Geffrier, loc cit, p

La douleur initiale de la miclion s'observe d'ailleurs dans de tout autres circonstances qui nous ramènent aux véritables urinaires. Chez les uns, l'envie, quelque impétueuse qu'elle soit, est impossible à satisfaire de suite. Le malade, vivement averti, se présente rapidement; mais, quels que soient ses efforts, il lui faut patiemment attendre pendant quelque temps que l'urine apparaisse au méat. Chez les autres, l'expulsion brusque, instantanée du liquide urinaire, accompagne immédiatement la perception du besoin. Le malade ne peut se retenir; il urine involontairement, mais avec sensation pénible. Aussi presque tous ces sujets s'accusent-ils d'incontinence. Gela pourrait paraître exact pour la nuit, où souvent le besoin d'uriner ne se réveille que trop imparfaitement pour que le lit ne soit pas largement souillé.

Ces malades sont des prostatiques. Dans le premier cas, vous avez affaire, comme nous avons déjà eu l'occasion de vous le signaler, à propos des difficultés de la miction, à une hypertrophie de la prostate avec poussées congestives ou inflammatoires du col. Et si le malade est obligé de subir, avant d'uriner, une succession d'efforts douloureux analogues aux douleurs de l'accouchement, vous devrez tout mettre en œuvre pour les calmer. Vous êtes, en effet, en présence d'une rétention d'urine imminente, qu'un traitement approprié peut d'ailleurs prévenir. Dans le second cas, qui, lui aussi, doit faire craindre une rétention prochaine, vous avez affaire à une cystite ordinairement subaiguë. Souvent aussi, dans l'un et l'autre cas, vous êtes en face de vessies incomplètement évacuées, mais plus ou moins enflammées.

La douleur qui précède la miction peut donc être le symptôme d'une sensibilité vésicale exagérée, soit par la nature même du malade, soit par des lésions inflammatoires peu étendues et peu profondes du col ou même du corps de la vessie. Elle a pour caractère essentiel d'êlre immédiatement atténuée ou complètement effacée par le fait même de la miction. Lorsqu'elle se prolonge, craignez une modification qui aggrave l'état du malade.

La douleur qui survient pendant la miction n*est habituellement que la prolongation de la douleur qui la précède. Celle-ci persiste et souvent s'exaspère pendant toute la durée du passage de l'urine à travers le canal. Cette succession des deux sensations différencie suffisamment le phénomène pathologique dont nous parlons de ce qui se produit pendant la « chaudepisse, » pour qu'il ne soit pas besoin d'y insister. Chez les blennorrhagiques^ le passage seul de l'urine est douloureux; chez les malades urinaii es, dont nous vous parlons, besoin d'uriner et expulsion de l'urine déterminent la douleur.

La douleur qui se produit pendant la miction est souvent très intense. Certains malades se plaignent vivement et déclarent, que le contact de l'urine est brûlant. Presque tous témoignent de leurs sensations par un même ordre de comparaison : (( ils urinent de l'eau bouillante, ils urinent du feu. » Le liquide qu'ils expulsent leur paraît avoir acquis un très haut degré de température.

Jl n'en est rien, bien entendu. Cependant c'est bien à une modification de l'urine que sont dues les sensations douloureuses dont ils se plaignent. Chez ces malades, vous trouverez les urines ammoniacales dès l'émission -, ce qui revient à dire que la transformation ammoniacale s'est effectuée dans la vessie. Aussi le pus a-t-il fapparence d'un magma glaireux. C'est lorsque les flocons épais sont expulsés que les douleurs atteignent leur maximum d'intensité.

Vous pourrez donc, avant tout examen des urines, chez les malades qui se plaignent de cette ardeur extrême en urinant, indiquer leur qualité alcaline. Vous pouvez aussi diagnostiquer une cystite, car c'est sous Finfluence de l'inflammation de la muqueuse urinaire que s'opère, ainsi que nous espérons vous le démontrer, la transformation ammoniacale des urines.

Ce n'est cependant pas la seule modification du liquide urinaire qui puisse influencer la sensibilité de furèthre.

On peut, en effet, observer, comme chez le malade du n" 6 atteint de tuberculose génito-urinaire, des sensations analogues, alors que le Hquide urinaire est très dilué et très aqueux.

GUYON. ~ VOIES UBIN. 4

Ces faits sont bien moins fréquents que ceux que nous venons de signaler; la douleur est beaucoup moins accusée : c'est plutôt une sensation pénible qu'une véritable souffrance. Néanmoins ils méritent d'être placés à côté des précédents. Ils témoignent, en effet, dans le même sens et contribuent h mettre en lumière un point intéressant de la séméiotique. Nous pouvons le formuler en disant : lorsque la douleur se produit pendant la miction avec un siège uréthral bien caractérisé, et qu'il n'y a pas de lésion uréthrale, elle est l'indice d'une modification dans la composition de l'urine. Tout le monde sait, d'ailleurs, que l'urine fébrile donne à son passage une sensation pénible, et qu'il en est de même de l'urine concentrée rendue pendant les grandes chaleurs.

La douleur qui accompagne la miction peut, comme nous vous l'avons dit, n'être que la prolongation, le retentissement de la douleur qui la précède. Mais alors la douleur : pendant, est moins prononcée que la douleur : avan!. Le malade ne se plaint pas des sensations spéciales que nous avons cherché à définir .

Les douleurs qui surviennent à la fin. de la miction et lui survivent plus ou moins, se présentent avec un caractère très accusé qui permet aux malades de les bien définir. Vous les rencontrerez surtout chez les calculeux. Elles sont si souvent le symptôme de la présence d'un calcul dans la vessie, que l'on serait tenté de les considérer comme un signe pathognomonique de cette affection. Malheureusement pour la facilité du diagnostic, il n'en est pas toujours ainsi. Ce que vous observez dans nos salles vous a déj 1 montré qu'elle n'est pas constante chez les calculeux, et qu'on la rencontre d'une façon très accusée chez d'autres malades. Au point de vue de la physiologie pathologique, l'interprétation de ce symptôme est simple et il nous est facile de rattacher cette douleur finale à une lésion du col vésical. C'est le cri de l'organe souffrant, au moment où il se contracte énergiquement pour expulser les dernières gouttes d'urine. Mais, quelle que soit l'importance de ce symptôme, rien ne nous autorise à admettre une

simple irritation mécanique plutôt qu'une altération inflammatoire ou organique.

Ajoutons de suite que les mêmes considérations s'appliquent à la douleur qui se montre dons r intervalle des miclions. Elle trahit l'état de souffrance de la vessie sans rien préjuger de sa cause immédiate.

Ce n'est donc plus seulement rinlluence de la miction sur la production de la douleur qui devra guider votre recherche diagnostique, il faut, pour trancher la question et déterminer votre ligne de conduite ultérieure, examiner avec le plus grand soin les conditions qui, en dehors de la miction, favorisent ou atténuent la production des symptômes douloureux.

C'est alors qu'il faut recourir à ces questions si simples et presque banales dont nous avons appris déjà à reconnaître l'importance. Comme pour la difficulté de la miction, recherchez l'influence de la position : comme pour le symptôme fréquence, comparez ce qui se passe le jour et ce qui s'observe la nuit; opposez les résultats de la marche, delà voiture, etc., à ceux fournis par le repos et par le lit.

Si la douleur finale ne se montre que dans la miction debout ; si elle disparaît ou diminue notablement lorsque le sujet prend le soin d'uriner couché; si les exercices violents, ou même le simple fait de marcher, provoquent des crises que le repos fait cesser absolument; si, en un mot, l'influence des mouvements est presque toujours provocatrice, si les journées sont mauvaises tandis que les nuits sont calmes, vous êtes en droit de soupçonner l'existence d'un corps étranger, et votre devoir est de pratiquer sans retard le cathétérisme explorateur.

Dans le cas d'altérations inflammatoires ou organiques, le symptôme douleur qui accompagne la fin de la miction se produit, augmente ou diminue sans que l'influence du repos ou des mouvements se fasse sentir d'une façon régulière et nettement appréciable. C'est en vain que le malade reste sur le dos pour uriner, c'est en vain qu'il évite toute fatigue, c'est en vain qu'il garde la chambre, voire même le lit, toutes ces

précautions sont inutiles, ou à peu près, la douleur persiste le plus souvent avec la même force, elle est aussi constante. Bien plus, tandis que le jour est relativement calme, les nuits s'accompagnent d'une véritable recrudescence douloureuse.

Les faits ne sont pas toujours aussi tranchés et certaines cystites, surtout celles d'origine tuberculeuse, peuvent simuler l'affection calculeuse. Vous rencontrerez souvent de ces malades qui ne peuvent marcher longtemps, ni aller en voiture, sans avoir des envies plus fréquentes d'uriner, sans souffrir davantage à la fin de la miction. Vous en observerez même qui ne peuvent se lever d'une chaise,descendre de leur lit, sans ressentir immédiatement une douleur qui les oblige à renoncer à la station verticale.

Le malade du n° 13 est atteint de cystite chronique, probablement tuberculeuse, consécutive à une uréthrite; quelque peu améhoré sous d'autres rapports, il nous accuse toujours de la douleur qui se montre dès qu'il se met debout. Cette douleur, il est vrai, s'atténue plutôt qu'elle n'augmente, si le malade marche. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Le malade du n"^ 6, que vous savez atteint de tuberculose prostatique et vésicale, ne peut marcher longtemps et a dû renoncer à aller en voiture.

Sans doute, l'étude d'ensemble des symptômes, étude avec laquelle vous devrez, en définitive, établir le diagnostic, vous permet le plus souvent d'éviter toute confusion. Mais, même si nous nous en tenons au seul symptôme douleur accompagnant la fin de la miction, nous pouvons arriver au diagnostic; en etfet, nous apprendrons, en poursuivant l'interrogatoire, que ces malades n'obtiennent jamais du repos ce soulagement rapide et souvent complet qui est l'apanage des calculeux tant qu'ils ne sont pas atteints de cystite.

Le plus souvent aussi, nous constaterons que la douleur ne suit pas immédiatement le mouvement. 11 faut que la provocation se renouvelle, se continue, se multiplie, pour que l'état douloureux s'accuse complètement. Ce n'est que pendant le cours d'une promenade à pied, après avoir assez

longtemps supporté la voiture, et même après être rentré, en plein repos, que la douleur se manifeste.

Chez lecalculeux,la douleur estmécanique, elle estinfluencée directement par toutes les causes qui provoquent le mouvement de la pierre. Les eiïets du mouvement et du repos s'accusent presque instantanément et les symptômes peuvent, jusqu'à un certain point, être produits ou empêchés, selon la volonté du malade; la somme des mouvements, l'intensité des secousses, n'est pas sans influence. Tel calculeux ne souffre pas d'une petite promenade et ne peut en supporter de plus longues ; il peut marcher à pas comptés et ne pourrait prendre une allure moins mesurée; de faibles secousses le laissent à peu près indifférent. Mais l'influence de l'action mécanique due à la locomotion de la pierre est telle, que l'étude des résultats du repos et du mouvement sur le symptôme douleur est toujours démonstrative lorsqu'elle est bien faite.

Dans les cystites, dans les lésions organiques et en particulier dans la tuberculose prostatique et vésicale, qui peut souvent induire en erreur le praticien le plus attentif, le symptôme douleur, à la fm de la miction, est en réalité continu.

Il échappe le plus souvent aux influences du repos et du mouvement. Les crises douloureuses au moment des exacerbations se montrent tout aussi bien dans le décubitus que pendant la veille, et l'atténuation du symptôme est bien loin d'être toujours en rapport avec les précautions prises par le patient. Il y a, en uu mot, dans ces cas plus de spontanéité morbide et moins d'influence mécanique.

Les remarques faites par les malades sont souvent instructives et plus d'une fois elles nous ont appris d'intéressants détails, dont Tobservation scientifique doit faire son profit. C'est ainsi qu'au point de vue des causes qui provoquent la douleur sous l'influence des secousses, il faut savoir établir une très grande différence entre les effets de la voiture proprement dite et ceux du chemin de fer et de l'omnibus.

La voiture à deux ou quatre roues, alors même qu'elle est

construite dans les meilleures conditions, est toujours fort nnal supportée par les calculeux. La douleur se produit dès les premiers ébranlements et, pour peu que le pavé soit mauvais, ce mode de transport devient intolérable. A ce point de vue, la voiture peut être utilisée comme moyen de diagnostic, car il est bien peu de calculeux qui n'en souffrent pas.

11 n'en est plus de même du chemin de fer qui souvent est facilement supporté. Ce mode de locomotion offre cependant bien plus d'inconvénients que l'omnibus.

Chose véritablement imprévue, l'effet de ce véhicule est souvent absolument nul au point de vue de la production de la douleur. Tel calculeux qui ne peut se promener dans l'équipage le mieux suspendu, circule en omnibus et s'il lui arrive de voyager sur l'impériale, il s'y trouve encore plus complètement à l'aise que dans l'intérieur de la voiture. Nous ne nous attarderons pas à rechercher l'explication de pareils faitS; mais il est nécessaire de les connaître, sous peine de ne pouvoir tirer de l'étude des causes qui peuvent déterminer la douleur par la secousse, tous les renseignements qu'il convient d'y chercher.

Le siège et Vintensité de la douleur ne vous fourniront en général que peu de renseignements. La douleur au niveau du gland a cependant été considérée comme un symptôme propre aux calculeux. De même que la souffrance à la fm de la miction^ elle n'est en réalité que le retentissement physiologique vers la périphérie, d'une douleur profonde dont le siège est ordinairement au col. Elle doit donc être souvent observée chez les calculeux; mais elle peut aussi être l'expression de toute autre lésion du col.

C'est vous dire que ce symptôme ne peut vous fournir que des renseignements d'un intérêt très secondaire.

Nous avons même eu l'occasion de vous montrer au commencement de cette année un malade, présentant cette douleur au plus haut degré et qui a guéri complètement par la simple incision d'un méat légèrement rétréci. Cette névralgie

(la gland, si vous voulez nous permettre cette dénomination, est excessivement rare; nous n'en avons vu que trois cas pour notre part, mais nous avons été frappé chez nos deux derniers malades d'un signe particulier que nous devons vous signaler. Il existait une sorte d'hyperesttiésie du méat, telle que le simple contact de la chemise pendant la marche provoquait des souffrances vives avec besoins d'uriner fréquents et impérieux.

L'influence de l'étroitesse relative du méat au point de vue de la production du symptôme douleur et de divers troubles de la miction, voire même de lésions dont elle favoriserait l'évolution, a été acceptée par quelques chirurgiens. L'observation la plus attentive ne nous permet pas de partager les opinions auxquelles nous faisons allusion, et ce n'est guère que pour favoriser l'introduction des instruments dilatateurs ou lithotriteurs, que l'incision du méat nous paraît utilisable.

L'intensité de la douleur peut être observée dans les cystites aiguës., dans les cas de dégénérescence, chez les calculeux. Elle ne saurait donc avoir une grande valeur séméiologique. Il ne faut cependant pas oublier que l'exagération des symptômes douloureux se lie souvent à la présence de la pierre dans la vessie. En l'absence des signes qui caractérisent la cystite ou les affections organiques, l'attention doit être ramenée vers Thypothèse d'un calcul. 11 fiiut alors ne pas négliger de recourir à de nouvelles explorations, alors même qu'un ou plusieurs cathétérismes auraient déjà été pratiqués. Cette règle de conduite est d'autant plus indiquée que les symptômes de la cystite sont faciles à constater et que les lésions organiques ne déterminent de grandes douleurs pendant la miction, qu'à une période avancée de leur évolution.

Des irradia/ ions douloureuses variées accompagnent souvent la douleur qui survient à la fm delà miction. Le plus habituellement cette douleur se propage à l'anus, au périnée, à la racine de la verge.

Ces irradiations constituent même un phénomène des

plus pénibles dont les malades se plaignent toujours vivement.

11 en est d'autres moins communes, mais également pénibles et nous avons déjà plusieurs fois observées. Nous voulons parler des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs.

C'est à la face interne des cuisses, parfois aussi dans toute l'étendue du membre inférieur qu'elles se dirigent. Plusieurs fois les malades se plaignaient du talon, et presque toujours, c'est dans l'un des talons, et non indifféremment à droite ou à gauche, que se font sentir ces pénibles échos. Un malade que nous observons actuellement et qui est médecin, se plaint à chaque miction de chaleurs vives dans le pied gauche.

Il est beaucoup plus rare d'observer ces irradiations douloureuses dans la moitié supérieure du corps, nous avons pu cependant constater chez deux femmes, des irradiations qui avaient pour siège le thorax et les membres supérieurs.

Ces douleurs curieuses à observer n'ont pas de valeur séméiologiqiie absolue, elles semblent, comme la douleur du gland, se reher à la douleur ressentie dans le col. Nous avons eu l'occasion de constater, de la façon la plus positive, qu'on peut les rencontrer chez les calculeux et chez des malades n'ayant dans la vessie aucun corps étranger. Vous les observerez même chez des malades qui n'ont aucune lésion de l'appareil urinaire et en particulier chez des sujets atteints d'affections médullaires.

Les irradiations douloureuses dans les membres inférieurs peuvent cependant offrir une véritable et très importante valeur séméiologique. Elles sont alors indépendantes de la miction ou seulement exagérées sous son intluence. Elles sont continues et durent déjà depuis longtemps lorsque les malades viennent consulter pour leur vessie. Ces irradiations douloureuses qui suivent le plus souvent le nerf sciatique, s'observent chez des sujets atteints de dégénérescence cancéreuse de la prostate ou de la partie du bas-fond de la vessie

la plus rapprochée de cette glande. Nous avons même observé un malade chez lequel cette irradiation sciatique était assez prononcée pour déterminer la claudication.

La douleur qui se produit à la fm des mictions est celle qui revêt le plus ordinairement les caractères les plus pénibles.

Elle arrive dans bien des cas à un degré d'intensité des plus marqués et peut s'accompagner de ces efforts violents, de ces cris, de celte agitation générale dont vous avez été témoins chez certains calculeux et chez les malades atteints de lésions organiques.

Si l'intensité de la douleur ne peut toujours vous guider au point de vue du diagnostic, elle a plus de valeur au point de vue du pronostic: elle est habituellement le symptôme d'une situation grave. Il faut néanmoins se souvenir, toutes les fois qu'il s'agit du symptôme douleur, de la part qu'il convient de faire à la nature morale et à la constitution même du sujet.

Nous devons enfin vous signaler des douleurs ano-périnéales se produisant en dehors des mictions, alors qu'aucune cause provocatrice apparente ne vient les expliquer. Vous rencontrerez ces douleurs chez un certain nombre de névropathiques, mais aussi chez des sujets atteints d'affections des voies urinaires. On peut même dire qu'elles existent chez presque tous ceux qui sont porteurs d'une lésion de quelque gravité. Elles ont habituellement pour siège les régions périnéales et anales, et peuvent dans certains cas être facilement réveillées ou augmentées par la pression. C'est ainsi que certains malades ne peuvent s'asseoir ou doivent tout au moins empêcher toute pression de s'exercer sur la région périnéale. Ces douleurs, sans avoir de caractère pathognomonique, sont souvent l'indice d'une mflammation de la prostate. \ ous avez pu les observer dernièrement au n° 18, chez un jeune homme qui nous est arrivé avec une poussée aiguë dans une prostate tuberculeuse. L'inflammation prostatique s'est d'ailleurs terminée par résolution, et vous avez pu constater

qu'avec la lésion, les phénomènes douloureux disparaissaient.

Ces phénonaènes douloureux sont bien distincts d'un autre symptôme appartenant au groupe douleur, et que vous entendrez accuser par presque tous les malades atteints de lésions vésicales. Nous voulons parler de la pesanteur ressentie vers l'anus, sentiment pénible plutôt que réellement douloureux, qu'il nous suffit de vous signaler.

Nous avons cherché, messieurs, à retracer aussi complètement que possible l'étude séméiologique du symptôme douleur, en l'envisageant surtout dans ses relations avec la miction. C'est, en effet, l'un des plus importants, l'un de ceux dont vous devrez le plus vous occuper au point de vue du diagnostic et de la thérapeutique.

Nous en tenant pour le moment au diagnostic, nous désirons vous faire bien remarquer que, quelle que soit l'importance d'un symptôme, il n'est jamais possible, ou tout au moins il n'est jamais permis d'établir le diagnostic d'après cette seule donnée.

La douleur à la fin de la miction peut nous servir d'exemple.

La discussion à laquelle nous nous sommes livré vous a montré combien ce symptôme perdait de sa valeur lorsqu'il était isolé. Mais il y a plus encore. Le symptôme douleur, étudié aussi complètement que possible, doit être nécessairement rapproché des autres signes tirés de l'élude de la miction.

La fréquence du besoin d'uriner, par exemple, est absolument en rapport avec le phénomène douleur. Le calculeux souffre en finissant d'uriner et sous l'influence des mouvements; mais il éprouve aussi, sous l'influence du mouvement, de plus fréquents besoins : il urine moins souvent la nuit que le jour.

Les remarques que nous vous soumettons en ce moment pourraient être renouvelées à propos de l'étude de chacun des symptômes qu'il nous reste à apprécier. En vous les présen-

tant maintenant, nous n'avons d'autre but que de vous prémunir contre la tentation d'un diagnostic trop rapide. Il faut, avant de porter un jugement sur la nature d'une maladie, avoir épuisé toutes les juridictions, c'est-à-dire avoir réuni tout ce qui peut rendre votre jugement irrécusable.

Il est d'autant plus utile de vous mettre en garde contre une conclusion hâtive, que déjà l'étude des troubles de la miction caractérisés par les symptômes : fréquence, (liriculté et douleur, ont pu vous démontrer quelles précieuses ressources en retire le diagnostic. Pris isolément, chacun de ces symptômes a pu vous fournir d'exactes indications; dans la généralité des cas, vous pourrez, en les réunissant et en les contrôlant l'un par l'autre, poser les principaux termes du problème clinique, qui consiste à déterminer le siège et la nature des lésions.

Vous devrez surtout ne pas perdre de vue la méthode à suivre pour arriver à l'analyse exacte des symptômes.

Yous avez dû remarquer que l'étude clinique des troubles delà miction reposait tout entière sur l'observation des conditions offertes par le malade : pendant le jour et pendant la nuit, sous l'influence du repos et du mouvement; et, d'autre part, sur la détermination précise du temps de la miction dans lequel le symptôme apparaît ou acquiert sa plus grande intensité.

Un trouble véritable de la miction, un trouble dû à une lésion des voies urinaires doit en effet se présenter dans des conditions différentes, selon qu'il est observé la nuit et le jour; il doit être inlluencé dans ses manifestations par le mouvement ou par le repos; il doit avoir une expression dominante dans l'un des temps de la miction.

Dépourvu de ces traits caractéristiques, le trouble de la miction n'est plus Texpression d'une lésion des voies urinaires, mais d'un désordre fonctionnel né sous la dépendance de toule autre cause. Vous devez dès lors soupçonner que vous êtes en présence de faux urinaires, et chercher en dehors

de l'appareil de sécrétion et d'excrétion de Turine, l'explication des phénomènes observés.

Au contraire, le trouble de la miction qui obéit et se subordonne aux influences bien déterminées que nous vous rappelions, vous oblige à penser que vous avez affaire à de vrais urinaires, et votre devoir est alors de chercher, par une analyse plus complète, à pressentir le siège et la nature delà lésion.

L'influence du lit, il ne faut pas l'oublier, peut être excitante ou calmante; en d'autres termes, les troubles de la miction peuvent s'exagérer, ou, au contraire, s'atténuer ou disparaître sous l'influence du décubitus.

L'atténuation ou la dispnrition des troubles de la miction, sous l'influence du séjour au lit, constitue ce que l'on pourrait appeler son efTet normal. En efiet, vous savez que dans l'état de santé, le besoin d'uriner ne se fait pas sentir pendant la nuit. L'atténuation ou la disparition des troubles de la miction, sous l'influence du lit, donne une note favorable sur l'état vésical, mais il n'a pas de valeur séméiologique absolue. 11 ne vaut, qu'autant qu'on oppose aux effets du décubitus ceux de la station ou de la marche.

Tout autre est l'importance des eflets du séjour au lit, lorsque, sous son influence, les troubles de la miction sont provoqués ou exagérés. Leur valeur séméiologique est absolue, et leur simple constatation permet d'affirmer qu'il y a un état pathologique de la vessie, ou tout au moins que l'état normal a cessé d'être. En étudiant la polyurie chez les urinaires, nous verrons même que l'influence du séjour au lit peut être utilisée pour apprécier l'état des reins.

Malgré leur importance, les effets du séjour au lit, de même que les effets du simple repos — qui ne doivent pas être assimilés à ceux que détermine le décubitus — ne peuvent être sainement et complètement appréciés, que lorsqu'ils sont opposés aux effets du mouvement.

11 faut ici encore établir ce contrôle que nous vous avons plus d'une fois indiqué, et que vous devez regarder comme

nécessaire à l'étude exacte des symptômes fonctionnels. 11 faut sans cesse opposer Tobservation du jour à celle de la nuit, les effets du mouvement h ceux du repos. .

Et dans ces constatations et ces contrôles, l'analyse clinique ne saurait s'en tenir au fait brutal et grossier. Il faut noter les nuances. C'est ainsi que les effets du repos et ceux du mouvement devront être ap|)réciés selon leur durée.

Le repos produit des effets immédiats et éloignés fort différents, suivant les cas. Un calculeux est rapidement calmé lorsque sa vessie est saine ou peu irritée, comme souvent il arrive; un cystiqueest plus lentement ou plus incomplètement soulagé. De même, la marche prolongée ne donne pas les mêmes résultats qu'une petite promenade.

L'intensité, le degré, la nature des mouvements doivent encore être tenus en grande considération. Les secousses ont d'autres effets que les mouvements mesurés, la marche n'agit pas de la même façon lorsqu'elle est lente ou lorsqu'elle est accélérée. C'est souvent à la suite d'une secousse, d'un faux pas, d'une marche précipitée que sont révélés des symptômes que les mouvements simples n'avaient fait qu'imparfaitement percevoir.

Ainsi, l'observation des symptômes est délicate et ne vaut que selon la manière dont elle a été exercée. L'interprétation des troubles fonctionnels ne peut avoir de chances d'exactitude que si leur analyse a été conduite avec une véritable méthode.

Mais de l'exactitude des détails, de leur rapprochement, de leur contrôle réciproque, se dégagent les données les plus rationnelles; leur interprétation permet de poser ou de prévoir les questions les plus intéressantes et les plus utilisables pour le diagnostic de la maladie et pour les indications du traitement.