Obs. XXVII et XXVIII

GUYON. — VOIES URIN. 35

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lendemain en quelque sorte, on est déjà surpris de penser que la lésion d'un parenchyme qui avait assez d'importance pour entretenir depuis de longues semaines un état fébrile puisse aussi rapidement évoluer vers la guérison. L'on serait même tenté de devenir exclusif et d'expliquer ces cas, comme le pensait Civiale, par l'absorption directe de l'urine à travers les parois vésicales. Mais ces heureux et francs résultats du traitement chirurgical sont bien loin d'être la règle, et alors l'hypothèse d'une autre lésion que celle qui a déterminé la stagnation de l'urine est naturellement invoquée.

On est obligé à la fois de ne pas nier la possibilité de l'absorption intravésicale que les physiologistes et les cliniciens ont parfaitement démontrée possible dans la vessie malade, et de ne pas rejeter la possibilité des lésions rénales, que les travaux de nos contemporains ont si clairement rattachées à l'évolution des maladies des voies d'excrétion et du réservoir de l'urine.

Cette incertitude permet de choisir, selon ses préférences, et de continuer à combattre sm^ le terrain théorique ou l'on s'est placé pour observer.

L'étude de la forme aiguë de la fièvre urineuse, telle qu'on l'observe dans son premier type, se prête-t-elle à la prolongation de l'équivoque? . .

Ici, vous le savez, nous avons la fièvre urineuse dans tout réclatde sa plus claire manifestation, mais nous constatons l'innocuité presque constante de ces grands accès si souvent observés. Nous voyons à la fois la fièvre apparaître subitement, évoluer rapidement, pour disparaître complètement.

Déjà nous vous avons fait remarquer que l'innocuité de ces grands accès urineux embarrasse les partisans de la lésion rénale. Aussi ont-ils appelé, au secours de leur théorie, l'action réflexe que provoque le traumatisme de l'urèthre et de la vessie sur l'appareil rénal, et la congestion qui en serait la conséquence.

L'hypothèse est ingénieuse, mais elle a le tort de ne pas être d'accord avec la clinique.

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D'après les auteurs les plus autorisés, la congestion du rein qui caractérise le premier degré de la néphrite parenchymateuse, offre, il est vrai, une grande intensité. Les pyramides sont toujours colorées en rouge foncé contrastant avec la pâleur de la couche corticale; dans certains cas, on trouve une teinte rouge sombre de la substance corticale. A la coupe, les glomérules de Malpighi apparaissent sous forme de points rouges foncés, et à la surface de l'organe, on peut voir, même à l'œil nu, de petites extravasations ponctiformes. Mais la néphrite parenchymateuse ne détermine, cliniquement, ni fièvre prononcée, ni symptômes éclatants ; elle se traduit surtout par un peu d'hématurie et beaucoup d'albuminurie. Kelsh ^ a nié, il est vrai, la réalité de Thyperhémie congestive indiquée par tous les auteurs comme le fait caractéristique du premier stade de la néphrite parenchymateuse. Mais la majorité des pathologistes n'a pas admis la théorie nouvelle et exclusive de Kelsh, qui tend à nier absolument la nature inflammatoire du processus pathologique dans la néphrite parenchymateuse.

On admet également dans le processus anatomo-pathologique de la néphrite interstitielle une première période d'hyperhémie. On pourrait donc nous objecter qu'il ne s'agit pas de la congestion qui accompagne la néphrite parenchymateuse mais de Thyperhémie du tissu conjonctif intercanaliculaire. Nous ne chercherons pas à montrer ce que cette interprétation anatomo-pathologique présente de contestable. L'observation chniquenous réserve, en effet, des arguments que nous devons, avant tout, opposer à l'hypothèse de la congestion.

Pour expliquer cette intense et brusque modification circulatoire du rein que l'on désigne sous le nom de congestion, on est obhgé d'invoquer un acte réflexe vaso-moteur, dont le point de départ est dans les lésions uréthrales. Si l'accès de fièvre est la conséquence de la congestion et si la congestion elle-même est la conséquence du traumatisme, il faut au moins qu'il y ait, entre la cause et l'effet, une relation évidente.

1. Labadie Lagrave, Dictionnaire de Médecine de Jaccoud, tome XXX, article Hein.

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Or, nous le savons, les accès du premier type de la forme aiguë sont souvent déterminés par le cathétérisme, par l'uréthrotomie,par les manœuvres de la lithotritie, par l'engagement des fragments, ou du moins par leur expulsion difficile et brutale. Comment pourrons-nous comprendre que, dans certains cas, l'acte réflexe qui détermine la congeslion nécessaire à la production de la fièvre, suspende et retarde ses effets tandis que, dans d'autres circonstances, il les fera rapidement sentir?

Dans l'uréthrotomie, en particulier, comment nous rendre compte du retard de l'accès de fièvre dans les cas où l'on place une sonde à demeure et de son apparition fréquente dans les heures qui suivent l'enlèvement de cette sonde?

L'opération de l'uréthrotomie accumule cependant les incitations. Il faut passer la bougie armée, il faut ensuite introduire le conducteur, il faut en troisième lieu faire courir la lame et opérer les sections nécessaires, il faut enfin introduire la sonde à demeure; ces divers temps de l'opération peuvent être difficiles ; l'introduction de la bougie armée et du conducteur demande en particulier beaucoup de temps, lorsque les rétrécissements sont durs, étendus, compliqués. Or, vous le savez, ces conditions sont habituellement réunies chez nos opérés, puisque nous ne faisons l'uréthrotomie que dans les cas difficiles ou comphqués.

Voilà bien des incitations traumatiques, voilà bien des conditions que rechercherait l'expérimentateur, s'il voulait par le fait d'une action réflexe agir sur les vaso-moteurs du rein. Gomment peut-il se faire dès lors que l'accès de fièvre ne se montre que quarante-huit ou soixante heures après ces manœuvres?

Comment se fait-il, demandons-nous encore, que l'accès de fièvre succède plus promptement aux manœuvres de la lithotritie qu'aux manœuvres de l'uréthrotomie? Si l'on nous objecte que le traumatisme, que l'incitation qui va déterminer le phénomène réflexe se sont rapprochés du rein, qu'ils agissent sur la vessie et non plus sur l'urèthre, nous demanderons pour-

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quoi l'accès de fièvre se produit plus rapidement encore, presque instanlatément, lorsqu'un fragment traverse l'urèthre, avec peine, ou avec trop de force.

L'incitation est cependant, cette fois encore, plus éloignée du rein, elle est reportée à l'urèthre; et il ne faut pas invoquer le traumatisme concomitant de la vessie, car l'accident fébrile dû aux fragments peut aussi bien se produire plusieurs jours après la séance qu'au lendemain du broiement.

Il faut bien le reconnaître, c'est à la suite du contact immédiat de l'urine et de la plaie (jue naît, dans ces cas, l'accès de fièvre. Les plaies de l'urèthre peuvent être soustraites à ce contact et faccès ne se produit pas ou se produit rarement tant que la protection de la sonde leur est assurée; et, comme font tous remarqué les partisans de la théorie de l'absorption de furine par la plaie, c'est à la suite des mictions, et souvent presque immédiatement après, que le frisson apparaît. Plusieurs uréthrotomisés nous ont nettement accusé une miction douloureuse, comme le précurseur immédiat de leur accès.

Mais où voulez-vous trouver un exemple plus frappant, une expérience physiologique plus complète, que celle que nous offrent les lithotritiés, lorsqu'ils rendent leurs fragments dans de mauvaises conditions. Le malade urine avec violence, c'est sous fimpulsion du jet d'urine que se produit le traumatisme; il se produit, alors que la colonne urineuse pousse le fragment qui lui fait obstacle. Le canal saigne et les déchirures ne subissent pas seulement le contact de furine mais sa pression, elles permettent sa pénétration dans f interstice des tissus. C'est le cas de répéter la célèbre expression de fauteur de la théorie de la pénétration par effraction du liquide urinaire dans le sang et de dire avec M. Maisonneuve : le malade pisse dans ses veines.

Les plaies de f urèthre ont, au point de vue de la production possible de la fièvre urineuse, ce double avantage de pouvoir être protégées contre le contact de furine, et, danstousles cas, de ne subir son contact que d'une façon intermittente. Mais

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elles ont ce désavantage d'être soumises à ce contact au moment où l'urine subit l'impulsion vésicale. Si une contraction énergique du réservoir, si un obstacle rencontré dans le canal, donnent au jet une impulsion plus vigoureuse, ce n'est plus au contact de l'urine que le malade est exposé, mais à sa pénétration. C'est pourquoi l'accès de fièvre peut si rapidement suivre les mictions ; mais il faut pour cela que les conditions qui favo risentla pénétration se trouvent réalisées.

il y a, en effet, une différence absolue à établir entre le contact passager de l'urine, entre son contact permanent ou prolongé et sa pénétration dans les tissus.

Il importe peu que les conditions voulues pour l'absorption soient réalisées, s'il n'y a qu'un contact passager. Yous voyez tous les jours cette condition produite pendant l'uréthrotomie. Lorsque le conducteur cannelé vient d'être introduit, l'urine s'écoule le long de cette cannelure ; mais elle s'écoule en petite quantité, sans impulsion vésicale. Il n'y a nullement à vous en préoccuper. L'incision se fait dans l'urine, et jamais rien de fâcheux n'en résulte ; mais il n'y a eu que contact.

Cette notion de la différence du contact et de la pénétration est tellement importante que nous ne cessons d'y attirer l'attention. L'une des raisons qui nous ont fait renoncer aux grosses sondes à demeure après Turéthrotomie, c'est que la grosse sonde favorise la pénétration. Une sonde volumineuse sera serrée au niveau de la plaie uréthrale, mais sera libre autour du col. L'urine peut donc toujours, même sans effort de la vessie, s'introduire entre la sonde et le canal. Si elle trouve obstacle au niveau de la plaie, sa force d'impulsion augmentera en raison même de la résistance. Le liquide incompressible, pressé entre la vessie et la sonde appliquée étroitement sur la plaie uréthrale, aura bien des chances pour pénétrer dans les tissus. Que la sonde soit petite, qu'elle jouehbrement au niveau de la plaie, l'urine passera sans effort; il y aura eu contact de l'urine et de la plaie, mais il n'y aura pas de pénétration.

Le contact permanent peut, lui aussi, déterminer l'absorp-

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tion de l'urine, lorsqu'il maintient en présence une surface absorbante et un liquide absorbable. C'est ce que vous voyez se produire dans la vessie à la suite de la lithotritie. L'absorption est relativement lente, et, quoique continue, ne réalise pas la brusque irruption que permet la miction. Aussi, plusieurs heures se passent-elles avant que ne se déclarent les accès francs qui succèdent à la lithotritie.

L'exploration de l'urèthre, il est vrai, ne produit presque jamais la fièvre, tandis que l'exploration de la vessie la détermine souvent. Mais il ne faut pas oublier que l'exploration de l'urèthre est plus douce et plus simple que l'exploration vésicale. La bougie souple à olive qui sert à examiner le canal ne détermine en général aucune éraillure de la muqueuse. La sonde rigide qui doit pénétrer dans la vessie, la parcounr dans tous les sens, peut porter atteinte à l'intégrité de son épithélium ^ souvent elle offense l'urèthre et surtout sa portion prostatique, dans les cas d'hypertrophie de la glande. 11 peut donc y avoir, dans ces conditions, et suivant les circonstances, absorption retardée ou absorption rapide.

Nous vous avons déjà dit que l'évacuation rapide, brusque de la vessie, lorsqu'elle est distendue, pouvait aussi être la cause déterminante d'un accès fébrile. Que se passe-t-il alors? Sous l'influence de l'évacuation rapide, vous voyez se produire de l'hématurie ; il y a donc congestion et blessure de la muqueuse vésicale, sous l'influence même de la trop rapide rétraction du réservoir urinaire.

Si les partisans de la théorie rénale sont embarrassés en présence des faits que nous venons de vous rappeler, ils ont, au contraire, pour eux le secours le plus complet de la clinique, lorsqu'il s'agit d'expHquer la production d'accès évidemment étrangers à une lésion de l'urèthre ou delà vessie.

Nous vous disions qu'après un cathétérisme explorateur ou évacuateur de la vessie, vous pouvez observer les accès de fièvre, et nous vous faisions voir qu'alors même que la sonde n'a pu léser directement la vessie, la blessure pouvait résulter de sa brusque rétraction. Mais vous ferez des cathétérismes

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explorateurs et évacuateurs irréprochables ; mais vous ferez des séances de lithotritie sans faire saigner au moindre degré ni l'urèthre, ni la vessie, et cependant vous pourrez voir apparaître la fièvre la plus intense.

C'est en présence de pareils cas queTimpressionnabilité du rein reprend toute son importance, c'est dans ces cas que vous devez chercher dans l'action réflexe une explication des accidents. Lorsque, dans des conditions parfaites au point de vue opératoire, voua voyez survenir un accès urineux, soyez certains que les reins sont malades. Leurs fonctions étaient déjà troublées par l'influence d'une lésion préexistante, pour peu que le champ d'élimination soit encore rétréci, l'empoisonnement urineux aigu va se manifester. Ces accès doivent être jugés beaucoup plus sévèrement au point de vue du pronostic; vous les verrez, d'ailleurs, ne pas rester uniques; vous verrez, en un mot, s'établir le second type de la forme aiguë.

Est-ce la congestion qui a été le point de départ du trouble de la fonction rénale? Il ne nous est pas possible de l'étabUr anatomiquement, car les autopsies ont, à ce sujet, fourni bien peu de démonstrations, mais, quel que soit le processus qui réponde à l'incitation partie de la vessie ou de l'urèthre, la secousse qui retentit dans le rein déjà malade^ sera vivement ressentie, et vous pourrez être les témoins désolés de ces cas où la mort la moins prévue succède à l'acte chirurgical le plus simple et le plus régulier.

Pour expliquer ces catastrophes ou simplement les accidents graves qui succèdent à l'intervention, les partisans de la théorie de l'absorption directe de l'urine font appel à la qualité plus parliculièrement septique que peut offrir le liquide urinaire. On a surtout incriminé l'urine ammoniacale. L'un de nos anciens internes, Muron, a démontré expérimentalement que la richesse des urines en sels augmente leur nocivité.

Nous avons déjà eu l'occasion de vous dire, que Ton pouvait opérer les malades qui ont des urines alcahnes ou ammoniacales et qu'ils pouvaient très simplement guérir, ne présenter

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de fièvre à aucun moment et à aucun degré. Ce que l'on doit répondre d'une manière plus générale, c'est que l'argument tiré des altérations prononcées des urines, ne pourrait avoir de valeur absolue que s'il était cliniquement démontré que les malades,dont les urines ont conservé leurs caractères normaux sont indemnes d'accidents opératoires ou tout au moins d'accidents graves. 11 n'en est rien, et vous ne sauriez vous croire en sécurité^ parce que vous opérez un sujet dont les urines ne contiennent que peu ou pas de pus, ont des sels dans leur proportion normale, sont acides, et ne renferment ni sucre, ni albumine.

Ce n'est pas seulement par leur réaction, ce n'est pas par leur constitution chimique, que les urines peuvent et doivent intervenir pour éclairer le pronostic et guider la thérapeutique. 11 faut interpréter les notions multiples qu'elles nous fournissent. Les modifications de quaUté, de quantité peuvent, dans certains cas que nous avons cherché à vous faire connaître, laisser prévoir l'existence de lésions étendues et anciennes, nous révéler Fexistence ou l'imminence de ces lésions des organes. Certaines modifications pathologiques sur lesquelles nous avons attiré votre attention peuvent encore vous faire soupçonner, dès l'abord, un ensemble de lésions étendues et anciennes et fixer particulièrement l'attention sur les lésions rénales. Ces lésions, chez les urinaires surtout, n'ont pas de signes pathognomoniques, qui les révèle et les affirme; mais elles sont, en définitive, bien près d'être diagnostiquées, lorsque l'on tient à la fois compte de l'ensemble des modifications pathologiques des urines et des symptômes de l'empoisonnement urineux,dans ses diverses manifestations. L'observation chnique nous démontre, en elfet, que ce sont les lésions rénales et les troubles fonctionnels qui en dérivent, qui entrent surtout en ligne de compte dans les manifestations durables de fempoisonnement urineux.

Plus nous avançons dans cette discussion et plus nous voyons s'accentuer les différences que la clinique nous avait fait établir entre les diverses formes delà fièvre urineuse. Le

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premier type de la forme aiguë, nous paraît de plus en plus être l'expression d'un accident, d'un état pathologique transitoire, qui commence avec l'absorption d'un produit pathologique, et qui se termine dès que son éhmination s'achève.

Le second type de la forme aiguë témoigne au contraire d'un état pathologique plus grave et plus durable ; nous retrouvons encore dans ses accès, les caractères de l'empoisonnement infectieux; mais leur succession semble témoigner d'une éhmination imparfaite ou d'une intoxication renouvelée.

La forme chronique nous montre souvent, au contraire, l'organisme hvré sans réaction complète et pour ainsi dire sans défense, à une intoxication continue, qui, quelquefois, s'achève au milieu d'une véritable déchéance organique, dont témoigne l'abaissement de la tempéi ature normale.

A des processus pathologiques si différents est-il logique de chercher une même exphcalion théorique ? Pourquoi ne pas admettre qu'à un mode déterminé d'introduction de la substance toxique répond une forme cUnique particulière ? Quelle objection peut-on adresser au chnicien, qui, soumis aux conditions que lui dictent les faits, reconnaît que les deux théories, tour à tour invoquées pour expliquer la fièvre urineuse, n'ont d'autre défaut que leur exclusivisme. Pourquoi se refuser à reconnaître à la fois la différence si tranchée, si profonde des trois modes de la fièvre urineuse et leur pathogénie particuhère?

Pour nous, nous n'hésitons plus : depuis longtemps déjà nous avons acquis la conviction que la fièvre urineuse ne saurait être interprétée dans ses diverses manifestations, si Ton repoussait de parti pris la théorie de l'absorption directe de l'urine toute formée à travers une plaie ou une muqueuse dépouihée de son épithéhum, ou la théorie non moins exacte de la rétention des matériaux de l'urine dans le sang, sous l'influence des lésions rénales.

En concluant ainsi, nous n'entendons pas faire de l'éclectisme; notre conviction n'a rien de philosophique, elle est entièrement et purement clinique.

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Quel que soit le soin apporté à Télude d'un sujet, quel que soit le nombre des faits qui servent de point d'appui à l'étude entreprise, personne ne peut avoir la pensée que la question qu'il a traitée soit, par cela même, résolue. Les deux grandes et belles théories rivales se sont combattues en s'opposant des faits exceptionnels. 11 est probable que leur alliance ne les mettra pas complètement à l'abri de semblables attaques.

Nous vous avons signalé l'embarras théorique qui peut naître de l'étude de la fièvre dans l'infiltration d'urine. C'est, à notre avis, un sujet qui appelle de nouvelles recherches, et que nous signalons à votre attention. Nous vous avons cependant montré que l'infiltration traumatique était beaucoup moins observée primitivement qu'on n'a pu le supposer, et nous avons cherché à déterminer les conditions particulièrement complexes que présente l'observation des infiltrations pathologiques. Ce sont des points dont il faudrait tout d'abord tenir compte dans les recherches à entreprendre.

Quel qu'en soit le résultat, il nous paraît difficile qu'une exception puisse utilement être opposée à ce que l'observation attentive et répétée d'un grand nombre de faits nous a appris. Les données que nous fournissent à cet égard le cathétérisme, l'uréthrotomie et la lithotritie sont tellement précises, se prêtent si bien l'appui réciproque, qui est en général le témoignage de la vérité déduite des faits d'observation que nous avons peine à croire qu'ici encore, l'exception puisse détruire la règle ^

Nous nous croyons donc en droit de résumer la longue discussion que nous venons de poursuivre à propos des théories de la fièvre urineuse, en affirmant à nouveau l'existence de

i. Nous démontrerons plus loin qu'il n'y a, en effet, aucune contradiction entre les phénomènes observés dans les intiltrations et ceux que nous venons d'exposer. Ce n'est qu^une question de dose. L'absorption urineuse ne s'exerce pas dans le tissu cellulaire dans les proportions que réalise la directe introduction dans les veines ; la dose étant insuffisante, les accidents urineux n'éclatent pas, ou ne se montrent que sous une forme atténuée.

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formes et de types bien distincts, dont la réalité clinique indiscutable s'impose aux théories.

Les données que nous fournit l'étude générale de la pathologie ne peuvent nous permettre de soutenir Thypothèse d'une lésion, en présence d'un état fébrile aussi éphémère que l'accès urineux qui constitue le premier type de la forme aiguë. L'hypothèse de la lésion nous paraît d'autant moins soutenable que nous avons en présence, dans cet accès, une violence souvent extrême et toujours très grande dans la fièvre, à côté d'une défervescence rapide et complète. Quelle est la lésion viscérale qui se manifeste aussi brusquement, qui prend avec tant de violence possession de l'économie, pour abandonner du matin au soir, du jour au lendemain, son terrain morbide et y laisser presque immédiatement reparaître l'état normal?

La marche et la terminaison si caractéristiques de cette forme si fréquente de la fièvre urineuse, se retrouvent, au contraire, sous les mêmes traits dans les intoxications. L'étude de la pathologie générale nous impose donc l'obligation de n'admettre pour expliquer l'accès urineux que les notions théoriques capables de nous rendre à la fois compte de l'instantanéité, de la violence et de la disparition complète de cet acte morbide.

L'intoxication urineuse par absorption directe du Hquide urinaire nous donne à cet égard toute satisfaction théorique et clinique et nous conduit à des apphcations thérapeutiques parfaitement déterminées.

Gomment pourrions-nous compi endre, s'il en était autrement, que des accès urineux puissent se répéter trois, quatre, cinq et six fois par exemple, dans le cours d'un traitement de la pierre par la lithotritie, sans que la situation du malade soit compromise. Mais ces accès sont bien des accès de source chirurgicale, qui succèdent à la séance, à l'engagement malheureux d'un fragment, qui disparaissent franchement, rapidement et que vous ne verrez pas se reproduire sans provocation.

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L'étude de la pathologie nous apprend encore d'une façon positive que les lésions rénales, observées chez les sujets dont les voies urinaires proprement dites sont à l'état normal, fournissent une symptomatologie qui se rapproche d'une façon très évidente de celle que nous offrent les types cliniques que nous avons étudiés dans la forme chronique et dans le second type de la forme aiguë. A la prolongation^ à la répétition de l'accès fébrile sans provocation nouvelle, doivent nécessairement correspondre des lésions^ et tout nous permet d'admettre que ce sont des lésions rénales; qu'il s'agit alors de sujets atteints de néphrites interstitielles, de néphrites suppurées, de ce que l'on a appelé la néphrite chirurgicale.

Les complications mêmes que nous observons dans ces cas, sont un nouveau témoignage en faveur de cette opinion, car souvent elles reproduisent les accidents urémiques, qui, spontanément, traversent la marche naturelle de la néphrite interstitielle, aboutissant à la sclérose rénale. Il est même un certain nombre de nos malades qui sont véritablement urémiques et meurent sans fièvre.

Sans doute, dans ces cas encore, l'intoxication urineuse joue son rôle : car il ny a pas de fièvre urineuse sans intoxication. Toute la physionomie symptomatique des néphrites interstitielles, avec ou sans lésion des voies urinaires, Tindique de la façon la plus positive. Mais dans ces cas, com^me nous l'avons déjà dit, l'intoxication se perpétue par le fait même de la lésion rénale.

Le point de départ des accidents peut être une absorption directe de l'urine par une plaie. L'économie aurait pu se débarrasser par l'éhmination du poison absorbé. Mais l'intoxication se renouvelle par suite du fonctionnement imparfait du filtre rénal, rendu plus imparfait encore par l'accès de fièvre lui-même ; sous l'influence de cette intoxication renouvelée, l'accès ne parcourt plus les stades dont la violente régularité sont les signes de la guérison.

Les stades ne sont pas proportionnels, ne se succèdent que lentement, péniblement, ne se dessinent pas nettement.

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Et, alors même qu'une défervescence semble annoncer la fm de la crise, un nouveau frisson vient bientôt démontrer que la lutte n'est pas terminée, et que la lésion n'a plus besoin de secours étrangers pour manifester son existence.

Elle va continuer, seule, l'œuvre morbide que l'intervention chirurgicale a souvent commencée.

La question des doses, domine en eftet le pronostic de l'empoisonnement urineux.

Tout ce que l'on observe en clinique démontre qu'elles doivent être non seulement très élevées, mais renouvelées et même, en quelque sorte, continuellement alimentées pour que les dangers de l'intoxication deviennent absolus.

C'est ce que réalisent les lésions rénales, en s'opposant à l'élimination des matériaux urinaires. Et c'est pour cela que les accidents qu'elles déterminent, lorsqu'elles sont étendues, ont une gravité si particulière, si peu comparable aux accès qui naissent sous la seule influence du traumatisme.

Ce que l'on appelle l'accès pernicieux est infiniment rare parce que la réalisation des conditions qui permettent au poison urineux de tuer avec la rapidité soudaine de ces accès, est fort difficile à réaliser. Les malades qui succombent très promptement ont des lésions fort étendues et fort anciennes; ils peuvent aussi avoir subi de graves traumatismes opératoires.

Nous n'avons, pour notre part, observé de cas à allures pernicieuses que lorsque se sont trouvées réalisées les conditions que nous venons d'indiquer, et nous n'avons eu que de très rares occasions de les rencontrer.

Dans un cas observé en 1878 dans notre service et publié dans V Atlas des maladies des voies urinaires un malade, bien portant la veille, mourut dans les vingt-quatre heures, après avoir subi le matin des tentatives de cathétérisme pour franchir un rétrécissement bulbaire épais et étroit. Les manœuvres avaient été méthodiques, mais le rétrécissement

1. F. Guyon et P. Bazy, Atlas des maladies des voies urinaires, 4^ livr., p. 85. 1882.

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n'avait pas été franchi et, comme il arrive assez souvent dans ces cas, une rétention d'urine en avait été la conséquence. L'autopsie démontre que l'urèthre était rompu en arrière du rétrécissement et que cette déchirure longue de quinze milHmètres et large de six, pénétrait dans le bulbe. Cette déchirure s'était spontanément produite sous l'influence des efforts excessifs auxquels s'était livré le malade et sous l'énergique pression d'une vessie très hypertrophiée et très puissante. Toutes les conditions de la pénétration directe de l'urine dans les veines, de sa pénétration abondante et incessante étaient cliniquement réahsées. Aucune autre lésion ne pouvait expliquer cette mort inattendue.

Mais aussi toutes les conditions requises par l'expérimentation étaient réahsées. Dans un très remarquable mémoire, MM. Feltz et Ritter les ont parfaitement déterminées ^ Nous ne voulons pas reproduire ici ce que déjà nous avons publié dans notre Atlas, Nous nous contenterons de rappeler que les professeurs de la Faculté de Nancy ont démontré que les accidents sont toujours proportionnels à la quantité ou à la densité de l'urine injectée, et que les altérations de ce liquide ne jouent, dans la production des accidents urineux, qu'un rôle tout à fait secondaire et d'une autre nature; nous ajouterons qu'ils sont arrivés à cette conclusion : que la quantité d'urine nécessaire pour tuer instantanément un animal est équivalente à celle qu'il secrète durant trois jours.

Notre malade aurait donc succombé d'une façon particulièrement rapide, mais il était atteint de néphrite interstitielle qui, incapable à elle seule de déterminer les accidents foudroyants auxquels il succomba, était venu apporter à l'intoxication directe par les veines, le secours du trouble circulatoire réahsé dans les reins par les lésions que nous indiquons. Les expériences de MM. Feltz et Ritter démontrent, en effet, qu'en liant les vaisseaux rénaux, il fallait, pour déterminer les accidents mortels, une quantité beaucoup