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SÉDIMENTS ÉPITHÉLIAUX PATHOLOGIQUES

GUYON. — Voies urinaires.

plasiqiie caractéristique, mêlé à d'abondants leucocytes.

Les éléments épithéliaux peuvent avoir typiquement les caractères des cellules de la couche moyenne de l'épithélium urinaire normal : cellules polymorphes à queue, en raquette,, en massue, en fuseau. Ce sont souvent aussi des cellules épithéliales atypiques, petites, polyédriques, de forme très irrégulière ; elles sont souvent en pleine dégénérescence granuleuse, graisseuse, vitreuse, au point d'être difficiles à reconnaître, même en l'absence de tout fi'agment organisé de néoplasme.

Une variété du cancer vésical, l'épithélioma lobule à globes épidermiques, ou cancroïde, est facilement reconnaissable aux caractères du sédiment épilhéliul ; il s'ulcère rapidement et profondément, en fournissant en abondance de grandes cellules plates polymorphes, à noyaux vésiculeux, à crêtes d'empreintes, à contours anguleux, qui présentent les réactions colorantes spéciales aux cellules kératinisées. Les leucoplasies vésicales seules peuvent être la source d'un sédiment analogue.

Les cellules néoplasifjues sont tantôt isolées, tantôt réunies en amas de volume variable, véritables petits fragments microscopiques, dont la valeur sémiologiquo est déjà presque absolue.

En l'absence de cystite, un sédiment épilbélial pur est caractéristique de la néoplasie : le fait s'observe rarement. Le plus souvent le néoplasme, au cours de son évolution, se complique de cystite; l'urine pathologique contient à la fois desépithéliums, des hématies et des leucocytes : le sédiment ne dilTère donc pas notablement par sa composition de celui des inflammations simples. Pourtant, l'abondance et la persistance des cellules épithéliales doivent toujours éveiller l'attention. Dans les cystites, les cellules épithéliales égalent rarement le nombre des leucocytes : leur abondance est passagère. Quand, dans une urine hômatique et purulente, on constate chaque jour, par des examens réitérés, des cellules épithéliales abondantes, en nombre égal ou supérieur à celui des leucocytes, on doit toujours penser aux néoplasmes.

Dans les inflammations, les épithéliums, partie minime du sédiment, n'ont qu'une valeur diaguostique secondaire, encore mal précisée. Dans les néoplasies, le sédiment épitbélial a une valeur palhognomoniqiie.

B. Sédiment purulent, leucocytes. — Les inflammations de la muqueuse urinaire, plus rarement les inflammations parencliymateuses du rein, de la prostate, exceptionnellement les phlegmons qui se développent au voisinage de l'appareil et s'y ouvrent, se traduisent par la présence du pus dans l'urine. La cause habituelle de la pyurie est l'inflammation suppurati\'c des muqueuses delà vessie, des uretères, du bassinet.

Au degré le plus léger, les produits inflammatoires versés dans l'urine sont : le mucus hypersécrété, des cellules épithéliales desquamées, avec une faible proportion de leucocytes, qu'on a voulu distinguer à tort, dans ces cas, sous le nom de globules muqueux. C'est l'inflammation superflcielle, ou catarrhe muqueux, stade passager de l'inflammation, à son début ou à son déclin ; on a rarement l'occasion de l'observer. Entre ces cas et la suppuration franche, on rencontre tous les intermédiaires; les leucocytes augmentent de nombre : le dépôt devient mucopurulent, enlin franchement purulent.

Aussi, rien n'est plus variable que l'aspect des urines purulentes, depuis le dépôt muqueux presque transparent du catarrhe superficiel, jusqu'à l'épais dépôt opaque des suppurations profondes et étendues. Dans ces derniers cas, l'urine, uniformément trouble et lactescente, laisse souvent déposer 2, 3, 4 centimètres et plus de pus compact, au fond du bocal où sont recueillies les urines de vingt-quatre heures.

Tantôt l'urine purulente, trouble à l'émission, s'éclaircit entièrement par le repos ; tantôt elle sédi mente incomplètement et reste louche; le fait est fréquent dans les dépôts mucopurulents légers; il faut alors employer soit les réactifs, soit la centrifugation pour obtenir la totalité du dépôt.

Le dépôt purulent a des apparences très diverses sur lesquelles nous n'insistons pas ici, car l'aspect des urines purulentes fait l'objet d'une étude clinique complète dans un autre chapitre

Ide cet ouvrage. 11 est souvent blanc mat, finement grenu, comme pulvérulent; parfois jaune ou verdàtre, comme du pus phlegmoneux franc; d'autres fois encore, visqueux et glaireux. Homogène ici, il est, là, mèléde filaments et de grumeaux distincts, teinté ou strié de sang, de petits caillots filamenteux uoirs. Le dépôt purulent, dont il est le plus souvent facile de reconnaître à l'œil nu la nature, n'a cependant aucun caractère ma-

croscopique tout à fait spécial ; il peut être confondu avec des dépôts d'autre nature; aussi, le diagnostic et l'étude précise de la pyurie doivent-ils être toujours faits à l'aide du microscope.

Il faut diviser, pour l'étude, les urines purulentes en deux groupes : urines acides, urines alcalines et ammoniacales ; ces deux groupes se distinguent, en dehors de la réaction, par des caractères macroscopiques et histologiques bien tranchés.

Les urines purulentes « acides » sont de beaucoup les plus fréquentes; c'est un fait sur lequel il est nécessaire d'insister, car l'opinion contraire, autrefois courante, est encore aujourd'hui trop souvent écrite. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des microorganismes des urines.

Dans les urines acides, le dépôt purulent a l'aspect pulvérulent ou phlegmoneux franc. C'est dans ces urines, surtout faiblement acides, presque neutres, que les éléments histologiques du pus doivent être étudiés ; c'est là qu'ils présentent leur aspect normal et leurs réactions caractéristiques.

Dans les urines purulentes alcalines et ammoniacales, plus rares, le dépôt purulent devient visqueux, glaireux, jusqu'à former une masse gélatiniforme cohérente, qu'on ne peut ni dissocier ni étaler; là, les éléments histologiques sont altérés, parfois jusqu'à devenir méconnaissables.

Dans l'urine neutre ou faiblement acide, le dépôt purulent est formé par des leucocytes ou globules blancs semblables à ceux du pus phlegmoneux du tissu cellulaire. La vraie forme de ces éléments est difficile à préciser; à l'état frais, vivant, quand on les examine sur une platine légèrement chautïée, on les voit passer par les formes les plus diverses. Ces changements sont dus à des expansions sarcodiques, qu'ils poussent et retirent lentement; à l'aide desquelles ils peuvent même se déplacer par un mouvement amiboïde.

Le leucocyte mort, immobile, se présente, et c'est l'aspect le plus habituel, sous la forme d'un élément sphérique de 8 à 12 ij.de diamètre, masse protoplasmique remplie de granulations fines très réfringentes, sans noyau distinct avant l'action des réactifs. L'eau, l'alcool et les acides y déterminent des changements analogues : ils sont nets, surtout par l'action de l'acide acétique fort; on laisse pénétrer lentement le réactif par capillarité dans la gouttelette purulente étalée entre la lame et la lamelle :

on peut suivre ainsi les stades successifs des modifications.

L'eau gonfle le leucocyte : il garde son aspect granuleux, devient un peu plus transparent, tandis qu'à son intérieur se dessinent deux à trois noyaux. Par l'acide acétique la transformation est frappante, instantanée : le leucocyte devient clair, transparent; son contour s'accuse nettement; on y voit apparaître des noyaux, un, deux ou trois, à contours également nets, nucléoles, parfois confluents, dessinant un demi-cercle. Ces modifications sont un fait cadavérique : la disparition des granulations et l'apparition des noyaux témoignent de la mort du leucocyte sous l'influence du réactif. La chaleur, la dessiccation rapide à la flamme du bec Bunsen, comme on la pratique pour l'examen bactériologique, fixent également le leucocyte dans sa forme polynucléée à protoplasma clair.

A l'état frais, les leucocytes sont aisément colorés par les réactifs usuels : les solutions iodo-iodurées les teintent en jaune brun. Le picro-carmin ammoniacal de Ranvier donne les résultats les plus intéressants. Par l'emploi de ce réactif on constate entre les leucocytes d'un même dépôt purulent des aptitudes colorantes très diverses. Les uns prennent immédiatement le carmin, qui colore en rose leur centre sans y faire apparaître de noyaux, tandis que des granulations jaunâtres apparaissent à la périphérie. Les autres restent incolores ou faiblement teintés par l'acide picrique en jaune très pâle. L'acide acétique y fait immédiatement apparaître des noyaux multiples. Tardivement, après plusieurs heures, ces caractères diff"érentiels s'effacent, et la coloration des éléments tend à devenir uniforme. Ces différences de constitution et de réactions colorantes nous font penser que, sous le nom de leucocytes sont actuellement confondus, dans le sédiment des urines purulentes, des éléments d'origine et de nature différentes : qu'à côté des vrais leucocytes diapédés, il en est d'autres de même volume, produits des altérations inflammatoires de l'épithélium. La distinction, si elle était établie avec certitude, pourrait avoir une valeur au point de vue du diagnostic. On peut provisoirement réunir tous ces éléments du pus urinaire sous le nom général à& pyocytes^ qui ne préjuge pas de leur origine.

L'étude diff"érentielle entre les variétés de leucocytes, mononucléaires, polynucléaires, éosinophiles, mériterait d'être pour-

suivie méthodiquement, dans les diverses variétés de suppurations urinaires : jusqu'ici elle n'a pas donné encore de résultats applicables avec profit au diagnostic.

Desséchés et fixés par la chaleur, les leucocytes se colorent bien par les couleurs d'aniline en solution aqueuse, alcoolique ou anilinée; l'éosine les teint uniformément sans bien différencier les noyaux ; la vésuvine les colore lentement avec une faible élection sur les noyaux. Le bleu de méthylène alcalin de Lœffler est leur véritable réactif : les noyaux deviennent d'un bleu foncé opaque, tandis que les corps cellulaires prennent seulement une légère teinte bleu violacé très pâle. Sur les lamelles de pus desséché on peut aisément obtenir des doubles colorations différenciant les noyaux et les corps cellulaires, par divers procédés sans grand intérêt pratique.

Tels sont les leucocytes normaux, ceux de l'urine acide ou neutre.

Dans les urines fortement alcalines et ammoniacales, les leucocytes ont perdu leur aspect caractéristique ; ils sont tuméfiés irrégulièrement; leur forme, leur contour ont perdu leur netteté. Transparents, comme hydropiques, ils n'ont plus leurs granulations réfringentes normales, ou celles-ci, peu nombreuses, sont reléguées à la périphérie. Parfois leurs noyaux sont faiblement visibles, d'autres fois indistincts. Les réactifs n'ont plus d'action pour faire apparaître ces noyaux : il n'y a plus d'élection colorante précise. Au degré extrême, quand le sédiment purulent ammoniacal a pris l'aspect glaireux, les leucocytes sont adhérents entre eux, presque fusionnés, confondus en une masse homogène, où on ne distingue plus que quelques contours et quelques noyaux. Ces dépôts glaireux, indistincts, des urines alcalines sont, trop souvent encore, pris, à l'œil nu, pour du mucus.

L'extrême acidité de l'urine, sa concentration et sa forte teneur en sels modifient aussi quelque peu les leucocytes ; on les voit plus petits, rétractés.

A coté des leucocytes à caractère bien défini pour chaque variété d'urine, plusieurs auteurs allemands décrivent des leucocytes altérés, irréguliers, crénelés, à noyaux anormaux ; ces éléments proviendraient des processus ulcératifs de l'appareil urinaire, des suppurations profondes accompagnées de perte de substance ; ils sont mêlés à des détritus moléculaires, granuleux, abondants. La présence de ces leucocytes irréguliers, traduisant

ANALYSE HISTOLOrxIQUE 359

3a profondeur et le carac 1ère ulcéreux de la lésion, entraînerait un fâcheux pronostic. Nous n'avons jamais pu vérifier cette assertion ; il nest pas rare, dans les lésions tuberculeuses, ulcéreuses, de l'appareil urinaire, sans infection secondaire, de rencontrer un sédiment purulent typique, formé de beaux leucocytes ronds, égaux, avec tous leurs caractères.

Dans le dépôt purulent de l'urine, les leucocytes sont habituellement isolés, flottant dans le liquide ; on les voit parfois se réunir en petits amas formant des grumeaux ou des filaments, analogues aux filaments de l'urétrite chronique, mais sans forme particulière, sans signification précise. Les seuls amas leucocytiques bien définis, utiles à reconnaître, sont les cylindres leucocytiques dont nous traiterons plus loin.

Les leucocytes, qui peuvent former à eux seuls tout le sédiment purulent, sont le plus souvent accompagnés de cellules épithéliales diverses, plus ou moins nombreuses : cellules épithéliales des couches superficielle et moyenne de l'épithélium urinaire, aisément reconnaissables ; petites cellules rondes ou polyédriques, dont il est plus difficile de préciser la nature et l'origine.

Afin d'éviter toute confusion avec des dépôts salins ou muqueux, c'est avec le microscope qu'on doit faire toujours le diagnostic de la pyurie ; il est très facile : les leucocytes abondants ne trompent pas. Inutile de chercher à les distinguer des prétendues cellules de mucus ; les auteurs mêmes qui en parlent, ne donnent aucun caractère qui les distingue des leucocytes.

Les petites cellules épithéliales granuleuses, rondes ou polygonales (Kornchenzellen), provenant soit de l'épithélium rénal, soit de la couche profonde de l'épithélium urinaire proliférant, sont les seuls éléments dont le diagnostic avec les leucocytes soit parfois délicat : leur volume est à peu près le même. Mais leur forme est moins régulière ; avant l'action des réactifs, on y voit déjà un noyau unique volumineux. Par le picro-carmin, leur noyau rond ou ovale se colore vivement en rouge, tandis que le protoplasma prend une teinte jaune rosé.

Je ne fais que rappeler ici les procédés chimiques de diagnostic du pus : l'addition d'un alcali fort, soude, potasse ou ammoniaque, qui transforme l'urine purulente en liquide visqueux ou glaireux; la teinture de gaïac, qui donne au dépôt purulent une teinte bleue. Toute urine purulente filtrée donne la réaction de l'albumine.

PLANCHK IV

SliDIMEXT PUniLENT. — LEICOCYTES

I. Leucocvtrs vivaiils iU)[ir> <\i- iiiouvciiicnls amibuïiU's, observés dans l'urine fraîche, neulre, chaiidr.

i'. Leucocytes traités par l'acide acéti(iuc.

Disparition des granulations. Apparition des noyaux imdtii)les.

:'.. Leucocytes traités par le picro-carrnin. Différenciation en deux classes :

Les uns se colorent vivement et rapidement en roug(\ d'une manière uniforme, et à leur périphérie apparaissent des granulalioiis jaunàlres réfringentes.

Les autres restent incolores : il s'y dessine vaguement des n-iyau.v.

4. Leucocytes traités par le picro-carmin, puis l'acide acétique. La différenciation s'accuse ici nettement :

Les uns se rétractent sous la forme de petits amas faiblement colorés en rouge, de forme irrégulière, souvent bi- ou trilobés. Les autres montrent l'aspect typiciue du leucocyte polynucléé et se teintent en jaune. ;;. Leucocytes fixés par dessiccation et coh.rés par le bleu de Lidller. — Vive coloration des noyaux multiples.

(). Leucocytes d'une urine alcaline. . Grossissement : 900 diamètres.