TROISIEME LEÇON

]. Miction krécuente. — On l"observe dans i)r(^si[U(' toutes k'S alfections de l'ap])al'cil urinairc. — Les inlhiences qui la déteriiiincnt lui sont souvent très étrangères. — Iuffiienccs indirectes. — Alimentation. — Nature des aliments. — Dif^estion. — Troubles digestifs. — Grande importance de Finlluence réciproque exercée par l'appareil urinaire sur l'appareil digestif, et par l'appareil digestif sur l'appareil urinaire. — Le rectum et la vessie. — Iniluences exercées par l'appareil génital de la femme. — Action du système nerveux. — Hypocondriaques. — Neurasthéniques. — Tabétiques. — hiflvences directes. — Toute affection qui augmente la sensibilité de la vessie détermine la fréciuence. — La cystite est celle qui la développe le plus. — Fréiiuences diurnes et fréquences nocturnes. — Décubitus et sommeil. — Repos et mouvement. — Valeur sémiologique du symptôme « fréciuence do la miction ».

IL Miction impérieise. — Elle est le plus souvent l'indice dun état pathologique, en particulier de la cystite. — Elle est presque toujours associée à la fréquence. — 11 en résulte parfois un échappement involontaire des urines. — La miction impérieuse s'observe en dehors de toute cystite, sous l'inlluence de la mise en tension rapide et répétée de la vessie, ou sous celle des contacts vifs et répétés comme chez les calculeux. — Valeur sémiologique de la miction impérieuse.

111. Miction difficile. — Elle s'observe dans les cas où il existe un obstacle à l'émission de l'urine et lorsque la contractilité de la vessie est affaiblie. — Elle a pour conséquence l'augmentation de la durée des mictions ou la nécessité de les effectuer avec efforts. — Le jet est le plus souvent modifié. — Miction lente : elle n'a pas de valeur sémiologique précise. — Miction retardée : elle peut s'observer dans divers cas et se montrer le jour ou la nuit. — Elle est le plus souvent nocturne. — Le retard s'accentue à mesure que la nuit s'avance. — Il cesse de se montrer le jour et s'atténue sous l'influence du mouvement. — Dans ces conditions, le retard de la miction a une grande valeur sémiologi{iue. Il se proiluit. en effet, sous l'influence de l'hypertrophie de la prostate et augmente par le fait de la congestion nocturne (juc provoquent le décubitus et le sommeil. — Quand il devient plus fréquent et qu'il se prolonge, il annonce la rétention. — Les retards dus à d'autres causes ne sont guère influencés par la nuit et ne se modifient pas pendant la journée. — Les e/forts deviennent nécessaires lorsque la faiblesse de la vessie augmente ou que les obstacles au cours de la miction s'accentuent. — La rétention est alors imminente. — La douleur qui suit les mictions détermine également l'efTort. — Ils peuvent alors arriver à la plus grande intensité. — Cela s'observe surtout chez les calculeux, mais aussi chez les rétrécis et les prostafiijues atteints de rétention incomplète avec cystite aiguë. — Influence des rétrécissements « cylindriques » sur l'efï'ort. — Positions choisies par le malade pour favoriser l'effort. — Modifications du jet. — Elles dépendent des obstacles au passage de l'urine et de l'action de la vessie.— Importance très grande du rôle de la vessie : sa contractilité, le degré de sa réplétion ont une influence considérable sur la forme et la projection du jet. — Ces modifications, si souvent observées, ne peuvent donc toujours, comme on le fait fréquemment, être attribuées à un obstacle au cours de l'urine. — Leur valeur

semiolojrique ne peut rhv (Hablic «lue si l'un se rond aussi bien compte de l'état de la vessie que de Ti'tat de la prostate- cl. de celui du canal. — Les modifications du jet n'ont par elles-mêmes aucune signification: elles n'acquicrenl d'importance que lorsfju'olles sont très prononcées, se reproduisent d'une façon habituelle, et sous l'inlluence de conditions bien déterminées. — Étude de la forme du jet, de son volume, de sa projection, de ses interruptions Ijrusques.

— Valeur sémiologique partieulicre de rintcjTuption brusque, quand elle se produit ou cesse « dans des conditions identiques ».

IV. Miction rare. — Les malades qui ont des mictions rares forment deux catégories : ceux qui en ont pris riiabitude ; ceux f|ui sont sous riniluenee d'une all'ection nerveuse telle ({ue l'iiystérie, la n(;urasthénie, ou le tabès. — On observe chez ces derniers la perte du besoin d'uriner : il persiste chez les premiers.

V. — Miction douloureuse. — La douleur qui accompagne les mictions est un des éléments les plus utilisables pour le diagnostic. — L'interrogation doit porter : 1" sur l'époque où sont apparus, pour la première fois, les pliénomènes douloureux ; 2» sur leurs rapports avec la miction et ses différents tenqjs; 3" sur les conditions qui les déterminent ou qui les atténuent. — A. La douleur, étant fréquemment le symptôme qui se montre le premier, sert à établir l'époque où a débuté la maladie. — Quand elle n'apparaît que pendant son cours, elle sert de point de repère pour fixer de façon précise la filiation des accidents, l'ordre et r(''|ioque de l'association des sj^mptômes. — Il faut noter avec soin le moment où la douleur entre en scène pour la preuùèro fois, ainsi que ses réapparitions.

— B. Le siège le plus habituel et le siège principal de la douleur clu'z les urinaires est la vessie. — Les douleurs que Ton y observe sont directes ou réflexes.

— Influence de l'état douloureux des reins sur la vessie. — ii,tat de la (|uestion.

— L'interrogatoire a pour but d'établir si la douleur est sous la dépendance de la miction; de préciser le moment de la miction pendant lequel elle se montre, ou, tout au moins, celui où elle acquiert la plus grande intensité. — On

. demande au malade s'il souffre : avant, pendant ou après la miction, et en finissant d'uriner. — Il faut aussi étudier la douleur qui se montre entre les mictions. — Le point de départ de toute interrogation est d'établir « si la douleur se rattache à la miction, ou se produit en dehors de son influence ». — C. L'étude des conditions qui déterminent ou qui atténuent les phénomènes douloureux est indispensable pour établir leur valeur sémiologique. — Cette recherche est particulièrement importante pour ceux qui se montrent en dehors de la miction. — Elle est également très nécessaire pour bien juger de ceux qui accompagnent la miction. — ■ Elle repose sur l'appréciation des effets comparés du repos et du mouvement. — Pour avoir toute leur signification, les recherches à faire ont à tenir compte de tout(>s les circonstances dans lesquelles s'exerce leur influence. ^ Irradiations douloureuses ({ui accompagnent la douleur de la fin de la miction.

VI. Conclusions. — Valeur sémiologique des troubles de la miction. — L'interprétation des troubles de la miction ne peut avoir de chances d'exactitude (jue si leur analyse a été minutieuse et conduite de manière à déterndnei' « les conditions dans lesquelles ils se produisent ». — Leur étude méthodique fournit au diagnostic les données les plus essentielles.

I. Miction fréquente. — La fréquence de la miction a une très grande importance sémiologique. On l'observe, en effet, dans presque toutes les affections de l'appareil urinairo. mais vous la rencontrerez assez souvent chez des malades atteints d'affections qui lui sont très étrangères.

La fréquence normale de la miction ne peut être déiinie d'une façon précise. Chez les sujets bien portants, les besoins d'uriner

so font sentir à des intervalles variables ; d'une manière générale, il faut admettre que « l'état physiologique ne comporte pas d'envie d'uriner nocturne ». Toute modification à cette tolérance du réservoir urinaire pendant le sommeil n'est pas pathologique, mais elle mérite d'éveiller l'attention.

Les influences capables de déterminer les besoins d'uriner étrangères à l'appareil urinaire sont de deux ordres. Elles n'agissent sur lui que de façon indirecte, ou sont la conséquence directe de ses lésions.

Influences indirectes. — Les aliments, la digestion, les dyspepsies, les rapports de voisinage des organes pelviens, les états nerveux, les maladies de la moelle dans leurs périodes prodromiques déterminent souvent la fréquence de la miction.

Sans parler de l'action bien connue des boissons en général et de certaines boissons alimentaires en particulier, telles que le lait, les vins blancs, la bière, le café; de certains fruits, tels que les poires, le raisin, etc., il convient d'attirer votre attention sur le rôle de la digestion.

Il est un grand nombre de personnes chez lesquelles l'envie d'uriner se renouvelle fréquemment après les repas, pendant la période qui correspond au travail digestif. Souvent même, l'ingestion de tel ou tel aliment qui n'a par lui-même aucune vertu diurétique, et dont la nature est variable suivant les sujets, exagère cette disposition. Vous êtes, en ce eus, en présence de dyspeptiques. Les troubles digestifs qui se compliquent ainsi de fréquence anormale de la miction sont fort variables. Ce ne sont pas seulement des dyspepsies stomacales, mais aussi des troubles digestifs dus aux lésions intestinales qui réagissent ainsi sur la sécrétion urinaire.

Il faut cependant reconnaître que, chez les malades atteints de lésions des voies urinaires, la fréquence de la miction s'exagère singulièrement après les repas. Rien de plus ordinaire pour les prostatiques chez lesquels ce phénomène est souvent très précoce ; les rétrécis y sont assez souvent sujets, les malades atteints de cystite y sont très sensibles. Fait bizarre, mais assez habituel, l'un des repas, le déjeuner en particulier, détermine la fréquence.

Il est donc légitime d'admettre l'action de la digestion sur

TROUBLES 1)K LA MICTION 31

la sécrétion urinaire, et l'action des modifications de l'appareil nrinaire snr cette même sécrétion.

Nons aurons plus tard à insister longuement sur les troubles digestifs des urinaires. Mais déjà nous devons inférer des faits que nous révèle l'étude du symptôme fréquence que la sécrétion de l'urine, physiologiquement augmentée pendant la digestion, est excitée par les divers états dyspeptiques, et qu'elle l'est aussi par la plus grande impressionnabilité de la vessie, dans les cas de lésions de l'appareil urinaire. Il faut accuser dans ces cas l'exagération de l'action réflexe exercée par la congestion vésicale sur la fonction rénale. La sécrétion augmente et la vessie, rendue inapte à supporter la tension par le fait de l'état congestif, se contracte trop activement ; la répétition du besoin d'uriner réagit par voie réflexe sur les reins et la suractivité fonctionnelle de la vessie détermine une sécrétion d'urine plus abondante.

La fréquence des mictions après le repas, ou après l'un des repas, oblige donc le cbirurgien à rechercher aussi bien si le malade qui le consulte est dyspeptique, que s'il est véritablement urinaire.

Souvent, ce n'est qu'un faux urinaire. Mais il est des sujets qui n'accusent guère d'autre symptôme que la fréquence exagérée à la suite des repas, et qui, après mûr examen, prendront place dans la catégorie des malades auxquels une lésion donne un rang légitime parmi ceux dont nous nous occupons . L'état morbide de l'appareil urinaire pourrait passer inaperçu, rester ignoré, si vous ne preniez l'habitude devons préoccuper des relations qui existent entre les troubles digestifs et les troubles de la miction.

Chez la femme aussi bien que chez l'homme, l'influence de l'appareil digestif sur l'appareil urinaire ne saurait trop particulièrement vous préoccuper. Nous vous indiquons, dès à présent, que c'est par le symptôme fréquence que se manifeste surtout l'action de la digestion sur Turination.

Les connexions étroites de ces deux grands appareils devront plus tard être attentivement étudiées, INous aurons à vous montrer l'ensemble et les détails du ta])leau morbide, et vous verrez à quel point les maladies de l'appareil urinaire influencent l'appareil digestif tout entier. Vous apprendrez que certaines de ces maladies, dites spéciales, ne se traduisent que par un état

général, où les troubles digestifs tiennent une place si prédominante, qu'on ne saurait s'étonner des erreurs de diagnostic souvent commises. L'analyse des faits vous montrera cependant que le symptôme « fréquence de la miction » aurait pu mettre sur la voie, et amener l'observateur à compléter l'examen de son malade dyspeptique par l'interrogation des organes urinaires. Et cela est véritablement essentiel, car il nous sera facile de vous démontrer que dans ces cas, souvent graves, la guérison des troubles digestifs n'est possible que lorsque le chirurgien peut directement traiter la lésion qui empêche la libre excrétion des urines. Vous êtes alors en présence « d'urinaires larvés ».

Nous n'avons pas à anticiper sur cette importante partie de notre étude générale. Nous voulons seulement retenir votre attention sur le fait opposé à celui que nous venons de signaler. Nous répétons que le symptôme fréquence, lié à l'état dyspeptique, ne doit éveiller l'idée d'une lésion des voies urinaires que s'il est associé à d'autres symptômes, ou lorsqu'il se présente dans des conditions que nous examinerons.

Vous observerez aussi une influence réciproque exercée sur la vessie par la partie terminale du gros intestin et, inversement, par le réservoir urinaire sur cette partie du tube digestif. Ces influences morbides, qui se traduisent souvent par de la fréquence, — comme il arrive en particulier chez certains hémorroidaires, — sont déterminées par un mécanisme physiologique absolument différent de celui des manifestations vési- «ales qui accompagnent les troubles digestifs des premières voies.

Dans ceux-ci, la fréquence de la miction est habituellement la conséquence d'une exagération de la sécrétion, d'une sorte de polyurie passagère dont les urines pâles et aqueuses fournissent le témoignage. Lorsque la portion inférieure du gros intestin provoque la vessie, sa contraction vésicale est seule en jeu ; elle répond à la contraction intestinale, ou naît sous l'inlluence de l'état congestif que détermine la réplétion anormale des veines du rectum dans les plexus vésicaux. La fréquence de la miction peut être nocturne, mais elle se manifeste d'une façon plus habituelle pendant la veille ; il n'est pas besoin de vous faire remarquer que, chez les dyspeptiques, le symptôme que nous indiquons est surtout diurne.

De fait, la partie inférieure du gros intestin n'exerce d'autre influence que celle du voisinage, elle localise ses elFets sur la vessie. Le rectum agit beaucoup moins souvent sur la vessie, que la vessie sur le rectum ; il n'est pas mauvais voisin. Les états douloureux du réservoir urinaire, les calculs qui s'y développent, voire la rétention incomplète, les efforts qu'exigent les mictions dilTiciles, retentissent très habituellement sur la région ano-rectale le malade veut uriner et il rend ses matières. Par contre, malgré ce qui a été souvent dit et répété, la vessie n'est pas influencée par les douleurs de la iissure à l'anus.

Ce ne sont pas les douleurs anales, ce sont les contractions de la portion terminale de l'intestin qui réagissent sur la vessie ; elles provoquent ses contractions lorsqu'elles sont douloureuses et répétées.

Dans les cas de fissures, il n'y a pas de besoins fréquents de garde- robes, il n'en est plus de même quand on ne peut expulser des amas de matières durcies ; Ton observe alors des besoins répétés et pénibles duriner. La « coprostase » s'observe chez un assez grand nombre de vieillards. Les cliniciens doivent à la fois, quand ils font le toucher rectal, se rendre compte de l'état de la prostate et de la nature du contenu du rectum. La coprostase n'agit pas mécaniquement, — car vous ne verrez pas les tumeurs du rectum influencer la vessie, — elle met vivement en jeu les contractions des fibres musculaires du rectum, qui transmettent leur excitation au muscle vésical. On sait que les fibres musculaires qui interviennent dans la défécation et dans la miction se contractent sous l'influence de la même paire nerveuse (nerfs érec leurs sacrés).

En définitive, c'est en déterminant un état congestif de la vessie, comme chez les hémorroïdaires, ou bien parla sollicitation synergique de la musculature du rectum sur la vessie, que se produisent les besoins fréquents de miction dans certaines affections de la partie inférieure du gros intestin.

Vous retrouverez chez la femme l'influence congestive. La congestion utérine est souvent cause de mictions fréquentes; on les voit, chez certains su je ts, se manifester dans les jours qui précèdent le flux menstruel et cesser lorsqu'il est bien établi; mais l'action mécanique exercée par l'utérus ou le vagin sur la vessie est souvent observée. Tous les déplacements utérins, toutes les

GUYox. — Voies urinau-es. 3

cystocèles, toutes les chutes du vagin, ne déterminent pas, tant s'en faut, la fréquence des mictions. L'on est surpris de constater l'absence de toute influence des prolapsus les plus accentués, et même des déviations utérines dans l'état de vacuité. Cependant, la fréquence de la miction ne reconnaît pas d'autre cause dans nombre de cas. Vous vOus exposeriez donc à des erreurs d'interprétation, si vous ne teniez pas compte des effets de l'état statique du vagin, de l'utérus, voire des annexes, dans l'étude pathogénique de la fréquence des mictions.

Nous ne pouvons aborder l'étude du symptôme fréquence de la miction tel que nous l'offrent les urinaires, qu'après vous avoir signalé encore un groupe d'individualités qui le présentent fréquemment, et viennent très souvent se plaindre de ce seul symptôme. Ils insisteront avec d'autant plus de ténacité que, pour leur esprit préoccupé et inquiet, l'envie fréquente d'uriner doit être l'irréfutable indice d'une maladie des voies urinaires.

Nous venons de désigner à votre attention toute cette classe si nombreuse, qu'on ne saurait ranger parmi les bien portants, qu'il convient moins encore de compter parmi les malades, qui se plaignent toujours et souffrent quelquefois, que vous ne pourrez que difficilement améliorer, que vous ne guérirez pas, et que vous ne verrez d'ailleurs pas succomber. Ils sont atteints de cette maladie dont on ne guérit pas plus qu'on n'en meurt : de Vhijpocondrie.

Il est nécessaire que vous connaissiez bien ces malades qui, parmi les nombreuses affections dont ils craignent de se voir atteints, choisissent une maladie des voies urinaires. Ils désirent un traitement local avec d'autant plus d'ardeur qu'ils espèrent y trouver, d'une façon directe, un allégement qu'ils ont le plus souvent demandé en vain à de nombreuses médications. Le symptôme prédominant accusé par ce groupe de souffrants est la fréquence de la miction. Vous le retrouverez chez les neurastJiéniqucs ; les gens timides, scrupuleux, préoccupés, les sujets continents le présentent parfois.

Rien de plus vulgaire d'ailleurs que l'influence bien connue du système nerveux sur la sécrétion urinaire, et que les conditions où souvent elle s'exerce, alors qu'une émotion vive, qu'une préoccupation importante vous possède tout entier. Cet état passager occasionnel est celui qui se reproduit sous toute espèce

TROriîLKS I)K LA MICTION 35

d'incitation physique ou morale, chez les sujets dont nous vous parlons. Tous sont, à un degré plus ou moins grand, « des impressionnables ».

S'il est bon d'être en garde contre les affirmations des hypocondriaques et des neurasthéniques, il convient aussi d'être averti que les malades qui se plaignent avec obstination et qui si souvent accusent un appareil ou un organe, oii il est vraiment impossible d'admettre la moindre lésion, ne sont pas pour cela indemnes d'autres modifications pathologiques. Nombre de fois, des symptômes tout à fait étrangers à ceux qui primitivement étaient sans cesse accusés, vous montreront qu'en réalité, les hypocondriaques ont quelquefois raison de vouloir un contrôle médical.

A côté des névropathes de toute classe que nous venons de vous signaler, se placent un certain nombre de sujets atteints ^'affections médullaires. Ils viennent encore grossir le nombre déjà si grand des faux urinaires.

La majeure partie des malades (jue nous désignons sous la dénomination de faux urinaires appartiennent à la pathologie nerveuse. Ce n'est, en effet, que par un symptôme fonctionnel, assez souvent par la fréquence de la miction, que ces sujets se rattachent à la pathologie urinaire.

Il faut savoir d'autant mieux les reconnaître,, les bien différencier, qu'assez fréquemment les troubles de la miction sont, en quelque sorte, prémonitoires, ou tout au moins observés dans la première période de la maladie. Il en est ainsi, par exemple, chez les tabétiques ; nombre d'entre eux présentent, avant tout autre symptôme, des troubles de la miction. L'état tabétique, considéré tout d'abord comme douteux, est plus tard reconnu.

Ce fait, qui nous a souvent frappé et dont nous avons maintes fois parlé, a été étudié avec le plus grand soin par l'un de nos internes, M. Geffrier. Dans son excellent travail inaugural', cet auteur démontre que, dans près du tiers des cas, l'apparition des troubles de la miction a précédé celle des premiers symptômes que l'on est habitué à rattacher ordinairement à l'ataxie locomotrice.

' (iKFFiuER, ÉLiules sur les /roubles de la iniclion dans les maladies du système nerveux. Tli. di; Pari.s, 1884.

36 symptomî:s fonctionnels

Le symptôme fréquence n'est pas, il est vrai, le plus habituel' et ne pourrait, par lui-même, avoir de signification sémiologique. Ainsi que le démontre M. Geffrier, les troubles urinaires peuvent être mis en parallèle avec les autres symptômes tabétiques et se ranger dans le même cadre. On observe, en effet, du côté des organes urinaires : 1° des douleurs fulgurantes (crises vésicales ou urétrales) ; 2" de l'anesthésie, soit de la muqueuse vésicale, soit de l'urètre, soit des deux ensemble. Dans ces cas, il y a, non pas fréquence, mais retard dans la miction :. c'est donc bien à des troubles moteurs et à des troubles sensitifs de la vessie ou de l'urètre que l'on a affaire chez les ataxiques. Malgré l'importance, la variété et l'intensité des symptômes, l'appareil urinaire est indemne de lésions, il ne devient malade que sous l'induenco de sa mise en tension répétée ou prolongée, et quand il est infecté par des cathétérismes septiques.

Influences directes. — La fréquence de la miction n'est donc pas l'expression certaine d'une lésion des voies urinaires. Son importance peut vous paraître singulièrement atténuée par les faits que nous venons d'exposer, et cependant, l'étude de ce trouble de la miction est si peu négligeable que vous ne sauriez omettre, sous peine d'erreur, de demander tout d'abord à vos malades : Urinez-vous souvent et à quels intervalles ? La plupart des affections de l'appareil urinaire sont, je le répète,, l'occasion des fréquences de la miction ; vous trouvez, au premier rang, les maladies de la vessie et en particulier la cystite, si bien que, trop souvent, la fréquence est considérée comme le synonyme de cette affection. On sait cependant combien sont fréquentes, pressantes et même douloureuses les contractionsque déterminent les rétentions ou la locomotion d'un calcul. 11 est à peine nécessaire de vous mettre en garde contre semblable erreur. Vous ne la commettrez jamais, si vous n'oubliez pas que, toutes les fois que la sensibilité vésicale est mise en jeu, la fréquence se montre, et si vous analysez avec soin les conditions dans lesquelles ce phénomène se présente à votre observation.

Pour obtenir de l'étude du symptôme fréquence, chez les urinaires, de véritables éléments d'appréciation capables d'éclairer le diagnostic, il faut avant tout distinguer la i'ré-

qiience de la miction diurne et la fréquence de la miction nocturne.

Pour élucider ce point si important de l'étude du symptôme (( fréquence de la miction », il ne faut pas craindre d'obliger le malade à préciser le résultat de son observation. Si la réponse que vous sollicitez n'a pas la netteté voulue, engagez le malade, s'il ne l'a déjà fait, à compter le nombre de ses mictions depuis le moment du coucher jusqu'au moment du lever, et réciproquement. Vous lui demanderez aussi de noter les intervalles des mictions du jour et de la nuit. Ce dernier renseignement peut à lui seul vous permettre de trancher la question de la fréquence diurne et nocturne.

La fréquence nocturne de la miction a par elle-même, ainsi que nous vous l'avons déjà indiqué, une valeur diagnostique importante. Il suffira qu'elle ait été constatée et qu'elle soit habituelle et répétée pour que vous admettiez la probabilité d'une lésion des voies urinaires, et même, pour que vous la rangiez au nombre des éléments qui vont permettre de reconnaître la nature de la maladie.

La fréquence diurne, au contraire, ne vous fournira de renseignement de quelque valeur que si vous étudiez les conditions sous l'influence desquelles se manifeste l'envie fréquente d'uriner. Informez- vous de suite des modifications que lui apportent la position assise, la station et, en particulier, l'exercice à pied ou en voiture. Cherchez, en un mot, à vous rendre compte des provocations que le mouvement, que les secousses, que la fatigue, peuvent adresser à la vessie. Vous établirez ainsi des distinctions précieuses, qui souvent suffisent pour permettre de pressentir le diagnostic.

Si vous êtes consultés par un homme ayant dépassé la cinquantaine, se plaignant d'uriner fréquemment la nuit, tandis que ses journées sont bonnes et d'autant meilleures qu'il reste moins stationnaire ; si, en un mot, le repos au lit favorise la répétition des besoins d'uriner, tandis que la veille, la promenade les atténuent ou les font cesser, vous avez tout lieu de croire à une hypertrophie de la prostate. Si la fréquence ne sassocie pas à quelque autre trouble de la miction et constitue le symptôme dominant, l'examen d'ensemble du malade vous donnera la preuve que les indications fournies par l'étude

comparée de la miction du jour et de la nuit vous avaient permis de faire un diaguostic exact. Vous avez journellement sous les yeux des exemples du cas que nous venons de supposer : ce sont des prostatiques à la première période.

Vous observez actuellement au nunK'ro 10 un malade qui est affecté d'hypertrophie de la prostate, et chez lequel le symptôme fréquence n'est cependant que très peu modifié le jour. Nous avons noté que, la nuit, les mictions ont lieu toutes les heures, et le jour toutes les heures et demie. Mais ce malade ne vide pas sa vessie. Le cathétérisme, pratiqué immédiatement après la miction, fournit encore un verre d'urine, et ce n'est qu'a})rès cette évacuation complète, mais artificielle, que l'intervalle des mictions augmente.

Le symptôme fréquence, à peu près également réparti sur le jour et la nuit, doit donc faire penser à une rétention partielle, c'est-à-dire à une évacuation imparfaite du réservoir urinaire : c'est la seconde période.

Aux cas divers et nombreux, semblables à ceux que nous venons de vous indiquer, vous pouvez opposer l'observation du numéro 27.

Le contraste est frappant. La position debout, la marche éveillent rapidement des besoins impérieux et répétés, bien plus marqués encore si le malade veut courir, ou même simplement hâter le pas; mais quil s'asseye, et le calme commence; qu'il se couche, et c'est à peine s'il prendra l'urinoir toutes les trois ou quatre heures ; il pourrait se croire guéri le matin, mais il redevient malade le soir. Or, vous le savez, ce malade est un calculeux, comme nous l'a montré d'une façon incontestable l'explorateur métallique. Tout ensemble symptomatique semblable devra recevoir la même interprétation et éveiller l'idée d'un corps étranger.

Mais, pour être en droit de conclure à la présence dune pierre venant irriter les parois de la vessie par son contact, il faut que l'intîuence du repos soit non moins manifeste que celle de la marche et des secousses et quelle soit prochaine. 11 faut, en d'autres termes, bien préciser l'influence des conditions qui favorisent la provocation mécanique de la vessie, ou qui l'empêchent de s'exercer. Il faut établir le contrôle de la contre-épreuve.

Voyez, en effet, nos malades n°' 22 et23, voyez lenuméro 4 ; tous

trois accusent des besoins fre'qiienls d'uriner, et chez tous les trois la marche et la voiture exagèrent la fréquence, mais chez tous les trois également, le repos au lit n'a (ju'une influence très relative sur le nombre des mictions, qui s'élèvent au moins au chiffre de quatre ou cinq par nuit. Ils n'ont pas de calcul ; ils sont atteints, les deux premiers de tuberculose vésicale, le dernier de cystite.

Habituez-vous d'ailleurs, dès à présent, à rencontrer des symptômes très analogues chez h^s malades atteints de cystite et chez les calculeux. Il y a seulement analogie et non similitude. Toutefois il serait assez facile de se laisser induire en erreur, si l'on n'opposait avec soin les effets du repos à ceux du mouvement, et si Ton ne tenait compte de leur iniluence prochaine ou éloignée.

En vous parlant ainsi, nous avons surtout en vue la cystite tuberculeuse. Le jeune homme couché au numéro 20 reproduit à cet égard l'observation de plus d'un malade que déjà vous avez vu arriver dans nos salles avec l'étiquette : calculeux. La marche provoque chez lui des mictions tellement fréquentes et souvent si douloureuses qu'il a dû de très bonne heure renoncer aux jeux de l'enfance. Nous l'avons interrogé devant vous, et l'étude du symptôme fréquence nous a appris que le repos n'apportait pas au fonctionnement vésical des modifications parallèles à celles que provoquent, d'une façon si prononcée et si immédiate, la station et les mouvements. Jamais, en effet, le repos, même le plus absolu, ne lui procure sédation réelle ; la contre-épreuve est donc négative.

Ce n'est certainement pas à l'aide de l'étude du seul symptôme fréquence que nous avons pu annoncer, avant toute exploration, que, malgré l'étiquette d'envoi, nous ne trouverions pas de calcul. Bien que le symptôme fréquence soit prédominant, nous avons analysé méthodiquement chacun des troubles de la miction, tenu compte de létat des urines, de l'état général et des commémoratifs.

Nous ne pouvons trop le redire: le diagnostic ne saurait être établi à l'aide d'un seul symptôme. Quelle que soit son importance, quels que soient le soin et la méthode avec lesquels vous l'aurez étudié, vous n'aurez encore à votre disposition qu'un élément d'appréciation et vous ne pourriez rendre un jugement motivé.

Malgré cette réserve, la fréquence de la miction a, vons le voyez, une valeur sémiologique incontestable. Mais elle ne l'acquiert, comme tout phénomène pathologique, que par Tétude des conditions dans lesquelles on l'observe.

Vous ferez porter vos questions sur la miction étudiée pendant vingt-quatre heures ; vous distinguerez avec soin et comparerez entre elles la fréquence nocturne et la fréquence diurne, vous ferez la part exacte des diverses influences qui s'exercent pendant la veille en vous attachant particulièrement à bien analyser, en les comparant, les efîets du mouvement, des secousses et du repos.

Il est rare que les lésions vésicales restent insensibles à cet ordre d'influences, et l'on peut dire que leur étude attentive nous donne un moyen de contrôle d'autant plus précieux pour établir la valeur sémioiogique du symptôme fréquence, que beaucoup de malades, vous le savez, se plaignent duriner fréquemment sans avoir cependant de lésions vésicales.

II. Miction impérieuse. — L'intensité delà sensation du besoin duriner, portée assez loin pour être irrésistible, sobserve le plus communément dans tous les états douloureux de la vessie, et en particulier dans les cystites. Elle est, le plus souvent, l'indice d'un état pathologique de la vessie.

La miction impérieuse est fréquemment le corollaire de la fréquence, elle y est presque toujours associée. Cela sexplique aisément, car les vessies enflammées ne supportent qu'un très faible degré de tension, et, contre les contractions vives que provoque dans ces conditions l'accumulation de l'urine, les sphincters sont impuissants. Aussi voyons-nous souvent la miction impérieuse conduire à l'échappement involontaire de l'urine.

Ce n'est pas de l'incontinence, comme les malades le disent, on comme quelques médecins l'acceptent. L'urine ne s'échappe pas en dehors de toute participation de la volonté sans que le besoin d'uriner soit perçu, mais sans le consentement et malgré la résistance du malade. 11 est averti du besoin, mais la sommation est si impérieuse qu'il ne peut y obéir à temps. Il arrive même que, pendant le sommeil, ces contractions répétées ne sont qu'imparfaitement perçues, et que le malade souille son lit,

tandis que, pendant le jour, il arrive à éviter de se mouiller. Cela se voit, par exemple, chez des prostatiques atteints de cystite. C'est une fausse incontinence.

La miction impérieuse est aussi observée lorsque la vessie est soumise à des tensions rapides et répétées. A'ous rencontrerez des sujets qui n'ont à aucun degré de la cystite et qui ne peuvent, après les repas en particulier, résister au besoin d'uriner; ce sont des dyspeptiques ou des névropathes excitables. Ils rendent à la fois une assez grande quantité d'urine, ce liquide est limpide, aqueux ou fortement coloré, exempt de tout mélange dû à des sécrétions de la muqueuse vésicale ; il est donc facile de ne pas admettre la cystite. L'erreur est cependant commise dans ces cas. Elle l'est plus habituellement encore chez les malades atteints de rétention aiguë incomplète. Eux aussi ont des mictions fréquentes et impérieuses sous l'influence de la même cause, c'est-à-dire de la mise en tension répétée et rapide de la vessie.

Les froissements multipliés de la surface interne de la vessie peuvent aussi déterminer la miction impérieuse. Vous l'observerez chez des calculeux, d'ailleurs exempts de cystite et ne rendant qu'une quantité normale d'urine; ils ont parfois des crises de fréquence, le repos modifie bientôt le caractère du besoin qui cesse d'être impérieux. Il reste, au contraire, sans €(Tet appréciable dans les cas de cystite. Le besoin impérieux se modifie par la suppression des causes qui le déterminent chez les sujets qui n'ont pas de lésions de la vessie ; il ne reparaît que sous l'influence do ces causes, et leur action n'est que passagère. L'évacuation de la vessie y met fin de façon aussi pro- «haine chez les rétentionnistes qui n'ont pas de cystite, que chez les calculeux dont la vessie n'est pas enflammée.

Vous ne sauriez donc attacher à lintensité du besoin d'uriner «ne valeur sémiologique absolue ; la miction impérieuse s'observe, en eftet, sous l'influence de trois causes principales : inflammation de la inu({ueuse de la vessie, mise en tension rapide ou répétée du réservoir, excitations renouvelées ou vives de la muqueuse par contacts, sans compter certains états nerveux. Cependant, je le répète, la miction impérieuse est, plus que la fréquence, l'indice d'un état pathologique de la vessie. Pour arriver à en définir la nature, vous étudierez les symptômes associés à la miction impérieuse.

4i SYMPTOMES FONCTIONNELS

Son association à la fréquence des mictions et la persistance de ces deux phénomènes doivent nécessairement taire penser à une modification permanente de la sensibilité de la vessie entretenue par un état pathologique, qui, en général, n'est autre (|ue la cystite. Les mictions impérieuses font présumer son degré d'intensité cl de gravité, elles imposent des réserves dans le pronostic, et fournissent des indications au traitement. L'examen des urines, la recherche directe et méthodique de la sensibilité vésicale au contact et à la tension, confirmeront les présomptions nées de l'association habituelle et durable de la miction impérieuse à hi, fréquence.

III. Miction difficile. — La difliculté de la miction est un phénomène souvent accusé par les malades. L'analyse de ce symptôme est particulièrement délicate ; les points sur lesquels portera votre interrogatoire doivent être précisés.

Vous vous apercevrez tout d'abord que, sous cette formule banale : (( J'urine mal », les malades comprennent aussi bien la difficulté que la douleur en urinant. La douleur provoque d'ailleurs l'effort, c'est-à-dire l'un dos éléments dont vous avez à tenir compte dans l'étude du symptôme « difficulté de la miction ». Il faut donc que vous sachiez distinguer ce qui appartient à la douleur, et que vous en fassiez le départ, pour étudier avec sa véritable valeur sémiologique : la miction difficile.

Toute difficulté dans la miction suppose un obstacle capable d'empêcher la libre émission de l'urine, ou une insuffisante action du muscle vésical. La contractilité de la vessie peut donc être amoindrie, la sou]ilesse du col vésical ou celle de l'urètre peuvent être diminuées, le cali])i'e de ce canal peut être plus ou moins rétréci, enfin, une obstruction mécanique, due à la présence d'un corps étranger, peut, plus ou moins brusquement, déterminer la difficulté d'uriner.

Sous ces diverses influences, la miction peut être modifiée dans sa durée; pour l'accomplir, des efforts peuvent devenir nécessaires; le jet de Viirine^ enlin, peut subir des modifications.

La difficulté de la miction vous mettra souvent en présence de sujets atteints d'aflections étrangères à l'appareil urinaire. Au premier rang se rencontrent les maladies de la moelle. Elles troublent, vous le savez, la miction ; sous leur influence, Texpul-

TROUBLMS 1)K LA MICTION Ali-

sion des urines devient souvent laborieuse. Ce n'est pas tout: les neurasth(''niques présentent fréquemment ce phénomène. Ils se plaignent d'uriner difficilement, avec effort, d'avoir un jet mince, sans projection, ils sont obligés de pousser non seulement pour entamer la miction, mais pour la continuer. Faute de persévérance dans l'effort initial, il leur arrive de voir le jet s'interrompre et ne reprendre qu'au prix d'une nouvelle impulsion. Vous voyez combien il est nécessaire de méthodiquement analyser le symptôme que nous étudions, pour qu'il puisse nous fournir de sérieux éléments d'appréciation.

Prolongation de la durée des mictions. — La prolongation de la durée des mictions peut être la conséquence de la lenteur avec la(|ii('lle on les effectue, ou des difficultés qui en retardent le début. La miction lente n'a pas de valeur sémiologique. La diminution de la contractilité vésicule la (h'termine, aussi bien que l'hypertrophie prostatique, que le rétrécissement de l'urètre et les états neurasthéniques.

\j?i miction retardée ^A\\ contraire, caractérise de façon positive certaines lésions ; elle a par conséquent une véritable valeur sémiologique. Il convient, avant de les indiquer, d'être bien fixé sur le sens qu'il faut attacher à ce mot u miction retardée ». Le malade reste plus longtemps que dans l'état normal pour accomplir la miction, mais ce n'est plus la lenteur de l'émission qui prolonge sa durée; c'est le temps qui s'écoule entre le moment où le besoin s'est fait sentir et l'apparition des premières gouttes au méat.

Les retards de la miction s'observent dans diverses circonstances : les timides, les nerveux, les rétrécis peuvent les présenter; les malades dont la contractilité vésicale est affaiblie les accusent. Ils se produisent dans ces cas aussi bien le jour que la nuit, et plus particulièrement le jour. Le plus souvent, les malades vous avertiront que cette difficulté est nocturne, elle s'accuse surtout le matin lors des premiers essais qui suivent le réveil définitif, très fréquemment dès la seconde partie de la nuit. Non seulement le malade est obligé d'attendre l'arrivée de l'urine, mais il doit la solliciter par des efforts, par des tractions sur la verge, par des promenades. Il arrive enfin à débiter l'urine contenue dans le réservoir et à le vider. La miction s'opère en plusieurs actes.

Pendant toute la journée ces difficultés disparaissent.

Presque tous les malades s'accordent à déclarer que le retard dans l'apparition des premières gouttes d'urine est d'autant plus prononcé qu'ils ont moins promptement obéi aux premiers avertissements du besoin d'uriner. De là les difficultés qui se montrent lorsque la miction ne s'accomplit qu'après quelques heures de sommeil.

Ce n'est pas seulement l'intervalle inconscient ou voulu entre les mictions qu'il faut accuser. Dans la journée les envies d'uriner s'espacent, et cependant, le retard est à peine sensible. L'iniluence atténuante, on pourrait presque dire préservatrice, de la veille est donc évidente. Elle devient plus manifeste encore si le malade ne reste pas sédentaire ; les promenades « sans fatigue » espacent les mictions et les rendent faciles. La guérison semblerait obtenue, si la nuit, sous l'influence combinée du décubitus et du sommeil, les retards dans la miction ne se reproduisaient pas de façon invariable.

L'étude des conditions dans lesquelles on les observe, mise en regard de celles dans lesquelles ils s'atténuent ou disparaissent, fournit, vous le voyez, des résultats toujours identiques. Ces constatations ont le caractère positif des faits qui autorisent des déductions certaines; dans l'espèce, ils conduisent à un diagnostic précis.

C'est, en effet, à une hypertrophie de la prostate, que doit vous faire penser la constatation de cette forme particulière de la difficulté de la miction.

Ce retard à l'expulsion de l'urine nous dit qu'il existe une résistance anormale du col vésical. Les contractions expulsives ne peuvent triompher de sa rigidité, ce n'est qu'en continuant ou en répétant l'effort que l'urine trouve enfin issue ; dès lors, son écoulement se fait d'une façon continue et relativement assez rapide. Le malade est soulagé, et, pour peu que la miction ait été suffisante, il va jouir d'un assez long intervalle de repos. Quel peut être l'agent de la résistance, si ce n'est l'hypertrophie prostatique? Elle fait perdre à l'orifice vésical sa souplesse en épaississant ses parois, et oblige la vessie à de pénibles efforts pour en obtenirrécartement. Mais pourquoi les difficultés de la miction dues à l'hypertrophie de la prostate augmentent-elles pendant

TROUBLES T)E LA MKiTION Ao

la nuit pour diminuer, voire pour disparaître le jour? Les observations, dont nous venons d'indiquer les résultats, répondent à cette question.

La congestion due au décubitus et au sommeil augmente momentanément le volume de la prostate. Elle explique les difficultés de la nuit et du réveil et nous fournit une caractéristique d'une haute valeur. Elle permet, en effet, d'établir une distinction fort nette entre les retards de la miction dus à une contraction hésitante ou insuffisante de la vessie, et ceux que déterminent les hypertrophies de la prostate. Les premiers sont peu influencés par le décubitus et ne sont pas modifiés par l'activité de la veille.

Les retards nocturnes de la miction se présentent à des degrés divers, des nuances importantes s'offriront à votre observation. Il est facile de prévoir qu'un degré de plus dans la résistance du col pourrait rendre absolument infructueuses les contractions vésicales, et que la pression du liquide urinaire sur le col ne serait plus capable d'en déterminer f'ouverture.

Les malades qui offrent le symptôme que nous étudions sont exposés à cet empêchement. Ils sont en imminence de rétention. Les retards nocturnes de la miction en sont une ébauche, et permettent de la prévoir. Leur simple constatation suffit; leurs répétitions plus nombreuses, et surtout raugmeufation de ieur durée, doivent la faire prochainement craindre.

L'indication du traitement préventif est dès lors posée, et les conditions dans lesquelles le phénomène est observé désignent la place importante qu'il faut réserver aux prescriptions qui règlent l'hygiène et l'alimentation. Apprendre aux prostatiques comment il est possible de combattre la tendance aux poussées congestives, et leur prescrire les moyens qui les font éviter, est un des services les plus grands que nous ayons à leur rendre. Les faits de chaque jour démontrent que les menaces de rétention peuvent être retardées et môme conjurées. Lorsque l'on a observé pendant de longues années, on revoit, à de grands intervalles, des malades que l'on avait crus destinés à des rétentions prochaines, et qui n'en ont jamais été atteints.

Les contractions vésicales que déterminent les retards de fa miction sont indolores. Elles ne le deviennent que lorsqu'une cystite vient compliquer la situation.

Les malades de cette catégoi'ie y sont prédisposés, de même que tous ceux chez lesquels s'établit et persiste la congestion de la vessie. Vous la voyez souvent éclater à la suite de retards de la miction, ou de la retenue intempestive des urines, et sous rinlluence occasionnelle de causes banales telles qu'un excès de table, un refroidissement. Elles ont pour effet d'augmenter la congestion ; leur influence est bien plus décisive encore, lorsque la cystite est déjà déclarée ; elles peuvent en occasionner Téclosion, mais elles en favorisent encore plus l'accroissement. Aussi verrez-vous très fréquemment, sous leur influence, la cystite subaiguë passer à l'état aigu, des accès de fièvre survenir et des congestions rénales se manifester.

Ces conditions favorisent grandement la mise en état de réceptivité de la vessie. Les microbes ne caractérisent pas les espèces ou les variétés de la cystite, mais leur présence est indispensable pour ((u'elle se produise. Ils font la cystite, cela n'est pas contestable. Cependant l'introduction des organismes pathogènes dans la vessie, qu'ils lui viennent par voie urétrale ou rénale, n'a dimportance que lorsqu'elle est en état de favoriser leur développement. Leur action est d'autant plus nuisible que ces conditions sont plus complètes ; la congestion joue à cet égard un rùle des plus importants.

S'ils appartiennent surtout aux prostatiques, les retards de la miction ne sont cependant pas, nous vous l'avons dit, leur apanage exclusif. Les neurasthéniques sont souvent obligés, eux aussi, d'attendre que la miction veuille ])ien commencer. Us doivent, à cet égard, être divisés en deux classes distinctes. Certains neurasthéniques ne peuvent, en efi'et, se mettre en train s'ils sont le moins du monde surveillés au moment oi!i ils veulent, même avec un besoin pressant, accomplir la miction. Un isolement complet leur est nécessaire. Ils ne soufl'rent même pas un voisinage médiat et ne peuvent, par exemple, uriner dans les stalles des pissotières. J'en ai observé qui se sentaient empêchés bien qu'enfermés dans un cabinet, si la présence d un voisin derrière une cloison mitoyenne leur était révélée ; ces sujets sont atteints de cette infirmité particulière que sir James Pageta ingénieusement qualifiée eu l'appelant : bégaiement urinaire. 11 est des cas fort différents. Vous rencontrerez des neurasthéniques pour les(|uels l'isolement le plus

TRorHLKS 1)K LA MICTION M

réel, le plus certain, est sans inlluence. (^eux-là n'ont point le bégaiement urinaire, leur contractilité vésicale est amoindrie. Ils ne parviennent à amorcer qu'après un certain laps de temps, et quelquefois après de véritables efforts, en g(''néral inutiles chez les premiers. C'est habituellement par secondes, une demi-minute, une minute au plus, que se chiffre le retard; ce délai peut être bien plus considérable; un de ces malades nous déclarait qu'il attendait parfois un quart d'heure. Disons de suite que ces sujets, presque tous fort jeunes, ne peuvent pas être confondus avec les prostatiques; ils n'ont pas de besoins nocturnes et l'influence de la marche, aussi bien que celle de la veille est chez eux sans influence.

Efforts accompagnant la miction. — L'effort nécessaire pour l'accomplissement de la miction ne donne pas d'indications diagnostiques très précises.

La contractilité insuffisante de la vessie, de même que les obstacles que l'urine rencontre au niveau de la prostate et des rétrécissements de l'urètre, les rendent nécessaires; ils deviennent plus grands, lorsque la faiblesse de la vessie augmente, ou que les obstacles s'accentuent. Il n'y a pas un rapport assez constant, de cause à eflfet, pour que le diagnostic en puisse faire son profit. Cependant, leur progression, de même que la plus grande lenteur des mictions, qui en est le corollaire, indiquent l'imminence de la rétention.

La douleur qui suit les mictions détermine également des efforts, quelle que soit d'ailleurs la cause de cette douleur. Sous rinlluence des maladies qui provoquent des douleurs de vessie, les contractions du réservoir deviennent souvent excessives et absolument involontaires. C'est alors que vous verrez l'effort se produire avec toute cette impressionnante intensité qui a inspiré les tableaux cliniques.

Les efforts non douloureux aboutissent à ce degré extrême, qui oblige le malade à se cramponner aux objets qui l'entourent, à s'agenouiller, à se pencher en avant, à s'accroupir. Il pousse de telle sorte que le visage se congestionne, qu'une sueur profuse baigne tout le corps, que les gaz et les matières fécales s'échappent involontairement, que la chute du rectum se produit, mais, il n'expulse que quelques gouttes d'urine.

Ce grave ensemble morbide se retrouve surtout chez certains calculeux. 11 est rare de le voir se produire chez les prostatiques et les rétrécis; cela est, en général, l'indice d'une rétention incomplète compliquée de cystite aiguë. En dehors de ces conditions exceptionnelles, on observe souvent les poussées sur le rectum avec toutes leurs pénibles conséquences. L'échappement involontaire des gaz ou des matières nest pas toujours le résultat d'efforts violents : ces accidents arrivent fréquemment sans que le malade ait eu conscience d'avoir trop poussé.

Vous serez frappé de constater chez les rétrécis combien la quotité de l'effort nécessaire à la miction est peu en rapport avec le degré de Tétroitesse. Il serait fort téméraire de baser sur ces rapports, qui paraissent théoriquement devoir être en parfaite réciprocité, une échelle du diagnostic permettant de calculer 1 etroitesse de l'obstacle par la somme de l'effort. La longueur du rétrécissement, l'épaisseur et la résistance du canal nécessitent, bien plus que sa grande etroitesse, des contractions musculaires énergiques.

Comparez à cet égard les malades couchés aux numéros 2 et 5 de la salle des hommes. Le premier est porteur dun rétrécissement serré, mais unique et très peu étendu de la portion bulbaire. Ce n'est qu'avec peine que le point rétréci admet un numéro 4. Tout le reste du canal est souple. La miction est lente, mais elle se fait sans efforts, elle est fréquente parce que le malade ne vide pas sa vessie, mais rien de plus.

Le second, au contraire, peut être cité comme un exemple de miction très laborieuse. Les efforts ont si bien porté sur le rectum, qu'ils ont déterminé la production d'un volumineux bourrelet hémorroïdal qui se gonfle, sort et saigne à chaque miction. La miction est fréquente, et ces pertes de sang si répétées ont amené cet homme à un degré tel d'anémie que nous avons dû praticjuer d'urgence l'urétrotomie. L'effet de cette opération a été parfaitement hémostatique; elle a supprimé l'effort, les hémorroïdes sont rentrées et ne saignent plus. Or, chez ce malade, la voie était relativement large ; l'explorateur n° 12 parcourait tout le canal. Mais l'urètre était rétréci sur une grande étendue et épaissi dans toute sa portion périnéale, ce dont témoignaient à la fois l'exploration intra-uré traie pratiquée a^ec l'explorateur à boule et le palper extérieur, qui

permettait de sentir, à travers les téguments, un cordon dur et résistant dans la portion périnéale de l'urètre. Le rétrécissement était cylindrique.

A mon avis, ce sont les rétrécissements « cylindriques » que l'on peut qualifier « rétrécissements larges ». On abuse beaucoup de cette dénomination, elle est justifiée dans ces cas. Les troubles fonctionnels ne sont pas, en effet, en rapport avec un degré relativement faible de la diminution du calibre ; ils sont dus à la résistance que l'étendue de la surface du rétrécissement oppose à l'urine. L'obstacle limité que lui opposent les rétrécissements « annulaires » est, au contraire, proportionnel à leurs dimensions, il est beaucoup moindre. Il n'empêche pas, à moins d'une grande étroitesse, une vessie bien musclée de se vider complètement sans effort.

L'étude de l'effort ne peut fournir de renseignement de quelque précision que si l'on tient compte du moment de la miction qui le provoque ou l'exagère.

Il importe donc de préciser et de savoir si l'effort a lieu : au commencement ou à la fin de la miction, s'il se continue pendant toute sa durée.

L'effort « du début » accompagne assez habituellement le retard dans la miction, et se produit par conséquent surtout chez les prostatiques. L'effort que détermine « la fin de la miction » se complique de douleurs souvent fort vives. Il s'observe en particulier chez les calculeux, chez les malades atteints de cystite ; c'est la manifestation d'une sensation fausse qui provoque encore les contractions du réservoir, alors qu'il n'y a plus d'urine à expulser, ou bien lorsque la vessie s'applique sur un corps étranger qu'elle ne saurait chasser de sa cavité ; les grands accès d'efforts se produisent surtout quand les malades dont la vessie est douloureuse urinent à vide. L'effort qui se continue pendant « toute la durée de la miction » appartient à ce petit groupe de rétrécis qui ne peuvent uriner qu'au prix de poussées plus ou moins violentes. On l'observe, au contraire, d'une façon plus constante et des plus démonstratives chez les malades dont la contractilité vésicale affaiblie a besoin d'être complétée par l'action synergique des muscles abdominaux, comme chez les tabétiques et chez certains neurasthéniques. Dans ces cas, les malades prennent instinctivement une position qui rend l'effort plus efficace.

GUYOX. — Voies urinaires. 4

La position que choisit le malade ohU(jé de se livrer à des efforts; de miction mérite l'examen du sémiologiste. Les malades choisissent instinctivement, comme nous venons de le dire, les positions qui favorisent le mieux le développement de l'effort; ils arrivent à découvrir celles qui permettent de le réduire au minimum ou de le supprimer. Dans cette dernière et peu nombreuse catégorie, se rangent certains calculeux, dont nous aurons à parler tout à l'heure à propos des modifications du jet.

La plupart des malades cherchent, comme nous le disions, à favoriser l'effort; presque tous choisissent la position debout, un certain nombre la position de la garde-robe sur le siège, ou bien ils s'accroupissent. Dans la position debout, ils s'inclinent en avant pour peu que l'effort doive se développer; mais ils utilisent surtout cette projection antérieure du tronc dans la position assise ou accroupie. Plus d'un malade arrive ainsi à vider beaucoup plus complètement le réservoir urinaire. Dans cette position, ils font, en effet, concourir à l'expulsion des urines, non seulement les contractions des muscles de la vessie et de l'abdomen, mais encore la pression directe de la masse intestinale refoulée dans le petit bassin et fortement maintenue contre les parois du réservoir urinaire.

Les sujets atteints de lésions médullaires urinent plus particulièrement dans la position assise. Ils se placent sur la garderobe et s'inclinent en avant pour opérer la miction. C'est en effet la position assise qui est surtout efficace, lorsqu'il est nécessaire de suppléer à la contraction insuffisante de la vessie. Et ce qui peut contribuer à montrer que la position accroupie prise par ces malades est bien en rapport avec le degré de l'affaiblissement de la contractilité vésicale, c'est que les neurasthéniques dont la contractilité vésicale est affaiblie prennent cette position. C'est du moins ce qu'il nous a été donné d'observer dans des cas assez nombreux pour que nous nous trouvions autorisé à le signaler.

Modifications du jet. — Ces modifications sont souvent invoquées à l'appui du diagnostic; les malades y attachent une grande importance. Ils jugent à leur façon les divers phénomènes que leur révèle une observation le plus souvent fort attentive et anxieuse. Ils sont en 'présence de phénomènes

TROUBLES 1)K LA MICTION 51

purement objectifs faciles à noter et qui leur paraissent tout aussi faciles à interpréter, ils se complaisent aux déductions. Trop souvent, leur manière de voir est partagée par celui qu'ils consultent.

En réalité, les conditions qui permettent les modifications du jet sont complexes ; il est nécessaire, avant de les exposer, de rappeler dans quelles conditions s'exécute la miction normale.

A l'état de repos, le col et le canal urétral juxtaposent leurs parois, dont l'adossement régulier contribue, dans une certaine mesure, à maintenir la fermeture de l'orifice vésical. Le liquide que la contraction de la vessie va expulser devra donc tout d'abord faire effort sur les parois du conduit où il va pénétrer et qu'il doit parcourir. Si la colonne liquide, fortement et régulièrement poussée, est suffisamment alimentée, si les parois de l'orifice vésical et du canal urétral sont parfaitement souples, le jet sera régulièrement calibré. 11 est, dans ces conditions, arrondi, de forme irréprochable, lancé franchement à distance ; on trouve ces parfaits spécimens dans l'enfanoe et chez les jeunes gens. La résistance du méat, dont vous savez l'étroitesse relative et la non-extensibilité, contribue à régulariser la tension de la colonne liquide emmagasinée dans l'urètre et à assurer sa forte projection ainsi que sa régularité.

Que la quantité de liquide à expulser ne soit plus suffisante, le jet se modifie dans sa forme et dans sa projection ; c'est ce qui arrive invariablement à la lin de la miction la plus régulière; il en est de même alors que la vessie est cependant pleine, si sa contractilité est insuffisante. Que la souplesse du col, que la régulière élasticité des parois du canal diminuent, le jet va également se déformer.

L'urètre représente, en réalité, une manche à eau sur le parcours de laquelle il suffit que s'exerce la moindre pression, pour que la forme de la colonne liquide qui la parcourt soit modifiée. L'influence exercée par l'urètre, le col vésical et le méat sur la forme et la projection du jet n'est pas douteuse, celle de la vessie est non moins évidente. Elle suffit et, dans nombre de cas, les déformations du jet ne sont que la résultante de l'insuffisance de sa contraction.

Voici un tabétique encore jeune, dont le canal et le col sont normaux; demandez-lui comment il pisse? Vous apprendrez

que son jet est filiforme, à peine projeté. Il en est de même chez les neurastlnhiiques, la contractilité vésicale de ces sujets est sonvent très faible. Voici, par contre, un rétréci également jeune dont le canal n'admet qu'un explorateur n" 8. Il déclare que son jet est abondant, large, bien poussé.

« On pisse avec sa vessie et non avec son canal. » L^impulsion vient, en effet, du réservoir. Le conduit de décharge s'ouvrira plus ou moins suivant le degré de cette impulsion et l'abondance de l'urine ; le volume et la forme de la colonne liquide varieront proportionnellement malgré son état anatomique. Le canal ne représente que la résistance, l'action est dévolue à la vessie. L'insuffisance vésicale détermine, à elle seule, de grandes modifications du jet; il importe de le savoir, afin d'éviter les erreurs d'interprétation si souvent commises.

Pour expliquer les modifications du jet il faut tenir compte : du degré d'impulsion donné par la vessie, de la quantité du liquide sur laquelle s'exerce la pression concentrique du muscle vésical, de l'état du col et de celui de l'urètre; ne négligez pas de vous enquérir, en outre, du plus ou moins d'étroitesse du méat et de la disposition du prépuce. Le jet peut, en effet, être modifié à sa sortie par un agglutinement des lèvres du méat, tel que le provoquent les restes d'un écoulement qui sèche entre deux mictions, par l'orifice resserré d'un prépuce trop long ou mal conformé, qui recouvre le méat et s'oppose à la projection directe de l'urine.

L'étude du symptôme serait fort difficile, et même impossible, si nous cherchions à décrire les modifications que peuvent imprimer au jet de l'urine chacune de ces causes. Cela serait parfaitement stérile et ne doit pas être tenté. « Les modifications de la forme du jet n'ont par elles-mêmes aucune signification. » Elles n'acquièrent d'importance que lorsqu'elles sont très prononcées, se reproduisent d'une façon habituelle et sous l'influence de conditions bien déterminées.

C'est, en définitive, de la forme du jet ^ de son volume^ du degré de sa projection, de ses interruptions brusques, que vous aurez à vous enquérir.

11 n'est pas une seule des modifications de forme du jet qui ait assez d'importance pour que nous nous arrêtions à sa description ; éloignez de vos constatations toutes les modifications plus

TROUBLES DE LA MICTION oS

OU moins intermittentes, variables et variées, dont les malades n'épargnent pas la description minutieuse. Que le jet soit vrillé, aplati, en lame de sabre, élargi, qu'il soit divisé, bifide, en arrosoir, ce n'est pas là, en vérité, ce qui vous renseignera sur la nature et le siège de la lésion. Si le l'ait est constant, cela vous permettra d'admettre que le col ou le canal sont modifiés dans leur conformation ou leur structure; mais, bien que ce renseignement mérite considération, il ne vous donnera jamais qu'une présomption. Tout cela peut s'observer avec l'insuffisance vésicale pour seule cause.

La diminution du volume, lorsqu'elle est constante, a plus d'importance. Elle s'observe chez les rétrécis, elle permet même de juger approximativement de la diminution de calibre de l'urètre; mais il faudrait bien vous garder d'évaluer d'après le calibre du jet le numéro de la bougie que vous aurez à présenter à l'urètre. Je viens de le dire, mais je dois le répéter, « le jet des rétrécis fait illusion sur l'état réel du canal ».

C'est pourquoi il n'est pas permis, en bonne clinique, de conclure de la façon dont un malade pisse à la valeur d'une opération ou d'une manœuvre quelconque, ayant pour but l'élargissement de l'urètre. Les malades que vous dilatez accusent, dès le début du traitement, alors que vous avez à peine gagné un ou deux numéros, une amélioration si grande dans la miction, que leur satisfaction devient souvent un obstacle à la continuation d'un traitement dont ils s'imaginent prématurément avoir tiré des bénéfices suffisants. Ils s'illusionnent aisément et se contenteraient du présent. Vous devez les détromper. Ne tenez pas compte du résultat physiologique, mais du résultat anatomique, c'est-à-dire des modifications de l'obstacle et non des seules modifications du jet. C'est ainsi que vous procéderez, si vous tenez à no pas donner place à l'erreur dans l'appréciation de vos résultats.

Vous êtes en présence de cas qui exigent, avant tout, l'examen direct et méthodique du canal. Eux seuls fournissent une base certaine aux appréciations, aussi bien pour le diagnostic que pour la thérapeutique. Agir en dehors de ces conditions n'est pas chirurgical.

La diminution dans la projection^ lorsqu'elle est habituelle, mérite encore d'être prise en considération. Vous la rencontrerez

chez les rétrécis et cliez les prostatiques, plus habituellement chez ces derniers.

La diminution dans la projection peut ne pas porter sur le jet tout entier. Vous verrez souvent des malades qui lancent en avant et à une distance convenable une bonne partie du jet. et qui CD même temps arrosent le sol entre leurs jambes ; le jet abandonne au niveau du méat une partie du liquide urinaire, qui tombe directement en gouttes plus ou moins précipitées, ou revêt l'apparence d'un jet imparfait, informe, souvent dirigé à droite ou à gauche. Ce genre de bifidité s'observe assez habituellement chez les rétrécis.

La disparition complète et totale de la projection réduit le jet à une sorte d'écoulement précipité de l'urine qui tombe directement sur le sol. Elle est souvent signalée. Il est convenu que cette catégorie de malades pissent sur leurs boites^ il en est qui vont moins loin et pissent sur leurs genoux. Cette modification est encore l'une des expressions symptomatiques de la présence d'un obstacle au cours de l'urine. Mais, en dépit de sa grande notoriété, ce signe ne saurait, non plus que les précédents, vous fournir un renseignement assez caractéristique pour arriver à la détermination du siège et de la nature de la lésion. 11 s'agit le plus souvent dans ces cas de vieux prostatiques, mais fréquemment aussi de rétrécis.

La modification du jet d' urine dans sa continuité et, en particulier, sa brusque interruption peuvent, au contraire, offrir la valeur d'un signe pathognomonique. Il ne saurait cependant vous renseigner d'une façon précis"è que s'il a été observé « dans des conditions bien déterminées >> ; nous allons les indiquer.

Le jet brusquement interrompu peut se rétablir, la miction suspendue peut reprendre ; larrêt peut être plus ou moins complet, plus ou moins douloureux. L'étude de ces conditions est importante, mais ce ne sont pas celles qui donnent à ce symptôme sa valeur sémiologique. Pour l'établir, il faut déterminer exactement « sous quelles influences se produit l'arrêt du jet », et non pas « la modalité suivant laquelle il s'effectue ».

On considère volontiers la brusque interruption du jet comme un symptôme spécial aux calculeux.

Il n'est guère de malade qui ne vous objecte, lorsque vous avez quelque raison de le croire atteint de la pierre, qu'il n'a

troublf:s i)k la miction 55

jamais vu le jet s'interrompre. Il vous aurait immédiatement consulté s'il avait observé un semblable phénomène ! Mais, vu l'absence de ce signe qui a la confiance de la généralité des malades, il a peu tenu compte de symptômes d'une tout autre importance clinique. N'êtos-vous pas habitués, d'ailleurs, à entendre les blessés vous dire qu'ils espèrent bien ne pas avoir de rupture des os du bras ou de la jambe, parce qu'ils remuent les doigts?

11 faut donc que vous sachiez que ce prétendu signe de la pierre ne s'observe que fort rarement; il serait encore plus utile que la confiance si peu justifiée qu'on lui réserve dans tous les cas pût être ébranlée.

C'est à tort que l'on en a généralisé la valeur, mais on le rencontre chez certains calculeux. Il se produit chez eux dans des conditions telles qu'il est permis de lui accorder, dans ces circonstances spéciales, une très grande valeur.

D'une manière générale, vous l'observerez très rarement dans nos salles. Des douze calculeux actuellement dans notre service ou y ayant récemment séjourné, un seul vous a présenté ce symptôme particulier.

Pour qu'un corps étranger joue le rôle de soupape à l'égard du col vésical et vienne se jeter à la traverse du jet d'urine qu'il interrompt, il faut, en effet, un ensemble de conditions que ne présentent presque jamais nos vieux calculeux.

La pierre ne se laisse entraîner par le courant d'urine qu'à la condition d'être très mobile, ou, si vous l'aimez mieux, d'être petite; pour peu qu'elle offre un certain volume, elle résistera à l'impulsion du liquide. Alors même qu'il l'entraîne, il faut encore, pour (ju'elle pénètre dans l'orifice du col, que nul obstacle ne l'en empêche. Or, vous le savez, le développement physiologique de la prostate modifie de bonne heure la résistance du col, elle le met en état de défense contre l'engagement des corps étrangers.

Le col est encore en meilleur état de défense contre l'engagement des corps étrangers d'un certain volume, lorsque les progrès de l'hypertrophie prostatique l'ont déplacé en le surélevant; le bas-fond vésical se constitue et s'approfondit avec les progrès de l'âge. Ce sont ces conditions qui ont permis à Civiale de pratiquer la lithotritie à séances courtes et répétées, et c'est sous

56 SYMrTOMES fonctionnp:ls

cette forme que cette Ijienfaisante opération a conquis le droit Je domicile dans la pratique. Elle n'y aurait, vraisemblablement, jamais pris place si Turètre des calculeux âgés n'avait été protégé contre rengagement des gros fragments par l'hypertrophie de la prostate. On en dit bien du mal et l'on a raison;, elle peut cependant, vous le voyez, être bonne à quelque chose.

Nos malades calculeux ont, pour la plupart, dépassé la cinquantaine, voire la soixantaine et bien au delà; ils ont, de plus, supporté leur pierre pendant une ou plusieurs années avant de consulter. Dans ces conditions, « vous n'observerez jamais d'interruption du jet », àmoins qu'il ne s'agisse par hasard d'un très petit calcul.

Alors môme, il faut encore que la position prise au moment de la miction favorise la translation du calcul et l'aide à tomber <lans l'orifice du col quil obture.

L'observation conlirme ces données théoriques; c'est dan& la miclion debout que se produit l'arrêt brusque du jet lorsqu'il est dû à un calcul. Etablissez le contrôle du symptôme, faites uriner le malade dans la position horizontale, et vous ferez cesser toute interruption du jet. Ce n'est qu'après cette contreépreuve, que l'interruption brusque du jet urinaire aura acquis la valeur d'un symptôme pathognomonique.

L'arrêt brusque du jet peut, il est vrai, se produire chez des sujets porteurs de pierres d'un certain volume, et dans la situation horizontale. Mais, dans ces cas, vous n'aurez affaire qu'à des enfants ou à des jeunes gens chez lesquels les parois, parfaitement régulières, font converger toute l'action de la vessie contractée vers un orilice en situation normale, parfaitement souple et facilement perméable.

Lorsque vous observerez chez l'homme fait, et surtout chez les gens âgés, et que vous verrez l'interruption du jet se produire aussi bien dans la situation horizontale que dans la station, vous pouvez éloigner l'hypothèse d'un calcul ou tout au moins ne l'admettre que sous bénéfice d'inventaire. La contraction spasmodique et insuffisante de la vessie, la résistance de la prostate, la fatigue que cette résistance impose au muscle vésical, la préoccupation, sont autant de causes qui expliquent les interruptions du jet d'urine.

L'influence de la position sur le déplacement du calcul est

TROUBLES 1)K LA MICTION ol

tellement déterminante que les malados arrivent d'eux-mêmes à uriner dans certaines positions. Vous venez d'observer au numéro 23 un homme âgé de quai'ante-cinq ans, qui a eu pour la première fois, il y a trois mois, une colique néphrétique. Depuis six semaines il éprouvait divers troubles de la miction, tels que douleur finale, besoins répétés sous l'intluence de la locomotion, et, surtout, interruption brusque et douloureuse du jet eu urinant debout. La miction ne redevenait possible que lorsqu'il s'allongeait; aussi le malade avait-il pris l'habitude de toujours se coucher pour uriner; il était parvenu à conjurer tout accident. Nous ne pouvions hésiter, en présence de ces renseignements, à diagnostiquer un calcul de petites dimensions. L'exploration a pu facilement confirmer le diagnostic établi d'après les symptômes fonctionnels ; une séance de lithotritie a guéri le malade.

Telle est l'importance de l'interruption brusque du jet observée dans de semblables conditions, que vous ne devriez pas hésiter à renouveler vos recherches, si une première exploration n'avait pas répondu à vos prévisions.

Nous pourrions vous citer un certain nombre de faits semblables, oii l'interprétation des symptômes a reçu, par l'examen direct et par le traitement, la même consécration. Il est plus utile de vous mettre en garde contre les déductions auxquelles vous pourriez vous laisser entraîner.

11 paraîtrait, en effet, naturel de conclure non seuk^ment que l'interruption brusque du jet chez les calculeux possède une grande valeur diagnostique, mais aussi qu'elle permet d'établir un pronostic favorable, puisque la pierre doit nécessairement être petite. La première partie de cette proposition seule représente la vérité clinique, mais le pronostic ne demeure favorable que si l'on intervient promptement. Le succès est alors facile et complet. Si vous ne pouvez décider le malade à se prêter à une intervention immédiate, craignez de voir se produire, sous l'influence de l'engagement du calcul, des rétentions d'urine difficiles à vaincre et des accidents urineux graves, si les urines sont infectées.

Vous avez pu, il y a quelques mois, observer dans les salles un garçon de café, âgé d'une trentaine d'années, que l'on amena dans notre service dans l'état le plus alarmant. Depuis

o8 SYMPTOMES FONCTIONNELS

quelque temps ce malade voyait se produire larrôt brusque du jet, lorsqu'il fut pris tout à coup, à la suite d'un engagera.ent plus complet du calcul, de r(étention d'urine. Le catliétérisme fut péniblement exécuté avant son entrée à l'hôpital; il nous fut envoyé en proie à des accidents urineux d'une haute gravité. Le commémoratif nous ayant permis de pressentir le diagnostic, nous inscrivîmes en tête des prescriptions du traitement la miction dans la position horizontale. La lithotritie, devenue ultérieurement possible, a permis de guérir ce malade, pour lequel deux séances ont été nécessaires.

Nous avons opéré, autrefois, un jeune Espagnol venu de Barcelone: il a été débarrassé en une seule séance. Il avait été fort gravement malade, l'hiver précédent, sous l'influence de difficultés considérables de la miction et d'accidents urineux consécutifs; il venait de faire en vain une saison minérale destinée à guérir une prétendue prostatite. Le commémoratif, de même que les symptômes actuels, indiquait la présence d'un calcul. Le malade, que nous avons revu depuis à diverses reprises, resta parfaitement indemne de toute difficulté dans l'émission des urines.

De pareils exemples font comprendre l'importance accordée au symptôme que nous venons d'étudier; mais ils ne sauraient établir que l'interruption brusque du jet d'urine s'observe chez tous les calculeux et seulement dans cette catégorie de malades. L'observation méthodique du fait ne le permet pas.

L'étude d'ensemble des difficultés dans la miction méritait d'attirer et de retenir notre attention. L'analyse des conditions dans lesquelles elle se manifeste et leur influence sur ses diverses modalités, font apprécier à sa juste valeur un phénomène important que la pratique de chaque jour soumet à notre observation.

JV. Miction rare. ■ — Il est des sujets qui n'éprouvent que rarement le besoin d'uriner. Chez eux, l'évacuation se fait, en général, sans difficulté, la vessie est habituellement vidée et la quantité des vingt-quatre heures au chiiTre habituel. Ils paraissent donc en état normal, mais le défaut de réaction du

TROUBLES 1)K LA MICTION ^9

muscle vésical mérite toujours l'attention du sémiologiste.

La rareté de la miction peut n'être que la conséquence d'une habitude ; elle s'observe, dans ces conditions, chez l'homme et chez la femme.

Elh' se montre chez les neurasthéniques et même chez les tabétiques. Elle s'établit alors spontanément en dehors de toute participation de la volonté. Ces malades ne résistent pas au besoin d'uriner, ils ne l'éprouvent qu'à de longs intervalles; la rareté des mictions s'accompagne alors d'autres troubles, tels que la diminution de projection du jet, et surtout d'efforts prononcés; l'évacuation est parfois incomplète.

L'influence de la neurasthénie est rendue bien évidente par l'observation de malades qui présentent alternativement la rareté et la fréquence. Chez l'un d'eux, (jiii avait eu jusqu'alors de nombreux besoins diurnes, la miction était devenue rare depuis un mois ; dans la dernière quinzaine, le besoin d'uriner avait complètement disparu : il était obligé d'uriner par raison et de faire d'assez grands efforts. Le symptôme permanent, associé d'ailleurs à d'autres phénomènes purement nerveux, était chez ce malade le bégaiement urinaire. On le retrouve chez la plupart.

La miction rare n'acquiert de valeur sémiologique que lorsqu'elle s'accompagne de la perte du besoin d'uriner et que cette perte du besoin est devenue habituelle; lorsqu'elle est symptomatique, elle précède parfois la miction dithcile. Les recherches destinées à établir le diagnostic auront le système nerveux comme objectif.

V. Miction douloureuse. — A quelque degré qu'il se présente à votre observation, le symptôme douleur devra lixer toute votre attention, il n'en est aucun qui la mérite davantage.

La douleur, en effet, n'est pas seulement, comme nous allons le voir, un élément précieux de diagnostic, un élément de premier ordre ; elle est aussi, dans nombre de circonstances, l'objectif presque exclusif des préoccupations du malade et des efforts thérapeutiques du médecin.

Pour peu que vous sachiez interroger, vous aurez toute chance d'être bien renseignés. Vos questions doivent porter sur trois points principaux : — l'époque où sont apparus, pour la

première fois, les plnMiomcnes douloureux, — leurs rapports avec la miction et ses ditrch'ents temps, — les conditions qui les déterminent ou qui les atténuent. Chacun de ces })oints, tous trois de grande importance, mérite d'être étudié avec détails.

Époque et conditions d'apparition de la douleur.

— Le symptôme douleur, qui si souvent accompagne les maladies des voies urinaires, qui peut les compliquer toutes, mais qui est la consé(|uence obligée de plusieurs d'entre elles, n'est cependant pas toujours, tant s'en faut, contemporain de la lésion qui le détermine.

Ayez soin, tout d'abord, de faire préciser par le malade « l'âge de la douleur », et appliquez-vous, ensuite, à connaître les circonstances dans lesquelles elle s'est produite pour la première fois.

Avec ces éléments, vous préparez l'avènement du diagnostic. Nous vous avons dit, dans une précédente leçon (p. H), combien il était nécessaire de remonter à l'origine des symptômes, afin de les pouvoir suivre dans leur évolution. La douleur est l'un de ceux qui permettent le mieux de mener semblable enquête; seule l'hématurie peut, à ce point de vue, rivaliser avec elle. Les renseignements que l'on obtient en la prenant pour l'objectif de ses questions, ont toute chance d'être exacts. Les malades n'oublient pas ses atteintes. Déterminez le moment où elle est entrée en scène et vous aurez un repère pour établir l'ordre de succession des phénomènes morbides. Vous pourrez savoir quand et comment se sont etTectuées les associations de symptômes et les suivre en comparant leur évolution. Cela est la pierre de touche du diagnostic dans nombre de cas.

L'analyse des phénomènes douloureux de la miction est d'ailleurs pleine d'intérêt; elle a la valeur d'une étude de physiologie pathologique. Nous ne pourrons envisager dans cette leçon que les douleurs spontanées que provoque l'état morbide de la vessie, nous lui devrons de nombreux enseignements. Nous les compléterons lorsque nous étudierons la physiologie pathologique de la vessie. Les ressources que l'examen clinique trouve dans l'analyse de la douleur « provoquée par l'observateur » sont très grandes. Il analyse expérimentalement la douleur au contact et la douleur à la tension et peut en mesurer le degré.

TROUBLES DE LA MICTION 6i

Les lésions inflammatoires sont celles auxquelles la douleur fait immédiatement et invariablement cortège. C'est par elles que le malade est pour la première fois averti. Le début est brusque; l'état douloureux atteint ra])idement sa plus grande intensité, arrive à la période de déclin, disparait ou s'atténue. La crise initiale peut se reproduire ; la même succession dans les phénomènes douloureux se renouvelle.

La douleur que provoquent les actions mécaniques, telles que celles qui résultent de la présence dun calcul, ou du développement des lésions organiques, ne s'établit que graduellement ; elle arrive plus ou moins lentement à sa période d'état.

La douleur des calculeux peut cependant leur être brusquement signifiée à la suite d'une secousse violente. Souvent ces malades ne viennent chez le chirurgien qu'à l'occasion de cette démonstration tout accidentelle d'un état morbide. Cette douleur brutalement provoquée rappelle au souvenir de celui qui la subit certaines sensations analogues ressenties dans les mômes circonstances; elle lui donne l'explication de cet état de malaise presque constant, mais assez mal défini, dont il avait depuis plus ou moins longtemps déjà à se plaindre. Cependant la douleur vive disparaît en pareil cas avec la cause qui l'a déterminée ; pour peu que le malade puisse éviter de vives secousses, il mettra, pendant assez longtemps encore, sur le compte d'une circonstance fortuite la production du symptôme douloureux et ajournera sa visite au chirurgien.

Le clinicien ne saurait s'y tromper et devra toujours noter avec soin semblable manifestation.

Elle n'a eu aucune relation avec la miction, elle a pu à difl"érentes reprises se reproduire et disparaître dans les mômes conditions, sa valeur sémiologique n'en est pas moins certaine. 11 est rare, d'ailleurs, que cet avertissement, s'il a été oublié ou négligé, ne soit rappelé, un jour ou l'autre, par quelque symptôme analogue qui, cette fois, accompagnera l'émission de l'urine.

La douleur qui complique les lésions organiques apparaît dans de tout autres conditions. Elle n'est à aucun degré influencée par les mouvements et les secousses et ne se calme pas pendant le repos, elle ne se montre que dans les périodes avancées de la maladie. Telle est la règle pour la vessie; quand

la douleur survient, la cystite en est, à peu près, la cause unique. A une époque peu avancée de leur évolution, les tumeurs du rein présentent, dans un petit nombre de cas, des douleurs à forme népiirétique ou névralgique. Pour ces organes, aussi bien que pour la vessie, le symptôme douleur ne peut servir, même approximativement, à déterminer le début d'une affection organique. Par contre, en ce qui concerne les reins, la douleur due aux calculs fournit quelquefois des renseignements de même ordre que ceux que nous recueillons pour les calculs de la vessie ; mais l'action opposée des secousses et du repos s'y accuse de façon bien moins appréciable et plus exceptionnellement.

Le contraste très absolu que l'on constate, « dans le moment et dans les conditions d'apparition du symptôme douleur », fournit au sémiologiste un élément très important d'appréciation. Il lui permet, dès le début de son examen, de prévoir la nature de lafTection ; il lui indique la direction quil aura, à donner à l'interrogatoire à l'aide duquel il a interprété les renseignements que va lui fournir l'étude des phénomènes douloureux.

Rapports de la douleur avec la miction et ses différents temps. — C'est habituellement sous l'inlluence de l'émission de l'urine que paraît ou que s'accuse le plus énergiquement le symptôme douleur. Il est donc naturel de prendre pour base de l'étude de ce signe important l'acte de la miction. Nous allons nous occuper de la douleur au point de vue de ses relations avec les fonctions qu'elle vient profondément modifier et troubler.

Nous ne perdrons cependant pas de vue les influences qui, en dehors de la miction, peuvent provoquer la douleur et nous y insisterons.

Nous savons déjà quelle peut être l'influence des secousses. Nous aurons à rechercher l'influence du mouvement, sous toutes ses formes, exercée sur l'apparition et sur l'intensité du pliénomène douleur.

Nous tiendrons note avec tout autant de soin des effets du repos, de l'immobilité. Selon notre babitude, nous opposerons l'un à l'autre les effets que déterminent ces influences opposées ;

TROI'HLKS ])K I.A MICTION 63:

cette opposition nous fournira la contre-épreuve : son contrôle est aussi nécessaire pour établir la valeur d'un symptôme que pour juger les résultais d'une expérience. Nous ne porterons un jugement que lorsque nous aurons associé et mis en parallèle l'ensemble des remarques fournies par l'étude de l'influence de la miction, par celle du mouvement et du repos sur les manifestations douloureuses dont l'appareil urinaire peut être le siège.

Nous aurons enfin à tenir compte des cas où la douleur .'xi^te en dehors des mictions, sans cause provocatricr appréciable. Cette constatation offre, nous le verrons, le plus grand intérêt.

Des généralités que nous venons d'exposer, il résulte que la vessie est le siège le plus habituel de la douleur chez les urinaires. C'est, en effet, la partie des voies d'excrétion qui participe le plus activement à l'acte de la miction ; dans l'étude du point de sémiologie que nous abordons, les manifestations dont elle est « directement » le siège sont notre véritable objectif.

Mais la vessie subit « indirectement » des iiillueuces qui rendent la miction douloureuse. Je signale à toute votre attention l'influence provocatrice des douleurs nées dans les uretères, dans les bassinets ou dans le parenchyme rénal sur la vessie, et, réciproquement, l'influence des douleurs vésicales sur la sensibilité rénale. Ces réflexes, que j'appelle réno-vésical et vésico-rénal, doivent être recherchés avec soin. Les coliques néphrétiques, par exemple, sont souvent accompagnées de ténesme vésical ; ce phénomène pourrait induire en erreur, si l'on n'était prévenu de son intensité dans quelques cas. Le ténesme vésical, qui accompagne la crise, n'est pas constant; il n'est nullement en rapport avec l'expulsion au dehors du gravier encore en route dans l'uretère ; il est purement réflexe. Le retentissement de l'état rénal sur la vessie peut, d'ailleurs, on le sait depuis Morgagni, s'observer chez les calcul eux rénaux en dehors des crises, et je ne saurais terminer ces remarques sans ajouter que l'étude des réflexes réno-vésicaux est loin encore d'être cliniquement élaborée.

Ce ne sont pas les seuls phénomènes réflexes avec lesquels l'étude de la douleur nous oblige à compter. Le besoin d'uriner provoque dans la verge, particulièrement à sa base et à son extrémité, de pénibles sensations. La douleur du bout de la verge

est bien connue, souvent elle semble localisée au méat. D'autre part, la sensibilité du méat parait, chez certains sujets, provoquer le besoin d'uriner. Nous aurons à revenir sur ces faits.

Nous ajouterons que vous rencontrerez des malades qui n'ont pas d'afi'ection des voies urinaires, et chez lesquels le symptôme douleur se développe sous l'inlluence du besoin d'uriner, ou de la répétition des mictions.

Vous ne pourrez être guidés, au milieu d'un ensemble pathologique aussi complexe, que par un interrogatoire méthodique.

Cet interrogatoire aura pour but de rechercher tout d'abord : « si la douleur se produit seulement penda7it les mictions^ ou si elle existe en dehors des mictions ».

L'étude de la douleur provoquée par la miction devra vous permettre de préciser le moment de la miction pendant lequel se montre la douleur, ou tout au moins le moment où elle acquiert la plus grande intensité. Vous demanderez donc à votre malade s'il souffre avant^ pendant ou après la miction ; sachez aussi s'il soufTre en finissant cVuriner.

L'étude de la douleur qui se montre en dehors des mictions aura surtout pour objectif la constatation des influences qui provoquent l'apparition de la douleur ou en favorisent la diminution et la disparition. Vous rechercherez les effets du mouvement et du repos ; vous noterez avec le même soin les cas où la douleur naît et disparaît spontanément, en dehors de toute influence capable de la provoquer ou de l'atténuer. Ces constatations négatives sont fort importantes.

Toute une classe de malades consultent pour des besoins répétés et pressants. Ils ne sont pas polyuriques, car leurs mictions se font par petite quantité, et le chiffre des vingt-quatre heures est normal ; ce sont des pollakiuriques, la fréquence est à peu près exclusivement diurne. Les besoins cessent dès que le sommeil commence et ne se renouvellent qu'avec le réveil naturel ou accidentel ; la vigilance de leur muscle vésical peut donc être endormie. Vous connaissez déjà ces malades, car nous nous retrouvons encore dans ces cas devant toute la classe des impressionnables ^ dont nous vous énumérions les représentants à propos de l'étude du symptôme fréquence. Chez eux, l'envie d'uriner est non seulement fréquente, mais vive, pénible ; elle demande à être promptement satisfaite pour ne pas devenir dou-

loureuse. Ce sont des excitables, interrogez bien et vous remarquerez que ce n'est pas seulement à propos du besoin d'uriner que leurs sensations s'exagèrent. A ces différents types patbologiques, vous pouvez joindre les malades qui ont été, pendant leur enfance, atteints d'incontinence d'urine, car vous les rencontrerez parmi ceux qui se plaignent d'envies fréquentes et douloureuses, et qui ne souffrent, par conséqu-ent, qu'avant la miction, sous l'influence du besoin d'uriner.

Vous serez très souvent consultés par des gens nerveux qui ne souffrent ni avant, ni pendant, ni après la miction et dont l'état douloureux n'est influencé ni par les mouvements, ni par le repos. Ils sont convaincus d'avoir une maladie de la vessie, et appuient leurs dires en désignant avec minutie le siège de la douleur. Ils désignent l'hypogastre avec le doigt, et précisent en indiquant le siège de leur souffrance. C'est la région prépubienne ou plutôt, pour employer leur langage, le pied de la verge.

Ils concluent en affirmant que cela vient du col de la vessie. Vous interrogez et vous apprenez que cette douleur est absolument spontanée, que le besoin d'uriner ne l'exaspère pas, et que la miction ne la fait nullement cesser. Elle est en réalité continue, et, si elle présente des exacerbations, celles-ci sont indépendantes de la miction ou de toute cause provocatrice appréciable. Ils se plaignent concurremment, dans la plupart des cas, d'une douleur périnéale qui s'irradie vers l'anus, qui, elle aussi, n'a rien à voir avec la miction. Ils otlrent, d'ailleurs, plusieurs des stigmates de l'état nerveux, entre autres, l'anesthésie pbaryngée, de l'hémianesthésie sensitive ou sensorielle, du rétrécissement du champ visuel, les crises de larmes, la sensation de boule, quelquefois la diminution des réflexes patellaires. etc. Ce sont donc bien des névropathes, voire des hystériques, bien que mâles pour la plupart. Le diagnostic est complètement éclairé par l'examon du sujet, mais sa ligne de recherche était déjà établie, la nature de la maladie désignée par la constatation de ce fait capital : les sensatio)is douloureuses sont complètement indépendantes de la miction.

Ces malades, qui n'ont pas de lésions anatomiques, puisque vous ne constatez, en les examinant, rien d'anormal ni dans le prépuce, ni dans le méat, ni dans le canal, ni dans la prostate,

uuYON. — Voles iirtnaires. j

66 SYMPTOMES FOXCTIONNFXS

en un mot, dans tout l'appareil génito-urinaire, ne sont cependant pas normaux au point de vue physiologique. Ils offrent souvent des modifications dans leur sensibilité et leur contractilité vésicales. Au point de vue de l'étude du symptôme douleur, vous serez frappés, lorsque vous les soumettrez à l'exploration méthodique, de l'extrême sensibilité de la portion sphinctérienne de l'urètre. Cliez eux, la sensibilité normalement nécessaire aux régulières fonctions de cette partie des voies d'excrétion est toujours exaltée, et cela au moins dans les deux tiers des cas. Elle se traduit par une douleur réelle, une cuisson vive sous le contact le plus ménagé ; ce peut être, chez certains, un point hystérogène. Vous pourrez la provoquer par le cathétérisme et par le toucher rectal, en exerçant une pression sur la région membraneuse de l'urètre. Dans des cas assez exceptionnels, la sensibilité de la muqueuse uré traie peut être exaltée dans toute l'étendue du canal ; le méat lui-même y participe. Ce n'est donc point seulement la région normalement sensible de l'urètre ou du moms spécialement sensible, mais toute sa surface, qui devient intangible. Vous avez alors affaire à des neurasthéniques particulièrement excitables, dont « l'état mental » est parfois fort troublé. Vous ne sauriez tenir trop compte de cette disposition pour le diagnostic, pour le traitement, et j'ajoute, pour le pronostic.

Cette sensibilité anormale, qui se rencontre au plus haut degré chez les névrosés, s'observe aussi chez quelques malades atteints d'affection de la moelle. La constatation de ce fait peut expliquer les difficultés douloureuses de la miction, assez souvent constatées chez ces malades. Elle a, au point de vue chirurgical, une valeur particulière. Ce n'est, en effet, qu'à vos dépens et aux leurs, que vous interviendrez chez de semblables sujets, s'il vous arrive de vouloir modifier par la dilatation brusque ou des actions substitutives trop vives la sensibilité douloureuse de l'urètre des sujets atteints de maladies de la moelle.

M. Geffrier ^ a bien décrit les crises vésicales et urétrales des ataxiques. Notre éminent collègue M. Alfred Fournier les a signalées dans un important travail-. Cet observateur a noté qu'elles peuvent éclater brusquement à la période préataxique

1 Gefkrieu, Ioc. cil .. p. 71).

2 A. FuuiiMiiu, L'alaxie lucomolrice d'orif/ine s>/phi/i/iqi(<', 1882, p. 93 à 111.

TROUBLES 1)K LA MICTION 67

du tabès. Les faits recueillis par M. ôetTrier tendraient à démontrer qu'elles sur\ iennent le plus souvent au moment oii la maladie est pleinement confirmée. Nous ne voulons en aucune façon contester la vérité de ce résultat, car nous croyons aussi que les crises douloureuses s'observent à la période d'état. Mais nous devons cependant insister, comme M. Fournier, sur les crises précoces aussi bien vésicales qu'urétrales ([ui se rattachent à l'histoire du tabès. Il est des malades qui vous offriront l'ensemble symptomatique le plus douloureux et chez lesquels vous clifrcherez en vain une lésion de l'urètre ou de la vessie. Examinez-les avec le soin le plus minutieux, poursuivez aussi longtemps qu'il le faudra votre observation, et vous arriverez, plus d'une fois, à reconnaître que vous êtes en présence de tabétiques. La neuropathologie a, vous le voyez, sa place dans l'étude des maladies des voies urinaires.

Vous pourriez, si vous n'étiez prévenus, conclure à moins de frais et inscrire le diagnostic : venue irritable. Mais, avec un diagnostic de cette nature, où trouverez- vous une indication thérapeutique? Oi^i sera la règle qui devra vous guider en face de cas difficiles à conduire, et qu'il faut d'autant plus prendre garde de soumettre mal à propos à des manœuvres instrumentales, que la cystite s établit facilement et disparaît avec grand'peine chez les tabétiques, car ils réunissent plusieurs des conditions de la réceptivité? Prenez donc garde. En vous laissant aller à accepter cette interprétation trop facile des phénomènes douloureux, vous arriveriez, après avoir cru à une vessie irritable^ à avoir une vessie irritée., vous verriez indéfiniment durer les symptômes ([ue vous auriez provoqués. Alors même que vous auriez procédé aseptiquement sans provoquer d'infection, vous ajouteriez aux souffrances d'un sujet, dont la vessie n'est irritable que parce quil est excitable. Ce n'est pas seulement chez les tabétiques, mais chez les névrosés, que semblables résultats d'une intervention locale intempestive sont à redouter, alors même qu'elle est bien conduite.

La douleur initiale de la miction s'observe d'ailleurs dans de tout autres conditions; leur étude nous ramène aux véritables urinaires.

Chez les uns, l'envie, quelque impétueuse ([u'elle soit, est impossible à satisfaire de suite. Le malade, vivement averti, se

présente rapidement; mais, quels que soient ses eiïorts, il lui faut patiemment attendre pendant quelque temps que lurine apparaisse au méat. Chez d'autres, l'expulsion brusque, instantanée du liquide urinaire accompagne immédiatement la perception du besoin : ils ne peuvent se retenir et ils urinent involontairement, avec une sensation pénible. Presque tous se croient atteints d'incontinence. Cela pourrait paraître exact ^ pour la nuit, où souvent le besoin d'uriner ne les réveille que trop imparfaitement pour que le lit ne soit pas largement souillé. Mais cela n'est pas l'incontinence vraie; toujours la douleur accompagne la miction, et l'échappement de l'urine ne peut être rapporté qu'à la sensibilité trop vive de la vessie.

Ces malades sont des prostatiques. Dans le premier cas, vous avez aflfaire, comme nous avons déjà eu l'occasion de vous le dire, à propos des difficultés de la miction, à une hypertrophie de la prostate avec poussées congestives. Quand le malade est obligé de subir, avant d'uriner, une succession d'efforts douloureux analogues aux douleurs de l'accouchement, il y a avantage à les calmer. La rétention d'urine est imminente, un traitement qui agit sur la congestion peut la prévenir. Le second cas, lui aussi, doit faire craindre une rétention prochaine, vous avez alors atTaire à une cystite ordinairement subaiguë. Dans l'un ou l'autre cas, la vessie est incomplètement évacuée.

La douleur qui précède la miction est donc le symptôme d'une sensibilité vésicale exagérée par des lésions congestives ou inflammatoires, peu étendues et peu profondes de la muqueuse de la vessie. Elle a pour caractère essentiel d'être immédiatement atténuée ou complètement effacée par le fait même de la miction. Elle se prolonge quand la cystite est plus intense.

La douleur qui accompar/ne la miction n'est habituellement que la prolongation de la douleur qui la précède. Celle-ci persiste et souvent s'exaspère pendant toute la durée du passage de l'urine à travers le canal. Cette succession des deux sensations différencie suffisamment le phénomène pathologique dont nous parlons de ce qui se produit pendant la « chaudepisse », pour qu'il ne soit pas besoin d'y insister. Chez les blennorragiques, le passage seul de l'urine est douloureux; chez les malades urinaires,dont nous vous parlons, besoin d'uriner et expulsion de l'urine déterminent la douleur.

La douleur qui se produit pendant la miction est souvent très intense. Certains malades se plaignent vivement et déclarent que le contact de l'urine est LrCilant. Presque tous témoignent de leurs sensations par un même ordre de comparaison : « Ils urinent de l'eau bouillante, ils urinent du feu. » Le liquide quils expulsent leur paraît avoir acquis un très haut degré de température.

Il n'en est rien, bien entendu. Cependant, c'est à une modification de l'urine que sont dues les sensations douloureuses dont ils se plaignent. Chez ces malades, vous trouverez les urines ammoniacales dès l'émission ; ce qui revient à dire que la transformation ammoniacale s'est effectuée dans la vessie. Le pus a-t-il l'apparence d'un magma glaireux, c'est lorsque les flocons épais sont expulsés, que les douleurs atteignent leur maximum d'intensité.

Avant tout examen des urines, chel^ les malades qui se plaignent de cette ardeur extrême en urinant, vous pouvez prévoir leur qualité alcaline. Vous pourrez aussi diagnostiquer une cystite, car c'est grâce à l'influence de l'inflammation de la muqueuse urinaire que s'opère, ainsi que nous vous le démontrerons, la transformation ammoniacale des urines.

Ce n'est cependant pas la seule modification du liquide urinaire qui puisse influencer la sensibilité de l'urètre.

On peut, en effet, observer, comme chez le malade du numéro G atteint de tuberculose génito-urinaire, des sensations analogues alors que le liquide urinaire est très dilué et très aqueux. Ces faits sont bien moins fréquents que ceux que nous venons de signa l^er ; la douleur est beaucoup moins accusée, c'est plutôt une sensation pénible qu'une véritable souffrance. Néanmoins ils méritent d'être placés à côté des précédents. Ils témoignent, en etTet, dans le même sens et contribuent à mettre en lumière un point intéressant de la sémiotique. « Lorsque la douleur se produit pendant la miction avec un siège urétral bien caractérisé et qu'il n'y a pas de lésion du canal, elle est l'indice d'une modification dans la composition de l'urine. » Tout le monde sait que l'urine fébrile donne à son passage une sensation pénible, il en est de même de l'urine concentrée rendue pendant les grandes chaleurs.

Les douleurs qui surviennent à la fin de la miction et lui

survivent plus ou moins se présentent avec un caractère très accusé, qui permet aux malades de les hien délînir. Vous les rencontrerez surtout chez les calculeux. Elles sont souvent le symptôme de la présence d'un calcul dans la vessie et l'on est tenté de les considérer comme un signe patliognomonique de cette affection. Malheureusement, pour la facilité du diagnostic, il n'en est pas toujours ainsi. Ce que vous observez dans nos salles vous a déjà montré qu'elles ne sont pas constantes chez les calculeux et qu'on les rencontre d'une façon très accusée chez d'autres malades. Au point de vue de la physiologie ])atliologique, l'interprétation de ce syaiptôme est simple. Dans les vessies très sensibles, le muscle vésical entre en contracture lorsque l'évacuation s'achève; il continue, malgré qu'il n'y ait plus d'ui'ine, à vouloir en expulser. Ce phénomène pathologique ne nous autorise nullement à admettre une irritation mécanique, plutôt qu'une altération inflammatoire ou organique. Les mêmes considérations s'appliquent à la douleur qui se montre dans l'intervalle des mictions. Elle trahit aussi l'état de souffrance de la vessie sans nous permettre de rien préjuger de sa cause immédiate.

Conditions qui déterminent ou qui atténuent la douleur. — L'interprétation sémiologique de l'influence de la miction sur la production de la douleur ne peut être exactement hiite, avant d'examiner les conditions qui, en dehors de la miction, favorisent ou atténuent la production des symptômes douloureux.

Faites les questions si simples et presque banales dont nous avons appris déjà à reconnaître l'importance. Comme pour la difficulté de la miction, recherchez l'influence de la position; comme pour le symptôme fréquence, comparez ce qui se passe le jour et ce qui s'observe la nuit; opposez les résultats des mouvements, de la marche, de la voiture, à ceux fournis par le repos et par le lit. Vous rassemblerez les éléments de comparaison qui permettent les contrôles.

Si la douleur finale ne se montre que dans la miction debout, si elle disparaît ou diminue notablement lorsque le sujet prend le soin d'uriner couché; si les exercices, les secousses, ou même le simple fait de marcher, provoquent des crises que le repos fait

cesser absolument; si, en un mot, l'inlluence des mouvements est presque toujours provocatrice, si les journées sont mauvaises tandis que les nuits sont calmes, si le malade qui peut se croire guéri le matin est obligé de reconnaître le soir qu'il est encore souffrant, vous êtes en droit de soupçonner l'existence d'un corps étranger, et votre devoir est de pratiquer sans retard le cathétérisme explorateur.

Dans le cas d'altérations inflammatoires ou organiques, le symptôme douleur qui accompagne la fin de la miction se produit, augmente ou diminue, sans que l'influence du repos ou des mouvements se fasse sentir d'une façon régulière et nettement appréciable. C'est en vain que le malade reste sur le dos pour uriner, c'est en vain qu'il évite toute fatigue, c'est en vain qu'il garde la chambre, voire le lit ; toutes ces précautions sont inutiles, ou à peu près, la douleur persiste le plus souvent avec la même force, elle est aussi constante. Bien plus, tandis que le jour est relativement calme, les nuits s'accompagnent d'une véritable recrudescence douloureuse.

Les faits ne sont pas toujours aussi tranchés, et certaines cystites douloureuses, surtout celles qui sont d'origine tuberculeuse, peuvent simuler l'aff'ection calculeuse. Vous rencontrerez souvent de ces malades qui ne peuvent marcher longtemps ni aller en voiture, sans avoir des envies plus fréquentes duriner, sans soufl'rir davantage à la fin de la miction. Vous en observerez même qui ne peuvent se lever d'une chaise, descendre de leur lit, laisser leurs jambes pendantes, sans ressentir immédiatement une douleur qui les obligea renoncer à la station verticale.

Le malade du numéro 13 est atteint de cystite chronique, probablement tuberculeuse ; quelque peu amélioré sous d'autres rapports, il nous accuse toujours de la douleur qui se montre dès qu'il se met debout. Cette douleur, il est vrai, s'atténue plutôt qu'elle n'augmente, si le malade marche. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Le malade du numéro 6, que vous savez atteint de tuberculose prostatique et vésicale, ne peut marcher longtemps et a dû renoncer à aller en voiture.

Ces apparences d'un état calculeux de la vessie pourraient conduire à l'erreur. L'étude de l'ensemble des phénomènes morbides évite, en général, toute confusion, et vous ne vous

prononcerez jamais sans leur faire appel. Mais les contrôles, que permet l'analyse des conditions dans lesquelles se produisent les phénomènes capables de tromper, établissent, en faveur de leur interprétation vraie, les présomptions les plus fortes.

Poursuivez votre interrogation, et vous apprendrez que ces malades n'obtiennent jamais du repos ce soulagement rapide et souvent complet, qui est l'apanage des calculeux tant qu'ils ne sont pas atteints de cystite. Le plus souvent aussi, vous constaterez que la douleur ne suit pas immédiatement le mouvement. Il faut que la provocation se renouvelle, se continue, se multiplie, pour que l'état douloureux s'accuse complètement. Ce n'est que pendant le cours d'une promenade à pied, après avoir assez longtemps supporté la voiture, que la douleur se manifeste : la fatigue a plus d'influence que le mouvement.

Cbez le calculenx, la douleur est mécanique, elle est influencée directement par toutes les causes qui déterminent le mouvement de la pierre. Les eff"ets du mouvement et du repos s'accusent presque instantanément, et les symptômes peuvent, jusqu'à un certain point, être produits ou empêchés, selon la volonté, ou tout au moins, suivant la manière d'être du malade ; la somme des mouvements, l'intensité des secousses, ont une influence positive. Tel calculeux ne souffre pas d'une petite promenade et ne peut en supporter de plus longues; il peut marcher à pas comptés et ne pourrait prendre une allure moins mesurée ; de faibles secousses le laissent à peu près indifférent. L'influence de l'action mécanique due à la locomotion de la pierre est telle, que l'étude des résultats du repos et du mouvement sur le symptôme douleur est toujours démonstrative, lorsqu'elle est bien faite.

Dans les cystites, dans les h'sions organiques et eu particulier dans la tuberculose prostatique et vésicale, qui peut induire en erreur le praticien le plus attentif, le symptôme douleur à la fln de la miction est en réalité continu.

Il échappe le plus souvent, au moins en partie, aux influences du repos et du mouvement. Les crises douloureuses au moment des exacerba tions se montrent tout aussi bien dans le décubitus que pendant la veille, et l'atténuation du symptôme est bien loin d'être toujours en rapport avec les précautions prises par le patient. Il y a, en un mot, dans ces cas, plus d'action

morbide et moins d'influence mécanique. Vous questionnerez en ayant pour objectif d'établir cette diiïérenciation, mais vous ('■coûterez avec soin les remarques spontanées des malades.

Elles sont souvent instructives et nous révèlent parfois d'intéressants détails; l'observation scientifique doit en faire son profit. C'est ainsi que, au point de vue des causes qui provoquent la douleur sous l'influence des secousses, il faut savoir établir une très grande différence entre les effets de la voiture proprement dite et ceux du chemin de fer et de l'omnibus.

La voiture à deux ou quatre roues, alors même qu'elle est construite dans les meilleures conditions, est toujours fort mal supportée par les calculeux. La douleur se produit dès les premiers ébranlements, et, pour peu que le pavé soit mauvais, ce mode de transport devient intolérable ; la voiture est donc un bon moyen de diagnostic, car il est bien peu de calculeux qui n'eu souffrent pas.

Il n'en est plus de même du chemin de fer. Le plus souvent il est facilement supporté ; les calculeux peuvent faire de longs voyages, ils ne souffrent qu'au départ et à l'arrivée, lorsqu'ils font un trajet en voiture pour aller à la gare et en revenir. L'omnibus est encore mieux toléré que le wagon.

Chose véritablement imprévue, l'effet de ce lourd véhicule est, dans la plupart des cas, presque nul au point de vue de la production de la douleur. Tel calculeux, qui ne peut se promener dans l'équipage le mieux suspendu, circule comniodément en omnibus, et, s'il lui arrive de voyager sur limpériale, il s'y trouve encore plus complètement à l'aise que dans l'intérieur de la voiture. Ne nous attardons pas à rechercher l'explication de pareils faits; mais il est nécessaire de les connaître, sous peine de ne pouvoir tirer de l'étude des causes qui peuvent déterminer la douleur par la secousse, tous les renseignements qu'il convient d'y chercher.

La « gamme des véhicules » doit nous être familière.

Siège et intensité de la douleur. — Le siège et l'intensité de la douleur ne vous fourniront en général que peu de renseignements.

La douleur au niveau du gland a cependant été considérée comme un symptôme propre aux calculeux. Ce n'est, en réalité.

Ti SYMPTOMES F0NC;TI0XNELS

que le retentissement physiologique vers la périphérie d'une douleur profonde dont le siège est ordinairement au col. Elle est donc souvent observée chez les calculeux ; mais elle peut aussi être l'expression de toute autre lésion de la vessie. C'est dire que ce symptôme ne peut fournir que des renseignements d'un intérêt très secondaire.

Nous avons eu l'occasion de vous montrer au commenceîuent de cette année un malade, présentant cette douleur au plus haut degré, il a guéri complètement par l'incision du méat qui était légèrement rétr('ci. Cette névralgie du méat est rare; je n'en ai vu que peu de cas, mais j'ai été frappé chez mes deux derniers malades d'un signe particulier. Il existait une hyperesthésie du méat si vive que le simple contact de la chemise pendant la marche provoquait des souffrances vives avec besoins d'uriner fréquents et impérieux. Ces conditions font comprendre la possibilité de phénomènes pseudo-calculeux, l'incision du méat ne les a pas modifiées. Dans l'état physiologique et même dans les urétrites douloureuses, l'excitation du méat ou celle de l'urètre antérieur ne détermine pas de douleur et ne produit pas le besoin d'uriner.

L'influence de l'étroitesse relative du méat, au point de vue de la production du symptôme douleur et de divers troubles de la miction, voire même de lésions dont elle favoriserait l'évolution, a été acceptée et singulièrement généralisée par quelques chirurgiens. L'obser\ation la plus attentive ne nous permet pas de partager les opinions auxquelles nous faisons allusion; aujourd'hui comme autrefois, ce n'est guère que pour favoriser l'introduction des instruments dilatateurs ou lithotriteurs que l'incision du méat nous parait utilisable. Je n'ai pas vu le spasme de la portion membraneuse succéder davantage à l'étroitesse du méat ou du prépuce, qu'aux rétrécissements de l'urètre. L'étude physiologique démontre, ainsi que nous l'avons dit (page 40), que la résistance du méat détermine la mise en tension de la colonne d'urine contenue dans le canal, au cours de la miction. Sans doute l'exagération de la tension intra-urétrale est douloureuse; il suffit de fermer le méat pendant que loa urine pour s'en convaincre. Mais pour que pareil pliénomè^ne se produise, pour qu'il puisse retentir sur la vessie et même sur les reins, à en croire certains auteurs, il

ÏROrHLKS DE LA MICTIOX ih

faut non pas une (Hi-oitusso relative, mais un rétrécissement vrai de i'orillce externe de l'urètre. Ces cas, je n'ai pas besoin de le dire, réclament nne intervention, car ils sont absolument pathologiques ; ce n'est pas à eux que je viens de faire allusion. La discussion ne porte que sur les cas d'étroitesse relative, avec conservation de la souplesse normale ; ils ne créent pas les conditions physiologiques nécessaires à la production de la douleur et de ses conséquences.

L'intensité de la douUmr peut être observée dans les cystites aiguës, dans les cas de néoplasmes de la vessie compliqués de cystite, cliez les calculeux. Vous ne pouvez donc lui accorder une valeur séniiologique spéciale. Il ne faut cependant pas oublier que l'exagération des symptômes douloureux se lie souvent à la présence de la pierre dans la vessie. Si le degré de la cystite ou la constatation d'un néoplasme ne donnent pas l'explication des douleurs, l'attention doit être ramenée vers l'hypothèse d'un calcul. Il faut, quand il en est ainsi, ne pas négliger de recourir à de nouvelles explorations, alors même qu'un ou plusieurs cathétérismes auraient déjà été pratiqués.

Des irradiations douloureuses variées acconipagnent souvent la douleur qui survient à la suite de la miction. Le plus habituelh'ment, cette douleur se propage à l'anus, au périnée, à la racine de la verge. Ces irradiations constituent un phénomène des plus pénibles dont les malades se plaignent toujours vivement.

Il en est d'autres moins communes, mais également pénibles et que nous avons plusieurs fois observées. Nous voulons parler des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs.

C'est à la face interne des cuisses, parfois aussi dans toute l'étendue du membre inférieur, qu'elles se dirigent. Plusieurs fois les malades se plaignaient du talon ; presque toujours c'est dans l'un des talons, et non indifleremment à droite ou à gauche, que se font sentir ces pénibles échos. Un malade, que nous avons observé et (|ui était médecin, se plaignait à chaque miction d'une chaleur vive dans le pied gauche.

Il est beaucoup plus rare d'observer ces irradiations douloureuses dans la moitié supérieure du corps ; nous avons pu cependant constater chez deux femmes des irradiations qui avaient pour siège le thorax et les membres supérieurs.

Ces douleurs, curieuses à observer, n'ont pas de valeur sémio-

logique, elles semblent, comme la douleur du gland, se relier à la douleur ressentie dans la vessie. Nous avons souvent eu l'occasion de constater, de la façon la plus positive, qu'on peut les rencontrer chez les calculeux, mais on les observe aussi chez des malades n'ayant dans la vessie aucun corps étranger. Vous les verrez même chez des malades qui n'ont pas de lésion de l'appareil urinaire, et en particulier, chez des sujets atteints d'atiections médullaires.

Les irradiations douloureuses dans les membres inférieurs peuvent cependant offrir une véritable et très importante valeur sémiologique. Elles sont alors indépendantes de la miction ou seulement exagérées sous son inlluence. Elles sont continues et durent déjà depuis longtemps lorsque les malades viennent consulter pour leur ATssie. Ces irradiations douloureuses, qui suivent le plus souvent le nerf sciatique, s'observent chez des sujets atteints de dégénérescence cancéreuse de la prostate. Nous avons observé un malade, chez lequel cette irradiation sciatique était assez prononcée pour déterminer la claudication.

La douleur qui se produit à la lin des mictions est celle qui revêt les caractères les plus pénibles. Elle arrive dans bien des cas à un degré d'intensité des plus marqués, et peut s'accompagner de ces efforts violents, de ces cris, de cette agitation dont vous avez été témoins chez certains calculeux et chez les malades atteints de lésions organiques.

Si l'intensité de la douleur ne peut toujours vous guider au point de vue du diagnostic, elle a plus de valeur au point de vue du pronostic : elle est habituellement le symptôme d'une situation grave. 11 faut, néanmoins, se souvenir, toutes les fois qu'il s'agit du symptôme douleur, de la part qu'il convient de faire à la nature et à la constitution du sujet.

Nous devons enfin vous signaler : des douleurs ano-périnéales se produisant en dehors des mictions^ alors qu'aucune cause provocatrice apparente ne vient les expliquer. Vous rencontrerez ces douleurs chez quelques névropathes ; la sensibilité de la région membraneuse, si développée chez un grand nombre, l'explique aisément. On les observe aussi chez des sujets atteints d'affections des voies urinaires. On peut même dire qu'elles existent chez presque tous ceux qui sont porteurs d'une lésion de quelque gravité. Elles ont habituellement pour siège

les régions périnéales ot anales, et peuvent, dans certains cas, être i'acilement réveillées ou augmentées par la pression. C'est ainsi que certains malades ne peuvent s'asseoir ou doivent, tout au moins, éviter les pressions qui s'exercent sur la région périnéale. Vous avez pu les observer dernièrement au numéro 18, chez un jeune homme qui nous est arrivé avec une poussée aiguë dans une prostate tuberculeuse. L'inflammation prostatiijue s'est d'ailleurs terminée par résolution, et vous avez pu constater que les phénomènes douloureux disparaissaient en même temps que leur cause.

Ces pln'nomènes douloureux sont bien distincts d'un autre symptôme appartenant au groupe douleur, et que vous entendrez accuser par presque tous les malades atteints de lésions vésicales. Nous voulons parler de la pesanteur ressentie vers l'anus, sentiment pénible plutôt que réellement douloureux; il suffit de le signaler.

VI. Conclusions. — Nous avons cherché à tracer aussi complètement qu'il nous a été possible l'étude sémiologique du symptôme douleur; nous l'avons envisagé surtout dans ses relations avec la miction. C'est l'un des points qui doivent le plus retenir l'attention des cliniciens.

L'analyse minutieuse de l'un des principaux phénomènes pathologiques de la miction met à notre disposition des éb^ments de premier ordre et montre la nécessité de recourir à une méthode qui permette de les utiliser. Elle augmente notre instruction et sert à notre éducation. L'étude approfondie de chacun des symptômes rend, en effet, évidente la nécessité de les rendre solidaires, pour arriver à les bien interpréter. 11 faut comparer pour juger, c'est-à-dire pour diagnostiquer. Nous retrouvons partout l'affirmation de cette vérité clinique.

La douleur de la fin de la miction peut servir d'exemple.

La discussion à laquelle nous nous sommes livré vous a montré combien la valeur de ce symptôme était relative lorsqu'il restait isolé. Toutes les manifestations de la douleur doivent être rapprochées des autres signes tirés de l'étude de la miction et comparées à eux.

La fréquence du besoin d'uriner est en rapport étroit avec le phénomène douleur. Le calculeux soufTre en finissant d'uriner

et sous l'influence des luouvemenls, mais il éprouve aussi, sous leur influence, de plus fréquents Ijesoins ; il urine moins souvent et il éprouve moins de souftVances pendant le repos de la nuit que dans Tactivité du jour.

Ces remarques pourraient être renouvelées à propos de l'étude de chacun des symptômes que nous venons d'étudier. En vous les présentant, nous n'avons d'autre but que de vous prémunir contre la tentation d'un diagnostic trop rapide. 11 faut, avant de porter un jugement sur la nature d'une maladie, a\oir épuisé toutes les juridictions, réuni et coordonné tout ce qui peut rendre votre conclusion irrécusable. 11 faut des preuves et des conlre-épreuves.

11 me paraît d'autant plus utile de vous mettre en garde contre une appréciation hâtive, que l'étude des troubles de la miction caractérisés par les symptômes : fréquence, difficulté et douleur, a pu vous démontrer quelles précieuses ressources en retire le diagnostic. Pris isolément, chacun de ces symptômes vous a, en effet, fourni d'exactes indications. Vous sentez que, dans la généralité des cas, vous pourriez, en les réunissant et en les contrôlant l'un par l'autre, poser les principaux termes du problème clinique qui consiste à déterminer le siège et la nature des lésions, et déjà le résoudre. On serait tenté de le faire. Mais le chirurgien dispose d'un dernier contrôle, celui de l'exploration. 11 peut ajouter le jugement direct des sens à celui que permet l'interprétation des symptômes ; son devoir est d'y recourir toutes les fois qu'il est indiqué de le faire.

Vous avez dû remarquer que l'étude clinique des troubles de la miction reposait d'une part sur l'observation des conditions oifertes par le malade pendant le jour et pendant la nuit, sous l'influence du repos, du mouvement et du sommeil ; d'autre part, sur la détermination précise du temps de la miction dans lequel le symptôme apparaît ou acquiert sa plus grande intensité, entin sur les rapports de la miction et de la douleur.

Un trouble véritable de la miction, « un trouble dû à une lésion des voies urinaires », doit en effet se présenter dans des conditions dilTérentes, selon qu il est observé la nuit et le jour; — il doit être influencé, dans ses manifestations, par le mouvement ou par le repos ; — il doit avoir une expression dominante dans l'un des temps de la miction ; — il ne peut pas ne pas être

TROTMÎLKS 1)K I,A MICTION !'.)■

influencé par l'état de plénitude on de vacuité de la vessie., par son évacuation elle-même. Ce sont les témoignages de son identité ; il faut avant tout l'établir. Des questions bien faites vous le permettront aisément.

Dépourvu de ces traits caractéristiques, le troul)le de la miction n'est pas l'expression d'une lésion des voies urinaires : ce n'est qu'un (b'-sordre fonctionnel né sous la dépendance de toute autre cause. Soupçonnez alors le faux uriyaire, et cberchez hors de l'appareil de sécrétion et d'excrétion de l'urine l'explication des phénomènes observés. L'orientation de vos recherches sera toute différente.

Par contre, le trouble de la miction qui obéit et se subordonne aux influences bien déterminées que nous vous rappelons, oblige à penser que l'on a affaire à de vrais urinaires ; votre devoir est alors de chercher, par une analyse plus complète, à déterminer le siège et la nature de la lésion. Après avoir interprété les symptômes, vous êtes à même de choisir, en connaissance de cause, parmi les divers moyens d'exploration, celui qui convient au cas soumis à votre exam en .

L'influence du lit, il ne faut pas l'oublier, peut être excitante ou calmante ; en d'autres termes, les troubles de la miction peuvent s'exagérer, ou, au contraire, s'atténuer et même disparaître, sous l'influence du décubitus. Aux etrets qu assure le repos complet s'ajoute l'action congestionnante du sommeil; elle s'exerce sur tout l'appareil urinaire, lorsqu'il est modifie par la maladie et plus encore par l'âge. Dans aucune caté- • gorie de malades, cette influence n'est plus évidente que chez les prostatiques; elle a toute l'importance d'un signe révélateur.

L'atténuation ou la disparition des troubles de la miction, sous rinfluenco du séjour au lit, constitue ce que l'on pourrait appeler son efl'et normal ; dans l'état de santé le besoin d'uriner ne se fait pas sentir pendant la nuit. L'atténuation ou la disparition des troubles de la miction, sous l'influence du lit, donne une note favorable sur l'état vésical, mais il n'a pas de valeur sémiologique absolue. 11 ne vaut qu'autant qu'on oppose aux effets du décubitus ceux de la station, de la marche, ou des secousses.

Tout antre est rimportance des efTets du séjour au lit, lorsque, SOUS son iulluence et celle du sommeil, les troubles de la miction sont provoques ou exagérés. Leur valeur sémiologique est absolue, et leur simple constatation permet d'affirmer qu'il y a un état pathologique do l'appareil urinaire, ou, tout au moins, que l'état normal a cessé d'être. En étudiant la polyurie chez les urinaires, nous verrons même que Tinlluence du séjour au lit peut être utilisée pour apprécier l'état des reins ; c'est dans ces conditions, je viens de vous le dire, que s'affirme spécialement « l'inlluence du sommeil unie à celle du décubitus ».

Malgré leur importance, les effets du séjour au lit, de même (|ue les effets du simple repos, — qui ne doivent pas être assimilés à ceux que détermine le décubitus et le sommeil, — ne peuvent être sainement et complètement appréciés que lorsqu'ils sont opposés aux efTets du mouvement.

Vous établirez, grâce à ces contre-épreuves, le contrôle indispensable à l'étude exacte des symptômes fonctionnels. 11 faut sans cesse opposer l'observation du jour à celle de la nuit, les effets du mouvement à ceux du repos.

Et, dans ces constatations et ces contrôles, l'analyse clinique ne saurait s'en tenir au fait brutal et grossier. 11 faut noter les nuances. C'est ainsi que les effets du repos et ceux du mouvement devront être appréciés selon leur durée et selon leur degré.

Le repos produit des effets immédiats et éloignés fort différents, suivant les cas. Uncalculeiixest rapidement calmé lorsque sa vessie est saine ou peu irritée, comme souvent il arrive ; un sujet atteint de cystite est plus lentement ou plus incomplètement soulagé. De même, la marche prolongée ne donne pas les mêmes résultats qu'une petite promenade.

L'intensité, le degré, la nature des mouvements, doivent encore être tenus en grande considération. Les secousses ont d'autres effets que les mouvements mesurés, la marche n'agit pas de la môme façon lorsqu'elle est lente ou lorsqu'elle est accélérée; toutes les voitures ne déterminent pas les mêmes effets: j'ai attiré votre attention sur « la gamme des véhicules ». C'est souvent à la suite d'une secousse, d'un faux pas, d'une marche précipitée, que sont révélés des symptômes que les

mouvements simples nuvaient fait qu'imparfaitement pe^c^voil•. Ainsi, l'observation des symptômes fonctionnels est délicate et ne vaut qne selon la manière et la méthode dont elle a été exercée. L'interprétation des troubles de la miction ne peut avoir de chances d'exactitude, que si leur analyse a été minutieuse et très ordonnée. 11 est indispensable d'apprendre à la bien faire, la bonne éducation clinique l'exige. C'est pourquoi j'ai si longuement insisté.

GCYON. — Voies urinaires.