QUATRIÈME LEÇON
RETENTION D URINE
Étude du symptôme. — Division du sujet.
La l'ulention n'est iin"iui .syiiiptùiia' (létcrniini' par îles lésions diverses. — A elia-^ cune correspond une espèce ])arliculière de n'tention. — L'étude des espèces et des variétés de rétention sera notre but. — L'inijjortance des modifications anatonii(jues et fonctionnelles (jue la rétention fait subir à Taj^pareil urinaire est cependant si jurande, ([u"il est indispensable d"étudi(n' font d'abord : la rétention.
I. Étude expérimentale. — Anatomie patholor/ique. — A. Vessie. — La niu(|neiise se vascularise dès le début de la rétention. — Quand elle se prolonge, elle prend la teinte rouge sombre avec larges plncpies noirâtres. — L'extravasation sanguine s'étend à toute l'épaisseur des parois. On constate de larges plaques de desquamation é])itbéliale et une dissociation très martiuéc des faisceaux musculaii'es. — L'urine devient épaisse et contient du sang. — La vessie du chien se rompt de la cinijuante-cinquième à la soixante-dixième heure. — B. Prostate. — Elle se vascularise, devient ecchymotique, diminue de consistance et augmente de volume. — C. Uretères et bassinets. — La congestion survient ])lus tardivement que dans la Vessie. — La dilataticm est en lapiiort avi'C le tenqis écoulé, mais aussi avec l'état flouloureux de la vessie et l'infection de Turine : ces dci'nières conditions la rendent jdus rapiile et plus grande, — La desquamation éjiithi'liale <'st plus ai)parente dans le bassinet que dans ruretèi'c. — L'urine est beaucoup moins li(Mnorragi([ue (jue celle de la vessie ; elle conti(>nt de nombi-eux éh'ments (qjithéliaux : cellules et cylindres. — Ces derniers sonlépithéliaux et hématiiiues.
— D. Rein. — La congestion est le phénomène dominant. — lille détermine une augmentation de volume d'un sixième à un huitième, des liémori'agies intertubulaires et intratubulaires. — Les effets distensifs de la létention s'étendent jus(jue dans les canalicules. surtout dans les tubes contournés. — Les glomérulcs sont peu altérés dans les rétentions aseptiques. — Les épitliéliuins sont peu altérés et se détachent facilement. — Effets produits en dehors de l'appareil urinaire. — Le péritoine, l'intestin, le foie, la rate, le ]iancréas, les plèvres, le poumon, le cœuipeuvent être influencés. — P/ii/siolo(/ie pathologique. — A. Vessie. — Li'S contractions du muscle vésical sont d'abord exagéi'ées. — Lors(iU(> la distension est comjjlète et que la rétention a duré, la faradisation démontre l'épuisement de sa contractilité. — Celle des muscles abdominaux persiste, si la fatigue renq)(''clic d(^ s'exercer. — Sous rinlUience de la chute de son épithélium, la vessie ac(jui(^]'l un pouvoir absorbant très mai'qué. — B. Uretères. — Leurs contractions spontanées cessent au bout de vingt-i(uatre heures. — La contractilité faradi(|ui' est modiOée dans ce délai, mais elle persiste plus longtemps que la contractilité' spontanée. — On ne constate pas de mouvements antipéristaltiques. — Les particules de poudre de charbon porphyrisé injectées dans la vessie, ne remontent jamais dans l'uretère avant ({uarante-huit heures. — Elles y sont en minime quantité, elles atteignent le bassinet, jamais le rein. — Explictitions de ce fait.
— L'ascension des microbes se fait, au contraire, rapidement et abondamment, « à la condition expresse que l'urètre soit lié ». — Ces organismes envaliissent également le rein. — C. Reins. — La ([uantilé d'urine sécrétée dans les pre/nières
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vingt-quatre heures est plus considérable (|iie eellc des secondes vingt-({uatre lieures. — Si l'on supprime la rétention, autres vingt-quatre heures la (juanfité d'urine peut doubler. — Il survient pariois une oligurie allant jus(|u'à l'anurie.
— L'excrétion de l'urée diminue dans les pi-emières vingt-quatre heures, et sa diminution est progressive. — L'urine urét<'rali' contient deux ou trois fois moins Kl'urée que l'urine uri'lrale. — Il n'y a donc pas mélange entre l'urine vésicale et l'urine urétt'rale. — Ce fait a(.-héve de démcmlrer que dans la ri'tention il n'y a ])as de reflux et (pie la dilatation de l'uretère et des tub(^s du rein se fait de haut en bas et non de bas en haut. — Retenlisseinent de la rétention (t'urine sur l'état f/énéral. — La mort en est l'inévitable terminaison quand elle est abandonnée à elle-même. — Elle est déterminée par la rupture de la vessie, l'urémie, l'infection.— Lorsipu^ la rétention est asepti((ue, la mort survient en hypothermie; lorsiiu'elle est septique, en hyperthermie. — Étude d'enseinf)le des effets de la rétenl'ion. — Rùle cajjital de la mise en tension et de la distension. — Modilications physiques et dynamiques qui en résultent.
II. Etude clinique. — Rétentions chroniques. — L'expérimentation ne pouvait les étudier. — Stagnation de l'urine. — Quelle que soit sa durée, elle ne inodilie pas la clarté des urines. — Elles conservent ce caractère aussi longtemps qu'il n'y a pas introduction d'organismes, le malade est apyrétique. — Elles s'acconq)agnent toujours de polyurie. — L'élindnation de l'urée paraît se faire dans les ]>roportions à peu près habituelles. — Dans les grandes distensions, il y a <'ependant intoxication manifeste et la réceptivité est alors très grande. — La <-ongestion est, elle aussi, proportionnelle au degré de la tension. — Il ne se produilde saignement qin^ S(Uis rinihience d'évacuations trop complètes. — Lorsqiu' l'urine est septique, la fièvre est souvent observée. — Les évacuations répétées ou la sonde à demeure donnent dans c(>s cas les meilleurs résultats. — Rétentions aiguës. — Apyrétiques quand elles sont aseptiques, elles deviennent fébriles lorsqu'elles sont septiques. — Les conséquences de l'infection restent redoutables, malgré que beaucoup de malades infectés ne succombent pas. Elles le sont à un haut degré quand la rétention dépasse vingt-quatre heures. — La congestion s'établit sur l'enseudjle de l'appareil urinaire. — Elle détermine assez fréquemment une exhalation sanguine spontanée ; l'évacuation la provoque parfois. — Preuves de la congestion rénale et de la congestion de la prostate.
— Preuves de la diminution de la contractilité. — Faire cesser la tension de la vessie et l'empêcher de se reproduire, telle est la formule prati(iue qui se dégage de l'étude expérimentale et clinique de la rétention. — Symptômes et diagnostic de la ri'tention. — Diagnostic de ses variétés.
m. Division du sujet. — La classification des rétentions est |)urement étiologique.
— R(''tentions sans lésion de ra|)par(Ml urinoirt^. — Rét(mtions avec h'sions locales :
— Couq)lètes; — Incomplètes; — Aiguës; — Chroniques.
La rétention d'urine n'est qu'un symptôme. Mais quand un phénomène morbide acquiert une intensité telle qu'il ne trouble plus seulement une fonction, mais qu'il la rend impossible, il devient par cela même une maladie.
Aussi, ne pouvons-nous plus nous limiter à la sémiologie; nous devons faire l'histoire complète des rétentions. Nous étudierons toutes leurs espèces et chacune de leurs variétés, cela nous permettra d'établir les règles du traitement applicable à chacune d'elles. Nous ne perdrons pas un seul instant de vue que l'impossibilité de la miction n'est qu'un symptôme déterminé par des lésions diverses et variables. Nous aurons soin
d'en déterminer la nature et le siège. Nous nous rendrons ainsi compte des causes de la rétention. On ne peut en comprendre le mécanisme et aborder le traitement, qu'à cette condition; on s'exposerait en l'oubliant à des tantes très lourdes dans la pratique.
Dues à des causes multiples, les rétentions diffèrent dans leur expression symptomatique. A côté du fait dominant, de la rétention, se groupent, selon les cas, des phénomènes divers; ils donnent à chaque rétention sa physionomie particulière. Ils devront être indiqués et décrits avec d'autant plus de soin, qu'ils sont nécessaires à connaître, aussi bien au point de vue sémiologique, qu'à celui des indications du traitement applicable aux différents cas qu'ils caractérisent.
L'étude des rétentions d'urine, c'est-à-dire de leurs différentes espèces et variétés, sera donc notre principal objectif. Ce ne peut être le seul.
Nous serions privés des enseignements les plus nécessaires à la bonne direction du traitement, à la sécurité de nos malades aussi bien dans le présent que dans l'avenir, si nous ne iious rendions pas compte des modifications anafomiques et fonctionnelles que la rétention fait subir à l'appareil urinaire.
Bien qu'elle ne soit, je le répète, qu'un symptôme, la rétention a cependant une anatomie et une physiologie pathologiques. La retenue de l'urine dans la vessie détermine, en effet, par un mécanisme identique, des lésions qui lui sont propres, elles en sont la conséquence directe ; elle crée, de plus, un terrain morbide. La vessie et l'appareil urétéro-rénal, qui jusque-là avaient pu rester indemnes, deviennent accessibles aux inlluences qui les avaient épargnés. La rétention marque dans l'évolution des accidents urinaires une phase nouvelle et souvent décisive. Elle met, en effet, l'appareil urinaire dans les conditions qui favorisent le mieux l'invasion microbienne ; « c'est une des causes déterminantes de sa réceptivité ». L'observation clinique et l'expérimentation démontrent sa haute puissance. Elle joue un rôle prépondérant dans l'infection de l'appareil urinaire.
Il y a donc un intérêt majeur à connaître les effets immédiats de la rétention, à être dCiment prévenu de ses résultats ultérieurs, à la considérer comme une maladie véritable.
C'est dire qu'il ne suffit pas d'étudier les rétentions. Nous n'ac-
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complirions qu'une partie de notre tâche, si nous n'envisagions pas en elle-même la rétention. En montrant comment s'établissent les lésions, en indiquant leur ordre de succession, en cherchant comment se préparent les accidents, en faisant voir pourquoi ils se produisent, nous apprendrons à les prévoir, à les prévenir et à les combattre.
Après avoir exposé dans leurs détails les recherches que j'ai faites avec le concours de M. Albarran sur l'anatomie et la physiologie pathologiques de la rétention d'urine', j'étudierai cliniquement le symptôme : rétention.
Nous devons tout d'abord nous entendre sur la valeur exacte du terme : « rétention d'urine ».
La rétention d'urine est rimj3ossibilite d'émettre naturellement j)ar V urètre -partie ou totalité de V urine contenue dans la vessie.
Un malade qui « ne pisse pas du tout » a certainement de la rétention; mais un sujet qui, malgré des mictions plus ou moins fréquentes, « ne vide pas sa vessie, » est, lui aussi, atteint de rétention.
Il existe toutefois, entre ces deux espèces de rétention, des différences trop considérables, pour qu'on soit en droit de les englober dans une même description générale. Ce serait une erreur regrettable; nous distinguerons donc et nous étudierons séparément :
La rétention complète ;
La rétention incomplète.
Le symptôme rétention varie nécessairement dans son expression fonctionnelle, selon que l'impossibilité d'uriner est complète ou incomplète. Mais, dans l'un et l'autre cas, il existe un certain degré de réplétion de la vessie.
La retenue d'urine, si faible qu'elle soit, est la caractéristique de la rétention.
Il suffit de rappeler ce qui s'observe dans les cas d'anurie, pour montrer que ce n'est pas l'absence de miction qui caractérise la rétention. Ce qui ditTérencie l'anurie de la rétention, c'est que, dans le premier cas, la sécrétion de l'urine ne se fait plus, et que dans le second, c'est son excrétion qui est empêchée. Le réservoir vésical est complètement vide.
' F. GuYON et J. Albarrax, Anatomie et p/iysiologie pat/iolofjiqites de la rétention d'urine (Arch. de mëd. expérimentale, p. 181, 1890).
Il faut donc tout d'abord s'assurer de la contenance de ce réservoir. Nous aurons à montrer combien est importante la constatation de la réplétion de la vessie et des divers degrés de la tension quelle peut subir. Cela nous servira à différencier l'une de l'autre d'importantes variétés de rétention d'urine.
Les moyens de constater la réplétion du réservoir vésical à tous ses degrés seront étudiés en leur place. Qu'il nous suffise de dire que le cathétérisme n'est pas l'agent indispensable de ce mode de constatation. Le toucher rectal combiné avec le palper abdominal permet de savoir très exactement s'il est plein ou vide et de déterminer approximativement la quantité d'urine qu'il peut contenir (t. II, p. 281).
I. Etude EXPÉRIMENTALE. — Les lésions que détermine la rétention complète aiguë de courte durée ont une importance particulière. La clinique ne donne que fort rarement l'occasion de les étudier; aussi leur description d'ensemble faisait-elle défaut- C'est à l'expérimentation qu'il convenait de s'adresser pour montrer comment se produisent et s'enchaînent les altérations anatomiques qui succèdent à la réplétion rapide et exagérée de la vessie. jNos recherches ont eu pour point de départ et pour guide ce que nous avait enseigné l'observation. Elles nous ont mis à même de fournir la démonstration de ce que la clinique permet de nettement pressentir, et d'ajouter à ce qu'elle peut apprendre ce qu'il est nécessaire de plus complètement connaître.
Nos expériences ont été faites sur 23 chiens, G cobayes et G lapins.
Nous proposant surtout l'étude de la rétention aiguë, complète d'urine, nous avons pratiqué, pour la déterminer, la ligature de la verge. Dans un certain nombre d'expériences, nous avons dû sonder les animaux ; parfois encore nous avons pratiq^ué des ponctions avec un aspirateur ou des injections dans l'intérieur de la vessie; pour toutes ces opérations, nous avons suivi les précautions minutieuses commandées par l'antisepsie, et, toujours, nos animaux ont été placés dans de bonnes conditions hygiéniques.
La rétention aiguë d'urine détermine des modifications anatomiques et physiologiques dans l'appareil urinaire ; en outre.
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lorsque son action se prolonge, elle agit sur l'état général de l'animal en expérience.
Anatomie pathologique de l'appareil urinaire. — A. Vessie. — La congestion vésicale est déjà indiquée, au début de la rétention, par des arborisations vasculaires plus accusées en arrière du trigone et dans le col lui-même; mais bientôt apparaissent quelques taches ecchvmotiques disséminées dans la muqueuse. Lorsque la rétention se prolonge, cette membrane parait d'un rouge sombre, parsemé de larges plaques noirâtres ; la muqueuse du trigone, plus dense a\ec sa structure papillaire, présente une couleur moins foncée. A la coupe, la tranche de la vessie est noirâtre, l'extravasation du sang s'étend à toute l'épaissear des parois vésicales, rarement pourtant au tissu cellulaire périvésical. En même temps que la congestion, la muqueuse vésicale présente à l'œil nu une desquamation épithéliale remarquable; de larges plaques dépolies siègent surtout dans la moitié supérieure de l'organe, et, par places, des lambeaux de l'épitliélium restent encore partiellement adhérents à la paroi.
Parfois, lorsque ces rétentions se prolongent, on voit à l'œil nu les faisceaux de la couche musculaire écartés ; ils ont été dissociés par la pression du liquide ; la muqueuse se trouve refoulée dans leur intervalle, et on a sous les yeux « une véritable vessie à colonnes». Cotte intéressante constatation nous autorise à penser qu'il faut accorder un rôle direct à la rétention dans la production des colonnes vésicales chez les prostatiques ; leur muscle vc'sical, nous aurons occasion de bientôt le dire, est en effet dissocié.
h'étude microscopique de la paroi vésicale confirme l'examen à l'œil nu. L'extravasation sanguine et la des(]uamation épithéliale sont les phénomènes dominants. Le sang s'épanche entre les faisceaux de la couche musculaire et dessine le contour des faisceaux écartés; dans le tissu lâche de la sous-muqueuse et dans le derme muqueux, on distingue à peine «[iielques faisceaux conjonctifs et quelques fibres élastiques au milieu des globules du sang. Par places, lepithélium existe encore, ailleurs il est desquamé en larges plaques, le sang fait irruption dans la cavité vésicale et se mélange à l'urine.
L'épithélium ne présente plus ses caractères normaux; les cellules, moins facilement colorables, ont presque toutes une forme aplatie. On ne voit plus que par hasard les formes allongées si capricieuses de la couche moyenne de l'épitlK'lium normal de la vessie.
V urine contenue dans la vessie paraît chez le chien, au bout de vingt à vingt-quatre heures, d'une couleur jaune foncé, mais déjà au microscope on y distingue de nombreux globules rouges. Plus tard, l'urine devient franchement rouge, noirâtre même, et contient des caillots irréguliers dans leur forme.
Au microscope on distingue, en plus des globules rouges, des cellules épithéliales isolées ou en lambeaux, parfois des cylindres épithéliaux ou des cylindres h<''matiques semblables à ceux qui seront décrits en parlant du bassinet et du rein.
Lorsque la rétention se prolonge et que l'animal ne meurt pas d'urémie, on voit survenir la rupture de la vessie ; son contenu s'épanche dans le péritoine, et une péritonite plus ou moins intense vient compliquer le tableau. Souvent, dans ces cas, une partie de l'épiploon adhérente à la vessie masque la solution de continuité.
La rupture de la vessie survient, chez le chien, de la cinquantecinquième à la soixante-dixième heure après la ligature : il existe un ou deux orifices siégeant presque toujours dans la moitié supérieure de l'organe, le plus souvent dans les environs de l'insertion de l'ouraque. Le contour des orifices, arrondi ou ovalaire, est assez régulier.
Il est facile de se rendre compte du mécanisme de ces ruptures en examinant les pièces. Les faisceaux musculaires s'écartent, et la muqueuse, infiltrée de sang, sans épithélium, se laisse déchirer par la pression croissante de l'urine accumulée dans la vessie. Toujours nous avons vu la rupture se faire dans l'intérieur du péritoine. Cela s'explique, d'abord par le siège de la perforation au niveau des parties recouvertes par la séreuse, ensuite par ce fait que le péritoine irrité adhère en cet endroit.
B. Prostate. — Lorsque chez le chien la rétention d'urine a déjà une vingtaine d'heures, la prostate vue par sa face externe, en la dépouillant de la graisse qui l'entoure, paraît normale ; à la coupe pourtant son tissu grisâtre est plus rose ([u'à l'état
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sain, et souvent on voit déjà quelques taches ecchymotiques irrégulièrement disséminées; l'urètre prostatique paraît d'un roup;e sombre. Dans les rétentions prolongées les ecchymoses sont nombreuses, toute la glande peut même être noire dliémorragies et présenter une remarquable diminution de consistance. « Son volume est certainement augmenté. ))
G. Uretère et bassinet. — L'uretère et le bassinet subissent un certain degré de dilatation ; mais cette dilatation survient tardivement, à un moment variable suivant l'espèce animale, et, dans une même espèce, suivant l'individu. Chez le chien elle est déjà appréciable lorsque la vessie contient 300 grammes d'urine. Chez le lapin et le cobaye, la dilatation est bien nette quarante-huit heures après la ligature. Chez quelques animaux qui ont prématurément succombé avant la rupture de la vessie, nous avons observé la dilatation des uretères.
Lorsque, par le l'ait d'une infection, l'animal est atteint de cystite au cours de la rétention, on voit que la dilatation urétérale n'est plus en relation avec le volume de la vessie; cette dernière peut être petite et contenir peu de liquide, tandis que les uretères sont très larges. « Dans les vessies douloureuses une faible ([iiantitci de liquide suffit, en etîet, à établir une forte tension ».
Dans les cas où la distension urétérale n'a pas été portée à un degré extrême, on voit, lorsqu'on retire une petite quantité de liquide de la vessie, que l'uretère se vide alors même qu'il reste encore une assez grande quantité d'urine dans la vessie. Si, au contraire, la distension urétérale a été portée à un haut degré, et si l'animal est couché sur le dos, les uretères conservent leur volume lorsque la vessie a été presque complètement vidée.
Avec la distension, les uretères présentent des phénonn'?nes de congestion et de desquamation épilli(''lialc analogues à ceux de la vessie.
La congestion survient plus tardivement que dans la vessie, et souvent elle est beaucoup plus prononcée dans l'uretère que dans le bassinet. Dans les cas de rétention prolongée, le bassinet ne présente d'ordiaaire que des arborisations vasculaires et quelques ecchymoses; l'uretère présente dans son ensemble une couleur plus rosée, qui devient rouge so.mbre,
parsemée de taches noirâtres dans ses trois ou quatre centimètres supérieurs; les deux muqueuses du bassinet et de l'uretère sont, dans ce cas, nettement limitées par une ligne circulaire répondant au collet du bassinet. Cette localisation remarquable de la congestion hémorragique à la partie supérieure de l'uretère est à rapprocher de ce l'ait, iioté par N. Ilallé, que c'est là un point d'élection pour les lésions de l'urétérite chez l'homme.
La desquamation épithéliale, plus facile à voir dans le bassinet que dans l'uretère, est peu apparente à l'œil nu.
Ihirine contenue dans l'uretère présente « un aspect bien différent de celle de la vessie » : alors même que celle-ci est fi-anchement hémorragique, la première conserve uiu^ couleur jaune foncé et paraît plus épaisse que l'urine normale. Rarement l'urine urétérale est rosée ; dans un cas nous avons cependant constaté la présence d'un gros caillot moulé dans le bassinet.
Sans discuter encore, nous insistons sur ces différences si notables dans la coloration sansuine de l'urine delà vessie et des uretères.
Quand on étudie au microscope l'urine de luretère, on constate une quantité variable de sang, et, dans les rétentions prolongées, de nombreux éléments épithéliaux. Ce sont des cellules et des cylindres. Les cellules présentent les formes variées de l'épithélium du bassinet, elles sont bien mieux conservées que les cellules de la vessie dans liirine vésicale ; (|uelquesunes sont des cellules épilhéliales du rein. Les cylindres épithéliaux, d'une grande beauté, reproduisent le mou h; épithélial des canalicules du rein. Ils sont parfois fort longs, et les cellules qui les forment gardent souvent leurs caractères, à ce point que l'on peut distinguer si elles appartiennent aux tubes droits ou aux anses de Henle. L'aspect de ces cylindres est naturellement différent suivant qu'on les voit en entier, ou que par la préparation le tube a été déchiré. Dans le premier cas, le cylindre paraît plein et formé par de petites cellules pavimenteuses, car on ne \oit que la base d'implantation des cellules ([ui a une forme polyédrique. Lorsque le tube est ouvert, on distingue la forme réelle, allongée, ou cubique basse, des cellules qui le forment et qui limitent la lumière centrale. Parfois, on rencontre une curieuse variété de cylindres; ce sont des
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cylindres épithôliaux dont la lumière est remplie par un petit caillot intracanaliculaire.
A côté de cylindres épitlu'liaux, il faut une mention spéciale pour les cylindres liématiques. Ceux-ci reproduisent la l'orme des canalicules, peuvent présenter parfois une grande longueur et sont formés par des globules rouges, emprisonnés dans un lin réticulum fibrineux. Parfois on trouve à la surface de ces cylindres quelques cellules épithéliales encore adliérentes. Sur les coupes microscopiques de l'uretère et du bassinet, on voit des lésions analogues à celles de laA^essie.
Dans les cas extrêmes, tout est infiltré par le sang qui s'épanche entre les faisceaux musculaires et dans le tissu conjonctif de la paroi. L'épitliélium est mieux conserv(^ que dans la vessie ; les cellules superficielles ont disparu pour la plupart, mais il reste une épaisse couche de cellules allongées encore adhérente à la paroi; ses caractères normaux sont bien accusés. Par places, la desquamation va plus loin ; il ne reste plus que quelques cellules basâtes séparées par des intervalles dépouillés, ou bien, on voit une plaque épithéliale détachée en entier.
D. Rein. — Dans le rein, nous allons encore trouver des lésions comparables à celles de l'uretère et de la vessie.
La congestion est le phénomène dominant, mais cette congestion, qui survient plus tard que celle de la vessie, est eu général moins marquée que dans ce dernier organe; elle est plus fugace et, pour bien l'observer, il faut faire la vivisection de l'animal en expérience.
Nous avons pu ainsi constater des congestions qui disparaissent ou sont moins prononcées après la mort, et en mesurer le degré.
Le rein congestionné paraît gros, et à travers la capsule, pourtant opaque chez le chien, on aperçoit souvent un fin pointillé hémorragique, parfois môme de larges ecchymoses. A la coupe, le rein enlevé après la mort de l'animal saigne abondamment; sa couleur est rouge foncé, et la surface de la coupe est parsemée de petites taches irrégulières dans la substance corticale, de stries rouges rayonnantes dans la portion pyramidale. Dans certains cas de rétention prolongée, on voit de larges zones hémorragiques, sans forme déterminée, donner
une coloration noirâtre à une grande partie, parfois à presque tout l'organe.
Pour apprécier approximativement le changement de volume dû à la congestion, nous avons mesuré les trois diamètres de l'organe avant la mort et après avoir tué l'animal par hémorragie. Il est clair que par ce procédé on doit obtenir des différences moins considérables que celles qui existent réellement entre le rein normal et le rein congestionné ; celui-ci ne revient pas de suite à son volume normal et l'on trouve presque toujours une plus ou moins grande quantité de sang extra vase dans son parenchyme.
Voici, à titre d'exemple, les chiffres fournis par un de nos animaux :
Chien n" i. Rétention de ringt-qnalre heures.
Avant la mort. Aprt's la moi't.
i Longueur ^i'^.o •")<=
Rein droit: < Largeur '.] '.i 2 8
( Ki)aiss(nn' :^ 3 2 7
. Loiij^uciir .") iS ri il
Uein gauche : Larjj,eur i- 2 8
' iipaissour 4 2 "J
Ces chiffres varient, non seulement suivant l'animal, mais encore d'un rein au rein du côté opposé; malgré cela, il ressort de l'ensemble de nos observations que le rein augmente de volume, et que ses trois diamètres se trouvent agrandis d'une manière mégale ; c'est ainsi que nous trouvons en moyenne une augmentation dun sixième pour l'épaisseur, tandis que la longueur et la largeur n'augmentent que d'un dixième.
Il est curieux de constater que quarante-huit heures après la ligature de la verge les chiffres ne diffèrent guère de ceux obtenus lorsque la rétention ne dure que depuis vingt-quatre heures ; la congestion est pourtant ])eaucoup plus forte dans h^ premier cas, comme en témoigne l'abondance des ecchymoses, mais le rein revient plus difficilement sur lui-même.
En résumé, malgré les différences individuelles, nous croyons approcher de la vérité en disant que, dans les longues rétentions d'urine expérimentales, le rein augmente dans son ensemble d'un sixième ou d'un huitième de son volume ; cette augmentation est surtout prononcée dans le diamètre antéro-postérieur de l'organe.
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Pour bien comprendre cette augmentation de volume du rein, il faut avoir examiné des coupes microscopiques de la capsule ; on voit alors, entremêlées aux couches fibreuses superposées, une remarquable abondance de fibres élastiques fines en forme de réseau. L'étude de ces coupes, en nous montrant les fins vaisseaux sanguins qui passent de la capsule dans l'intérieur du rein, vaisseaux à peine soutenus par quelques fibres conjonctives, nous explique leur déchirure et les ecchymoses sous-capsulaires déjà signalées dans les longues rétentions.
JS élude inicroscopique des reins donne des résultats différents, suivant que la rétention est plus ou moins prolongée.
Simple dilatation vasculaireau début, la congestion aboutit déjà àThémorragiedans les rétentions moyennes de trente-six heures. Même dans les endroits où l'on ne voyait pas d'ecchymoses à l'œil nu, on distingue, au microscope, de petites hémorragies intertubulaires. Dans les zones ecchymotiques, le sang se répand entre les tubes et pénètre dans leur intérieur. L'épithéliuni e&t, par places, bien conservé et entoure le cylindre In^matique ; ailleurs, l'hémorragie intratubulaire est plus abondante, et l'épithélium forme une mince bordure aplatie ou se trouve en partie détaché.
Dans les rétentions durant une soixantaine d'heures ou plus, on voit, avec les lésions précédentes plus étendues, dautres altérations remarquables. Les effets de la distension se font sentir jusque dans les canalicules du rein, surtout dans les tubes conlt)urnés qui présentent parfois une dilatation évidente. La dilatation n'est pas étendue à tout le rein ; certains systèmes de tubes sont seuls atteints, et souvent même elle se trouve limitée à un segment de canalicule. Les épithéliums sont altérés dans un grand nombre d'endroits : les cellules, très granuleuses, ont dos limites peu distinctes, elles se détachent facilement des parois, et souvent la limite du tube est comblée parmi détritus granuleux.
Il est à remarquer, dans l'étude anatomique des lésions rénales, dans la rétention simple aseptique d'urine, que les glomérules sont peu altérés.
Parfois on voit de petites hémorragies intraglomérulaires ; plus rarement encore une petite agglomération de liquide refoule le paquet vasculaire et distend légèrement la capsule de Bowman,
Le tissu conjonctif du rein est toujours indemne ; parfois, un léger œdème, des extravasations sanguines, et c'est tout; jamais on ne voit des lésions d'irritation proliférante.
En somme, la caractéristique des lésions rénales dans la rétention réside dans les hémorragies parenchymateuses et les modifications épithéliales : aplatissement, état granuleux, des^ quamation. Le contraste est frappant avec les néphrites diffuses épithéliales et conjonctives déterminées par la rétention accompagnée d'infection: ici, l'épithélium prolifère par places et dégénère ailleurs; les glomérules sont atteints, le tissu conjonctif proliféré est infiltré de leucocytes et participe largement au processus.
Effets de la rétention en dehors de l'appareil urinaire. — Lorsque la rétention d'urine est peu durable, les phénomènes congestifs restent limités à l'appareil urinaire ; mais, si elle se prolonge, on voit la congestion prendre des proportions importantes ; elle s'étend à tout le système de la veine cave inférieure et même, dans certains cas, aux poumons.
he péritoine présente, dans les rétentions aiguës prolongées, des arborisations, un pointillé hémorragique, et même de larges plaques ecchymotiques. Ces lésions, notées dans les deux feuillets pariétal et viscéral, sont bien plus prononcées dans ce dernier ; le grand épiploon, l'insertion du mésentère à l'intestin, sont le siège de prédilection des foyers hémorragiques. La congestion péritonéale nous rend bien compte d'un fait constant ; dans les rétentions un peu prolongées, on trouve un épanchement séro-sanguin souvent fort abondant dans la cavité péritonéale. Nous avons déjà signalé la rupture intrapéritonéale de la vessie et la péritonite consécutive.
ISintestin présente souvent un pointillé ecchymotique audessous de la séreuse ; dans certains cas très prolongés^ on voit des hémorragies étendues dans la tunique muqueuse. Ces lésions expliquent les vomissements et la diarrhée sanguinolente de quelques animaux.
Le foie^ la rate^ le pancrém, peuvent présenter des lésions analogues, quoique moins prononcées.
Les plèvres et les poumons ne présentent souvent aucune
RETENTION D URINE î>")
altération : parfois nous avons noté quelques foyers ecchymotiques, surtout dans la base des poumons.
Le cœur contient des caillots noirâtres, le péricarde ne paraît pas altéré.
Physiologih pathologique. — Les basions anatomiques que nous venons de décrire devaient altérer profondément le fonctionnement de l'appareil urinaire, et par là retentir sur l'ensemble de l'économie. Nous les avons étudiées en les considérant à ce double point de vue.
1° Physiologie pathologique de l'appareil urinaire.
— Les voies excrétoires de l'urine : vessie, uretères, sont atteintes dès le début ; la glande rénale, fonctionnant ensuite d'une manière anormale, détermine des modifications qualitatives et quantitatives de l'urine : il est difficile de les préciser.
A. Vessie. — A l'état normal, l'urine qui tombe dans la vessie grâce à la contraction urétérale, et, chez l'homme, à l'action de la pesanteur, distend peu à peu le réservoir ; lorsque la tension a acquis un certain degré, la contraction vésicale expulse l'urine à travers l'urètre.
Dans la rétention expérimentale, les contractions sont pressantes et douloureuses, mais elles sont impuissantes contre l'obstacle. Les premières tentatives de miction surviennent avant que la vessie contienne une quantité de liquide équivalente à celle qui est nécessaire à l'état normal, pour que le besoin d'uriner se fasse sentir ; cela s'explique si l'on tient compte des réllexes partis de la portion de l'urètre serrée par la ligature. Ces tentatives de miction se répètent d'abord à des intervalles de plus en plus rapprochés et paraissent s'accompagner de vives souffrances ; bientôt l'animal fatigué essaye moins souvent d'uriner, puis, épuisé, couché sur le flanc, en proie à des vomissements uréniiques, il laisse sa vessie refouler la paroi abdominale et subir une énorme distension, sans essayer de la vider. Dans cette période, il faut faire une distinction capitale entre les contractions auxiliaires des muscles striés, qui aident dans la miction normale, et la contraction de la vessie elle-même.
L'épuisement de l'animal empêche la contraction de la paroi
96 SYMPTOMES P^ONGTIONNELS
abdominale, mais ses muscles conservent leur contractilité ; elle reste intacte, il est facile de s'en assurer par l'excitation faradique.
Il en est autrement pour la vessie : le muscle vésical a perdu sa contractilité. Pour le constater, nous avons l'ait des vivisections à des intervalles plus ou moins éloignés du début de la rétention ; nous avons cherché la contractilitci de la vessie tantôt en plaçant les deux pôles sur l'organe, ou bien, un pôle étant fixé sur la colonne vertébrale, en promenant Tautre sur les différents points de la vessie. Voilà ce que nous avons constaté dans ces conditions :
Au début, la vessie répond énergiquement à l'excitant électrique; plus tard, sa contractilité devient moins forte et finit par s'épuiser complètement. Lorsque la distension n'a pas été très considérable, on voit la contractilité revenir si l'on vide en partie la vessie ; si la rétention a été poussée à un haut degré, la vessie vidée reste fiasque. Toute excitation est inutile, la contractilité ne revient plus.
Une autre modification fonctionnelle d'importance majeure se produit pendant la rétention. On sait que, à l'état normal, l'épithélium pavimenteux de la vessie empêche l'absorption. La vessie normale n'absorbe pas. La rétention d'urine a pour résultat, nous l'avons vu, de dépouiller la vessie de sa couche épitliéliale isolante, et, dès lors, l'absorption est possible. Cette notion est capitale dans l'étude de l'infection urinaire. En injectant des microorganismes dans les vessies distendues par la rétention d'urine, nous avons pu trouver dans le sang du cœur les microbes introduits dans la vessie après un très court délai qui a varié de trois heures (cobaye) à neuf heures et demie ou douze heures (chien).
B. Uretères. — Lorsque, par simple laparotomie, on étudie la contraction normale des uretères du chien, on voit se succéder, à des intervalles réguliers, des contractions péristaltiques qui, partant près du bassinet, se propagent de haut en bas jusqu'à la vessie. Les contractions surviennent, dit Engelmann, lorsque l'urine qui descend du rein acquiert une certaine tension. Si on excite la contractilité de l'uretère eu faisant passer un courant faradique, on voit des contractions
