VINGT-QUATRIÈME LEÇON

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

SUR l'urèthre de l'homme

{Suite.)

C«Z2ère;Méat.Fossenaviculaire. Portionpénienne. Cul-de-sac du bulbe; recherches de l'auteur pour montrer le mécanisme de sa formation. Portion membraneuse. Portion prostatique. —Mensuration d'Otis, deM. Sappey. — Il existe un calibre normal et un calibre artificiel obtenu par la dilatation. — Recherches de l'auteur sur la dilatabihté de l'urèthre. Siège et étendue des déchirures par éclatement. — Les chiffres fournis par l'urèthre sain ne peuvent s'appliquer à l'urèthre malade. — Dilatabilité du col vésical.

Surface interne de Vurèthre: Replis. Orifices.

Structure de Vurèthre: Muqueuse (rôle important de ses fibres élastiques). — Couche musculaire sous-muqueuse. — Glandes de la muqueuse. — Glandes

bulbo-uréthrales. — Veines, Lymphatiques. — Organes et tissus qui environnent l'urèthre (prostate, gaîne musculeuse lisse et striée de la portion membraneuse, sphincter uréthral, tissu érectile).

Calibre de l'urèthre. — Le calibre de l'urèthre n'est pas uniforme : une série de points rétrécis et de points dilatés s'observent dans l'étendue de son parcours. Leur connaissance exacte importe beaucoup au chirurgien, car de ces changements de calibre, parfois fort brusques, résultent de véritables difficultés pour l'introduction des instruments.

Le méat est le point le plus rétréci et le moins dilatable du canal et l'on peut dire que tout instrument admis par le méat doit, dans un urèthre sain, accomplir sans obstacle toute la traversée. Immédiatement en arrière du méat, l'urèthre se dilate progressivement jusqu'à la hauteur du frein de la verge et même un peu au delà. Cette dilatation constitue la fosse naviculaire. Le canal se rétrécit ensuite et conserve un calibre à peu près uniforme jusqu'à la région périnéo-bulbaire. C'est au niveau du bulbe que, de l'aveu de tous les anatomisles, il atteint son plus grand diamètre. Cette disposition a d'autant plus d'importance qu'à cette portion la plus large de l'urèthre, va immédiatement et très brusquement succéder sa partie la plus étroite, et qu'à ce niveau la courbe uréthrale présentant son point le plus déclive oblige les instruments à changer de direction.

Et pour mieux accuser la séparation de ces deux régions de l'urèthre dont la contiguïté est cependant immédiate et les rapports intimes, il existe, à l'union de la partie membraneuse avec la portion spongieuse, un faisceau de fibres qui forme une bride demi-circulaire décrite par Amussat sous le nom de collet fibreux du bulbe. Cette bride fait sailHe sur la paroi inférieure seulement; au-dessus on remarque l'entrée de la portion membraneuse, au-dessous la dépression formée par le cul-de-sac du bulbe, tout entière creusée sur la paroi inférieure. On conçoit donc que l'instrument qui parcourt l'urèthre puisse rencontrer à ce niveau de sérieuses difficultés pour aborder l'entrée de la portion mem-

braneuse. Aussi, de tous les points du canal, le cul-de-sac du bulbe est-il celui qui est le plus exposé aux violences et, par conséquent, aux fausses routes ; elles sont creusées sur la paroi inférieure.

j Au premier abord, l'étude de cette région pourrait donner I le change. Lorsque l'on fend latéralement un urèthre laissé en place avec tous ses rapports normaux et que l'on mesure attentivement au compas les régions scrotale et bulbaire, on ne constate pas de différence marquée appréciable dans les mensurations. Cependant, il semble à l'œil qu'il existe une dilatation de Turèthre au niveau du bulbe. C'est une illusion d'optique et l'on s'en rend aisément compte. Si l'on soulève au moyen d'un fil placé transversalement sous l'urèthre un point quelconque de sa partie spongieuse, il semble aussitôt qu'il existe en avant et en arrière du point artificiellement rétréci une dilatation légère.

En réalité, la fossette du bulbe ne nous a jamais paru exister d'une façon sensible chez l'adulte, chez l'homme dans la force de l'âge non plus que chez le vieillard à périnée ferme et maigre. Par contre, chez les vieillards dont le périnée est épais et gras, la dépression bulbaire s'accuse très nettement.

Le caractère tout particuher de la région bulbaire de l'urèthre, sa caractéristique anatomique et chirurgicale est, en effet, son extensibilité et, par conséquent, sa dépressibihté; nous en avons bien des preuves.

Lorsque l'on fait la section antéro-postérieure de f urèthre après injection solidifiable du conduit, on constate, en effet, très nettement l'existence d'un cul-de-sac bulbaire ; et la dépression qui le constitue est d'autant plus marquée que le liquide a été poussé avec plus de force, que l'urèthre a été plus distendu. En examinant attentivement, on constate que la paroi inférieure de l'urèthre a commencé à céder au point où les corps caverneux s'unissent, et que la dépression augmente de plus en plus jusqu'au sphincter membraneux. Les parois latérales se sont laissé refouler également, mais à un faible degré ; la paroi supérieure n'a subi aucune modification de forme ni

de direction. On peut s'en convaincre avec la même certitude par l'examen du moule.

Il est, d'ailleurs, facile d'assister à la formation du cul-desac du bulbe. On peut faire l'expérience en faisant couler du mercure le long de la paroi inférieure del'urèthre ou, plus simplement encore, en y promenant un stylet. Pour faire ces expériences, on fixe le coude présymphysien del'urèthre au moyen d'une petite broche transversale qui servira à le maintenir en position. On enlève le pubis et l'on fend la paroi supérieure dans toute son étendue. Sur un urèthre ainsi préparé, si l'on promène doucement un stylet perpendiculairement à la surface, on le voit tout d'abord glisser fecilement sur toute la portion qui répond à la région pénienne; à partir de la région scrotale, il commence à creuser une sorte de sillon. Ce sillon s'accentue de plus en plus à mesure que l'on se rapproche de la partie bulbeuse, il peut, sans que Fon augmente la pression^ atteindre à la profondeur d'un centimètre. Si le stylet est maintenu presque parallèlement à la paroi uréthrale, il déprime la muqueuse au fur et à mesure qu'il arrive dans les régions dépressibles, et, au niveau du bulbe, il se coiffe httéraleinent et ne peut plus avancer.

La même manœuvre faite sur la paroi supérieure ne donne que des résultats absolument négatifs. Le stylet glisse sans rencontrer d'obstacle, par cela même qu'il ne produit de dépression en aucun point.

Si le cul-de-sac du bulbe ne se constate pas dans toutes les dissections, on peut donc dire qu'il est virtuellement constitué chez tous les sujets. Il suffit, pour qu'il soit créé, qu'une pression ou qu'une traction s'exerce sur la paroi inférieure de Furèthre. Il est donc facile de comprendre que, lorsque le périnée est flasque et épais, l'urèthre mal soutenu prenne pour ainsi dire de lui-même la forme accidentelle qui constitue ce que l'on décrit sous le nom de cul-de-sac bulbaire. Il est surtout bien démontré, et c'est là le fait capital pour le chirurgien, que toute action instrumentale qui portera exclusivement sur la paroi inférieure de l'urèthre, déterminera

une déformation qui s'accusera à son maximum au niveau du bulbe. Ce qu'il faut retenir c'est que cette partie de la paroi inférieure de l'urèthre en particulier est singulièrement dépressible. Ce qui ne saurait nous échapper non plus, c'est que rien de semblable ne se constate sur la paroi opposée.

La dépressibilité de la région bulbaire de l'urèthre, au niveau de sa paroi inférieure, se retrouve à tous les âges, mais elle est d'autant plus marquée que l'âge est plus avancé ou que les tissus sont moins fermes et plus chargés de graisse. L'extensibihté de l'urèthre dans le sens longitudinal, que nous aurons bientôt l'occasion d'étudier, vous donnera une preuve nouvelle de cette propriété particulière et fâcheuse de la paroi inférieure du canal.

Nous n'avons pas craint d'arrêter votre attention sur l'étude de la région bulbo-périnéale de l'urèthre envisagée au point de vue de ses dimensions. C'est pour le cathétérisme et pour les opérations qui se pratiquent dans l'urèthre un point capital et qui ne nous avait pas paru suffisamment étudié au point de vue chirurgical.

L'intérêt de cette étude est encore accru lorsque l'on se rend immédiatement compte des particularités que nous présentent les dimensions de la portion membraneuse. Déjà nous vous avons indiqué quelques traits qui vous ont signalé le contraste frappant de ces deux régions contiguës, le contraste est, en définitive, absolu. Si l'urèthre bulbaire est, en effet, la portion la plus dépressible et la moins résistante du canal, la plus susceptible d'accroissement dans ses dimensions, l'urèthre membraneux, au contraire, doué d'une contractilité propre, due au plan musculaire qui le double est, de tous les points du canal, celui qui est le plus capable de diminuer ses diamètres normaux et de résister activement à la pression des instruments ou à la pression de l'urine. La portion membraneuse est cependant extensible, mais elle est toujours prête à reprendre ses dimensions primitives. Nous insisterons à nouveau sur ces particularités importantes lorsque nous nous occuperons de la physiologie. Qu'il nous

suffise actuellement de vous rappeler qu'à l'état normal lurèthre membraneux est uniformément étroit et que son étendue totale ne dépasse pas 1 2 et 1 4 millimètres pour toute sa longueur.

Avec la région prostatique commence une nouvelle dilatation, qui répond à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur. Plus haut le calibre de lurèthre diminue de nouveau au moment où le canal rejoint la vessie, c'est-à-dire au niveau de son orifice interne.

Ainsi, les deux orifices de l'urèthre figurent au nombre des points relativement étroits du canal ; il faut y ajouter encore les régions pénienne et scrotale, mais avant tout la portion membraneuse tout entière. Ce sont, en effet, ce que Ton pourrait appeler les deux méats de l'urèthre, celui de l'urèthre antérieur et celui de l'urèthre profond, mais surtout ce dernier, qui peuvent faire obstacle à l'entrée des instruments.

Sur trois points s'observent des dilatations bien accusées, qui sont connues sous le nom de : fosse naviculaire, cul-desac du bulbe, dépression prostatique. Ces deux dernières présentent de nombreuses variétés individuelles; ce qu'il importe de remarquer, c'est qu elles sont toutes les trois creusées aux dépens de la paroi inférieure de l'urèthre, tandis que la paroi supérieure passe à la façon d'un pont au-dessus de ces anfractuosités (v. fig. 42). Cela résulte de la différence de direction et de forme que nous vous avons signalée entre les deux parois, en faisant l'étude de la direction générale de l'urèthre. Ces dépressions, sauf la fosse naviculaire, ne sont, en effet, que les sinus compris dans l'intersection des hgnes brisées qui constituent la paroi inférieure du canal. La courbe uréthrale n'étant et ne restant réguhère que pour la paroi supérieure, il en résulte que plus cette courbe sera accusée, plus les dépressions bulbaire et prostatique seront accentuées. Et, comme à une courbure plus forte correspond toujours un certain degré d'allongement de l'urèthre (puisque l'une et l'autre reconnaissent pour cause l'augmentation de volume de la prostate et du bulbe), nous pouvons conclure

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que les canaux les plus courbes seront en même temps les plus longs et les plus anfractueux.

Les hommes les plus difficiles à sonder sont, en effet, ceux qui ont la verge très longue; chez eux la difficulté principale se rencontre dans le cul-de-sac du bulbe.

Le calibre normal de chacune des parties de l'urèthre ne peut être défini que d'une façon très approximative. !1 est. en effet, difficile, ainsi que le fait remarquer M. Sappey, soit à l'aide du moulage, soit en mesurant l'urèthre étalé, de prétendre à un résultat absolument exact. Cependant, les résultats énoncés par cet anatomiste sont aussi rigoureux que possible. Abstraction faite du méat , cet auteur si exact enseigne que la circonférence du conduit est de 1 5 à 18 millimètres. Il en conclut que l'on peut introduire dans l'urèthre une sonde de 5 millimètres de diamètre sans faire appel, pour ainsi dire, à la dilatabihté du canal.

Ces résultats ne s'éloignent pas de ceux que nous fournit la clinique. En réalité, les instruments explorateurs à boule, qui seuls peuvent être utilisés pour mesurer le calibre du canal, ne subissent de point d'arrêt appréciable qu'à l'entrée de la portion membraneuse.

Dans l'urèthre sain, abstraction faite du méat dont les dimensions normales sont très variables, c'est l'urèthre membraneux qui fait obstacle. Chez la plupart des sujets, ce sont les instruments de 5 à 6 milUmètres de diamètre qui pénètrent sans frottement en donnant seulement : la sensation du contact. Il est vrai de dire que, chez bon nombre d'individus en possession d'un urèthre sain, une boule de 6 ou 7 miUimètres de diamètre pénètre sans froissement.

Nous faisons abstraction des résultats fournis par les instruments métaUiques. Ils peuvent, dans beaucoup d'urèthres sains, franchir d'emblée la portion membraneuse en lui offrant cependant un calibre de 7 et même de 8 millimètres et voire même au-dessus. Ils le peuvent sous une pression insignifiante et sans résistance sérieuse. Il n'en est pas moins vrai que leur pénétration ne s'effectue qu'en mettant en jeu

GUYON. — VOIES URJN. 45

la dilatabilité du canal, en dépassant ce que la pression de la colonne liquide représentée par le jet d'urine inripose normalement à l'urèlhre, ou tout au moins à sa portion sphinctérienne. Il est regrettable que l'on ne puisse déterminer le calibre du jet bien lancé par une vessie jeune et suffisamment remplie à travers un urèthre complètement développé et absolument indemne. On aurait ainsi la solution véritable de cette question de la dimension normale de Turèthre. En tout cas, bien que cette expérience n'ait jamais été rigoureusement instituée, l'observation simple permet de douter que l'on puisse démontrer que le plus beau jet d'urine représente une colonne de 9 à 13 millimètres de diamètre.

M. Otis, de New-York, est cependant arrivé à conclure, par des mensurations soigneusement faites sur cent urèthres, que la moyenne varie entre 28 et 40 millimètres de circonférence, ce qui donne en diamètre 8'"", 90 et 12""",73. M. Otis pense même que les dimensions de Turèthre et de la verge à l'état flasque sont proportionnelles et que le rapport est constant, comme 2,25 est à 1 . Ainsi, une verge qui mesure 75 millimètres de circonférence, dénonce un urèthre de 30 millimètres de circonférence ^

Nous n'avons pas à rechercher en ce moment si les déductions tirées par l'auteur de ces recherches à propos du traitement des rétrécissements, ont la valeur clinique qu'il suppose, mais nous tenons à vous donner le résultat des recherches que nous avous faites avec le concours de M. Campenon.

Nous avons institué ces expériences avec l'intention bien arrêtée de mettre largement enjeu la dilatabilité de l'urèthre, et en nous proposant avant tout pour but, de constater jusqu'à quel degré cette dilatabilité peut être amenée sans déchirure.

Il faut, en effet, étabhr une distinction absolue entre le calibre normal de l'urèthre et le calibre artificiel que permet l'extensibilité du canal, il y a un calibre normal de l'urèthre, comme il y a une courbure normale de ce conduit. L'un et

1. Fessenden N. Otis, Stricture ofthe maie urethra,its radical cure, 1878.

l'autre peuvent être momentanément modifiés par le passage des instruments, et la pratique exige qu'il en soit ainsi, mais ni l'un ni Tautre ne perdent pour cela leur autonomie analomique. Les recherches si précises de M. Sappey nous ont donné la notion exacte du calibre normal. Si l'on ne tiraille pas les parois après les avoir incisées, si l'on ne distend pas le canal par une injection ou en introduisant un instrument de gros calibre, on arrivera certainement aux résultats énoncés par cet auteur. Mais les nécessités de la pratique chirurgicale nous obhgent à nous renseigner non seulement sur les dimensions normales de l'urèihre en largeur, mais sur ses dimensions artificielles; il fallait donc user de moyens qui missent nettement à l'épreuve l'extensibilité de l'urèthre.

Après plusieurs tentatives infructueuses par le procédé des injections forcées, nous avons eu recours au calhétérisme avec les bougies d'étain dites Béniqué, dont la gradation est calculée, comme vous le savez, par sixième de millimètre. Nous avons employé les n"' 59, 60, 61, 62, 63, 64; c'est-àdire des instruments dont le plus petit mesure 9™"", 5/6 de diamètre et le plus gros 10"™,V6^

Nos investigations ont porté sur 37 urèthres d'adultes ou de vieillards ; nous laissons de côté neuf autres sujets dont l'urèthre n'admettait pas un numéro 22, et que nous avons considérés comme n'offrant pas toutes les conditions de l'état normal.

Treize fois, nous avons nettement perçu une sensation de déchirure pendant le cathétérisme.

3 fois pour le n» iiO ( 0""" o/O) 2 — 60 (10 » )

1. Nous avions au préalable expérimente l'introduction des numéros immédiatement inférieurs sur quinze cadavres et qous avions acquis la

Ces déchirures, ainsi que nous vous le dirons, sont variables comme étendue, comme siège et comme nombre.

Quinze fois, la série de six cathéters a été passée sans que la main ait perçu la moindre sensation de résistance vaincue. Dans quatre de ces urèthres, il n'y avait aucune lésion ; dans trois, nous avons constaté une légère fissure de moins de 2 centimètres de longueur partant du méat débridé; dans huit cas, des déchirures étendues et multiples.

Neuf fois, l'introduction fut empêchée par une résistance presque absolue des parois, et il nous paraît intéressant de faire remarquer que dans cette série nous ne trouvons qu'un urèthre de vieillard. L'arrêt eut lieu :

4 fois pour le n° 60 (10™'" » } 3 01 (10 1/6)

Sur ces neuf cas nous avons constaté six fois des déchirures; dans trois cas, il n'y avait aucune lésion appn'ciable. De ces trois canaux infranchissables à un certain degré, mais non déchirés, un avait laissé passer le n° 60 et deux, le n" 62.

Sur ces trente-sept expériences nous avons donc produit trente fois des déchirures. Mais il convient, pour apprécier ces résultats à leur juste valeur, de ne pas s'en tenir à cette énonciation sommaire. Si nous tenons compte des détails des expériences, nous devrons classer leurs résultats dans trois groupes distincts.

Le premier comprend sept expériences dans lesquelles l'urèthre est resté indemne. Cependant la dilatation avait été conduite, dans quatre cas, à IO"'"\4/6 et dans les trois autres à 10™,2/6. Il nous fut impossible d'aller plus loin; aussi pouvons-nous affirmer que les chiffres que nous donnons indiquent, pour les urèthres que nous avons soumis à l'expérimentation, la limite extrême de la dilatabilité sans déchirure.

certitude qu'ils pénétraient sans difficulté, et probablement sans déchirures, dans l'urèthre sain.

L'étude du deuxième groupe nous montre que, sur dixneuf ruptures, dix se sont produites entre les n°' 61 et 64 (1 0™,1 /4 à 1 0^^^^,4/6) et neuf entre les n'' 58 et 61 (9™«^,4/6 et 10"^"'l/6). Toutefois il convient de faire remarquer que, parmi ces dernières, il y a trois déchirures produites dès la première tentative et que cette sorte de surprise du canal eût peut-être été évitée en commençant Texpérience par des numéros moins volumineux, qui auraient mis graduellement en jeu l'extensibilité des parois. C'est, en effet, ce que nous avons observé dans d'autres expériences que nous ne relatons pas ici.

Le troisième groupe est constaté par onze cas d'éclatement, dont nous ne connaissons pas le moment de production et que nous ne pouvons pas, par conséquent, rapporter à un degré donné de distension ; dans quatre cas, ces déchirures étaient fort limitées, bien que la dilatation eût été conduite jusqu'au diamètre de 10"'™,4/6.

Ainsi, la Hmite de la dilatabilité, que nos expériences fixeraient à 10™, 4/6, a pu être atteinte quatre fois sans aucune déchirure et quatre fois avec des déchirures que nous pouvons considérer comme à peu près insignifiantes. Dans les trois autres cas où il n'y eut pas de déchirures, le canal n'avait pu admettre que le n° 60 et le n" 62. (10 millimètres et ]{y^'^\'2/6.) Sans sortir de la vérité rigoureuse, nous pouvons dire, qu'en fin de compte, nous avons eu des déchirures vingt-six fois sur trente-sept expériences.

Il importe maintenant de faire l'étude anatomo-pathologique de ces déchirures.

Leur physionomie a presque toujours été identique.

Elles n'intéressent pas la paroi supérieure de l'urèthre.

Elles atteignent rarement ses faces latérales et encore faut-il remarquer que, dans ces cas, elles existent aussi sur la paroi inférieure.

On les rencontre dans la moitié des cas dans la portion antérieure de l'urèthre ; elles partent du méat débridé pour

s'étendre plus ou moins loin ; elles mesurent quelquefois 5 ou 6 centimètres de longueur.

Il est rare de ne les constater que dans la partie la pins reculée de la région spongieuse et au niveau de la portion membraneuse.

Presque toujours elles sont multiples, au nombre de deux ou trois ou en plus grand nombre ; elles sont parallèles ou dirigées dans le même sens, le plus souvent à la suite les unes des autres.

Leur profondeur est variable; cinq fois ce n'étaient que de simples éraillures. Mais, dans tous les autres cas, elles comprenaient toute l'épaisseur de la muqueuse. Deux fois seulement nous avons constaté nettement la lésion du tissu spongieux. Dans la portion musculeuse, toute Tépaisseur de la couche striée est comprise dans la déchirure, il y a un véritable éclatement du sphincter.

Dans aucun cas nous n'avons découvert de lésions dans les couches sous-jacentes à la muqueuse, alors que celle-ci n'était pas déchirée.

Plusieurs faits intéressants ressortent, on le voit, de l'étude très attentive des déchirures expérimentales de l'urèthre provoquées par la dilatation anormale de ce conduit ^

1. Une des pièces de notre collection particulière nous a permis d'étudier la dilatation pathologique du canal sur les difTércnts segments de l'urèthre. Le malade avait longtemps porté, au milieu de la région pénienne, un calcul, et a succombé peu de jours après son extraction.

Le canal mesure :

Au milieu de la région pénienne. 20'"'".

cire.

diani.

A quatre cent, en avant du bulbe. 32

A deux cent en avant du bulbe. . . 38

Au niveau du bulbe 40

Portion membraneuse 35

Base de la prostate 26

Portion prostatique de l'urèthre. . . 35

Col de la vessie 42

Nous ne voulons faire aucun rapprochement entre cette dilatation

11 est incontestable que les linaites posées par l'étude anatonaique du calibre normal peuvent et doivent être franchies par le chirurgien. Il lui est certainement permis de modifier, en les exagérant, les dimensions du canal ; de même qu'il est autorisé à ne pas toujours tenir un compte absolu de sa direction.

Les expériences que nous venons d'exposer ne peuvent, en effet, que l'encourager à mettre en jeu la dilatabilité de l'urèlhre, lorsque les nécessités de la pratique l'y obhgent. Nous avons vu que, dans les limites qui nous ont paru celles du calibre artificiel de Vurèthre, le chirurgien pouvait se mouvoir, nous ne disons pas sans inconvénients, mais du moins sans s'exposer à produire des dilacérations profondes s'étendant au tissu spongieux, dilacérations graves qui exposent aux accidents les plus sérieux de l'intoxication urineuse. Nous avons même constaté que jusqu'à 9 millimètres, et même un peu au delà, l'urèthre du cadavre laissait pénétrer les instruments avec facilité et, nous avons lieu de le croire, bien que cela n'ait pas été vérifié, sans déchirures.

Mais de cette étude doit néanmoins ressortir l'impérieuse nécessité de n'aborder ce genre de manœuvres chirurgicales qu'avec la plus grande circonspection. Nos résultats expérimentaux ne sont pas faits pour encourager les chirurgiens qui désirent largement user de la dilatabilité de l'urèthre à enfreindre les principes et les règles qui leur commandent de ne jamais user de force brutale à l'égard de ses parois. C'est ainsi que nous avons procédé dans nos expériences et cependant nous n'avons pas évité les déchirures. Malgré toute notre attention nous n'avons pas toujours été avertis qu'elles se produisaient. Aussi, croyons-nous pouvoir dire en forme de conclusion que, toutes les fois que l'on s'élève de beaucoup au-dessus du calibre normal de l'urèthre, et

pathologique et ^la dilatation expérimentale ou thérapeutique ; 11 est néanmoins intéressant de voir jusqu'à quel degré l'urèthre peut être graduellement élargi sans rupture; c'est le côté instructif de cette remarquable pièce pathologique.

malgré toutes les précautions requises, on s'expose, dans la majorité des cas, à déterminer des lésions. Nous savons, par contre, que l'intensité de ces lésions n'est pas telle que l'on ne soit autorisé à rechercher le bénéfice d'une dilatation graduelle un peu considérable, si elle est jugée utile : c'est le correctif nécessaire et pratique de notre conclusion.

Nous raisonnons, il est vrai, en faisant abstraction de l'état des reins, de l'état du malade tout entier. Nous raisonnons même en ne tenant pas compte des différences individuelles. L'étude expérimentale vous a montré, comme le montre la clinique, que l'urèthre normal n'oftVe pas chez tous les sujets la même extensibilité, et que toutes les parties du canal ne possèdent ni le même calibre normal, ni le même calibre artificiel. L'état pathologique accuse des différences encore bien plus tranchées, dont il est impossible de ne pas tenir compte. Ce n'est donc pas à l'aide des résultats fournis par la mesure de la dilatabilité que le chirurgien pourra guider entièrement sa pratique : à côté de la donnée anatomique, à côté des résultats de l'expérimentation, prendra nécessairement place l'examen cUnique propre au cas particulier. C'est après cet examen que sera tranchée la question du degré de la dilatation possible et réellement utile.

Les précautions cUniques que commande l'exact inventaire de tout l'appareil urinaire et des conditions dans lesquelles s'offre à nous le malade, nous amènent, en fin de compte, à vous conseiller de sagement vous limiter, dans la recherche d'un calibre artificiel, à ce qui est nécessaire à la régulière évacuation des urines et à la facile introduction des instruments, d'user autant qu'il est nécessaire de la dilatabihté de l'urèthre, mais de n'en jamais abuser.

Les résultats fournis par la pratique, au point de vue de la dilatabilité du canal, suffiraient d'ailleurs par eux-mêmes pour établir de semblables conclusions. Nous avons cherché, en usant de toutes les précautions nécessaires, à conduire aussi loin que possible la dilatation d'urèthres pathologiques et d'urèthres normaux.

Nous avons pu conduire la dilatation d'un rétrécissement, uréthrotomisé quatorze naois auparavant et récidivé, au n'' 50; il nous a été exceptionnellement possible d'arriver au même résultat pour des urèthres sains chez les calculeux. Le plus grand nombre des urèthres pathologiques peut être élargi au-dessus de 7 millimètres et amené, sans trop de difficulté ni de temps, à 8 miUirnètres. Au-dessus de ce chiffre, il devient, dans la majorité des cas, difficile d'avancer sans inconvénient ou sans danger.

L'urèthre normal, lorsqu'on le rencontre, offre une dilatabilité supérieure : il peut assez aisément être conduit à 9 millimètres, et nous avons, dans de rares circonstances, franchi cette limite pour nous rapprocher de 10 milhmètres. Mais nous croyons être dans le vrai en accordant pour limite moyenne au diamètre des instruments de gros calibre, 9 milhmètres de diamètre, et nous conseillerons plutôt de se tenir un peu en deçà de ce chiffre que de s'élever au-dessus.

Nous n'insisterons pas davantage, pour le moment, sur les résultats fournis par l'étude clinique; mais nous ne voulons pas quitter ce sujet intéressant sans vous faire de nouveau remarquer la localisation des déchirures sur la paroi inférieure de l'urèthre. C'est donc sur elle que porteront les effets de toute action dépassant les limites de l'extensibilité habituelle du conduit uréthral. Il faut par conséquent vous attendre à la voir particulièrement subir les fâcheux résultats de l'abus de la force ou des fausses manœuvres, et particulièrement souffrir de toute opération mal réglée.

Nous avons Jusqu'à présent laissé de côté dans notre étude l'orifice profond de l'urèthre, c'est-à-dire le col de la vessie. Il est cependant intéressant pour le chirurgien d'être fixé sur ses diamètres. La boule exploratrice, introduite méthodiquement dans un urèthre normal, donne à cet égard peu de renseignements. Alors même qu'on a mis en usage une boule de 7 millimètres de diamètre ou un peu au-dessus, il est rare que l'on recueille une sensation en passant à travers l'orifice vésical de l'urèthre. Cependant , chez un certain nombre de

sujets, on arrive, avec beaucoup d'attention, à percevoir la sensation du passage de l'extrémité de l'instrument à travers un anneau qui résiste faiblement. Cette sensation, peu durable et peu prononcée, n'est jamais comparable à celle que fournit le passage de la région membraneuse. M. Sappey admet que le diamètre moyen du col de la vessie peut, à l'état de repos, être évalué à 5 millimètres de diamètre et, au moment du passage de l'urine, à 7 ou 8 millimètres. Ce point du canal est normalement plus extensible que la portion membraneuse. Son extensibilité artificielle sous l'inlluence d'une action mécanique a été étudiée avec le plus grand soin par notre regretté collègue Dolbeau. Elle peut atteindre, selon cet babile chirurgien, jusqu'à '20 millimètres de diamètre sans qu'il se produise de déchirures. Selon M. Sappey, la dilatabilité du col ne dépasse guère 12 à 15 miUimètres. On ne peut en tout cas arriver aux résultats obtenus par Dolbeau qu'en s'entourant des précautions extrêmes sur lesquelles il a tant insisté; l'on peut dire que, grâce à elles, les déchirures sont peu profondes. Nous n'avons cependant aucun résultat expérimental que nous puissions mettre ici en ligne de compte, et nous nous contenterons de vous faire remarquer que, même à son point extrême, le degré de dilatation permis au col de la vessie ne fournit au chirurgien qu'une voie le plus souvent insuffisante, lorsqu'il s'agit de débarrasser complètement la vessie des calculeux.

Le méat est, vous le savez, le point le plus étroit de l'urèthre, il se prête mal à la dilatation, aussi est-il souivent nécessaire de l'inciser pour permettre l'introduction et la manœuvre régulière des instruments de gros calibre.

Surface interne de l'urèthre. — L'urèthre n'est à l'état de canal que lorsqu'il est traversé par l'urine ou parcouru par un instrument ; en dehors de ces conditions sa cavité est toute virtuelle et ses parois, régulièrement accolées Tune à l'autre dans toute leur étendue. La colonne d'urine qui traverse le canal doit donc avoir assez de force pour

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE l/CRETHRE. Tlo

écarter ses parois, et celles-ci doivent posséder une souplesse qui leur permette de se laisser uniformément et régulièrement distendre. L'urèthre subit par conséquent, sous l'influence de la miction, une sorte de dilatation physiologique, bientc>t suivie d'un rapprochement et d'un retrait véritable dans toute l'étendue de sa surface interne. Cette dilatation, ce déplissement physiologique, la sonde doit aussi les effectuer de façon à pouvoir peu à peu s'insinuer entre les parois. Mais dans le chemin qu'il parcourt en sens inverse du courant physiologique, le chirurgien doit-il s'attendre à trouver des obstacles normaux autres que ceux que nous avons jusqu'à présent indiqués?

La surface interne de l'urèthre présente à l'état normal des sillons, des rides et de nombreux orifices.

Les sillons n'ont qu'une importance secondaire. La plupart sont interposés aux rides et disparaissent comme celles-ci par une légère distension. >^ous devons toutefois sig naler les deux gouttières que l'on trouve à droite et à gauche du vérumontanum et assez souvent aussi, deux ou plusieurs sillons aboutissant au cul-de-sac du bulbe. Il existe des rides longitudinales destinées à fournir à la dilatation du canal; nombreuses et constantes dans la portion spongieuse, elles sont moins prononcées dans la partie profonde de l'urèthre. En aucun point, d'ailleurs, elles n'ont d'importance au point de vue clinique. Mais il est utile de remarquer, avec M. Sappey, que tous ces plis ont une direction longitudinale et que l'on n'observe jamais sur les parois de l'urèthre ni plis transversaux, ni plis obUques, ni par conséquent ces rephs valvulaires, dont quelques anatomistes, dit l'auteur que nous citons, ont tant abusé et abuseront encore.

La face interne de l'urèthre présente de nombreux orifices dont la forme et la position méritent de nous arrêter. A la portion spongieuse sont annexées les dépressions connues sous le nom de lacunes ou de sinus de Morgagni ou de Haller ; selon leurs dimensions on les a désignées sous le nom de fornrmnn et de fomminula. Elles sont creusées dans l'épais-

seur même de la trame de la muqueuse. La plus considérable de ces lacunes est située sur la paroi supérieure, à 25 millimètres environ du méat ; elle est connue sous le nom de valvi^le 6/'A. Guérin. Toutes ces cavités se terminent en cul-desac; elles sont munies d'une sorte de conduit excréteur d'une longueur qui peut atteindre 8 ou 10 millimètres et dont l'embouchure, tournée vers le méat urinaire, rappelle celle des uretères dans la vessie. Presque toutes occupent la paroi supérieure du canal ; dans l'urèthre de l'homme on les rencontre surtout dans la partie spongieuse. Dans la portion membraneuse et dans la région prostatique leur constance est moindre ; elles existent cependant, elles sont même nombreuses chez quelques sujets, mais fort rares chez d'autres. Les lacunes ou sinus doivent, selon MM. Robin et Cadiat, être distinguées des glandes uréthrales. Celles-ci y sont quelquefois annexées, mais elles en sont le plus souvent parfaitement isolées.

Malgré la largeur relative de leurs orifices, les lacunes ou sinus de l'urèthre ne sauraient créer un obstacle sérieux au cathétérisme. La valvule de A. Guérin arrête assez souvent, il est vrai, les bougies fines, et ces mêmes instruments peuvent s'accrocher dans les orifices que nous venons de signaler, mais avec un instrument de moyen volume et à extrémité arrondie, il n'y a même pas à s'en préoccuper; nous pouvons faire la même remarque clinique pour les glandes de Cooper ou glandes bulbo-uréthrales qui s'ouvrent sur la face inférieure de la région bulbaire par un orifice extrêmement petit, pour les glandes de Littré que l'on rencontre dans la portion membraneuse et, d'une façon générale, pour tous les orifices des nombreuses glandes de lurèthre.

Si nous ne considérions que l'état normal, nous pourrions encore affirmer que, dans la région prostatique, les orifices des conduits glandulaires sont absolument négligeables au point de vue du cathétérisme. Cependant, il y a des exemples avérés de dilatation des conduits glandulaires et de leurs embouchures. Ces embouchures, taillées en bec de flûte,

aiïectent alors une disposition valvulaire dont le chirurgien doit tenir compte, mais qui ne pourraient apporter obstacle au cathétérisme pratiqué avec des instruments de moyen ou de gros calibre, que si leur dilatation pathologique était arrivée à un degré que l'on peut considérer comme absolument exceptionnel et par conséquent fort rare.

Structure de l'urèthre. — Envisagé en lui-même et isolé des diverses couches auxquelles il s'accole pendant son trajet, l'urèthre peut être considéré comme constitué par une paroi muqueuse à laquelle viennent s'ajouter une couche élastique et une couche musculaire.

Ainsi que le font remarquer MM. Ch. Robin et CadiatS de toutes les muqueuses celle de l'urèthre est manifestement celle dont la trame offre le plus de fibres élastiques et cela d'une manière uniforme dans toute son étendue. Cette abondance de tissu élastique est particuHèrement prononcée dans la portion membraneuse. Aussi est-ce dans cette région de l'urèthre que la muqueuse offre le plus franchement cette coloration jaune mat qui rappelle l'aspect de la face interne des artères. La couleur blanc jaunâtre, qui s'observe sur presque toute l'étendue de l'urèthre, s'explique par la vacuité des capillaires déterminée par le retrait des fibres élastiques delà muqueuse. C'est encore à la richesse de sa trame élastique que la muqueuse uréthrale doit son élasticité si remarquable, c'est grâce à elle que nous pouvons la dilater et l'étendre sans la déchirer, c'est grâce à elle qu'elle revient sur elle-même lorsque la colonne urinaire ou les instruments ont cessé de la distendre.

Cette élasticité ne s'épuise pas par la dilatation, aussi est-il permis de dire que le calibre artificiel donné à l'urèthre normal par le passage de gros instruments est absolument virtuel. L'urèthre n'est pas plus élargi qu'un tube de caout-

1. Ch. Robiû et Cadial, Sur la btructure intime de la muqueuse et des glandes uréthrales de l'homme et de la femme {Journal de Vanatomie et de la •physiologie^ septembre et octobre i874> p. 514).

chouc n'a changé de diamètre, lorsqu'après avoir mis son élasticité en jeu on le laisse revenir sur lui-même. Le passage des instruments dans l'urèthre normal l'habitue à se laisser distendre, mais ne l'élargit pas.

il est facile de démontrer expérimentalement la propriété élastique des parois de l'urèthre; il suffit de les inciser dans toute leur épaisseur. L'incision transversale, de même que l'incision longitudinale, est immédiatement suivie de l'écartement des bords de la plaie, et cet écartement est yermaneut. Dans l'incision longitudinale, l'écartement est beaucoup plus prononcé au centre de la section qu'à ses extrémités. La plaie prend une forme losangique, ou plutôt fusiforme, qui rappelle celle de l'uréthrotomie. C'est, en effet, à l'élasticité si complète de la muqueuse de l'urèthre qu'est dû l'écartement définitif des bords de toutes les sections loni^itudinales et transversales. 11 n'est pas besoin, pour que cet écartement se maintienne et que la cicatrisation de la plaie ne se fasse pas bord à bord, de maintenir mécaniquement à distance, et encore moins d'écarter de force les lèvres de l'incision. L'action des fibres élastiques suffit pour que la cicatrisation s'opère en surface; c'est ainsi que se réahse l'élargissement du canal à la suite de l'incision longitudinale de l'uréthrotomie interne. L'élasticité de la muqueuse uréthrale rend bien compte de la vérité des observations de Reybard, dont cet ingénieux chirurgien a qualifié le résultat en disant : que l'on met une pièce au canal.

Les fibres élastiques de la muqueuse se continuent avec celles de la couche musculaire et avec celles du tissu spongieux. La muqueuse est intimement unie aux organes qu'elle tapisse, bien qu'elle en soit distincte. Cette union est d'autant plus exacte qu'il n'y a pas sous la muqueuse uréthrale, de couche de tissu cellulaire comme dans l'œsophage ou la vessie. Aussi la muqueuse de l'urèthre ne glisse-t-elle pas sur les couches qui la soutendent et ne peut-elle former au-devant de la colonne urinaire ou de la sonde ces bourrelets de déplacement, que l'on observe dans d'autres conduits. La consis-

tance de la muqueuse est néanmoins assez faible pour qu'il soit facile sur le cadavre de la déchirer avec un stylet et de le faire cheminer au-dessous d'elle. Sur le vivant, pareil accident est malheureusement possible et des instruments relativement flexibles, tels que des bougies fines, peuvent aisément faire fausse route. Cela mérite d'autant plus l'attention que la muqueuse n'est pas simplement soulevée et décollée par l'instrument ; celui-ci pénètre, non dans une couche celluleuse qui n'existe pas, mais dans le tissu spongieux ou dans les couches sous-jacentes à la muqueuse du canal.

La distribution générale de la couche musculaire est non moins intéressante à considérer au point de vuecUnique. Les fibres musculaires sous-muqueuses de l'urèthre appartiennent à l'ordre des fibres fisses. Elles se présentent sous forme de faisceaux longitudinaux et circulaires. Dans la portion spongieuse il n'y a pas à proprement parler de couche musculaire, mais des faisceaux isolés et minces que l'on ne retrouve même plus dans la fosse naviculaire. L'élément musculaire n'a donc, dans cette partie de l'urèthre, qu'une très minime importance. Il n'en est plus de même dans les régions prostatique et membraneuse. Dans celle-ci, la couche de fibres fisses est entièrement constituée. La couche longitudinale de fibres cellules a une épaisseur de 0'""'.5 à O'^'^B. A la face externe de celle-ci, des faisceaux semblables, mais circulaires, s'entrecroisent avec les premiers ; puis, plus en dehors, ils forment la couche circulaire extérieure qui, d'abord épaisse de près d'un millimètre, se réduit de moitié au bout du bulbe et cesse bientôt d'exister après s'être brusquement amincie (Robin et Cadiai).

La région membraneuse est donc particulièrement riche en fibres fisses; nous aurons bientôt à vous dire que sa richesse en fibres striées est non moins remarquable.

Dans la portion prostatique de l'urèthre, nous retrouvons une couche de fibres fisses. Cette couche, bien évidente à la partie supérieure de Turèthre prostatique, a, chez l'adulte, au

voisinage de la vessie, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur ; elle devient moitié moindre vers la partie antérieure. Les plus profondes de ces fibres lisses sont longitudinales et les autres sont circulaires. Partout oii l'urèthre est entouré par les lobes de la prostate, sur les côtés et en arrière, là, en un mot, où il est enchâssé dans les parties principales de la glande, sa muqueuse n'est pas appliquée contre une couche musculaire mais immédiatement contre le tissu glandulaire. C'est du moins l'opinion de MM. Robin et Cadiat, auxquels nous empruntons tous les détails précédents. M. Sappey indique, il est vrai, que la muqueuse de la portion prostatique de l'urèthre est doublée d'une couche musculaire à fibres long-itudinales. Mais la description si complète, donnée par cet éminent anatomiste, du sphincter prostatique démontre, ainsi que nous vous le dirons tout à l'heure, que c'est seulement à la paroi supérieure de la région que la couche musculaire est indépendante du tissu prostatique. Toujours est-il que, si nous faisons abstraction des couches musculaires qui se surajoutent à l'urèthre, pour ne tenir compte que de celles qui entrent dans sa structure intime, nous voyons qu'il y a, entre la richesse mus culaire de la région prostatique et celle de la région membraneuse, une différence considérable. Nous retrouverons cette différence tout aussi tranchée en nous occupant tout à l'heure des appareils sphinctériens proprement dits.

Nous n'emprunterons plus à MM. Robin et Cadiat que quelques détails sur les glandes de lurèthre. Déjà nous vous avons parlé, à propos des orifices observés sur la face interne du canal, des lacunes ou sinus et des orifices glandulaires. Pour les auteurs que nous citons et dont vous savez l'autorité, ces sinus ne sont pas des glandes, mais des organes muqueux creusés dans l'épaisseur même de la muqueuse ; ils sont, comme elle, tapissés par un épithélium pavimenteux. Les glandes proprement dites sont ou des follicules les uns simples, les autres bi et trilobés vers leur fond, ou des glandes