PLANCHE IV

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SÉDIMENT PURULENT. — LEUCOCYTES

La valeur sémiologique de la pyurie est considérable : d'où vient le pus, quelle lésion traduit-il ? Traiter ce sujet en détail, ce serait exposer une grande partie de la pathologie urinaire ; il sera envisagé à propos de l'analyse clinique des urines. Les seuls points utiles à rappeler ici sont les suivants :

Par eux-mêmes, les leucocytes nont qu'une signification très générale. Le pus, avec les mêmes caractères, peut provenir des lésions les plus diverses de l'appareil, de suppurations de voisinage. Les caractères de volume, de nombre, de forme des leucocytes n'indiquent pas leur origine. C'est bien plutôt la présence des éléments figurés concomitants, des microorganismes, des cellules épitliéliales; ce sont bien plutôt les caractères cliniques du symptôme, l'abondance, le mélange plus ou moins intime du pus à l'urine, la marche de la pyurie, qui viennent préciser sa valeur sémiologique.

Peut-il exister des leucocytes en quelque abondance dans l'urine, en dehors de la suppuration? On a soutenu l'existence ifun véritable sédiment leucocytique dans certains états pathologiques généraux, tuberculose pulmonaire, alcoolisme, en l'absence de toute lésion locale de l'appareil. Le passage d\in certain nombre de leucocytes dans l'urine, au niveau du rein sain, peut se concevoir dans les cas de lésions vasculaires et de troubles circulatoires ; nous ne l'avons jamais constaté.

Urines putrides. — Il faut distraire des urines purulentes un groupe d'urines troubles, contenant à la fois dvi pus et du sang, d'odeur spécialement fétide, dites urines putrides.

Habituellement alcalines, fortement ammoniacales, elles peuvent exceptionnellement être faiblement acides. Les éléments histologiques qu'elles renferment sont altérés et granuleux au point d'être méconnaissables ; elles ont surtout des caractères chimiques particuliers. Elles contienuent de l'hydrogène sulfuré et phosphore, de l'indol, des acides gras volatils ; il y a une véritable fermentation putride des matières albuminoïdes, dont la cause microbienne n'est pas encore exactement déterminée. C'est cette putréfaction des matières albuminoïdes qui est la caractéristique de ces urines. C'est aux urines ainsi altérées qu'il faut réserver le nom de putrides : cette épithète a été souvent à tort employée pour désigner des urines en simple fermentation ammoniacale.

ANALYSE HISTOLOOIQl'E 363

Nous verrons la signification qu'il faut attribuer aux urines putrides au chapitre de VAnahjse clin'u/iie.

C. Urines sanglantes. — Hématies. — Caillots. — Après le pus, le sang est le plus fréquent et le plus important des sédiments des urines pathologiques. Les lésions traumatiques, inflammatoires et néoplasiques de tous les segments de l'appareil urinaire peuvent s'accompagner d'hématurie.

Le sang peut être mêlé à l'urine dans des proportions très diverses, d'où les aspects différents des urines hématiques.

Une certaine proportion d'hématies peut exister dans l'urine sans altérer notablement sa transparence et sa couleur; certaines urines légèrement hématiques ne se distinguent guère, par leurs caractères extérieurs, des urines normales fortement colorées. Plus abondant, le sang trouble l'urine et lui donne une couleur rose,, rouge vif, un aspect louche. DansriK'maturie abondante, l'urine peut avoir presque la couleur et l'opacité du sang pur ou peu dilué. Souvent, l'urine hématique est brunâtre, d'un brun foncé presque noir; enfin l'hématurie s'accompagne fréquemment de la formation et de l'évacuation de caillots. A tous les degrés de l'hématurie, l'étude histologique est utile ; <?lle est nécessaire dans les cas légers qui ne peuvent être diagnostiqués qu'à l'aide du microscope : l'étude chimique doit la <îompléter parfois, l'étude clinique toujours.

On peut classer en deux types les urines hématiques. Celles du premier type sont franchement roses ou rouge vif, plus ou moins opaques ; elles sédimentent habituellement bien et abandonnent un dépôt rouge foncé, en s'éclaircissant et se décolorant partiellement. Dans ces cas, au microscope, on trouve les hématies avec leur aspect normal, ou peu altérées. Dans le second cas, l'urine est brune, d'un brun noirâtre, sédimente mal et ne perd pas sa coloration par le repos : on peut s'attendre alors à trouver les hématies altérées, dissoutes, difficiles même ù reconnaître.

D'une manière générale, on peut dire que les urines rouges traduisent une hématurie récente, abondante, brusque ; les urines brunes, un suintement sanguinolent prolongé, dans une urine stagnante. Comme on le voit, la simple coloration de l'urine hématique correspond à des différences histologiques réelles ; elle peut faire prévoir certaines modalités de l'hématurie.

Ces caractères sont nets seulement dans l'iiématurie pure : l'aspect de l'urine hématique et son dépôt présentant des variations nombreuses avec le mélange de pus, de sédiments salins, dans l'urine ammoniacale, putride, etc. L'urine hématique, sédimentée, montre alors un dépôt à plusieurs couches stratifiées, grisâtre, pulvérulent, glaireux, strié de zones rouges ou brunes.

La centrifugation est nécessaire pour reconnaître la présence des hématies rares. Dans les cas ordinaires, l'examen direct du liquide ou du sédiment suffit.

Au microscope, les hématies se présentent très différentes suivant les cas.

Dans les urines du premier type, on peut les voir absolument intactes, avec leurs dimensions, leur forme, leur coloration normales : petits disques ronds de 7 [a de diamètre, à contours nets, avec, à leur centre, une partie opaque, traduisant leur forme biconcave quand on les regarde de face; nettement biconcaves quand ils se présentent par le côté; mobiles dans le liquide et généralement isolés; ne s'agglomérant guère en grumeaux et en filaments comme les leucocytes. Les hématies forment très rarement ici, comme dans le sang pur, des colonnes en piles de pièces de monnaie. Nous aurons à traiter plus loin des hématies agglomérées sous forme de cylindres. Leur coloration est d'un jaune rose très pâle. Tel est l'aspect des hématies examinées dans l'urine normalement acide, non stagnée. Parfois, à côté de ces hématies normales, on en voit d'autres, déformées, rétractées, ayant l'aspect crénelé, dentelées en forme de pomme épineuse ; cela s'observe surtout dans les urines concentrées et fortement acides. C'est un simple fait de déshydratation, qu'on obtient artificiellement par l'addition d'une solution saline concentrée.

Sous ces deux formes, normale ou crénelée, les hématies sont faciles à reconnaître ; le picro-carmin, qui colore les leucocytes et les épithéliums, ne les modifie pas ; l'acide acétique les dissout. Dans les préparations sur lamelle fixées par le flambage, elles se dissolvent et s'agglomèrent en amas informes, méconnaissables ; si on les fixe par l'alcool absolu et l'éther, on les reconnaîtra bien par l'emploi du bleu de méthylène alcalin de Lœffler ; elles prennent par ce réactif une teinte vert pâle bien tranchée, tout à fait différente du bleu intense pur, dont se

teignent les noyaux des leucocytes et les microorganismes. Pour la démonstration on obtiendra de belles préparations ditïérenciées, à double coloration, des sédiments liémo-purulents en employant le réactif d'Hochsinger.

Dans les urines hématiques du second type, urines brunes, la recherche des hématies est bien plus difficile: elles peuvent, tant elles sont altérées, échapper à un observateur non prévenu. Dans ces urines diluées, stagnées, alcalines surtout, les hématies perdent complètement leur aspect normal : elles se laissent pénétrer par le liquide qui dissout l'hémoglobine et les rend incolores : c'est alors l'urine elle-même qui est colorée en brun par la méthémoglobine dissoute. Les globules prennent l'aspect de petites sphères incolores, d'inégale grosseur.

Les plus altérées ne sont plus représentées que par un petit anneau à contour très mince, noir, réfringent, arrondi ou irrégulièrement sinueux : c'est l'enveloppe du globule, vide de son contenu et rétractée : ces restes d'hématies ont des dimensions très faibles, 3 à o [x^ et sont difficiles à distinguer. On peut les méconnaître et croire, par les réactions physico-chimiques du liquide, à une hémoglobinurie.

Chaque fois que le sang existe dans l'urine, on pourra contrôler les résultats de l'examen histologique par les réactions de Hœller ou de Teichmann, ou par l'emploi du spectroscope.

L'urine hématique, filtrée ou sédimentée, présente toujours des caractères chimiques particuliers dus au mélange de sérum sanguin; la réaction acide normale peut être passée au neutre et même à l'alcalin faible, par la grande abondance du sang : elle est toujours albumineuse.

Les caillots des urines hématiques demandent une courte étude. On les trouve, si l'on peut ainsi parler, aux deux extrêmes du symptôme. Une petite lésion localisée, surtout en un point oiî ne stagne pas l'urine, col vésical, région prostatique, pourra, sans mélanger à l'urine du sang en quantité appréciable, former de petits caillots noirâtres, fins, filamenteux, microscopiques, qu'il faut rechercher au milieu du dépôt purulent. On sait combien ces petits caillots sont fréquents, par exemple, dans les lésions tuberculeuses localisées, prostato-vésicales.

Dans l'hématurie profuse, abondante, on voit se former de volumineuses coagulations sanguines ; mais cette formation de

caillots nest pas absolument constante. La stagnation de l'urine hémorragique est certainement une des causes les plus efficaces de coagulation, mais non toujours sulTisanto. Il est possible que certaines conditions chimiques ou bactériologiques interviennent pour favoriser ou empêcher la formation des» caillots. Si la coagulation, en elîet, est la règle dans Thématurie abondante, il est cependant des cas où elle ne se produit pas, ou faiblement.

De toutes formes, de tout volume, ces caillots sont d'abord cruoriques, mous, friables, noirs. Quand ils ont séjourné dans la vessie, ce qui est fréquent, ils se condensent, deviennent durs, fibrineux, d'un gris rosé, puis se désagrègent sous l'influence des ferments urinaires.

Quand ils sont petits, les caillots sont facilement évacués avec Turine hématique,sansetre perçus. Les gros caillots, aucontraire, franchissent difficilement le col et le défilé urétral : ils provoquent de la dysurie, de la rétention passagère, et leur évacuation est accompagnée d'efforts et de douleur. Dans les hémorragies abondantes, profuses, la vessie peut être remplie et obstruée par de gros caillots multiples ; il y a rétention complète avec distension. Le cathétérisme aspirateur peut seul, alors, évacuer ces vessies qui contiennent jusqu'à oOO grammes, et plus, de caillots cruoriques.

Dans quelques cas, la forme des caillots a une valeur diagnostique importante. Les caillots formés lentement dans l'uretère et le bassinet peuvent fournir un moule exact de ces cavités; ces caillots, très allongés, vermiformes, renflés à leur partie moyenne, amincis à une extrémité, parfois bifurques à l'autre, indiquenlnettement la provenance rénale ou urétérale de l'hématurie.

Les caractères histologiques du caillot frais sont aussi nets que ses apparences macroscopiques : des amas de globules rouges, normalement conformés et colorés, ou bien rétractés et crénelés, sont englobés dans un réseau de fibrine amorphe ou granuleuse. Les caillots se colorent mal par les réactifs histologiques : l'acide acétique dissout les globules et contracte la tibi'ine en accentuant son ap|)arence l'éliculée; les autres éléments histologiques que contient le caillot, leucocytes, cellules épithéliales, apparaissent alors.

ANALYSE HISTOLOdlQr'K .'{(IT

Les caillots fibrineux anciens, décolorés, sont faciles encore à reconnaître quand ils ont un certain volume; mais do petits fragments filamenteux de caillots tibrineux lloltant dans le liquide peuvent être pris à première vue pour des fragments de tissu organisé, des fragments néoplasiques. Dans ces nappes de fibrine striée et granuleuse, on voit souvent des traînées de globules sanguins, encore reconnaissables, qui simulent des capillaires dans un tissu altéré. Le diagnostic au microscope est parfois d'une réelle diliiculté entre caillot et tumeur: une recherche même très attentive, au milieu des caillots abondants de l'hématurie néoplasique, peut méconnaître de petits fragments de néoplasme, de coloration et d'aspect identiques aux caillots.

Certaines substances colorantes, rhubarbe, séné, pigments biliaires, acide phénique, l'hémoglobine dissoute [hémoglobinurif a fru/ore) donnent à l'urine une coloralion rouge ou brune simulant l'hématurie. L'examen microscopique, en montrant l'absence des hématies, fait le diagnostic : l'examen chimique le précise.