II. Physiologie

Le sphincter uréthral est contractile et sensible (exploration avec les bougies à boule). — Dans l'intervalle des mictions, il ferme l'urèthre (expérience des instillations antérieures et profondes). — Il est éminemment contractile (électrisation directe du canal ; difficulté du cathétérisme sur le cadavre).

Le sphincter uréthral établit une séparation des plus nette entre l'urèthre profond et l'urèthre antérieur. — Aux points de vue physiologique, anatomique et pathologique, de mên)e qu'au point de vue chirurgical, il y a deux urèthres.

— Conséquences, pour l'étude de l'urétrorrhagie, des écoulements de la partie antérieure, delà partie profonde, de la circulation des liquides physiologiques versés par les différents appareils glandulaires. — Le sphincter uréthral complète et perfectionne l'appareil sphinctérien du col de la vessie qui se prolonge jusqu'au ligament de Carcassonne. Il en est la partie la plus active, la seule qui obéisse à la volonté et puisse activement résister aux conctractions de la vessie.

— Le sphincter de la vessie n'est suffisant qu'en l'absence de contractions vésicales. — Le sphincter uréthral est le siège principal des contractures et des spasmes dits du col de la vessie. — Le spasme et la contracture sont toujours symptomatiques. — Les obstacles que certains états de l'urèthre antérieur apportent à la miction, peuvent les déterminer. Ils peuvent dépendre d'une affection des reins, de l'anus, de la moelle. — Le plus souvent ils sont la conséquence d'une affection douloureuse de la vessie. — Vessie irritable.

Comparaison entre la paroi supérieure et la paroi inférieure de l'urèthre. — Déjà nous avons, chemin faisant, insisté sur les différences anatomiques très accentuées que l'on constate entre les deux parois de l'urèthre de l'homme. Au point de vue clinique, ces différences ont une grande importance; nous allons chercher aies rendre plus évidentes en les groupant. Nous justifierons ainsi la dénomination de paroi chirurgicale^ que vous nous entendez souvent donner à la paroi supérieure de l'urèthre.

La direction de ces parois, leur longueur, leur configura-

tion, leur structure, leurs rapports, leur extensibilité présentent des différences essentielles. Nous insisterons tout d'abord sur Textensibilité qui constitue l'une de leurs propriétés physiques les plus dignes d'être remarquées par le chirurgien.

Chacun sait quel'urèthre est extensible et il n'est pas besoin de recherches pour démontrer que son extensibilité est surtout dévolue à la partie spongieuse. L'érection fournit à cet égard une démonstration péremptoire. Si l'on étudie de plus près cette propriété de l'urèthre, on ne tarde pas à se convaincre que la paroi inférieure change avec la plus grande facilité de dimensions et de forme, et l'on arrive à conclure que c'est un des caractères propres de cette paroi que de se laisser aisément distendre. Tandis que la paroi supérieure oftre une certaine résistance aux agents qui tendent à la déprimer où à l'allonger, la paroi inférieure cède au contraire avec une extrême facilité.

Déjà nous avons pu vous faire apprécier ces différences en étudiant la dépressibilité comparée des deux parois, afin de nous rendre compte de la formation du cul-de-sac du bulbe, et dans nos expériences sur la dilatabilité de l'urèthre; après l'injection forcée, comme à la suite de la dilatation conduite à ses limites extrêmes, vous avez pu voir que la paroi inférieure cédait d'une façon évidente. 11 suffit d'étudier les moulages obtenus par injection formée de substance solidifiable, pour juger de la part prise par la paroi inférieure à l'élargissement du canal; l'étude des déchirures, toutes réparties sur la paroi inférieure, est encore plus démonstrative. Nous avons constaté que la paroi supérieure est beaucoup plus résistante et beaucoup moins dilatable que la paroi intérieure.

Pour mettre encore plus en relief cette différence si intéressante pour le chirurgien, nous avons procédé de la façon suivante. Après avoir détaché l'urèthre des parties molles, nous le fendions à droite et à gauche, depuis le méat jusqu'au voisinage du col laissé intact pour servir à fixer la pièce; des

poids étaient alors suspendus à l'extrémité libre et pendante des deux lambeaux uréthraux.

En procédant de la sorte, nous avons tout d'abord constaté que la traction peut être portée jusqu'à 350 grammes sans épuiser l'élasticité des parties; si la torce employée dépasse ce chiffre, l'urèthre distendu ne revient plus que très imparfaitement sur lui-même.

La paroi supérieure ne commence à s'allonger sensiblement que sous l'intluence d'un poids relativement élevé, 200 grammes par exemple, et son allongement est proportionnel à la traction. La paroi inférieure au contraire répond immédiatement et d'une façon très manifeste à des sollicitations relativement faibles. Elle s'allonge, par exemple, beaucoup sous une traction de 100 grammes. Mais une fois que cette élongation première a été rapidement acquise, son extensibilité devient proportionnelle à celle de la paroi supérieure. Prenons, d'ailleurs, le tableau de l'une des mensurations que nous avons pratiquées; il s'agit d'un urèthre de vieillard.

Paroi supérieure-

Paroi inférieure.

. 20 cent.

— 200 gr. . . .

— 250 gr

— 400 gr

— 500 gr....

Ainsi, tandis qu'une traction de 1 50 grammes ne provoque sur la paroi supérieure qu'un allongement de 9 millimètres, nous voyons la paroi inférieure augmenter de 3 centimètres et demi. Au fur et à mesure que la traction augmente, la différence d'extensibilité est moins accusée; à 250 grammes, elle n est que de 2 centimètres 9 millimètres, et à partir de ce moment les parois s'allongent, sous des tractions progressives, de quantités sensiblement égales.

La distensibilité de la paroi inférieure continue cependant à prédonniner sur celle de la paroi supérieure. Cette propriété est d'autant plus à considérer au point de vue chirurgical, qu'elle est mise enjeu par une force moindre, il est, en effet, évident que, sous une pression ou une traction même modérées et mesurées, le chirurgien ne peut en aucune façon compter sur la résistance de la paroi inférieure. Elle fuit devant les instruments, elle ne peut servir à les guider, elle ne saurait être incisée avec précision, elle se déchire après s'être laissé surprendre et avoir trop facilement et trop rapidement cédé aux agents mécaniques, qui mettent son extensibilité à l'épreuve.

La différence d'extensibilité des deux parois s'accentue avec l'âge : elle est d'une façon générale d'autant plus prononcée que le sujet est plus âgé. Si l'on rapproche ce fait de l'évolution normale du tissu spongieux depuis la puberté jusqu'à la vieillesse, on arrive à conclure qu'il y a une corrélation évidente entre les modifications subies par le tissu spongieux et la dépressibihté de la paroi inférieure de Turèthre.

Ajoutons d'ailleurs que l'élongation du canal se fait aux dépens de l'urèthre antérieur et de lui seul. Nous avons pu nous assurer que lorsque l'on n'atteint pas les chiffres considérables de 500 grammes et d'un kilogramme, les portions prostatique et musculeuse ne sont influencées que d'une ma nière tout à fait insignifiante. D'autre part, la portion spongieuse ne cède pas également dans toutes ses parties. Si, à l'aide de petits index, on la divise en trois segments, répondant aux portions pénienne, scrotale et périnéo-bulbaire, on reconnaît que l'allongement est surtout manifeste pour la région périnéo-bulbaire.

La paroi inférieure de l'urèthre peut donc être considérée par le chirurgien comme étant normalement plus longue que la supérieure. La simple traction qu'il doit exercer sur la verge pour l'introduction des instruments, amène ce résultat qui, sans doute, ne fait que s'exagérer sous l'influence de leur pression. Mais l'anatomie normale elle-même montre la réalité de cette différence de longueur.

Envisagées à l'état de vacuité et sur un sujet à prostate normale, les deux parois du canal sont cependant sensiblement égales entre elles, quoique la paroi inférieure soit excentrique à la supérieure; mais la différence due à la position excentrique de la paroi inférieure s'accuse franchement lorsque Ton pratique la mensuration sur un moule, c'est-à-dire sur un urèthre distendu ; la paroi inférieure est alors notablement plus longue que la supérieure. Cela suffit pour prouver que cette différence de longueur existe toutes les fois que le chirurgien introduit un instrument d'un certain volume, et qu'en s'appuyant à la paroi inférieure, on prend le chemin le plus long pour arriver à la vessie. Les modifications apportées par l'hypertrophie prostatique démontrent la différence permanente de longueur des deux parois chez les gens âgés. Dans ces urèthres, nous avons constaté que la paroi inférieure est plus longue que la supérieure de un centimètre à à un centimètre et demi . M . Sappey, qui n'a cependant mesuré que la prostate, a fourni à cet égard des données tout aussi décisives. 11 vous a, en effet, appris que la partie supérieure ou pubienne de la prostate varie à peine avec les progrès de l âge, tandis que sa face rectale augmente d'étendue transversale et longitudinale, si bien que le diamètre transversal et longitudinal inférieur sont ceux qui s'allongent le plus, et normalement ils sont déjà plus longs.

Ces modifications dans la longueur de furèthre influent nécessairement sur sa configuration et par conséquent sur sa courbure. Il suffit d'un coup d'œil sur la figure 19 pour reconnaître que la paroi inférieure se relève et se coude brusquement sous r influence de la prostate hypertrophiée. Les changements que déterminent les progrès de l'âge agissent principalement ou n'agissent exclusivement que sur la paroi inférieure. Nous savons déjà que la paroi inférieure n'offre pas la courbe réguhère qui a permis de déterminer, pour ainsi dire géométriquement, le trajet curvihgne delà paroi supérieure. C'est, en effet, à cette dernière paroi qu'il faut rapporter tout ce qui a été dit sur la forme normale de l'urèthre.

Elle seule a assez de fixité et assez de résistance aux tractions et aux pressions, pour pouvoir garder une situation et une configuration à peu près invariables. Le chirurgien a donc le droit de tenir compte de ces faits importants pour guider et conduire ses instruments. Il a non seulement la notion anatomique de la direction normale de la paroi supérieure, mais il sait expérimentalement qu'elle ne peut se modifier que sous finfluence d'une certaine force. Il sait en outre que, sous l'influence des progrès de fâge, la paroi supérieure n'est pas sensiblement déformée, il sait même qu'il en est encore ainsi à l'état pathologique. C'est, en effet, sur la paroi inférieure seule que s'accentuent, à un haut degré, les déformations dues aux hypertrophies de la prostate. Au miheu de ces changements souvent si considérables de direction et de forme, la paroi supérieure de la région prostatique demeure dans sa situation, dans sa longueur et dans sa forme normales, elle continue à faire invariablement suite à la direction de furèthre membraneux ; elle offre au chirurgien qui va se perdre, le chemin direct et sûr, qui, en l'éloignant des obstacles, va le conduire dans la vessie.

Par contre, la paroi inférieure mobile et fuyante est non seulement toujours prête à se dérober devant les instruments, à complètement perdre sa configuration normale, mais c'est encore sur elle que s'accentuent les traits les plus caractéristiques de la physionomie sénile de l'urèthre. C'est, en effet, sur cette paroi inférieure que se creuse la dépression de furèthre prostatique que nous rappelions tout à f heure, c'est encore sur elle que va se constituer ce que l'on appelle le cul-de-sac du bulbe. Nulle part la paroi uréthrale n'est plus mouvante que dans cette région de furèthre, et cette extrême dépressibilité augmente, vous le savez, avec les progrès de l'âge, tandis que dans cette même région rien de semblable n'est observé au niveau de la paroi supérieure toujours identique à ellemême. N'oublions pas de vous rappeler que c'est encore sur la paroi inférieure qUe se rencontrent les sinus prostatiques lorsqu'ils existent. Nous ne vous parlerons pas, bien

entendu, de la saillie du véru-montanum qui ne saurait faire obstacle à aucune de vos manœuvres, mais qu'il est cependant utile de ne pas froisser en raison du voisinage des conduits éjaculateurs.

Certains détails relatifs à la structure comparée des deux parois et à leur rapport, doivent encore nous arrêter. Nous ne reviendrons pas sur ce que déjà nous vous avons rappelé à propos des rapports si différents de la prostate avec la paroi inférieure et la supérieure. Nous n'aurons rien à vous dire de la portion membraneuse, nous contentant de vous faire remarquer, que c'est, en définitive, la seule partie du canal qui ne se modifie pas avec les progrès de Fâge et qui échappe le plus aux différentes lésions qui atteignent Turèthre.

Ce fait est capital pour le chirurgien, dans presque toutes les circonstances, à tous les âges et même dans des conditions pathologiques très complexes, la portion membraneuse pourra lui servir de poiyit de repère.

Nous reviendrons sur ce point qui ne peut être bien mis en lumière qu'à propos de la physiologie. Mais nous devons insister sur les rapports et sur certaines particularités de structure de l'urèthre dans sa partie spongieuse. Cela est d'autant plus nécessaire que c'est dans cette longue région du canal que le chirurgien a le plus souvent à agir. Les différences qui séparent et distinguent la paroi supérieure de la paroi inférieure, ont ici une importance capitale que nous ne saurions trop vivement rappeler à votre attention. Au point de vue de la structure, nous vous avons démontré par nos coupes (fig. 43 à 46) combien était différente la disposition de l'étui érectile au niveau de la paroi supérieure et de la paroi inférieure ; au point même où il se renfle pour constituer le bulbe, le tissu érectile n'est plus représenté sur la paroi supérieure que par de très insignifiants Iractus et bientôt même il n'existe plus; dans la portion périnéale, il forme une couche tort mince. Or, c'est dans ces régions que vous rencontrerez les rétrécissements qui le plus souvent

exigent l'uréthrotomie. La notion anatomique que nous avons tenu à mettre en lumière vous permet donc de choisir, en toute connaissance de cause, le point du canal vers lequel vous devez diriger le tranchant de votre instrument. Vous savez qu'au niveau de la paroi supérieure et dans ce point en particulier où l'incision est si souvent nécessaire, vous serez à l'abri des sections vasculaires ; la section de la partie rétrécie s'opère, en effet, dans les portions périnéale et bulbaire de Turèthre, toujours en avant du pubis et non sous son arcade. Les vaisseaux veineux qui constituent le plexus de Santorini, groupés au-dessous de la symphyse, sont séparés de la paroi supérieure de l'urèthre membraneux par une notable épaisseur de tissus. Ils ne pourraient être atteints que par une incision profonde portant sur la portion sous-symphysienne ou membraneuse, qui, vous le savez, n'est jamais rétrécie organiquement, si ce n'est dans des lésions traumatiques de l'urèthre consécutives aux fractures du bassin. Choisir le point où le canal sera attaqué par l'instrument est un des avantages de l'uréthrotomie ; on ne choisit pas le point où il se déchirera, ou du moins on peut à l'avance savoir que la déchirure portera sur la paroi inférieure, c'est-à-dire sur une région largement entourée de tissu spongio-vasculaire, nos expériences vous l'ont démontré nettement. Aussi faisonsnous constater journellement dans nos salles que l'uréthrotomie méthodiquement faite sur la paroi supérieure est absolument exempte d'hémorrhagie. Il s'écoule à peine quelques gouttes de sang et jamais il n'en est perdu davantage, si l'on n'exagère ni la profondeur de la section, ni le volume de la sonde à demeure ; vous savez tous, par contre, que des cathétérismes pratiqués même avec de petites bougies donnent souvent d'assez grandes quantités de sang, lorsque l'on est obligé de longtemps chercher sa voie dans la région bulbopérinéale. C'est que ces bougies atteignent la paroi inférieure et pénètrent largement dans le tissu spongio-vasculaire.

11 n'est pas moins important, au point de vue opératoire, de constater que la paroi inférieure de l'urèthre n'a d'autres

GUYON. — VOIES URIN. 47

rapports dans toute son étendue que sa gaine spongieuse et le bulbe à son extrémité postérieure, et que canal et gaine spongio-vasculaire ne sont soutenus, la région bulbaire exceptée, quepar les téguments. La paroi supérieure, au contraire, adhère intimement à la gouttière des corps caverneux, et cela sur toute sa longueur.

Cette adhérence est établie par l'intermédiaire d'un tissu fibreux dense et résistant. La paroi supérieure bien soutenue, en quelque sorte tendue grâce à sa continuité avec les corps caverneux, comme le sont les téguments par les doigts d'un aide habile, ne saurait se phsser ni fuir devant l'instrument. Elle ne peut pas être coupée mal à propos sur un pli, ou fuir devant la lame qui doit l'inciser dans un point voulu. La section opérée par l'uréthrotome se fera donc nettement, sans échappées, sans que d'autres parties que celles qu'il faut sectionner se présentent à l'instrument. C'est pour ces mêmes raisons anatomiques que nous recommandons de toujours faire l'extraction des corps étrangers le long de la paroi supérieure. C'est pour ces raisons que tous les chirurgiens sont d'accord pour recommander de suivre la paroi supérieure de l'urèthre dans tous les cathétérismes difficiles.

C'est enfin pour toutes ces raisons réunies que nous avons tenu à faire le parallèle des deux parois de rurèthre,afin devons bien montrer quelles sont les régions du canal qui pourront vous guider, quelles sont celles qui pourront vous perdre, et quels sont les points où vous devrez diriger vos instruments, si vous voulez agir en chirurgiens, c'est-à-dire en hommes quel'anatomie, l'expérimentation et, par-dessus tout, les principes généraux et inéluctables de la chirurgie doivent toujours diriger. Et comme c'est, en définitive, la paroi supérieure de l'urèthre qui vous offre au plus haut degré toutes les conditions que doit rechercher le chirurgien expérimenté, nous vous proposons de l'appeler : la paroi chirurgicale.

Elle mérite ce nom parce qu'elle vous offre : le chemin le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme et dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus ferme , le

PHYSIOLOGIE DE L'URÈtHRE.

moins capable de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale; la plus grande résistance aux déchirures et à la pénétration par le fait même de ses rapports anatomiques, et grâce à sa structure, le territoire le moins vasculaire.