DOUZIÈME LEÇON

CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LES MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES ET EN PARTICULIER SUR LEUR VALEUR SÉmÉIOLOGIQUE

Nous nous sommes longuement occupé des troubles de la miction. Nous apporterons les mêmes soins à l'étude importante des modifications pathologiques de l'urine.

Les modifications observées dans le liquide urinaire dépendent :

r De l'adjonction de principes étrangers à Turine; 2° De changements survenus dans les proportions de ses principes constitutifs.

Pour que ce second ordre de modifications pût servir efficacement à l'étude séméiologique il faudrait qu'il pût être utilisé pour étabhr le diagnostic ou le pronostic des maladies des voies urinaires. Il n'en est rien, et, jusqu'à présent, les belles études entreprises sur la signification pathologique des changements survenus dans les proportions des principes constitutifs du liquide urinaire ne peuvent éclairer les ombres de notre sujet.

Parmi ces ombres, doit se placer en première ligne tout ce qui est relatif au diagnostic des néphrites. L'analyse des urines

permet de constater la présence de ralbiimine, du sang, des cylindres épithéliaux ou fibrineux du rein; c'est-à-dire de montrer d'une façon positive l'adjonction à l'urine, de principes étrangers capables de témoigner d'une altération du filtre rénal. Elle n'a pu donner d'autres renseignements certains sur l'existence et la nature des lésions des reins; et nous savons qu'il y a des néphrites qui évoluent sans que l'on puisse constater dans l'urine la présence du sang, de l'albumine ou des cylindres rénaux. C'est à ces néphrites que nous avons le plus souvent affaire. Ce sont, en effet, les diverses formes de la néphrite interstitielle et non la néphrite parenchymateuse qui se présente à notre observation chez les urinaires.

Après avoir recherché avec la plus grande persévérance, avec les moyens et les méthodes les plus appropriées, quelle était au juste la substance toxique qui déterminait l'empoisonnement du sang chez les sujets atteints de néphrites, il a fallu reconnaître qu'on ne pouvait être fixé sur la véritable nature de l'agent vénéneux.

Il n'y a, en effet, qu'un point indiscutable; c'est que la rétention des éléments de l'urine, que la non-éhmination par le rein altéré dans sa structure des principes éliminables que charrie le liquide sanguin, sont la cause de l'intoxication que déterminent les affections rénales. Au point de vue clinique, ce fait est de la plus haute importance; mais le problème physico-chimique n'est pas résolu. Il faut attendre de l'avenir et des recherches ultérieures la détermination du poison urémique et nous contenter jusqu'alors de conclure des symptômes aux lésions; c'est-à-dire de soupçonner l'altération possible du rein, lorsque nous nous trouvons en présence des phénomènes caractéristiques qui révèlent au cHnicien l'empoisonnement urineux.

Nous devons cependant vous prévenir que des travaux récents ont permis d'affirmer que l'urémie n'est pas seulement la conséquence des affections du rein, mais qu'elle peut aussi comphquer les maladies du foie*

MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES. 223

M. W. Witla a publié, sur X Urémie dans les affections du foie, un travail qui a été résumé par M. Rendu \

Notre collègue et ami, M. Brouardel, a publié un remarquable mémoire, où il étudie, dans les plus grands détails, les variations qui surviennent dans la quantité d'urée, sous l'influence des maladies du foie\

Ce très intéressant travail a tout d'abord démontré que la théorie, qui fait généralement admettre que la quantité d'urée, éliminée dans le cours des maladies, est soumise aux oscillations de la température du corps, est passible des plus sérieuses objections.

M. Brouardel a démontré ensuite avec toute évidence que la quantité d'urée, sécrétée et éliminée en vingt-quatre heures, est sous la dépendance de deux influences principales :

1 ° L'état d'intégrité ou d'altération des cellules hépatiques;

2° L'activité plus ou moins grande de la circulation hépatique.

Ces exemples suffisent pour montrer que l'analyse quantitative et qualitative des éléments constitutifs de l'urine ne peut nous fournir de renseignements cliniques spécialement apphcables au diagnostic des lésions du rein, et que ces belles études dépassent de beaucoup les limites de notre sujet.

Ce qui nous intéresse au contraire de la façon la plus directe, c'est l'étude et la recherche des principes étrangers qui modifient l'urine en s'y adjoignant. C'est donc sur ces modifications que va surtout porter l'étude que nous entreprenons.

Les principes étrangers à la composition normale, et que nous rencontrons si souvent dans l'urine de nos malades, ont souvent leur origine dans l'appareil urinaire lui-même.

Ce sont des épithéliums détachés de l'un des points du

1. Witla, The Dublin Jour, of méd. se, fév. 1876, p. 107 et Revue des sciences médicales à'Eai^em, t. VIJI, p. 178.

2. Brouardel, Vurée et le foie {Archives de phys. norm. et pathol. Ile seiie, t. m. p. 373, 1876),

revêtement interne de la vessie, des uretères, des bassinets, des canalicules rénaux; ce sont des spermatozoïdes; ce sont des leucocytes nés sous l'influence de l'inflammation ; ce sont des hématies, de la fibrine, ce sont des fragments de tumeurs qui viennent se mélanger à l'urine et fournissent le témoignage de lésions diverses.

Chose digne d'être notée et répétée, rien n'est plus rare, dans les urines des malades urinaires, que l'albumine. On la rencontre, il est vrai, lorsque l'urine contient du sang ou du pus, elle est surtout abondante lorsque l'urine contient du sang, mais on ne constate que très exceptionnellement l'albuminurie vraie.

La présence du sucre est assez rarement notée dans les analyses; il n'y a dans ce résultat rien qui puisse vous surprendre. Toujours est-il que, lorsqu'elle existe, la glycosurie n'est pas plus négligeable chez les urinaires , au point de vue du pronostic et des indications opératoires, que pour toute autre lésion chirurgicale qu'elle comphque. Vous la rencontrerez en particulier chez quelques calculeux uriques.

Les urines peuvent encore être profondément modifiées dans leur réaction ; en eff et, souvent elles deviennent alcalines ou ammoniacales, sous l'influence des lésions que déterminent dans les organes urinaires les maladies dont ils sont atteints ; elles contiennent alors des éléments étrangers organiques ou inorganiques. C'est un des points qui devront retenir notre attention et nous espérons vous démontrer que cette modification dans la réaction des urines, de môme que toutes celles que nous venons de vous énumérer, n'est pas un instant séparable, dans l'étude pathogénique et séméiologique, de la lésion des voies urinaires sous l'influence de laquelle elle se produit.

Il faut, en effet, admettre que la condition première, que la condition nécessaire à l'étude fructueuse des modifications pathologiques de l'urine, que la meilleure manière d'en comprendre la signification exacte, c'est de ne jamais séparer

rexamen complet du malade de l'examen du liquide excrété, l'analyse clinique de l'analyse physico- chimique.

Le clinicien doit, avant de s'en remettre à l'analyse, s'être préoccupé de la recherche et de la constatation des circonstances qui ont précédé ou accompagné la modification du liquide urinaire et des conditions actuelles présentées par le malade, qui s'offre à son observation.

C'est en procédant de la sorte ; c'est en étudiant parallèlement la maladie et les modifications subies par l'urine sous l'influence des conditions physico-chimiques que nous ont révélées de savants et célèbres travaux, que nous avons pu présenter un tableau que nous croyons vrai, de la question si controversée de : la transformation ammoniacale des urines.

Nous croyons qu'il est nécessaire de toujours maintenir au premier rang l'examen du malade. C'est en effet grâce à cet examen qu'il vous sera permis d'arriver à connaître le siège et la nature de la lésion, c'est-à-dire à faire le diagnostic; et ce n'est que très exceptionnellement que vous trouveriez dans la seule analyse de l'urine le moyen de l'étabhr.

Bien qu'exceptionnels ces cas suffiraient déjà pour que ce ce mode d'investigation prît rang parmi ceux que vous aurez à étudier et à connaître, mais il est juste d'ajouter que, si l'examen physico-chimique de l'urine ne peut suffire au diagnostic, il en est souvent le très important auxiliaire.

C'est d'ailleurs à l'analyse complète des urines, que vous devez demander les renseignements indispensables, pour prendre, en toute connaissance de cause, de bonnes mesures prophylactiques. Nous vous dirons en effet, combien peuvent varier les éléments principaux qui entrent dans la composition de l'urine et combien sa réaction peut être rapidement modifiée, sous la seule influence du régime, de l'hygiène ou de certaines médications. Ce n'est qu'en vous faisant guider par des analyses quantitatives, que vous pourrez vous rendre compte des résultats obtenus, apprécier exactement ce que vous avez à conseiller ou à défendre.

Si ie diagnostic de l'affection locale ne doit qu'à de rares

GUYON. — VOIES URIN. 15

exceptions près, être directement éclairé par l'analyse des changements survenus dans les proportions des principes constitutifs de l'urine, vous voyez qu'il n'en est plus de même, lorsqu'il s'iigit de vous renseigner sur l'ensemble des conditions offertes par le malade que vous êtes appelé à soigner.

La perfection à laquelle la science moderne est arrivée à cet égard donne encore plus de valeur aux renseignements que peut fournir une analyse com.plète Mais il est rare que le clinicien ait une connaissance suffisante de la chimie pour mener à bonne fin une semblable opération. Elle exige d'ailleurs un temps assez long, une surveillance minutieuse, que les praticiens seraient fort en peine de lui consacrer. Vous agirez sagement en confiant à un chimiste de profession, les analyses complètes et en ne vous réservant que ce qui est véritablement du ressort de la pratique.

A cet égard vous avez à vous préoccuper de la quantité normale des urines, de leur aspect et de leur couleur, de leur odeur, de leur réaction, de leur densité, La nature des dépôts que vous ne pourrez pas reconnaître à l'œil nu, devra être jugée ])ar le microscope ou à l'aide de réactions chimiques fort simples. C'est ainsi que vous pourrez avoir à reconnaître avec le microscope : le sang, le pus, le sperme, les divers épithéliums de la vessie, des urétères, des reins; les différentes formes cristallines qu'affectent les éléments inorganiques que l'on rencontre dans Turine. A l'aide de réactions chimiques vous rechercherez l'acidité ou l'alcaHnilé de l'urine, la nature de certains dépôts, la présence du sucre ou de l'albumine.

Nous aurons à vous renseigner sur ces diverses investigations qui compléteront votre éducation cHnique. Vous pourrez dès lors réunir dans un même dossier les renseignements fournis par l'examen de la miction, l'éiat des urines, l'analyse méthodique des conditions sous l'influence desquelles se produisent leurs modifications, l'étude attentive du malade tout entier.

Vous aurez ainsi établi une enquête complète, où la physiologie pathologique et lachnique vous auront servi de guides; cette enquête minutieuse vous fournira des renseignements diagnostiques et pronostiques à l'aide desquels vous arriverez à poser en toute connaissance de cause les indications et les contre-indications de l'exploration directe et des opérations.

Pour atteindre le but, vous devrez donc souvent appliquer à rétude des modifications pathologiques des urines les moyens précieux que mettent entre vos mains la physique et la chimie. Mais vous n'oublierez pas que vous feriez une œuvre incomplète et partant stérile, si vous ne faisiez toujours intervenir l'analyse clinique dans vos investigations.

Ces deux méthodes de recherches ne sont pas séparables, pas plus que ne le sont Tobservation anatomo-pathologique et l'observation clinique. En les distinguant nous n'entendons pas les opposer Tune à l'autre et nous vous recommanderons sans cesse de ne jamais isoler Tétude du Hquide excrété de celle du malade qui le fournit.

Il est cependant des parties de cette double étude qui ressortissent plus particulièrement à l'examen physico-chimique ou à l'examen cHnique. C'est la raison qui nous oblige à vous exposer successivement les deux grandes parties du sujet que nous allons étudier dans ses principaux détails. C'est à la savante collaboration do notre collègue le Méhu que nous devons les enseignements techniques nécessaires à l'examen physico-chimique des urines. Nous ne pouvions vous donner une meilleure garantie de leur valeur et de leur exactitude.