INDICATIONS CHIRURGICALES

La fièvre urineuse ne constitue pas par elle-même une contre-indication opératoire. Elle peut devenir la raison déterminante de l'intervention chirurgicale.

Dans cette question délicate des indications et des contreindications, le chirurgien sera guidé par l'étude même de la fièvre et par la nature de l'affection à laquelle doit remédier l'opération.

L'accès urineux franc, tel que nous l'offre le premier type de la forme aiguë, peut, comme nous venons de le rappeler,

GUYON. — VOIES URIN. 38

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se montrer pendant le traitement préparatoire à une lithotritie ou bien au cours des séances. Il ne pose de contreindicaiion que lorsqu'il se répèle avec une trop grande facilité, lorsqu'il acquiert une trop grande intensité. Il oblige souvent à retarder et peut même conduire à différer les séances, mais il ne suffit pas pour y faire renoncer. Il fournit moins encore de contre-indications à l'uréthrotomie.

Vous observerez un grand nombre de malades qui ont eu, pendant le cours d'un traitement par la dilatation, des accès de fièvre et chez lesquels aucun phénomène fébrile n'est réveillé par l'opération de l'uréthrotomie. De même, vous rencontrerez des malades sujets à des accès de fièvre spontanés, et chez lesquels l'intervention opératoire par l'uréthrotomie ne sera même pas l'occasion d'un accès ou ne déterminera qu'un seul accès, qui sera le dernier témoignage de la disposition morbide que l'opération va faire disparaître. Au cours d'une dilatation, un accès fébrile franc ne saurait non plus devenir une contre-indication à l'emploi de ce moyen de traitement. La répétition facile de l'accès, sous l'influence de la même cause, peut au contraire conduire le chirurgien à un autre mode d'intervention.

C'est, en effet, une des indications de l'uréthrotomie que la susceptibilité fébrile qu'offrent certains rétrécis. L'indication peut même devenir urgente dans certaines conditions.

Nous avons fait publier, par fun de nos élèves les plus distingués, M. le docteur Martinet^ l'observation d'un malade que nous avons dû opérer en pleine fièvre, le 18 novembre 1874. Le 7, le malade avait eu, sous l'influence de tentatives de dilatation, un accès de fièvre intense. Les accès se renouvelèrent, et le 13, la température axillaire indiquait encore 39°,9. L'indication de l'uréthrotomie était posée, mais l'opération fut retardée afin de ne pas agir pendant la fièvre. Le 1 7, nouvel et violent accès de fièvre ; à la visite du matin^ le 18, la température axillaire était de 41°,2; la persistance

1. F. Martinet, Étude clinique sur Vuréthrotomie interne. Th. de Paris, J876, p. 50.

Fièvre ur/'neuse.

Indication thérapeutique

EMPOISONNEMENT URINEUX. oVTd

et rinteiisité des accidents fébriles rendaient l'indication urgente et nous opérâmes sur-le-champ.

Le soir même, la température axillaire s'est abaissée de deux degrés ; le lendemain matin le malade se trouve bien, il n'a plus de fièvre. T. ax. 37'',8. Le retrait de la sonde à demeure ne donne lieu qu'à une élévation thermométrique relativement faible, 40°, et suivie rapidement d'un retour à la température normale (fig. 39).

Incidemment, nous vous ferons remarquer que les urines étaient très alcalines au moment de l'opération, ce qui ne fut pas non plus considéré comme une contre-indication et que le 29 novembre, c'està-dire onze jours après l'opération, elles étaient redevenues complètement et définitivement acides.

Le chirurgien peut donc trouver dans la fièvre une indication opératoire et être conduit à opérer pendant l'accès. Nous ne saurions cependant nous autoriser de faits semblables pour donner le conseil d'opérer malgré la fièvre. En règle, il convient d'attendre que la fièvre ait cessé et que l'apyrexie soit établie depuis plusieurs jours.

La conduite que l'on doit tenir n'est, d'ailleurs, pas la même dans tous les cas ; ce que l'uréthrotomie peut vous permettre ne saurait être toujours accepté lorsqu'il s'agit de lithotritie. Ce n'est pas seulement le type et la forme de la fièvre qui peuvent guider vos déterminations, c'est encore la nature de l'affection et le mode opératoire qui caractérisera l'intervention.

Vous venez de voir l'intervention chirurgicale pleinement couronnée de succès dans un cas où le mode fébrile représentait exactement le second type de la forme aiguë, type essentiellement grave, ainsi que vous le savez. Mais il s'agissait

•!■ Urethrotomi e

"!■ On enlève la sonde

Fi-. 30.

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d'une opération pouvant complètement et rapidement porter remède à la cause principale de la fièvre, c'est-à-dire à l'évacuation imparfaite et pénible de la vessie. 11 s'agissait de plus d'une opération simple, dans laquelle l'influence traumatique quedéterminel'opération, peut nepas entrer en ligne de compte.

Vous vous trouvez encore en présence de conditions analogues dans les cas où un prostatique atteint de fièvre ne vide pas sa vessie. L'intervention en pleine fièvre est encore nécessaire et par conséquent justifiée. Nous vous avons cité le n^ 12 de la salle Saint-Vincent, soumis depuis quelques jours à trois cathétérismes quotidiens et qui fut pris d'un violent accès à la suite d'une négligence. Le cathétérisme n'ayant pas été pratiqué pendant la nuit comme d'habitude, nous trouvâmes, à la visite du matin, le malade sous l'influence d'un accès intense. Nous mîmes une sonde à demeure, et, bien que, chez ce malade, le mode fébrile ait encore été le second type de la forme aiguë, nous avons pu obtenir, grâce à l'évacualion régulière des urines, une guérison qui s'est maintenue.

Les exemples sont nombreux de fièvre lente, offrant Tun ou l'autre des types de cette forme grave et insidieuse, dans lesquels le cathétérisme évacuateur a pu mettre fin aux phénomènes fébriles. Dans ces cas encore, la fièvre fournit au chirurgien l'indication de son intervention nécessaire; la forme particuhère sous laquelle elle se présente l'oblige à intervenir pendant la période fébrile.

L'intervention chirurgicale répond, dans les diflërents cas que nous venons de vous signaler, à toutes les indications, ou du moins satisfait à l'indication principale : l'évacuation de la vessie. L'uréthrotomie l'assure aussi bien que le cathétérisme évacuateur; l'une et l'autre la remplissent tout entière.

Il n'en est plus de même pour la lithotritie. Le broiement et Vévacuation des fragments constituent les indications à remplir, mais ces deux indications et surtout la seconde ne sauraient être, dans la majeure partie des cas, satisfaites par la seule manœuvre opératoire qui constitue la séance de lithotritie. L'expulsion des fragments peut tout aussi bien que

EMPOISONNEMENT URINEUX. 597

l'action du lithotriteur déterminer l'accès fébrile. Il faut donc avoir affaire à un organisme capable de supporter de nouvelles secousses, et, à moins d'indications particulièrement pressantes, il convient d'attendre que la fièvre et ses conséquences aient bien complètement disparu pour continuer le traitement. C'est le cas de tenir le plus grand compte de la forme sous laquelle se présenteront les manifestations fébriles. Le premier type de la forme aiguë ne ralentit pas très sensiblement l'action chirurgicale, les autres formes peuvent commander de la retarder beaucoup et même de la suspendre.

Les modifications modernes de la lithotritie modifient jusqu'à un certain point ces préceptes. Le débarras de la vessie pouvant être obtenu en une seule séance dans la très grande majorité des cas, la fièvre n'est plus qu'une contre-indication relative. L'on peut dire qu'à ce point de vue, comme à plusieurs autres, nombre de malades qu'on était obligé de décider à se résigner à la taille, peuvent aujourd'hui bénéficier de la lithotritie. L'on n'a plus, en effet, à redouter la répétition des accès qui souvent empêchaient le chirurgien d'oser entreprendre le broiement successif en plusieurs séances. On a même la satisfaction de constater que ce même malade qui avait eu des accès de fièvre inquiétants à propos de l'exploration ou de la dilatation préalable est exempt de toute réaction fébrile après le complet débarras de la vessie. Ce sont des faits que nous vous avons déjà signalés et dont nous avons pu souvent vous rendre témoins. Mais il ne faudrait pas conclure de ces observations encourageantes qu'il n'y a plus à tenir compte de la fièvre et que vous pouvez opérer sans danger malgré qu'elle se manifeste. A cet égard, nous n'avons rien modifié dans notre pratique et nous continuons à attendre que la fièvre et ses conséquences aient bien complètement disparu pour faire l'opération. Mais lorsqu'il en est ainsi, nous faisons en sorte d'arriver au débarras complet en une seule séance.

Dans ces conditions peut encore cependant se présenter l'indication de la taille. Mais il faut, pour en admettre la nécessité, que le calcul soit difficile à broyer et à extraire im-

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médiatement. Dans tous les cas, il faut attendre, à moins de circonstances exceptionnelles, que la fièvre et ses conséquences aient bien complètement disparu.

Nous venons de dire qu'il fallait avant tout distinguer le type clinique sous lequel se montre l'accès ou les accès fébriles. Le premier type de la forme aiguë, même lorsqu'il se renouvelle^au cours du traitement, ne peut être la raison décisive de l'abandon de la lithotritie. Il en est de même du second type de la forme aiguë dans bien des cas. Alors même que la fièvre a duré plusieurs jours et a été entourée de manifestations graves soit pendant Taccès, soit surtout à la suite de l'accès, la lithotritie peut être reprise après un intervalle suffisant. Une pierre volumineuse faisant prévoir la nécessité de séances encore nombreuses, un état douloureux prononcé seraient les causes déterminantes de l'abandon du broiement. Ce sont les principes qui devraient vous guider, si vous recouriez encore à la lithotritie ancienne.

La forme lente de la fièvre peut à la fois contre-indiquer la lithotritie et la taille. Les malades qui sont sous son influence peuvent, en effet, être atteints de lésions complexes déjà parvenues à un degré avancé dans leur évolution. La fièvre n'est qu'un élément de jugement; nous vous avons montré comment, à l'aide de fétude des urines, qu'il convient d'examiner au point de vue de leur qualité et de leur quantité, comment, à l'aide de l'étude de l'ensemble des troubles digestifs, ou pouvait juger de l'état des malades, pressentir le danger de l'intervention ou décider de son impossibihté.

C'est donc, en mettant en regard la forme et le type de la fièvre, les modifications des urines et les troubles de la sécrétion urinaire, les troubles digestifs, la nature des lésions, le mode de l'intervention opératoire que se poseront les indications et les contre-indications. La fièvre urineuse n'est, en effet, qu'un des signes et que l'une des manifestations de rempoisonnement urineux. C'est, il est vrai, l'un des plus importants ; c'est surtout celui qui sollicite le plus vivement l'attention.

EMPOISONNEMENT URINRUX.

La forme la plus bruyante l'a même trop souvent et trop exclusivement retenue ; elle a été considérée comme l'expression la plus élevée et la plus grave de ses manifestations. Vous savez qu'il n'en est rien et que c'est bien plutôt à la durée et aux conséquences des accès fébriles, qu'à leur intensité et à leur degré que vous devrez demander les véritables indications cliniques.