est un phénomène souvent accusé par les malades, et sur lequel vous avez à faire porter votre interrogatoire.

Vous vous apercevrez bientôt que sous cette formule banale : a je pisse mal, » les malades comprennent aussi bien la difficulté d'uriner que la douleur en urinant. La douleur provoque d'ailleurs l'efTort, c'est-à-dire l'un des éléments dont vous avez à tenir compte dans l'étude du symptôme difficulté de la miction. îl faut donc que vous sachiez distinguer ce qui appartient à la douleur et que vous en fassiez le départ pour étudier, avec sa véritable valeur séméiologique, la miction difficile.

Toute difficulté dans la miction suppose un obstacle ou un empêchement à la hbre émission de l'urine. L'appareil d'excrétion tout entier peut être mis en cause. La contractihté de la vessie peut être diminuée, la souplesse du col vésical ou celle de Turèthre lui-même peuvent être modifiées, le calibre de ce canal peut être plus ou moins rétréci, ou bien enfin une obstruction mécanique, due à la présence d'un corps étranger, peut, plus ou moins brusquement, déterminer la difficulté d'uriner.

Sous ces diverses influences, la miction peut être modifiée dans sa durée ; pour l'accomplir, des efforts peuvent devenir

nécessaires; le jet de l'urine, enfin, peut subir des modifications qu'il importe de connaître et d'apprécier»

La difficulté de la miction peut vous mettre en présence de malades atteints d'affections étrangères à l'appareil urinaire. Au premier rang se rencontrent les myéliques. Les maladies de la moelle troublent, vous le savez, la miction; sous leur influence, elle devient souvent laborieuse. 11 est donc nécessaire de méthodiquement analyser le symptôme que nous étudions pour qu'il puisse nous fournir de sérieux éléments d'appréciation.

La miction lente n'a pas de valeur pathognomonique. La diminution de la contractilité vésicale peut tout aussi bien la déterminer que l'hypertrophie prostatique ou le rétrécissement de l'urèthre.

La miction retardée peut au contraire être regardée comme caractérisant certaines lésions; mais avant de vous les exposer, il convient d'être bien fixé sur le sens qu'il faut attacher à ce mot « miction retardée. » Le malade reste plus longtemps que dans l'état normal pour accomplir la miction. Mais ce n'est pas rémission même de l'urine qui prolonge la durée de la miction; c'est le temps qui s'écoule entre le moment où le besoin s'est fait sentir et l'apparition des premières gouttes au méat.

Vous observerez ces retards de la miction dans diverses circonstances : le malade peut se plaindre et éprouver cette difficulté préalable pour toutes les mictions. Mais le plus souvent il vous avertira qu'elles sont surtout nocturnes. Chez le plus grand nombre, c'est le matin, lors des premiers essais de miction qui suivent le réveil définitif, qu'elles s'accusent avec plus de persistance. Non seulement le malade est obligé d'attendre l'arrivée de l'urine, mais il doit la solliciter par des efforts, par des tractions sur la verge, par des promenades. Il arrive enfin à débiter l'urine contenue dans le réservoir et à le vider. Mais ce n'est qu'en plusieurs actes que se sera accomplie et complétée la miction. Puis le cours normal se rétablit pour la journée.

Presque tous les malades s'accordent à déclarer que le retard dans l'apparition des premières gouttes d'urine est d'autant plus prononcé qu'ils ont moins obéi aux premiers avertissements du besoin d'uriner. De là sans doute cette difficulté matinale si habituelle, lorsque la miction du réveil ne s'accomplit qu'après quelques heures de sommeil.

Ce n'est pas seulement l'intervalle inconscient ou voulu, entre les mictions qu'il faut accuser. Dans la journée, en effet, les envies d'uriner s'espacent, et cependant le retard est peu sensible. Ici encore il faut reconnaître cette singulière et fatale influence du lit et du sommeil, qui se reproduit invariablement chez les prostatiques.

Car c'est à une hypertrophie de la prostate que doit vous faire penser la constatation de cette forme particulière de la difficulté de la miction.

Que nous dit, en effet, ce retard à l'expulsion de l'urine, si ce n'est qu'il existe une résistance anormale du col vésical ; les contractions expulsives ne peuvent triompher de sa rigidité, ce n'est qu'en continuant ou en répétant l'effort que l'urine trouve enfin issue; et dès lors son écoulement se fait d'une façon continue et relativement assez rapide. Le malade est soulagé, et pour peu que la miction ait été suffisante, il va jouir d'un assez long intervalle de repos. Et quel peut être l'agent de la résistance, si ce n'est l'hypertrophie prostatique qui circonvient l'orifice vésical et surajoute à ses parois une épaisseur de tissus qui oblige la vessie à de pénibles efforts pour en obtenir fécartement.

La congestion due au décubitus et au sommeil augmente momentanément le volume de la prostate; elle explique les difficultés de la nuit et du réveil et nous fournit une caractéristique d'une haute valeur. Vous pouvez, en effet, faire immédiatement la distinction entre les retards de la miction dus à une contraction insuffisante de la vessie, et ceux que déterminent les hypertrophies de la prostate. Les pre-^ miers sont moins influencés par le décubitus et encore moins soulagés par l'activité de la veille.

Le retard dans la miclion se présente donc à des degrés divers et sous l'influence de conditions bien déterminées. D'autres nuances importantes s'offriront encore à votre observation. Il est facile de prévoir qu'un degré de plus dans la résistance du col pourrait rendre absolument infructueuses les contractions vésicales, et que la pression du liquide u^inaire sur le col pourrait être incapable d'en déterminer l'ouverture.

C'est à quoi sont exposés en effet les malades qui offrent le symptôme que nous étudions. 11 faut en être averti et prévoir la rétention d'urine. Il faut surtout indiquer au malade toutes les précautions hygiéniques nécessaires pour en éloigner l'imminence. Nous aurons plus tard à revenir sur ces importantes questions de pratique journalière. Mais nous ne pouvons terminer ces réflexions sans ajouter que la contraction vésicale peut, chez les malades qui nous occupent, devenir douloureuse. Dans ces conditions, vous sortez déjà de ce qui est Tétat normal pour cette catégorie de sujets, la simple difficulté de la miction traduite par un retard dans l'émission. Cela doit suffire pour vous faire prévoir l'apparition, bientôt confirmée, d'une cystite, et pour vous imposer le devoir d'en prévenir la complète manifestation.

Les malades de cette catégorie sont en effet prédisposés à la cystite de même que tous ceux chez lesquels s'établit et persiste la congestion de la vessie. Cette imminence de la cystite est surtout observée chez les prostatiques chez lesquels vous la voyez souvent éclater à la suite de retards de la miction ou sous l'influence de causes banales tels que le refroidissement. Le refroidissement, qui a d'ailleurs pour effet d'augmenter la congestion, a une influence bien plus décisive encore lorsque la cystite est déjà déclarée, car s'il peut en déterminer l'éclosion il en favorise singulièrement Taccroissement; aussi verrez-vous très fréquemment sous cette influence, des malades atteints de cystite subaiguë passer à l'état aigu, des accès de fièvre survenir et des congestions rénales se manifester.

Il effort nécessaire pour l'acconiplissement de la miction ne vous donnera pas d'indications diagnostiques précises. La contractilité insuffisante de la vessie, de même que les obstacles que l'urine rencontre au niveau de la prostate ou des rétrécissements de l'urèthre peuvent en être l'occasion. La douleur, vous le savez, détermine également des efforts, quelle que soit d'ailleurs la cause de cette douleur. Sous rinfluence des maladies qui provoquent des douleurs de vessie, les contractions du réservoir deviennent, en effet, souvent excessives et absolument involontaires. C'est même dans ce cas que vous verrez le plus souvent l'effort se produire avec toute cette impressionnante intensité, qui a souvent inspiré les tableaux cliniques qui en ont été tracés.

Les efforts non douloureux aboutissent rarement à ce degré extrême qui oblige le malade à n'obtenir l'expulsion de quelques gouttes d'urine qu'en se cramponnant aux objets qui l'entourent, et en poussant de telle sorte que le visage se congestionne, qu'une sueur profuse baigne tout le corps, que les gaz et les matières fécales s'échappent involontairement, que la chute du rectum se produise.

Cet ensemble morbide se retrouve surtout chez certains calculeux; il est rare de le voir se produire chez les prostatiques et les rétrécis. Vous ne rencontrerez guère chez eux que les poussées sur le rectum avec toutes leurs pénibles conséquences.

On est néanmoins frappé de constater chaque jour, chez les rétrécis en particulier, combien la quotité de l'effort nécessaire à la miction est peu en rapport avec le degré de l'étroitesse. Il serait fort téméraire de baser sur ces rapports qui paraissent théoriquement devoir être en parfaite réciprocité, une échelle du diagnostic permettant de calculer l'étroitesse de l'obstacle par la somme de l'effort. La longueur du rétrécissement, l'épaisseur et la résistance du canal nécessitent bien plus que sa grande étroitesse, des contractions musculaires énergiques.

Comparez à cet égard les malades couchés aux n"' 5 et 2 de la salle Saint- Vincent. Le premier est porteur d'un rétrécissement serré, mais unique et très peu étendu de la portion bulbaire. Ce n'est qu'avec peine que le point rétréci admet un n° 4. Tout le reste du canal est souple. La miction est lente, mais elle se fait sans efforts; elle est fréquente parce que le malade ne vide pas sa vessie, mais rien de plus.

Le n° 2 au contraire peut-être cité comme un exemple de miction très laborieuse. Les efforts ont si bien porté sur le rectum, qu'ils ont déterminé la production d'un volumineux bourrelet hémorrhoïdal qui se gonfle, sort et saigne à chaque miction. La miction est fréquente, et ces pertes de sang si répétées ont amené cet homme à un degré tel d'anémie, que nous avons dû pratiquer d'urgence Furéthrotomie. L'effet de cette opération a été parfaitement hémostatique ; elle a supprimé l'effort et les hémorroïdes rentrées au repos ne saignent plus. Or, chez ce malade, la voie était relativement large, car l'explorateur n"" 21 parcourait tout le canal. Mais l'urèthre était rétréci sur une grande étendue et épaissi dans toute sa portion périnéale, ce dont témoignaient à la fois l'exploration intra-uréthrale pratiquée avec l'explorateur à boule et le palper extérieur, qui permettait de sentir, à travers les ' téguments, un cordon dur et résistant dans la portion périnéale de l'urèthre.

L'étude de l'effort ne peut fournir de renseignements de quelque précision que si l'on tient compte du moment de la miction qui le provoque ou l'exagère.

Il importe donc de préciser et de savoir si l'effort a lieu au commencement ou à la fin de la miction, ou, s'il se continue pendant toute sa durée.

L'effort du début accompagne assez habituellement le retard dans la miction, et se produit par conséquent chez les prostatiques. L'effort que détermine la fm de la miction se comphque de douleurs souvent fort vives. 11 s'observe en particulier chez les calculeux, chez les malades atteints de cystite; c'est la manifestation d'une sensation fausse qui provoque

GUYON. — VOIES URIN. 3

encore les contractions du réservoir, alors qu'il n'y a plus d'urine à expulser, ou bien lorsque la vessie s'applique sur un corps étranger qu elle ne saurait chasser de sa cavité. L'effort qui se continue pendant toute la durée de la miction appartient à ce petit groupe de rétrécis qui ne peuvent uriner qu'au prix de poussées plus ou moins violentes; on l'observe au contraire d'une façon plus constante et des plus démonstratives chez les myéhques et chez les malades auxquels la contractilité vésicale fait défaut et a besoin d'être complétée par l'action synergique des muscles abdominaux.

hd, position que choisit le malade^ obligé de se livrer à des efforts de miction, mérite aussi l'examen du séméiologiste, bien qu'elle ne fournisse que peu d'indications. Les malades choisissent instinctivement les positions qui favorisent le mieux le développement de l'effort, ou arrivent à découvrir celles qui permettent de le réduire au minimum ou de le supprimer. Dans cette dernière et peu nombreuse catégorie, peuvent se ranger certains calculeux, dont nous aurons à parler tout à l'heure à propos des modifications du jet.

La plupart des malades cherchent, comme nous le disions, ' à favoriser Teffort, et presque tous choisissent la position debout, un bon nombre la position de la garde-robe sur le siège, ou accroupie. Dans la position debout, ils s'inchnent en en avant pour peu que l'effort doive se développer; mais ils utihsent surtout cette projection antérieure du tronc dans la position assise ou accroupie. Plus d'un malade arrive ainsi à vider beaucoup plus complètement le réservoir urinaire. Dans cette position, ils font en effet concourir à Texpulsion des urines, non seulement les contractions des muscles de la vessie et de l'abdomen, mais encore la pression directe de la masse intestinale refoulée dans le petit bassin et fortement maintenue contre les parois du réservoir urinaire. Les myéliques urinent plus particuhèrement dans la position assise. Ils se placent sur la garde-robe et s'inclinent en avant pour opérer la miction.

IV. Modifications du jet. — Ces modifications sont souvent invoquées à l'appui du diagnostic ; les malades y attachent une grande importance. Il jugent à leur façon les divers phénomènes que leur révèle une observation le plus souvent fort attentive et anxieuse. Ils sont en présence de phénomènes purement objectifs faciles à noter et qui leur paraissent tout aussi faciles à interpréter.

En réalité, les conditions qui permettent les modifications du jet sont assez complexes; il est nécessaire, avant de les exposer, de rappeler dans quelles conditions s'exécute la miction normale.

A l'état de repos, le col et le canal uréthral juxtaposent leurs parois, dont l'adossement réguHer contribue, dans une certaine mesure, à maintenir la fermeture de l'orifice vésical. Le hquide que la contraction de la vessie va expulser devra donc tout d'abord faire effort sur les parois du conduit où il va pénétrer et qu'il doit parcourir. Si la colonne liquide est suffisamment alimentée, si les parois de l'orifice vésical et du canal uréthral sont parfaitement souples, le jet sera réguhèrement calibré. Dans ces conditions se produisent ces jets d'urine réguliers, arrondis, lancés franchement à distance, dont on retrouve les spécimens dans l'enfance et chez les jeunes gens.

Que la quantité de liquide à expulser ne soit plus suffisante et déjà le jet se modifie dans sa forme et dans sa projection ; c'est ce qui arrive invariablement à la fin de la miction la plus régulière. Que la souplesse du col, que la régulière élasticité des parois du canal diminuent, le jet va également se déformer.

L'urèthre représente en réalité une manche à eau sur le parcours de laquelle il suffit que s'exerce la moindre pression^ pour que la forme de la colonne hquide qui le parcourt, soit modifiée d'une façon très marquée.

Vous aurez à tenir compte, pour expliquer les modifications du jet, du degré d'impulsion donné par la vessie, de la quantité du hquide sur laquelle s'exerce la pression concentrique

de la vessie, de l'état du col et del'urèthre; nous ne négligerez pas de vous enquérir du plus ou moins d'étroitesse du méat et de la disposition du prépuce. Le jet peut en effet être mo= difié à sa sortie soit par un agglutinement des lèvres du méat tel que le provoquent les restes d'un écoulement qui sèche entre deux mictions, soit par l'orifice resserré d'un prépuce trop long qui recouvre le méat et s'oppose à la projection directe de l'urine.

L'étude du symptôme serait fort difficile si nous cherchions à définir les modifications que peuvent imprimer chacune de ces causes. Mais cette recherche parfaitement stérile ne doit pas même être tentée. Les modifications du jet n'ont d'ailleurs d'importance que lorsqu'elles sont très prononcées et se reproduisent d'une façon constante.

Yous devez en effet éloigner de vos constatations toutes ces modifications plus ou moins intermittentes, variables et variées, dont les malades ne vous épargnent pas la description minutieuse. Il ne s'agit guère dans ce cas que de mictions fréquentes, opérées sous la pression d'une quantité insuffisante de hquide ou sous l'empire de contractions faibles et imparfaites du muscle vésical. Le jet reprend des allures plus normales toutes les fois que les mictions s'espacent et que la vessie est mieux remphe.

C'est, en définitive, de la forme du jet^ de son volume, du degré de sa iwojection^ de ses interruptions brusques^ que vous aurez à vous enquérir.

11 n'est pas une seule des modifications de forme du jet qui ait assez d'importance pour que nous nous arrêtions à sa description. Que le jet soit vrillé, aplati, en lame de sabre, élargi, qu'il soit même divisé, bifide, en arrosoir, ce n'est pas là en vérité ce qui vous renseignera sur la nature et le siège de la lésion. Si le fait est constant, cela vous permettra, il est vrai, d'admettre que le col ou le canal sont modifiés dans leur structure, mais, bien que ce renseignement mérite considération, il ne vous donnera jamais qu'une présomption.

La dimÂnution du volume, lorsqu'elle est constante, a plus

d'importance. Elle s'observe chez les rétrécis, elle permet même de juger approximativement de la diminution de calibre de l'urètbre, mais il faudrait bien vous garder d'accorder à ce renseignement assez d'importance pour évaluer d'après le calibre du jet, le numéro de la bougie que vous aurez à présenter à l'urèthre. Vous êtes ici en présence de cas qui relèvent avant tout de l'examen direct et méthodique du canal.

La diminution dans la projection, lorsqu'elle est habituelle, mérite encore d'être prise en considération. Vous la rencontrerez également chez les rétrécis et chez les prolastiques ; mais plus habituellement chez ces derniers. La diminution dans la projection peut ne pas porter sur le jet tout entier. Vous verrez souvent des malades qui lancent en avant et à une distance convenable une bonne partie du jet, et qui en même temps arrosent le sol entre leurs jambes, parce que le jet abandonne au niveau du méat une partie du hquide urinaire, qui tombe directement en gouttes plus ou moins précipitées où revêt l'apparence d'un jet imparfait, informe, et souvent dirigé à droite ou à gauche. Ce genre de bifidité s'observe habituellement chez les rétrécis. La disparition complète et totale de la projection, qui réduit le jet à une sorte d'écoulement précipité de l'urine qui tombe directement sur le sol, est souvent signalée et il est convenu que cette catégorie des malade pissent sur leurs bottes. Cette modification est encore l'une des expressions symptomatiques de la présence d'un obstacle au cours de l'urine. Mais en dépit de sa grande notoriété, ce signe ne saurait, non plus que les précédents, vous fournir un renseignement assez caractéristique, pour arriver à la détermination du siège et delà nature de la lésion. Il s'agit le plus souvent dans ces cas de vieux prostatiques, mais fréquemment aussi de rétrécis.

La modification du jet d'urine dans sa continuité et, en particulier, sa brusque interruption peuvent au contraire offrir la valeur d'un signe pathognomonique. Il ne saurait cependant vous renseigner d'une façon précise que s'il a été

observé dans des conditions bien déterminées que nous allons VOUS indiquer.

Le jet brusquement interrompu peut se rétablir; la miction suspendue peut reprendre; l'arrêt peut être plus ou moins complet, plus ou moins douloureux : ce ne sont pas les conditions qui donnent à ce symptôme sa valeur séméiologique. Il s'agit de déterminer exactement sous quelles influences se manifeste l'arrêt du jet, et non pas la modalité suivant laquelle il s'effectue.

On considère volontiers ce symptôme comme spécial aux calculeux. Il n'est guère de malade qui ne vous objecte, lorsque vous avez quelque raison de le croire atteint de la pierre, qu'il n'a jamais éprouvé d'interruption du jet. îl vous aurait immédiatement consulté s'il avait observé un semblable phénomène ! Mais vu l'absence de ce signe qui a la confiance de la généralité des malades, il a souvent assez peu tenu compte de symptômes d'une toute autre importance clinique. N'êtesvous pas habitués d'ailleurs à entendre les fracturés vous dire qu'ils espèrent bien ne pas avoir de rupture des os du bras ou de la jambe, parce qu'ils remuent les doigts 1

Il faut donc que vous sachiez que ce prétendu signe de la pierre ne s'observe que fort rarement, et il serait encore plus utile que la confiance si peu justifiée qu'on lui réserve dans tous les cas pût être ébranlée.

La vérité c'est qu'on le rencontre, en effet, chez certains calculeux et qu'il se produit chez eux dans des conditions telles, qu'il est permis de lui accorder, dans ces circonstances spéciales, une très grande valeur.

D'une manière générale vous l'observerez très rarement dans nos salles. Des douze calculeux actuellement dans notre service ou y ayant récemment séjourné, un seul vous a présenté ce symptôme particulier.

Pour qu'un corps étranger joue le rôle de soupape à l'égard du col vésical et vienne se jeter à la traverse du jet d'urine qail interrompt, il faut, en effet, un ensemble de conditions que ne présentent pas en général nos vieux calculeux.

La pierre ne se laisse entraîner par le courant d'urine qu'à la condition d'être très mobile, ou, sivousTaimez mieux, d'être petite; pour peu qu'elle offre un certain voiume elle résistera à l'impulsion du liquide. Mais il faut encore que, dans son trajet vers l'orifice du col, elle ne rencontre aucun obstacle. Or, vous le savez, le développement physiologique de la prostate modifie de bonne heure la résistance du col. A ce point de vue elle le met en état de défense contre l'engagement des corps étrangers trop volumineux pour franchir complètement l'urèthre, et c'est une condition si utilisable dans la lithotritie, que cette bienfaisante opération n'aurait pu être faite avec succès, sans le secours que nous prête l'accroissement physiologique de la prostate. Le col est encore en meilleur état de défense contre rengagement des corps étrangers d'un certain volume, lorsque les progrès de l'hypertrophie prostatique l'ont déplacé en le surélevant; le bas-fond vésical se constitue et ne s'approfondit que trop avec les progrès de l'âge.

Nos malades calculeux ont pour la plupart dépassé la cinquantaine, voire même la soixantaine ; ils ont de plus supporté leur pierre pendant une ou plusieurs années avant de consulter. Dans ces conditions, vous n'observerez jamais d'interruption du jet à moins qu'il ne s'agisse par hasard d'un très petit calcul.

Mais alors même, il faut encore que la position prise au moment de la miction favorise la translation du calcul et l'aide à tomber dans l'orifice du col qu'il obture.

L'observation confirme ces données théoriques; c'est dans la miction debout que se produit l'arrêt brusque du jet lorsqu'il est dû à un calcul. Établissez le contrôle du symptôme, faites uriner le malade dans la position horizontale et vous ferez cesser toute interruption du jet. Ce n'est d'ailleurs qu'après cette contre-épreuve, que l'interruption brusque du jet urinaire aura acquis la valeur d'un symptôme pathognomonique.

L'arrêt brusque du jet peut, il est vrai, se produire chez des sujets porteurs de pierres plus volumineuses, et dans la situa-

don horizontale. Mais dans ces cas vous n'aurez affaire qu'à des enfants ou à des jeunes gens chez lesquels les parois, parfaitement régulières, font converger toute l'action de la vessie contractée vers un orifice en situation normale, parfaitement souple et facilement perméable. .

Lorsque vous observerez chez l'homme fait, et surtout chez les gens âgés, et que vous verrez l'interruption du jet se produire aussi bien dans la situation horizontale que dans la station, vous pouvez éloigner l'hypothèse d'un calcul ou tout au moins ne l'admettre que sous bénéfice d'inventaire. La contraction spasmodique et insuffisante de la vessie, la résistance de la prostate, la fatigue que cette résistance impose au muscle vésical sont autant de causes qui peuvent expliquer les interruptions du jet d'urine.

L'influence de la position sur le déplacement du calcul est tellement déterminante que les malades arrivent d'eux-mêmes à uriner dans certaines positions. Vous venez d'observer au n° 23 un homme âgé de quarante-cinq ans, qui a eu pour la première fois, il y a trois mois, une colique néphrétique. Depuis six semaines il éprouvait divers troubles de la miction, tels que douleur finale, besoins répétés sous l'influence de la fatigue, et surtout interruption brusque et douloureuse du jet en urinant debout. La miction ne redevenait possible que lorsqu'il s'allongeait; aussi le malade avait-il pris l'habitude de toujours se coucher pour uriner, et il était parvenu à conjurer tout accident. Nous ne pouvions hésiter en présence de ces renseignements à diagnostiquer un calcul de petites dimensions. L'exploration a pu facilement confirmer le diagnostic établi d'après les symptômes fonctionnels et une seule séance de lithotritie a guéri le malade.

Telle est l'importance de l'interruption brusque du jet observée dans de semblables conditions, que vous ne devriez pas hésiter à renouveler vos recherches, si une première exploration n'avait pas répondu à vos prévisions.

Nous pourrions vous citer un certain nombre de faits semblables où rinterprétation logique des symptômes a reçu par

rexamen direct et par le traitement la même consécration. Nous ne voulons cependant que vous mettre en garde contre une déduction trop naturelle pour que nous ne devions pas la prévenir.

Vous seriez en effet en droit de conclure, non seulement que l'interruption brusque du jet chez les calculeux possède une grande valeur diagnostique, mais aussi qu'elle permet d'établir un pronostic favorable, puisque la pierre doit nécessairement être petite. La première partie de cette proposition seule représente la vérité clinique, mais le pronostic ne demeure favorable que si l'on intervient promptement. Le succès est alors facile et complet. Mais si vous ne pouvez décider le malade à se prêter à une intervention immédiate, vous devez craindre de voir se produire, sous l'influence de l'engagement du calcul, des rétentions d'urine difficiles à vaincre et des accidents urineux graves.

Vous avez pu, il y a quelques mois, observer dans les salles un garçon de café, âgé d'une trentaine d'années, que l'on amena dans notre service dans l'état le plus alarmant. Depuis quelque temps ce malade voyait se produire l'arrêt brusque du jet, lorsqu'il fut pris tout à coup, à la suite d'un engagement plus complet du calcul, de rétention d'urine. Le cathétérisme fut péniblement exécuté avant son entrée à l'hôpital; il nous fut envoyé en proie à des accidents urineux d'une haute gravité. Le commémoratif nous ayant permis de pressentir le diagnostic, nous inscrivîmes en tete des prescriptions du traitement la miction dans la situation horizontale. La lithotritie, devenue ultérieurement possible, a permis de guérir ce malade pour lequel deux séances ont été nécessaires.

Nous avons opéré, il y a deux ans, un jeune Espagnol venu de Barcelone, et qui a pu être débarrassé en une seule séance. 11 avait été fort gravement malade, l'hiver précédent, sous l'influence de difficultés considérables de la miction et d'accidents urineux consécutifs ; il venait de faire en vain une saison minérale destinée à guérir une prétendue prostatite. Le commé-

moratif indiquait la présence d'un calcul. Le malade, que nous avons revu depuis et tout récemment encore, reste parfaitement indemne de toute difficulté dans l'émission des urines.

De pareils exemples peuvent faire comprendre l'importance accordée au symptôme que nous venons d'étudier; mais ils ne sauraient établir que l'interruption brusque du jet d'urine s'observe chez tous les calculeux et seulement dans cette catégorie de malades.

L'ensemble de notre étude nous permet aussi de conclure que, sans avoir toujours de valeur diagnostique précise, la difficulté dans la miction est un des symptômes qui méritent cependant le plus d'attirer l'attention du clinicien.

V. Miction douloureuse. — A quelque degré qu'il se présente à votre observation, le symptôme douleur devra fixer toute votre attention.

La douleur, en effet, n'est pas seulement, comme nous allons le voir, un élément précieux de diagnostic, mais elle est aussi, dans nombre de circonstances, l'objectif presque exclusif des préoccupations du malade et des efforts thérapeutiques du médecin.

Ce symptôme, qui si souvent accompagne les maladies des voies urinaires, qui peut les compHquer toutes, mais qui est la conséquence obligée de plusieurs d'entre elles, n'est cependant pas toujours, tant s'en faut, contemporain de la lésion qui le détermine.

Vous devrez néanmoins vous occuper tout d'abord de faire préciser par le malade l'âge de la douleur, et vous appliquer à connaître les circonstances dans lesquelles elle s'est produite pour la première fois.

Les lésions inflammatoires sont celles auxquelles la douleur fait immédiatement et invariablement cortège. C'est par elles que le malade est pour la première fois averti. Le début est brusque; l'état douloureux atteint rapidement sa plus grande intensité, arrive à la période de déclin, puis disparaît ou s'atténue. Il y a eu une crise douloureuse qui peut se reproduire,

mais qui ne reparaîtra qu'avec la même succession dans les phénomènes douloureux.

La douleur que provoquent les lésions mécaniques, telles que celles qui résultent de la présence d'un calcul, ou les lésions organiques, ne s'établit que graduellement, et n'arrive que plus ou moins lentement à sa période d'état.

La douleur des calculeux peut cependant leur être brutalement signifiée à la suite de causes mécaniques telles qu'une secousse violente et subite. Il n'est pas rare, dans cette catégorie, de rencontrer des malades qui ne viennent chez le chirurgien qu'à l'occasion de cette démonstration tout accidentelle d'un état morbide. Mais cette douleur provoquée rappelle au souvenir de celui qui la subit certaines sensations analogues ressenties dans les mêmes circonstances; elle lui explique cet état de malaise presque constant, mais assez mal défini, dont il avait depuis plus ou moins longtemps déjà à souffrir et à se plaindre. La douleur, dans ce cas, disparaît avec la cause qui l'a déterminée, et, pour peu que le malade puisse éviter de vives secousses, il pourra, pendant assez longtemps encore, mettre sur le compte d'une circonstance fortuite, la production du symptôme douloureux.

Le clinicien ne saurait s'y tromper et devra toujours noter avec soin semblable manifestation.

Elle n'a eu, il est vrai, primitivement aucune relation avec la miction ; mais il est rare que le souvenir de faccident douloureux, s'il a été oublié ou néghgé, ne soit rappelé, un jour ou l'autre, par quelque symptôme analogue qui, cette fois accompagnera rémission de l'urine.

La douleur qui complique si cruellement les lésions organiques ne se montre que dans les périodes avancées de la maladie; le symptôme destiné à devenir prédominant ne peut donc servir à déterminer, même approximativement, le début de l'affection.

Ce contraste très absolu, dans le moment et dans le mode d'apparition du symptôme douleur, suivant qu'il s'agit d'affections inflammatoires ou de lésions d'une autre nature.

fournit au séméiologiste un élément important d'appréciation. 11 lui permet, dès le début de son examen, de juger de la direction qu'il aura à donner à l'interrogatoire, à l'aide duquel il va dès lors chercher à interpréter les renseignements que ne manquera pas de lui fournir l'étude des phénomènes douloureux qui accompagnent la miction.

C'est, en effet, sous l'influence de l'émission de l'urine que paraît le plus habituellement, ou que s'accuse le plus énergiquement le symptôme douleur. Il est donc naturel de prendre pour base de l'étude de cet important symptôme l'acte de la miction, et de s'occuper principalement de la douleur au point de vue de ses relations avec les fonctions qu'elle vient profondément modifier et troubler.

Nous ne perdrons cependant pas de vue les influences qui, en dehors de la miction, peuvent provoquer la douleur chez les urinaires.

Nous savons déjà quelle peut être Finfluence des secousses que nous avons vu posséder parfois une véritable puissance de révélation. La secousse n'est en somme qu'un mode exagéré du mouvement; nous sommes conduits ainsi à rechercher l'influence du mouvement, sous toutes ses formes, sur l'apparition et l'intensité du phénomène douleur.

Nous tiendrons note avec tout autant de soin des effets du repos, de l'immobilité. Selon notre habitude, nous opposerons l'un à l'autre l'effet que déterminent l'une et l'autre de ces influences opposées; cette opposition nous fournira le contrôle^ toujours nécessaire pour établir la valeur du symptôme. Mais nous ne porterons un jugement que lorsque nous aurons associé et mis en parallèle la somme des remarques fournies par l'étude de l'influence de la miction, et par celle du mouvement et du repos sur les manifestations douloureuses dont Tappareil urinaire peut être le siège.

Nous aurons enfin à tenir compte des cas où la douleur existe en dehors des mictions, sans, cause 'provocatrice appréciable.

Des généralités que nous venons d'exposer, il résulte que la

vessie est le siège le plus habituel de la douleur chez les urinaires. C'est en effet la partie des voies d'excrétion qui participe le plus activement à l'acte de la miction. Sans tenir compte, au point de vue séméiologique que nous poursuivons actuellement des douleurs qui ont pour siège les reins, nous ne pouvons cependant pas oublier l'influence provocatrice des douleurs, nées dans les urétères, dans les bassinets ou dans le parenchyme rénal, sur la vessie, et réciproquement l'influence des douleurs vésicales sur la sensibilité rénale. Les coliques néphrétiques sont souvent accompagnées de ténesme vésical ou de ténesme rectal. 11 est de même des cas où le ténesme rectal est si prédominant qu'il pourrait induire en erreur. Le ténesme vésical qui accompagne la crise n'est pas constant; mais il n'est nullement en ^apport avec l'expulsion au dehors du gravier encore en route dans l'uretère.

Nous ne saurions non plus perdre un instant de vue que l'urèthre peut être le siège des douleurs que provoque la miction et que le méat lui-même peut en être le point de départ.

Nous ajouterons que vous rencontrerez certainement des malades qui n'ont pas d'affection des voies urinaires, et chez lesquels le symptôme douleur se développe sous l'influence du besoin d'uriner ou de la répétition des mictions.

Yous ne pourrez être guidés, au milieu d'un ensemble pathologique aussi complexe que par un interrogatoire méthodique.

Cet interrogatoire aura pour but tout d'abord de rechercher si la douleur se produit seulement au moment des mictions, ou si elle existe en dehors des mictions.

L'étude de la douleur provoquée par la miction devra vous permettre de bien préciser le moment de la miction^ pendant lequel se montre la douleur, ou tout au moins le moment où elle acquiert la plus grande intensité. Vous demanderez donc à votre malade s'il souffre avant, pendant ou après la miction, ou enfin au moment où la miction se termine, et dans les instants qui la suivent immédiatement.

L'étude de la douleur qui se montre en dehors des mictions, aura surtout pour objectif la constatation des influences qui

provoquent rapparition de la douleur ou en favorisent la diminution et la disparition. Vous rechercherez donc avec un soin égal les efforts du mouvement et du repos, et vous noterez à part les cas où la douleur naît et disparaît spontanément, en dehors de toute influence antérieure, capable de la provoquer ou de l'atténuer.

Toute une classe de malades ne souffrent que du besoin d'uriner. Il suffit que la miction commence pour que le soulagement soit obtenu; à plus forte raison sont-ils indemnes de souffrance dès que leur vessie est vidée ; ils éprouvent alors le bien-être que donne la satisfaction d'un besoin jusqu'alors contenu et retardé.

Nous nous retrouvons encore dans ces cas devant toute la classe des impressionnables^ dont- nous vous énumérions les représentants à propos de l'étude du symptôme fréquence. Chez eux, l'envie d'uriner est non seulement fréquente, mais vive, pénible; elle demande à être promptement satisfaite pour ne pas devenir douloureuse. Aux différents types pathologiques que nous vous avons signalés, vous pouvez joindre les malades qui ont été, pendant leur enfance, atteints d'incontinence d'urine, car vous les rencontrerez parmi ceux qui se plaignent d'envies fréquentes et douloureuses, et qui ne souffrent par conséquent qu'avant la miction.

Chez ces malades, vous le savez, il n'y a pas de lésions proprement dites. Vous serez cependant frappés, lorsque vous les soumettrez à l'exploration méthodique, de l'extrême sensibilité de la portion sphinctérienne de l'urèthre. Chez eux la sensibilité normalement nécessaire aux régulières fonctions de cette partie des voies d'excrétion est toujours exaltée. Elle se traduit par une douleur réelle, une cuisson vive sous le contact le plus ménagé.

Cette sensibilité anormale se rencontre au plus haut degré chez quelques malades atteints d'affection de la moelle. La constatation de ce fait peut expliquer les difficultés douloureuses de la miction, assez souvent constatées chez ces sujets. Elle a, au point de vue chirurgical, une valeur particulière.

Ce n'est, en effet, qu'à vos dépens que vous interviendrez chez de semblables sujets, s'il vous arrive de vouloir modifier, par les moyens mécaniques ou les actions substitutives, la sensibilité douloureuse de l'urèthre des myéliques.

M. Geffrier^ a bien décrit les crises vésicales et uréthrales des ataxiques. Notre éminent collègue M. Alfred Fournier les a signalées dans son important travail : Sur Valaxie locomotrice d'origine syphilitique , Cet observateur a noté qu'elles peuvent éclater brusquement à la période préataxique du tabès. Les faits recueillis par M. Geffrier tendraient à démontrer qu'elles surviennent le plus souvent au moment où la maladie est pleinement confirmée. Nous ne voulons en aucune façon contester la vérité de ce résultat, car nous croyons aussi que les crises douloureuses s'observent à la période d'état. Mais nous devons cependant insister, comme M. Fournier, sur les crises précoces aussi bien vésicales qu'uréthrales qui se rattachent à l'histoire du tabès, 11 est des malades qui vous offriront l'ensemble symptomatique le plus douloureux et chez lesquels vous chercherez en vain une lésion de lurèthre ou de la vessie. Examinez-les avec le soin le plus minutieux, poursuivez aussi longtemps qu'il le faudra votre observation et vous arriverez à reconnaître que vous êtes en présence de tabétiques. Vous pourriez, il est vrai, inscrire le diagnostic vessie irritable. Mais avec un diagnostic de cette nature, où trouverez-vous une indication thérapeutique? Où sera la règle qui devra vous guider en face de cas difficiles à conduire et qu'il faut d'autant plus prendre garde de soumettre mal à propos à des manœuvres instrumentales que la cystite s'établit facilemiCnt et disparait avec grand'peine chez les ataxiques. Prenez donc bien garde qu'en vous laissant aller à accepter cette interprétation trop facile des phénomènes douloureux, vous n'arriviez après avoir cru à une vessie irritable, à avoir une vessie irritée et à voir indéfiniment durer les symptômes que vous aurez provoqués.