RÉTENTION 1) URINE DE CAUSE MÉCANIQT-E

<;eiix qui viennent de l'extérieur. On a tout trouvé dans l'urètre, et nous ne tenterons pas l'cnumération des choses qui peuvent être introduites par le méat. Remarquons seulement que les cor[)S étrangers de petites dimensions et de diamètres à peu près égaux (cailloux, petits pois, haricots) s'arrêtent ordinairement dans la fosse naviculaire non loin du méat, tandis qu'ils ont tendance à gagner la cavité vésicale lorsqu'ils sont allongés (fragment de sonde, porte-plume, crayon).

Toutes ces notions ont leur utilité, et vous ne sauriez négliger de chercher à les connaître; vous ne pouvez d'ailleurs prendre un parti qu'après avoir exploré l'urètre. Votre exploration aura pour but de reconnaître avec exactitude : 1° la position occupée par le corps étranger; 2" de savoir si, malgré sa présence, un instrument évacuateur peut être conduit dans la vessie ; elle vous donnera par surcroît quelques renseignements sur la nature du •corps étranger et vous fera, en particulier, juger sa consistance.

Le siège des corps étrangers est vésico-urétral ou franchement iirétral. Certains d'entre eux, en effet, ne quittent pas complètement la vessie, mais sont portés par l'urine contre le col, ils s'y appliquent et l'oblitèrent en y pénétrant plus ou moins. Lorsqu'ils sont franchement urétraux, les corps étrangers s'arrêtent soit dans l'urètre antérieur, soit dans l'urètre postérieur ; ils sont plus ou moins rapprochés du méat ou de l'orifice vésical. Il convient de déterminer la région de l'urètre oîi on les rencontre et le point qu'ils y occupent, il faut aussi savoir s'ils sont enclavés ou mobiles.

La palpation externe pour la portion antérieure de l'urètre, le toucher rectal pour sa partie reculée, peuvent faire reconnaître les corps durs, et permettent parfois de les mobiliser; si la pression du doigt ne les fait pas sentir, la douleur qu'elle détermine permetde soupçonner leur présence. Le toucher intraurétral vous donnera toujours des renseignements précis. L'introduction d'un explorateur olivaire « en gomme » peut reconnaître l'obstacle. 11 le rencontre de façon certaine en suivant la paroi inférieure contre laquelle il s'applique ; le siège occupé par le corps étranger, sa consistance, son volume sont ainsi déterminés. Une boule olivaire de faible calibre peut franchir l'obstacle et pénétrer dans la vessie ; ce point du •diagnostic est au besoin étudié à l'aide de bougies coniques

olivaires, de sondes-bougies ou de la sonde béquille montée sur mandrin courbe. Les instruments qui suivent la paroi supérieure passent par-dessus le corps étranger en le refoulant contre la paroi inférieure, sa grande souplesse permet de trouver passage sans froisser l'urèret.

La présence d'un corps étranger n'empêche donc pas le cliirurgieu d'évacuer la vessie s'il le juge utile. La rétention que déterminent les corps étrangers est rarement complète quand ils sonturétraux, elle est plusà craindre lorsqu'ils s'appliquent sur le col de la vessie.

A. Corps étrangers du coL — Le col vésical peut être obstrué par des caillots sanguins, des fragments de tumeur, ou un petit calcul, c'est-à-dire par des corps mous ou par des corps durs ; ces derniers ne peuvent s'opposer au passage de l'urine que dans certaines conditions que nous allons déterminer. Les corps mous et les corps durs introduits par l'urètre peuvent, lorsqu'ils ont pénétré dans la vessie, agir au vis-à-vis de son col à la façon de ceux qui se forment dans sa cavité.

La formation de caillots au sein de la vessie est de règle constante, ou à peu près, dans tous les cas d'hémorragie rénale ou vésicale assez abondante. 11 est assez rare cependant de voir un caillot venir s'adapter à la façon d'un bouchon sur le col vésical et l'oblitérer hermétiquement. Bien plus souvent, il s'engage dans l'urètre, s'effile ou se segmente et finit par être expulsé après quelques efforts. C'est ainsi que sur une quarantaine d'hématuriques, que vous avez pu observer cette année dans nos salles, vous n'avez vu qu'une seule fois apparaître une véritable rétention d'urine. 11 s'agissait d'un malade atteint de dégénérescence organique des reins, qui avait quitté l'hôpital quelques jours auparavant et qui vint nous retrouver un matin, n'ayant pas pu uriner depuis la veille au soir.

La rétention que déterminent les caillots est généralement passagère, dans nombre de cas elle cesse au bout de peu de temps, sans intervention chirurgicale. Interrogez, en effet, de vieux hématuriques, et tous, ou à peu près, vous diront qu'ils ont souvent éprouvé une difficulté plus ou moins grande, et même une impossibilité momentanée d'uriner ; ils ajouteront qu'ils savent bien à quoi cela tient. Ils ont môme remarqué que cet

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accident ne leur arrive guère que lorsqu'ils veulent uriner debout. Quand leur miction est difficile, ils se mettent dans le décubitus dorsal pour uriner, ils élèvent au besoin le bassin à l'aide d'un coussin. L'urine s'échappe alors sans effort, et le résultat ainsi obtenu est facile à comprendre. La direction de Taxe vésical est modifiée ; le col n'est plus le point le plus déclive et les caillots, obéissant aux lois de la pesanteur, ne tardent pas à le quitter pour tomber dans le bas-fond vésical. Le courant de l'urine les ramène, il est vrai, au col, mais ils ne s'y présentent plus qu'individuellement, ils n'y sont plus poussés avec violence. Ils passent aisément, pour peu que leur volume le permette, ou retombent dans le bas-fond.

Cette position spéciale, que le malade prend d'instinct, est toujours bonne à conseiller avant toute autre chose, lorsqu'on se trouve en présence d'un sujet atteint de rétention, au cours d'une hématurie. Elle réussira presque toujours, surtout si vous y joignez le repos absolu au lit et l'usage de boissons délayantes. Il ne faut pas craindre, en effet, de faire boire vos malades ; faites-les beaucoup boire : plus les urines sei ont abondantes, et plus vite les caillots se dissocieront.

Ces moyens suffisent en général, et vous n'aurez qu'assez rarement besoin de recourir au cathétérisme, mais vous n'hésiterez pas à vous en servir pour peu que les difficultés se prolongent; vous le pratiquerez dans la position horizontale. 11 faut, en effet, empêcher les caillots de se présenter en nombre à l'instrument évacuateur. Plus facilement encore que le col vésical, les yeux de votre sonde se laisseront obstruer par les caillots sanguins, et vous serez exposés, d'une façon presque certaine, à voir l'évacuation du liquide s'arrêter. Pour rétablir la perméabilité de l'instrument, vous aurez recours aux lavages. 11 convient de pousser vivement le liquide et par très petites quantités; on obtient ainsi le résultat cherché ; souvent aussi le caillot, soulevé par l'eau qu'il laisse passer, retombe ensuite comme une soupape; au lieu d'avoir soulagé le malade, vous n'avez fait qu'augmenter son angoisse. Faites alors l'aspiration des caillots avec la seringue adaptée au bout de la sonde.

L'aspiration des caillots est une ressource fort précieuse. Elle ne favorise pas l'hématurie, bien que la théorie puisse le faire craindre. Les appréhensions que j'ai eues à mes débuts ont été

complètement dissipées par la pratique. J'ai pu constater, dans des cas fort graves, que, loin de donner à la vessie une occasion nouvelle de saigner, l'évacuation complète déterminait l'arrêt de riiémorragie. L'aspiration des caillots n'a d'inconvénients que si elle n'est pas faite très aseptiquement.

Impossible avec la sonde en caoutchouc, elle peut être faite avec la sonde en gomme ; cet instrument ne suffit cependant que lorsque les caillots ne sont ni trop volumineux ni trop nombreux. Il convient alors de recourir aux sondes métalliques de gros calibre dont nous nous servons dans la litliotritie pour aspirer les fragments calculeux. Nous étudierons la technique de cette excellente opération, lorsque nous nous occuperonsdes lavages évacuateurs avec aspiration (t. III). Je dois dès maintenant dire que ce n'est pas seulement dans les rélentions accidentelles survenant chez des sujets vidant bien leur vessie, que l'aspiration des caillots peut être indiquée. Elle l'est aussi, et surtout, chez les sujets qui n'urinent qu'à l'aide de la sonde. La situation du rétentionniste dont la vessie contient des caillots devient fort pénible, elle est prochainement dangereuse si leur présence s'oppose à l'évacuation par la sonde. Vous ne pouvez, chez eux, compter sur l'influence des moyens qui permettent l'évacuation spontanée, et vous vous trouvez obligés, si les petites injections réitérées ne réussissent pas, de recourir sans délai à l'aspiration des caillots.

En dehors de ces cas et des conditions particulières qui indiquent l'aspiration en cas de rétention accidentelle, il reste acquis par la pratique que l'obstruction du col vésicaldue à des caillots réclame assez rarement les manœuvres instrumentales. Le remède le plus simple et souvent le meilleur consiste dans la position à donner au patient au moment de la miction ; les boissons délayantes, les opiacés dans certains cas font le reste.

C'est encore à cette position qu'il faut recourir, lorsque l'obstruction du col est due à un calcul.

Aussi bien, cette cause de rétention est-elle beaucoup plus rare qu'on ne serait tenté de le croire. Deux conditions essentielles sont nécessaires, en effet, pour que le calcul puisse jouer le rôle de bouchon. Il faut qu'il soit petit (dès qu'il est un peu gros, il cesse d'être mobile et ne se laisse plus entraîner par le flot urinaire), il faut aussi qu'il n'existe que peu ou pas de relief

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prostatique, sans quoi la pierre restera logée dans le bas-fond vésical et ne viendra pas au contact du col. Alors niAino que ces deux conditions sont remplies, il reste encore à tenir compte de la position que prennent les malades pour uriner. Presque toujours, instruits par la douleur et par quelque trouble mécanique de la miction, ils évitent de pisser debout et ont soin de se coucher quand le besoin se fait sentir. Ce sont là, d'ailleurs, <les faits sur lesquels nous avons eu déjà l'occasion de nous expliquer'; nous croyons d'autant moins utile d'y revenir longuement que les rétentions de cette nature sont habituellement bénignes et passagères, soit qu'on se contente, comme nous vous l'avons indiqué, de conseiller une position appropriée, soit que, la sonde en main (sonde à extrémité arrondie, bien entendu), x)n refoule le calcul dans la vessie. L'instrument le meilleur est l'explorateur olivaire, souple, d'un numéro moyen, 18 à 20 ; la plénitude de la vessie facilite le déplacement du calcul.

La même manœuvre instrumentale devrait être mise en usage si l'on était en droit de soupçonner l'engagement d'un fragment calculeiix dans le col vésical. Il ne s'agit pas alors, il est vrai, <le rétention d'urine, mais seulement de dysurie, d'épreintes, <{uelquefois d'hématurie, car un débris de pierre offre une forme trop irrégulière pour pouvoir jouer facilement le rôle d'opercule véritable.

B. Corps étrangers de l'urètre postérieur. — La portion profonde de l'urètre peut être occupée par un corps étranger arrivé de l'extérieur ou, mieux encore, venu de la vessie. Dans l'un et l'autre cas on se gardera bien de chercher à l'attirer en avant : ce serait exposer l'urètre à de nombreux traumatismes et souvent à de graves déchirures. Que tous vos soins tendent, au contraire, à le rejeter dans le réservoir vésical. Une fois ce but atteint, il vous suffira d'une séance de lithotritie pour guérir complètement votre malade, sans lui avoir fait courir aucun danger. Refouler le corps étranger est encore chose assez facile; vous nous avez vu plus d'une fois réussir en employant la boule olivaire. Elle rencontre à coup sûr le calcul, ne passe ni audessus ni au-dessous, comme peuvent le faire d'autres instru-

1 Voy. troisième leçon, p. 54.

ments, alors même que leur extrémité est arrondie. Le contact bien établi, une pression soutenue, de petites percussions amènent le dégagement et déterminent la chute dans la vessie. Il est possible d'aboutir au même résultat avec une sonde béquille, ou une bougie de cire; on y arrive avec moins de facilité et de précision. Il est des cas cependant où les tentatives les mieux dirigées ne réussissent pas ; on sent que le calcul résiste, et qu'on ne le déplacerait qu'au prix de violences plus ou moins grandes. Que cette résistance ne vous effraye ni ne vous irrite; peu d'efforts suffiront pour en triompber, si vous savez lui opposer de la patience et un traitement approprié.

Vous savez que la rétention n'est presque jamais complète, et qu'il est possible d'introduire un instrument dans la vessie. Dans l'urètre postérieur il faut beaucoup moins compter sur la dépressibilité de la paroi inférieure ; vous ne pourrez donc pas, dans tous les cas, introduire une sonde. S'il eu est ainsi, procédez comme vous le feriez pour un rétrécissement très étroit; prenez une bougie fine et faites-la cheminer jusqu'au delà du corps étranger. Peut-être aurez-vous de la peine à passer, peut-être devrez-vous y revenir à plusieurs fois, et serat-il nécessaire d'essayer successivement les diverses formes de bougies coilodionnées (en baïonnette, en spire, à grande courbure, etc.) ; mais, soyez-en sûrs, vous pénétrerez dans la vessie, et dès lors, le succès est assuré. Sous l'influence de cette bougie mise à demeure, un travail de ramollissement et d'élargissement s'opère ; l'écoulement de lurine se fait mieux, en même temps que le corps étranger se dégage peu à peu et cesse d'être aussi fixe. Quelquefois même, si vous avez soin de recommander au malade de rester dans le décubitus dorsal, de n'uriner que couché et sans efforts, le calcul descendra de lui-même dans la cavité vésicale. Plus souvent, il est vrai, aous le trouverez encore dans le canal, quand, au bout de trois ou quatre jours, vous retirez la bougie, mais il est devenu mobile et se laisse facilement repousser. S'il en était autrement, vous placeriez sans peine une sonde à demeure.

Telle a été, par exemple, l'histoire clinique de cet Italien que vous avez pu voir, il y a quelques jours, au numéro 7 de la salle des hommes. Il souffrait depuis quelque temps déjà de la vessie, lorsqu'il y a trois semaines environ il ressentit tout à