Séances successives de i/thotriti

Fig. 35.

simple exploration suffit pour la faire monter à 38^6. Le calme se rétabht vite, mais la première séance s'accuse par une élévation rapide à 40°, 2. La fièvre tombe de nouveau, mais pour reparaître après chaque opération ; chaque fois cependant elle est de moins en moins prononcée : c'est ainsi que nous voyons le thermomètre marquer successivement

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39^ 38%2 puis 38 seulement au fur et à mesure que les séances se répètent.

Les accès vont s'atténuant comme le traumatisme luimême. Il est bien évident que la première séance est plus fatigante qu'une simple exploration et plus fatigante aussi que les opérations ultérieures. La pierre est plus difficile à saisir, les manœuvres sont plus étendues, les fragments sont plus volumineux et surtout plus anguleux. Ainsi s'explique l'apparition presque constante de la fièvre au début du traitement.

Puisque nous venons de prononcer le mot de fragments, laissez-nous vous dire de suite que leur engagement dans le canal, que leur expulsion, lorsqu'elle est pénible et laborieuse, suffisent pour provoquer un accès fébrile, et que cet accès est souvent égal ou même supérieur en intensité à celui que provoque la séance.

Vous avez pu en avoir la preuve chez deux de nos malades actuellement en cours de traitement; l'un et l'autre, malgré nos recommandations, ont uriné debout et poussé avec force pour se débarrasser des fragments qui se sont précipités dans le canal.

Il y a là, vous le concevez, un véritable traumatisme du col vésical ou de Turèthre, ou de l'un et de l'autre à la fois. Ce traumatisme peut aussi bien se produire alors que les fragments engagés ne sont pas expulsés.

Vous aurez fréquemment l'occasion d'observer des faits semblables, et vous y trouverez l'explication de ces accès détachés et soudains qui souvent surviennent entre deux séances parfaitement apyrétiques.

Le temps écoulé entre le moment de l'opération et l'apparition du frisson est réglé d'une façon presque mathématique; il varie de quatre à dix heures. Si la séance a lieu, comme nous avons coutume de la pratiquer ici, vers les dix heures du matin, la fièvre se montrera vers les cinq heures. Si elle à lieu plus tôt, l'accident sera pour l'après-midi ou quelquefois dans la nuit qui suit la séance. 11 est tout à fait excep-

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tionnel de ne constater son apparition qu'après vingt-quatre heures. Nous en dirons autant de ces accès fébriles saisissant le malade aussitôt la lithotritie achevée ; nous n'avons pas observé de faits de ce genre; ceux qui ont été cités paraissent être la conséquence de manœuvres malheureuses, soit par les lésions graves qu'elle ont produites, soit par le temps qu'elles ont duré.

Lorsqu'il s'agit de V engagement cCiin fragment^ les phénomènes morbides ont une évolution bien plus rapide. Le n° 6, lithotritié de l'avant-veille, se levait hier matin à sept heures pour uriner ; il fut pris tout à coup d'une douleur vive au col de la vessie, pissa un peu de sang et ne parvint qu'après de longs et pénibles efforts à expulser une petite pierre du volume d'un pois environ, mais rugueuse et à arêtes presque tranchantes. Au moment de la visite, à neuf heures et demie, soit deux heures après ce petit accident, nous le trouvons déjà baigné de sueur, c'est-à-dire arrivé au dernier stade de son accès.

Nous avons trop souvent observé des faits semblables pour qu'il puisse y avoir dans notre esprit le moindre doute sur la relation de la cause à l'effet.

La ditïérence dans la rapidité de la production de l'accès occasionné par la séance et de ceux qui sont dus à des expulsions brutales de fragments trop gros ou trop irréguhers, mérite de fixer l'attention.

Le traumatisme est, en effet, très différent dans les deux cas. Avec une séance heureuse, méthodiquement conduite, le traumatisme existe sans doute, mais à un faible degré -, il s'écoule un certain nombre d'heures entre la cause et l'effet, entre l'opération et l'accès.

Dans l'expulsion brusque d'un fragment, le traumatisme est assez limité, mais il est brutalement produit par la force même qu'acquiert le jet d'urine, un momentretenu par le corps étranger qui lui barre le passage. La fièvre succède presque immédiatement à l'accident.

La comparaison de l'uréthrotomie et de la lithotritie, au

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point de vue de leur influence sur la fièvre est non moins intéressante. La fièvre se produit plus habituellement après la lithotritie, l'accès est plus rapproché du moment de l'opération. Mais, dans l'uréthrotomie, la moindre fréquence et le retard des accès, ne s'observent que lorque l'on se sert de la sonde à demeure.

Ce n'est donc pas parce que le traumatisme s'adresse à l'urèthre dans l'uréthrotomie et plus particulièrement à la vessie dans la Htholritie que la fièvre se montre avec une fréquence et à des moments différents. C'est une précaution opératoire, empêchant le contact de l'urine et de la plaie, qui vaut à l'urèthre cette apparente immunité.

Ce qui ressort évidemment de Fétude attentive de faits nombreux, de faits d'observation journalière, c'est que la production de la fièvre après le traumatisme est certainement favorisée par le contact de la plaie et de l'urine, contact intermittent dans l'urèthre, continu dans la vessie. Ce qui est encore acquis par cette étude, c'est que le traumatisme par lui-même favorise la production de l'accès urineux qui est d'autant plus précoce, d'autant plus grave, que le traumatisme a une intensité plus grande.

Mais il suffit de se reporter à ce que nous a appris l'étude de la fièvre spontanée pour ne pas rester sous cette impression, que le traumatisme est l'agent nécessaire à la production de la fièvre, et que l'habileté du chirurgien, les précautions que lui suggère l'expérience, pourront toujours fournir des garanties contre les conséquences des opérations.

Certes, et il ne faut pas songer à s'en défendre, ce sont les manœuvres instrumentales qui, le plus souvent, déterminent l'empoisonnement urineux. Mais il ne faut ni mettre hors de cause, ni atténuer l'influence de l'altération des organes. Cela serait d'autant moins juste que souvent les accidents ou les insuccès de la pratique la plus rationnelle dans ses indications, la plus sage et la plus modérée dans son application ne sauraient reconnaître d'autre explication que les lésions plus ou moins latentes de l'appareil urinaire. Le côté le plus diffi-

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ciledu rôle du chirurgien dans la pratique des maladies des voies urinaires est de prévoir et de mesurer les conséquences de son intervention. Il doit, avec la même résolution, avec la même fermeté et la même promptitude de décision, obéir aux indications ou se soumettre aux contre-indications.

La lithotriiie à séances prolongées, que nous avons si souvent pratiquée depuis que les lignes précédentes ont été écrites, ne nous semble pas devoir modifier notre appréciation sur l'influence du traumatisme dans la production de l'empoisonnement urineux. Il est cependant incontestable que les accès de fièvre sont infiniment plus rares après les longues séances qu'après les très courts broiements autrefois pratiqués. Nous avons dû reconnaître qu'ils étaient à peu près constants dans nos observations anciennes, nous avons maintenant le droit de dire que la très grande majorité des opérés guérissent sans accès de fièvre'. Ce résultat paraît absolument contradictoire et cependant il n'en est rien.

Remarquons tout d'abord qu'il ne saurait infirmer les enseignements fournis par l'étude des effets de la dilatation et de l'uréthrotomie interne. Enseignements tellement précis qu'ils ont tous les caractères et toute la rigueur des démonstrations expérimentales. Enseignements mis en lumière d'une façon peut être plus frappante encore par l'engagement des fragments et qui mettent hors de toute contestation l'influence du traumatisme sur la production de la fièvre urineuse.

On serait même tenté, en se rappelant l'influence de l'engagement des fragments, de supposer que les séances assez

1. Les relevés inscrits dans la thèse de M. E. Desnos portent sur 226 cas de noire pratique, ils démontrent que la fièvre n'a été observée que 27 fois. — Étude sur la lithotritie à séances prolongées, Th. de Paris, 1882, p. 209.

M. Kirmisson a relevé sur 70 cas nouveaux de notre pratique 4 fois des accès de fièvre, soit 5,7 p. 100, ce qui constitue une notable différence sur le relevé de M. Desnos qui donne 10 p. 100. — Avec la lithotritie ancienne, M. Henriet avait relevé dans mon service 24 accès sur 73 cas, soit 33 p. 100. — Kirmisson : Des Modifications modernes de la lithotritie, thèse d'agrégation, 1883.

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prolongées pour permettre le broiement absolu et l'évacuation complète en un seul acte opératoire, ne sont apyréliques que parce qu'elles suppriment la possibilité de ces engagements. Nous n'hésitons pas à croire que la suppression du passage des fragments met le malade à l'abri d'une des causes les plus actives de la production des accès. Mais le débarras de la vessie joue certainement un rôle.

N'avez-vous pas souvent constaté dans nos salles que des malades devenus fébricitants sous l'influence du cathétérisme explorateur, sous l'inflaence de la préparation de l'urèthre par les bougies, avaient subi l'opération sans avoir d'accès? Nous avons vu ces faits aussi bien hors de l'hôpital qu'ici même. Il est sans doute difficile d'expliquer comment ce même calcul qui ne déterminait pas d'accidents fébriles avant que le chirurgien ne pénétrât dans la vessie, en occasionne ou contribue à en déterminer lorsque des instruments ont exploré la vessie ou parcouru le canal. Nous reviendrons sur ces faits en étudiant dans notre prochaine leçon, les théories de l'empoisonnement urineux. Mais nous devons dès maintenant retenir que la prolongation des séances n'a aucunement pour corollaire la production du traumatisme. S'il en était ainsi, les accès de fièvre ne feraient pas défaut même après une évacuation complète; plus d'un cas l'a d'ailleurs démontré. En réalité, la prolongation de la séance ne multiphe que les contacts, et les contacts sont toujours bien tolérés par la vessie et par l'urèthre, lorsque, malgré leur extrême répétition, ils ne deviennent pas offensifs. Et rien ne saurait mieux démontrer que la prolongation et la répétition des manœuvres ne déterminent pas de traumatisme, lorsque la séance est bien conduite, que la remarquable atténuation des accidents fébriles de la lilhotritie sous l'influence de la nouvelle méthode.

Ce qui peut prouver encore l'influence du traumatisme, c'est l'atténuation des accès dans les opérations faites par le même chirurgien. Et c'est ce que nous avons observé, notre première série donnant une proportion de 10 pour 100 d'accès fébriles et notre seconde série 5, 7 pour 100.

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S'il en était autrement, les faits que nous vous avons exposés à propos de la dilatation et de l'uréthrotoinie, cesseraient d'être exacts. Et une telle supposition est si peu admissible qu'il faut bien reconnaître que traumatisme et prolongation des manœuvres, ne sont en aucune façon solidaires.

DIX-NEUVlÉME LEÇON

FIÈVRE URINEUSE [Suite.)

lY. Parallèle de la fièvre urineuse avec la fièvre des maladies aiguës du rein et avec les accès d'origine infectieuse. — Congestion rénale. — Néphrite catarrhale. — Néphrite interstitielle aiguë et chronique. — Fièvre paludéenne. — Septicémie. — Pyohémie.

V. — Discussion des théories et conclusion. — Nécessité d'étudier chaque type et chaque forme au point de vue pathogénique. — Aucune théorie, prise isolément, ne répond à tous les cas cliniques. — Opinion de l'auteur.