VI. Traitement de la fièvre urineuse

Le traitement de la fièvre urineuse doit être préventif et curatif.

L'étude générale que nous venons de faire nous a démontré que la fièvre urineuse était assez souvent spontanée, mais bien plus fréquemment encore provoquée. La provocation de la fièvre urineuse a surtout pour agent l'intervention chirurgicale. Sous toutes ses formes, cette intervention peut déterminer la fièvre; le simple cathétérisme se place souvent, à cet égard, au même rang qu'une opération importante.

D'autre part, nous avons poursuivi, dans le chapitre relatif à la fièvre et dans tous ceux qui composent cet ouvrage, l'étude des conditions qui favorisent l'apparition de l'empoisonnement urineux et de la fièvre en particulier; nous avons cherché à apprendre à diagnostiquer, à démasquer ces conditions ennemies du chirurgien.

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Les indications thérapeutiques que nous avons à remplir ne sont donc pas seulement curatives, elles sont aussi préventives ; et celles-ci devront tout particulièremènt retenir notre attention.

Traitement préventif. — Le traitement préventif est médical et chirurgical. Il faut, en effet, vous habituer dès maintenant à admettre que le traitement de la fièvre urineuse puisse être chirurgical. Le choix de l'opération, la manière d'opérer et, avant tout, l'opportunité de l'intervention, sont, en effet, les moyens principaux qui serviront votre thérapeutique.

D'importantes indications médicales devront être posées au point de vue préventif, mais nous vous parlerons tout d'abord de l'ensemble des mesures chirurgicales capables de prévenir ou d'atténuer les accidents urineux.

Ces mesures chirurgicales sont, en somme, des mesures de précaution. Et comme, en pareille matière, les détails prennent une importance de premier ordre, nous allons vous exposer, minutieusement, s'il le faut, les précautions chirurgicales qu'il convient de prendre : avant, pendant et après l'opération.

Avant l'opération. — Les précautions à prendre varient évidemment selon le but opératoire ; vous n'aurez pas en face d'un rétréci, par exemple, les mêmes exigences que pour un calculeux; vous ne mettrez pas sur la même ligne l'exploration de l'urèthre et celle de la vessie.

D'une façon générale, il faut que les organes soient reposés avant d'être soumis et exposés au contact des instruments.

Les malades, lorsqu'ils se décident à venir consulter, ont souvent hésité. La résolution qui les conduit devant vous a été rarement spontanée; ce n'est qu'à la longue qu'on a enfin cédé aux sollicitations de la maladie et des personnes, amis ou médecin, qui mettent enfin en présence le malade et le chirurgien.

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Presque tous les hommes, en effet, redoutent à l'extrême le catliétérisme. Mais cette crainte et les hésitations qui en sont la conséquence transforment la timidité en résolution. Le malade, qui, depuis des mois, éludait les propositions de cathétérisme, demande à être immédiatement sondé, et c'est sur l'heure qu'il veut être soumis à Texploration. Nous n'avons pas à rechercher la nature du sentiment qui lui fait désirer ce qu'il a tant redouté, mais nous avons à vous prémunir contre des instances que vous ne pourrez toujours écouter.

Vous aurez plus d'une fois le devoir d'exiger un délai, de faire reposer votre malade qui n'a pas cessé de travailler et de se fatiguer, qui souvent s'est assez longuement déplacé pour venir vous voir, qui a fait un voyage peut-être fatigant, qui revient des eaux. Cette dernière condition est particulièrement fâcheuse et se joint au voyage, pour que la fatigue des organes développe leur impressionnabilité morbide.

Les questions que vous poserez vous feront rapidement prévoir si vous avez affaire à une maladie de l'urèthre, de la prostate ou de la vessie, si votre exploration s'adressera au réservoir ou au canal. Dans ce dernier cas, il est rare que de grandes précautions soient nécessaires et, à moins d'impressionnabilité particuhère, il vous est loisible de procéder surle-champ à l'exploration. Mais s'il s'agit de vider la vessie ou de l'explorer, le repos préalable des organes est exigible. C'est après trois ou quatre jours passés à la chambre ou au lit, dans un demi-repos ou dans un repos complet, suivant les circonstances, que vous pourrez procéder à l'exploration; vous la ferez habituellement chez le malade et non dans votre cabinet.

Il est facile de prévoir que vos conseils pourront ne pas être acceptés sans discussion. Tout embarras cessera lorsque vous aurez montré que c'est la crainte de la fièvre qui justifie vos exigences. Si cependant vous n'arriviez pas à convaincre, si le malade ne voulait rien entendre et persistait dans sa re'solution d'obtenir une solution immédiate, vous n'avez plus qu'un devoir à remplir, c'est de refuser catégoriquement

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d'obéir à une impatience qui vous ferait agir dans des conditions que vous jugez défavorables.

Nous avons actuellement, dans la salle Saint-Vincent, au n° 16, un malade dont l'observation peut servir d'exemple pour démontrer la salutaire influence du repos des organes au point de vue de la tolérance des opérations. Le malade est cocher, et, lorsqu'il entra à l'hôpital, il y a trois mois, il venait de quitter son siège. Il présentait les signes rationnels de la pierre. Nous recommandons au malade de garder le lit et, le matin du troisième jour après l'entrée, nous faisons l'exploration de la vessie qui nous fait constater une pierre du volume d'une noix. L'exploration ne fut pas suivie d'accidents, mais le cinquième jour, à la suite du passage d'une bougie destinée à préparer l'urèthre, il y eut un frisson suivi d'accès de fièvre. Les accès se renouvelèrent spontanément avec le caractère du second type de la forme aiguë, une orchite survint et le testicule suppura, La situation de ce malade a été grave et nous craignions d'être obligé de renoncer à la lithotritie. Deux mois s'écoulèrent et le malade revint à la santé. Nous avons de nouveau taté sa susceptibilité ; l'introduction des bougies fut bien supportée. Nous nous décidâmes dès lors à la lithotritie, et vous avez vu le malade supporter deux séances par semaine et un lavage quotidien de la vessie ; il n'y a eu de réaction qu'à la première séance, réaction qui ne s'est traduite d'ailleurs que par la légère élévation thermométrique que détermine le traumatisme en dehors des accès urineux.

La susceptibilité extrême du début et la tolérance parfaite obtenue après ce long repos forcé de deux mois sont très démonstratives. Peut-être eussions-nous tout concihé en laissant le malade reposer ses organes pendant une quinzaine de jours avant d'ajouter nos provocations à celles que lui avaient fait quotidiennement subir sa pierre, alors qu'il continuait à travailler malgré ses souffrances.

Il ne suffit pas toujours que les organes soient reposés, il faut souvent aussi les préparer au contact des instruments. Cette condition n'est, il est vrai, régulièrement exigible que

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pour préparer les malades à subir la lithotritie. Toutes les raisons qui militent en sa faveur ont été surtout exposées par Civiale, et la pratique du célèbre spécialiste a rencontré une adhésion presque unanime. 11 ne s'agit pas seulement de dilater le canal, il s'agit surtout de lui donner une éducation qui lui manque et que les circonstances vont lui rendre bien nécessaire, c'est-à-dire de l'habituer aux contacts.

Giviale recommandait de procéder très graduellement. Il se servait exclusivement des bougies en cire et débutait en portant dans le canal une de ces bougies qu'il choisissait fine, très Hsse, très molle, et qu'il retirait immédiatement. Cette opération était répétée le lendemain et les jours suivants. Si le canal était très irritable, la bougie était retirée dès que le malade commençait à souffrir, sans même chercher à la faire pénétrer profondément; elle n'arrivait quelquefois dans la vessie que du troisième au cinquième jour. Civiale recommandait encore de ne procéder qu'avec une extrême lenteur, sans mouvements saccadés à l'entrée et à la sortie de la bougie, et de ne la laisser jamais séjourner. A la première bougie était substituée une bougie plus volumineuse; il n'arrivait que très graduellement jusqu'à celles qui remplissent la capacité normale de l'urèlhre.

Les préceptes posés par Civiale à propos de l'introduction des bougies dans le but spécial qui nous occupe, sont en réalité ceux qui gouvernent et doivent diriger toute introduction d'instrument dans l'urèthre et dans la vessie.

Cette obéissance scrupuleuse aux sensations déterminées et aux sensations que l'on perçoit est la première et la plus nécessaire des conditions à remplir.

L'instrument qui parcourt l'urèthre ou qui est promené dans la vessie est, avant tout, un agent de toucher. 11 provoque la sensibilité du malade, mais il doit non moins tenir en éveil les sensations du chirurgien. 11 faut avoir pour but de recueillir beaucoup de sensations et de faire peu souffrir.

On rempHt ces deux conditions fondamentales en s'imposant pour première règle de ne jamais faire œuvre de force,

EMPOISONNEMENT URINEDX.

même au degré le plus minime. Il ne faut pas plus agir de force, contre la résistance des organes, que contre leur volonté.

Ainsi, un rétrécissement de l'urèthre ne devra jauiais être franchi par une bougie qui exerce sur ses parois des frottements durs, qui ne pénètre que sous une impulsion dépourvue de douceur. Dans la vessie, l'instrument explorateur, de • même que l'instrument lithotriteur, ne devra pas provoquer de contractions ; il devra tout au moins leur obéir et être retiré, si les contractions deviennent prononcées.

Dans le maniement des instruments, il y a toujours une part à faire à l'action mécanique ; mais celte part doit être réduite à son minimum de production. Pour arriver à connaître la mesure, à doser, pour ainsi dire, l'action mécanique de l'instrument, il faut, avant tout, consulter les organes.

Il faut tenir compte de leur réaction douloureuse, mais plus encore de leur résistance; que cette résistance soit active comme celle d'un spasme de l'urèthre ou d'une contraction vésicale, ou passive, comme celle d'un rétrécissement uréthral.

La réaction douloureuse peut être le fait de Timpressionnabilitë spéciale à une individualité ; la résistance des organes est toujours le témoignage exact et précis d'une difficulté opératoire. Or, les difficultés opératoires ne veulent pas être vaincues par la force; il faut les tourner ou les combattre par la douceur la plus patiente.

Sans doute, il est des opérations qui ne peuvent se passer de la force. L'uréthrotomie et la divulsion ne sauraient être exécutées sans le concours de cette puissance. Mais ce ne sont plus là des actes opératoires qui aient seulement le toucher pour guide. Remarquez, en effet, qu'avant de faire courir la lamedel'uréthrotome, avant de pousser le mandrin divulseur, vous avez, à l'aide du toucher, placé le conducteur qui va vous permettre d'employer, dans une certaine mesure et dans des conditions déterminées, la force nécessaire à la destruction d'un obstacle. La disparition complète de l'obstacle que subissait la miction, rendra d'ailleurs à cette fonction la liberté qui lui manquait, et soustraira par cela même le malade à

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Tune des causes qui favorisent le plus l'apparition de la fièvre urineuse.

Mais cette force que vous pouvez exercer sur Turèthre, à labri d'un conducteur, vous ne pourrez jamais, sans danger presque inévitable, l'exercer sur la vessie, soit en la vidant brusquement, soit en la distendant brutalement à l'aide d'une injection forcée. La réponse fébrile suivra de près de telles provocations et sera proportionnelle à la violence de l'attaque. Et nous ne serons pas trivial en vous disant que la seringue veut être maniée avec les mêmes précautions que les sondes ou le lithotriteur.

Le meilleur et le plus sûr conducteur des instruments utilisés dans la pratique de la chirurgie urinaire est donc la sensation même qu'ils permettent de percevoir et plus encore celle que ressent le chirurgien que celle que le malade exprime. L'instrument parle un langage très inteUigible à celui qui se donne la peine de vouloir le comprendre. Il demande à avancer tout aussi nettement qu'il indique un obstacle.

La lenteur dans l'action est le plus sûr moyen de recueillir les sensations dirigeantes; la patience est l'agent le plus nécessaire pour triompher des obstacles ; la douceur est la seule force qui permet de mener à bonne fin les entreprises toujours délicates de la partie de la chirurgie que nous étudions.

Il faut même, au besoin, savoir mettre de côté tout amour propre et renoncer à poursuivre une manœuvre opératoire que l'on avait annoncée et qui a déjà reçu un commencement d'exécution. Une semblable détermination peut faire honneur au chirurgien qui la prend, non sous l'influence d'une timidité que ne peut comportera aucun degré l'exercice de notre art, mais en toute connaissance de cause et dans la crainte légitime de devenir nuisible, alors qu'il a pour mission d'être utile.

Le principal écueil de la chirurgie urinaire étant la provo-^ cation de l'empoisonnement urineux et en particulier de sa forme la plus accentuée, de la fièvre urineuse, il était naturel

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de vous parler, à propos de la prophylaxie de celte fièvre, des principes qui pourront vous aider à éviter ses dangers.

La préparation régulière et méthodique des organes vous servira non seulement à apprécier leur sensibilité et leur degré de résistance au contact instrumental, mais pourra aussi devenir le critérium qui vous fera juger de la susceptibilité morbide du malade tout entier.

11 importe donc, à tous les points de vue, que ce traitement préparatoire soit fait avec le plus grand soin. Nous ne pouvons vous donner de meilleures règles que celles que Giviale a posées. Nous dirons seulement que l'usage des bougies de cire ne nous inspire pas la confiance absolue que leur accordait l'illustre spécialiste.

Elles sont plus dures que les bougies en gomme, se déforment aisément. Les bougies coniques, olivaires, qui servent au traitement des rétrécissements seront très utilement employées pour préparer le canal à subir le contact du lithotriteur et des fragments. Mais vous devrez choisir des bougies très douces, très flexibles, à olives bien formées, portées sur un col suffisamment allongé et parfaitement souple. • La vessie des calculeux a beaucoup moins besoin de préparation que leur urèthre. Ce réservoir n'a que trop Fhabitude de subir les contacts. Il faut atténuer ces contacts et c'est le repos, c'est la marche mesurée, peu prolongée qui vous permettront de remplir cette indication. Il est, il est vrai, nécessaire, dans quelques cas particuliers, d'injecter préventivement la vessie, mais si nous en croyons notre expérience personnelle, c'est plutôt affaire de lavage et d'évacuation à régulariser que d'habitudes de contact à établir. Les lavages pourront être médicamenteux, cela est incontestablement utile, mais il ne faudrait pas vous fier à la protection d'une injection antiseptique, pour cette double raison que l'absorption urinaire qui suit les manœuvres de la lithotritie n'est pas immédiate, — l'étude des faits vous Fa prouvé, — et que ce n'est pas seulement fabsorption urinaire mais bien le trouble de la fonction rénale due à des lésions préexistantes

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qui pourront être les causes provocatrices de l'accès fébrile.

Accordez votre confiance à un ensemble raisonné de moyens, mais ne la laissez pas surprendre par un procédé ou par un médicament.

Le traitement préventif dont nous nous sommes occupés et qui est de règle pour toute action intra-vésicale importante, n'est qu'exceptionnellement applicable lorsqu'il s'agit de l'urèthre. Il est cependant des cas où vous vous exposeriez à provoquer la fièvre, si vous vouliez avoir trop tôt la satisfaction de franchir un rétrécissement. La susceptibilité particulière du malade, ses accidents fébriles, et surtout l'ancienneté de l'affection et la réplétion de la vessie devront vous servir de guides. Dans ces cas, faites reposer les malades avant d'agir, limitez vos manœuvres en ne pénétrant que jusqu'au rétrécissement et en vous contentant tout d'abord d'y appuyer légèrement, sans laisser séjourner la bougie. L'importance accordée à ces précautions trouvera peut-être son explication dans ce fait, qu'elles permettent de gagner du temps tout en occupant le repos du malade.

Pendant l'opération. — Nous avons trop longuement insisté déjà sur les principes qui doivent vous servir de guides pour avoir besoin d'y revenir à propos de leur appli- i cation. Ce n'est pas non plus le moment de vous parler des règles particulières à chaque opération. Les questions relatives aux manœuvres instrumentales ne peuvent trouver place que lorsque nous étudierons les opérations elles-mêmes. Bientôt, nous aurons à vous parler longuement du cathétérisme, opération applicable dans des circonstances si diverses que son étude appartient aux généralités du sujet. Mais ce n'est que plus tard, à propos des maladies urinaires étudiées en particuUer, que nous aurons à aborder les questions relatives aux autres opérations.

Il est nécessaire cependant de chercher, dès maintenant, comment les règles générales ont été déduites des principes. Ce sont, en effet,les nécessités particulières,qu'impose le danger de

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la fièvre urineuse provoquée, qui ont conduit à ces formules.

Vous n'avez pas oublié qu'en principe, toute manœuvre de force est exclue de la pratique chirurgicale pour les voies urinaires. Les contacts non mesurés et, à plus forte raison, violents que subissent les organes ont, en elfet, des dangers bien démontrés; mais, alors même que la force est exclue, le contact s'exerce nécessairement. Vous avez habitué, dans la mesure du possible, les organes à le supporter, mais vous ne les avez pas doués d'une tolérance telle qu'ils puissent impunément les subir à un certain degré, quelle que soit la durée de la manœuvre.

Il est, en effet, une règle que tous les chirurgiens acceptent et à laquelle ils se conforment d'autant plus qu'ils pratiquent davantage. Cette règle peut être ainsi formulée : la durée des manœuvres opératoires devra être aussi courte que possible; elle sera d'autant plus courte qu'elle aura la vessie pour théâtre. ' \

Nous vous avons cependant recommandé en principe de procéder lentement. La règle que nous vous indiquons actuellement paraît contradictoire à ce principe. Il suffit cependant de s'être exercé aux opérations des voies urinaires pour savoir qu'il n'en est rien. Le principe de la lenteur dans l'apphcation n'est en aucune façon incompatible avec le peu de durée de l'action chirurgicale. Grâce à une action méthodique et calculée, notre manœuvre s'opère sans difficulté sérieuse, sans incident imprévu. Les fautes sont évitées, non seulement parce que vous avez su les prévoir d'avance, mais aussi parce que, grâce à la calme lenteur de l'exécution, vous vous rendez, chemin faisant, un compte exact de celles que vous pourriez commettre par surprise.

La lenteur, ou plutôt la mesure, dans l'action chirurgicale est donc, en définitive, le plus sûr garant de sa courte durée. Vous pourrez, en mesurant bien vos manœuvres, en les calculant de façon à ne rien livrer au hasard, procéder sans précipitation et cependant faire en très peu de temps une très fructueuse besogne. C'est mênie une des conditions du suc-

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cès de la lithotritie que d'arriver à cette rapidité calme et mesurée, qui permet, en un très petit nombre de minutes, de broyer un très grand nombre de fragments.

La pratique delà lithotritie a surtout contribué à apprendre aux chirurgiens la haute valeur de la règle que nous voris signalons. La courte durée des séances est une des obligations les plus absolues du traitement et l'un des meilleurs garants du succès ; c'est vous dire que vous faites œuvre de prophylaxie véritable en vous conformant à la règle adoptée. Les opérations obstétricales ont, à cet égard, plus d'une analogie avec les opérations vésicales.

La règle du « peu de durée » est également applicable à l'exploration de la vessie, mais elle ne saurait convenir à l'évacuation du réservoir distendu. Vous nous avez déjà plus d'une fois entendu parler de la nécessité de vider lentement les vessies dans les cas de grandes rétentions ; la règle du peu de durée ne saurait donc convenir à ces cas particuliers. Mais, si vous dérogez à la règle, vous obéissez encore au principe. Vous évitez l'évacuation rapide, afin de ne pas faire œuvre de force, en substituant brusquement et pour ainsi dire brutalement la vacuité absolue à la distension extrême.

Nous vous avons prévenus que la règle « du peu de durée )) était surtout applicable aux opérations intra-vésicales. Vous verrez, en effet, souvent prolonger les manœuvres intra-uréthrales destinées à franchir un rétrécissement ou à pénétrer entre les lobes d'une prostate hypertrophiée.

La nécessité de pénétrer peut, en effet, vous imposer l'obligation de ne plus mesurer la durée de l'intervention. Ce sera une raison de plus pour en mesurer plus scrupuleusement encore la force.

Mais soyez sûrs que les opérations de longue durée, même lorsqu'elles sont intra-uréthrales, créeront des chances défavorables. 11 suffit d'observer quelques malades pour savoir que les manœuvres uréthrales prolongées disposent à la fièvre.

On a même soutenu que l'urèthre était le terrain d'élection et que ses traumatismes entraînaient bien plus sûrement la

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fièvre urineuse que ceux de la vessie. 11 y a là, à notre avis, une erreur d'interprétation qui n'a pu prendre créance que parce que certaines lésions uréthrales prédisposent à la pénétration de l'urine pendant la miction.

Les faits que nous avons étudiés^ en opposant les résultats fébriles fournis d'un côté par l'expulsion malheureuse des fragments et d'un autre par les séances de lithotritie, donnent des exemples de l'influence uréthrale sur la production de la fièvre, et des conditions particulières qui la favorisent.

Ce qui, plus encore que la durée de l'action intra-uréthrale, favorise la production de la fièvre, c'est l'usage de la force appliquée aux opérations qui se pratiquent dans le canal. Nous vous l'avons déjà fait remarquer, fintroduction forcée d'une bougie est l'occasion presque certaine d'un accès fébrile et chacun se souvient des résultats désastreux de l'application de la divulsion incomplète de Perrève.

Il y a, en effet, une différence absolue à établir entre une opération qui, au prix d'un effort ou d'une section, rétablit d'emblée les fonctions du canal, et celle qui provoque un traumatisme sérieux sans assurer le libre écoulement de l'urine et sans réaliser les conditions qui s'opposent à sa pénétration.

Les premières ne permettront que le contact de l'urine avec la plaie ou avec les déchirures ; les secondes créeront les meilleures conditions pour sa pénétration dans les tissus en déchirant les parois uréthrales au niveau du point le plus rétréci, c'est-à-dire au point même où la colonne urinaire appuiera avecle plus de force pendant la miction, puisqu'elle y ■trouvera la plus grande résistance. Les unes permettront à la vessie de se vider facilement et complètement, les autres rendront la miction plus difficile et maintiendront la vessie en état de réplétion ; elles rendront possible la pénétration directe de l'urine dans la circulation. Elles pourront même, en permettant à cette pénétration de s'effectuer à haute dose, donner aux accès intenses, aux accès dits pernicieux, foccasion de se produire avec toute leur menaçante gravité.

GUYON. — VOIES URIN. 37

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Aussi la forçure incomplète de l'urèthre compte-t-elle au nombre des manœuvres les plus justement répudiées.

La règle du peu de durée trouve cependant occasion d'être largement appliquée pour les opérations de l'urèthre. Nous avons étudié avec le plus grand soin l'influence du séjour prolongé des bougies dans lesurèthres rétrécis, et nous avons pu nous convaincre que les pathologistes qui soutiennent Topinion que le très court séjour est l'agent le plus favorable de la dilatation, sont dans la vérité clinique \ Le peu de durée du séjour est également le plus sûr garant de l'innocuité de la séance.

Mais ici encore, à côté de la question de la durée, reparaît la question de la force dont on ne peut cesser un instant de se préoccuper dans la chirurgie urinaire. La bougie est, en effet, d'autant plus nocive, au point de vue de la fièvre, qu'elle est à la fois plus serrée et plus longtemps abandonnée dans le canal. Le degré dans le contact doit encore ici être mis en cause.

Nous avons eu l'occasion de vous dire que l'une des raisons qui nous avaient engagé à ne plus nous servir de grosses sondes à demeure api'ès l'uréthrotomie, était la moindre garantie donnée contre la pénétration de l'urine dans les tissus. Nous ne revenons pas sur ce point qui est d'ailleurs en dehors de la question. Mais nous n'accordons pas une moindreimportance à cette autre raison : diminuer le degré du contact de la sonde et de l'urèthre. La proportion des accès urineux à la suite de l'uréthrotomie a notablement diminué dans notre service; chacun de vous a pu le remarquer. Nous n'hésitons pas à attribuer cette amélioration dans les résultats à remploi de sondes à demeure qui ne remplissent pas le canal.

Nous générahsons, d'ailleurs, le précepte et nous avons toujours soin de n'employer, chez les prostatiques, que des sondes à demeure qui ne distendent pas le canal. Nous reviendrons, du reste, sur l'emploi de la sonde à demeure, dont vous nous savez partisan déclaré sous certaines conditions déterminées.

1. Voy. T.-B. Gurtis, Bu traitement des rétrécissements de Vurèthre par la dilatation progressive. Paris, 1873.

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Nous pourrions résumer ce que nous venons de vous exposer, à propos des précautions à prendre pendant les opérations, en vous disant: nnénagez, avec le soin le plus jaloux, le degré et la durée des contacts, et faites cependant tout ce que comporte l'opération entreprise. Nous aurions ainsi formulé la règle principale de la prophylaxie de la fièvre urineuse provoquée.

Est-il nécessaire d'éviter la douleur pendant l'opération ? Si nous posons la question sous cette forme générale, notre réponse sera absolument affirmative. Oui, il est nécessaire que le chirurgien agisse de manière à ne pas provoquer la douleur.

Cette condition est remplie, autant du moins qu'il est possible de la rempUr, par les précautions mêmes que nous venons d'étudier et de formuler. 11 est incontestable qu'au nombre des avantages prophylactiques, qu'assurent les soins apportés par le chirurgien pour ménager la durée et le degré des contacts, l'atténuation du symptôme douleur mérite d'entrer en ligne de compte.

Ce n'est, en effet, qu'une atténuation qui peut être obtenue ; la manœuvre la plus régulière ne peut pas ne pas être l'occasion d'une sensation. Toutefois, il faut bien le reconnaître, les opérations les plus usuelles qui se pratiquent dans l'urèthre et dans la vessie sont à peine douloureuses. L'atténuation si réelle qu'apportent à la provocation du symptôme douleur les précautions que le chirurgien doit nécessairement prendre rend ces provocations douloureuses absolument supportables.

Au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire au point de vue de la provocation de la fièvre, la douleur ne nous paraît pas avoir d'influence absolue.

Ce ne sont pas toujours les malades qui souffrent le plus pendant les opérations qui ont le plus souvent des accès fébriles. Et nous savons combien la fièvre spontanée est rare dans les cystites les plus aiguës. Ce n'est pas chez les calculeux qui sont atteint de cystite que nous voyons le plus souvent se produire en dehors des séances, ni même à l'occasion

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des séances, les accès fébriles. Cependant les douleurs de la cystite calculeuse, les nriictions horriblement laborieuses, qui se renouvellent si souvent, sont incomparablement plus douloureuses que l'une quelconque des opérations intra-uréthrales et intra-vésicales.

Il est néanmoins nécessaire d'examiner, au point de vue pratique, s'il est utile de supprimer la douleur pendant l'opération àTaide de l'anesthésie.

Nous discuterons plus tard la question de l'action du chloroforme sur l'urèthre et la vessie et son utilité dans les opérations des voies urinaires. Nous devons dire dès maintenant qu'en principe nous n'avons rien à objecter à l'usage de l'anesthésie, si ce n'est qu'elle est inutile dans la grande majorité des cas. Mais elle ne gêne ni ne compromet les résultats de la manœuvre. On a fait depuis longtemps justice de l'objection du pincement de la vessie non perçu par le malade endormi. Ce n'est pas au malade, mais au chirurgien de sentir la vessie qui est le théâtre de l'opération. La collaboration du malade ne suppléera jamais à l'imparfaite éducation du toucher de l'opérateur.

Au point de vue de la prophylaxie des accidents fébriles, nous admettons sans hésitation qu'il est des circonstances oià l'anesthésie fournit de véritables garanties. De très nombreuses observations, nous ont, à cet égard, paru très décisives. Nous nous imposons donc comme règle de supprimer la douleur, à l'aide du chloroforme, toutes les fois que la garantie de la douceur, de la lenteur et delà mesure, dans le maniement des instruments, ne sera pas suffisante pour préserver le malade de trop vives souffrances. Le chloroforme est indiqué en particulier chez les calculeux atteints de cystite qu'il importe de débarrasser sans retard et qui ne pourraient supporter qu'au prix d'un grave ébranlement la séance de broiement. Sans l'anesthésie, la séance serait d'ailleurs imparfaite et incomplète ; la séance sous le chloroforme offre par cela seul bien plus de garanties contre la fièvre que celle qui est pratiquée sans le secours du sommeil chirurgical. Il en est de même

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chez certains malades très impressionnables, chez lesquels les sensations douloureuses se décuplent par le seul fait de l'excitabilité de leur système nerveux. Nous avons observé chez un confrère un violent accès de fièvre, après l'exploration, qui nous fit reconnaître la présence d'un calcul. Cinq séances sous le chloroforme ne furent suivies d'aucune élévation de la température, et l'exploration dernière, destinée à vérifier l'état de la vessie, donna Heu à un nouvel accès. Ce dernier acte du traitement avait été entrepris sans le secours de l'anesthésie.

L'injection sous-cutanée de morphine, à la dose de un à deux centigrammes, faite une demi-heure avant la séance, donne, chez ces mêmes sujets, un véritable bénéfice au point de vue de la prophylaxie des accidents fébriles. Ces injections sont insuffisantes dans les cas de cystite très douloureuses ; seul, le chloroforme permet de supporter les manœuvres.

En pratique, nous avons donc été amené à attacher une véritable importance prophylactique à la diminution ou à la suppression de la douleur pendant les opérations. Faut-il en conclure qu'au point de vue théorique il faut restituer au système nerveux la part qui lui a été faite par certains pathologistes pour exphquer la production de la fièvre. Nous ne le pensonspas, car nous avons rappelé que l'intensité de la douleur ne détermine pas à elle seule les phénomènes pyrétiqnes. Elle ajoute son influence à toutes celles que l'opération met en œuvre, mais elle ne saurait être considérée comme douée d'une action particuhère. Il suffit néanmoins qu'elle joue un rôle pour qu'elle soit atténuée ou supprimée.

La question de la prophylaxie des accidents urineux n'est pas, d'ailleurs, la seule qui se pose, à propos de Femploi de l'anesthésie, dans les opérations que comportent les maladies des voies urinaires. Nous aurons bientôt l'occasion de démontrer que, sous le chloroforme, les manœuvres instrumentales sont, dans certains cas, mieux tolérées par les organes et plus facilement exécutées par le chirurgien.

Est-ce seulement à ces causes qu'il faut attribuer la tolérance

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si remarquable de la vessie pour les manœuvres prolongées qui sont devenues la règle dans les lilhotrities?

Vous savez comment un chirurgien éminent, que des travaux de premier ordre tels que son mémoire sur le Mécanisme de la luxation de la hanche et de sa réduction j)ar la flexion^ nous avait fait dès longtemps connaître^ est venu révolutionner les règles unanimement adoptées jusqu'à lui pour le broiement de la pierre dans la vessie. Nous vous avons fidèlement exposé les règles anciennes et nous n'avons pas cru devoir les effacer dans cette nouvelle édition. Elles restent, en effet, la juste expression de la vérité, vous en auriez la démonstration si vous essayiez de les enfreindre en ne vous plaçant pas dans les conditions réclamées par Bigelow, c'està-dire si vous opériez sans chloroforme et si, après avoir prolongé la séance et entièrement fragmenté la pierre, vous ne faisiez pas l'évacuation immédiate des débris.

Il n'en est pas moins vrai que la règle du peu de du.rée ne peut plus être formulée avec la rigueur légitime autorisée par l'étude des résultats de la lithotritie à séances successives. La vessie peut supporter des contacts prolongés, rien n'est mieux prouvé; malades et chirurgiens bénéficient grandement delà très hardie démonstration du chirurgien de Boston, car, nous vous l'avons déjà dit, les accidents de la lithotritie et en particulier la fièvre urineuse sont très atténués par la nouvelle méthode. La guérison est à la fois beaucoup plus rapide et beaucoup plus certaine. La vessie ne soufïre donc pas de la prolongation des contacts, mais c'est, ainsi que vous le savez, à la condition très expresse de ne pas faire de traumatisme. Dans l'ancienne lithotritie, le traumatisme des fragments s'ajoutait à celui de l'opération et celui-là aurait été d'autant plus sérieux que les fragments auraient été plus multipliés par la prolongation delà séance. Enfin, la non-anesthésie permettait à la vessie, bientôt excitée, une résistance qui favorisait la production des lésions. La règle du peu de durée permetfait en quelque sorte de doser le traumatisme, de réduire à leur minimum les lésions de l'opération et de l'expulsion des

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fragments. En débarrassant immédiatement, sinon de tous les fragments, du moins delà presque totalité de la pierre, la lithotritie moderne supprime la cause la plus certaine du traumatisme. Elle fournit enfin à la vessie un état de repos dont l'influence est facilement appréciée lorsque l'on compare les résultats souvent si différents de l'exploration ou de la préparation chez les mômes malades.

Déjà nous vous l'avons dit, de nombreuses observations nous ont permis de constater que l'opération était apyrétique, alors que les manœuvres beaucoup plus simples qui avaient présidé à l'extraction de la pierre avaient déterminé la fièvre. Ces faits prouvent à la fois que ce n'est pas seulement l'expulsion ou le contact des fragments qui détermine la fièvre, et que la présence des corps étrangers dans la vessie doit avoir sur les reins une influence réflexe qui trouble leur fonctionnement. De telle sorte que la première provocation rompt l'équilibre qui permet aux calculeux de paraître bien portants jusqu'au jour ou ils sont sondés.

Aussi, la meilleure garantie contre les accidents de la lithotritie, et contre les accès de fièvre en particulier, est-elle dans le débarras immédiat de la vessie, ainsi que Ta démontré Bigelow. A cette condition, la règle du peu de durée peut être supprimée, mais cette règle n'était, vous le voyez, que l'expression cliniquement exacte de l'application du principe qui domine toute la thérapeutique opératoire des voies urinaires : limiter le traumatisme. Si vous pouvez oublier cette règle du peu de durée dans sa lettre, vous ne devez pas la perdre de vue dans son esprit. Et, lorsque vous prolongerez vos manœuvres, vous agirez de telle sorte que, ni pendant ni après l'opération, le malade n'ait à supporter une dose de traumatisme qui le mette à la merci des accidents urineux.

Après l'opération. — Les soins consécutifs à l'opération, ceux du moins qui doivent immédiatement la suivre, sont en grande partie constitués par de simples précautions d'hygiène.

11 faut avant tout, en effet, veiller à ce que vos malades ne

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se refroidissent pas. Ne perdez jamais de vue cette recommandation, quand vous venez de praticjuer une uréthrotomie ou une séance de lithotritie. L'expérience nous a prouvé que, chez ces sujets, un refroidissement, même léger, semble, dans un grand nombre de cas,provoquer et hâter l'apparition d'un accès fébrile. Aussi, avons-nous absolument renoncé à faire amener les malades dans l'amphithéâtre et à les mettre au bain après l'opération. Nous les opérons toujours, comme vous le savez, dans la salle et dans leur ht. Il est facile ainsi de les recouvrir, aussitôt les manœuvres chirurgicales terminées. Cette précaution ne suffit pas cependant, et, pour peu que la température soit un peu fraîche, nous ne manquons jamais de leur faire donner une boisson chaude additionnée d'eau-de-vie ; souvent même vous nous avez entendu recommander de mettre autour du malade des boules d'eau chaude et de les couvrir de façon à provoquer la moiteur. Une autre recommandation non moins importante est l'ingestion de boissons abondantes. Nôus savons trop bien l'atténuation apportée à la puissance toxique des matériaux de l'urine par leur dilution pour ne pas accorder aux conditions qui assurent cette dilution toute la confiance qu'elles méritent. 11 est en général très facile de les réahser. Le malade, déjà habitué à l'avance à absorber un supplément de boissons aqueuses, s'y prête aisément. Le premier jour, les boissons seront tièdes afin de ne pas provoquer l'abaissement de la température ; on peut en général, dès le second jour les laisser prendre à la température de la chambre. Les infusions légèrement aromatiques conviennent au début; les tisanes délayantes ou légèrement diurétiques, les eaux très faiblement minéraUsées et l'eau simple elle-même seront ultérieurement prescrites. La simpHcité de cette thérapeutique n'a d'égale que son efficacité.

Ajoutons qu'après avoir évité pendant l'opération toute manœuvre capable de violenter les organes, on devra veiller à ce que le malade ne commette aucune imprudence de nature à les léser. C'est dans ce but que vous recommanderez formellement aux lithotritiés et aux uréthrotomisés de garder le lit

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d'une façon absolue et de n'uriner que couchés sur le dos pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération. Nous avons pu vous montrer plus d'une fois des accès n'ayant d'autre origine que la miction debout en temps inopportun.

Traitement médical préventif. — Le traitement médical préventif a, en réalité, une importance moindre que les précautions chirurgicales. Mais il est des indications si nettement déterminées par certains symptômes qu'elles peuvent prendre une importance de premier ordre. Nous faisons allusion aux symptômes digestifs que nous devons considérer comme un témoignage d'un certain degré de l'empoisonnement urineux apyrétique, ou tout au moins comme une prédisposition à le subir sous sa forme aiguè.

S'il existe de l'embarras gastrique, même au plus faible degré, l'indication est formelle. Vous devez prescrire des évacuants. Ceux qui satisferont le mieux à l'indication sont les purgatifs salins à petites doses et à doses répétées. Les amers sous leurs différentes formes, la macération de quinquina en particulier, seront utilement prescrits. Mais la médication évacuante est celle à laquelle vous devez surtout recourir. Il est non moins utile d'assurer le régulier fonctionnement de la peau; les frictions sèches, les bains tièdes ou médicamenteux pris dans de bonnes conditions, vous aideront à remplir cette importante indication.

Portez aussi toute votre attention sur la sécrétion urinaire; rendez-vous compte de sa qualité et de sa quantité; nous n'avons à cet égard, qu'à vous rappeler ce que nous avons étudié ensemble, à propos des modifications pathologiques des urines.

Il est, vous le savez, des cas oii la modification directe de l'urine par le cathétérisme,les injections, les lavages simples ou médicamenteux sont indiqués. Le traitement chirurgical préventif vous les a déjà signalés. Mais le traitement médical peut aussi influencer la quahté de l'urine. M. le professeur Gosselin a particulièrement insisté sur l'utihté des boissons délayantes»

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Il est incontestable que ce simple précepte a une haute valeur clinique et vous ne sauriez manquer, sous peine de commettre une faute, de prescrire à vos futurs opérés une boisson qui sera prise en sus des boissons ordinaires; c'est, en effet, l'expérience nous le démontre chaque jour, un des meilleurs prophylactiques de la fièvre urineuse et nous venons tout à l'heure devons dire combien il importait d'y recourir après l'opération.

L'état des fonctions digestives déterminera votre choix, car vous ne pourrez indifféremment faire boire à vos malades telle ou telle tisane ou telle eau minérale. En règle, ne recourez pas aux eaux puisamment diurétiques ni aux médicaments doués de cette vertu. Il faut solUciter la fonction urinaire, il ne convient pas dé l'exciter. Nous devons encore au chirurgien de la Charité l'indication de l'acide benzoïque dont il a si complètement étudié l'élimination par les urines et les modifications qu'elles subissent. L'état des voies digestives peut malheureusement contre-indiquer ce traitement rationnel ; il gouverne en définitive les indications du traitement médical préventif. L'acide borique administré en potion a été également recommandé. 11 est incontestable que cet acide est éliminé par les reins et se retrouve dans les urines, qu'il peut ramener à l'état acide, lorsque leur alcalinité est peu prononcée et qu'il est fort bien toléré par l'estomac à la dose de un gramme et même un gramme cinquante par jour. Cependant, malgré plusieurs observations, nous ne pourrions encore donner de conclusions sur sa valeur au point de vue de la prophylaxie des accidents urineux. Nous avons, au contraire, insisté sur ses avantages comme agent topique pour les lavages médicamenteux.

De nouveaux et de nombreux essais nous ont démontré combien il était difficile de modifier les urines avant l'opération, c'est-à-dire tant que persistent les lésions qui ont déterminé cette modification. Aussi accordons-nous d'autant plus de prix à leur dilution, toujours facile à obtenir et dont l'efficacité ne saurait être douteuse, car elle est aussi bien démontrée par l'observation que par l'expérimentation.

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Parfois, vous rencontrerez des malades absolunrient absorbés par la pensée de l'opération qu'ils vont subir. Qu'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'un acte chirurgical plus complexe, ils ne parlent que de leur opération, ne pensent qu'à leur opération. Ils supputent sans cesse les chances qu'ils peuvent avoir et font surtout entrer en ligne de compte les chances défavorables.

Efforcez-vous de combattre cet état d'éréthysme nerveux par tous les moyens possibles. Cherchez à dissiper leurs craintes et à rassurer leur imagination par des raisonnements appropriés. Mais, à côté de ce traitement moral et en même temps que lui, prescrivez à hautes doses le bromure de potassium. Ce n'est pas que ce médicament, nous tenons à«vous en avertir, agisse sur la muqueuse uréthrale et atténue sa sensibilité. Son action n'est pas locale ; elle porte sur l'organisme tout entier et calme cet état d'agitation nerveuse que nous vous signalions. Le malade se trouve ramené dès lors à des conditions plus favorables. Souvent aussi vous vous trouverez bien, chez ces mêmes sujets, de grands bains plus ou moins prolongés.

Vous remarquerez, sans doute, que nous parlons de bains avant l'opération et pendant les jours qui la précèdent, et que nous nous sommes gardé de les indiquer après l'opération. C'est,en effet, une pratique justement abandonnée, bien qu'elle ait été longtemps préconisée. L'effet produit est des plus douteux ; par contrCjl'on s'expose largement à provoquer un refroidissement dangereux, et cela, sans aucun avantage sérieux.

L'opium à l'intérieur et surtout les injections sous-cutanées de morphine, les lavements laudanisés, les suppositoires ou les lavements avec chloral ou extrait de belladone, le repos, les grands bains devront être employés contre ces vessies irritables et contractées que l'on rencontre chez quelques calculeux et qui peuvent s'opposer au facile maniement du hthotriteur.

Le sulfate de quinine a été préconisé comme agent préventif contre la fièvre urineuse. Vous nous le voyez employer chez les malades que nous devons uréthrotomiser ou Hthotritier.

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Nous avons coutume, vous le savez, de le prescrire à faible dose : 0 gr. 20 la veille au soir et autant le matin même de l'opération et souvent la même dose immédiatement après l'opération. Cependant, pour vous dire franchement notre pensée, nous ne lui accordons qu'une médiocre confiance, et ce n'est pas sur lui que nous comptons pour éviter les accidents fébriles. Mais s'il ne jouit pas, dans le cas qui nous occupe, de propriétés antifébriles bien manifestes, il est peut-être un des meilleurs sédatifs de l'imagination. Grâce à sa réputation de faire éviter la fièvre, il a un effet moral incontestable, et ne possédât-il que cette vertu, c'est assez pour justifier et même recommander son emploi. Le malade, d'ailleurs, n'est pas seul rassuré, le chirurgien, lui aussi, se sent plus tranquille quand il a fait tout ce que la prudence et l'usage conseillent.

Tous ces moyens médicaux sont bons et précieux dans certains cas, mais, rappelez -vous-le bien, ils ne sauraient jamais vous dispenser des précautions chirurgicales.

Traitement curatif. — Traitement médical. Si, malgré nos efforts, des accidents fébriles viennent à éclater pour une cause ou pour une autre, avons-nous un traitement à leur opposer, et ce traitement est-il efficace? A cette double question nous pouvons répondre de suite par l'affirmative, tout en vous avertissant que parfois l'accès urineux résistera aux moyens même les mieux appropriés.

Qu'il soit bien entendu, messieurs, avant d'aller plus loin, que nous avons spécialement en vue les accès aigus. Nous aurons plus tard, en étudiant la forme apyrétique de l'empoisonnement urineux, à vous tracer son traitement et à revenir sur certains points de la thérapeutique de la forme chronique de la fièvre urineuse.

L'étude attentive du malade est notre véritable guide dans le choix du traitement à établir. L'accès franc se juge spontanément, vous le savez, par des sueurs profuses qu'accompagnent souvent une diarrhée abondante et parfois des vomissements plus ou moins répétés. Nous n'avons qu'à

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nous soumettre à ces indications naturelles et à favoriser ces deux grands moyens d'élimination, à agir par la peau et par la muqueuse digestive particulièrement dans sa portion intestinale.

Provoquer et favoriser la sudation, telle est la première indication à remplir. Elle s'impose, pour ainsi dire, au clinicien, puisque de l'aveu de tous, des sueurs abondantes sont le gage presque certain d'une terminaison favorable. Les moyens à employer sont faciles; vous les avez vu bien souvent mettre en pratique dans nos salles.

Dès qu'un malade est atteint de frissons, on étend sur son lit deux ou même trois couvertures de laine et un large édredon ; on place à ses pieds et sur ses côtés des boules d'eau chaude; en même temps, on lui fait prendre une quantité assez considérable de thé au rhum bien chaud, soit environ un litre, un litre et demi.

Dans ces conditions, le patient se réchauffe vite et l'on voit bientôt apparaître, dans la grande majorité des cas tout au moins, une sueur profuse et souvent même extrême.

Nous avons coutume aussi défaire prendre, dès que le troisième stade commence, du sulfate de quinine que nous prescrivons de la façon suivante: Ogr. 20 toutes les heures jusqu'à concurrence de I gr. ou plus. Mais ici encore nous avons plus de confiance dans la sudation ; c'est elle qu'il faut à tout prix rechercher, et, parmi les moyens propres à la provoquer, nous croyons devoir insister particulièrement sur le thé au rhum ou à Teau-de-vie. Nous ne prétendons pas, en le prescrivant, nous adresser à un spécifique de la fièvre urineuse,nousne croyons pas à l'alcool une vertu particuHère et spéciale quoi qu'en ait dit noire ancien interne, M. Malherbe. Nous ne voyons dans cet agent médicamenteux qu'un stimulant diffusible, énergique, à action rapide. Aussi n'est -ce pas à doses fractionnées, même répétées, que nous le conseillons, mais en quantité considérable comme nous vous l'avons dit (de 1 00 à 120 gr. pour un litre de thé). 11 faut agir vite et sûrement. Vous pouvez du reste remplacer le rhum par de l'eau-de-vie

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et le thé par telle autre infusion aromatique qu'il vous conviendra. Au besoin même, et faute de mieux, vous pourriez vous contenter d'eau simple additionnée d'alcool et suffisamment sucrée. Toutefois, le thé au rhum ou à l'eau-de-vie devra être préféré, toutes les fois que cela sera possible, comme plus agréable à prendre et surtout d'une efficacité plus constante et plus prompte.

Une fois faccès bien terminé ou, mieux encore, le jour qui suit, il convient de recourir à un purgatif salin. Ne néghgez pas ce moyen, même si Tétat du malade paraît entièrement satisfaisant. Il faut achever l'élimination commencée par les sueurs, sous peine de voir la fièvre se reproduire d'un moment à l'autre. Vous ne faites d'ailleurs, remarquez-le, qu'imiter la nature et favoriser ses efforts. Il est inutile de se servir de drastiques. L'action douce des purgatifs salins est de beaucoup préférable. Il vaut mieux répéter les purgatifs que provoquer une superpurgation.

Peut-être vous demandez-vous pourquoi ne pas recourir, pendant l'accès même, à cette voie de dépuration, pourquoi ne pas piovoquer tout à la fois et des sueurs cutanées et des sueurs intestinales, si vous voulez nous permettre cette expression. Une telle pratique serait des plus logiques, nous le reconnaissons, mais elle aurait aussi un grave inconvénient en exposant presque fatalement le sujet à un refroidissement qu'il faut absolument éviter. Si des selles se produisent spontanément, recommandez avec soin qu'on garnisse le malade, puis qu'on laisse faire et qu'on se garde bien de le découvrir avant que l'accès ne soit complètement achevé.

Le premier purgatif ne suffit-il pas; reste-t-il un léger état saburral, l'inappétence est-elle plus ou moins complète, donnez-en un second et prescrivez en même temps fusage des amers et particulièrement l'extrait aqueux de quinquina.

En nous entendant préconiser les sudations abondantes et les purgatifs pour combattre l'accès de fièvre urineuse et ses suites, vous aurez probablement pensé que nous établissions une contradiction entre ces préceptes et ceux de la dilution

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des urines sur lesquels nous avons tant insisté. On ne peut, en effet, nier que, sous l'influence des transpirations et des évacuations intestinales, l'urine ne subisse un assez haut degré de concentration. Et cependant, nous ne pouvons trop le répéter, l'accès urineux se juge d'autant mieux que la sudation a été plus rapide et plus abondante, il a d'autant moins de tendance à se reproduire que l'on aura plus complètement combattu l'état saburral qui lui succède.

Nous devons donc avant tout accueillir les résultats de l'observation et obéir à leurs enseignements; c'est le devoir et le rôle du clinicien. Nous le devons d'autant plus que, si les conditions qui déterminent l'empoisonnement urineux nous sont connues, si sa marche et ses terminaisons, si sa nature elle-même sont bien déterminables, son mécanisme intime nous échappe encore complètement.

La contradiction n'est d'ailleurs qu'apparente. L'expérimentation nous a démontré que l'introduction de l'urine dans le sang est d'autant plus nocive que sa concentration est plus grande; elle ne nous a rien appris de plus et ne nous a pas encore dévoilé l'agent toxique, ni fourni les moyens de le neutrahser ou de l'éUminer. Nous demeurons dans le plus parfait accord avec Texpérimentation en diluant l'urine avant de procéder et après avoir procédé à des opérations qui peuvent favoriser le mélange de ses principes actifs avec le sang. Mais lorsqu'il s'agit de leur élimination nous nous en référons aux résultats de l'observation ; ils nous ont conduit aux règles thérapeutiques que nous venons de vous exposer.

Grâce à ces moyens tout à la fois simples et naturels, vous vous rendrez maîtres des accès fébriles et vous pourrez mener à bonne fm un traitement qui semblait devoir être interrompu d'une façon presque complète. Vous verrez souvent des accès survenus pendant la période préparatoire de la lithotritie ne pas se reproduire, ou, s'ils se reproduisent, vous permettre cependant de continuer le traitement.

Le traitement dont nous venons de vous indiquer la formule suffit, en effet, à conjurer les grands accès et convient,

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avant tout, au premier type de la forme aiguë. Si les accès continuent à se reproduire, et que vous vous trouviez en présence du second type de la forme aiguë, vous êtes par cela même en présence de nouvelles indications.

Dans ces conditions, l'appareil digestif fonctionne difficilement; il y a à la fois inappétence et impossibilité d'insaliver les aliments. Le plus souvent la constipation persiste, dans quelques cas, la douleur rénale peut s'accentuer, la quantité des urines diminue sans s'abaisser cependant beaucoup au-dessous du litre. Vous devez, avant tout, vous préoccuper de l'alimentation qui ne peut être acceptée que sous la forme liquide. Le régime lacté est, de tous les moyens médicaux, celui auquel vous donnerez la préférence, vous en prescrirez un litre au moins et vous porterez la dose, s'il est possible, à deux litres. Cependant vos malades ont besoin d'être tonifiés; aussi trouverez-vous grand avantage à ajouter au lait une <:ertaine quantité d'eau-de-vie, soit une cuillerée à dessert par grand verre. L'extrait de quinquina, pris dans du café noir à la dose de quatre à huit grammes dans les 24 heures, vous viendra encore efficacement en aide. Enfin les lavements émollients ou les minoratifs, l'huile de ricin à petite dose, les eaux purgatives compléteront l'ensemble des indications qui relèvent de l'état général.

Pour peu que la douleur rénale soit accusée, vous ferez appliquer des ventouses sèches sur la région douloureuse que vous tiendrez constamment enveloppée d'un large cataplasme recouvert d'une toile imperméable, maintenue par une large ceinture de flanelle. Il est des cas, fort rares à la vérité, où la douleur rénale prend une grande intensité.

Les émissions sanguines locales sont alors de mise, pour peu que l'état des forces y autorise; les ventouses scarifiées permettront aisément de calculer l'action déplétive.

Avec le régime lacté, vous avez satisfait aux indications fournies par l'état de la sécrétion urinaire, mais vous devrez, pour assurer la digestion du lait et vous opposer à l'acidification des voies digestives, prescrire Teau de Vichy à petites

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doses, par gorgées fréquemment prises dans l'intervalle des ingestions du lait ou immédiatement après.

Vous revenez, dès qu'il est possible, à Talimentation ordinaire en évitant toutefois de compter sur la mastication des aliments solides, avant que la sécrétion salivaire ne se soit rétablie. Le vin rouge de Bordeaux peut dès lors remplacer l'eau-de-vie 5 vos malades, nous devons le répéter, ont besoin d'être tonifiés.

Le traitement de la forme chronique vise surtout les troubles digestifs et devra nous occuper lorsque nous parlerons de cette forme de l'empoisonnement urineux.

Traitement chinirgicuLLd^^iQSYQ urineuse, nous vous l'avons déjà fait remarquer, doit souvent être l'objet d'un traitement chirurgical. De ce traitement vous pourrez obtenir les effets les meilleurs et les plus durables. Vous pourrez avoir véritablement guéri, car vous aurez supprimé la lésion sous l'influence de laquelle l'accès urineux s'était montré, ou qui maintenait le malade sous l'imminence de l'une des manifestations de l'empoisonnement urineux.

L'application du traitement chirurgical, comme moyen curatif de la fièvre urineuse, soulève avant tout la question des indications et des contre-indications créées par l'apparition du symptôme fièvre.

VIL Lnfluence des complicat.ons fébriles sur les