VINGT-DEUXIÈME LEÇON

L examen direct décide en dernier ressort du diagnostic. ~ Il comprend l'inspection, la palpation. la percussion, le cathétérisme. ~ L'inspection est-elle applicable à l'examen de l'urèthre et de la vessie? — Palpation profonde ou cathétérisme explorateur; ses principes.

L'inspection doit porter sur les flancs, l'hypogastre, le méat, le prépuce, la verge, le scrotum, le périnée. Des taches sur le linge,

Palpation des flancs, de l'hypogastre, des régions iliaques, du scrotum, du pénis, du périnée. — Ses règles, ses résultats. — Toucher rectal ; position adonner au malade; renseignements fournis surlebas-fond vésical,la prostate, les vésicules séminales, l'urèthre. — Combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal. — Toucher vaginal.

Les signes fournis par la percussion sont souvent entachés d'erreur.

Nécessité de cette étude.

C'est à l'examen direct qu'est soumise, en dernier ressort, la question du diagnostic. C'est lui qui décide et qui juge. Il confirme par l'étude raisonnée des symptômes les probabilités acquises, ou démontre qu'elles étaient mal fondées. En réalité et pour la grande majorité des cas, il les complète et leur donne le caractère de la certitude.

L'examen direct comprend trois modes d'investigations, tous trois applicables aux divers départements des voies urinaires. L'inspection, la palpation, la percussion.

C'est donc dans l'application méthodique de la vue et du toucher que le chirurgien cherchera les ressources qui lui permettront de déterminer d'une façon précise la nature et le siège des lésions.

Par leur situation même, les organes qui composent l'ap-

pareil urinaire, échappent à l'application directe de l'inspection ou de la palpation. L'inspection et la palpation, qui s'exercent sur la surface du corps d'une façon directe, peuvent cependant fournir des renseignements utiles au chirurgien qui examine un malade atteint d'affection des voies urinaires. Nous aurons soin de les noter.

Néanmoins, ces renseignements seraient très insuffisants et l'examen direct resterait bien imparfait, s'il ne pouvait s'exercer qu'à la surface des organes. Bien des problèmes ont déjà été résolus ; vous savez tous que l'art moderne a su faire pénétrer la lumière dans la profondeur de plusieurs organes, et que, dans ces découvertes, le diagnostic et la thérapeutique ont trouvé de merveilleuses ressources. Pour se bien rendre compte d'une lésion, il vaut certainement mieux voir le mal que le toucher. 11 vaudrait mieux encore le toucher et le voir tout à la fois.

Il ne faut cependant pas juger de l'utilité d'un moyen d'exploration, en envisageant sa valeur d'un point de vue général et abstrait. Il ne faut pas croire que l'on a accompli un progrès par cela même que l'on a permis à l'œil d'observer, là où le toucher seul pouvait jusqu'alors servir de guide. Il faut même remarquer que les grandes et incontestables applications fournies par les instruments qui éclairent la profondeur des organes, n'ont fourni leurs brillants résultats que là où le toucher n'était pas possible ou ne pouvait s'exercer que de la manière la plus imparfaite. C'est ainsi que, dans l'examen de l'œil et du larynx, l'ophthalmoscope et le laryngoscope ont, sans conteste, pris la première place.

Le toucher, lorsqu'il est pratiqué par une main instruite et attentive, fournit, en effet, des résultats de premier ordre. Ces résultats ont une telle précision qu'ils pourraient soutenir le parallèle avec ceux que viendrait à fournir la plus complète appUcation de la vue. Ils lui sont même supérieurs dans certaines circonstances. Nous vous avons plus d'une fois démontré, sur la table d'autopsie, que l'inspection directe d'un canal rétréci, ne donnait pas, à beaucoup près, les rensei-

gnements que nous avait fournis le toucher intra-uréthral, pratiqué à 1 aide de l'explorateur, c'est-à-dire la palpation indirecte du canal de l'urèthre.

L'œil ne vous permet de voir, en effet, que la partie la plus rétrécie, il ne vous permet pas d'apercevoir les points moins étroits que l'exploration méthodique constate si nettement dans la majorité des cas. La vue ne vous renseigne pas sur la consistance, sur la sensibilité du rétrécissement; elle vous renseignerait moins encore sur son étendue.

L'introduction préalable d^un instrument est, d'ailleurs, une condition indispensable de l'éclairage porté dans les canaux ou dans les cavités. Quel que soit le volume du tube qui va donner passage aux rayons lumineux, l'éclairage sera toujours limité et ne permettra pas de vue d'ensemble. On pourra examiner un point de Turèthre, apercevoir dans la vessie une petite partie d'un calcul, mais l'on ne saurait se rendre compte du volume de ce calcul, encore moins de sa consistance, de sa position, de ses rapports. Or, l'on n'a fait un diagnostic que lorsque l'on a, tout à la fois, constaté la nature d'une lésion, déterminé son siège, son étendue et bien saisi les rapports de cette .lésion avec les diverses parties de la région ou de l'organe qui en est le siège.

L'examen d'ensemble des canaux et des cavités est, au contraire, possible et facile à l'aide de la palpation pratiquée par les instruments. Déjà nous vous avons démontré que ses résultats étaient plus complets dans certains cas que ceux de la vue exercés dans les meilleures conditions. A plus forte raison est-il permis d'affirmer que les petits résultats partiels que donne l'inspection profonde, ne sont en aucune façon capables de supporter le parallèle avec les résultats de détail et d'ensemble fournis par la palpation profonde.

Aussi,messieurs,nous voyez-vous chaque jour dans les salles nous en remettre aux seuls renseignements du toucher, pour le diagnostic et le traitement des maladies des voies urinaires. Nous ne serons que logique et vrai, nous serons très impartial, en vous engageant à diriger sans cesse vos efforts vers l'éduca-

tion du toucher, si nécessaire pour la pratique chirurgicale tout entière et si particulièrement indispensable, pour le point particulier de Tart chirurgical qui lait en ce moment l'objet de nos études. Soyez convaincus que, si des efforts persévérants amenaient à un degré de perfection dont nous sommes bien éloignés l'éclairage de l'urèthre et de la vessie, vous ne pourriez pas, même avec ce nouveau secours, vous passer un seul instant des ressources infinies du toucher. Ce mode précieux d'investigation, est et restera votre plus indispensable, votre plus sûr auxiliaire; il sera, en toutes circonstances, la sauvegarde des malades qui vous seront confiés.

Pour appliquer utilement et sûrement le toucher, vous devrez toujours ohéir k des principes que nous allons vous indiquer. Il s'agit, en effet, de pratiquer le toucher uréthral et vésical, c'est-à-dire d'exercer, à l'aide d'instruments, la palpation indirecte.

Ces instruments sont désis^nés sous le nom debouoies et de sondes. Nous aurons, en étudiant lecathétérisme, àvous parler en détail de leur forme, de leur construction, de leur nature, des règles de leur introduction. Pour le moment, il n'est question que des principes et nous ne voulons fixer votre attention que sur ce seul point : ces instruments sont destinés à allonger les doigts du chirurgien, et l'on peut, comme on l'a déjà fait, les qualifier exactement en disant que ce sont de longs doigts.

Il est plus important qu'on ne le pense que toute personne qui arme sa main d'un instrument explorateur soit bien pénétrée de cette manière de comprendre le but et l'action de cet instrument. Cela suffit pour que le maniement de l'instrument soit plus sûr, et, nous pouvons le dire dès maintenant, plus facile : il est surtout beaucoup plus fructueux.

Le chirurgien qui introduit dans une cavité quelconque un instrument explorateur doit, en effet, avoir pour but de sentir toutes les parties du trajet ou de la cavité qu'il parcourt. L'instrument marche en avant de la main qui le pousse; il la conduit en réalité. C'est lui qui reconnaît, pour ainsi dire, le terrain, qui indique si le passage est libre et facile, s'il est

EXA.MEN DIRECT.

sinueux, anfractueux, s'il y a un obstacle qu'il faille tourner ou devant lequel il convienne de s'arrêter. Cette manière d'envisager la palpation indirecte, absolument vraie lorsqu'il s'agit d'un trajet accidentel dans lequel l'instrument va à la découverte, et guide forcément la main du chirurgien; cette manière de voir est encore exacte pour les canaux et les cavités naturels.

La notion anatomique du trajet, de la forme d'un conduit, de l'étendue, de la capacité d'une cavité est si importante, qu'il n'est permis à personne de ne pas l'avoir présente à l'esprit au moment où s'etïectue l'exploration de ces parties. Mais nous n'hésiterons pas à dire qu'elle serait insuffisante et dangereuse si, tout entier à ses souvenirs anatomiques, le chirurgien oubhait que l'instrument qu'il pousse à travers un canal, qu'il promène dans une cavité, doit conduire la main qui le guide en lui transmettant à chaque instant, d'une manière en quelque sorte continue, des sensations auxquelles il doit savoir se plier.

Il faut obéir avec intelhgence aux sensations perçues et, le cas échéant, se soumettre sans amour-propre aux difficultés bien reconnues. D'ailleurs, l'étude attentive de toutes les sensations perçues n'est que l'exploration elle-même. Lorsque l'on sait en tenir compte, on conduit habilement l'instrument d'exploration tout en analysant utilement, au point de vue du diagnostic, toutes les sensations qu'il a transmises.

Ce n'est pas un paradoxe d'affirmer que plus le chirurgien recueille de sensations et moins le malade en perçoit. Vous entendrez toujours avec plaisir les malades vous déclarer que vous avez la main légère. Pour mériter ce compliment, vous vous imposerez l'obhgation de ne jamais faire avancer votre instrument qu'après avoir été dûment prévenus par vos sensations, que vous pouviez en toute sécurité continuer facilement votre route.

Il n'y a pas de mains légères, il n'y a que des mains attentives.

Vous ne concluerez pas, de ce que nous venons d'exposer, à l'absence de règles pour l'introduction des instruments

explorateurs. Ces règles vous seront exposées, et vous devrez avoir en elles une confiance légitime. Mais au-dessus de toute règle doit se trouver un principe qui toujours la domine. Celui qui doit présider à l'introduction des instruments explorateurs pourrait être ainsi formulé : se proposer pour but de pratiquer le toucher à Vaïde d'un instrument.

Inspection. ■ — Si nous vous exposons en première ligne les signes fournis par la vue, ce n'est que pour obéir à l'ordre naturel de Texamen clinique. Les renseignements fournis par ce mode d'exploration ne doivent jamais être négligés; mais ils sont, vous le savez, peu nombreux et n'ont le plus souvent qu'une valeur de second ordre.

L'inspection de la région rérmle ne vous révélera rien, à moins de très grosses déformations telles que celles qui peuvent être la conséquence de phlegmons périnéphrétiques ou de tumeurs ayant acquis un volume considérable.

Le malade couché au n° 23 offre, en effet, une différence très sensible à l'œil dans le relief du flanc gauche. Il y a là une saillie anormale due à la présence d'une tumeur considérable du rein.

L'inspection de larégionhypogasirique est plus fructueuse. Nous vous avons montré, aun^ 6, un malade chez lequel la vessie distendue vient faire un rehef considérable dans la région hypogastrique. La tumeur a l'aspect globuleux, elle remonte jusqu'à l ombilic et occupe la ligne médiane. Il suffit de relever la chemise pour voir le globe vésical. Il s'agit d'une rétention d'urine, et cette simple constatation vous permet de le penser.

Chez beaucoup de sujets dépourvus d'embonpoint à parois abdominales minces, il est facile de constater ainsi la saiUie de la vessie. Toutefois elle n'est pas toujours médiane, et il vous arrivera plus d'une fois de voir le relief se dessiner à droite ou à gauche, ce qui, au premier abord, pourrait vous induire en erreur. Il faut, d'ailleurs, que vous soyez dès maintenant prévenus que, s'il est utile de constater ce signe quand il existe, il ne faut rien conclure de son absence, la vessie

EXA.MEN DIRECT.

pouvant, bien que pleine d'urine, rester plus ou moins cachée dans l'excavation pelvienne.

Si nous passons à l'examen du mèat^ trois points se présentent à étudier : son siège, ses dimensions et les écoulements auxquels il peut livrer passage. Rien de plus facile que de reconnaître son siège; l'inspection la plus superficielle suffira, pourvu qu'elle soit complète, pour qu'on ne s'en laisse pas imposer par un méat bien conformé en apparence, mais terminé en réalité en cul-de-sac, tandis que l'orifice réel de l'urèthre se trouve situé plus ou moins bas à la face inférieure du gland (hypospadias balanique) ou même de la verge (hypospadias proprement dit). Il en est de même de son atrésie, qu'elle soit congénitale ou acquise (suite de chancre). Vous ne pourrez jamais juger par la simple inspection des dimensions réelles du méat. Tel orifice uréthral qui, à l'œil, vous paraîtra fort peu ouvert, est en réalité de dimensions très normales. Le passage des instruments peut seul vous bien renseigner.

Quant aux écoulements auxquels le méat donne issue, ils se présentent avec des caractères différents dont il faut être averti. Nous n'avons pas à vous rappeler le méat rouge et œdémateux, l'écoulement franchement purulent de la blennorrhagie. Ces faits sont trop connus pour que nous y insistions, mais nous devons vous tenir en garde contre les assertions des malades qui viennent se plaindre d'écoulement plus ou moins chronique. Les sécrétions normales de l'urèthre et en particulier celle des glandes bulbo-uréthrales, sont souvent prises par les nosophobes, pour des produits pathologiques. Nous aurons soin de déterminer la nature et l'aspect des sécrétions normales de l'urèthre et les conditions dans lesquelles on les observe.

Il est aussi important de savoir comment se fait un écoulement que d'étudier sa nature. Connaître le siège et l'origine de la sécrétion est une des parties les plus nécessaires du diagnostic ; on ne peut y arriver qu'en se rendant à la fois compte des caractères du produit sécrété et des conditions dans lesquelles il fait son apparition au méat. Nous ne pourrons

utilement nous occuper de ce point qu'après vous avoir parlé de Tanatomie et de la physiologie de l'urèthre.

Le plus souvent il est facile d'avoir sous les yeux le corps du délit. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'un écoulement léger, lorsque le malade vient d'uriner, on ne peut étudier la sécrétion in situ. Aussi est-ce plus encore à l'examen de la chemise qu'à celui des parties qu'il faut se reporter dans ces cas. Un examen attentif du linge vous renseignera d'une façon positive.

11 est nécessaire de prendre l'habitude de reconnaître la nature des taches que vous y rencontrerez. Leur aspect suffit presque toujours pour trancher immédiatement la question. Les taches de pus et les taches de sang sont faciles à reconnaître. Lorsque le pus est peu épais et que le sang est mélangé au pus ou à un peu d'urine, il n'y a non plus aucune difficulté. Nous aimons mieux vous engager à examiner ces taches que vous les décrire. Ce que nous vous dirions serait imparfait, ce que vous aurez vu vous apprendra très rapidement à distinguer les taches de pus et de sang.

Les taches d'urine sont souvent prises par les malades pour des taches de pus. Dans ces cas, vous avez moins affaire à des taches véritables, isolées ou confluentes, — comme le sont les taches de pus ou de sang, dont on distingue les contours alors même qu'elles se superposent, — qu'à de très larges macules qui teignent le linge plutôt qu'elles ne le tachent. Les taches spermatiques sont à la fois étalées et bien délimitées : elles empèsent le linge et ne le colorent pas. Les sécrétions uréthrales et prostatiques raidissent aussi le linge, mais à l'état pathologique elles sont plus ou moins colorées. La coloration est due à un mélange fourni par une sécrétion concomitante de pus. La tache purulente est jaunâtre, et n'occupe pas toute l'étendue des parties maculées. Ces taches n'ont en général que des dimensions restreintes, lorsqu'elles sont d'origine uréthrale; elles sont beaucoup plus étalées, beaucoup plus larges lorsqu'elles sont dues à une sécrétion pathologique de la prostate-, il ne faut cependant pas accorder trop de valeur à ces dimensions relatives des taches.

En cas de doute, le microscope devra vous venir en aide ; il est, pour cela, préférable d'obtenir du malade qu'il vous recueille le produit des sécrétions sur la nature desquelles il veut être éclairé.

L'état du prépuce mérite toute votre attention. S'il existe un phimosis, il importe, en effet, de savoir s'il est congénital ou acquis. Le rétrécissement graduel de l'orifice préputial peut être dû, entre autres causes, au contact d'une urine sucrée. Sous cette influence, le limbe préputial s'irrite, rougit, s'enflamme et s'épaissit graduellement. Vous pouvez être consultés, comme cela nous est arrivé tout dernièrement encore, par un malade qui se plaint d'envies fréquentes d'uriner et de cuissons au passage de l'urine. Si vous trouvez, à l'inspection, le prépuce enflammé, si vous constatez que le gland ne se découvre plus, ou se découvre difficilement, posez de suite les questions nécessaires pour savoir si votre malade n'offre pas les symptômes du diabète. Renoncez à toute exploration du canal ou de la vessie et faites analyser l'urine. Dans bien des cas, vous apprendrez d'une façon certaine que vous n'avez pas affaire à une affection des voies urinaires, mais à une glycosurie Vous observez, dans ces cas, un phénomène analogue à celui que présentent les femmes diabétiques, chez lesquelles l'irritation de la vulve par l'urine provoque un érythème accompagné de vives démangeaisons.

Il vous reste enfin à explorer du regard la verge^ le scroinm, le pérmée. Vous pourrez être frappés de suite de certains faits, tels qu'infiltration d'urine, abcès et tumeurs urinaires ; mais songez en même temps à l'existence possible, soit de fistules, soit de cicatrices. 11 vous sera possible ainsi de reconstituer un passé que le malade a néghgé, volontairement ou non, de vous révéler, et d'arriver par là même à une thérapeutique raisonnée. Nousnesaurionsvous fournir à cet égard un exemple plus probant que le malade couché au n" 15. Il venait dans nos salles, vous vous le rappelez, pour une rétention d'urine subite et complète qui, nous vous le signalons en passant, a cédé à un traitement purement médical. La veille de

son entrée, on tentait de le sonder en ville avec une sonde de trousse qui ne passa pas et fit abondamment saigner. Or, Ton n'eût fait ni fausse manœuvre, ni fausse route, si l'on eût regardé son périnée, qui porte une cicatrice évidente de fistule ; ce signe suffisait à lui seul pour faire prévoir un rétrécissement déjà ancien, rétrécissement dont l'existence fut confirmée par nous d'une façon certaine par l'exploration méthodique de l'urèthre.

Palpâtion directe. — Les résultats qu'elle nous fournit sont toujours précieux et souvent de premier ordre; aussi convient-il de les étudier avec soin dans les trois régions : rénale, vésicale et uréthro-périnéale.

Le rein, nous avons eu déjà l'occasion de vous le dire, est peu accessible à l'examen direct; c'est en vain qu'on inspecte, c'est en vain qu'on percute. Seule la palpation permet d'acquérir quelques notions peu nombreuses, il est vrai, mais d'une véritable importance. Par le palper, en effet, on peut apprécier, dans quelques circonstances, son volume, et, dans tous les cas, sa sensibilité.

Pour qu'elle puisse vous donner des renseignements précis, la palpation du rein doit être foite méthodiquement. Il ne suffit pas de savoir qu'on peut atteindre le rein soit en avant, dans les régions du flanc, entre la dernière fausse côte et la crête iliaque, soit en arrière, en dehors du rachis entre ces mêmes limites osseuses; il faut, avant tout, donner au malade une position déterminée et précise. 11 devra reposer sur le dos, dans un décubitus complet et dans un état de relâchement musculaire aussi absolu que possible. Faut-il, pour obtenir ce dernier résultat, engager le malade, comme on le conseille en général, à fléchir les cuisses sur le bassin? Sans doute cette manœuvre peut être utilisée chez les sujets assez intelhgents pour bien se rendre compte de ce qu'on leur demande, mais en général, elle éveille une synergie musculaire plus ou moins inconsciente. Le patient se raidit, et l'examen devient plus difficile, sinon impossible.

Nous avons, pour notre part,renoncécomplètement à cette

flexion des membres inférieurs; nous les laissons allongés et appuyant tout entiers sur le lit. Le sujet ainsi couché et placé le plus près possible du bord du lit, vous procédez tout d'abord à la palpation par la région antérieure. Pour cela, vous appliquez la main (remarquez-le bien, Messieurs, nous ne disons pas le bout des doigts,mais la main) doucement au niveau du flanc ; puis, peu à peu, par une pression progressive,vous déprimez les téguments ; vous pouvez, au besoin, superposer la main restée libre à celle qui explore et exercer ainsi un effort, qui devient graduellement assez considérable pour vous permettre de plonger jusqu'au voisinage de la paroi abdominale postérieure. Il ne faut pas promener la main sur la région, y exercer une sorte de massage par une succession de pressions; il faut bien placer la main et la conduire peu à peu à son but, c'est-à-dire au contact de la région la plus profonde du flanc, il faut procéder, comme nous vous le disions tout à l'heure à propos de la palpation de rhypogastre,en éludant la contraction musculaire. En procédant de la sorte, vous êtes sûrs d'arriver aussi près que possible de l'organe cherché, et de pouvoir apprécier quelques-unes de ses modifications morbides.

Le palper postérieur se fait selon les mêmes règles ; ici encore votre malade doit être dans le décubitus dorsal ; gardezvous de le faire asseoir ou de le mettre sur le ventre. Déprimez le matelas avec la main, gHssez-la doucement sous la région lombaire, puis palpez d'arrière en avant, ou, pour mieux dire, vu la position du malade, de bas en haut. Il faut être averti d'une petite difficulté : chez quelques sujets, l'espace iUo-costal est si étroit en arrière que la main ne saurait s'y engager à plat. Il suffit alors de la présenter de champ ou de ne se servir que d'un ou deux doigts, pour tourner la difficulté.

Vous devrez compléter l'examen en palpant le rein à la fois en avant et en arrière, en cherchant pour ainsi dire à le saisir entre les deux mains. Gela vaut mieux que de prendre le flanc à pleine main en l'explorant par pincement; cette dernière manœuvre peut cependant être utihsée chez les sujets maigres,

chez les enfants. Mais, plus encore que la précédente, elle provoque le chatouillement, qui est une des difficultés de l'exploration de la région du flanc.

Ainsi que nous vous l'avons dit, toutes ces manœuvres ont pour but de rechercher le volume du rein et d'apprécier sa sensibilité. Il faut, pour que l'augmentation de volume du rein puisse être constatée, que déjà elle soit relativement considérable; à plus forte raison ne pourrez-vous jamais vous douter de Tatrophie du rein, cependant si fréquente, et qu'il serait si désirable de pouvoir reconnaître. Vous constaterez l'augmentation de volume dans les cas d'hydronéphrose, de tumeurs du rein, qu'il s'agisse de dégénérescence kystique ou cancéreuse, dans quelques cas de néphrite calculeuse, enfin dans les cas de phlegmon périnéphrétique. Il s'agit alors, il est vrai, non pas de l'augmentation de volume du rein, mais bien de l'empâtement et de l'accroissement de la région du flanc. L'état œdémateux des parois, l'appareil phlegmoneux permettent de facilement différencier le phlegmon périnéphrétique des tumeurs du rein.

A l'état normal, l'exploration méthodique du rein ne détermine pas de sensibihté bien appréciable. En comparant à ce point de vue les deux régions, on arrive, d'ailleurs, à éviter de prendre une sensibilité normale pour un état pathologique. Il importe d'autant plus de bien comparer les deux régions que la douleur provoquée par la pression a une véritable valeur diagnostique. Lorsqu'on la constate et que la région n'offre aucun changement de forme ni de volume, on doit soupçonner une néphrite. Ce symptôme n'est pas constant, mais peut être très probant; il doit par conséquent être recherché avec le plus grand soin. L'on doit tenir compte de son degré, car l'acuité plus ou moins grande de la néphrite est souvent proportionnelle à l'intensité même de la soulfrance. La douleur que nous étudions est assez souvent accusée spontanément par le malade, mais elle est plus fréquemment encore découverte par l'exploration.

Vous devez rechercher, avec d'autant plus de soin et de

méthode, la douleur du rein, que vous savez combien est limité le nombre des signes qui permettent le diagnostic direct de ses lésions.

L'examen de l'urine est souvent négatif. Dans la néphrite interstitielle, en effet, il n'y a pas d'albumine, et lorsque l'on en trouve, elle est en trop faible quantité pour autoriser une conclusion, surtout chez des sujets qui ont presque tous du pus dans l'urine. Le chiffre de l'urée est normal et à peu près invariable. La quantité du liquide excrété est, il est vrai, augmentée, et la polyurie est un des symptômes les plus constants de la néphrite interstitielle. Maïs nous vous avons fait voir que la pathogénie du symptôme polyurie chez les urinaires,est complexe. Nous vous faisons, par exemple, constater chaque jour l'influence de la réplétion de la vessie, aussi bien dans la rétention complète que dans la rétention incomplète, sur la production de ce symptôme. Vous voyez la polyurie se modifier et guérir sous l'influence du traitement chirurgical. La recherche des cyUndres rénaux dans l'urine est encore un moyen de faire le diagnostic direct des lésions rénales. Mais s'il est vrai que leur présence dans le liquide urinaire a une véritable importance, la présence ou l'absence de ces cylindres, ne peut, en tout état de cause, être invoquée comme le témoignage certain de l'état des tubes urinifères. Les cylindres hyalins peuvent se rencontrer à l'état normal dans l'urine. M. Ch. Robin l'a fait remarquer, et ce fait a été confirmé. Mais il faut avant tout tenir compte de cette vérité clinique, sur laquelle M. Charcot insiste avec si juste raison : les cyUndres ne peuvent toujours être présents dans l'urine des malades rénaux par cette bonne raison que l'anatomie normale et pathologique démontrent qu'ils sont bien souvent retenus dans le rein malade^.

Les cylindres rénaux sont d'ailleurs surtout rencontrés dans les urines chez les malades atteints de néphrite parenchymateuse. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on les décou-

1. Charcot, Leçons sur les maladies du foie et des reins. P. 200, Paris, 1877.

vredans la néphrite interstitielle. De même que l'albuminurie ne s'établit dans cette espèce de néphrite, au moins d'une façon permanente, que lorsque l'extrême durée ou le degré excessif des besoins a permis l'envahissement secondaire des canalicules, tant que l'inflammation est locahsée dans le tissu connectif intercanaliculaire, il n'y a pas de cylindres dans l'urine, ou ils n'y apparaissent que passagèrement sous certaines formes et dans certaines circonstances, cylindres fibrineux par exemple.

Or, c'est à la néphrite interstitielle que vous aurez exclusivement affaire. Nos malades ne sont, en effet, jamais atteints de néphrites parenchymateuses; nous n'avons, pour notre part, jamais rencontré cette comphcation et voilà cependant plus de dix-sept années que nous observons avec attention.

Nous ne voulons pas aborder, à propos des généralités qui seules nous occupent, l'histoire particulière des néphrites. Nous vous devons seulement des indications et nous ne les aurions pas suffisamment précisées, si nous nous contentions de vous dire que c'est la néphrite interstitielle, et non la parenchymateuse, que vous observerez.

Remarquons tout d'abord que, si la néphrite parenchymateuse ne comphque pas les maladies des voies urinaires que le chirurgien est appelé à traiter, vous pouvez être mis en face d'un de ces malades qui appartiennent d'ordinaire à la pratique médicale.

Les brightiques ont souvent, en effet, des troubles de la miction. La néphrite parenchymateuse aiguë provoque de fréquents besoins d'uriner. Les malades qui en sont atteints sont souvent obligés de se lever pendant la nuit. Ces besoins, qui peuvent se répéter cinq à six fois, les fatiguent, et c'est souvent de ce malaise qu'ils se plaignent tout d'abord. Ces remarques, dont nous empruntons l'expression au livre de notre collègue M.Lecorché^,ont été plusieurs fois faites; le symptôme