PREMIERE PARTIE

PREMIERE LEÇOX

Conditions générales de l'étude des maladies des voies urinaires. — Elle doit être médicale et chirurgicale. — Difficultés dues à la prédominance de phénomènes généraux, en apparence étrangers à l'appareil urinaire. — Ils détournent l'attention de Texamen et du traitement des lésions locales qui en dépendent : « urinaires larvés ». — Difficultés dues à des manifestations locales indépendantes de toute lésion de l'appareil urinaire et entièrement suboi'données à des états morbides qui lui sont étrangers : « faux urinaires ». — Un enseignement spécial est nécessaire, mais il ne peut être exclusif et isolé. — Ce que doit être la spécialité. — Principes du diagnostic des maladies des voies urinaires. — Les malades doivent être exannnés au point de vue médical avant d'être soumis à l'exploration chirurgicale. — Diagnostic médical et diagnostic chirurgical. — Nécessité de l'étude des phénomènes morbides et de leur évolution; l'analysi; des symptômes permet de poser les indications de l'exploration et de l'intervention chirurgicales. — Les moyens et la méthode. — Rôle de l'exploration chirurgicale.— Interrogation des malades; ses dilficultés et ses écueds. — Nécessité d'une méthode. — L'observation clinique doit être faite suivant les principes de la méthode expérimentale. — Elle a pour objectif d'établir le rapport rationnel qui existe entre les phénomènes et leurs causes. — Elle nous permet d'acquérir la science des faits qui nous donne l'expérience.

Les maladies des voies urinaires ne constituent pas un département distinct et, pour ainsi dire, isolé au milieu de la Pathologie. Elles offrent, au contraire, au clinicien un terrain mixte

GuyoN. — Voies urinaires. 1

OÙ la médecine et la chirurgie, toujours difficiles à séparer, réclament une part dans l'établissement du diagnostic, l'appréciation du pronostic et la formule des indications nécessaires au traitement.

Ce n'est point à des régions que nous avons affaire, il faut nous attaquer à des organes : ils sont, il est vrai, en partie accessibles aux moyens d'exploration dont le chirurgien fait usage, et les résultats ainsi obtenus sont de premier ordre. Mais l'appareil urinaire ne peut être suffisamment examiné de la sorte, pour que nous nous en remettions à ce que la vue et le toucher permettent de constater ; nous avons, en effet, à tenir compte non seulement de ses lésions, mais des troubles fonctionnels qu'elles déterminent et des phénomènes généraux qui en sont la conséquence.

Le rôle préservateur dévolu à l'appareil urinaire a une telle importance, que l'organisme tout entier est solidaire des troubles de sa fonction, et, bien souvent, les malades n'accusent que des symptômes en apparence étrangers à une affection des voies urinaires, — tels que des troubles digestifs, — qui cependant ne reconnaissent pas d'autre cause. D'autre part, cet appareil réagit avec grande facilité sous l'influence d'états morbides qui lui sont complètement étrangers. Les manifestations produites sont assez accentuées et assez persistantes pour amener ceux qui en souffrent à s'en préoccuper, à s'en plaindre presque exclusivement. Une maladie des voies urinaires peut donc être masquée par des symptômes qui ne semblent pas en dépendre, et, par contre, l'appareil urinaire, alors qu'il est parfaitement indemne, peut présenter un ensemble de troubles fonctionnels capables de donner le change.

Il y a un grand nombre de sujets que Ion peut prendre, à tort, pour de vrais urinaires, ce sont « des fmix unnaires ». Mais il en est aussi qui sont véritablement urinaires et qui, malheureusement, ne sont pas considérés comme tels ; on rencontre fréquemment dans la pratique « des urinaires larvés »'.

A quelle multiplicité de symptômes, à quelles difficultés de diagnostic vient se heurter l'étude clinique de ces malades, il est aisé de le prévoir. Il est aussi facile de comprendre combien

1 F. GuYON, Formes /arvc'cs des maladies chinii'c/icales de /'appareil urinaire {Annales des maladies des organes rjénilo-urinaires, novembre 189!)).

de questions du ressort de la pathologie générale soulève la pathogénie de semblahles affections. Pour ne citer que les principales, il faut aussi bien faire la part des troubles de la nutrition que celle des désordres de l'innervation, des effets du traumatisme que des conséquences de l'infection. Je devrais dire des infections, car nombreuses sont les espèces et les variétés qui s'y rencontrent. Elles ne pouvaient que prendre une grande part à la genèse des lésions, dans un appareil dont le conduit excréteur, ouvert à la surface du tégument externe, se trouve exposé par ses connexions génitales à des contaminations particulières, et subit si fréquemment l'introduction d'instruments. Le remarquable pouvoir éliminateur des reins met, en outre, les différentes parties de l'appareil urinaire au contact journalier de substances toxiques, et les oblige, dans maintes circonstances, à donner passage aux agents mêmes de l'infection et aux produits qu'ils élaborent. L'intoxication urinaire doit enfin retenir notre attention.

Tout cela légitime une étude spéciale, et interdit une étude exclusive et isolée. Le champ est assurément assez vaste pour absorber toute l'activité du chirurgien qui se consacre particulièrement à sa culture; il est trop fertile pour être épuisé. Mais cette culture, fCit-elle intensive, ne donnera pas les résultats que l'on en doit attendre, si elle n'est dirigée par les méthodes qui régissent l'étude de la pathologie tout entière.

A côté de l'éducation spéciale sans cesse agrandie, l'instruction générale sans cesse renouvelée ; à côté de la pratique la plus attentive, de la main la plus exercée, la plus assouplie, de l'expérience la plus étendue, les recherches scientifiques les plus suivies: telles sont les conditions indispensables. Et celui qui concentre ses etïorts sur l'étude d'une partie de la pathologie doit d'autant plus étroitement s'y soumettre que, seul, le souci du progrès dans la science et du perfectionnement dans l'art doit le guider. C'est la véritable, c'est l'unique raison d'être de ce que l'on appelle : « la spécialité ». Elle méritera le rang qu'on lui accorde aujourd'hui, si ceux qui s'y consacrent se conforment avec scrupule aux conditions nécessaires de son étude.

Sur le terrain pratique nous aurons donc à rechercher, tout d'abord, dans quelle mesure il nous faut, aussi bien au point de

vue du diagnostic qu'à celui du traitement, demeurer médecins; jusqu'à quel point nous avons à devenir chirurgiens. 11 faudra pour cela nous habituer à l'exacte appréciation de bien des nuances que nous apprendrons peu à peu à distinguer. Il importe de ne pas les laisser passer inaperçues. Les états complexes sont presque la règle ; l'expérience journalière nous montre souvent, réuni et comme confondu chez un même malade, ce que l'on a coutume d'étudier et de décrire isolément. Aussi est-il besoin de principes et de règles générales; il convient dès maintenant de vous les indiquer.

Dans la partie de la chirurgie que nous abordons, l'exploration instrumentale est le principal agent du diagnostic. On sait le rôle dominant que joue à cet égard le cathétérisme ; son utilité n'est pas moindre pour le traitement. Mais, si les ressources que l'on doit attendre des explorations sont considérables, s'il est vrai que pour la constatation des lésions le dernier mot est presque toujours dit par le chirurgien, il n'est pas moins positif que l'introduction des instruments dans l'urètre et dans la vessie n'est pas sans danger, qu'elle n'est pas toujours opportune et qu'il est chirurgical de n'y recourir que lorsqu'il est utile. Sans nul doute, l'antisepsie a permis d'écarter les principaux accidents du sondage ; mais la question de son opportunité, « c'est-à-dire de ses indications », demeure tout entière. L'examen médical du cas qui vous est soumis permet de les poser.

Le diagnostic médical ne diffère du diagnostic chirurgical que dans son mode d'application. Régi par les mômes principes, il doit, comme lui, être anatomique et, dans la limite du possible, étiologique et pathogénique. Mais, tandis que le diagnostic chirurgical peut presque constamment se faire à l'aide de l'exa-^ men direct, le diagnostic médical utilise surtout les symptômes fonctionnels. 11 les étudie depuis leur apparition jusqu'à leur apogée, les suit dans leur déclin, tient note des conditions qui ont présidé à leur naissance, de celles qui contrarient leur évolution, de leurs associations ou de leur isolement, et, lorsqu'il les a complètement passés en revue, méthodiquement groupés et comparés, juge de leur valeur en opposant avec soin la physiologie normale à la physiologie pathologique. Il arrive ainsi à localiser la lésion, à la délinir d'une façon précise et véritablement anatomique, à apprécier l'ensemble des conditions mor-

IMPORTANCE ET BT'T DE LA SEMIOLOGIE o

bides. Ces regards accordés aux choses du dedans ne nuisent jamais à l'observation des faits du dehors.

Le chirurgien ne peut se borner à exercer sa main. Les sens acquièrent dans leur application au diagnostic chirurgical une délicatesse qui multiplie, en quelque sorte, les sensations en les rendant plus fines. Les recherches méthodiques et patientes fju'exige le diagnostic médical, assouplissent l'esprit et donnent au jugement une rectitude et une pénétration toutes particulières. Elles ne peuvent être trop répétées.

Il est plus brillant et assurément plus facile de recourir à Texamen direct ; mais les constatations qu'il nous est donné de faire ne nous autorisent pas à négliger l'étude des signes de la maladie, à nous passer de l'examen raisonné des symptômes. Agir autrement nous ferait laisser de côté la sémiologie, qui est l'essence même de la clinique. Nous nous priverions des ressources qui permettent le mieux de remplir, en toute connaissance de cause et avec sa pleine utilité, notre rôle de chirurgien. Nombreux sont les problèmes cliniques, dont la solution ne peut être entièrement donnée par l'examen physique des organes. Il ne saurait être séparé de leur examen fonctionnel. Dans la partie de la chirurgie que nous étudions, nous commettrions bien des fautes, nous serions exposés à de fréquentes erreurs, si nous n'apprenions pas à comprendre et à interpréter le langage des symptômes. L'analyse clinique est indispensable, quand il s'agit de la chirurgie des organes.

Avant d'armer notre main des instruments si précieux dont nous avons la disposition, il faut donc avoir su décider s'il y a opportunité à les appeler à notre aide. Nous le saurons d'une façon certaine, nous le ferons utilement, si nous avons appris à connaître toute la valeur des troubles fonctionnels, à nous bien pénétrer de leur importance pour le diagnostic. Dans ces conditions, nous n'infligerons à nos malades que les explorations indispensables, que les explorations capables de nous donner de bons résultats ; nous saurons, en faisant pénétrer nos instruments dans leurs organes, quels sont les points du diagnostic qu'il nous reste à compléter ou à vérifier. Nous aurons à la fois justifié et précisé leur emploi. Nous ne substituerons pas le jugement immédiat des sens à l'interprétation des

6 vSYMPTOMES FONCTIONNELS

symptômes; nous contrôlerons à leur aide les résultats qu'ils nous auront donnés. En procédant ainsi, nous ne nous en serons pas rapportés à un « moyen », nous aurons été guidés par une « méthode » '.

Rarement nous ferons une manœuvre de découverte, cherchant au bout de notre sonde une révélation. Presque toujours nous irons confirmer, d'une façon directe et certaine, les doutes que l'examen médical avait fait naître dans notre esprit, ou vérifier les présomptions qu'il nous avait permis d'établir.

Confirmer bien plutôt que révéler est le véritable rôle de l'exploration chirurgicale : telle pourrait être sa formule.

Les services qu'elle rend au diagnostic ne se limitent pas, vous le savez, à l'introduction d'instruments conduits à travers les voies naturelles ou accidentelles. Les recherches que le bistouri permet de faire au fond d'une incision, ou dans les profondeurs d'une cavité dont il ouvre l'accès, sont, en maintes circonstances, du plus grand secours. Aussi serait-il peu chirurgical d'amoindrir la valeur de tels moyens par un recours non raisonné à leur usage ; cela ne manquerait pas d'être, si nous n'apprenions à nous bien rendre compte des conditions qui les autorisent et les rendent légitimes et fécondes.

Dans la partie de la chirurgie que nous étudions, il y a plus encore. Il ne s'agit pas seulement de juger l'opportunité de l'emploi d'un instrument, il faut encore décider à quelle espèce d'instrument, et même, à quel modèle de sonde ou de bougie nous donnerons la préférence. Quel ne serait pas notre embarras, pour ne pas dire notre confusion, si, voulant faire uriner un malade, nous présentions une grosse sonde à un canal rétréci, ou un instrument rectiligne à une volumineuse hypertrophie prostatique !

Nous ne pouvons vous dissimuler les difficultés et ne pas vous signaler les écueils que vous rencontrerez, en vous soumettant à cette manière de procéder.

Il faut, en effet, savoir interroger les malades, coordonner leurs réponses, si souvent confuses, et, le plus souvent encore, absolument étrangères à la question que vous avez posée.

Les malades, il faut le leur pardonner, ont, en effet, la pré-

1 F. Gi-Yox. Les mo>/eiis el la mêtliodc [Annales des maladies des organes ge'nilo- U7inaires, novoiiihiC' 1901).

tention d'être bien meilleurs juges de leur situation que celui qu'ils consultent. Ils ont, sur la valeur des symptômes qu'ils accusent, des idées préconçues et ne tiennent, en général, compte que de ceux de l'état actuel ; on a peine à obtenir l'histoire de leur maladie. Ils se répondent à eux-mêmes et vous soumettent le produit de leurs réflexions ; ils vous exposent quand même leurs théories et n'insistent que sur ce qu'ils ont jugé important. On peut appliquer à plus d'un malade ce que Renan a dit de l'enfant : « Le narré simple et objectif du fait lui est impossible; il ne sait point l'isoler du jugement qu'il a porté et de l'impression personnelle qui lui en est restée. Il ne raconte pas les choses, mais les imaginations qu'il s'est faites à propos des choses. » Il faut, pour apprendre les choses qui serviront de base à votre jugement, pour écarter les imaginations que les malades se font à propos de ces choses, pour éviter qu'ils ne répondent qu'à eux-mêmes, que vous sachiez poser des questions précises, que vous les renouveliez sous diverses formes ; il faut, en un mot, avoir à votre disposition une règle de conduite.

Un examen clinique n'est, en effet, complet que s'il a été méthodique.

La méthode est une clef qui ouvre bien des portes ; c'est à elle que vous devrez d'entrevoir assez vite, puis de confirmer, chemin faisant, le diagnostic. C'est grâce à la méthode que le clinicien expérimenté décide rapidement de la nature probable d'un état morbide et qu'il perfectionne chaque jour ce qu'on appelle si faussement le coiq:» cCœil^ auquel je vous engage à ne jamais vous fier.

C'est la méthode qui supplée à l'inexpérience du jeune praticien. C'est en vous laissant guider par elle, en vous soumettant sans révolte à ses principes, à ses règles, je dirai même à ses exigences, que vous arriverez à beaucoup vous instruire et deviendrez de bonne heure expérimentés. Vous échouerez si vous ne l'appelez à votre aide. On peut, en effet, observer toute sa vie et ne pas acquérir d'expérience. Il suffit pour cela d'observer sans méthode.

L'expérience, tout le démontre, n'est pas autre chose que « l'enseignement des faits ». Et l'on n'acquiert la science des faits qu'en les étudiant de manière à établir « le rapport

rationnel qui existe entre le phénomène observé et sa cause «. C'est ce que Claude Bernard a appelé : le Déterminisme. L'illustre savant a, en effet, donné ce nom à la cause prochaine et déterminante des phénomènes ^

Chaque fait a son déterminisme, car il est impossible d'admettre un l'ait sans cause, c'est-à-dire indéterminé dans ses conditions d'existence. Dans toutes les recherches qui ont l'observation pour base, il faut donc s'attacher à trouver : le rapport rationnel qui existe entre le pliénomcne et sa cause.

Les faits ne peuvent donner la preuve qu'à cette conditioui car ils ne conduisent pas pur eux-mêmes à la vérité. Ne prenez pas l'habitude de dire, comme on le fait si souvent : C'est un l'ait, il faut l'admettre. Un observateur doit dire : C'est un fait, je vais m'en servir pour établir le rapport rationnel (jui existe entre le phénomène et sa cause.

Pour établir en toute certitude la réalité de ce rap})ort, qui donne aux faits la valeur nécessaire pour conclure sans risque d'erreur : qu'une condition donnée est la cause prochaine du phénomène observé, ne vous contentez pas d'avoir montré que cette condition précède ou accompagne le phénomène, il faut prouver qu'il ne se montrera plus si cette condition est supprimée.

Vous ajoutez ainsi la contre-épreuve à la preuve, vous vous mettez à l'abri de lun des écueils les plus dangereux de l'observation, les « coïncidences ». Elles font trop souvent croire à des relations de cause à effet, qui n'existent pas. Attachez-vous avec le plus de soin à éviter cette cause d'erreur.

Les faits que l'on recueille, en se confoi'uiant aux principes que je viens de vous rappeler, sont des « faits positifs ». Vous avez pleinement le droit d'en tirer des déductions, qui, elles aussi, seront positives. Votre raisonnement sera expérimental et vous conduira à des interprétations certaines. « La méthode expérimentale considérée en elle-même, dit Claude Bernard, n'est rien autre chose qu'un raisonnement à l'aide duquel nous soumettons méthodiquement nos idées à l' expérience des faits-. »

Quand on raisonne dans ces conditions, on ne se laisse pas entraîner par ses impressions, on ne prête pas à la nature sa

1 C1.Behna[<d, Inlrodudion à l'élude de la viétliode expéinneiilale, \\. IlSIi, 93. <)f). Paris, ISCo.

^ Cl. Beeinaui), loc. cit., p. 31.

manière de voir, on est son fidèle interprète. On devient un véritable observateur et l'on acquiert l'expérience. L'esprit clinique et l'esprit scientifique ne peuvent s'exclure ; c'est dans leur association que se trouvent les garanties de la pratique \

L'étude des symptômes des maladies des voies urinaires vous démontrera la nécessité et, je puis le dire, la fécondité de cette méthode. Aussi avons-nous cru nécessaire de consacrer une partie de nos leçons à l'étude générale du diagnostic dans les maladies des voies urinaires.

Bien des points de cette étude pourront vous paraître longs, peut-être même superflus. Dans l'examen sémiologique que nous allons faire avec vous, nous sommes cependant résolu à n'éviter ni les minuties ni les redites. Rassurez-vous, toutefois : il ne vous sera pas nécessaire de faire subir à chaque malade chacune des questions que nous allons passer en revue. Il suffit de l'interrogatoire le plus bref, portant d'une façon précise sur trois ou quatre faits principaux, pour indiquer la voie que vous devez suivre dans le cas particulier, et souvent même pour décider presque complètement du diagiio.stic. C'est un des points que l'enseignement de Sir Henry Thompson a nettement démontrés-.

Il y a, d'ailleurs, dans presque tous les cas un symptôme dojninant qui bientôt fixera votre attention et vous empêchera d'épuiser les hypothèses, en donnant à votre interrogatoire sa ligne de recherches. Seulement, vous n'arriverez à savoir vous diriger avec précision qu'en connaissant par le détail tous les éléments dont vous disposez.

1 F. GuYox, L'espi'U clinique (Annales des maladies des orr/anes ijénifo-urinaires, novembre 1894).

2 Sir Henry Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2« rdition, précédée des Leçons cliniques. Paris, 1881, p. 5 et suiv.