PREMIÈRE LEÇON

IMPORTANCE ET BUT DE LA SÉmÉIOLOGIE

Le traitement des voies iirinaires nécessite un diagnostic précis. — Les malades doivent être examinés au point de vue médical avant d'être soumis à l'exploration chirurgicale. — Nécessité d'une méthode.

Les maladies des voies urinaires ne constituent pas un département distinct et pour ainsi dire isolé au milieu de la Pathologie. Elles offrent au contraire au clinicien un terrain mixte où la médecine et la chirurgie, toujours difficiles à séparer, réclament une part dans l'établissement du diagnostic, l'appréciation du pronostic et la formule des indications nécessaires au traitement.

Nous avons affaire, en effet, à un ensemble complexe d'organes importants : ici, le réservoir vésical, la prostate et le canal de Turèthre, et là, l'appareil rénal.

C'est à la pathologie interne, vous le savez, qu'il faut demander l'histoire des néphrites, tandis que les lésions de la vessie, de la prostate et de l'urèthre appartiennent plus spécialement au domaine chirurgical. Or, ce que l'on a coutume de

(iUYON. — VOIES URIN. 1

décrire et d'étudier isolément, l'expérience journalière nous le montre souvent réuni et comme confondu chez un même sujet.

De là un premier problème, et des plus difficiles parfois, au point de vue du diagnostic.

Mais il en est un second non moins important et qui soulève dès l'abord les questions les plus délicates de la pratique : quelle conduite convient- il de tenir ? Faut-il se borner au rôle de médecin? Faut-il intervenir, l'instrument à la main?

On se laisse facilement entraîner à ce dernier parti, plus brillant et peut-être aussi plus facile. Mais, nous n'hésitons pas à le déclarer : s'il est incontestable que le cathétérisme, pratiqué en temps opportun, est l'agent par excellence du diagnostic et de laguérison,il n'est pas moins certain que, tentée mal à propos et au hasard, cette opération peut avoir les conséquences les plus graves, entraîner les complications les plus sérieuses.

Nous devons donc nous préoccuper, avant tout, de rechercher dans quelle mesure nous devons être médecins ou devenir chirurgiens, et cela, aussi bien à propos du diagnostic qu'à propos du traitement.

Le diagnostic médical ne diffère du diagnostic chirurgical que dans son mode d'apphcation. Régi par les mêmes principes, il doit être, comme le diagnostic chirurgical, anatomique et étioîogique. Mais, tandis que, dans son application, le diagnostic chirurgical peut presque constamment se faire à l'aide de la vue et du toucher, c'est-à-dire par l'examen direct, le diagnostic médical utilise surtout les symptômes et sait, en les groupant méthodiquement, en opposant avec soin la physiologie pathologique à la physiologie normale, arriver à définir la lésion d'une manière précise et véritablement anatomique.

Dans les maladies des voies urinaires, la vue et le toucher directement appliqués ne nous fournissent que des résultats incomplets. Le rein, profondément caché, échappe en grande partie à l'examen direct, l'urèthre lui-même et la vessie ne

peuvent être complètement explorés si l'on ne recourt pas au cathétérisme.

A ce point de vue, l'on peut dire que le dernier mot du diagnostic appartient toujours au chirurgien.

Mais, nous vous l'avons déjà fait pressentir et vous devrez ne pas l'oublier, l'exploration que le chirurgien a le devoir de faire dans un si grand nombre de c^is à l'aide du cathétérisme, ne peut être proposée et pratiquée d'emblée.

Il est donc de notre devoir de chirurgien, d'appeler à notre aide et de mettre consciencieusement en œuvre, les ressources fournies par le diagnostic médical. 11 faut interroger les malades, il faut analyser les symptômes.

Il faut s'y résigner, non seulement pour le rein, et nous n'y aurons pas grand mérite ne pouvant guère procéder autrement , mais aussi pour l'urèthre , la prostate et la vessie.

Avant d'armer notre main de ces instruments si précieux que la chirurgie met à notre disposition, nous aurons décidé le plus souvent en toute connaissance de cause, s'il y a opportunité à les appeler à notre aide. Nous n'en infligerons pas l'application à nos malades sans être certains que cela est nécessaire, et nous saurons de plus, en les faisant pénétrer dans les organes, quels sont les points du diagnostic qu'il nous reste à compléter ou à vérifier.

Rarement nous ferons une manœuvre de découverte, cherchant au bout de notre sonde une révélation.

Presque toujours, ainsi que je viens de vous l'indiquer, nous irons confirmer d'une façon directe et certaine les doutes que Texamen médical avait fait naître dans notre esprit, ou vérifier les présomptions qu'il nous avait permis d'établir.

Il y a plus encore, messieurs; car il ne s'agit pas seulement de juger de l'opportunité de l'usage de l'instrument, il faut encore savoir décider à quelle espèce d'instrument, à quel modèle de sonde ou de bougie nous aurons recours. Quel ne serait pas notre embarras, pour ne pas dire notre confusion,

si, voulant faire uriner un malade, nous présentions une grosse sonde à un canal rétréci, ou un instrument rectiligne à une volumineuse hypertrophie prostatique.

Nous ne pouvons vous dissimuler les difficultés que vous rencontrerez en vous soumettant à cette manière de procéder.

11 faut, en effet, savoir interroger les malades, coordonner leurs réponses, si souvent confuses, et, le plus souvent encore, absolumentétrangères àla question quevousavezposée.

Les malades, il faut le leur pardonner, ont en effet la prétention d'être bien meilleurs juges de leur situation que celui qu'ils consultent. Ils ont sur la valeur des symptômes qu'ils accusent, des idées préconçues. Ils se répondent à eux-mêmes et vous soumettent le produit de leurs réflexions; ils vous exposent quand même leurs théories. Il faut que vous sachiez faire des questions précises, que vous les renouveliez sous diverses formes ; il faut en un mot avoir à votre disposition une règle de conduite.

Un examen clinique n'est, en effet, complet que s'il a été méthodique. La miéthode est une clef qui ouvre bien des portes et c'est à elle que vous devrez d'entrevoir assez vite, puis de confirmer, chemin faisant, le diagnostic. C'est grâce à la méthode que le clinicien expérimenté décide rapidement de la nature probable d'un état morbide et qu'il perfectionne chaque jour ce qu'on appelle si faussement le coup d'œiJ, auquel nous vous engageons à ne jamais vous fier.

C'est la méthode qui supplée l'inexpérience du jeune praticien. C'esten vous laissant guider par elle, en vous soumettant sans révolte à ses principes, à ses règles, et nous dirons même à ses exigences, que vous deviendrez expérimentés. On peut en effet observer toute sa vie et ne pas acquérir d'expérience. Il suffit pour cela d'observer sans méthode.

Aussi avons-nous cru nécessaire de consacrer une partie des leçons de cette année à l'étude générale du diagnostic dans les maladies des voies urinaires.

Bien des points de cette étude pourront vous paraître longs, peut-être même superflus. Dans l'examen séméiologique que

nous allons faire avec vous, nous sommes cependant résolu à n'éviter ni les minuties, ni les redites. Rassurez-vous, toutefois : il ne vous sera pas nécessaire de faire subir à chaque malade chacune des questions que nous allons passer en revue. 11 suffit de l'interrogatoire le plus bref, portant d'une façon précise sur trois ou quatre faits principaux, pour indiquer la voie que vous devez suivre dans le cas particulier, et souvent même pour décider presque complètement du diagnostic C'est un des points que l'enseignement de Sir Henry Thompson à nettement démontrés.

Il y a d'ailleurs dans presque tous les cas un symptôme doininani qui bientôt fixera votre attention et donnera à votre interrogatoire sa ligne de recherche. Seulement, vous n'arriverez à savoir vous diriger avec précision, qu'en connaissant par le détail tous les éléments dont vous disposez.