Lecorché, Traité des maladies des reins, p. J

que nous vous signalons a été l'objet d'une étude particulière due à un de nos distingués collègues, M. Dieulafoy*

Si vous savez ne pas vous laisser surprendre, vous aurez bientôt reconnu d'autres symptômes qui vous amèneront à examiner Turine, et la question sera résolue. Dans ces cas, en effet, ce liquide est toujours albumineux. Cette constatation seule éloignera votre pensée des cas habituels que le chirurgien observe et doit traiter.

Ainsi que vous le savez, nous rencontrons surtout et nous rencontrons souvent des néphrites secondaires, c'est-à-dire consécutives à des lésions préexistantes de l'appareil urinaire, telles que rétrécissements, hypertrophies de la prostate, cystites, rétentions d'urine, calculs, etc. Toutes ces affections ne se comphquent pas, à beaucoup près, avec la même fréquence, ni avec la même facilité de lésions rénales. Tous nos malades ne sont pas, tant s'en faut, égaux devant la néphrite. C'est un des points très intéressants de la question que d'étabhr les conditions qui favorisent particulièrement l'extension aux reins des maladies de l'appareil d'excrétion. C'est même un des points les moins étudiés, mais nous ne saurions en aborder ici l'histoire.

Les néphrites que nous observons ainsi à l'état secondaire peuvent, ainsi que l'a écrit un de nos anciens internes, M. le docteur Bazy^, dans un travail justement estimé, être divisées en deux catégories : d'une part, la néphrite interstitielle chronique avec dilatation des cahces et du bassinet, — d'autre part, la néphrite aiguë suppurative ou non. Cela est parfaitement exact si l'on s'en tient, comme cet auteur, à T étude des altérations rénales consécutives aux lésions qui s'opposent à la facile ou à la hbre excrétion des urines. Mais le chirurgien se trouve très fréquemment en présence de néphrites interstitielles primitives. Il a non seulement affaire à des goutteux,

1. Dieulafoy, De la Pollakiurie Brightique. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, p. 321, 1882.

2. Bazy, Bu diagnostic des lésions des reins dans les affections des^ voies urinaires, th. de Paris, 1880, p. 11.

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comme il arrive si fréquemment pour les calculeux uriques, qui forment l'immense majorité, mais il rencontre bien plus souvent encore des prostatiques.

Or, les prostatiques sont des vieillards ou du moins des hommes âgés, des hommes qui descendent cette pente souvent si rapide qui, du sommet de la cinquantaine, les conduit par de courtes étapes à la constitution d'une lésion qui met leur existence à la merci du premier incident. Parmi ces lésions dominent certainement les altérations vasculaires. Et il se démontre de plus en plus que ces altérations vasculaires jouent un rôle des plus importants dans la constitution des lésions qui aboutissent à la néphrite interstitielle primitive. M. Lancereaux l'a particulièrement prouvé. Si les goutteux forment un gros contingent parmi les malades que la néphrite interstitielle atteint primitivement, — on a évalué que, dans le quart des cas, la néphrite interstitielle relève de la goutte, — les prostatiques réclament certainement une part plus grande parmi les désignés à l'altération rénale particuHèrement digne d'attention, que nous vous signalons.

Elle est particulièrement digne d'attention parce qu'elle est particulièrement insidieuse. C'est elle qui vous donnera les pénibles surprises qui, si souvent, ont déconcerté les chirurgiens et provoqué leurs lamentations trop légitimes. îl faut donc vous habituer à la démasquer ou à la prévoir, en étudiant avec le soin le plus minutieux vos malades, dans leurs antécédents et dans leur état actuel. Il faut que le passé soit scruté au point de vue de la goutte personnelle ou atavique, au point de vue de tous les troubles de la miction, de la composition et surtout de la quantité des urines, au point de vue de tous les troubles de la circulation qui pourront vous mettre à même de découvrir ou un état prostatique ou un ensemble de manifestations se rapportant à l'atharome. Remarquez-le bien, messieurs, nous vous avons dit qu'il fallait vous mettre à même de démasquer ou de prévoir. Nous ne considérons pas, en effet, que ces lésions constatées ou prévues, puissent mettre obstacle à votre intervention. Le plus souvent

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VOUS pourrez et vous devrez agir et, en faisant disparaître la lésion des voies urinaires inférieures, vous modérerez ou vous enrayerez la lésion rénale. Vous empêcherez que la lésion secondaire se superpose, en s'y ajoutant, à la lésion primitive. Mais vous devrez agir de telle sorte que votre opéré soit à l'abri de ces lésions secondaires. Et c'est parce que l'étude que nous poursuivons de toutes les généralités de notre sujet, peut seule sûrement nous conduire à un pareil but, que nous insistons déjà depuis si longtemps et que nous insisterons encore sur tous les points de cette étude.

Le diagnostic de ces lésions primitives est donc possible ou probable dans des cas déterminés et pour certaines catégories de malades. 11 est plus facile de l'affirmer pour les lésions secondaires. Nous ne pouvons encore ici, que vous fournir les éléments de la question. Nous allons d'ailleurs les trouver en nous reportant aux leçons que vous venez d'entendre.

Nous poserons tout d'abord ce principe sur lequel nous insistons depuis de longues années dans notre enseignement et que nous vous rappelions il n'y a qu'un instant, en vous disant combien était limité le nombre des signes qui permettent le diagnostic direct des lésions rénales. C'est donc aux manifestations de ces lésions, c'est-à-dire à Texamen des organes ou appareils atteints dans leur structure ou troublés dans leur fonctionnement normal, que vous devrez surtout avoir recours. Autant pourrait être pauvre ou nulle la récolte des symptômes cherchés dans l'inlerrogation directe du rein, autant elle pourra être fructueuse et probante, si, procédant d'une façon indirecte, vous savez rapporter à leur cause première, à leur cause vraie, l'ensemble des troubles fonctionnels que vous aurez recueiUis.

Toute altération des reins détermine Fempoisonnement urineux. Elle le détermine, il est vrai, sous des formes diverses, à des degrés variables, sous des aspects quelquefois difficiles à saisir. Aussi avons-nous mis sous vos yeux le tableau symptomatique de cette intoxication et cherché à le rendre aussi complet que nous Ta permis l'observation attentive d'un

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grand nombre de malades. Nous n'avons pas à revenir sur ce que nous avons si longuement étudié.

Nous voulons seulement vous rappeler que l'empoisonnement urineux peut se manifester en dehors de toute lésion des reins; mais que la répétition, la prolongation des accidents qu'il détermine témoignent, presqu'à coup sûr, de modifications anatomiques de l'organe dépurateur, c'est-à dire du filtre rénal. 11 est, il est vrai, des cas, où des accidents prolongés cèdent avec une surprenante rapidité à un acte chirurgical nettement indiqué et régulièrement exécuté. Aussi est-il permis, dans ces cas, de se demander s'il y a lésion rénale? Mais en admettant même que l'on puisse mettre les reins hors de cause, cette exception n'infirme en aucune façon la valeur séméiologique toute différente, donnée aux mêmes symptômes, par leur répétition et leur durée.

Nous avons insisté, en particulier, sur ces règles cliniques en étudiant les différentes formes de la fièvre urineuse. Nous avons aussi montré qi;e les troubles digestifs voulaient être interprétés de la même façon au point de vue de leur séméiologie. Et, puisque nous faisons allusion à ces symptômes de l'empoisonnement urineux, disons qu'au point de vue du diagnostic des néphrites secondaires, c'est à eux que vous devez surtout demander la solution du problème diagnostic dont nous nous occupons.

Ils sont à la fois les premiers qui se manifestent et les derniers qui persistent. Nous ne trouvons que bien rarement, chez nos malades des services de chirurgie, fhypertrophie cardiaque, les hémorrhagies, l'œdème partiel signalés par les auteurs au nombre des syniptômes importants de la néphrite interstitielle primitive. Nous ne trouvons pas plus souvent les inflammations viscérales, si ce n'est dans la forme suppurative de ces néphrites et plus rarement encore les symptômes dits urémiques, si ce n'est encore dans les cas où le rein suppure. Mais les troubles digestifs ne nous font jamais défaut et dans l'empoisonnement apyrétique ils sont le témoignage le plus manifeste de l'intoxication; ils vous permettent

d'en apprécier le degré d'en calculer la gravité. Le pronostic aussi bien que le diagnostic trouve donc dans la recherche des effets de la lésion, les moyens les plus sûrs de la reconnaître et de l'apprécier.

L'examen direct ne saurait cependant être négligé ; il comprend, vous le savez, l'étude des urines et la recherche de la douleur rénale. 11 faut, ainsi que nous vous l'avons déjà dit, s'attacher beaucoup plus à l'observation clinique des urines qu'à leur analyse chimique ou microscopique. Nous n'avons pas à revenir sur la question de Talbumine et des tubuli et sur leurs résultats négatifs dans l'espèce, mais nous devons vous donner quelques renseignements sur la composition générale de l'urine. Ils ne feront que corroborer ce que nous vous avons dit du peu de valeur séméiologique de l'examen chimique dans la néphrite interstitielle. L'urée est d'abord et pendant longtemps éliminée en proportion à peu près normale. Ce n'est qu'à une période avancée et alors que cesse la polyurie, c'est-à-dire lorsque les lésions sont arrivées à leur summum que se constate l'abaissement du chiffre de l'urine. Mais ce n'est qu'exceptionnellement que cet abaissement atteint les chiffres extrêmes indiqués par quelques auteurs. Dans les très nombreuses analyses que nous avons fait faire, nous l'avons vue se maintenir à peu près à la moitié de sa production normiale, c'est-à-dire à 12 ou 15 grammes dans les 24 heures. C'est d'ailleurs ce qu'ont remarqué la plupart des auteurs.

Il ne faut pas perdre de vue la diminution proportionnelle des autres matériaux fixes de l'urine et, sans entrer ici dans aucun détail, il faut cependant se démander si cette diminution parallèle de tous les éléments de l'urine permet d'accorder à la non-éhmination de F urée l'influence prépondérante qu'on lui reconnaît assez généralement dans la production et les manifestations de l'empoisonnement urineux.

La polyurie est au contraire une des manifestations les plus constantes de la néphrite interstitielle. Aussi avons-nous étudié ce symptôme avec tout le soin nécessaire. Mais son étude même nous a montré que la polyurie se produisait dans

des conditions très variables. Sans remonter à l'influence si connue de l'action nerveuse et à Faction toute vulgaire des ingesta, nous vous rappellerons que la rétention d'urine le provoque infailliblement, que la douleur dans la miction le détermine fréquemment, comme il arrive chez les tuberculeux, que la répétition du besoin d'uriner y conduit également comme il arrive chez les prostatiques. Un de nos anciens internes, M. Féré, a fait à cet égard d'intéressantes expériences que M. Bazy rapporte dans sa thèse. Elles établissent que la répétition volontaire et très répétée des mictions détermine l'augmentation de la sécrétion urinaire dans de très notables proportions, à peu près du double \ Si nous vous rappelons encore que l'évacuation artificielle de la vessie fait cesser la polyurie dans les cas de rétention d'urine, nous pourrons avec toute certitude conclure que le trouble des fonctions de la vessie a une influence des plus marquées sur la sécrétion de l'urine.

Par cela même, nous ne pouvons accorder au symptôme polyurie une valeur absolue au point de vue du diagnostic de la néphrite interstitielle. Cette valeur est cependant réelle. Mais, comme toujours, le symptôme ne vaut pas par lui-même. Il n'acquiert de signification réelle que si l'on éludie les conditions dans lesquelles il se manifeste et la marche qu'il suivra une fois déterminé.

C'est là le critérium que nous vous engageons toujours à évoquer dans vos études séméiologiques. Si vous constatez que la polyurie s'est établie en dehors de toutes les conditions que nous venons de rappeler si vous reconnaissez que, malgré l'absence dûment constatée de ces causes occasionnelles, la polyurie a une durée déjà assez grande, une marche uniforme ou progressive, vous êtes en droit de conclure. Votre malade a des lésions interstitielles.

Il est des cas cependant où le seul aspect des urines vous dispensera de toute autre recherche. Nous faisons allusion aux urines que nous avons appelées: rénales et qui nous ont per-