cédit., t. IV, p. 689, fig

en grappes; celles-ci peuvent être simples ou vraiment en grappes; la plupart sont à culs-de-sac irréguliers et couchés obliquement, plus rarement à cuis-de-sac réguliers. Le nombre de ces glandes microscopiques varie beaucoup selon les sujets : très nombreuses sur quelques-uns, elles sont rares sur d'autres, sans pourtant manquer jamais. C'est de 1 2 à 27 millimètres du méat, chez l'homme, que l'on commence à voir leurs orifices. On rencontre les follicules dans les trois portions de l'urèthre ; les glandes en grappe simple sont répandues dans la portion spongieuse et dans la portion membraneuse. On cesse de les observer dès que la région membraneuse empiète sur la région prostatique. Elles sont connues dans la région membraneuse sous le nom de glandes de Littré.

L'étude histologique des follicules et des glandes, la présence de calculs microscopiques analogues à ceux que Ton observe souvent dans les acini prostatiques démontrent, d'après MM. Sappey et Ch. Robin, que les glandes de l'urèthre représentent des éléments glandulaires prostatiques disséminés ou réciproquement, que la prostate est une agglomération de parties relativement simples de cet ordre. Nous ne terminerons pas ces quelques renseignements sur l'appareil sécréteur de l'urèthre sans noter que son siège est sous-muqueux, et relativement profond pour certaines de ces glandes-

La plus importante et la plus profonde des glandes dont le ■produit se déverse dans l'urèthre est, après la prostate, la glande bulbO'Uréthrale; elle mérite une description particuhère.

La glande bulbo-uréthrale (glande de Méry, glande de Gooper) bien étudiée par le professeur Gubler, est située sur la base du bulbe, dans l'angle rentrant qui le sépare de la portion membraneuse de l'urèthre. 11 y a une glande droite et une glande gauche. Haller comparait leur volume à celui d'un pois, Winslow à celui d'une cerise : il en est de plus petites qui atteignent à peine les dimensions d'une lentille ; elles peuvent, exceptionnellement, être grosses comme une noisette. Leurs conduits minces, déliés, à orifice invisible, viennent s'ouvrir, après un trajet obUque de 3 à 4 centimètres,

sur la paroi inférieure de la région bulbaire de l'urèlhre. Ce sont des glandes en grappe type. Elles intéressent le chirurgien, non seulement parce quelles peuvent être le siège de bien rares maladies chirurgicales, mais surtout parce que leur sécrétion, d'ailleurs très caractéristique, est le plus souvent prise par les malades pour une sécrétion d'origine prostatique. Nous reviendrons sur ces importantes particularités à propos de la physiologie.

Parmi les éléments d'organisation commune, les veines méritent surtout d'attirer notre attention, au point de vue du cathétérisme ; nous ne saurions, cependant, oublier que la muqueuse de Turèthre est pourvue de lymphatiques qui se rendent dans les ganglions de l'aîne. Les veines sont assez multipliées, assez volumineuses, et, selon M. Sappey, différemment disposées dans chaque portion de l'urèthre. Intramusculaires dans la portion sporjgieuse, elles sont sous-musculaires pour la plupart dans la portion membraneuse, où elles forment un plexus qui tend à rétrécir le diamètre déjà si étroit de cette région, lorsque, à la suite d'une irritation, il devient le siège d'une congestion. Dans la portion prostatique, les veines sont à la fois intra et sous-musculaires; elles forment aussi un plexus, mais beaucoup plus délié, et continu en arrière avec le plexus si développé que l'on remarque sur le col de la vessie. Notre ancien interne, aujourd'hui notre distingué collègue, M. Segond a bien étudié, (Jans sa thèse, la vascularisation veineuse de la prostate et montré les communications des plexus sous-muqueux et des plexus périprostatiques^. Les artérioles sont trop déliées pour que nous ayons à en tenir compte au point de vue chirurgical. Mais, on le voit, la richesse des plexus veineux de l'urèthre permet de comprendre les phénomènes de congestion, sur lesquels nous avons tant insisté à propos de certaines rétentions d'urine ; on s'explique bien encore, par l'anatomie, les absorptions rapides du liquide urinaire qui se font dans le cas

{. p. Segond, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon périprostatique. Th. inaug. Paris, 1880, p. 104 et pl. I.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'DRÈtHRE.

de blessures de l'urèthre, et, en particulier, lorsqu'il est blessé par des fragments de calcul, qui non seulement le font saigner, mais augmentent la puissance de pénétration de Furine, en faisant obstacle incomplet à son passage. C'est un point dont nous vous avons parlé à propos de la fièvre urineuse.

A l'exemple de tous les auteurs, nous devons rapprocher de la structure de l'urèthre proprement dit, ce qui a trait aux tissus qui l'embrassent immédiatement, le soutiennent et en font, pour ainsi dire, partie intégrante. Nous n'examinerons toutefois, que les points qui nous intéressent directement, et nous ne pouvons mieux faire que de vous renvoyer pour tout le reste à la lecture des classiques.

Ce que nous avons eu à vous dire de la prostate^ à propos de la direction de la portion de l'urèthre qu'elle soutient et de la dilatabilité pathologique de ce point du canal, serait suffisant pour vous faire l'histoire du cathétérisme, si nous n'avions besoin de fixer encore votre attention sur certains rapports de l'urèthre et de la glande qu'il traverse. Le sort de la portion terminale de l'urèthre est intimement lié à celui de la glande. Il ne peut donc être indifférent aux chniciens d'entendre des anatomistes aussi autorisés que le professeur Sappey, déclarer, qu'en dépit de toutes les contestations, la prostate entoure complètement l'urèthre : aussi bien sa paroi supérieure que sa paroi inférieure et que ses parois latérales. Cela est d'autant plus important que, pour ce même anatomiste, la portion sus-uréthrale de la prostate n'échapperait pas aux conséquences de ce que nous appelons l'hypertrophie prostatique. Nous devons, cependant, vous faire observer que l'examen de toutes les pièces de notre collection pathologique ne nous montre l'augmentation de volume que sur le lobe moyen et sur les lobes latéraux ; il en a toujours été de même dans toutes les autopsies que nous avons faites depuis plus de dix années. En second heu, nous nous permettrons d'emprunter à M. Sappey lui-même un renseignement qui, à notre point de vue, est de la plus

haute importance. La mensuration de la prostate chez dixhuit sujets de vingt-cinq à quarante-cinq ans, âge où la glande se modifie à peine, lui a démontré que la face pubienne ou supérieure de la prostate avait une longueur de 24 millimètres et que la face rectale ou inférieure mesurait 30 millimètres. Poursuivant ces patientes et importantes études, M. Sappey nous apprend que, chez les hommes de soixante à soixante-quinze ans, où le volume moyen de la prostate est plus considérable, la longueur de la face pubienne varie à peine, que la face rectale, peu variable aussi sur la ligne médiane, augmente sensiblement de chaque côté et qu'en somme : le diamètre transversal et l' antéro-postérieur sont ceux qui s allongent le plus. Ces résultats concordent trop bien avec ceux que fournit l'observation clinique et lui donnent trop de précision pour que nous ne les recueillions pas avec empressement. Nous devons, il est vrai, y opposer deux faits très exceptionnels observés par M. Sappey, faits dans lesquels de nombreux et volumineux calculs développés dans la paroi antérieure de la prostate témoignaient de l'existence des glandules dans cette région.

Après les recherches du professeur d'anatomie, la présence de ces glandules antérieures ne saurait être mise en doute, mais il n'en reste pas moins acquis que la partie sus-uréthrale de la prostate ne participe que très exceptionnellement aux lésions qui caractérisent l'hypertrophie, si commune, si habituelle, des lobes latéraux et médian. Nous retiendrons encore de ces recherches, la preuve incontestable de l'allongement et de l'élargissement sénile de la portion prostatique du canal, et surtout : de la participation exclusive de la paroi inférieure à cette modification, qui rend à la fois le canal plus large, plus long et plus courbe. Nous vous donnerions, sur cette intéressante question, des renseignements insuffisants et incomplets, si nous n'ajoutions que MM. Robin et Cadiat n'admettent pas que, chez tous les sujets, la glande forme un véritable canal entourant de toutes parts la première portion de l'urèthre. Ces auteurs estiment même que, chez les jeunes

enfants la prostate est disposée en gouttière ouverte en avant une fois sur quatre. Elle est, d'ailleurs, plus ou moins mince, et chez certains sujets, réduite à une bande large de 8 à 1 0 millimètres placée près du col vésical.

Ce ne sont pas seulement les rapports des tissus glandulaires de la prostate avec Turèthre qui intéressent le clinicien. Les fibres musculaires que l'anatomiste décrit dans cette première partie du canal, méritent toute son attention. Les fibres musculaires lisses que nous avons décrites avec la muqueuse, à laquelle elles sont intimement unies au niveau de la paroi supérieure, sont renforcées par un plan de fibres striées que M. Sappey a décrit sous le nom de sphincter prostatique. Selon cet auteur, ce muscle est d'une couleur rouge assez foncée chez quelques hommes jeunes et bien constitués, mais, chez le plus grand nombre, elle est d'un rouge pâle. Au niveau de sa partie médiane, son épaisseur est de 6 à 7 millimètres ; sur les parties latérales il devient plus mince. Il s'étend du sphincter de la vessie à la portion membraneuse de l'urèthre et, dans le sens transversal, du bord gauche de la face rectale de la glande au côté opposé. 11 présente la forme d'un plan triangulaire, concave en arrière, convexe en avant, dont le sommet se confond en bas avec les fibres annulaires de la portion membraneuse et dont la base s'adosse, sur la ligne médiane, au sphincter vésical ^

1. Le sphincter de la vessie a été égalemeat décrit par M. Sappey. Ses dissections habiles ont enfin mis hors de doute la disposition si contestée de cet anneau musculaire. Ce sphincter revêt la forme d'un large anneau qui embrasse tout le tiers postérieur de la portion prostatique de l'urèthre. Sa surface externe répond en bas et de chaque côté au lobe moyen de la prostate, auquel il adhère de la manière la plus intime. En haut, elle est recouverte par les fibres longitudinales antérieures de la vessie qui la croisent à angle droit, et un peu par le muscle constricteur de la portion prostatique de l'urèthre. Sa surface interne répond aux fibres longitudinales de l'urèthre et à la muqueuse uréthrale. Son extrémité • postérieure s'applique aux fibres transversales les plus inférieures de la vessie, son extrémité antérieure est contiguë en bas au véru-montanum, en haut au constricteur déjà nommé. Sa longueur est de 10 à 12 millimètres, son épaisseur de 6 à 7. De même que la tunique contractile de la vessie, il se compose de fibres musculaires lisses.

Le sphincter de la prostate n'occupe donc, on le voit, que j la paroi supérieure de Furèthre. C'est là que déjà se trouve la ' couche de fibres lisses annexées à la nfiuqueuse. Cette mince bande musculaire ne peut agir comme un anneau. Le sphincter de la prostate n'a d'autre usage, d'après M. Sappey, que de déprimer la paroi antérieure du canal prostatique et de l'appliquer à la paroi inférieure. Il entrerait en action au moment de réjaculation.

Les parois latérales et inférieures de la première portion de l'urèthre ne possèdent pas de fibres musculaires propres. Intimement unies à la prostate, elles ne peuvent avoir d'autre appareil musculaire que celui qui entoure cette glande intercalée, en quelque sorte, dans les fibres musculaires lisses qui font suite à celles de la vessie et établissent, avec celles de la paroi supérieure, une continuité réelle entre l'appareil sphinctérien de la région membraneuse et les fibres qui représentent le sphincter de la vessie. Mais les fibres musculaires, dont nous nous occupons, appartiennent en définitive à la prostate qui les sépare complètement de l'urèthre, excepté au niveau de sa partie supérieure ; elles n'agissent directement que sur cette portion de Furèthre prostatique.

Tout autre est la disposition de l'appareil musculaire au niveau de la région membraneuse. Ici, rien ne s'interpose entre les parois uréthrales et les muscles qui doivent agir sur elles; et ces parois, intimement unies aux éléments contractiles qui les enserrent, sont largement et complètement doublées par ces éléments, dans toute leur étendue.

Au moment où il traverse l'aponévrose moyenne, l'urèthre est en rapport avec un ensemble complexe de fibres musculaires, habituellement décrites sous les dénominations de muscles de Wilson et de muscles de Guthrie ou transverse profond du périnée. Déjà nous avons noté avec soin l'anneau musculaire lisse, relativement épais, qui revêt la muqueuse de la portion membraneuse del'urèthre. Les muscles de Wilson et de Guthrie, dont les connexions avec la partie membraneuse de l'urèthre sont acceptées de tous les anatomistes, au moins

pour le muscle de Wilson, qui a même reçu le nom de constricteur de rurèthre^ sont-ils des muscles extrinsèques à l'urèthre ou font-ils partie intégrante de son appareil sphinctérien ?

Cette dernière opinion a été soutenue par M. Cadiat^ En procédant à l'étude des muscles à l'aide de coupes pratiquées sur des fœtus et étudiées au microscope, cet anatomiste a pu conclure que les muscles de Wilson et de Guthrie ne méritaient pas de description particulière, et que l'ensemble de l'appareil musculaire, que la dissection leur attribue, constitue les constricteurs de l'urèthre, disposés autour du canal d'une façon très simple et suivant un plan d'ensemble facile à comprendre. Nous devons vous renvoyer pour les détails de la description à l'excellent travail de M. Gadiat, ne désirant retenir qu'un fait de son étude et de celles qui ont eu pour objet les muscles de Guthrie et de Wilson : c'est que l'ensemble des fibres musculaires qui les constituent, et en particulier celles que l'on attribue au muscle de Wilson, viennent en arrière du bulbe, soutenir et renforcer Torigine de la portion membraneuse de l'urèthre, lui fournir, selon l'expression de M. Sappey « un plancher contractile qu il traverse. »

Quelle que soit la description que l'on donne, il reste donc bien acquis que l'urèthre possède, dans sa région membraneuse, non seulement les fibres musculaires hsses de la muqueuse que nous avons décrites, mais encore un anneau strié, épais et complet qui lui est propre, qui l'entoure dans toute son étendue, et enfin des faisceaux de renforcement qui enveloppent sa partie la plus antérieure, c'est-à-dire son origine. Ces données anatomiques sont parfaitement d'accord avec ce que nous apprend l'étude de l'urèthre sur le vivant. Nous les utiliserons en vous parlant de la physiologie ; mais nous devions, dès à présent, y attirer votre attention et étabhr que cette région de Turèthre est pourvue d'un appareil

1. Etude sur les muscles du périnée et en particulier sur les muscles de Wilson et de Guthrie. {Journal de Vanatomie et de la physiologie de M» Ch. Robin, janvier 1877.)

musculaire particulier, puissant et complet, dans lequel prédominent les fibres striées.

Dansl'urèthre antérieur, l'appareil musculaire strié est bien extrinsèque au canal ; de même que dans la région prostatique, il s'éloigne de l'urèthre. il enveloppe le bulbe, c'est-à-dire la portion renflée de la gaine spongieuse, et le rôle physiolo gique qui lui est dévolu n'intéresse que très indirectement le clinicien. Aussi n'est-ce pas sur ce point que nous avons à insister, mais sur les rapports de l'urèthre avec son revêtement érectile.

On a coutume de dire que le tissu érectile forme une gaine complète à l'urèthre, depuis le cul-de-sac du bulbe jusqu'au méat. Au point de vue chirurgical, il était important de savoir si l'épaisseur de cette couche vasculaire offrait la même épaisseur sur tout le pourtour de l'urèthre. Nous avons à cet effet pratiqué sur la verge une série de coupes transversales ; voici les résultats obtenus :

Au niveau du cul-de-sac du bulbe, la paroi supérieure de l'urèthre ifig. 43) est absolument dépourvue de tissus érectiles, elle repose directement sur un tissu fibro-élastique interposé entre elle et l'origine des corps caverneux. A un centimètre plus en avant {fig. 44), l'aspect est encore sensiblement le même; c'est à peine si une légère traînée rougeâtre passe au-dessus du canal. La disposition reste la même jusqu'au moment où l'urèthre est reçu dans la gouttière formée par l'adossement des corps caverneux {fig. 45). Ce n'est qu'à partir de ce point que la paroi supérieure de l'urèthre présente, elle aussi, un revêtement manifeste de tissu aréolaire ; encore ce tissu, qui n'existe que sous forme de couche assez mince, est-il dense et beaucoup moins vasculaire que le tissu spongieux des parties latérales et inférieures de l'urèthre, points au niveau desquels la gaîne érectile prend toute son expansion. La couche spongieuse sus-uréthrale va ensuite s'accusant de plus en plus jusqu'au niveau du gland [fig. 46). A propos de ce renflement érectile, nous n'avons qu'une observation anatomique à vous présenter. Au niveau du méat et sur

la ligne qui prolonge son axe, existe un raphé fibreux médian d'une hauteur de 8 à 10 millimètres; cette disposition anatomique pourrait, s'il était nécessaire, permettre de débrider

Fi g. 4 3. — Coupe au niveau du collet du bulbe.

Il n'existe pas de tissu spongieux au-dessus de l'urèthre. Sa paroi supérieure est en rapport immédiat avec une lame fibro-élastique qui la sépare du plexus de Santorini.

Fig. 4o. — Coupe immédiatement en avant du scrotum.

L'urèthre est entouré de toutes parts par le tissu spongieux, mais la couche correspondant à la partie supérieure est encore très mince.

Fig. i i. — Coupe à 1 cent, en avant du collet du bulbe.

Le tissu spongieux tend à apparaître audessus de l'urèthre, mais n'existe pas encore sur la ligne médiane.

Fig. 46. — Coupe à la partie moyenne de la verge.

La gaîue érectile enveloppe complètement l'urèthre, mais elle prédomine encore manifestement à la partie inférieure.

le méat en haut ; cette petite opération se fait habituellement en bas.