COMMÉMORATIFS ET CLASSIFICATION DES SYMPTÔMES FONCTIONNELS

I. CoMMÉMORATiFS : Division du sujet. — Début et évolution de l'affection.— Affections antérieures de l'urèthre : traumatisme ;blennorrhagie; date, nombre et durée. — Affections diathésiques : tuberculose, goutte et rhumatisme; syphilis; diabète. — Traitements antérieurs, leurs résultats, leurs accidents,

IL Symptômes Fonctionnels : Classification ; tableaux synoptiques.

Les éléments du diagnostic sont fournis par l'interrogatoire, par l'inspection des urines et par l'étude des signes physiques.

L'interrogatoire doit porter sur deux points différents : il doit nous faire connaître les antécédents du malade, ce sont les commémoratifs; il doit encore nous renseigner sur les

(1 ) Sir Henri Thompson, Trazïé pratique des maladies des voies ur inaires, 2« édition, précédée des Leçons cliniques, Paris, 1881.

symptômes actuels perçus par le patient, et particulièrement sur les modifications de la miction.

I. CoMMÉMORATiFS. — Le passé du malade ne nous intéresse pas moins que son état présent. 11 est rare, en effet, que l'affection pour laquelle nous sommes consultés ait évolué sous nos yeux; elle a eu un début et une marche que nous devons connaître.

Notre malade a souvent des susceptibilités morbides, des prédispositions constitutionnelles, qu'il nous faut rechercher.

Parfois il a été soumis à des traitements divers, les uns favorables, les autres mal supportés; ces indications pourront aider, soit le diagnostic, soit la thérapeutique.

Tels sont, messieurs, les trois grands points renfermés sous le terme général de commémoratifs, et que l'on peut résumer ainsi :

Début et évolution de F aff ection actuelle ;

Passé morbide du sujet ;

Résultats des traitements antérieurs.

Ils ne présentent pas d'ailleurs une égale importance, comme vous pourrez en juger par l'étude que nous allons en faire avec vous.

La notion du début est précieuse et souvent capitale pour le diagnostic. Mais, pour cela, il faut qu'elle soit complète. Nous devons donc rechercher quand, comment et à propos de quoi est apparu le premier phénomène morbide.

A ces questions, bien simples en apparence, vous n'obtiendrez tout d'abord, en général, que des réponses vagues, erronées et même nulles. A moins d'un fait initial capital, tel qu'une douleur excessive, tel qu'une rétention absolue d'urine, tel encore qu'une hématurie abondante, le malade ignore le plus souvent à quelle époque remonte son affection. Il vous faudra alors multiplier les demandes pour arriver à une notion approximative. Par contre, vous avez toujours à vous tenir en

garde contre des affirmations qui, pour être faites de très bonne foi, n'en sont pas nioins inexactes.

Frappé par l'apparition d'une complication importante, le sujet ne parle que d'elle, ne voit qu'elle, et laisse dans Tombre tout ce qui l'a précédée. Interrogez le jeune homme couché au n"" 17, il vous répondra, sans hésiter, qu'il n'est malade que depuis trois jours: et cependant la rétention d'urine, dont il était atteint à son entrée, a pour cause un rétrécissement étroit et ancien. C'est à l'expérience du chii'urgien à guider les souvenirs du malade, et parfois, à les remplacer.

Aussi n'aurions nous pas insisté sur cette recherche chronologique, si elle ne nous renseignait en même temps sur le caractère de la maladie, ici franche et subite, là insidieuse et progressive.

Ne vous attardez pas trop cependant à la poursuite de ces renseignements, car, s'ils sont utiles, ils ne sont point toujours indispensables. •

Nous vous en dirons autant de la muse occasionnelle. Sans doute il est important de savoir s'il y a eu excès, s'il y a eu traumatisme ou s'il s'agit d'une affection réellement spontanée; mais ici encore les causes d'erreur sont fréquentes, soit que le malade cherche à dissimuler, soit qu'il se trompe, soit enfin qu'il n'ait pas fait attention et qu'il ignore réellement. Ne voyez-vous pas le jeune homme, dont nous vous parlions tout à l'heure, ne nous confesser que tardivement une nuit d'orgie; ne voyez-vous pas le n° 14 attribuer ses hématuries à un coup reçu autrefois, alors qu'il est atteint d'un cancer vésical assez récent. Quant au calculeux couché au n° 27, c'est nous-même qui avons dû lui faire remarquer le rapport de cause à effet entre une course en voiture et un premier pissement de sang. N'acceptez donc le récit du malade que sous bénéfice d'inventaire, surtout s'il s'agit de traumatisme. Pour admettre cette cause comme réelle, il faut qu'elle ait porté d'une façon précise sur les régions du rein ou du périnée, sur l'hypogastre ou sur le pénis, et qu'elle ait provoqué des phénomènes morbides immédiats^ tels qu'hématurie, uréthrorrhagie, infiltration

d'urine, etc. Nous ne parlons ici que des traumatismes proprement dits et venus de l'extérieur. Quant à ceux qu'on pourrait nomuier, par opposition avec les précédents, traumatismes internes, tels que fausses routes et déchirures produites par le passage des instruments, nous aurons à y revenir dans un instant.

Il serait intéressant et utile sans doute de suivre pas à pas Xévohiiion de la maladie^ d'en connaître les phases successives, mais il est bien rare que le sujet sache vous renseigner. La question toutefois est des plus importantes, comme vous avez pu en juger par l'interrogatoire comparé des n°^ 6 et 1 4 : tous deux pissent du sang en assez grande quantité, tous deux se plaignent de douleurs; mais tandis que ce dernier symptôme est tout récent et postérieur de beaucoup a l'hématurie chez le second malade, chez le premier, au contraire, c'est lui qui a ouvert la scène. Cette considération a suffi (les autres causes de rhémalurie étant éliminées, pour des raisons que nous n'avons pas à vous exposer aujourd'hui) pour nous faire admettre, comme très probables, ici une lésion organique, là une cystite.

Malgré les difficultés qu'ils peuvent offrir, malgré les doutes qu'ils peuvent laisser dans l'esprit, ces premiers points des commémoratifs offrent une valeur réelle, mais moindre assurément que la recherche des affections antérieures. N'oubliez jamais d'étabhr ce dossier morbide de votre client. Non pas qu'il faille y inscrire toutes les maladies possibles, mais il en est un certain nombre qui ont avec la pathologie des voies urinaires un lien étroit et précis. C'est, en première ligne, la blennorrhagie, puis, sur un deuxième plan, les affections diathésiques acquises ou héréditaires, telles que rhumatisme, goutte, syphilis, tuberculose, diabète, etc.

Comme nous venons de vous le dire, messieurs, la blennorrhagie doit occuper le premierrang.il ne faut pas rechercher seulement son existence passée, on doit aussi s'enquérir avec

soin quand elle a eu lieu et à quelle date remonte la première, dans le cas où il y a eu dos récidives . A cet égard, nous ne saurions trop attirer votre attention sur le point suivant : quand vous interrogez le malade, c'est toujours de la dernière chaudepisse qu'il parle, c'est toujours elle dont il vous donne l'époque, y eût-il quinze ans ou quinze mois. Or, il est de toute nécessité de savoir, nous vous le répétons avec in''3ntion, quand il a été atteint pour la première fois.

S'il est hors de doute en effet que la blennorrhagie provoque le rétrécissement, il nous est non moins démontré par Tobservation journalière que le rapport de cause à effet est régi d'une façon presque absolue par le temps écoulé depuis Taccident primitif. Ce n'est pas une chaudepisse datant de six mois, d'un an, ni même de deux, sauf exceptions rares, qui amène une diminution marquée dans le calibre do l'urèthre. C'est au bout de quatre, six, huit ans et plus, que la coarctation sera suffisamment prononcée pour éveiller des symptômes de dysurie.

Gardez-vous de trop facilement croire à un rétrécissement précoce. Si la chaudepisse date de l'année, et à plus forte raison, si quelques mois seulement se sont écoulés, n'hésitez pas, en présence d'une miction pénible et laborieuse, à pratiquer le toucher rectal de préférence au cathétérisme explorateur. Souvenez-vous du n° 22; il se présentait à nous comme porteur d'un rétrécissement. Il n'avait en réalité pas droit à cette altération, car sa chaudepisse comptait à peine quelques mois d'existence, et il n'avait eu aucun écoulement antérieur. Vous avez pu vous assurer avec nous qu'il s'agissait d'une prostatite franche, facile à reconnaître par le toucher rectal. Les difficultés de la miction ont cessé avec l'inflammation de la glande et nous avons pu, avant de laisser sortir le malade, vous montrer que son canal avait un calibre normal.

Il est toujours nécessaire de bien connaître le passé de l'urèthre et de le connaître d'une façon complète, au point de vue de la blennorrhagie et du traumatisme. Les malades qui n'ont jamais eu la chaudepisse, qui n'ont jamais été atteints

de traumatisme de la région périnéale ou du bassin ne peuvent avoir de rétrécissement. Ceux qui ont subi l'influence de Tune de ces deux causes ont souvent au contraire le canal rétréci. Ils peuvent parfaitement l'ignorer et se plaindre pour la première fois de difficultés à uriner, alors que c'est sous une influence prostatique que les troubles de la miction se prononcent.

Au commencement de l'année, beaucoup d'entre vous ont pu observer, au n*^ 3, un vieillard de 68 ans. Arrivé dans nos salles avec des envies fréquentes et fort difficiles à satisfaire, surtout accusées la nuit, persistant néanmoins pendant la journée, ce malade devait, en raison de son âge, être soupçonné de lésions prostatiques. Toutefois son passé était loin d'être indemne de blennorrhagie, et bien qu'il affirmât n'avoir jamais eu de difficultés pour uriner avant ces derniers temps, nous fîmes l'exploration méthodique du canal. Nous trouvâmes un rétrécissement n'admettant que le n° 7 de la filière Charrière, et nous dûmes, en raison de son ancienneté et de sa dureté, le soumettre à l'uréthrotomie. Cette opération nous permit d'ailleurs de pratiquer ultérieurement le cathétérisme évacuateur et de mettre le malade à même de vider complètement sa vessie, dans laquelle l'urine continuait à stagner, sous l'influence de l'hypertrophie de la prostate. Il est inutile de vous faire remarquer combien, dans un cas semblable, le cathétérisme évacuateur essayé d'emblée était contreindiqué; ce que nous tenons à vous bien mettre en mémoire, c'est que l'on rencontre assez fréquemment des rétrécissements de l'urèthre chezles vieillards etqu'assez souvent aussi, les troubles de la miction ne se dessinent que le jour où l'hypertrophie prostatique entre en scène, alors même que le rétrécissement est étroit, dur, non dilatable. 11 faut donc tenir pour suspect, au point de vue du rétrécissement, tout urèthre ayant été, même anciennement, le siège d'une blennorrhagie.

La blennorrhagie peut d'ailleurs être pour les voies urinaires la porte d'entrée de bien des maux. Nous vous engageons donc à interroger vos malades, non seulement sur le nombre

et la succession de leurs bleunorrhagies, mais aussi sur leur marche.

Des blennorrhagies, longues, revenant facilement, rebelles au traitement, compliquées de cystites, de rhumatismes et à plus forte raison d'accidents rénaux, indiquent en général une susceptibilité morbide, dont vous avez à tenir compte au point de vue de vos déterminations chirurgicales. De pareils accidents ont, sinon créé, du moins révélé non seulement une susceptibilité toute spéciale de l'appareil urinaire, mais aussi mis à nu, dans bien des cas, les points faibles de votre malade. Nous ne voulons point anticiper sur ce que nous aurons à vous dire de l'influence locale et générale delablennorrhagie. Mais nous devons vous engager à ne jamais négliger une sérieuseenquêtepathologique à ce sujet.Deces résultats peut souvent dépendre la conduite chirurgicale que vous aurez à tenir.

Parmi les affections chat hésiqiies^ il en est une, la tuberculose^ dont il faudra souvent vous préoccuper. Que les phthisiques avérés soient atteints parfois de troubles urinaires, c'est un point incontestable; mais, fait beaucoup plus important, et que nous croyons peu connu, ces mêmes accidents urinaires peuvent se montrer à une période prodromique et être prémonitoires^ pour ainsi dire, des phénomènes thoraciques. Que cette donnée soit toujours présente à votre esprit, quand vous vous trouverez en présence de sujets ayant de vingt à trentecinq ans et soutïrant de la vessie sans cause appréciable. Examinez 1 état du thorax, palpez avec soin les épididymes, explorez la prostate et les vésicules séminales. Examinez aussi le passé du sujet. Informez-vous des manifestations scrofuleuses de son enfance ; recherchez l'état de santé de ses parents et de ses proches.

Le n° 1 5 nous présente tous les troubles de la miction que provoque si souvent la tuberculose urinaire, dont nous aurons un jour à vous entretenir en détail. Cependant son aspect robuste, sa santé florissante, feraient hésiter peut-être si nous ne savions d'autre part que sa mère est morte jeune et d'une maladie de poitrine de longue durée.

SYMPTOMES FONCTIONNEf.S.

La goutte et le rhumatisme sont à rechercher, surtout lorsqu'on se trouve en présence de calculeux. Cette connaissance peut ne pas modifier les indications du traitement chirurgical. Mais plus tard, quand la taille ou la lithotritie aura fait disparaître le corps étranger, on devra tenir compte de la diathèse pour établir une hygiène appropriée. Toutefois, il convient de ne jamais oublier que la néphrite interstitielle est fréquente chez les goutteux, d'où le nom de : gouty kidncy (rein goutteux) qui lui a été- donné par les auteurs anglais. 11 n'est pas besoin d'insister sur l'importance d'un pareil fait et sur les réserves qu'il commande au point de vue du pronostic. Cela est d'autant plus nécessaire que ces néphrites sont souvent latentes.

L'appareil urinaire est regardé en général, et avec raison d'ailleurs, comme échappant à l'action de la syphilis. Vous avez pu cependant voir ce matin un malade qui lui doit les troubles de la miction dont il est atteint. Elle n'a agi, il est vrai, que par une voie indirecte. Porteur de lésions multiples, les unes célébrales, les autres spinales, cet homme a de la paralysie du moteur oculaire commun, et une paraplégie commençante avec trouble dans l'émission des urines. Le mécanisme est donc complexe, mais il est, comme vous le comprenez, des plus utiles à connaître, au double point de vue du pronostic et de la thérapeutique. Toutefois, ce sont là des faits rares, nous nous plaisons à vous le répéter.

Ce que l'on observe par contre assez souvent, c'est une atrésie cicatricielle du méat, ou même d'un point plus reculé, mais peu profond de l'urèthre, due à un chancre malheureusement placé. Mais ici la notion étiologique n'offre qu'un simple intérêt tout à fait secondaire.

Nous devons enfin vous signaler le diabète. Il coïncide souvent avec les maladies qui nous occupent particulièrement, avecl'affection calculeuse, par exemple. 11 faut donc avoir sans cesse l'esprit éveillé de ce côté, et, pour peu que l'abofîdance des urines, la soif plus ou moins vive vous donnent l'éveil, n'hésitez pas à recourir à l'examen chimique, examen assez

facile, d'ailleurs, et qu'il est bon de pouvoir pratiquer soimême.

Savoir s'il y a eu traitement antérieur, quel il a été, quels résultats il a fournis, est un fait dont l'utilité est trop facile à saisir pour que j'y insiste. Vous serez à même ainsi de vous expliquer telle ou telle lésion, telle ou telle fausse route, comme aussi vous pourrez trouver dans ces renseignements un guide précieux, soit pour éviter de renouveler un cathëtérisme mal supporté, soit pour établir de suite un traitement favorable.

Le traitement a d'ailleurs pu être Toccasion d'un traumatisme d'origine chirurgicale. Nous vous disions, il y a un instant, qu'un malade, qui n'a pas eu de blennorrhagie et qui n'a pas subi de traumatisme, ne peut avoir de rétrécissement. Il n'y a aucun droit parce qu'il n'est pas sous l'influence des deux grandes causes qui les déterminent. Mais il a pu subir un traumatisme chirurgical si, comme il arrive souvent, il a été sondé à propos d'un trouble quelconque delà miction. Nous avons, pour notre part, observé des rétrécissements qui ne reconnaissaient pas d'autre origine.

II. Symtômes fonctionnels; division et classification. Si, comme nous vous l'avons dit, une partie de l'appareil urinaire échappe à l'exploration directe, si les portions accessibles nedoivent être parcourues par l'instrument qu'en connaissance de cause ou de parti pris motivé, il est de tonte nécessité de s'adresser d'abord aux signes fonctionnels et de demander à l'interrogatoire du malade sinon une certitude absolue, du moins une grande probabilité diagnostique. Aussi bien, est-ce toujours pour un trouble fonctionnel que le malade vient nous trouver : c'est parce qu'il souffre, c'est parce qu'il urine avec peine, ou bien enfin parce que ses urines présentent des modifications plus ou moins considérables.

Ce qui domine habituellement la scène pour le sujet, ce qui doit dominer aussi l'interrogatoire, ce sont les modifications de la miction.

Comment se fait la miction? Tel est le premier renseignement qu'il faut se faire donner par le malade. Mais si vous vous contentiez de l'interroger d'une façon générale en lui demandant : comment urinez-vous ? vous n'obtiendriez certainement pas de réponse satisfaisante. Devant une semblable question, votre consultant aurait le droit absolu de vous raconter son observation telle qu'il a cru devoir la prendre, et peut-être vous serait-il difficile de sortir du dédale fait de vrai et de faux, où vous vous seriez laissés conduire.

11 faut pour arriver à la vérité et pour écarter l'erreur, préciser et par conséquent diviser et subdiviser vos questions. 11 faut cependant vous mettre en garde contre un nouvel écueil. A côté du malade que vous avez laissé répondre suivant sa seule inspiration, prenez garde de placer un malade que vous amèneriez a répondre à peu près au hasard, par oui ou par non, à un interrogatoire trop pressé, trop absolu, où le patient perdrait par trop l'initiative de ses remarques. Apprenez à la fois à interroger et à écouter.

Dans la majorité des cas, vous aurez avantage à faire passer l'examen du malade avant l'examen des urines, ou, en d'autres termes, à interroger sur les troubles de la miction avant de vous informer de l'état des urines. Il y a cependant des cas où il convient d'arriver promptement aux questions relatives aux modifications subies par l'urine. Vous apprendrez facilement à juger de l'opportunité des questions que vous devez poser et à placer rapidement sous l'objectif de votre interrogatoire ce que nous avons appelé : le symptôme dominant. Mais nous suivrons une marche plus rationnelle en nous occupant en premier lieu de Tétude des troubles de la miction.

Lorsqu'elle se modifie, la miction peut devenir : fréquente^ impérieuse, difficile, douloureuse , involontaire^ impossible. L'étude attentive de la physiologie pathologique de ces points principaux devra donc nous préoccuper avant tout, et vous interrogerez votre malade de manière à être renseignés sur :

lo

La fréquence des mictions; V intensité de la sensation ; La difficulté des mictions ; La douleur des m ictions ;

L impossibilité des mictions^ qui caractérise les rétentions ; Les mictions involontaires, qui s'observent dans les incontinences.

A chacune de ces modifications de la miction se rattache nécessairement un ensemble de signes, qui donnent au fait principal une physionomie particulière. En apprenant à les grouper autour du symptôme principal et, pour ainsi dire, primordial, vous arriverez à détinir, non plus seulement le genre probable de la lésion, mais son espèce. Il importe donc d'être très exactement renseigné sur la valeur plus ou moins grande de chacun des signes qui va contiibuer à constituer la physionomie pathologique et accuser les traits principaux du tableau m.orbide.

Les résumés synoptiques que nous vous présentons sont destinés à classer les divisions et les subdivisions que comporte l'étude complète de notre sujet. Ils vous en donnent un aperçu rapide et vous permettront de nous suivre plus facilement dans la description.