II. Physiologie

11 serait aussi difficile d'étudier et de comprendre la physiologie de l'urèthre sans le secours de l'expérimentation clinique , qu'il serait malaisé de parcourir et d'examiner méthodiquement le canal sans la connaissance exacte de certaines particularités relatives à ses fonctions.

L'urèthre prend une part active dans les phénomènes de la miction ou de l'éjaculation ; ce n'est pas seulement un tuyau à travers lequel cheminent les liquides qui doivent le traverser, après avoir été poussés dans son trajet, par les contractions des cavités qui les contenaient. Il doit s'ouvrir pour permettre le passage de l'urine, se fermer pour assurer la progression en avant du sperme, il se contracte enfin pour -collaborer à la miction et à l'éjaculation. Nous n'avons pas à insister sur le mécanisme de l'éjaculation, mais il est nécessaire de nous rendre compte du rôle physiologique de l'urèthre aussi bien lorsqu'il est traversé par l'urine, que lorsqu'il reçoit un instrument. A notre avis, rien ne prépare mieux à l'étude du premier point que l'examen du second.

Lorsque l'on introduit dans le canal un explorateur à boule et à tige souple du numéro 15 ou 16, par exemple, qui permet de recueilUr des sensations sans les exagérer par des contacts trop durs, on remarque qu'on peut arriver jusqu'au pubis sans déterminer de sensation vive et sans rencontrer d'obstacle. A ce niveau, l'urèthre le plus normal, le plus sain, réagit invariablement de deux manières, et ces deux modes de réaction se produisent simultanément. Le malade accuse une sensibihlé plus vive et l'instrument éprouve un moment d'arrêt. Si l'on continue à doucement pousser, la boule

exploratrice pénètre, mais elle touche de toutes parts le point du canal qu'elle traverse, elle est serrée dans une certaine étendue; en même temps la sensibilité que le malade avait accusée s'exagère; pendant un instant, elle peut être très vive; bientôt la résistance et la sensibilité ont cessé, l'instrument parcourt la région prostatique et pénètre dans la vessie sans recueillir d'autres sensations. Quelquefois, nous vous l'avons dit, un léger sentiment de petite résistance et de faible sensibilité est perçu au niveau du col de la vessie.

Ces premiers résultats de l'expérimentation peuvent être complétés si Ton y joint ceux que fournissent l'usage des instillations intra-uréthrales, des injections simples, de l'électrisation de l'urèthre.

Lorsque le liquide à instiller est versé dans l'urèthre, alors que la boule de l'explorateur perforé a franchi le point étroit et sensible dont nous parlions à l'instant, quel que soit le nombre de gouttes projetées, il n'en revient aucune au méat lorsque l'instrument est retiré. L'examen de l'urine de la première miction montre bien que le Hquide a glissé dans la vessie en s'écoulant à travers le canal prostatique; lorsque l'on a faitusage d'une solution de nitrate d'argent, on constate, en effet, des grumeaux blanchâtres, qui ne sont autres que des précipités de chlorure d'argent formés au contact de chacune des gouttes instillées. Si, au contraire, le hquide à instiller est versé alors que l'instrument appuie sur la partie supérieure de l'obstacle normal, sans l'avoir franchi, tout le hquide remontera au méat; deux ou trois gouttes suffisent pour en avoir la preuve. Bientôt, en effet, on voit paraître, à l'orifice antérieur de l'urèthre, le hquide versé au contact du collet du bulbe et de l'entrée de la région membraneuse.

Vous savez tous que les injections que l'on a poussées dans l'urèthre et que l'on y maintient en obturant le méat, sont rejetées au dehors dès que le méat devient libre; pour obtenir leur pénétration profonde, il faut augmenter l'effort d'impulsion ou recourir à ce que notre ami le docteur Bertholle a appelé : un lavement de vessie; c'est-à-dire obtenir la péné-

PHYSIOLOGIE DE L'URETHRE. 741

tration du liquide en augmentant le volume de la colonne d'eau et en maintenant la pression.

L'urèthre peut, en effet, s'ouvrir devant une impulsion donnée, il s'ouvre chaque jour devant la pression de la colonne d'urine; mais les faits que nous venons d'exposer, suffisent à démontrer qu'il est fermé dans l'intervalle des mictions et que le point où cette fermeture est surtout complète répond à la portion membraneuse. Deux ordres de preuves nous restent d'ailleurs à fournir : l'expérimentation clinique nous donne les premières, et c'est à l'expérimentation sur le cadavre que nous demanderons les secondes.

Déjà, en étudiant l'action de l'électricité dans le traitement de l'incontinence d'urine infantile, nous vous avons fait remarquer que la boule métallique, qui sert à transmettre directement le contact électrique à l'urèthre, est nettement serrée dans un point du canal. Or, ce point est encore la portion membraneuse. Il suffit de cesser l'électrisation pour que cette striction provoquée cesse instantanément, de même qu'il suffit de rétablir le courant pour qu'elle se reproduise aussitôt. Et, nous le répétons, dans les parties plus profondes, ce même serrement de l'urèthre contre la boule métallique n'est pas perçu; cela ne veut pas dire que ces parties plus profondes, qui sont la région prostatique et le col de la vessie, ne se contractent pas, mais qu'elles se contractent moins complètement que la région membraneuse.

Le cathétérisme pratiqué sur le cadavre dans les 48 premières heures qui suivent la mort donne des résultats parfaitement concordants. La sonde parcourt facilement les portions pénienne et scrotale, s'engage dans le périnée puis s'arrête brusquement. Si, l'instrument tenu en place, on dissèque la région, l'on constate que son bec bute contre la portion membraneuse hermétiquementfermée. Introduite par la vessie, la sonde traverse sans difficulté le col vésical et la portion prostatique; mais à peine a-t-elle franchi le bec de la prostate qu'elle subit un temps d'arrêt. Quel que soit le sens où l'exploration est pratiquée, le résultat est le même : il y a

arrêt au niveau de la portion nnembraneuse rigide et fermée, et l'on ne passe qu'avec un instrument suffisamment dur et grâce à une certaine pression. La résistance, une fois vaincue, ne se reproduit plus; les cathétérismes ultérieurs se font sans la moindre difficulté. La résistance cadavérique de la portion membraneuse de l'urèthre est évidemment de même nature que la rigidité cadavérique des muscles striés, elle offre des caractères identiques. Les difficultés du premier cathétérisme sur le cadavre sont connues; MM. les professeurs Richet et Sappey, en particulier, les ont bien indiquées. Nous avions d'autant plus d'intérêt à les étudier avec détail, qu'elles corroborent tous les enseignements que nous fournit la clinique.

Ces faits importants sur lesquels nous ne cessons d'insister depuis plus de dix années, et dont nous tenons à vous rendre témoins toutes les fois que nous examinons l'urèthre, sont, d'ailleurs, bien d'accord avec Tanatomie et vous ne pouvez vous étonner de voir un sphincter remplir son office.

Mais ce qu'il nous importe de remarquer et de bien mettre en relief, c'est qu'en remplissant cet office, le sphincter de la portion membraneuse établit entre les deux portions de l'urèthre une séparation des plus nettes, séparation dont le chirurgien doit tenir un compte absolu, non seulement pour introduire les instruments dans la vessie, non seulement pour examiner méthodiquement l'urèthre et pour avoir à sa disposition un point de repère des plus précis, mais encore pour bien comprendre les phénomènes pathologiques qui ont l'urèthre pour siège, et enfin pour interpréter sa physiologie normale.

Les deux parties de l'urèthre qui se rejoignent au niveau du pubis sont, en effet, aussi nettement distinctes au point de vue de leur pathologie qu'elles le sont au point de vue de leur physiologie, de leur structure et de leur développement.

Nous avons coutume, pour exprimer d'une façon frappante cette vérité si nécessaire à connaître, d'admettre Texis-

tence de deux urèthres^ l'un antérieur, l'autre profond.

UurètJire antérieur s'étend du méat au pubis, Xurèthre profoîid du pubis au col de la vessie.

Vous savez comment est subdivisé l'urèthre antérieur, qui n'est autre que la partie spongieuse du canal, et vous connaissez les deux portions de l'urèthre profond. Ce n'est donc pas une division nouvelle que nous venons ajouter à celle que déjà nous vous avons proposée. En distinguant dans le langage clinique, l'urèthre antérieur de l'urèthre profond, nous voulons que les différences pathologiques, anatomiques et physiologiques qui les séparent, soient exprimées d'un mot et plus faciles à exposer.

En vous parlant de l'uréthrorrhagie et de l'hématurie, par exemple, nous avons eu l'occasion de vous démontrer l'importance de cette distinction. Si le canal antérieur est lésé, le sang gagne forcément et naturellement le méat, il s'écoule à l'extérieur goutte à goutte ou plus rapidement selon le degré de la lésion, mais il ne rétrograde jamais vers la vessie. L'urèthre profond est-il atteint, le sang va se mélanger aux urines, il n'est expulsé qu'avec elles, c'est-à-dire à l'occasion de la miction, mais jamais en dehors d'elle.

Vous nous voyez chaque jour, lorsque nous portons l'explorateur dans un canal malade et que nous le faisons pénétrer dans la vessie, ramener à sa suite un liquide pathologique dont rien, avant l'introduction de l'instrument, n'indiquait la présence. L'écoulement contenu dans la région prostatique a profité de l'ouverture du sphincter opérée par le passage de l'instrument, pour quitter le point où il avait été sécrété et venir sourdre à l'extérieur. Ces gouttes sont assez épaisses, non visqueuses, blanchâtres et même d'un blanc franchement laiteux; ces caractères vous renseignent encore sur leur provenance. L'écoulement qui a pour siège la partie antérieure du canal, est jaune plus ou moins foncé. La règle est, d'ailleurs, d'examiner isolément les deux parties du canal, c'est le seul moyen de déterminer le siège de l'écoulement dans ces affections connues sous le nom d'uréthrites chroniques.

L'explorateur est d'abord conduit jusqu'au contact de l'entrée de la portion membraneuse et ramené à l'extérieur; on entraîne ainsi les gouttes sécrétées dans l'urèthre antérieur; cette exploration très inoffensive peut être réitérée dans la même séance. Ce n'est qu'après ce premier examen que l'on franchit le sphincter et que l'on donne issue, s'il y a lieu, à l'écoulement fourni par la région prostatique. Le doigt introduit dans le rectum, pendant que l'explorateur est ramené en avant, peut beaucoup accentuer le phénomène.

L'écoulement de la région prostatique de l'urèthre est en général entraîné par le premier jet d'urine qu'il blanchit, à moins qu'il ne soit assez abondant pour se frayer un passage en forçant l'ouverture. 11 ne faut pas, en effet, qualifier de liquide prostatique ces gouttes incolores et filantes semblables à de la salive, qui viennent plus ou moins abondamment sourdre à l'extrémité du canal sous l'influence d'idées ou d'excitations érotiques.

Ce liquide a tous les caractères de celui qui est normalement sécrété par les glandes de Cooper ou bulbo-uréthrales, qui s'ouvrent dans le cul-de-sac du bulbe. La sécrétion normale de ces glandes est, en effet, d'une consistance visqueuse et légèrement opaline ; la sécrétion normale de la prostate n'est pas visqueuse, elle est franchement opaUne ou laiteuse, le sperme lui emprunte la coloration qui lui est propre, et ce n'est pas elle que l'on voit sourdre dans les circonstances que nous rappelons.

On la voit au contraire souvent se montrer au méat sous l'influence des efforts de garde-robe chez les sujets constipés. On comprend que l'ouverture du sphincter puisse alors être forcée. On comprend très bien aussi comment le Hquide de l'éjaculation force la porte uréthrale : non seulement il est lancé avec assez de vigueur et assez abondamment pour cela, mais, derrière lui, l'urèthre est complètement fermé par l'action du sphincter prostatique, d'après M. Sappey et d'après Kobelt, par l'érection du véru-montanum qui s'applique étroitement à la paroi supérieure ; mécanisme qui, d'après

PHYSIOLOGIE DE L'ORETHRE.

mes propres recherches, me paraît être le véritable mode de fermeture du canal en arrière des orifices éjaculateurs. Pendant l'érection, chacun le sait, la miction est difficile ou impossible, la fermeture momentanée de la partie profonde de Furèthre par emboîtement passager de ses parois, explique ce fait \

1. La question des sécrétions normales de Furèthre intéresse trop la pratique de chaque jour, pour que nous ne rappelions pas quelques-uns des résultats très précis fournis par le professeur Ch. Robin dans ses leçons : Sur les humeurs normales et morbides du corps de Vhomme 2^ édition, Paris, 1874, passim.

(( Les glandes uréthrales fournissent un liquide grisâtre demi- transparent, qui remplit leur canal excréteur et perle même en fines gouttelettes à leur orifice. Ce liquide peu coulant, peu visqueux, ressemble au liquide prostatique. Il en diffère cependant à l'œil nu par sa couleur grise demi-transparente et non pas blanchâtre ou légèrement jaunâtre. Toutefois cette différence d'aspect n'est pas un fait capital, le fluide prostatique, qui doit son aspect à la présence de fines granulations réfractant fortement la lumière, pouvant être de même composition que le liquide grisâtre de furèthre. Ce liquide est supersécrété dans un assez grand nombre de conditions et cette supersécrétion caractérise diverses espèces de blennorrhagies.

Les glandes bulbo-urcthraleSy ou de Méry ou de Cooper, fournissent une humeur qui est surtout excrétée pendant la durée de l'érection et, d'une manière générale, sous l'influence de l'excitation génitale en dehors de l'éjaculation. Ce liquide est complètement hyalin, extrêmement visqueux, s'étirant comme du verre fondu, rendant très glissantes les parties qu'il mouille, etacalin. C'est lui qui donne au sperme éjaculé son état filant. Il est dépourvu de toute espèce d'éléments anatomiques. Il ne renferme ni épithéliums, ni granulations. Il n'est ni coagulé, ni rendu strié par l'acide acétique comme le mucus.

La prostate fournit un liquide qui n'est excrété qu'au moment de l'éjaculation. Il n'y a pas de réservoir. Il y a toujours de cette humeur dans les conduits prostatiques, mais elle est fournie en plus grande quantité au moment de l'éjaculation et excrétée sous l'influence des contractions des fibres musculaires annexées à la prostate. Le liquide prostatique des suppliciés, examiné plusieurs heures après la mort, est légèrement alcalin, de couleur laiteuse ou même opaline, assez coulant, composé d'un fluide incolore tenant en suspension de très fines granulations et gouttelettes graisseuses, quelques rares cellules épithéliales prismatiques et quelques gouttes hyalines d'une substance visqueuse. — Il ne contient jamais de leucocytes. — Les cellules épithéliales prismatiques manquent ou ne sont qu'en très petit nombre dans le liquide éjaculé. Si, au contraire, en pressant sur la prostate, on fait suinter son humeur, on expulse une

Ainsi, pour comprendre la circulation des liquides pathologiques, aussi bien que pour comprendre celle des liquides les plus physiologiques, la séparation contractile de nos deux urèthres doit, avant tout, n'être pas perdue de vue.

Nous avons eu l'occasion de faire ici même, des leçons sur les uréthrites, et nous avons pu démontrer que Turéthrite aiguë et l'uréthrite chronique elle-même ne sont, le plus souvent, que les inflammations de Turèthre antérieur, et que la localisation des lésions est en grande partie la conséquence des dispositions anatomiques et des faits physiologiques sur lesquels nous insistons. Nous avons également pu vous dire sous l'influence de quel mécanisme se faisait la propagation aux parties profondes. Ce n'est pas le moment d'insister sur ces points, mais nous pouvons vous affirmer que l'étude des écoulements aigus ou chroniques faite à l'aide des notions physiologiques que nous défendons, offre des apphcations pathologiques et thérapeutiques d'un haut intérêt.

Des exemples pris dans nos salles, sur les malades soumis à votre observation, nous serviront à vous montrer les différences que l'on constate dans la modalité de l'écoulement uréthral, selon que le siège de la sécrétion est en avant ou

certaine quantité de cellules à cils \ibratiles qui tapissent ses canaux excréteurs. — Lorsque l'on vient à prendre sur le cadavre la prostate et à la comprimer, le liquide prostatique se fait remarquer par sa coloration et sa consistance crémeuse ou par une teinte légèrement jaunâtre analogue à celle du pus. Cette particularité est assez importante; il ne faudrait pas prendre pour du pus, preuve de prostatite, ce liquide à aspect puriforme sortant normalement par la pression. ->

On le voit, il est difficile de distinguer anatomiquement le liquide prostatique de la sécrétion des glandes uréthrales. Nous devons donc insister d'autant plus sur la nécessité de l'interprétation que permet l'étude de la physiologie normale et pathologique, qu'elle pourra, dans bien des circonstances, permettre, après un examen méthodique, de trancher la question de provenance. Rien de plus facile par contre, aussi bien au point de vue anatomique qu'au point de vue physiologique, de distinguer l'abondante sécrétion des glandes bulbo-uréthrales de la sécrétion prostatique; rien de plus confondu cependant dans un bien grand nombre de circonstances.

PHYSIOLOGIE DE L'DRÈTHRE.

en arrière du sphincter membraneux, dans Turèthre antérieur ou dans l'urèthre profond.

Au n' 1 9 est couché un jeune homme atteint de prostatite suppurative ; Fabcès s'est ouvert spontanément dans l'urèthre. Depuis ce moment, le pus s'écoule en assez grande abondance par le canal, mais l'écoulement ne se fait pas goutte à goutte, il est intermittent. Tous les quarts d'heure, toutes les demi-heures, il y a comme une éjaculation de pus. Cette émission de pus ne s'accompagne, d'ailleurs, d'aucune sensation pouvant rappeler celle qui est ressentie pendant les pollutions ; le malade sent tout simplement son pus couler. Au moment des mictions, le jet d'urine chasse devant lui une quantité variable de pus et devient limpide aussitôt après.

On peut opposer à ce malade le n^ 4 de la salle Saint- Vincent, chez lequel des lésions d'uréthrite chronique localisées dans le cul-de-sac du bulbe donnent seulement lieu à un écoulement goutte à goutte, assez abondant pour être presque permanent, mais qui n'a besoin d'aucune impulsion, d'aucun véhicule pour apparaître au méat.

A côté de ces types tranchés, montrant le mode différent de l'écoulement du pus dans des cas de lésions anté ou rétromembraneuses, il y a des faits intermédiaires mixtes dont le malade du n° 23 fournit un bon exemple.

Chez lui, en effet, l'uréthrite s'étend à toute la longueur du canal, et nous voyons Técoulement par éjaculations sucsives s'ajouter à un écoulement goutte à goutte. Le malade a la sensation très nette de la sortie brusque d'une quantité plus considérable de sécrétion et se sent, à ce moment, plus mouillé que d'habitude.Il n'éprouve d'ailleurs aucun autre sentiment, et il en est généralement ainsi. Nous avons cependant observé récemment un malade atteint de prostatite chronique avec sécrétion abondante, qui accusait une sorte de petite sensation voluptueuse au moment oii le liquide morbide était expulsé de l'urèthre prostatique.

11 ne suffit donc pas d'examiner les tâches du linge, de faire l'examen microscopique de la sécrétion, il faut ajouter

à l'analyse objective et anatomique, souvent insuffisante, les renseignements que nous fournit la physiologie de l'urèthre.

Est-il besoin maintenant de donner d'autres preuves de la dualité de l'urèthre et d'insister sur la pathologie si différente de l'urèthre profond et de l'urèthre antérieur ? Qui ne sait que les rétrécissements blennorrhagiques, c'est-à-dire l'immense majorité des rétrécissements, ne siègent que dans l'urèthre antérieur ou spongieux ? Nous ne pouvons étendre aussi loin notre démonstration et nous avons à revenir à notre sujet en cherchant à préciser le rôle de la portion profonde de l'urèthre et de l'urèthre antérieur dans la miction.

Il n'est pas douteux que le sphincter vésical et que le sphincter prostatique, si bien disséqués par M. Sappey, ne jouent un rôle actif et ne s'opposent à la sortie de l'urine de la vessie, en maintenant appliquées l'une contre l'autre, les parois du col et du canal prostatique qui lui fait suite. L'action tonique propre aux fibres lisses est parfaitement appropriée à cet usage important. Mais, dans tout appareil sphinctérien, il est une portion à laquelle sont dévolues des fonctions toutes spéciales de résistance et qui, pour accomplir ces fonctions, a besoin à la fois, d'une force contractile prononcée, soumise à la volonté, et d'une sensibilité spéciale qui avertisse que cette partie de l'appareil doit entrer en jeu. Ce sont ces conditions de contractilité puissante et volontaire, de sensibilité toute spéciale, que nous trouvons réunies dans le sphincter de la portion membraneuse de l'urèthre.

Nous vous avons dit comment il était constitué anatomiquement et nous avons physiologiquement démontré combien il était contractile et sensible. Cette sensibilité et cette résistance que le chnicien doit si bien connaître, et d'autant mieux qu'elles s'exagèrent chez tous les névropathes et chez un cerlain nombre de myéliques, ne sont pas moins indispensables au physiologiste. Il peut ainsi se bien rendre compte de la force tonique qui ferme le col, permet à l'urine de s'accumuler dans la vessie et d'y rester contenue sans la participation de la volonté, et de celle qui peut volontaire-

PHYSIOLOGIE DE L'URETHRE. 749

ment être opposée avec succès aux besoins pressants et impérieux d'uriner. La vigilance du sphincter, sensible et volontairement contractile, est indispensable pour contrebalancer les contractions vésicales involontaires que détermine l'envie d'uriner; aussi, avons-nous vu la diminution de sa sensibilité et de sa contractilité expliquer l'incontinence infantile. Il nous a été possible de faire découler de ces notions les indications principales du traitement. Le sphincter membraneux complète donc et perfectionne l'appareil sphinctérien de la vessie ; Ton peut dire, comme nous l'avons toujours professé dans ces conférences, qu'en réalité, le col du réservoir urinaire se prolonge jusqu'au ligament de Carcassonne. Dans cet ensemble, chaque portion a son rôle bien défini. Nous croyons avoir démontré que le rôle le plus important, ou tout au moins le plus actif, est réservé à la partie antérieure de ce long sphincter, c'est-à-dire à la partie membraneuse. Sa résistance triomphe souvent de la contraction vésicale et détermine la cessation du besoin d'uriner ; nous l'éprouvons tous les jours lorsque nous luttons, dans le demi-sommeil contre les sommations trop matinales de la vessie. Nous avons pu nous assurer que la faradisation de la portion membraneuse pouvait contre-balancer, en diminuant leur intensité et leur fréquence, l'action des contractions vésicales, demeurées trop actives, alors même que la cystite qui les avait provoquées était à son déchu.

Les contractions du réservoir réagissent plus encore sur celles du sphincter membraneux. Quand on ne cède pas à temps au besoin d'uriner, on éprouve souvent une véritable difficulté à commencer la miction. Les malades qui sont obligés de se sonder pour évacuer la vessie, savent fort bien que l'introduction de l'instrument peut devenir très laborieuse dans ces mêmes conditions. Lorsqu'ils arrivent cependant à franchir l'entrée de l'appareil sphinctérien, l'urine jaillit avant même que l'instrument ait pénétré dans le réservoir. C'est un fait vraiment expérimental que le chirurgien peut étudier avec la plus grande précision. Si l'on sonde un

individu qui a besoin d'uriner, le liquide se précipite dès que la portion membraneuse est ouverte; bien au contraire, lorsque le besoin d'uriner n'existe pas, ce n'est qu'après avoir complètement franchi le col que l'urine commence à s'écouler. Si le col de la vessie n'est pas obstrué, il en sera toujours ainsi. Ces observations prouvent que c'est bien le sphincter membraneux qui s'oppose à la projection de l'urine lorsque la vessie entre en contraction, et que c'est grâce à lui que la miction n'est pas involontaire ; elles témoignent également de Faction tonique du sphincter, delà portion prostatique et de celui du col, ils sont tout à fait suffisants lorsque la vessie est à l'état de repos, ils cessent de l'être lorsqu'elle se contracte.

I.e sphincter delà portion membraneusedel'urèthre n'entre donc en jeu que lorsque la vessie se contracte : sa contraction répond aux siennes. Lorsque ces contractions se répètent et surtout lorsqu'elles deviennent douloureuses, elles substituent à son état de vigilance physiologique, cet état particuUer de vigilance pathologique, que nous connaissons en chirurgie sous le nom de contracture réflexe. Aussi est-ce bien dans cette partie de l'appareil sphinctérien que la cHnique nous apprend à localiser ce que l'on appelle la contracture ou le spasme du col ; la physiologie pathologique et la physiologie normale sont parfaitement d'accord; c'est bien encore dans cette portion de l'urèthre qu'il convient d'attaquer le spasme, si l'indication de lutter directement contre un symptôme est nettement accusée.

Le spasme ou la contracture sont, en effet, et ne peuvent être que symptomatiques. S'il est possible de les expliquer dans quelque cas par une malformation ou une lésion de l'urèthre antérieur, si l'on peut les rencontrer dans- la cohque néphrétique, qui d'ailleurs détermine la contraction exagérée du muscle vésical, s'ils se manifestent quelquefois sous l'influence des lésions douloureuses du sphincter anal, il n'est pas moins vrai que ce sont les affections douloureuses de la vessie et, en particulier, celles qui localisent leur action sur le

col vésical, ou à son voisinage, qui surtout les déterminent.

Toutefois, si vous voulez apprécier à sa juste valeur la signification pathologique de ce symptôme, spasme, ce n'est pas seulement à l'appareil urinaire qu'il faut borner vos recherches. Nous vous faisions remarquer tout à l'heure, que chez les névropathiques et chez un certain nombre de myéhques, la sensibilité du sphincter membraneux s'exagère d'une façon remarquable. Chez ces derniers, vous observerez la contracture, et même la contracture douloureuse. Les ataxiques vous offriront l'une des variétés de cette affection singulière qu'on a dénommée : vessie irritable^ et que l'on a souvent, à très juste titre, considérée comme une maladie grave. C'est une de ces manifestations anomales de l'ataxie qui peut s'ajouter à cet ensemble remarquable de viscéralgies si bien étudiées par le professeur Gharcot ; manifestations anomales auxquelles d'autres symptômes que vous êtes habitués à classiquement relever dans l'ataxie, doivent tôt ou tard, souvent très tard, donner toute leur signification séméiologique. Elles pourront fort longtemps déjouer votre observation, parce qu'elles se seront montrées tout d'abord sans le cortège symptomatique habituel des lésions médullaires.

Vous savez combien, d'une façon générale, nous attachons d'importance aux troubles véritablement pathologiques de la miction, qui surviennent, s'établissent et durent, sœas cause appréciable. Le pronostic, dans ces cas, doit être des plus réservés et celte réserve dure jusqu'au moment où vous pouvez définir la lésion qui entretient et perpétue le trouble fonctionnel. Lorsque vous serez arrivés au diagnostic, vous n'aurez fait que confirmer, en leur donnant corps, les craintes qu'avait fait naître dans votre esprit de clinicien cette apparition, en quelque sorte spontanée, de symptômes bien définis, durables et cependant non expliqués.

Ce que nous venons devons dire à propos des contractures douloureuses observées dès les premières phases des lésions médullaires, peut vous servir de preuve. De ces réflexions incidentes, vous pouvez même tirer un plus haut enseignement,

c'est qu'à symptôme bien défmi et durable correspond toujours une lésion. Il en est ainsi pour le spasme de l'urèthre, il en est de même, vous le voyez, pour la vessie dite « irritable» faute de meilleure et plus exacte dénomination. Car, pour le signaler en passant, plus nous observons et plus nous avons la conviction que la vessie irritable cache le plus souvent des lésions spinales, ou ces lésions tuberculeuses si fréquentes qui atteignent d'emblée la muqueuse du réservoir urinaire. Ces lésions, qu'il est capital de savoir reconnaître lorsqu'on s'occupe de pathologie urinaire et que nous ne cessons par conséquent de signaler à toute votre attention, nous avons le droit de vous les rappeler en ce moment. Elles sont, en effet. Tune des causes les plus habituelles des spasmes de l'urèthre, de ce que l'on appelle bien à tort la contracture idiopathique du col delà vessie.

Le rôle physiologique de l'urèthre antérieur est beaucoup moins important et nous n'aurons pas à y insister. Dans la miction, il est à peu près complètement passif. L'urèthre antérieur n'a, en effet, de rôle actif que dans l'éjaculation, grâce à la contraction du bulbo-caverneux et aussi dans l'expulsion des dernières gouttes d'urine sous l'influence de ce même mécanisme bien étudié par M. A. Guérin et de son élasticité propre qui entre alors très largement en jeu. On a la démonstration expérimentale de cette remarquable propriété de l'urèthre, lorsque s'échappe brusquement le liquide d'une injection, momentanément retenue par le pincement du méat. Pendant la miction, l'urèthre antérieur se laisse simplement distendre. C'est lui qui, ainsi que nous avons eu déjà l'occasion de le dire, fait l'office d'une manche à eau. La qualité du jet dépend donc en grande partie du plus ou moins de souplesse de ce conduit, qui ne peut lui laisser toute sa régularité qu'à la condition d'avoir dans tous ses points la même souplesse, et d'être uniformément distendu par une colonne d'urine assez abondante, normale et suffisamment poussée par la force contractile de la vessie non empêchée par la prostate. Pour achever la démonstration de la dualité de l'urèthre

antérieur et de l'urèthre postérieur, il me suffira de vous rappeler, sans y insister, les faits qui résultent de l'étude des malformations de l'urèthre et de son développement. L'Aypospadias^ même dans sa variété la plus complète (scrotale), ne dépasse jamais les limites de la partie antérieure ou spongieuse de l'urèthre. Lorsque l'urèthre postérieur est atteint, comme dans certains cas à' épispadias compUqués d'exstrophie de la vessie, il s'agit de faits complexes, que la théorie de l'arrêt de développement permet aussi d'interpréter, mais qui diffèrent absolument de ceux auxquels nous faisons allusion. L'étude du développement de l'urèthre démontre, d'ailleurs, non seulement le développement indépendant de sa partie profonde et de sa partie antérieure, mais aussi que le développement de ces deux parties, qui doivent constituer un même organe, se fait successivement et non simultanément. Si nous vouhons pousser plus loin cette démonstration, nous pourrions ajouter que l'appareil glandulaire lui-même se développe plus tôt dans l'urèthre postérieur que dans l'urèthre antérieur.