Feltz et Ritter, BeVurémie expérimentale, Nancy

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moindre d'urine que lorsque cette circulation est intacte.

Si Ton tient compte de cette indispensable nécessité des hautes doses pour déterminer les accidents de l'empoisonnement urineux, on n'éprouve plus aucun embarras à expliquer les différences absolues qui séparent, à ce point de vue, les infiltrations d'urine des plaies de l'urèthre.

Ainsi que nous vous le faisions remarquer, la fièvre n'est pas un phénomène primitif dans les infiltrations. Elle est secondairement observée et, lorsqu'elle renouvelle ses accès, le malade succombe à la pyohémie; c'est donc l'inflammation suppurée du tissu cellulaire et non l'absorption urineuse qui détermine les accidents généraux, dans l'infiUration. Or, tout démontre que la voie cellulaire est insuffisante, aussi bien expérimentalement que chniquement, pour obtenir fabsorption d'une dose suffisante, c'est-à-dire d'une dose qui s'élève à la puissance toxique. Des expériences très démonstratives ont été faites par MM. Gosselin et A. Robin et l'un de nos internes, M. Féré, les a renouvelées en obtenant des résultats identiques qu'il nous a communiqués. Mais MM. Feltz et Ritter ont encore mieux mis en évidence l'exclusive influence de la dose, en injectant directement de petites quantités d'urine dans les veines. Dans ces conditions, il n'y a aucun accident, ce n'est qu'en augmentant la dose que l'on détermine des frissons et un malaise passagers et tout se borne là tant que l'on n'arrive pas aux quantités toxiques.

La clinique et Texpérimentation sont donc en parfait accord et ces résultats parallèles en éclairant à la fois la pathogénie et le pronostic des accès urineux, donnent aux indications thérapeutiques une véritable précision, car il est facile d'inférer de la moindre nocivité des urines diluées que le précepte sur lequel a si justement insisté M. Gosselin est d'une haute valeur et qu'en faisant abondamment boire les malades on luttera directement contre l'empoisonnement urineux. On est également frappé de la nécessité qui s'impose au chirurgien de tout mettre en œuvre pour éviter la pénétration abondante et renouvelée de l'urine dans les veines.

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Les expériences, de même que la clinique, montrent toute l'importance préventive de la sonde à demeure dans les traumatismes de l'urèthre, de même qu'elles expliquent le succès des grandes incisions qui pénètrent largement dans les foyers d'infiltrations traumatiques ou pathologiques.

Mais, sans insister plus longtemps sur des questions que nous allons étudier dans notre prochaine leçon, nous devons encore revenir sur cette importante question : de la dose, dans la pathogénie et le pronostic de l'empoisonnement urineux. Nous savons que la directe pénétration de l'urine dans la circulation, si souvent réalisée par les opérations, trouve un puissant auxiliaire dans les lésions rénales et comment, sous leur commune influence, naissent, se perpétuent et grandissent, les accidents urineux graves.

A cette élévation et à ce renouvellement de la dose de l'agent toxique la qualité des urines ne peut-elle rien ajouter?

Tout démontre que la concentration de l'urine est un élément des plus importants, mais ici encore c'est d'une question de dose qu'il s'agit, car c'est bien par les matériaux qui la composent et non par l'eau qui les dissout, ou les tient en suspension, qu'agissent les urines. Nous ne savons pas encore quel est l'élément toxique et sans rechercher si ce sont les sels de potasse, comme le pensent MM. Feltz et Ritter ou l'alcaloïde que MM. A. Gautier etPouchet^ ont découvert et qu'ils classent dans les ptomaïnes, qui ont la puissance toxique, nous sommes encore en présence de l'urine normale.

Mais l'urine se modifie, comme vous le savez, dans la vessie et nous vous avons longuement parlé de ses fermentations. 11 était naturel que l'on se demandât si la transformation ammoniacale n'avait pas un rôle à jouer dans la production des accidents urineux. Déjà, vous le savez, car nous y avons insisté à plusieurs reprises dans le cours de ces leçons, l'état ammoniacal est heureusement, et souvent très promptement modifié, par les opérations qui, sans se préoccuper plus qu'il

1. Journal d'anatomie et de pliysique, de Ch. Robin, septembre octobre,

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ne convient de Tétat des urines, s'attaquent directement aux lésions qui déterminent et entretiennent l'état ammoniacal. Vous savez aussi que l'empoisonnement urineux, dans toutes ses formes, se produit en dehors de cette transformation des urines. La plupart des malades que vous observez dans nos salles ne vous présentent, ni avant leur accès de fièvre, ni à leur suite, l'état ammoniacal des urines.

Les sujets atteints de ces rétentions incomplètes avec distension sur lesquels nous avons si particulièrement retenu votre attention, ont déjà les signes les plus manifestes de l'empoisonnement urineux, avant toute intervention, et leurs urines ne sont ni ammoniacales, ni purulentes, pendant toutes les premières et graves périodes de cette maladie insidieuse. Les sujets qui, sous l'inlluence de la lithiase urique, sont subitement atteints d'anurie ont habituellement des urines parfaitement acides. Ils arrivent cependant, d'une manière inévitable, à subir les accidents les plus graves de l'empoisonnement urineux dans sa forme urémique,et succombent, pour peu que se prolonge la suppression de la sécrétion urinaire. Ces malades, pour le dire en passant, démontrent l'influence de la dose, de la nécessité de son élévation et de sa continuité, car chez eux les grands accidents, ceux qui déterminent promptement la terminaison funeste, n'éclatent qu'après plusieurs jours.

Il est donc surabondamment démontré que l'empoisonnement urineux peut naître et évoluer sans le secours de modifications apportées au liquide urinaire par le mélange d'éléments qui lui sont étrangers tels que le pus ou les ferments. Mais le mélange du ferment à l'urine et la transformation ammoniacale favorisent-elles l'éclosion des accidents fébriles ou autres qui caractérisent l'empoisonnement urineux?

Les expériences de MM. Feltz et Ritter, celles de M. Guiard ont nettement prouvé que les injections les plus abondantes de ferment dans la vessie saine ne déterminaient qu'une très passagère transformation des urines, sans aucune réaction générale ni locale, car M. Guiard a fait voir que le ferment

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ne détermine pas la cystite, tandis que nous avions déjà depuis longtemps prouvé que la cystite était la condition indispensable de la fermentation. Le ferment ne saurait donc par luimême déterminer ou aider à déterminer les accidents urineux. Il est sans influence tant que le milieu nécessaire, que les lésions seules sont capables de créer, n'existe pas. Mais lorsque ces lésions existent et que l'urine est devenue ammoniacale, les accidents urineux sont-ils plus aisément déterminables?

La question est complexe, car vous n'avez pas oublié que les lésions rénales favorisent la persistance de l'acidité, de telle sorte que, malgré la présence du ferment, la fermentation reste incomplète faute de quantité suffisante de matière fermentescible, c'est-à-dire d'urée.

Il n'en est pas moins vrai que les expériences ont démontré que l'injection de l'urine ammoniacale déterminait des accidents fébriles à des doses où l'urine normale restait sans effet. Cela ressort particulièrement des expériences si bien conduites de MM. Gosselia et A. Robin. Mais il faut se garder de conclure au point de vue de l'empoisonnement urineux. L'action particulièrement nocive de l'urine ammoniacale est manifeste, mais bien des raisons permettent de penser que les accidents qu'elle détermine sont ceux de véritables septicémies. Le carbonate d'ammoniaque détermine certainement des accidents, mais il est surtout doué d'une grande activité toxique, lorsqu'on le dissout dans Vurine. Il agit alors, il est vrai, à doses minimes et nous ne saurions méconnaître les enseignements que nous fournissent les très intéressantes expériences qui démontrent ces faits. Nous ne discuterons pas la question de Tammoniémie. L'ensemble symptomatique auquel notre éminent collègue, le professeur Jaccoud, a donné ce nom, est souvent observé dans nos salles à l'exception toutefois de l'élément convulsif. Mais s'il se rencontre chez des malades ayant des urines ammoniacales, il n'est pas exceptionnel de l'observer en dehors de cette condition.

Il nous paraît donc rationnel de n'accorder à l'état ammo-

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niacal des urines qu'un rôle assez restreint dans la pathogénie des accidents qui caractérisent l'empoisonnement urineux. Nous ne saurions cependant méconnaître qu'il aggrave leur pronostic. Nous dirons néanmoins une fois de plus que cette aggravation du pronostic est beaucoup plus le fait des lésions qui permettent Fétat ammoniacal des urines qu'il n'est la directe conséquence de cette transformation. Nous terminerons enfin cette discussion en vous rappelant que la marche et les résultats de l'empoisonnement urineux, qui ne se continue et ne s'aggrave qu'avec le renouvellement des doses, exclut Tintervention de tout agent capable de déterminer par lui-même, par sa multiplication ou de toute autre façon, des accidents septiques uniquement dus à la présence dans le sang de matériaux urinaires non éliminés ou absorbés.

Des expériences toutes récentes, dues à notre distingué collègue, M. Quinquaud, témoignent dans le même sens que nos observations cliniques K

M. Quinquaud a lié l'urèlhre chez quelques chiens et a soigneusement noté les phénomènes qui se produisent, en prenant toutefois pour critérium expérimental l'accumulation de l'urée dans le sang. Or, ce n'est que de la quarante-huitième à la soixante-douzième heure qui suit l'oblitération de l'urèthre que se manifeste nettement l'accumulation de l'urée dans le sang; et, si l'on désobUtère le canal avant que Turée n'ait atteint 0^',130 pour 100, l'animal survit. Si le chitïre de l'urée est supérieur, le chien succombe ordinairement. Les analyses de ce savant tendent à prouver que, chez l'homme, la dose indiquant un pronostic grave est de 0,067 pour 1 00. Mais si la rétention est incomplète ou si le cathétérisme intervient, tous les phénomènes dus à l'accumulation de l'urée diminuent pour cesser, si le chitïre d'urée dans le sang n'a pas atteint la dose mortelle et si l'évacuation a été suffisante.

1. Note sur la rétention d'urine, par le D'' Quiaquaud commuQiqaée à Ja Société de biologie, août 1884.

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D'autres expériences dues à divers auteurs et surtout à M. Gréhant, ont montré, ainsi que le rappelle M. Quinquaud, qu'après la néphrotomie ou la ligature de Turetère les phénomènes morbides se produisent immédiatement.

C'est, en effet, vous le savez, dans le cas de lésions rénales étendues que l'empoisonnement urineux s'établit le plus rapidement et de la façon la plus grave. Nous n'avons pas à revenir sur ces faits, si ce n'est pour vous faire remarquer encore une fois combien est expressive leur signification pathologique, au point de vue de l'influence si prépondérante de la dose.

Nous nous garderons bien de discuter le rôle particulier de l'urée; nous croyons, jusqu'à démonstration du contraire, à l'empoisonnement urineux et non à l'empoisonnement urémique. Mais, si le mélange des matériaux urinaires au sang où sa non-dépuration sont la cause des accidents toxiques, le dosage de l'urée permet de juger de la quantité des matériaux urineux nécessaires pour déterminer les phénomènes de l'empoisonnement. Or, les expériences de M. Quinquaud montrent à la fois que ces accidents sont tardifs et que les doses toxiques sont très élevées. Chaque kilogramme de sang contient à l'état physiologique, environ 0.03 d'urée, et nous venons de voir que la dose vraiment toxique chez l'homme est de 0,067 pour 1 00.

11 y a donc, dans cette recherche de l'augmentation de l'urée dans le sang, sous l'influence de la rétention d'urine, une intéressante et nouvelle démonstration de la nécessité de doses élevées, pour déterminer l'empoisonnement urineux, de la résistance des tissus aux doses moyennes et répétées et de leur facile retour à l'état de santé lorsque la dose miaximum n'a pas été atteinte. A tous ces points de vue, les expériences de M. Quinquaud méritaient d'arrêter notre attention. Elles le méritent d'autant mieux qu'elles ont été parallèlement poursuivies par l'auteur chez ThommiC atteint de rétention d'urine.

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