Voir Ré^enh'on d'urine de cause mécanique, page

Elle ne se montre, en effet, qu'à une époque avancée et presque ultime de l'affection, dont elle ne constitue pas d'ailleurs un symptôme constant. Avons-nous besoin d'ajouter que cette incontinence échappe à toute action thérapeutique directe ?

Cependant nous avons fait suivre plusieurs malades qui, sous l'influence d'un traitement général reconstituant, sont parvenus à réparer, contre toute attente, ces graves lésions et à guérir d'une incontinence qu'on avait pu croire absolument incurable puisqu'elle avait accompagné la production de vastes cavernes dans le tissu de la prostate.

Incontinence traumatù/ue. — Nous ne sommes pas beaucoup mieux armés contre l'incontinence qui succède parfois aux grandes opérations chirurgicales pratiquées sur le col vésical. Vous savez tous qu'à la suite de la taille, même la mieux faite, certains sujets conservent une impossibilité soit absolue soit relative de retenir leurs urines. On a accusé tour à tour les incisions trop étendues et la constitution du sujet; peutêtre serait-il plus juste de tenir compte des difficultés ou pour mieux dire des manœuvres parfois violentes de l'extraction lorsqu'on cherche à faire sortir, quand même, un calcul trop gros à travers une plaie relativement trop étroite. On observe fréquemment l'incontinence traumatique chez la femme à la suite de la dilatation forcée de l'urèthre.

Que rincontinence traumatique soit la conséquence d'une opération, ou qu'elle ait pour origine l'issue spontanée d'un calcul volumineux, comme tendent à le prouver certaines observations d'Astley Cooper, de Deschamps, etc., elle ne tend que fort peu à se modifier par les simples efforts de la nature, et l'on peut dire qu'abandonnée à elle-même elle persiste presque toujours d'une façon indéfinie. Le traitement médical de Trousseau est sans effet sur elle, mais il n'en est pas de même de l'intervention directe. Nous n'entendons pas parler ici des cautérisations profondes, ni des cathétérismes divers qui ont paru donner quelque résultat; ce que nous avons en vue, messieurs, c'est l'électrisation locale et directe, faite selon les principes que nous vous avons indiqués. Deux

succès que nous avons obtenus par ce procédé dans deux incontinences suite de taille, nous permettent de penser que, même dans ces cas, l'emploi de l'électricité, telle que nous la pratiquons, peut rendre d'importants services*.

B. Incontinence avec lésion des voies urinaires et rétention d urine. — Ne concluez pas des détails dans lesquels nous venons d'entrer, à propos des incontinences absolues par lésion des voies urinaires, que ces cas soient fréquents. Il n'en est rien.

Nous vous avons dit et tenons à vous le répéter : presque tous les urinaires atteints d'incontinence sont en même temps des malades qui vident mal leur vessie par suite de rétrécissement, ou d'hypertrophie prostatique. Sous ce titre d'incontinence avec lésion des voies urinaires et rétention d'urine, nous n'avons donc pas à vous entretenir de faits absolument nouveaux pour vous; nous ne ferons en réalité que compléter notre étude delà stagnation urinaire.

Les diminutions de calibre du canal, les déformations et les déplacements du col, telles sont les deux causes qui amènent tout à la fois et la stagnation d'urine et l'incontinence par regorgement.

Arrivée à un certain degré, ï incontinence des rétrécis et des prostatiques se présente avec des caractères identiques ; elle est continue et aussi bien diurne que nocturne. Malgré cette apparence identique, il n'en est pas moins assez facile d'établir un diagnostic précis avant même toute exploration directe.

L'âge du sujet peut vous fournir une première indication, mais il n'y a là, vous le savez, qu'un élément de probabilité et rien de plus. C'est la marche même de l'incontinence qu'il faut interroger. Chez les rétrécis, elle est d'abord diurne et cesse par le décubitus ; chez les prostatiques au contraire son début est toujours nocturne et les journées restent normales

1. Ces faits ont été publiés dans l'arlicle déjà cité du Journal de Lucas Championnière.

du moins pendant fort longtemps. Sachez toujours remonter par vos questions à cette époque initiale et rappelez-vous qu'avant d'être continuelle, l'incontinence des adultes et des vieillards a été passagère; ce n'est que plus tard et par les progrès de la déformation vésico-uréthrale qu'elle est devenue permanente.

Ces différences dans le mode et, l'on pourrait presque dire, dans l'heure d'apparition du phénomène morbide, reconnaissent d'ailleurs une cause facile à saisir, quand on étudie le mécanisme de l'incontinence suite d'altérations uréthrales.

Derrière tout rétrécissement suffisamment étroit se forme, comme vous savez, une dilatation progressive du canal. Après être restée plus ou moins longtemps bornée à Turèthre, cette dilatation finit par s'étendre au col vésical lui-même; il en résulte une sorte d'entonnoir naturel dont le sommet est au niveau de la coarctation, tandis que la base est constituée par la cavité vésicale elle-même. Quand le malade est debout, l'axe de l'entonnoir est sensiblement vertical ; l'urine s'y engage, presse sur ses parois, les entr'ouvre et ne rencontre plus dès lors d'autre barrière que l'obstacle uréthral qui la laisse filtrer goutte à goutte. Dans le décubitus, au contraire, le Hquide urinaire pourra s'accumuler et demeurer dans le bas-fond jusqu'au jour où la déformation du col sera telle que l'urèthre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau. L'incontinence sera alors aussi bien nocturne que diurne, comme vous avez pu l'observer, par exemple, chez les rétrécis couchés aux n^^ 3 et 5 de la salle Saint- Vincent.

Les symptômes fonctionnels dus à l' hypertrophie prostatique offrent, vous le savez, leur maximum d'intensité la nuit, pendant le décubitus. Cette exagération morbide par décubitus nous rend compte de l'apparition d'abord nocturne de l'incontinence chez les prostatiques. Quant à l'incontinence permanente qui se montre plus tard, elle s'explique naturellement par la déformation progressive du col, dont les lèvres ne peuvent plus s'accoler qu'imparfaitement.

Pour bien saisir le lien clinique qui unit la rétention incomplète à l'incontinence, il ne suffit pas de remarquer, comme nous venons de le faire, que ce sont les mêmes lésions uréthro-prostatiques qui engendrent l'une et Tautre. Ce qu'il faut surtout, c'est faire une étude attentive et journalière des malades. L'enchaînement des faits devient alors des plus évidents, et l'on peut reconnaître ce qui appartient à chacun. Le rétrécissement ou l'hypertrophie prostatique ouvre la scène; peu à peu, la vessie se laisse forcer, et la stagnation commence ; plus tard , enfin , le col se déforme et l'incontinence s'établit. Cette succession des accidents vous dit assez, messieurs, quelle est la gravité de ces cas et quels ménagements il faut apporter dans l'intervention chirurgicale. Mais avant d'aborder la question thérapeutique, laissez-nous vous dire un mot du diagnostic.

Sans doute, vous ne confondrez pas avec une incontinence vraie ces épreintes douloureuses, ce ténesme vésical, propres à la cystite, et que le malade qualifie trop souvent d'incontinence ; mais vous pourriez être induits en erreur par le récit de certains sujets avancés en âge se plaignant, sans plus d'explication, d'uriner la nuit à leur insu. Avant de prononcer le mot d'incontinence, informez-vous s'il y a ou non besoin perçu, car il n'est pas rare de rencontrer des prostatiques qui se croient atteints d'incontinence et qui n'ont qu'une vessie irritable et impérieuse. N'oubliez jamais, en un mot, que, pour le malade, incontinence vraie et incontinence fausse ne forment souvent qu'un seul tout, qu'ils qualifient du même terme générique.

Une fois l'incontinence reconnue vraie, vous n'aurez qu'à recourir soit au palper seul, soit au palper combiné avec le toucher rectal, pour reconnaître l'état de distension plus ou moins prononcé de la vessie.

Le diagnostic étiologique est tout fait, avons-nous dit, par l'âge du sujet, par l'histoire de son incontinence et aussi par la recherche des modifications antérieures de la miction, modifications que nous avons trop souvent étudiées pour

avoir à y revenir. Toutefois, il faudra confirmer ces premières données par l'examen direct qui seul pourra vous renseigner d'une façon exacte, ici sur le calibre du rétrécissement, là sur la déformation de la prostate et le degré de stagnation urinaire.

Les indications thérapeutiques découlent tout à la fois de la préexistence de la rétention et de la nature de l'obstacle uréthral. C'est à la rétention, en effet, qu'il faut s'adresser si l'on veut guérir l'incontinence.

Rien n'est plus simple pour les rétrécis. Supprimez l'obstacle uréthral et vous verrez de suite la vessie se vider et tout symptôme morbide disparaître. C'est ainsi que les choses se sont passées chez les deux malades que vous observez salle Saint-Vincent. L'uréthrotomie interne a mis fin comme par enchantement à une incontinence qui datait pour l'un de six semaines, et pour l'autre de près de six mois.

Pour les prostatiques il n'est malheureusement pas possible de supprimer la cause première du mal. On en est réduit à lutter contre la stagnation urinaire et contre elle seule. Toutefois, grâce à des cathétérismes suffisamment répétés (trois, quatre ou plus dans les vingt-quatre heures), vous pourrez souvent rendre pour de longues années le calme à vos malades.

Il est cependant certains cas qui sont au-dessus de nos ressources et qui déjouent tous nos efforts.

Voyez, par exemple, le prostatique couché au n** 14. Il est atteint d'incontinence avec rétention , mais il est en même temps très nettement polyurique. Nous avons essayé de le sonder régulièrement; ces tentatives ont été mal supportées et d'ailleurs parfaitement infructueuses. Il suffisait d'une demi-heure, trois quarts d'heure au plus, pour que la distension vésicale fût reproduite et que l'incontinence par regorgement reparût. Nous avons dû rester simple spectateur d'un état que nous sommes impuissant à combattre.

Même insuccès encore chez ces malades qui ont tout à la fois et de la stagnation urinaire et de l'irritabilité vésicale.

Bien qu'atteints de rétention incomplète, certains sujets n'ont qu'une tolérance vésicale très faible ; dès que leur réservoir urinaire a reçu une petite quantité d'urine, il se refuse à toute nouvelle distension et l'incontinence commence. 11 est aisé de comprendre le peu de soulagement apporté chez de tels malades par le cathétérisme évacuateur. Ajoutons que le passage de la sonde est mal toléré et qu'on ne tarde pas, si l'on persiste, à voir éclater l'uréthrite et la cystite.

Il y a donc des difficultés réelles dans la direction à donner au traitement et dans la manière de le conduire; parfois même vous serez en présence de contre-indications formelles au cathétérisme. N'agissez donc qu'avec précaution et après avoir tâté le terrain. Il ne faut pas vouloir sonder quand même , mais il ne faut pas non plus laisser arriver, sans essayer de s'y opposer, ces distensions considérables dont la gravité n'est que trop certaine. Nous ne devons pas insister davantage, malgré tout l'intérêt que présente ce sujet ; nous serions, en effet, conduit à vous répéter ce que déjà nous vous avons exposé à propos des rétentions d'urine incomplètes avec ou sans distension. Au point de vue séméiologique de même qu'au point de vue thérapeutique, le symptôme incontinence ne peut que dans de rares circonstances être séparé chez l'adulte et chez le vieillard du symptôme rétention.