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coup, pendant une miction, une douleur vive dans le canal, et vit son jet d'urine cesser subitement pour faire place à un écoulement goutte à goutte. A son entrée dans notre service, il fut facile de reconnaître l'existence d'un calcul engagé dans la portion profonde de l'urètre. N'ayant pu tout d'abord réussir à le refouler vers la cavité vésicale, nous mîmes une petite bougie à demeure; quand nous la retirâmes vers le quatrième jour, il suffit, pour dégager la petite pierre, d'une très légère pression avec la bougie en cire. Pour éviter qu'un nouvel engagement se produisît, nous recommandâmes au malade de n'uriner que couché; puis après avoir laissé le canal se reposer, nous pratiquâmes, sans aucun incident spécial, la lithotritie. Une séance suffit, et la guérison fut complète.

Souvent il est possible de faire passer une sonde de moyen volume, qui s'insinue entre le calcul et les parois de l'urètre. En laissant cette sonde à demeure quelques heures, du jour au lendemain au plus, vous arrivez à obtenir sans violence le déplacement et le refoulement du calcul. Lorsque le calcul ne peut être refoulé, il doit être broyé sur place. Le lithotriteur urétral rend alors de grands services. Facile à manier dans la partie profonde de l'urètre, qui est assez large pour permettre à cet instrument à mors très courts d'être manœuvré comme un lithotriteur dans la vessie, et dont les parois soutenues par la prostate ne se laissent pas pincer, il est au contraire d'un usage difficile et dangereux dans l'urètre antérieur.

C. Corps étrangers de l'urètre antérieur. — Lorsqu'un calcul est suffisamment petit et lisse, il traverse, en général, sans s'arrêter, la première portion de l'urètre et ne rencontre plus d'obstacle à sa marche, qu'au niveau de la région pénienne. Il arrive même, en général, sans encombre, jusque dans la fosse naviculaire; seul le méat reste à franchir. C'est le point le plus résistant et le moins large du canal, aussi vous arriverat-il, nombre de fois, d'être appelés près de malades atteints de ce petit accident. Un léger débridement suffit pour ouvrir la voie, et faire cesser les troubles de la miction. Plus souvent encore une manœuvre des plus simples déterminera l'expulsion du corps étranger : vous introduirez une sonde cannelée entre le calcul et la paroi inférieure de l'urètre ; un léger mouvement

de bascule fait alors cheminer le fragment le long de la paroi supérieure et l'amène au dehors. Cette manœuvre est beaucoup plus inoffensive et plus simple que celle qui consiste à aller saisir le calcul avec des pinces.

Le cas est un peu plus embarrassant quand il s'agit d'un corps étranger arrêté dans la région pénienne proprement dite. Il faut se garder d'abuser de la boutonnière urétrale. Rien n'est plus simple et plus rapide, nous en convenons, que cette petite incision libératrice ; mais on devra se rappeler, avant de prendre le bistouri, qu'elle est parfois le point de départ de fistules péniennes difficiles à guérir. Mieux vaut, toutes les fois qu'il n'y a pas contre-indication formelle, faire l'extraction par les voies naturelles. Vous connaissez tous la petite curette articulée dont on a coutume de se servir dans ces cas. Son maniement est facile et ne demande pas grand apprentissage. Nous devons ajouter cependant que savoir contourner, puis accrocher l'obstacle ne constitue que le premier temps de l'opération ; reste à amener le corps étranger jusqu'au méat. La chose est simple parfois, mais elle peut aussi être rendue fort pénible, soit que la curette glisse et dérape sur un corps très dur et très^ lisse, soit, au contraire, que des aspérités multiples accrochent et déchirent la muqueuse urétrale à chaque mouvement imprimé. Pour éviter ces deux inconvénients, j'ai souvent eu recours à un petit artifice dont je n'ai jamais eu qu'à me louer. En saisissant le corps étranger entre la cuiller de la curette, passée derrière lui, et une bougie en cire fortement appliquée sur sa face antérieure, on constitue ainsi une sorte de lithotriteur dont la branche femelle est représentée par la curette, et la branche mâle par la bougie de cire. Le calcul ne peut plus dès lors lui échapper ni déchirer, et son extraction est assurée. J'ajouterai qu'il faut la faire en suivant la paroi supérieure, beaucoup mieux tendue et plus régulière que la paroi inférieure.

Les pinces urétrales sont cependant préférables et je suis arrivé, depuis longues années, à ne plus employer d'autres instruments. Il y en a de bien des modèles. Celle dont je fais le plus volontiers usage est celle de Collin dont le bec s'ouvre sans que les branches s'écartent. On ne réussit que lorsque l'on a bien mis la pince et le calcul au contact, avant d'ouvrir l'instrument. Dans le premier temps on placedonc l'instrument sur

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le calcul, on le maintient à son contact et on l'ouvre sur place. Une légère pression, combinée avec la tension de la verge qu'opère la main gauche, insinue alors les mors de chaque côtédu calcul. On le saisit; s'il est bien pris, on l'attire lentement et on l'amène à l'extérieur sans froisser le canal, que protègent les surfaces mousses des mors de la pince. Il est quelquefois nécessaire de faire mettre le doigt d'un aide en arrière du calcul pour le fixer pendant qu'on le prend avec la pince.

Vous avez pu remarquer que, jusqu'à ce moment, nous n'avons eu à vous parler ni d'intervention absolument urgente,, ni de pronostic à réserver, ni d'accidents graves à redouter.

La raison en est simple, la retenue de l'urine n'est pas complète et la miction est peu difficile; l'extensibilité de la paroi inférieure de l'urètre empêche (|u il soit vraiment obturé.

Avec un peu d'adresse, beaucoup de douceur, pas mal de patience, tant de la part du chirurgien que de celle du malade, quelques manœuvres instrumentales très simples, on arrive toujours., avons-nous dit, à une terminaison heureuse. Tout cela est vrai, mais quand P urètre est sain et n'offre aucune modification anormale dans son calibre et sa souplesse.

III. Calcul derkièrl; un rétkécissement. — Les conditions sont, en effet, différentes lorsqu'à sa sortie de la vessie un calcul, quel que soit d'ailleurs son volume, se trouve en présence d'un canal irrégulier, déformé et résistant. Qu'au lieu d'une voie libre et normale, un gravier rencontre sur sa route un rétrécissement plus ou moins étroit et dur, les complications les plus graves sont possibles et la mort elle-même est à redouter si le traitement se fait trop attendre ou s'il s'égare.

Yoyez, par exemple, cette pièce qui provient d'un malade mort dans nos salles au mois de novembre dernier. Les accidents qui l'amenèrent dans notre service remontaient à près de dix-huit mois. A la suite de douleurs rénales, il avait vu, un jour donné, son jet d'urine, déjà petit antérieurement, disparaître tout à fait. La miction ne se faisait plus qu'en bavant et au prix d'efforts très pénibles. Peu à peu la santé s'altéra, d'abord lentement, puis rapidement, et, lorsqu'il entra à l'hôpital, l'état général était tellement mauvais, les urines tellement

sales et infectes (odeur gangreneuse) que toute guérison nous parut impossible. En procédant à l'examen attentif, nous pûmes constater un rétrécissement peu étroit de la portion spongieuse, et derrière lui l'existence d'une pierre, reconnaissable au frottement rude de la bougie à son contact. 11 fallait agir sans délai, nous fîmes de suite une boutonnière urétrale et retirâmes le calcul que vous voyez ici : je ne saurais mieux le comparer qu'à un noyau de datte, à bouts mousses. La mort n'en survint pas moins rapidement, et voici les lésions que nous constatâmes : immédiatement derrière le rétrécissement, une petite fossette creusée sur la paroi inférieure de l'urètre logeait le corps étranger; à partir de ce point, toutes les voies urinairessontdistendues. L'urètre en arrière du rétrécissement, la vessie, les uretères, les bassinets sont considérablement augmentés de capacité. Bien plus, il existe une urétrite et une cystite suraiguë à forme pseudo-membraneuse, comme vous pouvez vous en convaincre par les lambeaux qui flottent encore à la surface de cette pièce. C'est un de ces cas de rétention incomplète avec distension qui défient toute intervention et toute thérapeutique. Cette seconde pièce, que nous devons au professeur Verneuil, est également intéressante. Un petit calcul, gros à peine comme un grain de chènevis, s'était engagé dans la lumière dun rétrécissement ; il y eut rétention absolue, puis infiltration d'urine considérable, bientôt suivie de mort. Le très petit volume du calcul rendit dans ce cas les accidents particulièrement graves. Il pénétra, en effet, dans la lumière du rétrécissement et l'obtura comme un bouchon.

D'ordinaire cependant, le calcul ou les calculs (ils sont quelquefois multiples) placés derrière un rétrécissement ne s'appliquent que médiatement contre eux ; ils gênent le passage de l'urine, mais ne s'y opposent pas et ne déterminent pas d'accidents appréciables. Aussi rencontrerez-vous nombre de malades qui portent un calcul ou plusieurs calculs derrière un rétrécissement sans en avoir été particulièrement incommodés. Vous êtes surpris de sentir, après avoir franchi le rétrécissement avec la bougie, le frottement râpeux caractéristique de la présence d'un gravier.

On ne saurait, en aucun cas, rester simple spectateur de ces faits, et attendre de l'avenir une amélioration quelconque. Dès

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que les troubles fonctionnels ou l'examen direct ont révélé l'existence d'un calcul derrière un rétrécissement, il faut intervenir. La conduite à tenir est simple, Puisque le rétrécissement est la cause principale du mal, c'est lui qu'il faut attaquer. La bougie à demeure peut vous rendre les plus grands services. Vous avez pu souvent observer, dans nos salles, des rétrécis avec un calcul engagé derrière le rétrécissement et chez lesquels la miction est profondément troublée. Une bougie fine, insinuée à travers le rétrécissement, passe entre le calcul et les parois du canal ; elle permet bientôt à l'urine de s'échapper. Elle peut même favoriser assez la dilatation de l'urètre pour que le calcul puisse spontanément sortir ou être entraîné lorsque vous retirez la bougie. Ce n'est pas le fait habituel, et, en règle, il convient de ne demander à la bougie à demeure que de préparer le passage à l'urétrotome.

Si la vessie ne se vide pas complètement et que l'urine soit infectée, ne vous attardez pas à essayer la dilatation ; elle est souvent infructueuse et presque toujours dangereuse; n'attendez pas ([ue les accidents fébriles surviennent, prévenez-les en pratiquant, sans tarder, l'urétrotomie interne. Vous pouvez opérer sans crainte, nous vous en parlons par expérience personnelle. Nombre de fois nous y avons eu recours dans ces conditions, sans avoir jamais le moindre accident à enregistrer, et jamais nous n'avons eu à regretter de ne pas avoir préféré l'urétrotomie externe.

La section du rétrécissement s'opère aussi simplement que d'ordinaire ; la seule difficulté qui puisse se rencontrer a trait à l'introduction de la sonde à demeure. On l'évite sûrement si l'on a soin de procéder comme je le recommande dans toutes les urétrotomies. La sonde est conduite jusqu'au delà de l'armature de la bougie et poussée ainsi que la tige métallique jusqu'au contact du rétrécissement. Ce n'est ({u'à ce moment qu'on la fait glisser le long de son conducteur; le calcul est sûrement refoulé. Tout dernièrement encore nous avons procédé ainsi pour ce malade que vous avez vu au numéro 28. Malgré un état général mauvais au moment de l'opération, il est aujourd'hui complètement guéri et de son rétrécissement et de son calcul, dont l'expulsion suivit de près le retrait de la sonde à demeure. Ces calculs, toujours de petites dimensions,

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sont, en effets expulsés spontanément. Nous avons souvent exploré la vessie de ces malades après leur guérison, et nous avons toujours constaté qu'elle ne contenait pas de corps étranger. Cette exploration est cependant nécessaire, car le calcul s'échappe souvent à l'insu du malade, et il importe de ne pas s'exposer à le laisser séjourner dans la vessie. L'ensemble des faits démontre, vous le voyez, que, malgré les mauvaises conditions offertes par les rétrécissements du canal, l'engagement des graviers et leur arrêt derrière le rétrécissement principal n'a que rarement une véritable gravité.

IV. Engagement de fragments calculeux dans l'urètre. — j\ous ne saurions terminer cette leçon, sans dire quelques mots des indications thérapeutiques créées par la présence des débris calculeux dans le réservoir urinaire et par leur engagement dans le canal. Ces indications sont préventives et curatives*.

L'engagement doit être prévenu et évité, car, outre les troubles apportés à la miction, il n'est que trop souvent la cause déterminante d'accès fébriles plus ou moins intenses. Recommandez soigneusement au malade soumis à la lithotritie et qui a gardé des fragments dans la vessie, de n'uriner que couché ; défendez-lui expressément toute miction debout ou à genoux, et cela, aussi longtemps que vous aurez lieu de soupçonner l'existence de fragments trop gros pour traverser facilement le canal urétral.

Une fois engagés dans l'urètre, les fragments peuvent, grâce à leurs pointes, s'arrêter un peu partout, aussi bien dans les parties profondes que dans les portions antérieures du canal. Rarement assez gros pour oblitérer tout le calibre de l'urètre, ils se révèlent plutôt par des phénomènes douloureux que par des signes de rétention. Nous tenions toutefois à vous les signaler ici, car leur traitement est le même que celui que nous avons conseillé pour les petits calculs ; s'ils occupent les parties reculées de l'urètre, refouler de suite si on le peut, et, dans le cas contraire, glisser une petite bougie ou une sonde à

1 Les pro)ïr(''s de la lithotritie ont fait (lis|)araître les accidents dont nous jiarlons <M> en supprimant la cause. La pulvérisation absolue des calculs et l'évacuation totale de leurs débris sont, en ellet, devenues la règle, mais le chirurgien est jiarfois obligé de ne pas compléter le broiement dans une seule séance.