III. Étude des conditions cliniques dans lesquelles se

PRODUISENT les ACCÈS DE FIÈVRE URINEUSE.

Nous nous garderons bien de discuter les théories que nous venons de vous exposer avant d'avoir complété l'étude cli™ nique que nous poursuivons. Il était nécessaire de vous les faire connaître afin de vous montrer le terrain de la discussion ; il serait prématuré de faire un choix ou de formuler

1. Girard, '^hof^timi urineuse et urémie dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris, 1873.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

une appréciation. Examinons donc ensemble les conditions qui entourent l'apparition de la fièvre urineuse et les circonstances qui semblent la produire et la favoriser. Faisons cet examen aussi complet qu'il est nécessaire; relevons avec soin ce qui appartient à la maladie et à l'opération; tenons aussi bien compte de la nature et des complications de la maladie que de la nature, des difficultés, des complications ou des accidents de l'acte opératoire .

Nous resterons ainsi sur le terrain de la pratique et nous passerons en revue ce qu'elle met le plus habituellement sous nos yeux.

La fièvre urineuse se montre, vous vous le rappelez, soit d'une manière entièrement spontanée en dehors de toute intervention chirurgicale récente ou ancienne ; soit, et c'est le fait le plus habituel, chez des malades soumis à des manœuvres opératoires ou môme au simple cathétérisme. 11 nous faut donc passer en revue et les affections diverses des voies urinaires et la série des opérations qu'on a coutume d'y pratiquer.

A. Fièvre spontanée. — Lorsqu'on parcourt le cercle des maladies urinaires on est aussitôt frappé parle fait suivant :

Les lésions franchement aiguës ne s'accompagnent pas en général de fièvre urineuse.

Quel que soit le département atteint \ qu'il s'agisse de l'urè-

Pposîdîiîe phlegmoneuse su p pu rit

fi

sie, les affections à apparition rapide, à évolution nettement inflammatoire ne sont pas accompagnées de fièvre. Nous parlons bien entendu de la fièvre urineuse, la seule qui doive nous occuper ici. Il est de toute évidence que vous pouvez, au cours d'une uréthrite, d'une cystite, d'un

'''Incision du foyer , suivie d'une àéfervescen ce im m édi& te

FiK. 31.

1. Nous faisons ici abstraction des néphrites. La question de la fièvre dans les néphrites aiguës sera étudiée dans le paragraphe suivant.

EMPOISONNEMENT URINEUX. 499

phlegmon prostatique, etc., rencontrer un état fébrile plus ou moins prononcé ; mais il est banal et absolument analogue à celui que donnerait un panaris, une bronchite, ou un phlegmon de la cuisse.

Pour fixer nettement vos idées sur ce point, nous mettons ici sous vos yeux le tracé thermométrique provenant de notre ancien n° 15 atteint à^prostatite suppurée. Vous pouvez vous convaincre qu'il n'offre aucun caractère particulier. Ni la température, ni les autres symptômes concomitants ne sont rapprochés, même de loin, de l'une ou l'autre forme de la fièvre urineuse. Quant à l'apyrexie habituelle de la chaudepisse, c'est un fait trop connu pour qu'il soit utile d'insister.

Nous préférons attirer de suite votre attention sur le jeune homme couché au if 7. il est entré dans nos salles pour une cystite blennorrhagique des plus intenses qui, soit dit en passant, a été rapidement améhorée et guérie par les instillations de nitrate d'argent. Matin et soir, on a pris avec soin sa température, mais sans constater jamais la moindre exacerbation. Cette absence absolue de fièvre est la règle, nous le répétons, dans toutes les cystites aiguës franches du col ou du corps.

L'apyrexie des cystites est démontrée d'une façon plus saisissante encore chez les calculeux au cours de lalithotritie. Rien n'est plus ordinaire chez eux que cette forme de cystite, et il est peu de cystites plus douloureuses et souvent plus aiguës. Rien de plus rare cependant que la fièvre sous l'influence de l'inflammation du réservoir vésical. M. Malherbe avait déjà signalé ce fait en étudiant dans notre service la fièvre considérée dans chaque maladie des voies urinaires en particulier. Tout ce que nous avons vu depuis ne fait que confirmer les résultats acquis dès cette époque. Les tracés fournis par les malades atteints de cette complication démontrent que la plupart sont tout à fait apyrétiques ; chez d'autres, la température s'élève de quelques dixièmes de degré au moment où survient la cystite.

500 EMPOISONNEMENT URINEUX.

Il faut d'ailleurs, au point de vue de cette question de la fièvre dans la cystite, établir une distinction absolue basée sur l'état fonctionnel antérieur de la vessie.

On doit, en effet, rapprocher de ces phlegmasies à marche rapide la rétention durine subite^ telle que vous l'observez souvent dans nos salles. Quand cet accident est brusque et frappe une vessie encore habituée à se vider, il entraîne tout ce cortège pénible d'efforts et d'angoisses que vous connaissez ; mais ici encore, l'accès urineux fait presque toujours défaut. 11 fait plus souvent défaut dans les rétentions des rétrécis que dans les rétentions des prostatiques. Nous parlons, remarquez-le bien, d'une rétention subite, car nous aurons tout à l'heure à vous exposer des faits absolument différents à propos de la distension vésicale chronique.

Si, pour les affections précédentes, le doute n'est pas possible, il n'en est pas de même dans certains cas d'épididymites, d'abcès et d'infiltrations urinaires. Leur interprétation exacte est cependant facile si l'on observe attentivement.

Vous pouvez voir encore aujourd'hui, au n° 1 6 de la salle Saint-Vincent, un malade qui, il y a six semaines, présenta tout à la fois, et une épididymite suppurée des plus graves et tous les symptômes du second type de la fièvre urineuse aiguë. Fallait-il conclure à un rapport de cause à effet? Évidemment non, si Ton examinait les choses avec soin. Non seulement il s'agit d'un calculeux, et d un calculeux fatigué au moment où il est entré dans nos salles, mais la cause première de toutle mal a été le passage d'une bougie dans le but de préparer le can<il. Accidents fébriles et accidents épididymaires ont éclaté simultanément. Nous sommes donc en droit de voir dans ce fait bien plutôt une coïncidence, ou, si vous aimez mieux, une double complication du cathétérisme que deux affections étroitement unies l'une à l'autre. Or, vous rencontrerez souvent, n'en doutez pas, des cas analogues. Sachez toujours distinguer avec soin l épididymite, suite du cathétérisme, de celle qui se montre spontanément par le fait d'une uréthrite. Ici, en effet, la fièvre urineuse est chose in-

EMPOISONNEMENT URINETJX.

connue. Rappelez-vous aussi que Torchite consécutive au passage d'une sonde est un avis pour le chirurgien ; elle révèle en effet, une susceptibilité prononcée de rurèthre,et doit, par là même, faire craindre l'apparition facile de phénomènes plus graves.

Les mêmes considérations s' dipphqueni hV abcès imneii,i\ Tantôt il se révèle par cet état fébrile banal propre à toute suppuration localisée, tantôt il coïncide avec des accidents urineux. 11 y a là une question de terrain ; tout dépend des lésions déjà existantes. L'abcès urineux, de même que l'infiltration, s'observe surtout chez les vieux urinaires et par conséquent dans des conditions complexes ; il faut en particulier tenir compte de la rétention d'urine ou tout au moins de la stagnation d'urine. De plus, les malades se présentent le plus souvent à l'hôpital alors que Tabcès est déjà formé ou que le travail phlegmoneux est entièrement établi. Les symptômes antérieurs, recueiUis par l'interrogation, se rapportent à la douleur locale et aux difficultés de la miction, mais il est rarement fait mention d'un grand frisson initial ; vous trouverez cependant ce grand frisson initial lorsque l'abcès a été la conséquence d'une manœuvre chirurgicale. L'élévation de température observée, lorsque l'abcès est formé ou en voie de formation, n'a rien qui rappelle les tracés de la fièvre urineuse et d'ailleurs l'incision provoque la défervescence comme pour les abcès simplement phlegmoneux. Dans l'une de nos observations, nous voyons un grand frisson survenir deux jours après l'incision insuffisante d'un abcès; l'incision est agrandie et la fièvre tombe. Après l'incision, la défervescence complète est, en effet, la règle, et cependant l'urine s'écoule à travers la plaie. Nous vous avons bien souvent fait remarquer, dans ces cas et dans les cas d'infiltration, la rapidité avec laquelle se détergeaient les parois de l'incision. En trois ou quatre jours, les plaies sont couvertes de bourgeons nombreux, pressés, d'un rouge franc, d'une vitalité remarquable.

Bien souvent aussi, nous vous avons fait remarquer qu'il

502 ■ EMPOISONNEMENT URINEUX.

fallait absolument distinguer, entre les effets du passage de l'urine sur les plaies, et ceux de sa stagnation au contact des tissus divisés, ou de sa pénétration dans leurs interstices. La stagnation et la pénétration déterminent des accidents locaux et généraux ; le contact est absolument inoffensif, même avec de mauvaises urines. On serait même tenté de le croire favorable et de ranger l'urine au nombre des topiques qui favorisent la cicatrisation des plaies, si l'on ne connaissait l'extrême vitalité de la région périnéale que l'on ne saurait mieux comparer qu'à celle de la face,

V infiltration d'urine semble, au premier abord, nous offrir un terrain d'observation favorable. L'invasion subite du tissu cellulaire par l'urine, paraît réaliser de véritables conditions expérimentales pour l'étude des effets de l'absorption directe. Il s'en faut de beaucoup cependant qu'elle tienne tout ce qu'elle semble promettre, comme vous pouvez en juger facilement par les deux remarques suivantes :

Dans les cas pathologiques, nous nous trouvons en présence de vieux urinaires et nous n'observons pas les malades dès le début; l'infiltration est faite lorsqu'ils viennent à l'hôpital. L'infiltration pathologique n'est donc pas immédiatement observée. Les altérations locales, la gangrène et la suppuration du tissu cellulaire qui succèdent si rapidement à la pénétration de l'urine dans Tinterstice des tissus, rendent encore plus complexes les conditions dans lesquelles le symptôme fièvre est observé.

Dans les cas traumatiques, les conditions de l'observation sont toutes différentes, il est vrai, mais examinons de près ce qui se passe alors :

Après la chute à califourchon, qui détermine, comme on le sait, la rupture presque complète de l'urèthre au niveau du bulbe, nous n'avons pas observé de fièvre dans les premières vingt-quatre heures. Le périnée est cependant tendu, soulevé et paraît infiltré, mais il ne s'agit pas d'une infiltration d'urine. En effet, lorsque l'on incise largement pour rechercher le bout postérieur de l'urèthre et placer une sonde dans de bonnes

EMPOISONNEMENT URINEUX. o03

conditions, ce n'est pas deTurine, mais des caillots sanguins que l'on trouve dans le foyer. On voit couler du sang, mais on ne voit pas couler d'urine. Lorsque l'on se rend un compte exact des conditions créées par le traumatisme, on comprend d'ailleurs que le bout postérieur puisse s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie. Son orifice est non seulement contus, recroquevillé, revenu sur lui-même, mais, fait important, il est situé immédiatement en avant de la portion membraneuse, c est-à-dire du véritable sphincter de la vessie. On peut donc aisément comprendre que !a contraction de la portion musculeuse, sans doute excitée par la lésion voisine, puisse longtemps résister aux efforts de la vessie et s'opposer à l'entrée de l'urine dans le foyer traumatique. Il n'y a pas, dans ces cas, d'infiltration d'urine immédiate.

Dans le seul cas où nous avons vu l'infiltration d'urine succéder à l'uréthrotomie interne, le malade avait déjà eu de nombreux accès fébriles avant que l'infiltration ne se déclarât. Le fait est consigné dans le mémoire de M. Malherbe (Obs. III). L'opération eut lieu le 2 mars, l'incision du foyer fut faite le 28; ce jour et le précédent, grands accès urineux,

infection purulente

au cours d'une infiltrati on d'urine

Fig. 32.

puis défervescence incomplète après l'incision et reprise des accès jusqu'à la mort, qui eut lieu le 1 1 avril.

:m EMPOISONNEMENT URINEUX.

L'infiltration d'urine est souvent le point de départ d'accidents septicémiques et surtout pyohémiques. Voici, par exemple, l'observation d'un cas d'infiltration terminée par la mort, qu'il nous a été donné de suivre complètement (fig. 32). Au moment de finfiltration, la température s'élève à 38°,8 et retombe, dès le lendemain, à 3T°,2. L'incision est faite en pleine défervescence. Le lendemain grand frisson, puis répétition des frissons et des accès jusqu'à la mort. Ce malade a succombé à finfection purulente.

L'incision assure la défervescence définitive toutes les fois qu'il n'y a pas de complications capables d'entretenir la fièvre. Or, nous le répétons, les lésions anciennes de l'appareil urinaire, la septicémie ou l'infection purulente peuvent, dans ces cas, être les véritables générateurs de la fièvre et, dans ces conditions, il devient fort difficile d'établir la part qu'il convient de faire au contact de l'urine et du tissu cellulaire. Lorsque nous discuterons les théories de la fièvre urineuse nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur les questions que soulève l'infiltration. Il nous sera facile de démontrer que, dans l'infiltration, l'absorption des matériaux urinaires n'a qu'une importance très secondaire, et que c'est bien à l'inflammation, à la suppuration et à la destruction des tissus 'cellulaires, que doivent être attribués les accidents fébriles.

Les lésions chroniques de l'appareil urinaire se présentent, au point de vue de la fièvre, dans des conditions très différentes de celles que viennent de nous offrir les lésions aiguës. Elles vous donneront bien souvent l'occasion d'observer la fièvre urineuse.

Les rétrécissements, les hypertrophies de la prostate, les calculs de la vessie, ne sont cependant pas, par eux-mêmes, des affections fébriles. Lorsqu'elles deviennent l'occasion d'accès de fièvre, c'est qu'un élément nouveau, fintervenlion chirurgicale, s'est présenté, ou que des lésions consécutives de l'appareil urinaire ont été la conséquence des troubles de la miction développés sous l'influence de l'affection primitive.

Le but de l'observation est de rechercher et d'indiquer les

EMPOISONNEMENT URINEUX.

conditions qui préparent l'apparition spontanée de la fièvre, et celles qui la rendent surtout à craindre après l'intervention.

L'étude des rétrécis et des prostatiques fournit à cet égard d'importants résultats.

Chez les rétrécis^ la période d'immunité fébrile est habituellement fort longue. Elle est longue parce que le sujet est jeune et surtout parce que la musculature de la vessie est en général très augmentée. Grâce à cette hyperthrophie compensatrice, elle suffit longtemps à ses fonctions, même à travers un canal fort étroit. C'est si bien à la puissance musculaire de la vessie qu'est due la longue préservation, que les rétrécis devenus vieux, en bénéficient encore et sont moins prostatiques que d'autres. A quelque chose malheur peut être bon. Quand il y a à cet égard des exceptions, on les rencontre chez les malades qui, sous des influences quelquefois difficiles à déterminer, sont arrivés de très bonne heure à l'impossibilité dévider complètement leur vessie. Le plus souvent il s'agira de sujets chez lesquels le rétrécissement s'est rapidement constitué; la rapidité de son évolution a surpris la vessie avant qu'elle ne se soit mise en état de résistance. Nous venons d'observer, à l'hôpital Necker, un jeune homme de vingt et un ans chez lequel s'étaient montrés plusieurs accès spontanés ; de nouveaux accès furent provoqués par l'introduction de petites bougies et par toutes les tentatives de dilatation. Nous avons fait l'uréthrotomie interne qui a été l'occasion d'un seul accès; le malade a guéri et n'a plus de fièvre. Chez ce jeune homme, dont le rétrécissement s'était très rapidement développé (puisque la seule chaudepisse, dont il ait été atteint, datait de deux années seulement), nous avons constaté, de la façon la plus positive, avant l'uréthrotomie et au moment même où nous l'avons pratiquée, que la vessie ne se vidait pas.

Ce fait, tout exceptionnel qu'il est, a cependant une grande valeur, 11 met encore mieux en lumière que les observations des vieux rétrécis, l'influence delà stagnation d'urine sur la production du symptôme fièvre. Il ne s'agissait pas, en effet.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

de rétention aiguë ; ce malade n'avait jamais eu de rétention d'urine vraie; il uriijait péniblement, mais il urinait et n'avait jamais songé à recourir au cathétérisme.

Dans les cas habituellement observés, ce n'est qu'à la longue et après plusieurs années que la vessie, enfin vaincue dans sa contractilité^ arrive à ne plus se vider ou même à se laisser peu à peu distendre. C'est alors que les malades, jusque-là bien portants, voient apparaître des troubles digestifs ou se montrer des accès de fièvre, c'est alors aussi qu'ils peuvent d'emblée être atteints de la forme lente de la fièvre urineuse avec ou sans accès détachés.

Chez les prostatiques, la période d'immunité est moins longue ; mais elle peut quelquefois se chiffrer par années. Toujours est-il que le muscle vésical, chez eux, résiste moins aux efforts qui lui sont devenus nécessaires ; une inertie plus ou moins prononcée prépare la stagnation avec ou sans distension, et dès lors tout est prêt pour Tapparilion des symptômes de l'empoisonnement urineux et en particulier de celui dont nous nous occupons actuellement, de la fièvre sous la forme aiguë ou sous la forme lente. Le muscle vésical bien qu'averti à l'avance use dans la lutte la force qui lui reste et, en tous cas, n'en acquiert pas de nouvelles.

Ces données ont une importance trop réelle pour que nous ne retenions pas votre attention en vous montrant des exemples fournis par les malades de nos salles.

Le malade couché au n° 5 est porteur d'un rétrécissement déjà ancien. C'est la seconde fois qu'il vient nous trouver, c'est la seconde fois que nous le soumettons à la dilatation. Jamais cependant, ni au dehors de l'hôpital, ni pendant son séjour dans nos salles, il n'a présenté, soit le plus petit frisson, soit le plus léger trouble digestit; ce que nous expHquent parfaitement et ses urines restées naturelles et surtout l'absence de toute saillie anormale de la vessie, soit du côté du rectum, soit à Fhypogastre.

Voyez, au contraire, au lit en face, au 22, ce malade que nous avons opéré d'uréthrotomie interne, il y a quelques jours.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

Lorsqu'il a été reçu, il présentait, bien qu'il n'eût jamais été sondé, tous les symptômes propres à la forme lente de la fièvre urineuse. En le signalant à ce moment à votre attention, nous vous faisions remarquer qu'il vidait mal sa vessie. On sentait par la palpation le globe vésical fortement distendu au-dessus des pubis et remontant presque jusqu'à l'ombilic. Aujourd'hui, grâce à l'uréthrotomie, la miction a repris son cours naturel et les divers phénomènes morbides ont presque entièrement disparu.

Plus net encore est l'exemple fourni par le nM 5 . Au moment de son entrée, ce malade présentait une cachexie urineuse des plus évidentes, dont il nous fut facile de reconnaître la cause. La vessie remontait jusqu'à l'ombilic, bien que le sujet prétendît pisser d'une façon normale; l'exploration uréthrale nous révélait un rétrécissement de la portion bulbeuse, rétrécissement facile à iranchir d'ailleurs par une bougie ïf 7. Nous avons entrepris la dilatation, qui fut bien supportée, grâce à des précautions que nous aurons à étudier ailleurs, mais que nous vous signalons de suite, à savoir : séances éloignées, simple passage de la bougie, absence de toute violence et de toute précipitation. Aujourd'hui la bougie n° 13 peut être introduite ; la vessie ne dépasse plus les pubis que de trois travers de doigt environ. Or, ce matin même, vous avez entendu ce malade vous dire qu'il va de mieux en mieux et que son appétit commence à renaître. En d'autres termes, vous voyez l'état général s'améliorer au fur et à mesure que la stagnation tend à disparaître.

Vous rencontrerez des faits semblables chez les prostatiques. Comparez, par exemple, les n°' 10 et 24; tous deux sont porteurs de prostates énormes, mais tandis que l'un doit à un cathétérisme quotidien et réguUer l'évacuation de ses urines, l'autre, au contraire, nous arrive avec une distension vésicale manifeste. Telle est la raison d'être de l'apyrexie absolîie.

du premier et de l'état fébricitant incontestable du second. Ajoutons, pour en finir avec les lésions du canal, que tout

508 EMPOISONNEMENT URINEUX.

ce qui viendra exagérer d'uïie façon même passagère la gêne au cours des urines, et, par suite, la stagnation du liquide urinaire aura pour conséquence l'apparition de la fièvre, si elle n'existait déjà, et son exagération sous forme d'accès intercurrent, si elle avait déjà pris droit de domicile. Ainsi doivent s'expliquer, pensons-nous, ces faits, relativement assez fréquents, où l'on voit un frisson plus ou moins violent suivre à courte échéance un excès de quelque nature qu'il soit, ou même une simple fatigue. C'est qu en effet, ainsi que nous vous le démontrerons en vous parlant de la physiologie de la vessie, la distension détermine un état congestif habituel qui s'aggrave aisément sous certaines influences, qui ne se limite pas au réservoir de l'urine et souvent réagit sur l'organe sécréteur, c'est-à-dire sur les reins.

Ces considérations vous permettent de prévoir ce que nous avons à vous dire de l'influence de la cystite chronique sur la production de la fièvre. Ici encore le rôle principal appartient à la rétention partielle. Si vous vous rappelez que la cystite chronique n'est presque jamais primitive et que, bien souvent, elle n'a d'autre origine que cette stagnation même de l'urine, dont nous venons de parler, vous comprendrez pourquoi la cysto-prostatite chronique est presque fatalement accompagnée, un jour donné, de fièvre urineuse.

N'oubliez donc jamais, messieurs, quand vous serez en face d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique de palper la vessie. Uecherchez avec soin si elle se vide ou non. Vous aurez ainsi la clef des phénomènes difficiles à interpréter sans cette notion. Yous pourrez, de plus, choisir en connaissance de cause tel ou tel mode de traitement.

Rappelez-vous aussi que ces états morbides capables, si l'on n'intervient pas, d'engendrer par eux-mêmes la fièvre, sont aussi ceux qui fournissent l'apparition des accès les plus formidables et les plus graves pour la plus légère tentative chirurgicale. Cela ne devra pas vous empêcher d'intervenir, si l'indication est précise, mais vous interviendrez en toute connaissance de cause.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

Les calcidevx constituent une sorte de tribu à part au milieu des affections urinaires. Les uns restent exempts de toute complication fébrile ou digestive jusqu'à une époque très avancée; d'autres, au contraire, présentent de bonne heure ces digestions difficiles, cet aspect terreux de la face qui sont comme autant d'avant-coureurs de phénomènes plus graves. Ces différences ne nous ont jamais paru être en rapport constant, soit avec l'âge de la pierre, soit avec son volume. Chaque malade, chaque vessie semble réagir d'une façon particulière et spéciale contre la présence du corps étranger. Mais par cela même que vous n'avez pas de guide pour préjuger de l'organisme, gardez-vous de toute intervention précipitée. Interrogez vos malades avec soin, et, pour peu que vous ayez des doutes, différez de quelques jours, nous ne disons pas seulement le commencement du traitement, mais niême l'exploration vésicale. Vous pourrez ainsi éviter ou prévoir ces accès intenses et trop souvent mortels, dont le tracé que nous vous montrons ici peut vous donner une juste idée (fig. 33). Les calculeux,nous vous le répétons avec intention, n'ont presque jamais, tant qu'ils sont abandonnés à eux-mêmes, ni frisson marqué, ni malaise considérable ; aussi sont-ils de très bonne foi quand ils vous déclarent n'avoir jamais eu de fièvre. C'est au chirurgien à examiner avec soin l'état des urines, les phénomènes digestifs et le faciès toujours si caractéristique dans l'intoxication urineuse chronique, sans négliger d'appliquer le thermomètre. Grâce à ces notions, nous pouvions, il y a quelques semaines, prévoir chez notre n"" 25 les accidents qui se sont montrés, et vous prévenir que nous étions en face d'un cas des plus mauvais pour la lithotritie dont les séances

'èvre urineuse. Forme aiguë. Second typL

Calcul vésical antien.

Cystite et Néphrite constatées è isutopsie.-

* Cathétérisme explorateur Mort à & Il du soir.

Fig. 33.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

ne pourraient sans doute être supportées. L'événement a, malheureusement, répondu à nos craintes, et la taille, si le malade s'y décide, reste sa seule chance de salut.

Nous croyons utile, en terminant cette revue des maladies des voies urinaires, de vous rappeler que les lésions iiéoplasiques telles que cancer et tubercules ne déterminent par ellesmêmes que la fièvre hectique et la cachexie qui leur est propre. Les lésions secondaires qu'elles provoquent et qui ont pour effet de troubler la miction ont, au point de vue de la fièvre urineuse, les mêmes conséquences que celles des autres lésions de l'appareil urinaire.

B. Fièvre provoquée. — Si, comme nous venons de le voir, la fièvre urineuse peut se montrer spontanément au cours de certaines affections, il faut reconnaître cependant que, dans la grande majorité des cas, on la voit éclater à la suite d'une intervention chirurgicale. Toutes les manœuvres opératoires n'y exposent pas également, soit parce qu'elles diffèrent par le modus faciendi, soit surtout parce que, s'adressant à des lésions différentes, elles se trouvent, en réalité, agir sur des terrains et dans des conditions divers.

Les chiffres que nous allons vous exposer proviennent de relevés faits dans notre service. 11 s'agit donc de malades que nous avons pu suivre pas à pas. Ils offrent par là même une valeur que nous tenons à vous signaler.

Sur 250 cas de dilatation pure et simple, la fièvre est indiquée 40 fois, soit : dans un sixième. Chaque fois nous la voyons apparaître le jour même de la séance et six ou sept heures environ après le passage de la bougie, il s'agit en général d'un accès aigu franc et qui reste unique dans la majorité des cas. Parfois cependant, comme chez un de nos anciens malades couché au n° 1 , les accès se répètent, prennent la forme aiguë grave (deuxième type) et Ton se trouve conduit alors à pratiquer le plus tôt possible l'uréthrotomie qui seule peut, en faisant cesser de suite la stagnation de l'urine^ mettre un terme rapide aux manifestations urineuses.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

Ce qu'il faut bien dire, ce qui importe pour la prati(iue, c'est que vous pouvez, nous n'hésitons pas à vous raffirmer, provoquer à votre gré la fièvre urineuse.Nous ne pouvons ajouter, malheureusement, que vous serez maîtres de l'éviter ; il est des cas où elle apparaît alors même que l'on a pris toutes les garanties désirables. Mais n'est-ce pas beaucoup déjà de connaître et par suite de savoir éviter ce qui l'éveillerait presque à coup sûr? Toutes les fois que vous serez obligés de mettre de la force pour introduire une bougie, toutes les fois que vous fatiguerez le canal par des séances trop rapprochées, par des instruments trop gros, dans presque tous ces cas, disons-nous, il y aura de la fièvre et d'autant plus que votre chirurgie aura été plus mécanique, si vous voulez nous permettre cette expression. C'est surtout chez les malades en puissance imminente de fièvre, comme le n'' 1 5 dont nous vous parlions il y a un instant, que le moindre manque de prudence sera de suite marqué par une poussée de fièvre urineuse, c'est-à-dire par de grands accès.

La fièvre ne se lie pas seulement au passage de la bougie, elle se montre quelquefois aussi dans des rétrécissements infranchissables. C'est ainsi que vous avez pu, à plusieurs reprises, constater son apparition chez notre n° 22, alors que nous ne faisions encore que chercher notre route et dilater l'entrée du rétrécissement. On ne saurait invoquer, en pareil cas, ni l'éraillure de la muqueuse vésicale, ni même la déchirure, quelque légère qu'elle soit, de l'urèthre comme porte d'entrée des accidents urineux. Pour que cette hypothèse fût soutenable, il faudrait que la solution de continuité fût baignée par l'urine et permît sa résorption : or, il ne saurait en être ainsi, puisque le bec de l'instrument est forcément resté en amont du rétrécissement. Il nous semble plus naturel d'admettre que les contacts répétés de la bougie ont amené un état de phlogose et de congestion dont la conséquence naturelle a été une exagération dans la difficulté de la miction et par suite une petite poussée de rétention d'urine. La vessie, déjà mal vidée, se vide encore plus incomplètement,

et dès lors la fièvre se montre. Peu à peu les voies d'excrétion reprennent leur calibre ordinaire et tout rentre dans l'ordre jusqu'au jour où la même cause éveillera le même effet.

C'est d'ailleurs par le même mécanisme que vous verrez quelquefois se produire les accès de fièvre consécutifs aux petites bougies à demeure, qui cependant nous rendent de si grands services dans le traitement des rétrécissements. L'action habituelle et salutaire de ces petites bougies est de favoriser la miction ; elles la facilitent même merveilleusement dans la majorité des cas. Sous l'influence de susceptibilités tout individuelles, vous verrez, au contraire, certains sujets uriner très péniblement avec la bougie ; ceux-là auront de la fièvre et vous serez obligés de les uréthrotomiser.

Nous avons surtout accusé l'action mécanique des instruments pour expliquer la production de la fièvre pendant la dilatation, et dans l'abus de l'action mécanique, nous comptons les séjours prolongés des bougies qui entrent à frottement. En règle, et nous vous le dirons à propos de la sonde à demeure, on ne doit laisser séjourner dans le canal, que les instruments qui s'y meuvent très librement.

Faut-il accuser certaines sensibilités spéciales dont la catégorie des impressionnables vous montre de nombreux spécimens? On a trop affirmé que la sensibilité du canal pouvait être une cause déterminante des accès de fièvre et les auteurs de ces affirmations ont trop d'autorité pour que nous contestions l'influence de cette cause. Nous y sommes d'autant moins disposé d'ailleurs, que chez certains malades, particulièrement sensibles, un abus de l'action mécanique des instruments, a certainement beaucoup plus de chances de déterminer une réaction que chez tout autre. Mais nous devons avouer cependant que nous ne croyons pas à une susceptibilité spéciale, en quelque sorte siii generis. Nous avons pratiqué l'uréthrotomieà des malades impressionnables à l'excès, qui nous déclaraient à l'avance qu'ils ne sauraient supporter, même une heure, la sonde à demeure. Les ma-

EMPOISONNEMENT URINEUX. ol3

lades Font supportée vingt-quatre heures et n'ont pas eu d'accès urineux après l'opération.

A côté de la dilatation se place naturellement Xurélhrotomie interne. Il convient d'autant plus de rapprocher l'un de l'autre ces deux modes de traitement que leur parallèle est une question des plus actuelles. D'une façon générale nous trouvons la fièvre signalée dans un tiers des cas que nous avons analysés, et remarquez, messieurs, que les chiffres sur lesquels nous nous appuyons méritent toute considération. Il ne s'agit pas de moins de trois cents opérations consignées sur notre registre spécial de l'hôpital Necker ; et, chez tous nos malades, le symptôme fièvre a été recherché avec le soin le plus scrupuleux. Dans cette proportion de un fébricitant sur trois opérés, nous avons rangé, notez-le bien, tous les cas de fièvre sans distinction aucune. Vous pouvez vous assurer, par un simple coup d'œil jeté sur les tracés, que nous vous faisons passer, qu'on peut observer deux faits bien. différents : ici, la fièvre traumatique ordinaire marquée par une légère élévation quotidienne qui dure un jour ou deux; là, au contraire, l'accès urineux véritable avec son ascension brusque et sa défervescence rapide. Cette distinction est nécessaire pour bien juger des résultats de l'uréthrotomie interne. Toutefois nous avons mieux aimé pécher par excès que par le défaut contraire.

Cette remarque une fois faite, nous n'aurons plus en vue désormais que la fièvre urineuse proprement dite. Elle se présente à nous avec un type constant, c'est l'accès aigu franc dans toute sa netteté : frisson subit, chaleur ardente, sueurs profuses, rétablissement complet du malade. Le tout en vingtquatre, trente-six heures au plus et souvent moins, comme nous avons eu occasion de vous le signaler à propos de la symptomatologie.

S'il est important de savoir la fréquence et le type de la fièvre chez les uréthrotomisés, il ne l'est pas moins de rechercher à quel moment elle se montre et quelles sont les conditions qui semblent la favoriser. Dépouillant à cet égard les

GUYON. — VOIES URIN. 33

5j4 EMPOISONNEMENT URINEUX.

75 observations où la fièvre est nettement urineuse nous la rencontrons:

1 fois sur 10: le premier jour ;

3 — iO : le deuxième jour au soir ;

0 — 10 : dans le courant du troisième, et plus particu-

lièrement le matin ;

1 10 : enfin, elle est plus ou moins tardive et ne sem-

ble pas avoir de rapport direct avec l'opération pratiquée.

Pour bien comprendre la valeur de ces chiffres, il est nécessaire de vous rappeler quelle est notre pratique ordinaire. Aussitôt que le canal est incisé, nous plaçons une sonde à demeure et nous la laissons en place vingt-quatre ou trentesix heures; elle n'est pas bouchée et l'écoulement de l'urine se fait d'une façon continue. Or, vous venez de constater que ie plus grand nombre des accès fébriles éclate à la fin du second jour et surtout dans le courant du troisième, plus particulièrement dans la nuit du second au troisième jour. La fièvre se montre donc dans les douze à dix-huit heures qui suivent l'enlèvement de la sonde à demeure.

Les accidents fébriles observés pendant que la sonde est en place ne représentent qu'un dixième des cas et c'est alors surtout, c'est-à-dire dans les premières vingt-quatre heures que le tracé thermométrique vous montrera la petite élévation qui caractérise la simple influence du traumatisme, la réaction normale qui suit tout acte opératoire. Une fois sur dix encore, la fièvre s'est montrée tardivement, quatre à cinq jours après l'opération ; dans ces cas, il est presque toujours possible de relever une imprudence du malade qui, se sentant bien et se croyant indemne

Nièvre urineuse. 2 accès aigus francs

Uretfirotomie interne-

' •+ Opération

.-** On retire la Sonde à demeure •*.«.♦ Xfi m^lisi^ refroidit accidentellement

Fig. 23.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

de tout accident, abandonne toute espèce de précaution. Ces accès tardifs sont bien des accès urineux, ils n'ont pas plus de gravité que les accès plus rapprochés de l'opération et appartiennent, presque tous aussi, au premier type de la forme aiguë (fig. 34).

Nous vous avons donné le résultat du dépouillement de l'ensemble de nos observations. L'examen d'un groupe d'opérés donne les mêmes résultats. Dans son mémoire couronné par la Société de chirurgie, un de nos internes, le docteur Martinet, a étudié et suivi scrupuleusement trente malades. L'apyrexie a été complète vingt fois. L'accès de fièvre n'a jamais été noté le premier jour ; neuf fois il a été observé du second au troisième jour, une fois seulement le quatrième.

L'influence de la sonde à demeure sur le moment où se produisent des accès fébriles et sur leur fréquence relative est encore mise en lumière par la pratique du professeur Gossehn. L'éminent chirurgien delà Charité^ a, sur 35 opérations, observé 1 8 fois la fièvre ; la proportion est donc de plus de moitié et diffère très sensiblement de la nôtre. Mais tandis que nous mettons invariablement la sonde à demeure dans tous les cas, sur ces 35 opérations, 1 4 fois on n'a pas mis de sonde à demeure. Or, sur ces 14 opérés, 1 0 ont eu des frissons et de la fièvre. Chez 2 malades, la fièvre a été très modérée et ne s'est montrée que le second jour; les 8 autres ont eu leur accès le jour même de l'opération et cet accès a été intense.

Rien n'est plus démonstratif que ces résultats ; ils portent par eux-mêmes un enseignement clinique des plus importants. Si nous les rapprochons des nôtres, ils témoignent, comme l'avaient fait nos observations, de l'influence évidente de la sonde à demeure qui est en définitive antifébrile.

Nous n'avons pas encore de conclusions à poser. Il nous reste d'autres faits à produire et ces faits relatifs à lalithotritie portent avec eux des enseignements non moins précis.

1. Gosselin, Clinique de la Charité, 2' édition, t. II, p. 217.

516 EMPOISONNEMENT URINEUX.

Avant de les aborder, nous devons arrêter votre attention sur un point particulier afférent à la question que nous étudions. Nous voulons parler de l'influence de la qualité du liquide urinaire sur la production de la fièvre. 11 est naturel que nous en parlions actuellement, car cette influence a surtout attiré l'attention à propos de l'uréthrotomie et votre savant maître, le professeur Gosselin, attribue à la composition que présente le liquide urinaire au moment de l'opération un rôle considérable au point de vue de la production de la fièvre.

Si nous demandons à la clinique, et à elle seule, de nous éclairer à ce sujet, nous arriverons à un résultat contradictoire. Nous avons nombre de fois pratiqué l'uréthrotomie et même la lithotritie à des malades dont les urines étaient absolument alcalines et même ammoniacales au moment de l'opération. Ces malades ont été souvent indemnes de tout accident fébrile. Vous en avez un très remarquable exemple au n"" 1 de la salle Saint-Vincent, chez cet homme déjà âgé que nous avons uréthrotomisé malgré l'état franchement ammoniacal de ses urines. Vous savez que, sous l'influence de l'évacuation régulière de la vessie, les urines sont redevenues acides. L'état ammoniacal des urines ne pose donc pas de contre-indication à l'opération, il oblige même souvent le chirurgien à agir.

Nous ne voulons pas dire qu'il agit alors dans des conditions favorables, mais au point de vue qui nous occupe, nous savons qu'il peut opérer sans avoir nécessairement à craindre la production d'accès de fièvre.

L'expérimentation a trop nettement démontré les qualités particulièrement nocives du liquide urinaire qui a subi la transformation ammoniacale pour que la clinique n'en tienne pas le plus grand compte. Mais nous irions plus loin que les faits ne nous autorisent, si nous considérions comme fatalement voués aux accidents fébriles tous les malades chez lesquels il faut intervenir alors que la vessie contient des urines altérées dans leur composition. Nous tomberions

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dans une erreur non moins grande^ si nous pensions que la constatation de l'état acide peut autoriser à pronostiquer favorablement an point de vue de la fièvre; non seulement des accès urineux se montrent chez les malades dont les urines sont irréprochables, mais certains sujets dont nous vous avons parlé (p. 390) ont des urines purulentes qui ne restent acides que parce qu'ils ont les reins lésés. La cystite détermine au contraire la transformation ammoniacale. Si bien qu'étant donné des urines mélangées de pus, l'empoisonnement urineux est plus à craindre lorsqu'elles sont acides, que lorsqu'elles deviennent alcahnes.

Revenons encore un instant à l'uréthrotomie pour ajouter que ce n'est pas seulement l'introduction immédiate d'une sonde à demeure qui peut vous aider à préserver vos malades de la fièvre. Plus nous pratiquons cette opération, et plus nous demeurons convaincu qu'une grande partie des accidents si graves qui ont autrefois signalé et discrédité la pratique de l'uréthrotomie interne, étaient dus à l'introduction forcée et au séjour d'une trop grosse sonde à demeure. Nous avons vu les suites de l'opération se simplifier, nous avons vu ses résultats se perfectionner quand l'expérience nous a démontré que la sonde à demeure devait être trop petite, c'est-à-dire entrer sans frottement, séjourner sans distension.

Des considérations analogues à celles que nous venons de vous exposer doivent vous être présentées de nouveau à propos du cathétérisme émcuateur et de son influence sur la production de la fièvre. Nous vous citerons, par exemple, le tracé thermométrique d'un prostatique régulièrement sondé d'habitude par nous ou par nos internes. Quatre fois nous avons autorisé le malade à se sonder lui-même; il Ta fait maladroitement et quatre fois ses essais ont été suivis d'une poussée fébrile des plus manifestes. Il est donc facile de prouver que la manière dont la sonde est conduite peut avoir une influence décisive sur la production des accès de fièvre.

Mais n'anticipons pas sur l'exposé des faits et cherchons

oi8 EMPOISONNEMENT URINEUX.

tout d'abord quelle est la fréquence de la fièvre urineuse chez les malades qui vident artificiellement leur vessie.

Sur 60 malades soumis au cathétérisme évacuateur et dont nous avons consulté les observations, nous n'avons trouvé la fièvre signalée que chez 20 d'entre eux. Ce chiffre est certainement inférieur à la vérité. Il faut admettre ou que nous sommes en face d'une série exceptionnellement heureuse, ou que, les accidents ayant été peu marqués, on a cru pouvoir en négliger la mention dans l'observation. En ne parlant que d'après l'impression laissée par la pratique journahère, nous croyons pouvoir vous dire que dans la moitié des cas au moins vous observerez, un jour ou fautre, l'apparition d'un accès fébrile plus ou moins accentué, mais appartenant presque toujours au deuxième type aigu.

Quoi qu'il en soit, voyons comment se décomposent les 20 cas de fièvre dont nous avons la description complète. 1 6 fois elle succède au cathétérisme, mais tandis que, chez 12 de ces malades, elle finit par cesser après une ou plusieurs apparitions, chez 4 autres, elle prend droit de domicile et se répète d'une façon tellement constante qu'il fallut renoncer à l'intervention chirurgicale ou du moins en modifier le mode. — 2 fois elle coïncide avec l'établissement d'une sonde à demeure. ~ 2 fois enfin, et ces faits sont des plus intéressants, la fièvre, qui existait quand le malade est entré à l'hôpital, disparut pendant le traitement pour reparaître le jour où l'on a cessé, ici l'usage de la sonde à demeure, là le cathétérisme régulièrement pratiqué matin et soir.

La conclusion à tirer de ces faits est des plus naturelles : si l'intervention chirurgicale a ses dangers, elle a aussi ses avantages incontestables; si elle éveille parfois la fièvre, souvent aussi elle seule permet de la faire cesser. L'histoire du n° 18, vous renseignera d'ailleurs d'une façon absolue. 11 vint nous trouver, vous vous le rappelez, pour une cystoprostatite chronique. Nous le soumettons au cathétérisme évacuateur régulièrement pratiqué matin et soir. Tout alla

EMPOISONNEMENT URINEUX. :JI9

' bien d'abord, mais peu à peu le canal s'irritait, le passage de la sonde devenait plus difficile et plus laborieux, quelques accès fébriles survenaient mais légers. Un soir, le malade n'est pas sondé; aussitôt éclatent, par le fait même de la rétention urinaire, des accidents des plus violents. Pour pouvoir tout à la fois assurer l'écoulement de l'urine et éviter l'irritation du canal, nous nous décidons à mettre la sonde à demeure. Grâce à ce traitement, le calme revint peu à peu et aujourd'hui, ce malade, que nous avions pu considérer un moment comme à peu près perdu, est en pleine convalescence et tout nous porte à penser que la guérison sera complète. Ajoutons que la vessie a recouvré sa contractilité normale, qu'elle se vide spontanément et que, si le malade se sonde encore régulièrement une fois par jour, c'est par mesure de précaution et pour éviter toute tendance nouvelle à la rétention urinaire.

Vous voyez, messieurs, par cet exemple dont vous avez été témoins, quelle est la valeur du cathétérisme évacuateur, lorsqu'il est conduit avec prudence, et lorsqu'on peut éviter les traumatismes de l'urèthre. Car, nous vous le répétons, ici encore la douceur est de règle absolue et toute violence doit être proscrite comme étant des plus dangereuses et ce sont là des recommandations qu'il faut plus encore adresser aux malades qu'à ceux qui les soignent.

Nous irions cependant bien au delà de la vérité clinique si,, après vous avoir montré l'avantage et la nécessité des manœuvres douces et attentives, nous ne vous avertissions que l'introduction la plus méthodique et accomplie dans les meilleures conditions, que l'observation la plus rigoureuse des principes, qui doivent présider à l'introduction et au séjour d'une sonde laissée à demeure, n'assurent pas nécessairement le succès. En dépit des espérances les plus justifiées^ vous verrez un certain nombre de complications, et, ea particulier, la fièvre urineuse venir traverser la cure et compromettre le résultat final.

Dangereuse aussi est l'évacuation brusque et complète de

EMPOISONNEMENT URINEUX.

toute l'urine renfermée dans une vessie distendue depuis longtemps. Nous avons insisté, en étudiant la rétention d'urine avec distension, sur les phénomènes congestifs que détermine révacuation rapide et totale. Tout indique que sous leur influence, la fonction rénale est sérieusement troublée et l'on comprend dès lors la production de la fièvre. Nous avons actuellement à constater le fait et non à vous ^n fournir l'explication. Mais c'est une occasion nouvelle de vous rappeler ce précepte thérapeutique si important, qu'une vessie très distendue ou depuis longtemps distendue, ne doit être vidée que lentement et graduellement.

Telle est la conduite que nous tenions récemment près du malade couché au n° 6 et qui nous a permis d'obtenir un résultat plus favorable que nous ne pouvions l'espérer tout d'abord.

La lithotritie est, de toutes les opérations dont nous avons à nous occuper, celle qui éveille le plus sûrement la fièvre. Nous la trouvons à peu près constante dans nos observations. Nous n'avons presque pas souvenance d'un opéré qui n'ait pas eu, soit à une séance, soit à une autre, une poussée fébrile. Mais de toutes les séances, la première et la seconde sont sans contredit celles qui sont le plus souvent suivies d'accidents urineux. Ils deviennent, au contraire, d'autant plus rares et d'autant moins marqués que le traitement est plus avancé.

Dans la majorité des cas, ces accès sont francs et se jugent facilement. Il y a cependant quelques exceptions malheureuses, indépendantes de l'opération et de l'opérateur. 11 faut apprendre à les prévoir, et nous espérons que l'un des meilleurs résultats de l'étude que nous poursuivons sera de vous faire apprécier la nature du terrain sur lequel vous êtes appelés à combattre la maladie.

L'intensité de la fièvre est dans un rapport presque absolu avec le degré du traumatisme. Plus la séance est laborieuse, plus elle est prolongée et plus l'accès sera fort. Le chirurgien peut presque toujours prévoir, au moment où il retire Fins-

EMPOISONNEMENT URINEUX.

trument, s'il y aura fièvre ou non et quelle sera sa violence. Le tracé thermométrique que nous mettons sous vos yeux (fig. 35) vous permettra de suivre la progression décroissante de la fièvre avec le nombre des séances : il s'agit du calculeux couché au n° 1 0 et à qui nous accordions ce matin sa sortie. Au moment de son entrée, la température était à 37°. Une

FiB^tè ur'lneuse . Accès décroissants.

Calculeux. traité par I9 /> t/^o t r 1 l , e .

+ £>^p/orati on vésicale.