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oLl-RLIIuiNb LllLlR^LKn l-A lHuLuuIulKr,

l'LANCIIK XIIl

FILAMENTS LUKTRAIV

I. FiliinuMit iKMiiial : linimiic sain, n'ayant jamais imi (l'nn'tiito ; prcniièrc niiclion du matin; lilaiiicnl muijuiHix l'ii^loliant des leucocytes et des cellules t'pithéliales en seiii's.

(irossissomc'nt : ;J00 tliamèties.

rJ. Filament spermatii[ue noi-mai : Ihiiiimii' sain; micliun suivant réjacidation. Mucus; cellules épitliéliales; speinialozoïdes, masses réfringentes du sperme. Grossissement : 800 diaméfj-cs.

:}. Uri'trile clirdniiiui' : lila ni (■pillir'iio-puruient ; petit(^s cellules é](ilhéliales

))olygonales à gros nuyaux. uormalenu'ut color(''es par le ijicro-carmin ; grantles cellules eiiitludiaK^s plates, à noyaux peu visibles, colorées par l'acide ])i(;-i'iipi(V inlernii'diaii-es entre ces deux variétés de cellules. Grossisscmi'ut : :!00 dia métrés.

4. Urétrile clir()ui(|U(' : phase as('pli(|M(', lilameiil ('■|Mtliidi(i-puruien( sans mici'(tb(>s.

Grossissemeiil : :!00 diaméhcs.

'■}. UrétrorrlK'c : l'conhMuent inniii' de grandes cellules plates uréti'ales, avec petite hactérii' intra- et exlracellulaiie, sans Imicocytes. Grossissement : :500 diamètres.

PLANCHE XIJI

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C'' i'. ,^ *Sm.^ ^

FILAMENTS URÉTRAUX GUYON. — Voies urinaires.

vïewvQS complicjuées fournissent, au contraire, des écoulements spéciaux faciles à reconnaître. Ils se produisent dans l'effort final de la miction ou de la défécation.

D'après leur composition, on peut, avec Furbringer, les distinguer en plusieurs variétés principales.

La spermatorrhée vraie : l'écoulement a les caractères du sperme normal ; visqueux, avec des masses épaisses, il précipite en tlocons blancs par les alcalis concentrés et donne par le phosphate d'ammoniaque les cristaux de Bôttcher. Au microscope il se compose de spermatozoïdes, de masses gélatineuses amorphes, de cellules épithéliales cylindriques venant des conduits glandulaires de la prostate, et de petites cellules rondes.

\1 azoospermatorrhée : le liquide a les mômes caractères, les mêmes réactions, la même composition histologique, sauf les spermatozoïdes.

La prostatorrhép : le liquide, moins abondant que dans les cas précédents, s'obtient surtout par la pression de la prostate ; il donne les cristaux de Bôttcher, mais ne précipite pas par les alcalis concentrés.

\j\irétrorrhcc : il faut réserver ce nom à un écoulement urétral, clair, transparent, filant, tenant en suspension les cellules épithéliales plates de l'épithélium balanique, sans leucocytes; on l'observe sous diverses influences physiques ou psychiques chez les névropathes et dans les lésions inflammatoires superficielles de la portion antérieure du canal.

Indications BiBLi(H;iiAPHigrEs. — Sur les sùcrotioiis |)a^h(llo,^i(l^R's ilc riuijlfo, consultez :

Neisser, Centvalhlalt fur med. Wissencliaften, 187!).

FuRBKiNGER, Zin'. DJagii. lier Harnrohrenansflusse IMoiiaf f. prakt. Dei'inal .. 1883\

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Neelsen, Arch. fur Dertn. und Syph., 1887-1888.

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Legrain, Conf. à l'ét. des iiréfr. non blenn. [Ann. gén.-ur., 1889).

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Finger, Chron. urethr. und citron, jiroslal . (Arch. f. Derm. mtd Sgph., 1893).

Janet, Diagn. et Irait, de l'urétrite blenn. [Ann. gén.-ur., I8'.);2).

IJI. — Analyse PHYSiOLorTiouE,

Nous réunissons sous ce titre les notions qui ont traita l'action (le l'urine normale ou pathologique sur l'organisme vivant. Parmi ces notions, les unes sont précises, scientifiquement établies; les autres, entrevues à peine, sont encore à l'étude. Toutes ont, ou auront, croyons-nous, leur importance et leur utilité.

Si l'examen clinique du malade, si l'analyse chimique et histobactériologique de l'urine suffisent, dans la plupart des cas, à fournir au chirurgien le diagnostic anatomique et étiologique de la lésion, ces moyens d'étude sont parfois insuffisants pour lui apporter la certitude : il doit alors recourir à l'expérimentation.

S'il veut pousser son étude plus haut et plus loin que la connaissance de la lésion locale, s'il veut chercher à pénétrer la nature des accidents généraux qui accompagnent cette lésion, à comprendre le mécanisme intime et l'enchaînement des symptômes, il doit nécessairement expérimenter sur l'animal l'action des urines. Cette expérimentation met en évidence des substances actives pathogènes contenues dans l'urine et que la chimie n'a pu encore toutes définir et isoler. Expérimenier ainsi, c'est faire une véritable analyse physiologique^ seule capable de donner les éléments d'un diagnostic patJiogénique.

L'urine, en effet, n'est pas pour l'organisme un liquide indifférent. Sortie de ses voies naturelles, répandue dans le tissu cellulaire, et dans l'organisme entier par la voie de la circulation générale, elle peut causer des accidents morbides. Cette notion du pouvoir pathogène de l'urine, basée sur la gravité des accidents locaux et généraux qui compliquent l'issue de l'urine par les perforations traumatiques ou accidentelles de ses voies, remonte à l'antiquité. Elle est parvenue jusqu'à nous à l'état de croyance ferme, mais vague.

Les études expérimentales qui se sont succédé depuis le commencement du siècle, et multipliées surtout dans ces trente dernières années, ont précisé nos connaissances sur le pouvoir pathogène de l'urine.

Nous savons aujourd'hui que le pouvoir pathogène de l'urine,

bien réel, est loin d'être constant; qu'il varie dans des limites fort étendues avec la composition, la qualité de l'urine, la voie par laquelle elle se répand dans l'organisme, et sa quantité. Les propriétés pathogènes de l'urine sont d'ailleurs multiples et de diverse nature. L'urine normale saine, aseptique, possède des propriétés toxiques dues à l'ensemble des substances qu'elle tient en dissolution. Les urines pathologiques, infectées, en dehors de leur action toxique spéciale, sont douces de propriétés septiques dues aux organismes vivants qu'elles contiennent. Nous aurons à envisager successivement ces deux propriétés pathogènes des urines, toxicité ei septicité. Elles ont été établies par l'inoculation de l'urine humaine à l'animal. L'urine est injectée soit dans le système circulatoire, soit dans le tissu cellulaire, les cavités séreuses ou les organes. La technique de^ cette expérimentation est aujourd'hui bien établie.

L Toxicité urinaire. — Pour la mettre en évidence, il faut recourir à l'injection de l'urine par les veines dans le système circulatoire. C'est le seul mode qui permette d'introduire en un temps donné dans l'organisme une quantité d'urine suffisante pour que ses propriétés toxiques se manifestent. L'injection dans le tissu cellulaire est trop lente ; l'urine est graduellement résorbée et éliminée avant d'avoir pu produire ses effets.

L'urine saine normale de l'homme, injectée en quantité suffisante dans la veine de l'animal (chien, lapin), se montre douée de propriétés toxiques. Des conditions précises de quantité, de densité, de temps, sont nécessaires à observer dans cette expérimentation pour qu'elle fournisse des résultats précis.

C'est aux recherches multiples poursuivies depuis le commencement du siècle, dans le but d'élucider la nature des accidents urémiques, que nous devons nos connaissances actuelles sur la toxicité de l'urine normale.

Ségalas et Vauquelin avaient expérimenté déjà chez le chien l'injection intraveineuse de l'urine humaine.

Feltz et Ritter, multipliant les expériences sur le chien^ mettent nettement en évidence les propriétés toxiques de l'urine humaine normale; ils montrent qu'à des doses où l'eau et des solutions indifférentes sont bien tolérées, l'urine injectée entraîne des accidents graves suivis de mort ; ils établissent

même la mesure du pouvoir toxique : les accidents graves mortels surviennent, disent-ils, chez le chien à qui Ton injecte le quinzième de son poids d'urine humaine normale.

Bouchard a repris cette question en expérimentant sur le lapin, animal chez lequel l'injection dans le système vasculaire est particulièrement facile. Ses recherches multipliées et celles de ses élèves, Charrin et Roger, celles de Lépine, de Maret et Bosq ont amené la question à son point actuel.

Il faut, en moyenne, 45 centimètres cubes d'urine par kilogramme d'animal pour tuer le lapin; la quantité de toxicité nécessaire pour tuer un kilogramme d'être vivant est Vurotoxic^ unité de toxicité ; le coefficient urotoxique est la quantité d'urotoxies qu'un kilogramme d'homme peut fabriquer en vingtquatre heures; le coefficient urotoxique moyen de l'homme normal est de 0,464.

Les accidents toxiques que produit chez le lapin l'injection intraveineuse d'urine humaine se traduisent par le myosis, l'accélération des mouvements respiratoires, l'abaissement thermique, la diminution des réflexes, l'augmentation de la sécrétion urinaire, l'exophtalmie ; puis survient un état comateux interrompu par quelques secousses musculaires. Si l'on interrompt l'injection avant la dose mortelle, on voit le plus souvent l'animal se rétablir graduellement et revenir complètement à la santé, après avoir présenté de la polyurie et de la diarrhée.

Quels sont les agents de la toxicité urinaire? Presque toutes les substances organiques et inorganiques que l'urine tient en dissolution ont été successivement incriminées. Fellz et Ritter d'abord, dans un remarquable travail d'analyse expérimentale ; Bouchard, après eux, par ses recherches approfondies, ont résolu 'la question. Nous savons aujourd'hui que l'urée, l'acide urique, l'acide hippurique, les autres matières dites extractives, injectées isolément à l'animal en quantité supérieure à celle que contient la dose toxique de l'urine, sont incapables de produire ces accidents. Les sels de potasse, au contraire (Feitzet Ritter), sont parmi les agents toxiques les plus actifs de l'urine. A côté d'eux il faut ranger les matières colorantes de l'urine (Bouchard), pour une part importante; les alcaloïdes, extraits par Pouchet, pour une part minime. Bouchard a bien montré qu'il

faut incriminer encore d'autres matières organiques indéterminées, les unes solubles, les autres insolubles dans ralcool, que la chimie n'a point encore isolées, mais dont rexpérimeutation démontre la présence et les divers effets. C'est, en résumé, à l'ensemble de ces substances organiques et aux sels de potasse que l'urine normale doit sa toxicité.

La plupart de ces substances toxiques prennent naissance au sein même de nos tissus: elles sont des déchets ou des produits de la vie cellulaire ; les aliments ingérés, les produits de la putréfaction intestinale fournissent aussi leur contingent aux substances toxiques de liirine.

Intimement liée à la nutrition, la toxicité de l'urine doit nécessairement à l'état normal varier sous des influences multiples. La plupart nous sont connues; Bouchard et ses élèves ont établi que le régime, l'exercice, la veille, le sommeil, le travail cérébral font varier la quantité et aussi la nature de la toxicité urinaire. L'âge a également son influence ; d'une manière générale, lu pouvoir toxique croît proportionnellement à la concentration et à la densité de l'urine.

Bien plus nombreuses et bien plus importantes que ces variations/j//y.s/o/o^/^«e5, sont les xariRiions paf ho/ogig lies de la toxicité urinaire.

Les affections organiques locales, les maladies générales s'accompagnent constamment de troubles de la nutrition cellulaire dont les actes intimes sont modifiés et pervertis : dans les maladies infectieuses, aux produits toxiques de la nutrition élémentaire se joignent ceux que sécrètent les microorganismes pathogènes r aussi le problème de la toxicité pathologique, extrêmement complexe, est loin d'être entièrement élucidé. Nous savons que les maladies de l'intestin, du foie, du cœur, des poumons, celles du système nerveux central, peuvent s'accompagner de variations étendues de la toxicité; que diverses médications l'influencent. Enfin, dans certaines maladies infectieuses générales, choléra, fièvres éruptives, diphtérie, érysipèle, fièvre typhoïde, l'expérimentation a démontré la présence dans l'urine de substances toxiques spéciales ; quelques-unes ont été même isolées (Villiers, Pouchet, Griffiths, Kerry et Kobler).

Les maladies des reins nous intéressent tout particulièrement parmi celles qui font varier la toxicité des urines.

Les lésions conjonctives et vasculaires du rein, ses lésions épithéliales, eu modifiant les conditions mécaniques et dynamiques de la fonction rénale, doivent se traduire par des modifications de la toxicité urinaire. Bouchard, Dieulafoy, ont montré que le rein brightique ne laisse passer dans l'urine qu'une faible proportion de substances toxiques ; elles sont retenues dans l'organisme et la toxicité urinaire diminue dans des proportions considérables : à tel point que les urines à densité faible des néphritiques scb-reux sont moins toxiques que l'eau.

Chez les urinaires nous retrouvons les mêmes lésions, conjonctives, vasculaires, épithéliales du rein et les mêmes variations de la toxicité de l'urine ; des conditions anormales de pression intrarénale, créées par les obstacles au cours de l'urine, ajoutent encore souvent leurs effets. Nous avons pu vérifier maintes fois combien est peu considérable la toxicité de l'urine, chez les scb-reux rénaux polyuriques à urines peu denses ; nous ne parlons ici que des cas où l'urine est restée aseptique.

Chez ces malades qui sont nombreux (prostatiques, avec rétention incomplète et sclérose rénale), l'étude méthodique de la toxicité urinaire, en renseignant le chirurgien sur l'état de la nutrition générale et le fonctionnement du rein, pourrait sans doute lui fournir des éléments de pronostic utiles, indiquer ou contre-indiquer un traitement chirurgical actif.

II. Septicité urinaire. — L'injection d'une petite quantité d'urine dans le tissu cellulaire donne des résultats très variables. Muron, expérimentant sur le chieu, avait bien vu déjà que des urines différentes ainsi injectées produisent des résultats ditïérents .Tantôt l'injection était supportée sans accidents, tantôt elle produisait un abcès localisé, tantôt une suppuration diffuse ou même un phlegmon gangreneux. Cberchant la cause de cette différence d'action, Muron avait vu que les urines claires, peu denses ou diluées sont moins nocives que les urines concentrées et chargées de sels ; pour lui, c'est la teneur en sels qui donne à l'urine ses propriétés septiques.

Pour Menzel. l'urine acide normale ne possède aucune propriété phlogogène ou septique.

Au contraire, l'urine ammoniacale, d'après ces deux observa-

teurs, est toujours pathogène : son injection produit constamment la suppuration et la gangrène; Gosseiin et Robin ont insisté aussi sur les propriétés nocives de l'urine ammoniacale.

Aujourd'hui, éclairés par les connaissances acquises sur le rôle pathogène des germes, nous pouvons interpréter ces résultats.

L'urine normale acide aseptique, aseptiquement injectée dans 4e tissu cellulaire, est tolérée sans accidents ; l'action locale est nulle : la dose est trop faible ou trop lentement injectée pour que les effets toxiques généraux se manifestent. Les faits cliniques sont nombreux qui confirment ces résultats expérimentaux ; le tissu cellulaire et les séreuses mêmes peuvent supporter sans dommage le contact de l'urine normale, pourvu qu'elle soit et demeure aseptique jusqu'à sa résorption.

Au contraire, les urines septiques, infectées, chargées de germes, provoquent des accidents locaux qui peuvent se compliquer d'accidents généraux. Le pouvoir pathogène des urines infectées varie, on le comprend, à l'inlini : la nature du ou des microorganismes que contient l'urine, leur nombre, leur état de virulence, font varier les résultats de l'injection. L'état des tissus, sur lequel avait insisté déjà Muron, est un autre facteur important. Enfin le mode de l'injection, la quantité de l'urine injectée, la rapidité de l'injection qui peut être unique et abondante, faible et réitérée, ont leur influence.

Les principaux accidents locaux qu'on observe à la suite de l'injection d'urine septique dans le tissu cellulaire sont : l'induration sans suppuration, la suppuration, la gangrène.

Certaines urines ne produisent, au lieu de l'injection, qu'un noyau d'induration qui peut devenir considérable si on réitère l'injection, se résoudre et disparaître lentement si on cesse l'expérience; dans ces cas, l'irritation du tissu conjonctif ne va que jusqu'à la prolifération suivie de sclérose, sans que la suppuration se produise. Ces indurations urineuses expérimentales sont représentées en clinique par les tumeurs urineuses chroniques et ces proliférations éléphantiasiques indurées qui accompagnent parfois les fistules urinaires anciennes.

Le plus souvent, l'injection d'urine septique produit la suppuration, très variable elle-même dans sa forme, sa marche, sa gravité. Tantôt c'est un abcès localisé bien circonscrit, entouré

ANALYSE l'IIVSIOLO(;iQUE i2">

d'une zone d'induration phlegmoneuse, abcès à marche lente, long à s'ouvrir, contenant un pus crémeux épais.

D'autres urines provoquent une suppuration rapide, étendue, à marche progressive, envahissante.

Parfois, enfin, l'injection est suivie d'un gonflement œdémateux étendu, qui n'aboutit pas à la suppuration et se termine rapidement par le sphacèle total. On peut observer encore la gangrène sous forme de plaques limitées bien circonscrites.

Tous ces accidents expérimentalement provoqués par l'injection d'urines septiques ont leurs analogues en pathologie humaine. Les abcès urineux avec leurs variétés de marche, les infiltrations d'urine avec leurs terminaisons par suppuration et «phacèle, ces gangrènes rapides du scrotum et de la verge qu'on observe parfois chez les urinaires, sont les conséquences diverses ■du passage de l'urine septique dans le tissu con jonctif.

Chez l'animal, comme chez l'homme, la lésion locale, surtout ■dans ses formes diffuses et gangreneuses, peut être le point de départ d'accidents généraux infectieux graves, souvent mortels.

Les microorganismes des urines septiques sont les agents de ces lésions locales et des accidents généraux qui les compliquent. Leur étude est loin d'être complète : nous n'en connaissons pas toutes les espèces, et celles que nous connaissons n'ont pas ■encore été étudiées dans toutes leurs propriétés.

Nous savons, du moins, que les staphylocoques pyogènes^ le Bacfe?'iiim coli, VUrobacillus ligue faciens, quelques anaérobies sont les organismes auxquels l'urine septique doit le plus souvent son pouvoir pyogène et infectieux.

Mais chacune de ces espèces peut se rencontrer dans l'urine à des états de virulence très difi'érents qui rendent inconstants les résultats de l'injection. Ainsi, l'urine infectée parle Bacterium coli pourra produire, ici, l'induration simple; là, l'abcès franc; dans d'autres cas encore, le phlegmon ou l'œdème diffus, et même Ja gangrène, comme le démontre une de nos observations.

De même, V Urobacillus liquefaciens septicus a donné, entre les mains des différents observateurs, tantôt la suppuration, tantôt la gangrène.

Quoi qu'il en soit de ces variations de virulence, quelles que ■soient encore les inconnues de la question, l'étude du pouvoir septique des urines infectées, par le procédé de l'inoculation

426 MODIFICATIONS PATHOLOCxIQUES DES URINES

sous-ciitanée, est d'une réelle importance. Ce mode d'expérimentation permet au chirurgien d'acquérir, dans chaque cas donné, la connaissance du pouvoir pathogène de l'urine ; il peut trouver là des éléments de pronostic et d'indication opératoire précieux, que la simple analyse histo-bactériologique est incapable de lui fournir.

L'inoculation à l'animal d'une urine septique contenant plusieurs espèces microbiennes est même un bon procédé d'analyse bactériologique. Parfois une seule espèce prolifère en causant la lésion locale ; dans d'autres cas, on retrouve plusieurs espèces microbiennes dans la lésion d'inoculation, une seule dans le sang et les organes ; et cette infection générale ainsi caractérisée indique quel est, parmi les microbes divers injectés, l'agent redoutable.

Il est, enfin, toute une série de cas où l'inoculation de l'urine à l'animal est le seul procédé diagnostique certain.

Bien des malades présentent des lésions suppuratives tenaces de l'appareil urinaire, dont le clinicien soupçonne la nature tuberculeuse ; malgré des examens réitérés, la présence des bacilles tuberculeux n'est point constatée dans les urines purulentes : en inoculant ces urines au cobaye, on voit souvent se développer, dans le délaide trois semaines, la tuberculose expérimentale typique : l'animal a servi de réactif expérimental certain pour établir la nature tuberculeuse de la maladie.

Pour la recherche du pouvoir septique des urines, on pourra souvent avec avantage remplacer l'inoculation sous-cutanée par l'inoculation intrapéritonéale.

Les urines septiques ne sont pas nuisibles seulement parles microorganismes vivants qu'elles renferment, mais aussi par les produits solubles élaborés par ces microbes : elles prennent de ce fait une toxicité spéciale, dont l'étude est à faire encore presque tout entière. Elle a été ébauchée seulement pour les deux espèces microbiennes les plus fréquentes : Bacterium coli et Urobacillus liquefaciens.

Pour mettre en évidence ces propriétés toxiques, on stérilise par filtration l'urine septique où ont cultivé les microbes, et on l'injecte dans les veines de l'animal.

A des doses faibles, bien inférieures à celles où l'urine normale est toxique, l'urine chargée des toxines du Bacterium coli déter-

ANALYSE rHVSIOLOdIQUR 427

mine des accidents persistants, après l'injection de 20 à 30 cenmètres cubes. L'animal ne se rétablit pas : il maigrit, cesse de manger et. meurt cachectique sans lésions apparentes au bout d'un temps qui varie de quinze jouj's à un mois en moyenne.

Les produits toxiques àeVUrobacilius s,oïi\, bien plus actifs : la même dose de liquide filtré, 20 à 30 centimètres cubes, détermine le plus souvent la mort rapide au milieu de convulsions violentes.

Cette étude de la toxité des urines microbiennes mériterait d'être poursuivie ; une part des accidents urineux généraux doit être attribuée à l'action de ces produits toxiques d'origine microbienne.

Les notions que nous avons exposées dans ce chapitre sur la toxité et le pouvoir septique des urines devaient être rassemblées : si incomplètes qu'elles soient, elles nous semblent avoir une réelle importance; il est impossible sans ces notions d'aborder l'étude de l'infection urinaire.

Nous avons indiqué les divers procédés utilisés pour cette analyse physiologique de l'urine : injection dans les veines pour la recherche de la toxicité ; injection dans le tissu cellulaire ou les séreuses pour la recherche des propriétés septiques. L'expérimentation patiemment poursuivie dans cette voie donnera, nous n'en doutons pas, des résultats applicables au diagnostic, au pronostic et à la thérapeutique.

Indications bibliographioues. — Sur l'analyse pliysiologi(iuo de rurine, consultez : Feltz et RiTTER, De l'urémie expérimentale, 1891. Bouchard, Leçons sur les aut )-intoxications dans les maladies, 1887. Le Noir, La toxicité de l'urine normale. Revue générale, 18'J2 (Gazelle des hôpitaux).

Gharrin, Poisons de l'organisme, 18!):2.

TREIZIÈME LEÇOlN

I. Caractères phi/siqiies de l'urine normale et patliolcxjique. — Consistanco. — Odeur; ses variations sous l'induencc dos nicdicamonts et des divers états pathologiques. — Saveur. — Transparence; son iniportanee pour le diagnostic des suppurations rénales. — Couleur du liquide et du sédiment urinaires. — Quantiti'; relation api)roxiniative entre le poids de sels minéraux excrétés et le volume de l'urine. — Densiti' : cas dans les(juels une forte densité peut servir d'indication.

II. Re'acfiunet composition de l'urine norniale et patlioloyic/ue. — Acidité normale; modilications |)Iiysiologi(pies: iilcalinit(' patliologique. — Urée : ses origines, ses nio<li(ications ({uantitatives, sa d(''compositi(m en carbonate d'ammoniaque. — Acide uri(pie ; conditions de sa jirécipitalion dans l'urine. — Uratcs. — PJiosphates : phosphate de chaux, phosphate de luagnésie. — Chlorures.

III. Éléments éli'ant/ers. — Suci'c dans les urines. — Albumine: causes principales des albuuiimiries. — IN^ptones. — Indican. — Uiines chyleuses. — Oxalate do cbavix. — Cyslin(\ — Sels ammoniacaux: cai-bonate d'ammoniaipie, urale d'ammoniaque, phosphate annnoniaco-(uagn(''sien.

I. Caractères physiques de l'urine normale et pathologique. — Les caractères physiques de l'urine sont, les uns, faciles à percevoir à l'aide de nos sens et d'eux seuls; telles sont la consistance^ Vodew, la saveur, la transparence ; d'autres, comme la quantité, la. densité, les coefficients cryoscopiques, ne peuvent être reconnus qu'après certaines recherches. Entre ces deux groupes extrêmes et leur servant comme de trait d'union doit être placée la couleur. Sans doute elle est nettement appréciée par l'œil, mais les examens chimique, microscopique ou spectroscopique peuvent seuls, dans nombre de cas, en révéler la cause intime.

S'il suffit de vous indiquer la valeur des premiers, il n'en est pas de môme des seconds, que nous ne pourrons étudier avec fruit qu'après vous avoir exposé en détail les précautions nécessaires pour les constater avec toute certitude.

Consistance. — La consistance de l'urine normale est à peu près celle de l'eau. Agitée dans un flacon à demi rempli, elle

EXAMKN PHVSICO-CIIIMIQUK I)p:S URINKS 425>

mousse assez fortement et donne de grosses bulles peu persistantes ; il en est de môme lorsqu'on l'émet à plein jet, dans un vase. Une mousse plus abondante, plus fine et plus persistante est le propre des urines cliarg('!es de sang ou de pus; cet effet est encore plus intense si le liquide est putride. On l'a signalé assez souvent aussi dans les urines diabétiques et surtout dans les urines albumineuses. Une consistance mucilagineuse et lilante ne se rencontre, en dehors de toute réaction chimique préalable, que dans les urines fortement purulentes et alcalines. Il nous a cependant été donné de l'observer une fois chez, un malade dont les urines étaient parfaitement acides et nullement putréfiées. Nous ausron l'occasion de revenir sur ce fait en étudiant le pus dans l'urine.

Odeur et saveur. — L'oc/e^r de l'urine physiologique récemment émise et non encore refroidie n'a ordinairement rien de désagréable, mais après quelques instants d'exposition à l'air elle devient pénétrante et tout à fait sui generis. Cette odeur varie d'ailleurs d'intensité selon le degré de saturation de l'urine; elle est d'autant plus prononcée que la proportion des matières solides en dissolution est plus forte, que l'urine est moins aqueuse et plus colorée ; elle varie aussi suivant les personnes, même en état de santé. Les malades et leur entourage y attachent, presque toujours à tort, une grande importance.

L'odeur de l'urine est sensiblement modifiée par l'usage de certains médicaments : le copahu, la térébenthine communiquent une senteur de violette. Un court séjour dans une atmosphère chargée de vapeurs d'essence de térébenthine, dans un appartement récemment peinl par exemple, produit le même effet. Certains aliments agissent également sur l'odeur des urines; c'est ainsi que les asperges lui communiquent une fétidité toute particulière ; c'est ainsi encore que l'odeur de l'ail, du jambon fumé peut y être retrouvée.

Abandonnée à elle-même à l'air libre, l'urine se putréfie, devient ammoniacale, exhale une odeur fétide d'autant plus marquée qu'il fait plus chaud et qu'elle a été conservée plus longtemps; d'autant plus accentuée que l'urine renferme plus de produits pathologiques, tels que le pus, capables de favoriser l'action des ferments et de hâter sa putréfaction.

Cette fétidité spéciale peut être observée parfois au moment même de l'émission, lorsque des phénomènes de décomposition se sont opérés au sein même de la vessie.

Une odeur de macération, une odeur gangreneuse dans une urine fraîche, coïncide presque toujours avec un aspect sanieux noirâtre. Elle se rattache à l'existence de lésions organiques anciennes ou de lésions inflammatoires profondes des voies urinaires. L'odeur n'a cependant pas une grande importance sémiologique.

La saveur n'en a heureusement aucune. Contentons-nous donc d'enregistrer, d'une part, qu'à l'état de santé l'urine est légèrement salée et un peu amère ; d'autre part, que cette saveur s'atténue toutes les fois qu'il y a momentanément sécrétion exagérée, et enfin qu'elle devient franchement sucrée dans la glycosurie.

Transparence. — L'urine normale possède, au moment de la miction, une transparence bien connue. Abandonnée à ellemême, elle laisse apparaître un dépôt nuageux qui a été étudié page 299 et figuré planche II, figures 3 et 4.

En se refroidissant, l'urine des malades fébriles, des rhumatisants, des pneumoniques, etc., se trouble souvent. Elle donne un dépôt abondant, de couleur rosée, formé d'urates, qui entraîne avec lui la plus grande partie de sa matière colorante et surtout les pigments pathologiques.

Le même fait s'observe fréquemment en hiver dans les pièces froides quand l'urine est riche en matières azotées. Elle prend alors un aspect boueux, facile à reconnaître quand une fois on l'a observé. 11 faut être averti de ce petit fait, car nombre de malades, préoccupés de leur miction, vous présentent ces urines et attachent à ce trouble une signification grave. En chauffant légèrement, on les voit rapidement séclaircir pour se troubler ensuite de nouveau par le refroidissement.

Une urine trouble au moment même de son émission est le plus souvent une urine pathologique ; on peut y rencontrer des épithéliums, du sang, des matières grasses, du pus et des phosphates précipités par suite de modifications dans la réaction, qui devient alcaline.

On observe des urines complètement troubles à l'émission qui,

EXAMEN l'HYSIC.O-CHIMIQrE DES URINES VM

cependant, ne trahissent aucune lésion de l'appareil urinaire. Ces urines sont d'un blanc sale, elles ont l'aspect des urines purulentes. Elles ne contiennent que des carbonates et des phosphates ; quelques gouttes d'acide chlorhydrique leur rendent instantanément leur transparence. On les observe au cours des digestions, en particulier chez les dyspeptiques.

S'il s'agit d'urines troubles, purulentes, il faut, pour bien apprécier la valeur diagnostique et pronostique de cette perte de transparence, tenir moins compte du degré d'opacité que de la manière dont cette urine se comporte par le repos. Tantôt, en efîet, quelques heures suffisent pour voir le liquide s'éclaircir en donnant lieu à un dépôt nettement délimité ; tantôt, au contraire, l'état louche persiste, quel que soit le temps écoulé depuis son émission, et c'est à peine si les couches supérieures sont un peu moins sales que celles qu'elles surmontent. Ce dernier aspect est important à connaître, car il vous permet de prévoira coup sûr une lésion profonde et ancienne, non seulement des voies urinaires inférieures, mais aussi du filtre rénal lui-même. Nous aurons, d'ailleurs, l'occasion d'insister plus particulièrement sur ces faits, lorsque nous étudierons le pus dans l'urine.

Couleur. — On a coutume de caractériser la coloration de l'urine normale par le terme jaiaie ambre\ expression d'autant plus heureuse qu'elle nous permet de vous dire immédiatement que nous y trouvons toutes les nuances propres à l'ambre, depuis la plus claire jusqu'à la plus foncée. Ces degrés divers et variés à l'infini d'une même teinte tiénérale ont leur raison d'être dans l'état de concentration plus ou moins marquée du liquide urinaire. C'est ainsi que l'urine du matin est plus colorée que celle qui est rendue peu de temps après le repas. C'est ainsi encore (jue l'urine de la digestion est d'autant plus claire que les boissons ingérées ont été plus abondantes.

A la fin d'un bon repas, où les vins généreux et surtout le vin de Champagne ont coulé abondamment, l'urine devient incolore ou à peu près; elle est en même temps très abondante, rendue en grande quantité et à des intervalles très rapprochés. Certains aliments, les poires par exemple, produisent aussi une diurèse marquée chez quelques personnes. C'est pour une

432 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES

raison analogue qu'en hiver, où les sueurs sont rares, l'urine est généralement moins foncée que pendant les chaleurs de l'été. Rapprochons de ces faits l'urine incolore (eau de roche), qui se montre dans certains états nerveux tels que la migraine, l'hystérie, les émotions vives.

Toutes les urines pâles ont pour trait commun de présenter une faible densité et de ne renfermer qu'un dixième environ des matières fixes de l'urine normale, à moins qu'elles ne soient sucrées.

Neubauer et Vogel ont donné, dans leur excellent livre', une gamme de teintes auxquelles il est facile de comparer la nuance d'un échantillon d'urine. Ainsi, une urine incolore aurait le numéro 0 ; une autre moyennement colorée porterait le numéro 4 ou 5, jusqu'à l'urine presque noire, qui marquerait 9 à leur échelle. Sans vouloir nier l'intérêt de ces délicates recherches, nous ne pouvons leur reconnaître un caractère bien pratique.

Il ne faut pas confondre les simples variations de nuances, que nous venons de vous signaler, avec de véritables changements de couleur. Ceux-ci sont dus à la présence, au sein du liquide, de substances normalement étrangères à sa composition. Ces modifications dans la couleur ont souvent une grande importance. Elles peuvent tenir soit aux ingcsta et n'être que physiologiques, soit au contraire être la conséquence d'un état pathologique simple ou complexe. Elles ne sont donc pas toujours, tant s'en faut, l'indice d'une maladie des organes urinaires.

Parmi les substances introduites par les voies digestives et capables d'imprimer au liquide urinaire une coloration spéciale, nous trouvons tout d'abord la rhubarbe, qui lui communique une teinte jaune foncée facile à confondre parfois avec celle que peut donner la présence du pigment biliaire, mais que l'ammoniaque distingue immédiatement en donnant, dans le cas présent, une coloration rouge intense. La gomme-gutte, la racine de la grande chélidoine agissent d'une manière analogue ; la garance, le bois de campêche, la betterave rouge, les baies d'airelles, les mûres ont la propriété de la faire passer au

1 Neubaueii et Vogel, De l'urine el des sédimenls urinaires. 1877, édition fraav'aise, pi. IV.

rouge ; enfin, Rayera vu l'emploi de l'indigo continué pendant (fuelques jours être suivi d'une teinte bleu verdâtro.

L'acide phénique employé en pansements peut rendre les urines noires ; l'ingestion du salol et des naphtols peut aussi en foncer la teinte.

Les modifications de couleur d'origine pathologique peuvent tenir à deux ordres de causes bien distinctes : tantôt l'urine est sécrétée normalç, mais, chemin faisant, elle se charge de produits étrangers (pus, sang) qui se mêlent à elle et en altèrent l'aspect; tantôt, au contraire, ces modifications ne font que traduire l'état morbide d'organes étrangers à l'appareil urinaire.

Nous ne vous rappellerons ici que pour mémoire les teintes dues à la présence du sang et du pus ; elles vous ont déjà été signalées, elles seront spécialement étudiées à propos de l'hématurie et de la pyurie. L'urine est rouge, rouge-groseille, rouge grenat, quand elle renferme du sang en notable proportion ; elle peut cependant être colorée en rouge foncé sans être hématique ; elle peut, tout en étant hématique, être noirâtre, feuille morte, brune. Nous aurons à étudier les moyens d'établir l'origine et la nature de ces colorations ; le spectroscope est alors particulièrement utile. Elleest blancsale, couleur d'orgeat, blanc jaunâtre, grisâtre, quand elle est chargée de pus. Dans le cas de lésions profondes de la muqueuse vésicale par cystite chronique, par cystite pseudo-membraneuse^ par dégénérescence cancéreuse et fongueuse, elle peut offrir un aspect sanieux noirâtre, tel qu'on l'obtiendrait par la macération prolongée d'une pièce anatomiquc.

Indiquons dès maintenant, pour n'y plus revenir, les changements de coloration dus à d'autres influences pathologiques, qu'il est nécessaire de connaître.

Des urines fébriles laissent souvent déposer avec leurs urates une substance rouge qui, après l'action des acides, peut se dissoudre dans le chloroforme. Neller lui donne le nom à'ffrorri/thrine. Les alcalis la font virer au vert. On la rencontre plus particulièrement dans le cancer du foie et la cirrhose d'origine alcoolique. Dans le cancer mélanique du l'oie, surtout s'il est généralisé, et dans le cancer pigmenté de la peau, l'urine contient un chromogène qui, en s'oxydant à l'air, la rend bientôt tout à fait noire.

GuYON. — ]'oies ru'inaires. 28

Cet elTet se produit instantanément sous l'influence des réactifs oxydants. Après avoir traité les urines par l'acétate neutre de plomb et filtré, on peut dans la liqueur entraîner ce chro- •mogène par le sous-acétate qui le précipite'.

Les altérations de sécrétion du foie retentissent, en effet, profondément sur la composition de l'urine ; c'est alors que nous y trouvons les éléments de la bile et plus particulièrement ses matières colorantes.

Les tirines icférigties ont une couleur jaune orangé, verte, verdâtre, brune, suivant les cas. L'addition à ces urines d'une petite quantité d'acide chlorhydrique entraîne ordinairement la précipitation d'une partie notable de la matière colorante, en même temps que celle de l'acide urique, qui apparaît plus tard en cristaux plus ou moins volumineux. L'agitation de ces urines acidulées avec de l'étlier ou du chloroforme fait passer une certaine quantité de pigment dans ces dissolvants ; mais il faut être averti que la quantité dissoute est toujours très faible et même devient presque nulle si les urines sont chargées de pus, albumineuses ou en voie de putréfaction. Aussi convient-il de s'adresser à un autre mode de réaction lorsqu'on se propose de rechercher si des urines renferment ou non les matières colorantes de la bile.

Nous voulons parler de la réaction caractéristique du pigment biliaire en face de l'acide azotique ordinaire. Voici comment il faut opérer : dans un verre à expérience on verse quelques gouttes d'acide nitrique ordinaire (modérément chargé de vapeurs nitreuses par son exposition au soleil-), puis on fait lentement glisser le long des parois inclinées du verre le liquide à éprouver. Au bout d'un temps assez court, on observe une série de zones colorées où l'on distingue de haut en bas : le vert, le bleu, le violet, le rouge, le jaune orangé. Finalement, vous n'aurez plus que cette dernière teinte. La couleur verte est la plus caractéristique ; la couleur violette l'est également, mais elle est parfois un peu difficile à percevoir. Dans le cas où vous auriez lieu <^le soupçonner la présence de pus ou d'albumine dans l'urine à

1 A. Gautier, Couis de chimie, t. 111, p. 648, 18î)2.

2 Un acide azotique trop concentré et trop chargé de vapeurs nitreuses a Fin- ■<'onvénient de décomposer l'urée et de donner un dé'gagenient tumultueux de gaz {azote et acide carbonique).

expérimenter, vous commenceriez par lui faire subir le traitement suivant : faire bouillir, après avoir très légèrement acidulé par l'acide acétique, de façon à coaguler l'albumine, et finalement filtrer. Après refroidissement, et bien que la coagulation ait entraîné une partie souvent considérable du pigment, on peut encore facilement, en opérant comme il a été dit plus haut, reconnaître au sein du liquide dépouillé d'albumine la présence de la matière colorante biliaire.

A côté de ces urines ictériques il convient de ranger les urines dites hnnaphélques^ qui s'en rapprochent par leur origine hépatique, mais qui en diffèrent absolument par les caractères chimiques. On les rencontre dans un certain nombre d'affections fébriles où le foie est en jeu, soit primitivement, soit secondairement, et plus souvent encore dans les lésions organiques de cette glande. Elles sont de couleur rousse, parfois rouge assez vif; tantôt elles restent à peu près claires, tantôt elles déposent un sédiment lui-même roussâtre ou légèrement rouge. Quand on fait agir sur cette urine l'acide azotique ordinaire, on ne produit pas la série des colorations (réaction Gmélin) caractéristiques du pigment biliaire, et notamment l'urine ne devient jamais ni verte ni violette. Elle prend seulement une coloration rouge plus intense, coloration que l'on a coutume de comparer à celle du bois d'acajou. Si l'on fait agir l'acide azotique sur le sédiment de cette urine, sédiment composé d'acide urique et d'urates chargés de pigment roux, on obtient un effet analogue, c'est-à-dire une coloration rouge, mais jamais de teinte ni verte, ni violette. Au contact d'un alcali caustique ce pigment impur ne se colore pas en vert après abandon à l'air, tandis que la matière orangée de la bile (que l'on rencontre assez souvent dans l'urine et qui a reçu le nom de bilirubine) prend une coloration verte dans les mêmes conditions.

Dans un grand nombre de cas, l'application directe des réactifs aux urines qui contiennent de l'urobiline (urines dites liémaphéiques), des pigments biliaires, de l'uroérythrine, de la matière bleue, ne donne pas de résultats nets ou des réactions tellement défectueuses que l'on reste dans le doute. Si le liquide est ammoniacal et putride et s'il ne renferme que des traces de pigment, il n'y a parfois aucune conclusion possible ; c'est ce qui arrive chez nos malades. Dans ces cas, il vous faudra

recourir à la méthode générale si simple imaginée par Méhu. Elle consiste à rendre l'urine très légèrement acide par l'acide sulfurique, puis à la saturer de sulfate d'ammoniaque pur en poudre sèche. Tout le pigment se sépare, car il est insoluhle dans ce liquide saturé de sulfate d'ammoniaque ; on le reçoit sur un filtre, on le lave avec une solution aqueuse saturée de sulfate d'ammoniaque et l'on dissout le précipité laissé sur le filtre par des réactifs appropriés. Il est alors très aisé d'obtenir les réactions caractéristiques des divers pigments.

Pour que ces résultats puissent être bien interprétés, disons que la présence des pigments biliaires appartient à la sémiologie, non de Tinfection, mais de la résorption biliaire'.

Dans certaines formes graves de l'infection, nous devons noter la disparition des pigments de l'urine à la suite de l'acholie qui succède à l'abolition de la fonction biliaire, quand la cellule hépatique est détruite.

L'urobiline- est le pigment du foie malade; elle apparaît donc :

1° Quand il y a une lésion histo-chimique sans infection ;

2" Quand l'infection vient se gretïer sur un foie déjà malade ;

3" Quand l'infection seule est assez grave pour altérer la cellule hépatique (ce dernier cas est le moins fréquent).

Sa présence est donc révélatrice, non de l'infection biliaire, mais de l'état du foie, dont elle traduit la déchéance anatomique et l'insuffisance fonctionnelle.

Il est à remarquer que, chaque fois que l'examen chimique des urines établit l'insuffisance du foie, on constate l'augmentation de la toxicité urinaire. Cela a été démontré par MM. Bouchard et Roger.

D'après les observations de M. Ed. Laval (note présentée à l'Académie de médecine le2 février 1897), l'urobilinurie est un symptôme fidèle des lésions traumatiques du foie.

Pour en linir avec ce qui a trait aux modifications urinaires

' K. DuPRÉ, Thèse de Paris, ]8!)1, ]>. I i7.

2 II faut distinguer Yurobiline fébrile, ou liydiohiliruijine, du pi^uient jaune de l"ui-ine normale qu'on appelle souvent, à tort, l'urobiline et qui est ruroclirome. On peut d ailleurs les distinguer au spectroscope, parce que l'urobiline fébrile donne un spectre conqjosé de deux bandes à droite et à gauche de D et une autre l)lacée vers F qui a son maximum avant F, tandis (|ue l'urochrome présente seuleuu'nt une bande ]5laci''e sui' la raie F. D'ailleurs, il sulllt il'avoir vu une fois ces deux spectres si difiërents jiour ne pas les confondre.

d'origine liépatique, ajoutons que la présence des acides biliaires a été niée dans beaucoup de cas ; elle peut cependant être mise en évidence, surtout dans les urines dites liémaphéiques, mais par des méthodes trop compliquées pour trouver place ici.

On ne rencontre que très rarement dans les affections des voies urinaires des urines à sédiment bleu ou violacé. Tantôt la matière bleue est en fragments irréguliers, visibles seulement au microscope; quelquefois elle affecte une forme cristalline assez nette ; mais, le plus souvent, c'est sur les parois du vase, particulièrement au niveau de la surface du liquide, que l'on observe un dépôt violacé généralement amorphe. L'addition de quelques gouttes d'acide azotique révèle souvent l'existence de matières colorantes violettes dans les urines ammoniacales. Ces teintes sont rares, dailleurs, et l'on ignore encore et leur cause véritable et leur valeur sémiologique.

Plus exceptionnelle encore est une teinte verte du liquide urinaire. Lorsqu'elle existe, elle peut être due à la présence simultanée du sédiment bleuet du sédiment jaune ou rougeâtre ; il suffit alors du repos et de l'examen microscopique pour reconnaître la cause de cette coloration. Mais, en général, elle n'est qu'une des formes de l'urine ictérique avec prédominance de la biliverdine, comme on en obtiendra facilement la preuve en essayant ces urines avec l'acide nitrique.

Un aspect blanchâtre laiteux^ analogue à une émulsion, est un indice presque certain qu'on a affaire à des urines chargées de matières grasses, à des urines chyleuses pour les appeler parleur nom. Nous n'y insistons pas pour le moment.

Quantité. — Quand on veut apprécier la quantité d'urine rendue par un sujet sain ou par un malade, on doit recueillir l'urine des vingt-quatre heures. L'urine ainsi récoltée peut être soit mesurée, soit, ce qui vaut mieux, pesée. Il est utile de recueillir séparément l'urine du jour et celle de la nuit.

De nombreuses recherches faites sur des individus sains, Becquerel a conclu que la quantité moyenne d'urine rendue en vingt-quatre heures, parmi adulte d'un poids d'environ 65 kilogrammes, est de 1 267 grammes avec des écarts qui peuvent varier de 900 grammes, chiffre minimum, à loOO, chiffre maximum.

Les oscillations en plus ou en moins, autour du chiffre moyen de 1 200, sont donc fort étendues, et cela, sans sortir des limites physiologiques.

De nombreuses causes, en effet, peuvent, en dehors de tout état pathologique, intervenir pour activer ou ralentir la sécrétion urinaire. Nous avons eu occasion déjà de vous les signaler à propos de la transparence ; qu'il nous suffise donc de rappeler, d'une part, l'inlluence des ingcsta^ particulièrement des boissons, et, d'autre part, l'antagonisme constant qui existe entre la sueur, l'exhalation pulmonaire et l'excrétion urinaire.

Pour qu'on puisse prononcer les mots d'oligurie ou de polyurie, pour que de pareilles constatations aient une valeur sémiologique, il faut, non seulement que les chiffres extrêmes soient atteints ou dépassés, mais encore que cet état se prolonge et se maintienne pendant une série de jours consécutifs.

D'une façon générale, les influences pathologiques qui amènent la diminution de la quantité d'urine sont plus fréquentes que celles qui l'exagèrent. L'oligurie sera de règle, en effet, toutes les fois quil y aura sueurs abondantes, selles profuses, fièvre intense, etc. ; tandis que la polyurie ne se rencontrera guère qu'au cours du diabète, de l'azoturie, de quelques néphrites ou de certains étals nerveux ou hystériformes. Mais il n'en est plus de même, nous tenons à vous en avertir, lorsqu'on envisage plus particulièrement, comme nous le faisons ici, la pathologie des voies urinaires. La polyurie est, comme nous aurons occasion de le dire, chose fréquente parmi nos malades, bien plus fréquente surtout qu'on ne serait tenté de le penser, si on ne prenait le soin de mesurer la quantité du liquide excrété. Mais ce sujet est trop important pour être traité ici; nous vous l'exposerons plus tard avec tous les détails qu'il comporte ^

Les modifications quantitatives de l'urine importent au clinicien à un double point de vue.

D'une part, elles sont fort souvent un élément soit de diagnostic, soit de pronostic. Pour ne parler que des urinaires, nous aurons à insister sur la gravité spéciale d'une oligurie prolongée et sur la valeur particulière qu'il convient d'attri-

* Voy. Leçon XVII.

buer à une polyurie permanente bien que peu accentuée.

D'autre part, la notion de quantité est de nécessité absolue, lorsqu'on se propose de déterminer le cliiftVe de tels ou telsmatériaux solides, éliminés par la voie rénale. Le chimiste, qui fait une analyse d'urine, ne tient compte, en efTet, que des éléments présentés par un volume ou un poids déterminé d'urine. Aussi le résultat qu'il remet n'acquiert-il sa valeur véritable que lorsqu'il est rapproché de la quantité d'urine sécrétée. Dirons-nous, par exemple, que l'urée est diminuée parce que l'on n'en aura constaté que 15 grammes pour un litre, si le sujet en observation en émet 4 ou 5 litres par jour? Il est donc de toute nécessité de rapporter toujours au cliifîr& total des urines rendues en vingt-quatre heures ce que l'analyse a appris pour telle ou telle quantité partielle \

Même importance encore de ce petit calcul, bien simple d'ailleurs, quand il s'agit de connaître les conditions de déperdition et d'épuisement indiquées par une urine pathologique. Si la quantité des matières dissoutes dans un kilogramme est considérable et si en même temps la quantité d'urine est elle-même excessive, le malade est dans des conditions bien autrement compromettantes pour sa vie que si l'un des facteurs s'était seul accru.

C'est encore cette même notion de quantité totale qui seule nous permettra d'interpréter à leur juste valeur les renseignements tirés de la densité de l'urine.

Dans le cas où, pour une raison quelconque (incontinence d'urine^ manque de surveillance), on ne pourrait mesurer la quantité d'urine excrétée par un malade en vingt-quatre heures, il serait possible, daprès Méhu, de la fixer approximativement en prenant pour base l'analyse même de ces urines. En admettant, ce qui est à peu près vrai, que 1 kilogramme d'urine normale contienne en moyenne 10 grammes de sels minéraux anhydres, si l'on ne constate que 2 grammes de sels minéraux, on conclut que l'urine est rendue en quantité 10/2

1 II pout t'Ave ni''COSsairc parfois, étant donnée une analyse en poids, de la traduire en volume, ou inversement.

En multipliant par la densité le poids d'un élément constitutif d'un kilogramme d'urine, on obtient le poids de cet élément contenu dans un litre. Réciproquement, en divisant par la densité le poids d'un élément d'un litre d'urine, on a celui du kilogramme.

OU 5 fois plus considérable que dans l'état normal. Si l'on obtient 6 grammes de sels anhydres, le rapport 10/6 indiquera qu'il faut multiplier le volume normal (1500 centimètres cubes) de l'urine par le rapport 40/6, et ainsi de suite. L'urine qui ne contient que 1 gramme de sels minéraux correspond alors à 15 litres par jour.

Ce mode d'appréciation est encore bon quand l'urine très chargée de sels minéraux est rendue en beaucoup plus faible quantité par jour que dans l'état normal. L'urine d'un malade renferme-t-elle 18 grammes de sels minéraux par kilogramme, le rapport 10/18 ou 5/9 indique la quantité d'urine rendue par jour : 1 500 grammes multipliés par 5/9 ou 830 grammes environ.

Nous n'entendons pas attribuer à ce mode d'appréciation une valeur math('matique, car il faudrait tenir compte aussi du poids de la personne, de l'alimentation, etc. ; mais, ayant été à même de vérifier dans nombre de cas sa valeur entre les mains de Méhu, nous vous le recommandons comme pouvant rendre de véritables services dans la pratique courante.

Densité. — Deux moyens peuvent être employés pour déterminer la pesanteur spécifique de l'urine : la balance et l'aréomètre. Le procédé à l'aide de la balance, par la méthode ditedu flacon, bien que plus précis, n'est pas d'un usage journalier, nous n'y insisterons donc pas; vous le trouvez d'ailleurs décrit dans tous les traités de physique. Le plus souvent on se sert d'un petit densimètre, dit pèse-urines, qui indique les densités des liquides dont le poids varie de 1000 à 1050 grammes par litre.

Le densimètre doit flotter librement dans le liquide et ne pas toucher aux parois du vase ; celui-ci ne doit être rempli qu'à un demi-centimètre du bord. On se sert avec avantage d'un verre à expérience ou mieux encore d'une flûte à vin de Champagne qui n'exige qu'un faible volume d'urine. On lit la densité au niveau de la surface du liquide et non au sommet du ménisque qui selève le long de la tige du densimètre. En opérant ainsi, à la température de 15 degrés centigrades^ sur un échantillon des urines totales émises en vingt-quatre heures, on trouve que la densité moyenne de l'urine normale est

de 1 018, ce qui revient à dire que 1 litre de ce liquide pèse 1 018 grammes.

Nous avons dit avec intention : à la température de 15 degrés, car 3 degrés de différence dans la température déterminent ordinairement un écart de 1 degré dans la densité d'une urine normale. L'inlluence tliermométrique varie d'ailleurs suivant la quantité et la qualité des matières fixes de l'urine.

Ce sont là des causes d'erreur qu'on doit toujours avoir présentes à l'esprit quand on se propose une pesée rigoureusement exacte. Si tel était le but poursuivi, il faudrait tout d'abord dégager le gaz dissous dans l'urine. Mais n'insistons pas plus longtemps sur ces détails qui ne jouent qu'un rôle secondaire au point de vue pratique.

D'une façon générale, nous vous l'avons dit, l'urine normale accuse le chiffre de 1018 au pèse-urines; mais on peut constater de nombreuses oscillations autour de ce chiffre moyen.

La densité augmente ou diminue suivant les changements de rapports qui s'établissent entre la quantité d'eau et celle des matières dissoutes. Ajoutons toutefois que deux urines d'égale densité ne laisseront pas nécessairement de résidus secs de même poids; les sels minéraux, en effet, communiquent au liquide, toutes choses égales d'ailleurs, une densité bien plus élevée que les substances organiques.

A l'état physiologique, elle s'élève ou s'abaisse suivant que la quantité des urines est diminuée ou augmentée. Peu importe que les modifications quantitatives soient essentiellement transitoires, comme cette diurèse passagère que nous vous avons signalée à la suite d'un bon repas, ou qu'au contraire elles portent sur tout un jour ou môme toute une série de jours. En été, par exemple, quand le corps subit une sudation d'autant plus abondante qu'il est soumis à un exercice plus violent, la densité de l'urine peut s'élever au bout de plusieurs jours jusqu'à 1 030 et môme 1 035. C'est un fait bon à connaître, car la miction de cette urine très concentrée devient difficile ou, pour/ mieux dire, douloureuse. Si l'on n'écoutait que les sensations accusées par le sujet, on serait tenté de croire à quelque état anormal, tandis qu'il n'y a, en réalité, qu'exagération d'un fait physiologique.

A l'état pathologique, le rapport entre la densité et la quan-

tité n'est plus chose aussi constante. Ne constatons-nous pas journellement, chez des diabétiques, les chiffres 1 020, 1 02o, et cela, non seulement chez les glycosuriques non polyuriques, mais môme aussi chez ceux qui émettent des 4 et 5 litres d'urines en vingt-quatre qeures? H y a chez eux augmenlation non pas seulement relative, mais absolue, dans le chiffre des matériaux solides éliminés. Par contre, vous verrez des sujets (et nous avons particulièrement en vue ici nos malades polyuriques des voies urinaires) dont les urines ont, toutes choses égales d'ailleurs, une densité inférieure à la normale.

Toutefois, dans la grande majorité des cas morbides, les choses se passent comme à l'état physiologique. L'on peut dire qu'en règle générale toute modification quantitative des urines se traduit par une modification en sens inverse de l'élément densité. La réciproque n'est pas moins vraie et l'on peut avancer hardiment que toute densité anormale doit éveiller Vattentlon du côté de la quantité et engager à la vérifier, si on ne l'a déjà fait. Tant que la densité ne s'abaisse pas audessous de \ 010, elle ne permet pas de prévoir le chiffre des urines excrétées; il peut y avoir polyurie légère, mais il se peut tout aussi bien qu'il s'agisse simplement de personnes convalescentes, pâles, débiles ou anémiques. Entre lOlOet 1005^ la polyurie est presque certaine. Une densité de 1 005 et, à plus forte raison, une densité inférieure à ce chiffre doivent être considérées comme l'indice certain d'une sécrétion urinaire exagérée.

Coefficients cryoscopiques. — Depuis quelques années,, les méthodes cryoscopiques ont été appliquées aux recherches dela biologie. On sait que le regretté professeur Raoult a montré que l'on pouvait connaître le nombre de molécules en dissolution dans un liquide en mesurant l'abaissement du point de congélation de ce liquide lorsque ces molécules y sont dissoutes, abaissement calculé en centièmes de degré à partir de la température de solidification du liquide ne contenant rien en dissolution.

M. Winter' a publié le résultat de ses déterminations cryoscopiques faites sur l'urine, le lait et le sang, et a conclu que ces

* WiNTER, C. R. Acad. se, 11 novembre 1895.

EXAMEN l'IIYSICO-C.IIIMIQCE DES URINES i43"-

trois liquides ont à peu près même point de congélation et par conséquent même nombre de molécules sous le môme volume pour un môme sujet. Depuis', le môme auteur a publié trentetrois déterminations cryoscopiques d'urines humaines, saines ou pathologiques, montrant de grandes variations (de — 0'',45 à — 2", 40).

La cryoscopie des liquides intéressant les études biologiques a l'ait l'objet de publications de M. Chabrié, dans lesquelles il s'est proposé d'expliquer les réactions cellulaires sous l'influence des microorganismes. Puisque les microbes fabriquent des diastases et que les diastases font changer le nombre des molécules de leur milieu par soudures ou par dédoublements moléculaires, il était naturel de penser que V\uw des premières conséquences de l'infection microbienne consiste en un changement dans la pression osniotique du milieu.

Les cellules baignées par ce nouveau milieu, n'étant plus en équilibre osniotique avec lui, doivent travailler à rétablir cet équilibre en fabriquantdes moléculesnouvelles, ce qui explique la production de ces produits anormaux des cellules sous l'inlluence des microbes, produits connus sous le nom de toxines. Le travail de M. Chabrié a donc consisté en mesures cryoscopiques de cultures microbiennes, donnant une base expérimentale à ses conceptions que nous venons d'exposer -.

Ajoutons encore que M. Chabrié a pu montrer que la production des alcaloïdes fabriqués par la levure de bière s'accroît dans la proportion de 1 à 2,5 lorsque les pressions osmotiques du liquide qui la baigne sont entre eux comme 1 est à 10^

M. Bouchard a étudié les variations cryoscopiques des urines avec le désir de rechercher les manifestations de la destruction plus ou moins complète de l'albumine. Aussi, le savant professeur n'a-t-il pris en considération que les molécules dérivées de cette albumine et défalqué les molécules provenant des aliments, c'est-à-dire les chlorures *.

M. Bouchard a trouvé que l'urine de l'homme sain se congèle aux environs de — l°,3o avec des variations allant de

1 WiNTER, Archives de pliysiolugie, 189G, p. 52'J. ^ Chabkié, C. R. de la Soc. de biologie, 1898.

3 li>., Traite' de pathologie générale do Cli. Bouchard, t. V. Analyse des urines, alcaloïdes.

4 Gh. BoiT.HAUD, C. R. Acad. «■.. t. X.WllI.. p. G4.

— O^SO à — 2°, 24. De quatre-vingt-deux déterminations, dont quatre seulementont été rejetéescomme suspectes, M. Bouchard a conclu que le poids moléculaire moyen des matières urinaires est de 60, souvent de 62 à 63, rarement de 68 chez l'homme normal, tandis que dans les maladies il peut atteindre 112.

La molécule est élevée dans la lièvre typhoïde, la pneumonie, ia pleurésie, même à la période de convalescence, dans la goutte ; moins élevée dans le rhumatisme, assez considérable dans les maladies du foie et surtout dans les néphrites. Ce dernier résultat est frappant, parce qu'il montre que, dans les néphrites, le rein n'est pas simplement fermé pour les molécules de grosseur moyenne, mais que, dans ces maladies, la nutrition est telle que les molécules se présentent au rein sous un volume plus grand, ce qui est à rapprocher des études de M. Chabrié sur l'importance du volume moléculaire des éléments du sang et de l'urine '.

Les mesures cryoscopiques sont devenues habituelles dans les analyses d'urines demandées par les cliniciens, depuis les publications de MM. Claude et Balthazard, élèves de M. le professeur Bouchard. Ces messieurs ont appelé A le nombre de molécules solides dissoutes dans un centimètre cube d'urine. C'est le nombre de centièmes de degrés du point de congélation de l'urine au-dessous de 0°. Ils appellent V levolume en centimètres cubes de l'urine des vingt-quatre heures; P le poids de l'individu en kilogrammes; S la différence (A — 60.5, ;j) dans laquelle p représente le nombre de grammes de chlorure de sodium par 100 centimètres cubes d'urine considérée ^

Les déterminations de A ont été faites par MM. Claude et Balthazard au moyen d'un appareil construit par M. Berlemont. C'est cet appareil que nous décrivons plus loin et qui est en usage dans tous les laboratoires des hôpitaux.

MM. Claude et Balthazard ont trouvé que l'on peut affirmer

l'insuffisance myocardique lorsque les rapports — p- et — sont

faibles.

Dans les urines normales, le premier rapport a une valeur comprise entre 3000 et 4 000, et le second entre 1,5 et 1,7.

1 C. Chabrié, Thèse inaugurale, 1892, et C. R. Acad. se, 1801 et 1892.

2 H. Claube et V. Balthazard, La cr/joscopie des urines, 1891, Bailliére.

AV Dans les néphrites,— p- est faible dans l'imperméabilité glo-

mérulaire, et -5- est petit lorsqu'il y a insuffisance de l'excrétion

des substances élaborées.

Appareil de M. Berlemont. — Dans ce modèle de cryoscope, le refroidissement s'obtient par l'évaporation de l'éther ou du sulfure de carbone dans lesquels on fait barboter de l'air préalablement desséché.

L'éther est introduit par la tubulure C et doit remplir environ les trois quarts du récipient A, puis cette tubulure est fermée à l'aide d'un bouchon de caoutchouc.

On aspire l'air à l'aide d'une trompe à eau par le tube c ; aussitôt des bulles d'air se dégagent par les trous du tube faisant spirale au fond du récipient A ; cet air a barboté dans l'acide sulfurique dont on a rempli le tlacon B jusqu'au quart seulement de sa hauteur.

Pour déterminer le

Fig. 4. — Appareil pour la crvoscopie.

point de congélation d'une solution, on verse un peu d'alcool dans le manchon b du cryoscope, qui sert de conducteur entre le vase réfrigérant et le liquide à congeler ; lorsque l'on a introduit dans le manchon le tube a contenant la solution, le niveau de celle-ci dans le tube a doit être supérieur au niveau de l'alcool dans le manchon.

Le thermomètre suspendu est descendu dans le tube a ainsi que l'agitateur-spirale et doit être entièrement immergé dans la solution.

446 MODIFICATIONS rATIIOLOOIQURS DES l'RINES

On fait alors l'appel d'air à l'aide de la trompe à eau, et pendant le refroidissement, tout au moins à partir du 0 du thermomètre, on a soin d'agiter pour maintenir à une température homogène la solution dont on cherche le point de congélation.

Lorsque ce point est atteint, la solution ne se congèle pas, mais reste en surfusion, le mercure continuant à descendre jusqu'à — 3", — 4% — 5", puis brusquement la congélation survient et le mercure remonte. On continue à agiter et on lit le point maximum qu'atteint le mercure avant de redescendre.

La température ainsi observée est l'abaissement cherché du point de congélation de la solution.

Pour abréger la durée de l'opération, lorsque l'on est sûr d'avoir dépassé le point de congélation de la solution, on fait cesser la surfusion en projetant dans le tube a un petit cristal de glace (on prend ce cristal sur le pourtour du réfrigérant, oii il se forme toujours du givre).

Soit une urine congelant à — 1°,") ; à — 2", on fera cesser la surfusion. En procédant ainsi on évite une erreur signalée par Raoult et qui dépend de la surfusion.

Si l'on a soin de placer, dans le tube «, seulement G à 7 centimètres cubes de la solution, juste de quoi immerger le thermomètre, la première détermination ne demande jamais plus de dix minutes. Pour les déterminations suivantes, l'appareil étant déjà refroidi, il ne faut pas plus de cinq minutes.

La consommation d'éther n'est pas considérable et la dépense est diminuée par l'emploi du sulfure de carbone, lorsqu'on peut adapter à la trompe un tube conduisant à l'extérieur du laboratoire l'eau chargée des vapeurs de sulfure de carbone.

Il faut avoir soin de déterminer le zéro du thermomètre, en déterminant le point de congélation de l'eau distillée. Si on obtenait, je suppose, 0%03 pour ce point, il faudrait ajouter ^ centièmes à toutes les déterminations faites avec l'appareil.

II. Réaction et composition de l'urine normale et pathologique. — Réaction. — L'urine normale de l'homme rougit le papier de tournesol.

Cette acidité de l'urine a été diversement expliquée. On a tenté de l'attribuer à la présence de l'acide urique ; mais elle

ne lui appartient que secondairement. En effet, on ne voit le papier de tournesol virer au rougo franc ni dans une solution aqueuse d'acide urique saturé à froid, ni dans cette même solution à chaud. Mais au sein de l'urine, cet acide agit par double décomposition. Mis en présence des sels neutres, et particulièrement du phosphate de soude, il s'empare d'une partie de la base du sel et le transforme en phosphate acide de soude, à réaction acide manifeste. C'est à ce titre que l'acide urique est l'agent principal de l'acidité normale de l'urine physiologique. L'acide carbonique agit de même, mais à un degré beaucoup moindre. L'acidité de l'urine est due aussi au suc gastrique, à l'acide sarcolactique des muscles, aux acides oxalique et hippurique et aussi, d'après Bouchard, à l'acide phosphoglycérique.

Dans l'état de santé, même le plus parfait, la réaction de l'urine ne resterait pas identique à elle-même aux différentes heures du jour, d'après les observations personnelles de M. Delavaud, confirmées par les recherches de Bence Jones. Ces observateurs ont vu que la première émission faite le matin au moment du réveil est constamment acide ; les émissions qui se succèdent jusqu'au moment du déjeuner sont ou neutres ou légèrement alcalines et exceptionnellement acides ; à partir du repas de onze heures et jusqu'au lendemain matin, l'acidité est de règle et toujours nettement accusée '.

Ces oscillations quotidiennes ne sont pas les seules variations physiologiques que puisse subir la réaction urinaire. L'acidité peut devenir très faible ou même faire place à un état neutre, après un bain prolongé, après l'ingestion d'une grande quantité de boissons, s'il n'y a pas eu diaphorèse abondante (Andral).

Mais ce sont surtout les influences exercées par le régime et par certains inr/esta qu'il importe de connaître. Les sels alcalins à acides végétaux, qui existent en abondance dans <îertains fruits, les tartrates (raisins, prunes), les citrates (groseilles), les malates (pommes), les acétates alcalins, dont l'élimination hors de l'organisme se fait à travers le filtre rénal

' Ch. RoBix, Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de l'homme. Paris, 1878. p. 752.

à l'état de bicarbonates alcalins, diminuent l'acidité de l'urine lorsqu'ils sont employés dans une certaine mesure. Sous leur inflnence prolongée ou exagérée, l'urine peut devenir capable de bleuir le papier de tournesol. Il en est de même de l'usage longtemps continué, même à dose moyenne, d'une eau très alcaline (Vichy, Vais).

Claude Bernard s'est attaché tout particulièrement à déterminer par voie expérimentale les diverses conditions, tant physiologiques qu'accidentelles, qui peuvent faire varier la réaction de l'urine. Malgré l'intérêt considérable qui s'attache à ces recherches, nous ne suivrons pas le grand physiologiste dans cette voie, cela nous entraînerait trop loin ; mais prenons note du rapport constant qu'il a dfhiiontré entre la nature de l'alimentation et le genre de réaction. « La réaction acide de l'urine est en rapport avec une alimentation azotée. C'est pour cette raison que les animaux à jeun ont l'urine acide parce que, vivant de leur propre substance, ils se trouvent soumis à un régime azoté. Peu importe d'ailleurs que les matières azotées soient d'origine animale ou végétale ^)) Inversement on peut, comme cet illustre expérimentateur l'a observé sur lui-même, obtenir chez l'homme l'alcalinité de l'urine par un régime non azoté. Ce ne fut toutefois que le lendemain que son influence se fil sentir.

N'oubliez aucun de ces faits, car vous aurez à les utiliser pour prescrire leur régime aux calculeux uriques.

L'état neutre, voire même l'alcalinité, peuvent donc appartenir à l'urine normale au moment de l'émission, mais il n'en est pas de même de l'alcalinité ammoniacale qui est un fait de fermentation.

Cette transformation s'accomplit spontanément dans l'urine primitivement normale et acide que l'on a abandonnée à ellemême dans un vase ouvert, l'urée se changeant en carbonate d'ammoniaque. Cette transformation que déterminent divers microbes est, comme toutes les fermentations, hâtée par une température un peu élevée; elle est favorisée par la présence au sein du liquide de matières organiques telles que le pus, l'albumine, les épitlîéliums. Les urines qui ont subi ces mélanges conservent difficilement leur réaction acide.

1 Claude Bernard, Leçons stir les liquides de rorganisme. Paris, I8;J'J, t. I^'', p. 18.

De ces variations de réaction il résulte qu'une urine ne pourra être dite vraiment neutre ou alcaline que si on l'examine au moment de son émission et dans des conditions toujours semblables. D'autre part elle ne pourra être déclarée pathologique que lorsqu'on se sera enquis du régime et des habitudes du sujet. Il est, de plus, nécessaire, dans certains cas, d'examiner la réaction de l'urine au commencement et à la finde la miction. Nous avons, en effet, souvent remarqué que, lorsqu'on pratique le cath<'térisme chez les urinaires qui suppurent, les premières portions de l'urine peuvent être neutres ou peu alcalines, alors que les dernières gouttes d'urine recueillie, provenant du basfond de la vessie, sont nettement et quelquefois fortement alcalines.

Il est une seconde réserve qu'il convient de faire, à savoir : l'influence exercée sur la réaction de l'urine par la présence abondante du sang au sein du liquide excrété. Si l'urine était faiblement acide, elle pourrait, parle fait de ce mélange, devenir neutre.

Les urines peu acides ou neutres (quelle que soit d'ailleurs la cause de cette modification) peuvent prêter, lorsqu'on les chauffe, à une erreur d'interprétation. Il est très important de le savoir. Même sans aller jusqu'à l'obuUition, on voit se produire (surtout si l'on agite vivement le liquide dans le tube) un trouble abondant qui rappelle l'aspect de l'albumine coagulée. L'addition d'un peu d'acide acétique le fait instantanément disparaître. Il s'agit, en effet, de phosphates terreux précipités après le dégagement de l'acide carbonique provoqué par la chaleur. Les urines normales, conservées dans un flacon fermé pendant un ou deux jours, offrent fréquemment ce phénomène, et cela avec une intensité d'autant plus grande qu'elles s'éloignent plus de leur acidité première.

L'acidité faible de l'urine n'a aucune valeur diagnostique ou pronostique, à moins qu'elle ne succède à des urines ammoniacales ot qu'elle ne traduise ainsi une amélioration véritable.

L'acidité forte n'indique nullement un état pathologique de l'appareil urinaire. Elle devra cependant fixer votre attention, car c'est, nous le verrons en étudiant l'acide urique, la condition qui paraît le plus favoriser sa précipitation et disposer à la formation de la gravelle de ce nom.

GUYON. — Voies urinaires. 20

450 MODIFICATIONS PATHOLOGIQT'ES DES T'RINES

L'hyperacidité de l'urine est habituelle chez les arthritiques. Elle a été récemment signalée comme tout à fait marquée chez les malades atteints de pharyngite granuleuse, dont l'acidité urinaire peut être quatre fois et demie plus grande que dans les urines normales ^.

L'urine neutre est le plus souvent une urine qui tend à se putréfier, ou même, qui a déjà commencé à subir un certain degré de putréfaction. A ce titre, elle mérite d'attirer votre attention sur l'état du réservoir urinaire.

Les urines alcalines et ammoniacales ont, à cet égard, une grande importance. Elles révèlent, en effet, un état de souffrance plus ou moins avancé de la vessie et particulièrement de sa muqueuse.

Nous aurons à longuement nous occuper de cette question ; pour le moment indiquons le moyen de reconnaître si une urine alcaline est ammoniacale. Pour s'en assurer, on en chauffe quelques grammes dans un tube de verre sur une lampe à alcool, et l'on plonge dans l'espace vide du tube une bande de papier de tournesol rouge et humide. En se volatilisant, le carbonate d'ammoniaque bleuira le papier de tournesol, et deviendra perceptible par son odeur. On peut encore plonger dans le tube une baguette de verre trempée dans l'acide chlorhydrique; on observe alors un nuage blanc, dû à la formation du chlorhydrate d'ammoniaque. x\joutons que ces urines ammoniacales déposent toujours des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, qu'il est possible et même très facile de reconnaître au microscope.

Une urine peut être alcaline sans être ammoniacale. Il est admis que dans certains cas pathologiques la réaction de l'urine devient alcaline : c'est ainsi que, dans la pneumonie, la fièvre typhoïde et dans beaucoup de cas d'affaiblissement du système nerveux l'urine devient alcali ne ^ On a signalé aussi des urines peu colorées, non ammoniacales, constamment alcalines, émises par des personnes à qui l'on doit recommander l'usage du fer (Rademacher).

Disons aussi comment vous pourrez évaluer le degré d'aci-

• Marage, Communication à l'Acad. de méd., o décembre 1899. 2 Ch. Robin, Leçons sur les humeurs normales el morbides du corps de l'homme. Paris, 1878, p. 75:2.

EXAMEN PHYSICO-CHIMIQUE DES T:RINES \oi

ilité de Tiirine. Il y a un véritable intérêt à le faire clans certains cas et l'on peut y arriver, d'une façon approximative, mais «uflîsante en pratique, à l'aide du papier de tournesol. Ce réactif t!st assez sensible pour que les teintes que lui donne l'urine permettent d'apprécier son acidité. Trempé dans une urine normale, le papier bleu prend une teinte rouge un peu sombre, lie de vin; il devient rose assez pâle lorsque Tacidité est inférieure à la normale ; il tourne brusquement au rouge franc lorsque l'acidité est forte; enfin il reste bleu si l'urine est alcaline ou neutre. Examinez soigneusement ainsi Turine des graveleux et des calculeux uriques et apprenez- leur à faire le contrôle de ses réactions.

Pour avoir une mesure précise du degré de l'acidité, il faudrait se servir d'une solution de soude, titrée de telle façon que l centimètre cube de la solution sature exactement ()''"', 005 d'acide sulfurique anhydre. On verse la solution de soude dans un volume déterminé, 50 centimètres cubes par exemple, de l'urine à examiner, jusqu'à ce que celle-ci devienne neutre au papier de tournesol. Le nombre de centimètres cubes de la solution, qui aura été nécessaire, correspondra à un même nombre de fois 0^'',005 d'acide sulfurique, il donnera la valeur numérique de l'acidité de l'urine étudiée ; 100 centimètres cubes d'une urine normale seront neutralisés par 50 centimètres cubes d'une pareille solution ; ce qui revient à dire que l'acidité d'une urine normale correspond, pour 100 centimètres cubes d'urine, à 0*^%25 d'acide sulfurique; quand on choisit l'acide oxalique pour évaluer l'acidité normale de la sécrétion urinaire, on arrive à 0^'-,28.

Composition de l'urine. — Les éléments constituants de lurine normale sont nombreux et variés. L'analyse complète nous y révèle les suivants :

l'-aii, Créatinine,

l'iéc, Xanthine et corps analogues i,

Cféalinc, Allantoïno,

1 G. Salomon {Virchow's Avchiv, t. CXXV, p. oo4-ooG, 1889), après avoir montré autrefois que la xanthine, la para- et l'iiétéro-xanthine sont des éléments de l'urine normale, s'est préoccupé de pouvoir les déceler dans de petites quantités d'urine. 11 y est parvenu en remarquant (pic la para- et riiétéro-xantliine ont la propriété

Matières colorantes, l'hospliatc de inajj;nésie.

Acide carboniijue, — acide de soude,

— iii'i(|ue. Sulfates,

— liippuriiiui', Sels ainiiioniacaux et sels de fer (des

— benzoïque, traces).

Chlorures alcalins. Combinaisons orjuaniijues sulfurées.

Phosphate de soude. phospliorécs.

— de potasse. Ferments solubles *.

— de chaux.

Un homme de poids moyeu (65 kilogrammes) élimine en vingtquatre heures 1300 centimètres cubes d'urine qui contiennent environ 30 grammes d'urée, O^'^SO d'acide urique, 12 grammes de chlorures, 3 grammes de phosphates, 4 grammes de sulfates. Ce sont des éléments dont il est indispensable de connaître les proportions. Elles peuvent varier, même à l'état physiologique, suivant le poids du corps, l'alimentation et la manière de vivre.

Fidèles au but clinique que nous poursuivons, nous n'étudierons que ceux des éléments normaux dont les modifications quantitatives, en plus ou en moins, ont une signification importante; ceux dont l'augmentation suffit à modifier l'aspect des urines qui peuvent par cela seul devenir troubles ou abandonner des dépôts sur les parois ou au fond du vase qui les contient. C'est à ces titres divers que nous aurons à indiquer les moyens techniques nécessaires pour rechercher et reconnaître l'urée, l'acide urique, les uratcs, les phosphates.

Mais ce qui méritera surtout des dévelop})ements étendus sera l'étude des conditions de production de l'urée, de l'acide urique et plus tard de l'acide oxalique.

Le fonctionnement du rein, les circonstances qui influent

de former des com])osés cristallins peu solubles avec la soude ou la potasse, ce (|iii ])erinet de les séparm- de la xanthine, qui reste alors en solution.

Les combinaisons ci'istallisées de la para- et de riiétr'ro-xanthine sont décritos dans le Mémoire de Salomon, auquel nous renvoyons le lecteur. D'après cet auteur, la para-xanthine est le représentant du grcjupe xanthiiiuc le plus souvent présent dans l'ui'ine normale.

Dans sejit cas palhoiosiques dans lesipiels la i('action (U' la soude était encoi-e i('ussie, la ]3ara-xantliine fut quel([uefois absente.

1 M. A. Bécharnp a retiré de l'urine noi-male im ferment ajjte à saccharifier l'amidon qu'il a nommé néphrozymase. Il le i)ré<-ipitait des urines à l'état inipur |iar l'alcool. Von Vintschsau et Corf)elli admirent, d'après ces jtropriétés, (ju'il est identii{ue à la ptyaliiu'.

Ilolovotschiner a monln'' qu'il se c(uiiluil cimime un m(''liini;e <le ptyaline et de cliymosinc on présure.

L'urine normale contient aussi de la |)e])sine. (pie Sabli a mise en évidence en montrant la peptonisation de la llbiine par l'urine. (Vov. A. GAuriEn, Coni'S ilr chimie, t. III, p. G27, 18'J2.)

EXAMEN PHYSICO-CIIIMIOrE DES URINES 453

sur la nutrition, celles qui favorisent la lithiase ou s'opposent à son développement, trouvent dans cette recherche les éléments les plus utilisahles dans la pratique. Vous aurez chaque jour à en tenir compte pour vos déterminations opératoires; vous aurez à les utiliser à tout instant, pour indiquer aux calculeux les règles qui doivent les guider, aussi bien dans leur alimentation que dans leur façon de vivre et de se soigner.

Urée. — Lorsque, à l'exemple de Claude Bernard, on examine l'urine d'un mammifère soumis au jeûne absolu, on constate que, quel que soit l'animal en expérience, le liquide examiné renferme constamment de l'urée. Tous les autres éléments ont pu varier en quantité, quelques-uns même ont disparu, mais l'urée reste.

L'urée est donc l'élément, sinon caractéristique, car on la trouve dans presque tous les liquides de l'organisme, du moins fondamental de l'urine. Elle en est en même temps un des éléments principaux, puisque, à elle seule, elle fournil ordinairement plus du tiers des matières fixes. On conçoit donc l'importance de son étude.

L'urée obtenue à l'état d'isolement se présente sous forme de cristaux incolores, très solubles dans l'eau et l'alcool, insolubles dans l'élher sec. Dans l'urine, l'urée est à l'état de dissolution. Pour l'isoler on évapore l'urine, de préférence à une température peu élevée, et on reprend l'extrait sirupeux par l'alcool concentré. Il y a inconvénient à chaufîer trop longtemps l'extrait de l'urine avec de l'alcool chaud. En etTet, Jaffé et K. Cohrr' ont montré que l'alcool transforme, dans ces conditions, une partie de l'urée en uréthane, composé qui n'existe pas dans l'urine. Il se forme en plus une substance cristalline, vitreuse, probablement analogue à l'acide allophanique.

Les sels et les matières insolubles dans l'alcool étant séparés par le filtre, on évapore la liqueur alcoolique, puis on verse dans l'extrait concentré et refroidi de l'acide azotique pur, en excès sensible ; peu à peu l'azotate d'urée se dépose sous la forme d'une bouillie cristalline, qui est desséchée entre des

1 Jaffé et R. Cohhu. Zeit. Plnj.slul. Chem., t. XIV, p. 3!):i-l0i. 1890.

•4o4 iMODIFIC.VTIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

feuilles de papier Joseph. L'azotate d'urée traité par le bicarbonate de potasse fournit de l'urée ; on reprend le mélange desséché par de l'alcool qui ne dissout guère que l'urée, et on fait cristalliser cette dernière à plusieurs reprises. La préparation de grandes quantités d'urée offre des difficultés pratiques nombreuses.

Si l'on se proposait seulement de constater la présence de l'urée, on se contenterait de l'obtenir à l'état d'oxalate ou mieux, en procédant comme nous venons de l'indiquer, d'azotate d'urée, dont les cristaux examinés au microscope sont assez caractéristiques (p. 341, pi. IX, fig. 5).

La recherche d'un procédé de dosage simple, rapide et assez exact de l'urée de l'urine a pendant longtemps occupé les chimistes. Enclinique, l'avantage d'un tel procédé est considérable; nous ne pouvons en effet utilement conclure qu'en répétant un grand nombre de fois, pour le même cas, le dosage de l'urée. Aujourd'hui on se sert avec succès de l'hypobromite de soude, bien que ce sel ne décompose pas aussi complètement l'urée à la température ordinaire que semble l'indiquer la formule :

GO(AzH^)^ -f 3(BrONa) = 3NaBr -f CO^ -f 211-0 + Az^

Au contact de l'hypobromite alcalin, l'urée se décompose en acide carbonique, eau et azote. On absorbe l'acide carbonique par la soude caustique et l'on mesure le volume de l'azote ; de ce volume d'azote on déduit le poids de l'urée. Le procédé que M. P. Regnard a fait connaître, en juin 1873, est basé sur ces faits, il remplit la plupart des conditions désirables pour la pratique '.

1 Préparation de l'hypobromite (P. REtiNAiu)). — Rien noyl plus siiiipli^ que de préparer le réactif nécessaire aux opérations. Dans 140 centimètres cubes d'eau, on verse d'abord GO centimètres cubes de lessive de soude du commerce, puis, en agitant, 7 centimètres cubes de brome. On obtient un liquide jaune contenant (m grand excès de soude et un mélange variable d'by|)obrondte, de bromure et de bromate de sodium. On verse le réactif dans un flacon fermé à l'émeri : il s'y conserve un ou deux mois.

Nous avons un peu modifié la formule donnée i)ar M. Yvon, de manière à enqjloyer une moins grande (piantité de liquid(\

Description de l'appareil (fig. 5). — Soit un tubt^ en U présentant à sa partie moyenne une courbure T à concavité inférieure. — De cliaque côté de cette courbure se trouve une boule soufflée; dans la boule A, on introduit j)ar la brandie D environ 7 centimètres cubes de la solution d'bypobromite. — Dans la boule B on introduit, au moyen d'une pipette graduée, deux centimètres cubes de l'urine

La quantité moyenne d'urée contenue dans l'urine est de vingt-deux parties pour mille, soit 28 grammes pour les

à essayer. — On vuil de suite «lue la cuurbure médiane a pour Ijul d"enipèchcr le

mélange des deux liquides.

D'un autre côté, on a une éprouvette E remplie d'eau, dans laquelle plonge une

eloche graduée G. Cette cloche est terminée en haut par une ouverture à laquelle

aboutit un tube de caoutchouc dont l'autre extrémité s'adapte au bouchon de la

branche D. On verse dans l'eprouveftc assez d'eau pour (lu'elle afileure à zéro de la cloche.

Cela d'ailleurs se fait une fois pour toutes, car, après chaque expérience, la cloche

s'enfonce et le hquide revient de lui-même à zéro. L'urine et l'hypobroinile étant

introduits, on ferme par

• les bouchons de caout- >**'^^%v (1?

chouc le tube en U, qui se

trouve ainsi communiquer

avecle sommetde la cloche

graduée.

Mais les bouchons, en

s'enfonçant dans le tube,

compriment Tair, le refoulent dans la cloche, et par

conséquent déplacent le point d'affleurement du liquide. On le ramène facilement à zéro, en retirant autant qu'il le faut la petite tige de verre qui passe à frottement à travers le bouchon de la branche C.

Cela fait, et l'appareil étant parfaitement clos, on élève la branche DA de façon à faire franchir la courbure médiane par rhypobromite qui se trouve dès lors en rapport avec l'urine. Il se produit une vive eiïervescence, et le liquide baisse dans la cloche G. On acti\ c la réaction en agitant, et on reconnaît qu'elle est terminée et complète à ce fait qu'il ne se dégage plus de bulles, et que l'urine a gardé la teinte jaune de l'hypobromite. Si l'urine était blanche après la réaction, c'est qu'on aurait mis trop peu de réactif, et l'opération serait à recommencer.

Pour effectuer la lecture, il suffit de retirer la cloche G, juste assez pour faire coïncider les deux niveaux du liquide. Le nombre que l'on lit représente la quantité d'azote produit.

En effet, l'azote s'est dégagé dans un milieu rempli d'air, mais clos de toutes parts. Un seul point était variable : le niveau d'affleurement du llcjuide. Avant l'expérience, ce niveau était à 0 centimètre cube; il arrive, je suppose, à être finalement à 15 centimètres cubes. Donc, il s'est dégagé 15 centimètres cubes d'azote, puisque le mélange de deux gaz se fait sans changement de volume. En somme, l'azote n'est pas recueilli, mais simplement mesuré dans la cloche graduée. Tables. — L'azote étant connu, reste à savoir à combien d'urée il correspond. Or, il résulte de la composition même de l'urée, qu'à 0" et à la pression de 760 miUimètres, 1 centimètre cube d'azote représente 2™gr,683 d'urée ; à 15° (température moyenne des salles d'hôpitaux), 1 centimètre cube d'azote représentera 2mgr^g62. Il suffira de multiplier ce nombre par le nombre de divisions marqué sur

Fig. 5. — Dosât

l'urée, procédé de M. P. Regnard.

456 MODIFICATIONS PATHOLOrilQT'ES DES URINES

vingt-quatre heures. Ce chiffre n'a rien d'absolu. L'excrétion de lurée est en effet soumise à de nombreuses variations, tant physiologiques que morbides.

Pour apprécier à leur juste valeur ces variations, il faut se rappeler que l'urée n'est autre que le produit de la décomposition des matières azotées, que ces matières azotées aient été introduites sous forme à'ingesta ou qu'elles soient empruntées par autophagie au tissu même de l'organisme.

Etudions les conditions principales qui influencent la production de l'urée à l'état physiologique et à l'état pathologique. Il est nécessaire de les connaître.

Chez les auiaiaux bien portants soumis à l'abstinence, par conséquent à Tautophagie. c'est-à-dire à un régime essentiellement animal, l'urée augmente d'abord dans l'urine, et cela dans des proportions telles que chez des chevaux, à jeun depuis sept à huit jours, Claude Bernard a vu l'urée cristalliser spontanément en longues aiguilles. Plus tard, lorsque l'animal devient malade, l'urée diminue peu à peu. La diète imposée à un individu bien portant peut donc augmenter passagèrement, et d'une façon très notable, la production de l'urée. Nous le constatons chez les opérés soumis à l'intervention, pour remédier à un état qui n'avait pu influencer leur santé.

En activant les phénomènes intimes de nutrition et de dénutrition qui se passent au sein des tissus, l'exercice musculaire intervient dans une certaine mesnre pour augmenter ou diminuer la proportion d'urée.

P. Argutinsky' a montré que l'excrétion de l'azote total s'accroît pendant le travail musculaire excessif et que, de plus, la sueur exhalée pendant ce travail contient une proportion d'azote plus forte que dans l'état normal. Ces expériences viennent donc confirmer les opinions émises par North^

la cloche pour avoir la quaiilité d'urée contenue dans les 2 centimètres cubes d'urine essayés. Pour avoir la quantité d'urée par litre, il faudra uiultiidier le résultat par 500, puisqu'il y a 500 fois 2 centimètres cubes dans 1 litre.

Causes d'erreur. — Dans une séance de la Société de biologie (21 juin 1873), M. Bouchard a fait observer (jue l'acide carbonique pouvait, dans certains cas, se dégager et devenir une cause d'erreur. Il est facile de parer à cet inconvénient, si on le craint : on n'a qu'à mettre dans l'épiouvette E une solution de potasse au lieu d'eau pure.

» Argutinsky, Pflur/er's Archiu. t. XLVI, p. 5'J4-000, 1889.

2 NoiiTH, Ahsfr. ('iiein. Soc. 1880, p. 5(i!l.

EXAMEN PIIYSICO-r-IIIMIQUE DES URINES 457

L. Bleibtreu ' a construit des courbes où l'on voit que l'excrétion de l'azote total et celle de l'urée sont étroitement parallèles pendant les marches prolongées. 1. Munk" prétend que, pendant un travail modéré, l'excrétion de l'urée ne subit pas d'accroissement.

Mais, c'est surtout U alimentation qui, à l'état physiologique, exerce une influence considérable sur les modifications quantitatives de l'urée. Tandis qu'un régime purement animal peut faire monter le chiff're de l'urée jusqu'à 40 et 50 grammes en vingt-quatre heures (Rabuteau), une alimentation essentiellement végétale le ferait tomber à 24.

L. Bleibtreu^ a vérifié, une fois déplus, par des expériences sur les animaux, que l'urée est sécrétée plus abondamment sous l'influence d'un régime albumineux que sous celle d'un régime mixte. Ce qui est vraiment nouveau dans son travail, c'est d'avoir signalé une substance nitrée autre que l'urée, l'ammoniaque, et les composés extractifs. Sa quantité est double ou quadruple dans le régime mixte de ce qu'elle est après un régime albumineux.

E. Schultze^ est arrivé aux conclusions suivantes :

{" L'azote de l'urée s'accroît proportionnellement à l'azote total quand le régime s'approche d'une composition purement albumineuse ;

2° L'acide urique augmente en valeur absolue, mais diminue relativement, à la fois, à l'azote total et à l'urée dans un régime formé de viande, si l'on boit de grandes quantités d'eau alcaline et de boissons alcooliques ou narcotiques.

W. Camerer' s'est préoccupé de l'influence du régime sur les variations de l'azote de l'urée, de l'acide urique et des bases xanthiques.

Il a déterminé : (1) l'azote total; (2) l'azote d'Hiifner, c'est-àdire l'azote de l'urée et de l'ammoniaque ; la différence (1) — (2) qu'on peut appeler azote résiduel ; (3) l'acide urique a, c'està-dire l'acide urique obtenu par la méthode de Salkowski; (4) l'acide urique é, c'est celui obtenu par la méthode de

' Bleidtreu, Pfliiger's Archio, t. XLVI. p, G01-C07, 188!l.

2 MuNK, Chem. Centr.. 18'J1, p. 221-230, 4'= série, S» année.

3 Bleibtreu, Pfluçjev's Archio, t. XLIV, p. ol2-53o, 1888. '* ScHULTZE, PfUirjer's Arcidv. t. XLV, p. 401-4G0, 1888.

'■' Cambrer, Zeit. BioL. t. XXVIII, p. 72-104, 18'Jl.

Liidwig ; la différence (3) — (4) qui donne l'azote des substances, analogues à la xanthine.

Les expériences ont été faites sur sa propre personne, qui fut soumise successivement aux régimes suivants pendant quelques jours :

(A) régime animal seul; (B) régime presque exclusivement végétal; (C) régime végétal avec excès de végétaux . verts ; (D) régime mixte, mais sans fruits et végétaux verts. L'usage du vin ne modifiait pas sensiblement les résultats qui sont consignés dans le tableau suivant. Les quantités sont exprimées en grammes et portent sur l'élimination en vingt-quatre heures :

Azote

Azot-

.Vcide uriqiu .

Aiide iiri([ae.

Azote

Régime.

Azote total.

d Hùfiier.

résiduel.

de ia xanthine.

o.ofl:;

On voit que l'azote de l'urée et de l'ammoniaque (azote d'Hûfner) est d'autant plus considérable que le régime est plus animal, tandis qu'au contraire l'azote de la xanthine est accru par l'ingestion des végétaux et est presque indépendant de l'azote total.

Ajoutons encore que D. Dubelier ' a remarqué que, lorsqu'un chien buvait des quantités d'eau plus grandes que de coutume, il urinait davantage, mais que la quantité d'azote excrétée restait la même. Si on augmentait la proportion de sel marin contenue dans ses aliments, la partie aqueuse de l'urine devenait plus considérable, mais on notait une diminution de 9 p. JOO dans l'azote urinaire.

C'est donc bien à l'alimentation peu abondante et à l'exercice nul ou à peu près, qu'il faut attribuer le chiffre relativement faible d'urée (18 ou 20 grammes par vingt-quatre heures) que l'on rencontre chez la plupart des malades qui séjournent dans les hôpitaux.

La quantité d'urine excrétée ne modifie pas le chiffre d'urée

1 Dubelier, Zeit. BioL, t. XXV, p. 237-244, 1891.

éliminée. Sans doute, la proportion 22 p. 1000 que nous vous avons indiquée varie en plus ou en moins, suivant qu'il y a oligurie ou polyurie ; mais le chiffre total pour les vingt-quatre heures reste sensiblement le même, soit 28 à 30 grammes. Il continue à subir les influences habituelles et présente les écarts dus au régime et au genre de vie.

Parmi les causes pathologiques qui modifient la quantité d'urée, nous devons spécialement signaler la lièvre franche et la plupart des affections hépatiques comme exagérant sa production ; au contraire, l'anémie, la fièvre hectique et, pour dire mieux, l'état cachectique entraînent sa diminution. A propos de l'influence remarquable qu'exerce le foie sur la production de l'urée, nous devons vous rappeler les conclusions du mémoire de M. Brouardel sur ce sujet. Le savant professeur a démontré' que la quantité d'urée sécrétée et éliminée en vingt-quatre heures est sous la dépendance de deux influences principales :

1" L'état d'intégrité ou d'altération des cellules hépatiques;

2° L'activité plus ou moins grande de la circulation hépatique.

Aussi, est-il permis de dire d'une manière générale que, dans les infections biliaires, lorsqu'il y a une quantité d'urée éliminée égale ou supérieure à la moyenne, la guérison se produira presque certainement ; il en est de même pour la quantité d'urine excrétée dans ces cas spéciaux.

L'hyperazoturie, qui engendre souvent la polyurie (puisque l'urée est diurétique), est le signe de la suractivité fonctionnelle de la cellule hépatique.

L'hypoazoturie, et l'oligurie qui l'accompagne, montrent la déchéance de cette cellule. Au moment de l'approche de la mort,, il peut y avoir anurie.

Lorsqu'il y a eu, au cours d'une maladie de foie, une élimination normale ou un peu forte d'urée et d'urine et que le malade va prochainement guérir, il y a une véritable crise urinaire^ pendant laquelle les chifl'res de l'urée et de l'urine subissent une ascension considérable ; c'est une sorte de décharge toxique qui se produit, pendant laquelle l'urée atteint souvent 40 grammes en vingt-quatre heures (E. Uupré).

' Brouardel, lue. cil.

M. Chabrié a fait des observations analogues en examinant les urines des malades népbrotomisés. Aussitôt après l'opération qui a débarrassé le rein du pus qui y était accumulé, il y a hypersécrétion de l'urée, mais nous savons que cette hypersécrétion est habituelle chez les opérés à la diète. Dans ces cas, il n'y a pas polyurie, ce qui doit être remarqué. L'urine est plus riche en urée, sa densité augmente, ce qui n'arrive pas, en général, pour la crise urinaire des infections biliaires.

D'autres conditions influent encore sur l'excrétion de l'urée.

P. Richter a comparé la quantité d'azote excrétée dans trois cas où la température du corps était accrue : 1° dans l'état fébrile associé aux lésions nerveuses, cas dans lequel on peut supposer que le mécanisme, qui règle habituellement la température du corps, est modifié ; 2" dans la fièvre continue ; 3° dans la calorification artificielle. Dans les trois cas, il y avait accroissement de l'azote dans les excrétions et augmentation aussi dans les échanges gazeux des poumons (oxygène absorbé et anhydride carbonique excrété). D'autre part, Wood et J. Marshall^ ont attiré l'attention sur ce fait, observé par beaucoup de cliniciens, que l'élimination de l'urée pouvait être accrue sans que la température du corps soit augmentée. C'est ce qui arrive par exemple dans le scorbut, le diabète, la goutte, etc.

M. A. Piobin^ a conclu de nombreuses déterminations qu'il n'existe aucun rapport entre la température et la quantité d'urée. C'est également l'opinion de M. Bouchard.

L'urée est souvent très abondante dans le diabète, où elle a pu atteindre le chiffre de 120 grammes en vingt-quatre heures, et très rare chez certains hystériques. Elle est quelquefois excrétée en petite quantité chez les obèses dont la température centrale est abaissée^.

Toujours est-il qu'on ne peut localiser dans un organe la formation de l'urée. Elle semble se faire dans tous les tissus, en vertu même des phénomènes de nutrition intime et sous diverses influences; puis, entraînée par le torrent circulatoire, elle arrive au hltre rénal chargé de son élimination. La dimi-

' Wood et Marshall, Journ. of nevvoiis aiitl mental diseuses. d891, 1-9.

2 A. Robin, La fiècre tijphoïde. p. 89-95. Paris, 1877.

•^ Bouchard, Auto-lntoxicalions, p. 109, ot Ralentissement, p. 117.

nution d'urée dans l'urine peut, par conséquent, tenir à l'un ou à l'autre de ces facteurs : la production peut être faible (anémie, alimentation, etc.); la production d'urée peut être normale ou à peu près, mais l'élimination rénale peut être insuffisante par le fait d'une lésion plus ou moins avancée du rein.

Dans le premier cas, la maladie préexistante continuera à évoluer avec son allure propre ; dans le second, au contraire, vous pourrez voir apparaître, à courte échéance, les symptômes de V intoxication urinaire,

11 importe donc absolument, lorsqu'on procède à l'analyse d'une urine donnée, d'avoir toujours présentes à la mémoire les modifications d'origine physiologique et pathologique qui peuvent se produire dans la quantité durine excrétée en vingtquatre heures. Car il ne faudrait pas, vous le comprenez par ce qui précède, conclure trop vite d'une diminution de l'urée à une altération du parenchyme rénal.

Ce point méritait d'autant plus d'attirer votre attention que certains auteurs ont considéré la non-élimination de l'urée comme la cause essentielle des accidents urémiques. Nous aurons à vous dire ce qu'il faut en penser lorsque le moment sera venu de discuter semblables théories, mais nous tenions à vous indiquer l'importance de la question de l'élimination de l'urée et à montrer sa complexité. A notre point de vue spécial, il n'en reste pas moins acquis, en pratique, que la gravité du pronostic n'est pas douteuse lorsqu'on se trouve en présence d'un urinaire, qui n'excrète habituellement, dans les vingt-quatre heures, qu'une quantité d'urée de beaucoup inférieure à la normale. Cette gravité s'accroît encore, si, après avoir constaté la diminution de l'urée, vous ne parvenez pas à en faire remonter le taux par un régime et un traitement appropriés. Elle devient très grande si vous constatez la diminution progressive de la quantité d'urine et de celle de l'urée.

C'est au point de vue pratique encore que nous devons envisager la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Cette combinaison de l'urée avec les éléments de l'eau se produit en présence d'acides minéraux, mais surtout eu présence de substances organiques dont la présence indispensable permet aux ferments d'accomplir leur œuvre. Elle se montre dans l'urine normale abandonnée au contact de l'air ; mais,

tandis qu'elle est très tardive si Tuiine est franchement acide et ne renferme que très peu d'éléments organiques, elle est précoce, au contraire, pour une urine peu acide ou riche soit en pus, soit en déhris épithéliaux. Elle peut donc, comme nous avons eu occasion de vous le signaler en traitant de la réaction de l'urine, trouver au sein de la vessie atteinte de cystite et donnant lieu à une suppuration plus ou moins abondante, des conditions qui favorisent sa production. Toute urine putride est fatalement pauvre en urée et, par contre, riche eu carbonate d'ammoniaque, facile à constater comme nous l'avons vu précédemment'.

Résumons ces données diverses en vous disant : 1" que si l'urée de Turine peut varier dans ses proportions sons bien des influences et sans que les reins soient nécessairement en cause, elle ne saurait franchir certaines limites, soit en plus, soit surtout en moins chez nos malades ot s'y maintenir, sans éveiller votre sollicitude, provoquer des recherches attentives et légitimer des craintes sérieuses ; 2° que l'urée est, par sa décomposition, une des causes principales de l'alcalinité ammoniacale des urines.

Acide carbonique. — Ce composé intéresse le médecin lorsque son abondance ou le degré d'acidité de l'urine sont tels <}u'il ne peut rester en dissolution dans l'urine. Nous en reparlerons longuement plus loin (Voy. Pneumalurie^ p. 608).

A l'état de dissolution, l'acide carbonique aide à maintenir à Tétat soluble les phosphate et carbonate de chaux. Lorsque l'urine devient ammoniacale, l'acide carbonique se combine à l'ammoniaque et laisse déposer les sels de chaux. C'est la cause des calculs secondaires.

Azote total. — On a coutume de considérer dans les analyses d'urines ce que l'on a appelé le rap]port azoturique, c'est-à-dire le rapport du poids de l'azote de l'urée à l'azote total des élé-

• Le carbonate d'ammoniaque ne diffère de Turée que par deux molécules d'eau :

Urée Az2CH*0

2 molécules d'eau II'^O^

Carbonate d'ammoniaque Az-GH*03

ments urinaires. La valeur moyenne de ce rapport est de 0,90 ■environ. Plus il est grand, mieux se fait l'utilisation des matériaux de la nutrition (|u"il permet donc d'apprécier. 11 varie pour un sujet sain entre 0,85 à 0,93 suivant les régimes alimentaires suivis '.

Pour un même sujet, il peut être accru de 2,5 p. 100 de sa valeur sous l'influence d'un régime riche en viande.

Les médicaments contenant de l'azote influeront sur le rapport «zoturique en l'augmentant lors(|u'ils ne seront pas précipitables par l'acétate de plomb et qu'ils seront capables de donner un dégagement d'azote par l'hypobromite de soude ; c'est le cas de l'antipyrine. Ces médicaments diminueront le rapport azoturique lorsque le sous-acétate de plomb les précipitera ou que l'hypobromite ne dégagera pas leur azote.

Dans certaines maladies de la nutrition, le rapport azoturique peut diminuer au point de tomber à 0,70 et même 0,65. On voit donc, par ces considérations rapides, l'utilité de la connaissance <lu rapport azoturique, mais on comprend qu'il n'ait pas toujours pris en clinique toute son importance en examinant la méthode assez rapide, mais délicate, dont on fait usage pour îe déterminer. Gomme il représente le quotient du poids de l'azote de l'urée, que l'on obtient facilement avec l'hypobromite, à celui de l'azote total, il suffit donc de savoir évaluer ce dernier.

On se sert, dans les laboratoires médicaux, de la méthode de Ivjeldahl plus ou moins modifiée.

On sait qu'elle consiste à chaufi"er dans un petit ballon 20 centimètres cubes d'acide sulfnrique concentré, additionné d'un peu d'oxyde de mercure et de permanganate de potasse avec 5 centimètres cubes de l'urine à essayer. On fait bouillir une demi-heure environ. Ensuite, après refroidissement, on étend d'eau, on ajoute avec précaution de la lessive de soude caustique et on recueille les vapeurs ammoniacales produites dans une solution d'acide sulfnrique titrée. Une simple détermination acidimétrique donnera le poids d'ammoniaque et par suite celui de l'azote correspondant qui sera l'azote total cherché.

Nous renvoyons le lecteur que cette opération intéresse aux publications récentes parues sur cette question ^

' MoREiGNE, Tht'-se inaug., 188S.

- Métfiode officielle adoptée au Congrès de Chicago (Journ. de pharm. et de

Acide urique. — La substance qui, après l'urée, se rencontre le plus constamment dans l'urine est l'acide urique. Gomme l'urée, il ne prend pas naissance dans le rein, mais est seulement éliminé par cette glande. Gomme l'urée aussi, son existence est en rapport direct avec le mode d'alimentation plus ou moins azoté. C'est ainsi qu'il fait défaut, à l'état physiologique, dans l'urine des herbivores, tandis qu'il se montre dans l'urine de ces mêmes herbivores maintenus à la diète, c'est-à-dire, en réalité, mis au régime animal.

Ce sont les conditions qui favorisent sa production; quel en est le mécanisme et quelle en est la source?

J. Horbaczewski ' a obtenu de l'acide urique en traitant la pulpe de la rate avec du sang. Pour obtenir ce résultat, on met à digérer la pulpe fraîche avec de l'eau, pendant huit à dix heures, jusqu'à ce qu'on sente une légère odeur de putréfaction ; on ajoute alors de Tacétate de plomb et on mêle le lîltratum avec du sang. 11 se forme ainsi de Tacide urique. Si on a fait préalablement bouillir le liquide filtré, on n'obtient pas d'acide urique, mais de la xanthine et de l'hypoxanthine.

Des recherches récentes ayant montré que Ion peut obtenir des bases azotées en partant de la nucléine, Ilorbaczewski pensa que la nucléine des cellules pouvait être la source de l'acide urique; et, de fait, la nucléine donne de l'acide urique comme la pulpe de la rate elle-même. Ensuite, il a montré qu'on peut obtenir de l'acide urique avec n'importe quel organe riche en nucléine.

De plus, il lit voir qu'il y avait accroissement d'acide urique dans l'urine des animaux nourris de viande, alimentation qui augmente le nombre des leucocytes dans le sang.

Des injections sous-cutanées de nucléine augmentent beaucoup l'excrétion de i'acide urique chez les animaux et chez l'homme. Dans certains cas de maladie où le nombre des leucocytes n'est pas accru, il n'y a pas non plus d'acide urique éliminé en quantité plus grande.

Certaines substances qui diminuent le nombre des leucocytes

c/(n«., 1895, t. I, p. 200); IF. Causse. Dosa(/e de l'azo/r orf/iviiijin' (Ih'id.. 189.). t. I, p. 543); 11. MoREKiN'E, Élude sur le rapporl azolui'hjue... [Ib'nL, f. Il, p. 29."!, :515, 400).

1 IloniuczEWSKi, i>ilz. h. K. Akcul. d. U'm. Wien. Mnlhein. nalurw. CL, 1891, abstr. .'î.

abaissent aussi rexcrétion urique, comme la quinine et Tatro- [>ine.

L'antipyrine et l'antifebrine produisent une multiplication des leucocytes et une chute d'acide urique ; mais on peut expliquer ce fait par cette considération que si les leucocytes sont plus nombreux, leur destruction est plus lente.

La pilocarpine produit TefFet de l'atropine ; aussi des examens microscopiques de la rate et du sang ont montré que les leucocytes étaient atrophiés après ingestion de quinine et d'atropine, tandis qu'après celle de la pilocarpine ils subissaient des changements caryocinétiques.

De l'ensemble de toutes ces considérations et aussi de ce fait que dans la leucocythémie il y a hypersécrétion (jusqu'à 3 grammes par jour') de l'acide urique-, il paraît démontré que l'acide urique tire son origine de la nucléine. Ce serait le produit de la désintégration de certains tissus.

Signalons encore la cirrhose du foie, dans laquelle l'acide urique arrive à son maximum et a pu atteindre le chiffre de 8 grammes et plus en vingt-quatre heures (Bouchard). Th. Dussin et Saint-Nowaczek ont observé un accroissement dans l'élimination de l'acide urique chez cinqpneumoniques, au moment de la résorption de l'exsudat, qui s'accompagne d'une destruction intense des leucocytes.

Notons, pour finir, les sédiments uratiques dans les urines des enfants scrofuleux et les nodosités de même composition chez les rachitiques.

Existe-t-il des rapports plus intimes entre l'urée et l'acide urique? Peut-on considérer celui-ci comme n'étant autre qu'un produit de combustion moins avancé que l'urée? C'est là un fait qui, d'abord résolu par l'affirmative, semble aujourd'hui nécessiter de nouvelles recherches avant de recevoir une conclusion définitive.

Qu'il suffise, pour nous cliniciens, de savoir que l'acide urique, comme l'urée, augmente avec une nourriture azotée abondante et un exercice très faible, tandis qu'il diminue, au contraire.

1 LÉpiNE, Sem. méd.. 18!)4, p. 48.

- Fait déjà observé par C. Bohla.nd et H. Schurz {Pfliiger's ArcJùo. t. XLVII, p. 46, ■fl-oOO. 1889): le chiffre le plus élevé d'acide uiique, noté par ces auteurs, est de 16',80.

GUYON. — Yoles urinaires. 30

SOUS rinlluence d'une vie active et d'une alimentation moins, substantielle. Il diminue encore passagèrement au moment de l'écoulement menstruel, surtout au moment où il est le plus abondant (Ed. Laval).

A l'état normal et physiologique, l'acide urique est dissous dans l'urine; il y est tenu en dissolution surtout par le phosphate sodique ; en refroidissant, il se dépose à l'état de liberté, parfois aussi à l'état de biurate. L'acide urique n'est que fort peu soluble dans l'eau. A 10° elle n'en dissout qu'environ jr^g de son poids ; un litre d'eau n'en peut renfermer que ûs^06à 0^%07.

Pour doser l'acide urique d'une urine, il faut donc le déplacer et le mettre en liberté ^ Il suffit pour cela d'additionner l'urine à examiner d'une certaine quantité d'acide organique ou minéral (l'acide chlorhydrique en particulier) et de laisser reposer le liquide à faible température. On voit alors se former au fond du vase une couche plus ou moins abondante de couleur jaune, orange, rousse ou rougeâtre. Ce dépôt est formé de cristaux d'acide urique. Les colorations diverses que nous venons de signaler ne leur appartiennent pas en propre. En se précipitant, ils ont entraîné les matières colorantes de l'urine et leur ont emprunté des nuances variables comme elles.

Cette propriété de prendre la couleur de l'urine permet de reconnaître instantanément et de distinguer de suite, sous le champ du microscope, l'acide urique des autres éléments cristallins de l'urine. Cette donnée est d'autant plus précieuse que l'acide urique n'affecte aucune forme cristalline absolument constante et typique.

Lorsque l'acide urique est excrété en trop grande quantité, il se précipite spontanément et se dépose, par le repos du liquide, le long des parois du vase, tantôt en petits îlots isolés, lorsqu'il est peu abondant, tantôt, au contraire, formant des couches presque continues. Généralement alors il apparaît sous forme de losanges colorés en jaune, parfois sous celle d'un prisme rectangulaire ou avec des formes arrondies qui dérivent de cristaux réguliers. Malgré ces modalités diverses, on peut toujours,

' Nous laissons de côté les procédés do dosage exact de l'acide urique, ces procédés étant délicats et nécessitant une habitude spéciale des manipulations chinii([ues.

avec Tiii peu d'habitude, leur coloration aidant, les reconnaître assez facilement par l'examen microscopique (p. 397, pi. VIII,

Dans le cas, d'ailleurs, où cette distinction offrirait quelques

difficultés, on pourrait dénoncer l'existence de l'acide urique

par une réaction chimique des plus faciles et qui ne nécessite

qu'un centigramme de matière à vérifier :

Mettez dans une petite capsule de porcelaine l à 5 centigrammes de produit (sec et lavé à l'eau) que vous supposez contenir de l'acide urique ; ayez soin que cette matière soit réduite préalablement en une poussière fine ; ajoutez-y cinq à dix fois son poids d'acide azotique de concentration ordinaire, puis quelques gouttes d'eau ; chaufTez doucement le tout au bain-marie d'eau bouillante jusqu'à dessiccation. Le résidu jaunit; la température de 100 degrés continuant son action, peu à peu ce résidu prend une teinte rosée, puis rouge. Pour rendre la réaction plus nette, faites alors glisser le long des parois de la capsule une ou deux gouttes d'ammoniaque liquide, ou exposez ce résidu rosé au-dessus d'un flacon d'ammoniaque ; vous produisez une coloration rouge violacé pourpre. Une goutte de soude caustique donnerait une coloration bleue ; le bichlorure de mercure, un précipité violacé. Il faut se garder d'un excès d'ammoniaque si l'on veut obtenir ces derniers précipités métalliques avec leurs belles colorations et surtout les conserver.

Avec un peu d'habitude vous opérez directement sur la lampe à alcool ; il faut un peu plus d'acide azotique ; le résultat est le même et beaucoup plus vite obtenu.

Si la quantité d'acide urique excrétée est encore plus considérable que nous ne l'avons supposé jusqu'ici, ce n'est pas dans le vase seulement et après émission de l'urine qu'il se déposera, mais bien aussi dans la continuité des voies urinaires. Telle est l'une des causes de la gravelle urique, gravelle qui n'aboutira que trop souvent à la formation de calculs de même nature.

Après avoir étudié les causes de sa formation et son origine, les moyens de distinguer et de reconnaître la présence de l'acide urique, tant par l'examen microscopique que par les réactions chimiques ; après avoir passé en revue les aspects divers sous

-468 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUï^S DES URINES

lesquels il se présente à notre observation, nous devons encore examimer les conditions capables de provoquer une excrétion exagérée de cet acide et sa précipitation.

Un dépôt très léger est cliose fréquente à la suite d'un bon repas arrosé de vins généreux ; il est alors transitoire et passager comme la cause elle-même. Nous le voyons, au contraire, prendre droit de domicile dans les urines des gens qui font trop bonne chère et dans celle des gros mangeurs, des grands buveurs. Les limites pliysiologiquesnesont qu'à peine franchies, et l'excès d'acide urique est souvent à peine appréciable ; il suffit que cela soit habituel pour en tenir compte comme d'un avertissement sérieux. Un pas de plus dans cette voie et l'on arrive à la gravelle urique avec toutes ses conséquences.

B. SchuwdorfF ' a étudié les variations de la sécrétion de l'acide urique après l'ingestion de grandes quantités d'eau. Plusieurs savants, particulièrement Geuth^ ont établi que les grandes quantités d'eau augmentent l'excrétion de l'azote total (chose confirmée depuis par beaucoup de physiologistes), mais diminuent celle de l'acide urique.

Geuth se servait, pour doser l'acide urique, de la méthode imparfaite de Keintz, tandis que Schowdorff s'est servi de celle de Fokker-Solkowski. D'après les expériences qu'il a faites sur lui-même, il résulte que l'azote total est bien augmenté par l'ingestion de grandes quantités d'eau, mais que la proportion de l'acide urique reste invariable.

Nous avons dit plus haut que Dubelier n'avait pas noté d'augmentation dans l'azote total excrété par les chiens qui avaient ingéré de grandes quantités d'eau. Nous pensons que la discordance entre les conclusions de Dubelier et de Schowdorff peut tenir soit au volume total d'eau bue dans les vingt-quatre heures, soit à la rapidité avec laquelle elle a été ingérée. Si le résultat des expériences faites sur l'ingestion de grandes quantités d'eau, au point de vue de l'excrétion de l'acide urique, reste discutable, l'observation ne laisse aucun doute sur celles de l'abus des bons vins et des liqueurs.

En pathologie urinaire, nous aurons à vous faire remarquer

1 Schowdorff, Pflilçjer's Archio, t. XLVI, p. 3:29-501, 1889. ,

2 Geuth, Unters. v. d. Einfluss d. Wasserlrhiken a. d. Sloff'irec/isel. Wiesbaden, 18uG.

combien le taux de Facide urique s'abaisse dans les pyuries ; celui de l'urée est loin de diminuer dans les mémos proportions. S'il est possible d'établir un rapport entre la production de l'urée et celle de l'acide urique à l'état normal, cela ne nous paraît pas faisable à l'état pathologique.

Les dépôts abondants sous forme d'une couche briquetée tapissant toute la paroi du vase peuvent se rencontrer chez des sujets atteints d'affections hépatiques ; ils sont plus spécialement l'apanage des rhumatisants, des goutteux, de quelques diabétiques, c'est-à-dire de cette classe de malades qui nous fournit un nombre si considérable de calculeux.

Quelques formes irrégulières présentées par les cristaux d'acide urique méritent même, à cet égard, une attention toute particulière. Chez les calculeux, d'après une remarque faite par Méhu et dont l'importance clinique est facile à saisir, les cristaux s'écartent souvent du type ordinaire losangique pour présenter la forme de clous, de massues ou tout autre aspect intermédiaire. La figure 1 (pi. IX, p. 399) vous montre une forme encore plus irrégulière: les cristaux sont allongés, mais, outre leur aspect en fuseau, en massue, quelques-uns sont hérissés d'épines et de stalactites. On ne rencontre guère cette dernière forme que dans des urines non seulement très chargées d'acide urique, mais auxquelles sont venues s'ajouter des liématies et des leucocytes. Si ces trois éléments sont réunis, disait Méhu, on peut être à peu près certain de la présence d'un calcul ou de graviers d'acide urique dans le rein. xV joutons que la présence d'un corps étranger intravésical excite, d'après Gh. Robin, la sécrétion de l'acide urique, ce qui expliquerait les incrustations de ces corps par des dépôts d'acide urique.

W. Roberts^ a publié des considérations sur l'état de l'acide urique dans l'urine qui méritent d'attirer l'attention ; elles sont d'ordre purement chimique.

Selon cet auteur, la présence de l'acide urique dans l'urine humaine a quelque chose d'anormal. En tant que véhicule pour l'élimination de l'azote, il n'est pas nécessaire, sa place étant prise par l'urée qui, par sa solubilité facile, est mieux adaptée à celte fonction dans l'urine liquide des mammifères.

RoBEUTS, l'roc. mer/, chir. Suc. 18!J0, p. S-'i-ST.

Il serait donc physiologiquement insignifiant ; il est néanmoins, au point de vue pathologique, le composé de l'urine le plus remarquable à cause de sa tendance à former des concrétions.

La majeure partie des calculs sont, en effet, composés d'acide urique. Toutes les urines acides, dans un délai qui varie de quelques heures à cinq ou six jours ou même plus, laissent déposer l'acide urique.

Pour expliquer cette précipitation spontanée, il est nécessaire d'examiner les états de combinaison de l'acide urique dans l'urine.

L'acide urique C^H*Az^O^ que nous pouvons écrire pour abréger (H^U), est un acide bibasique et il forme deux séries de sels : les urates normaux (]\'FU) et les urates acides ou biurates (MII.U). Mais il forme encore une série de combinaisons hyperacides découvertes par Bence Jones et appelées par lui quadrurates (MH.U + H^U).

Les urates normaux ne se trouvent jamais dans le corps humain, ce sont des produits de laboratoire.

Les biurates ne se rencontrent que dans les concrétions et sédim(*nts urinaires.

Les quadrurates, eux, sont spécialement les sels physiologiques de l'acide urique. Ils constituent exclusivement la combinaison sous laquelle l'acide urique reste en solution dans l'urine normale; ils deviennent quelquefois visibles comme sédiments amorphes.

La sécrétion urinaire des oiseaux et des serpents est formée de ces quadrurates que l'on peut reproduire artificiellement.

Leur réaction spéciale, très importante, est qu'ils sont décomposés par l'eau en acide urique libre et en biurates ; la présence des superphosphates assure leur solubilité dans l'urine.

Le premier stade de la destruction des quadrurates par l'eau de l'urine est représenté par l'équation suivante :

(MH.U, IPU) = H^U-f (MH.U)

qiiadrurate ackle urique biurate

Ceci explique le dépôt d'acide urique libre; mais le biurate

EXAMEN riIYSICO-CIIIMIQUE DES URINES Ail

formé est changé en quadrurate en présence dos superphosphates, comme Texplique la formule suivante:

2(MH.U) + (M.H4^0'') = (MHU, H^U) -j- (M^IIPO'*)

Itiiu-ale suixM-]ihosii!ialiî (|ii,nlriir:ite pliospluile or'diiiaii-e

Ces réactions alternatives, qui mettent l'acide urique en liberté et déterminent sa précipitation, nous font comprendre le mécanisme intime de ce phénomène intéressant. Mais il est des conditions qui en préparent et en permettent la réalisation. 11 est pour nous très important de les bien connaître.

Malgré quelques contestations, il reste généralement admis que la forte acidité de l'urine, son excès de densité, le haut pourcentrage habituel de l'acide urique, alors même que sa proportion ne dépasse pas de beaucoup lamoyenne(0,40 par litre), sont les facteurs les plus importants dont la pratique ait à tenir compte.

Les indications qui nous sont fournies à l'égard des conditions capables de favoriser la précipitation de l'acide urique sont aussi utilisables que celles qui sont relatives à sa production. Il convient de régler l'alimentation, d'insister sur tout ce qui ressortit à l'hygiène et, par conséquent, à la manière de vivre ; de prescrire les médications qui contribuent à corriger l'acidité des urines, à modifier leur densité et à maintenir l'acide urique dans l'état de combinaison stable qui met obstacle à sa précipitation. Ce sont les bases essentielles de tout traitement préventif de la formation des concrétions uriques.

Les biurates, généralement peu solubles, forment la majeure partie des dépôts que nous allons étudier dans un instant. Les urates alcalins sont seuls solubles en proportion notable dans l'eau; l'urate de lithine paraît être le plus soluble de tous les urates, mais les urates de soude et de potasse jouissent de cette même propriété. Aussi l'usage de la lithine, du bicarbonate de soude, des eaux alcalines de Vichy, de Vais, etc., est-il à juste titre considéré comme l'un des moyens efficaces de combattre la lithiase urique. Les alcalins agissent en permettant à l'acide urique de former des combinaisons stables et solubles, en abaissant le taux de l'acidité. Le moment où on les fait ingérer n'est pas, à cet égard, sans influence. Les urines sont beaucoup plus influencées dans leur réaction quand les préparations

472 MODIFICATIONS PATHOLOniQT'ES DES URINES

alcalines sont prises deux heures avant les repas que lorsqu'elles sont absorbées en même temps que les substances alimentaires.

Si les règles relatives à l'hygiène et à l'alimentation doivent être à peu près invariables et toujours observées dans la même mesure, il n'en est plus de même des prescriptions médicamenteuses. Ici l'examen des urines servira de guide. Le graveleux qui désire être préservé de la pierre, ou le calculeux qui veut éviter la récidive, doit observer ses urines. Il tiendra compte de leur densité et de leur acidité, des dépôts d'urates ou d'acide urique libre qu'elles peuvent présenter ; il aura de temps en temps recours à des analyses qui le renseigneront sur leur véritable teneur en acide urique. Guidé par ces informations, il saura quand il est opportun de modérer ou d'accroître le& doses des substances alcalines dont il lui est conseillé de faire usage, d'augmenter l'ingestion des boissons aqueuses. C'est pourquoi nous avons insisté sur les moyens qu'il convient d'employer pour évaluer la densité et l'acidité des urines.

Urates. — Les urates existent constamment dans l'urine ; nous y rencontrons à l'état physiologique les urates de soude^ de potasse, de chaux et, parfois aussi, de magnésie. Au point de vue clinique, il n'y a que peu d'intérêt à les distinguer les uns des autres; nous les confondrons dans une même étude générale.

Refroidie à 0", l'urine normale fraîche et concentrée se trouble et donne en quelques heures un dépôt d'urates de couleur variable, ayant pour caractère physique d'être soluble dans l'eau à chaud ; pour caractère chimique de donner naissance, quand on le traite par l'acide chlorhydrique, à de l'acide urique, qui se reconnaît à son type de cristallisation ; pour caractère microscopique, enfin, de se présenter sous forme de granules sphéroïdaux larges de 1 à 5 millimètres, parfois isolés, plus souvent agglutinés en petites traînées ou petits amas.

Les urates alcalins sont solubles, avons-nous dit, mais nous devons ajouter : à certaines conditions. D'une part, en effet, leur solubilité n'est pas absolue et, d'autre part, elle est d'autant plus faible que la quantité d'eau est moindre et que la température de la solution est moins élevée. Cette double

notion est précieuse à retenir, car elle nous permettra d'expliquer facilement l'existence de certains dépôts spontanés d'urates, soit par un défaut de proportion entre la quantité d'eau et la quantité d'urates renfermés dans une urine donnée, soit par l'influence du froid agissant sur 1(^ liquide sorti des voies urinaires.

Dans une urine parfaitement physiologique et à la température de 15°, les urates sont à l'état de dissolution complète. Mais, sous un certain nombre de causes physiologiques, comme aussi sous Tinfluence de quelques états pathologiques, on les rencontre à l'état de dépôts spontanés. Ces dépôts revêtent des aspects divers suivant le moment oii on les observe et aussi suivant la proportion des urates. L'urine est d'abord opaline, puis trouble, soit qu'elle reste demi-transparente (urates peu abondants), soit qu'elle offre un aspect boueux des plus marqués. Cet état trouble peut cesser assez vite ou, au contraire, se prolonger plusieurs heures. Peu à peu les sels se déposent et vont former, au fond du vase et sur ses parois, une couche plus ou moins épaisse, mais toujours fortement adhérente.

La couleur du dépôt n'est pas moins variable. Généralement rouge-brique, rouge brun, il peut être blanc rosé, blanc jaunâtre ou même lactescent.

De là des erreurs possibles et, dans tous les cas, des difficultés certaines, si l'on voulait juger de ces dépôts par la simple inspection. Leur nature véritable est d'ailleurs facile à constater. Il suffit de chaufl'er à la lampe à alcool ou de rapprocher du feu le liquide soupçonné de renfermer des urates, après addition préalable d'un peu d'eau si le dépôt est considérable. Si l'on a affaire à des urates, on verra le liquide s'éclaircir et même devenir tout à fait transparent, pour se troubler de nouveau par le refroidissement.

Les dépôts spontanés d'urates sont fréquents. Nous les trouvons à l'état physiologique comme à l'état pathologique, chez des gens bien portants comme chez des malades. Ce qu'il importe de déterminer, c'est leur raison d'être immédiate. Deux conditions différentes, en effet, président à leur apparition : la diminution dans la quantité d'urine excrétée ou, si vous aimez mieux, la diminution dans l'élément aqueux, et, d'autre part.

AlA MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

une augmentation véritable dans le chiffre total des urates.

La présence de dépôts d'nrates au sein d'urines rares, denses, colorées, n'ajoute rien aux renseignements déjà fournis par ces caractères; nous pouvons avoir affaire aussi bien aux consé- <[uences d'une sudation exagérée qu'à celles d'une diarrhée profuse.

Il n'en est plus de même s'il s'agit d'urines sécrétées en quantité normale et présentant cependant d'une façon régulière et constante des dépôts d'nrates, comme on l'observe par exemple chez les gros mangeurs, chez les grands buveurs, <:hez les sujets atteints d'affections hépatiques, souvent aussi chez les goutteux et les rhumatisants. Ces dépôts ont alors la même signification que celle que nous avons rencontrée déjà à propos de l'acide urique spontanément cristallisé. Il faut redouter la formation ultéweure de gravelle rénale et de calculs urinaires. Les urates sont, en effet, un des éléments fréquemment observées dans les concrétions vésicales et rénales.

11 est une classe de malades qui mérite tout spécialement de vous être signalée ; je veux parler des dyspeptiques hypocondriaques ; rien n'est plus fréquent que de voir leurs urines présenter presque à toutes les mictions, et cela pendant des mois et des années, des dépôts d'nrates, dépôts qui s'exagèrent sous la moindre iniluence, pour le moindre écart de régime, pour le plus petit excès. C'est alors que ces malades à esprit inquiet vous arrivent porteurs de petits flacons pleins d'une bouillie roussâtre et épaisse (car ils ont eu bien soin de recueillir le fond du vase et lui seul). C'est alors aussi qu'il est bon de savoir les rassurer en chauffant devant eux la pièce du délit.

Phosphates. — L'urine physiologique ne contient pas moins de cinq phosphates, provenant partie des ingesta, partie aussi <lu travail de désassimilation des os, des cartilages et autres tissus'. Après l'acide urique, ce sont les phosphates qui, le plus souvent, déterminent par leur précipitation la formation de calculs, mais dans de tout autres conditions.

• La quantitt' d'acide phosphorique normalement éliminée peut varier de 0e^50 il 2 grammes par litre: c'est au-dessus de ce chiffre que commencerait Tétat pathologique désigné sous le nom de phosphatnrie.

EXAMEN PIIYSICO-CIIIMIOrE DES IRINKS Mo

Un seul de ces phosphates est acide, c'est h' phosphate acide de soude'. Les quatre autres sont neutres ou alcalins : ce sont les phosphates neutres ou alcalins de soude et de potasse, les phosphates terreux de chaux et de magnésie ; celui-ci se trouve dans les sédiments urinaires à l'état de phosphate ammoniaco-magnésienfpl. Vlll, fig. 5).

Ces deux derniers méritent spécialement de nous arrêter ; ils sont sujets à de fréquentes modifications quantitatives et précipitent facilement ; aussi rien n'est-il plus ordinaire que <le les rencontrer soit sous forme de dépots dans les urines, soit comme élément constituant de calculs urinaires. Ils entrent normalement pour un tiers dans la somme totale des phosphates de l'urine.

Le phosphate de chca/.r peut apparaître dans des urines qui étaient limpides au moment de leur émission; ce fait sohsorve dans les liquides faiblement acides et qui par leur exposition à l'air perdent une partie de leur acide carbonique. 11 se produit alors une double décomposition; c'est ce qui se passe en particulier pour les urines d'un certain nombre de sujets soumis au régime lacté exclusif. Le phosphate de chaux se montre alors sous forme de cristaux ; dans tous les autres cas, lorsqu'il fait partie de sédiments ou de calculs, il est plutôt observé à l'état amorphe.

Le phosphate de chaux est peu soluble dans l'eau pure, assez soluble dans l'eau chargée d'acide carbonique ; les acides minéraux et l'acide acétique le dissolvent en très grande quantité. L'oxalate de chaux, que l'on peut trouver mélangé aux dépôts de phosphates, n'est pas soluble dans l'acide acétique, ce qui permet de le différencier.

La véritable garantie contre la précipitation des phosphates est donc fournie par l'acidité normale des urines. Nous aurons à dire comment on peut la conserver ou la recouvrer ; c'est un des éléments les plus importants du traitement préventif des calculs phosphatiques. Nous ne pourrons utilement en parler qu'après avoir étudié la pyurie. Les concrétions phosphatiques

' On trouve quelquefois dans les sédiments urinaires un autre phosphate acide, le phosphate acide de chaux (pi. VIII, lig. 4): mais alors il ne s'agit plus d'urine physiologique. Il se dépose dans les urines d'acidité trop grande, chez les personnes atteintes de maladies par ralentissement de la nutrition. (Voj'. Ch. Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 238, 1885.)

sont, en effet, observées dans les vessies infectées et suppurantes, elles sont secondaires. Les concrétions uriques dont la formation n'a rien à voir avec l'infection, sont primitives.

G. Hoppe-Seyler' a étudié l'influence du repos et du travail musculaire sur la quantité des sels de chaux de l'urine. Il a trouvé que le repos au lit produit un grand accroissement dans l'élimination de ces sels, et que cela était surtout appréciable chez les enfants et les sujets jeunes.

L'excrétion journalière du phosphate de chaux dans le décubitus s'est trouvée atteindre le nombre 0'''',721 tandis que chez les personnes ayant de l'activité elle était de 0^%37, chiffre qui se rapproche beaucoup de 0^',33, qui serait la quantité normale de phosphate de chaux éliminée en vingtquatre heures d'après Neubauer^.

Il est bon de noter que l'excrétion du phosphate de chaux diminue pendant les états fébriles, ce qui peut tenir en partie à la faible alimentation.

Dans les maladies chroniques, l'acide phosphorique est en général inférieur, d'ailleurs, à celui quon observe chez l'homme sain, sauf dans quelques cas dans lesquels il est alors très abondant (maladies du cerveau et de la moelle, rhumatisme, d'après Teissier). M. Bouchard a trouvé 8 grammes d'acide phosphorique en vingt-quatre heures chez un diabétique. Il n'admet pas que la phosphaturie soit de règle dans le diabète.

L'injection de calomel faite aux syphilitiques a produit un accroissement des sels de chaux urinaires.

Le phosphate de magnésie a beaucoup de ressemblance avec le phosphate de chaux, qu'il accompagne presque partout. Il en diffère surtout en ce que sa solution dans l'acide acétique n'est pas précipitable par l'acide oxalique. Dans un cas, Méhu a pu analyser un calcul parfaitement pur formé par ce sel et provenant d'un enfant de deux ans encore soumis au régime lacté ; ce calcul était remarquable par sa blancheur et sa légèreté.

Chlorures. — L'augmentation dans la proportion des chlorures éliminés par le rein n"a pas grand intérêt au point de

1 IIoppe-Seyleh, Ze//. plnjsiol. C/iem., t. XV, p. l(Jl-178. 1891.

2 Neubauek, J. ]tr. clieni.. t. LXVII, ]'. G.'i.

vue sémiologique ; elle est presque toujours la conséquence d'une alimentation riche en sel marin. Il n'en est pas de môme de sa brusque diminution, surtout lorsqu'elle se manifeste aussitôt après une opération. Dans plusieurs cas, dans lesquels nous avons vu la quantité des chlorures urinaires tomber brusquement de 8 à 10 grammes par litre d'urine à 1 gramme et môme beaucoup moins, 0*''',25 et0'^''",20 par exemple, le malade a succombé dans les vingt-quatre heures qui ont suivi cette <îonstatation. Sans tirer deà laits, encore trop peu nombreux, une conclusion dolinilive, nous dirons que la chute subite dans l'élimination des chlorures nous paraît d'un pronostic grave. Par contre, je dois ajouter que j'ai opéré des malades chez lesquels l'élimination des chlorures était diminuée de plus de moitié et qui ont très simplement guéri.

Pour doser ces sels dans l'urine, on verse dans un verre à expérience 40 centimètres cubes d'urine préalablement filtrée, à laquelle on ajoute assez d'une solution de chromate de potasse pour lui donner une coloration jaune manifeste. On verse ensuite, dans ce verre, au moyen d'une burette graduée, une solution aqueuse titrée d'azotate d'argent (contenant 29^'", 064 de ne sel pour un litre de solution). Chaque goutte d'azotate d'argent détermine, en tombant dans le mélange d'urine et de chromate de potasse, un précipité rouge qui disparait de suite si on agite la liqueur avec une baguette de verre. On continue à verser la solution argentique tant que cela se produit, mais il arrive un moment où le précipité rouge ne disparaît plus. On s'arrête alors et on lit le nombre de centimètres cubes d'azotate d'argent qu'on a versés, ce qui est facile puisque ce réactif est, comme nous l'avons dit, contenu dans une burette graduée. Le nombre de centimètres cubes lu nous indique le nombre de grammes de chlorures contenus dans un 1 litre de l'urine essayée. On voit combien ce procédé est simple. On trouve ainsi des nombres un peu trop forts à cause de l'action de la matière colorante de l'urine. On peut éviter cette cause d'erreur en opérant, non plus sur 10 centimètres cubes d'urine, mais sur le résidu de la calcination des 10 centimètres cubes de cette urine, opération qui a détruit la matière colorante urinaire. Dans la pratique, on peut négliger cette |) récaution.

III. Eléments étrangers. — Les éléments étrangers à la composition normale du liquide urinaire qui peuvent se rencontrer dans les urines pathologiques sont de deux ordres : organiques, inorganiques.

Parmi les éléments pathologiques d'ordre organique, nous trouvons :

Le sang. L'albumine,

Le pus, Les peptones,

La bile. Des matières grasses,

Des épithéliums, L'indican,

Des débris de tumeurs, L'acide oxalique et les oxalates.

Des spermatozoïdes, La cystine,

De nombreux mieroorganismes, Des alcaloïdes,

L'acétone, L'urate acide d'amirnoniaque.

La glycose,

Parmi les élémenls inorganiques, nous nous attacherons spécialement aux composés ammoniacaux :

Carbonate d'ammoniaque.

Phosphate ammoniaco-magnésien.

Les urines purulentes^ les urines sanglantes ont une valeur sémiologique trop considérable pour trouver place dans cette étude d'ensemble ; nous nous en occuperons en faisant l'examen clinique des urines.

L'étude des épithéliums, débris de tumeurs, etc., a été l'objet de l'analyse anatomique, celle des divers microorganismes a fait le sujet de l'analyse bactériologique.

Quant aux urines altérées par la présence de la bile, nous avons eu suffisamment occasion d'en parler eu traitant de la couleur, pour ne pas y revenir.

Acétone. — F. Rupstein a trouvé de l'acétone dans l'urine d'une femme atteinte de diabète sucré grave '.

M. Bouchard incline à rapporter les symptômes nerveux du diabète à diverses causes parmi lesquelles il cite l'acétonémie.

West a trouvé de l'acétone dans l'urine des malades atteints de pneumonie, de cirrhose du foie, de maladies de la moelle et d'hémorragie cérébrale .

1 F. Rupstein, Ceniralhl. f. die me<l. 'Wlss.. 1874, n" 55.

EXAMEN l'IIYSICO-CIIIMlQUE DES URINES '(7Î>

Fisichella et Modica et Knapp pensent que l'acétonurie Je la femme enceinte est un signe de la mort du fœtus.

Ern. Paracca n'est pas de cet avis.

Le dosage de l'acétone est trop diflicile poui' entrer dans la clinique.

Urines sucrées. — Le sucre, comme l'a démontré Claude Bernard, est incessamment versé dans le sang, où il se décompose en acide carbonique et en eau qui sont expulsés par le poumon et par l'urine. On ne le rencontre en nature dans l'urine que lorsqu'il est en excès dans le sang, soit par suite dUngesta, soit par suite d'un trouble de la nutrition.

L'ingestion en grande quantité, surtout à jeun, d'aliments sucrés, une nourriture formée essentiellement de féculents et d'amylacés, sont autant de causes capables de provoquer une glycosurie passagère, même chez un individu sain.

L'urine du chien en pleine santé, du lapin et du cheval contient une certaine quantité d'hydrates de carbone, elle est donc normalement sucrée. L'urine du chien est celle qui en contient le plus ; celle du lapin en contient le moins. La réaction de la phénylhydrazine réussit toujours avec l'urine du chien et donne des cristaux particulièrement bien formés avec celle du lapin. Cette réaction réussit aussi avec l'urine humaine'. Il est à remar(juer que toutes les urines sont légèrement lévogyres.

G. Trempel-' a montré que la formation des acides gras dans la putréfaction de l'urine normale est due à la décomposition des hydrates de carbone qui s'y trouvent (dextrose et gomme animale) ; après trente et même quarante-sept jours de putréfaction, il y avait encore de petites quantités d'hydrates de carbone. Leur destruction se fait plus vite à l'air libre qu'en vases clos et plus rapidement vers 3o" qu'à la température ordinaire (15").

A côté de ces faits physiologiques, qui n'ont qu'un intérêt scientihque, se place un véritable état pathologique, caractérisé par la présence constante et continue du sucre dans les urines.

La glycosurie est assez souvent le point de départ de troubles

1 E. Roos, Zeii. jihiisii,!. chpin.. t. XV. p. :;i3-.";:i,s, ]S!)i.

- Trempel, Zeit. p/t>/sioL Chem.. t. XVII, p. :27-l)7, 18!);>.

urinaires divers pour lesquels vous serez consultés. Quelquefois aussi elle se montre chez des urinaires proprement dits, chez les calculeux en particulier; vous devrez en tenir compte comme élément de pronostic et surtout comme indication thérapeutique.

Les quantités de sucre éliminées en vingt-quatre heures par un diabétique peuvent être considérables.

Quoiqu'elles ne dépassent pas probablement le chiffre déjà élevé de 140 grammes de glycose par litre durine, elles peuvent atteindre 1 500 grammes en vingt-quatre heures (chiffre noté par Dickinson) parce que les glycosuriques sont souvent de grands polyuriques.

La glycosurie est rare chez l'enfant et souvent grave.

Les femmes, hors l'état de grossesse et de lactation, y sont peu sujettes.

Les causes de la glycosurie ont été exposées en détail par M. Bouchard ^

Les signes tirés de la quantité et surtout de la densité des urines, signes que nous avons appris à connaître, peuvent mettre sur la voie du diagnostic. En présence de 5 et de G litres d'urine émise en vingt-quatre heures et cependant de densité normale, en présence d'une urine en quantité physiologique, mais accusant 1 030 et d 050 à l'aréomètre, vous êtes en droit de penser au diabète. Ces données sont bonnes à recueillir, mais elles ne créent que des présomptions; seule l'analyse chimique peut donner une certitude.

Pour rechercher la glycose dans l'urine, divers procédés peuvent être employés.

Des urines sucrées que l'on fait bouillir avec une so/utio?i de soude ou de potasse caustique prennent une teinte brune ou brunâtre qui peut servir à reconnaître la présence du sucre.

Plus souvent on se sert de la liqueur de Feliling'. Dans un tube de verre on chauffe à l'ébuUition 5 à 10 grammes de liqueur de Fehling pure ; puis on verse doucement le long des

1 Bouchard, Ralentlssemenl. p. 150-103.

2 La liqueur de Fehling contient :

Sulfate de cuivre cristallisé 34S'',03

Tartrate de potasse et de soude cristallisé ITSg""

Lessive caustique de soude (lessive des savonniers) 240?'

Eau distillée Q. s. pour faire un litre.

pai'ois du tube quelques gouttes de l'urine à examiner et que l'on a préalablement filtrée. Si la proportion du sucre est notable, vous observerez bientôt un trouble, puis un anneau vert qui devient rapidement jaune et finalement rouge. Si l'urine était peu sucrée, il faudrait en verser de 1 à 2 grammes et maintenir pendant quelques instants à température d'ébullition le mélange qui verdira d'abord, puis deviendra jaune orangé et en lin rouge.

Par le repos il se fait un précipité d'oxyde rouge de cuivre et le licjuide qui surnage est généralement décoloré. Dans quelques cas cependant il est brun ou brunâtre. Cet effet est dû à l'action de l'alcali caustique sur le sucre, quand celui-ci est en quantité considérable et que le réactif bleu a été insuffisant pour le détruire.

Une urine qui ne réduit pas la liqueur de Fehling après une minute d'ébuUition ne contient certainement pas de sucre.

Dans le cas de réduction, plus d'une cause d'erreurs peut se produire, erreurs dues au nombre considérable d'agents réducteurs qui peuvent donner des traces de réduction.

Beaucoup de savants se sont préoccupés de ces composés réducteurs. Gaub' a décelé l'aldéhyde dans l'urine d'un enfant émacié, et une combinaison d'acide pliospliorique et lactique donnant des sels acides, notamment celui de potassium dans des cas d'acétonémie et d'acétonurie. Ha aussi rencontré du lactose dans des cas quil appelle « oxycrasies ».

La substance la plus importante qui peut réduire les solutions alcalines d'oxyde de cuivre et qui est apte, par conséquent, à être prise pour du sucre dans l'urine est l'acide glucuronique^. On ne peut le caractériser avec certitude qu'en l'isolant et en examinant ses propriétés. Pourtant une réaction le différencie du sucre : c'est celle de la levure qui produit la fermentation alcoolique avec la glycose et ne donne rien avec l'acide glucuronique. Lorsqu'on ingère de certaines quantités de morphine ou de chloroforme, l'urine donne la réaction de la glycose avec la liqueur de Fehling; mais il ne s'agit encore là que d'acide glucuronique. Meyer avait remarqué que, dans la glycosurie due à l'empoisonnement par le curare, il n'y avait pas de

' Gaub. C. li. Soc. hiol. (M), t. I. p. :58;!-3<IO, l.S.Sl).

2 H.-H. AsDHOWX, Brit. me,/. Journ.. 1S90, /, 109-17:2.

GUYON. — Voies urinuires. 31

•i82 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

glycose : la levure ne fermentait pas. Dans ce cas, on n'a pas eu assez d'urine pour déceler l'acide glucuronique. C'estencoro cet acide qu'on trouve dans l'urine après la section des nerfs du rein.

Mais, à ces exceptions près, fort rares d'ailleurs, la réduction de la liqueur de Fehling par une urine liltrée indique la présence de la glycose, à la condition que cette réduction ne consiste pas seulement dans la décoloration de la liqueur, mais bien dans la production du précipité rouge dense de sous-oxyde de cuivre.

Il est extrêmement fréquent de voir des urines décolorer complètement la liqueur de Fehling et ne pas contenir de glycose, d'après l'examen au polarimètre (le seul irréprochable au point de vue chimique).

Si la réaction était peu marquée, il conviendrait, avant de se prononcer, de vérifier les premiers résultats obtenus par un autre essai, avec la potasse caustique par exemple.

Dans tous les cas, il faut opérer sur une urine débarrassée de toute trace d'albumine coagulable par la chaleur et l'acide acétique, et, si l'urine est ammoniacale, il est utile d'ajouter préalablement au réactif bleu une certaine quantité d'alcali caustique.

Souvent il convient d'éliminer les urates, les matières colorantes. Dans ce but, on ajoute à l'urine un dixième ou un cinquième de son volume d'acétate basique de plomb, on filtre, on agite le liquide avec du sulfate de soude desséché ou du carbonate de potasse pour enlever l'excès de plomb, on filtre de nouveau et l'on procède alors, avec la liqueur de Fehling ou la potasse caustique, comme il a été dit.

La liqueur de Fehling bien employée permet un dosage exact de la proportion du sucre'.

La saccharimètre donne également d'excellents résultats, mai& il nécessite une habitude spéciale, n'existe guère que dans les laboratoires et, par là même, ne saurait facilement être utilisé pour un simple examen clinique.

1 Vingt (;(?nlimi''ti'es cubes du la liqueur de Fehling sont coniplùteinent décolorés, à la température de l'ébullition, par un décigrammc de glycose. l'our connaître la richesse en sucre de l'urino diabétique, on détermine quel est le volume de cette urine qui décolore 20 centimètres (-ubcs de liqueur de Fehling, ou, ce qui revient au môme, quel est le volume d'urine ([ui contient 1 décigramme de glycose (MÉHU, Chimie médicale, 2« éilition, j). ii3).

EXAMEN PHYSICO-CHIMIQUE DES lîRINES 48â

Urines albumineuses. — Je vous ai déjà laissé pressentir (p. 290) que chez nos malades la présence de l'albumine dans les urines n'avait pas la valeur que Ton a pris l'habitude de lui accorder depuis Bright pour établir le diagnostic des lésions rénales. Les néphrites des urinaires sont de celles qui évoluent avec de petites quantités d'albumine, ou même sans albuminurie.

L'infection joue dans leur production le rôle principal ; dans la très grande majorité des cas, ello en complique l'évolution. Les urines de nos malades contiennent habituellement du pus. D'autre part, nombre d'alîections chirurgicales de l'appareil urinaire provoquent, à des degrés divers, l'hématurie. Toute hémorragie amène avec elle du sérum sanguin, partant de l'albumine ; toute suppuration s'accompagne de sérosité albumineuse. Les urines que vous aurez à examiner seront donc bien rarement sans mélange, et vous devrez dans vos recherches tenir compte de ces « fausses albuminuries. »

Dans l'ensemble des matières albumineuses que contiennent les urines pathologiques qui ^■ous seront soumises, il faudrait pouvoir, à l'aide de l'analyse chimique, faire la part de celles qui sont vraiment d'origine rénale. Mais il est difficile, nous^ le verrons, d'arriver, à cet égard, à des résultats non discutables.

Vous ne devrez pas non plus perdre de vue, quand vous ferez la recherche de l'albumine dans les urines, que, si sa présence plus ou moins abondante et durable, sinon constante, s'observe dans les néphrites médicales, on la rencontre dans beaucoup d'autres états morbides. Les belles recherches qui sont à l'ordre du jour de la science moderne ont permis de la découvrir dans tant de conditions diverses, qu'il serait plus aisé de dire celles où Ton n'a pas rencontré l'albumine dans les urines, que de donner d'une façon complète et en détail les cas où elle peut se montrer. Il ne nous appartient pas d'aborder semblable sujet ; nous resterons dans nos limites en rappelant brièvement ce qui ressort des faits si bien étudiés en pathologie interne.

Sans nous arrêter à l'albuminurie physiologique, à propos de laquelle on discute, non sans motifs, et dont Senator a élé le plus ardent défenseur, nous dirons qu'elle se traduirait par laconsta-

tation de moins de 0,40 par litre et qu'elle serait presque toujours intermittente. Elle surviendrait tantôt avant les repas, tantôt après les digestions, tantôt après une fatigue musculaire, une marche prolongée, un bain froid.

L'intermittence est, en effet, l'un des caractères qui peuvent le mieux aider à différencier les albuminuries qui ne sont pas d'origine rénale de celles qui dépendent des néphrites. Mais alors même, des intermittences se peuvent observer soit au début des néphrites, soit même lorsqu'elles sont entièrement confirmées. M. Dieulafoy en a cité de remarquables exemples à FAcadémie de médecine'. Toujours est-il que la constatation de ces intermittences, si elle est faite dans certaines conditions, a une grande valeur sémiologique. C'est ainsi qu'en signalant l'albuminurie des jeunes sujets, qui s'observe surtout dans les périodes de croissance, en particulier lorsque la croissance s'effectue mal ou quand les digestions se font dans de mauvaises conditions, M. Bouchard' a pu dire : « Mais, si l'on y prend garde, on peut, le matin, constater un signe rassurant. L'albuminurie fait alors défaut; elle reparaît avec l'exercice musculaire et l'alimentation. » Les conditions pathogéniques des albuminuries sont, on le voit déjà, fort complexes; c'est d'elles qu'il convient cependant de se préoccuper, si l'on veut aboutir à une thérapeutique rationnelle. En s'attachant à les combattre, on aura quelque chance d'empêcher que les néphrites parcellaires, localisées à quelques glomérules, que MM. Lécorché et Talamon^ admettent et qu'ils opposent à la conception de Talbuminurie physiologique, n'aboutissent à une albuminurie abondante et grave, dont elles auraient été le prélude.

Toujours est-il que, sous des influences qui paraissent bien minimes, le rein livre passage à l'albumine. M. Bouchard, dans la communication que nous venons de signaler, rappelle ses observations sur l'influence !de l'excitation des nerfs cutanés. Il a déterminé l'apparition de l'albumine dans les urines par l'application de compresses chloroformées, par une friction térébenthinée, par la friction que l'on fait aux galeux à Saint-Louis, par la faradisation du sciatique, par l'ouverture du péritoine.

1 Dieulafoy, B\dl. de. l'Acad. de médecine. I8!t3. p. (KM. - Bouchard, Bull, de l'Acad. de médecine, 1892, p. 744. ■•* LÉCORCHÉ et Talamon. Traité de l'albuminurie. 1888, p. 174-210.

Aussi ne saurait-on s'étonner que les goutteux, les diabétiques et même les obèses puissent avoir des albuminuries intermittentes ou alternantes, dont la relation avec une lésion rénale n'est pas établie, et qui, en tout cas, ne dépendent pas d'une néphrite constituée à l'état chronique.

Ces derniers faits nous intéressent particulièrement. Les calculeux uriques, auxquels nous avons si souvent affaire, sont des goutteux et il en est un assez bon nombre qui sont aussi des diabétiques ou des obèses.

11 est d'autres conditions productrices de l'albuminurie dont l'intérêt est encore pour nous très direct. I/albuminurie s'observe dans rinfection, même dans les plus légères, dans les plus passagères. MM. Lécorché et Talamon * ont été jusqu'à dire que toutes les maladies générales provoquent l'albuminurie à leur période aiguë. Mais il faut pour la déceler employer des réactifs très sensibles et répéter l'examen tous les jours ou même plusieurs fois par jour. On voit par ces exemples que de conditions peuvent déterminer le passage de l'albumine dans les urines 1 On se rend également compte que la lésion rénale serait bien minime, bien passagère, quand on constate : qu'aucun signe ne décèle la participation du rein, que la maladie suit normalement son cours, que l'albumine disparaît graduellement et que la mort par le rein est exceptionnelle dans les maladies infectieuses. 11 n'en est pas de même chez nos malades ; mais tout autre est chez eux le mécanisme de l'infection qui, nous le verrons, atteint presque toujours le rein d'une façon directe, par la voie urétérale, et détermine des lésions absolument durables.

Moins importantes sont pour nous les notions fournies par l'étude des intoxications. Relevons-y un fait. Si toutes les intoxications aiguës, sauf celles que causent le phosphore et l'arsenic qui semblent faire exception, déterminent l'albuminurie, la cantharide fournit le type des altérations rénales consécutives aux intoxications. Les vésicatoires, vous le voyez, doivent être proscrits de notre thérapeutique.

Notre attention doit encore être sollicitée par les albuminuries mécaniques qui reconnaissent pour causes les modifications de

1 LÉCORCHÉ et Talamon, loc. cit.

la circulation, comme il arrive par exemple dans les maladies du cœur. C'est par l'intermédiaire de la congestion rénale consécutive à la stase du sang dans la veine cave, qu'est déterminé le passage de l'albumine dans l'urine. Les expériences de Stokers donnent l'explication de ce mode pathogénique. La ligature incomplète ou la compression de la veine rénale, la ligature ou la compression de Tartère rénale, c'est-à dire l'excès de pression dans la veine et la diminution de pression dans l'artère, réalisent le ralentissement dans les capillaires des glomérules et déterminent l'albuminurie. Souvent la congestion rénale est observée dans les diverses affections chirurgicales de l'appareil urinaire, mais jusqu'à présent les relations qu'elle peut avoir avec le passage de l'albumine dans les urines ne sont point établies.

C'est encore en déterminant des troubles de la circulation rénale que la commotion cérébrale, les lésions du quatrième ATutricule, les fractures du crâne elles brûlures étendues déterminent l'albuminurie. Mais je ne veux pas insister.

Il suffit que vous ayez acquis la conviction que Talbuminurie n'est qu'un symptôme, qu'il ne faut lui attribuer de valeur sémiologique, pour juger de l'état rénal, que lorsqu'elle est permanente ou à peu près continue, lorsqu'elle est abondante, ot, dans nos cas, lorsqu'elle ne paraît pas proportionnelle à la quantité du pus ou du sang mélangés aux urines. Mais, bien que l'albuminurie ne soit qu'un symptôme et qu'elle ne mérite pas d'être aussi « mal famée », suivant l'expression de M. Bouchard, qu'on a tendance à le dire, sa constatation ne saurait en aucun cas ne pas être tenue en très sérieuse considération. Si l'albuminurie n'est pas à coup sûr synonyme de néphrite, elle indique toujours une modification dans l'état fonctionnel, ou peut-être même anatomique, du rein. Tous les faits de cet ordre ont en clinique une importance majeure.

Il était nécessaire, avant de nous occuper de la recherche de l'albumine dans les urines, que les conditions principales <jui lui permettent de s'y rencontrer vous fussent présentées.

L'albumine, que l'analyse chimique permet de découvrir dans l'urine, renferme les mêmes éléments que ceux que contient le sérum du sang après coagulation de la fibrine.

Ces éléments sont : la serine et la glohuline. Ce sont les deux seules substances albumineuses que nous avons à rechercher dans le liquide d'un appareil urinaire qui ne suppure pas ou qui ne saigne pas. Lorsque du sang en nature est mélangé aux urines, un autre albuminoïde, la fibrine^ peut nous intéresser; lorsqu'il y a mélange de pus, c'est une autre substance de même ordre, la pyine^ dont il convient de déterminer la présence et de mesurer, si faire se peut, les proportions.

Nous ne nous occuperons, pour le moment, que de la recherche de la globuline et de la serine ; nous ferons celle de la pyine en étudiant la pyurie.

La globuline^ que l'on suppose provenir des globules blancs du sang, est une su bs lance qui n'est pas soluble dans l'eau pure comme la serine, mais qui se dissout comme elle dans des solutions salines moyennement concentrées. Pour les séparer, on sature le liquide albumineux à examiner de sulfate de magnésie, qui précipite toute la globuline. Dans la solution séparée par filtration, il ne reste que la serine, que Ton isole entièrement en saturant la liqueur de sulfate de soude.

C'est Senator ' qui a le premier établi que, dans tous les cas d'albuminurie, on trouvait à la fois la sérum-albumine et la sérum-globuline. Noël Paton - appelle quotient protéide, le rapport entre les quantités d'albumine et de globuline. Ce quotient peut varier entre de très larges limites (0,6 et 39). Dans les néphrites aiguës, lorsqu'il n'y a pas hématurie, le quotient est élevé. Lorsqu'il y a hématurie ou hémoglobinurie, ou que la néphrite est chronique, le quotient diminue.

La dégénérescence cireuse des reins ne peut pas être distinguée des formes ordinaires de la néphrite par la proportion élevée de sérum-globuline trouvée dans l'urine, comme l'a maintenu autrefois Senator. L'opinion de Maguire^ que Talbuminurie fonctionnelle est caractérisée par une proportion élevée en sérum-globuline est aussi incorrecte.

Ce qui est bien établi, c'est que le quotient varie beaucoup pendant la durée du jour, la proportion de la globuline étant toujours plus élevée dans la nuit. Le maximum de globuline

I Senator, Virchov/s Arc/i.. t. LX, p. 476, 1874. - Paton, Brit. med. Journ., 2, 1890, p. 196-201. ^ Maguihe, Lance f, 1886, p. 1062.

le plus marqué est après le déjeuner et, dans bien des cas, il se reproduit dans la soirée.

Le régime lacté augmente la proportion de la sérum-albumine par rapport à la globuline dans l'urine, comme l'ont établi Lécorclié et Talamon ^ .

Les variations dans la proportion de l'albumine et de la globuline dans l'urine sont fréquemment si grandes qu'il est difficile de croire qu'elles sont dues à un changement similaire dans le plasma sanguin, bien qu'on ait'quelques raisons pour avoircette idée.

La distinction entre la serine et la globuline est, on le voit, encore peu utilisable en clinique. Les moyens de recherche habituellement employés fournissent l'ensemble des matières albumineuses contenues dans l'urine pathologique. Ce sont eux qui vont arrêter notre attention.

Les urines albumineuses moussent par l'agitation ; ce caractère est d'une mince valeur, car les urines putrides non albumineuses ont aussi cette propriété.

Pour reconnaître si une urine contient de l'albumine, on doit avant toute chose l'aciduler très légèrement, peu à peu, en l'agitant sans cesse, de préférence avec de l'acide acétique pur étendu de cinq fois son volume d'eau ; après quoi on la filtre. Cela fait, on chauffe une dizaine de grammes de cette urine dans un tube de verre, incliné d'environ 45° sur la flamme d'une lampe à alcool, en imprimant sans cesse des mouvements au tube pour répartir également la température et éviter de le briser. Si le liquide est albumineux, il se trouble quand sa température est d'environ 70° C. Au moment oii l'ébullition se produit, toute la matière albumineuse est séparée sous la forme de flocons très ténus, qui se rassemblent peu à peu, pendant le refroidissement du liquide, en flocons plus gros, tantôt rares, tantôt très abondants. Quand l'albumine est très abondante et dépasse 10 grammes par litre, par exemple, le liquide chaufl'é se prend en une masse opaque et blanchâtre.

Souvent on remplit aux deux tiers un tube de verre et l'on n'en chauffe que la portion supérieure afin de pouvoir mieux comparer le liquide troublé des couches supérieures avec

1 LÉcoRCHÉ et Talamox, Traité de l'albumbiune, Paris, 1888, p. 496 et suivantes.

celui qui a conservé sa limpidité primitive au fond du tube. La condition essentielle pour réussir dans cette opération du chauffage est d'opérer sur un liquide franchement acidulé ; on évite ainsi toute erreur. La précipitation des phosphates peut, en effet, se produire sous l'influence de la chaleur, lorsque les urines sont peu acides ou neutres (p. 390). Gela ne veut pas dire qu'une grande quantité d'acide acétique soit sans inconvénient, puisqu'on s'exposerait à n'avoir pas de coaguluni avec une urine pauvre en albumine, l'acide acétique très concentré dissolvant l'albumine coagulée.

Pour éviter cette action dissolvante d'un excès d'acide acétique, en même temps que pour favoriser la coagulation à une plus basse température, on ajoute à l'urine, avant de la ■filtrer, un excès de sulfate de soude purifié; l'urine acidulée par l'acide acétique et saturée de sulfate de soude est, plus sûrement que l'urine brute, coagulable par la chaleur, si elle est albuminifère.

Le carbonate d'ammoniaque, qui abonde dans certaines urines putréfiées de calculeux à vessie malade, est un obstacle très sérieux à la recherche de l'albumine. D'une part, parce que les urines alcalines albumineuses ne déposent pas leur albumine à TébuUition; d'autre part, parce qu'elles sont d'une très difficile fiitration en raison du pus qu'elles contiennent pour la plupart. La saturation de ces urines par l'acide acétique doit être opérée goutte à goutte, en agitant sans cesse le liquide; celui-ci mousse considérablement, parfois au point de déborder bientôt le vase. Quand le liquide est devenu acide, on le sature de sulfate de soude, on le filtre et on l'essaye comme précédemment.

On recherche souvent l'albumine à l'aide de l'acide azotique ordinaire. Ce réactif donne de bons résultats et expose aussi à des erreurs. L'urine, préalablement filtrée et contenue dans un tube à essai ou dans un verre à expérience, reçoit un dixième environ de son volume d'acide azotique. Cette quantité est toujours suffisante. Un louche, un trouble ou un coagulum plus ou moins abondant, apparaît bientôt. Une trop grande quantité d'acide réagirait sur l'albumine, la colorerait en jaune et pourrait la faire méconnaître. A froid, dans des urines riches on acide urique et plutôt en urates, il peut, par

l'addition d'acide azotique, se produire en peu de temps un trouble ou un précipité qui fait croire à l'albumine ; mais, dans ce cas, l'urine additionnée d'une goutte d'acide acétique et chauflee à l'ébullition resterait limpide. Dans les urines très riches en urée, lacide azotique donne un précipité qui disparaît également à chaud et provient de la formation de l'azotate d'urée, composé peu soluble à froid.

On doit se servir d'acide nitrique exempt de vapeurs nitreuses, car celles-ci attaquent vivement l'albumine et décomposent lurée, en donnant lieu à un dégagement tumultueux d'azote et d'acide carbonique.

Le dosage de l'albumine dans l'urine s'effectue exactement €omme s'il s'agissait d'une solution aqueuse d'albumine : l'urine est acidulée par l'acide acétique, filtrée et chauffée. On en prend un poids variable: 50, 100, 200, 300 grammes suivant que le liquide est riche ou pauvre en albumine; le coagulum albumineux est reçu sur un filtre de papier (à filtration rapide), lavé d'abord avec leau distillée qui a servi à rincer la capsule de porcelaine oi!i la coagulation a été pratiquée, puis à l'alcool. Au-dessous de ce liltre et sur le même entonnoir on place un autre filtre de même papier et de poids rigoureusement égal, qui subit le contact des mêmes liquides pendant le même temps. Les lavages terminés, les deux filtres sont desséchés, l'un à côté de l'autre, daas la même étuve et, quand la différence de leur poids ne varie plus, cette différence exprime le poids de l'albumine sèche. Par un calcul très simple, on rapporte ces résultats à un kilogramme d'ui'ine.

Esbach a imaginé un procédé de dosage rapide de l'albumine qui ne donne pas des résultats précis, mais qui peut rendre des services parce qu'il est fort simple et susceptible d'être employé par les malades eux-mêmes.

On verse dans un tube gradué, spécial, de l'urine jusque la lettre U gravée sur le verre, puis une liqueur' (réactif d'Esbach) jusqu'à la lettre R gravée aussi sur le verre. Ceci fait, on agite le tube pour mélanger l'urine au réactif et on laisse reposer vingt-quatre heures. S'il y a de l'albumine dans l'urine, la

1 Pour préparer le réactif d"Esljacli. on fait dissoudre 10 grammes d'acide picrique et 20 grammes d'acide citrique secs, dans 800 grammes d'eau. On ajoute ensuite à la solution assez d'eau pour faire exactement un litre.

EXAMEN riIYSICO-C.IIIMlQrE DES URINES 191

liqueur se trouble et un piécipité se forme lentement; après vingt-quatre heures, ce précipité s'est déposé et son niveau supérieur affleure l'une des divisions numérotées sur la partie inférieure du tube depuis 1 jusqu'à 7. Le numéro que le précipité affleure indique le nombre de grammes d'albumine que l'urine examinée contient par litre. Quelquefois les résultats sont assez exacts; il arrive aussi qu'ils soient tout à fait faux. On doit toujours les vérifier, au moins une fois, pour chaque malade.

Peptones. — La recherche des peptones dans les urines n'a pas, pour les maladies dont nous nous occupons, de valeur sémiologique. Nous ne dirons rien des procédés qui permettent de les reconnaître. Leur très faible proportion dans l'urine, dans les cas où on les a signalées, rend d'ailleurs peu nécessaire l'exposé d'une méthode servant à les doser.

Urines grasses ou chyleuses. — On ne rencontre que fort rarement dans nos climats des urines à aspect laiteux et dans lesquelles le microscope et les réactifs chimiques font reconnaître des globules de matières grasses. Cette variété d'urine appartient plus particulièrement à des individus qui ont habité des pays équatoriaux.

Abandonnées à elles-mêmes et par le seul fait du repos, les urines chyleuses se séparent en deux couches : l'une, inférieure, plus ou moins colorée par des hématies ; l'autre, supérieure, blanchâtre, d'apparence laiteuse, d'autant plus épaisse que l'affection est plus prononcée, et comprenant parfois presque toute la hauteur du liquide. Il est des cas oii elles se prennent en masse par le refroidissement.

La réaction est quelquefois franchement acide. De consistance normale, si l'aspect lactescent est peu prononcé, l'urine devient épaisse dans des cas extrêmes et n'est plus éliminée alors qu'au prix de douleurs vives et d'efforts plus ou moins grands. J'ai pu longtemps suivre deux de ces cas. Dans le premier l'urine avait «ouvent une consistance qui se rapprochait de celle de la gelée. Dans le second, le malade était soumis à des crises fréquentes, prolongées, extrêmement douloureuses, ayant le caractère de coliques néphrétiques très intenses. Son urine contenait alors

de gros flocons d'aspect fibrineux, dans lesquels le microscope ne faisait reconnaître que des granulations graisseuses et des hématies. Le premier de ces malades devint phtisique et succomba; le second est en voie d'amélioration, après deux années de séjour en France.

L'examen microscopique fait reconnaître dans ces urines des globules rouges, souvent en grand nombre, une proportion considérable de fines granulations graisseuses, et parfois des filaires (Lewis). Le résidu obtenu après évaporation graisse le papier et se dissout dans l'éther, le cliloroforme et autres dissolvants des matières grasses. Il est fréquent de constater de l'albumine.

Dans un travail récent fait dans notre laboratoire de chimie, M. Chabrié ^ a pu arriver à formuler les conclusions suivantes, relativement au passage des graisses dans l'urine; quelques-unes de ces constatations sont nouvelles:

a. Le passage des graisses dans l'urine peut être dû :

1° A la présence d'un parasite dans le sang; le fonctionnement du rein n'en paraît pas impressionné relativement à la sécrétion des principes normaux. La graisse est plus abondante dans l'urine de la nuit ;

2" A certains cas pathologiques et, en particulier, à celui d'un mal de Bright, la lipurie étant d'ailleurs assez légère;

3° A l'ingestion abondante des graisses ;

4° A la rétention intestinale (hernie étranglée chez l'homme).

b. L'ensemble d'expériences faites sur les injections intrapéritonéales de bile et sur la ligature du cholédoque permet de dire :

r L'intoxication biliaire est vraisemblablement la cause des chyluries expérimentales, produites par la ligature de l'intestin, du cholédoque, ou par l'injection de bile;

2° L'intoxication biliaire est également la cause probable des lipuries observées dans la hernie étranglée, elle peut être un facteur de la chylurie parasitaire.

Indican -. — Si on fait bouillir l'urine filtrée avec de l'acide chlorhydrique et qu'après refroidissement on y ajoute une

1 Chabhié, Sur le passof/e des fjraisses dans l'urine {Ann. des malad. génit.-urin., février 18!t3), et aussi Ghabrik et Dissaru, nie'nie recueil, juin I8'J3. - C'est l'acide indoxysulfurique : C^lFAzSO*.

KXAMKN riIYSICO-CHIMIQUE Dp:S URINES ^^93

goutte de chlorure de chaux et que l'on agite le liquide avec du chloroforme, on observe quelquefois une coloration bleue que prend ce dernier en se rassemblant à la partie inférieure du tube où l'on a fait l'expérience.

Sa couleur bleue est celle de l'indigo ; elle est révélatrice de la présence d'une substance aromatique contenant du soufre : l'indican appartient à la classe des acides sulfo-conjugués. Ce qui justilie sa recherche, c'est que ce corps est un produit des putréfactions intestinales. La présence de l'indican dans l'urine peut servir à en apprécier l'intensité. Le procédé rapide que nous venons d'indiquer ne peut déceler que d'assez grandes quantités de cette substance. 11 est donc utilisable en clinique, car nous n'avons pas à tenir compte de la présence des faibles proportions. Dans les cas où plus de précision serait désirable, nous conseillerions le procédé de M. Albert Robin', qui permet une évaluation assez approximative.

Savoir comment fonctionne le tube digestif chez les urinaires est chose si importante que nous devons nous intéresser à tout ce qui peut fournir un élément d'appréciation.

Oxalate de chaux. — On ne constate pas la présence de ce sel dans l'urine normale, mais il peut y apparaître accidentellement dans certaines conditions physiologiques. C'est ainsi qu'on l'observe à la suite de l'ingestion de substances alimentaires, telles que les feuilles d'oseille, les tomates, etc., renfermant soit de l'acide oxalique, soit des oxalates ; mais l'on a souvent affirmé qu'on le trouve également dans certains cas, où les aliments ne contiennent ni oxalates, ni acide oxalique. Il suffit, par exemple, de boire des vins mousseux, pour que des cristaux d'oxalate de chaux se montrent dans une urine qui n'en contenait pas auparavant.

Quelle qu'en soit l'origine, les conditions pathologiques qui provoquent son apparition sous forme d'un sédiment constant sont plus particulif'^rement : la dyspepsie, avec ou sans hypocondrie, le rhumatisme chronique, le diabète et les affections médullaires. Les causes capables de déterminer la production de ces calculs dits muraux, à cause de leur aspect mamelonné,

' Alb. Robin, lissai il'iiralo(/ie cli/tujue, l.STT, p. ^i.

et qui sont entièrement formés d'oxalate de cliaiix, ne sont pas toutes connues; il n'est cependant pas douteux que l'alimentation ne joue un rôle capital. On les rencontre, en effet, chez les sujets mal nourris et, en particulier, chez les enfants pauvres. D'après les auteurs anglais, on devrait craindre la formation prochaine d'un calcul de ce genre, quand Foxalate persiste depuis longtemps dans les urines.

Le microscope est le meilleur moyen pour reconnaître la présence de cristaux d'oxalate de chaux dans un sédiment. Ils n'existent jamais seuls, ils sont toujours mêlés à des urates ou à de l'acide urique cristallisé. Les cristaux d'oxalate de chaux sont des octaèdres dérivant du type cubique ; ils offrent une transparence parfaite telle qu'on peut voir tout à la fois les arêtes supérieures et inférieures ; il en résulte des figures bizarres quelquefois difliciles à interpréter. La forme dite en enveloppe de lettre est une des plus fréquentes et des plus caractéristiques fpl. VIII, fig. 3).

Dans le cas oii l'on craindrait de faire confusion avec certains cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, il suffirait d'ajouter une goutte d'acide acétique; ce réactif dissout le phosphate ammoniaco-magnésien, mais n'agit pas sur l'oxalatc de chaux.

Au point de vue chimique, Foxalate de chaux se reconnaît surtout à la réaction suivante : chauffé avec de l'acide sulfurique concentré, il dégage un mélange d'acide carbonique et d'oxyde de carbone qui sert à le caractériser.

La question de la provenance de loxalate de cJtaux et des causes de sa présence dans l'urine, a un intérêt pratique trop réel pour que nous n'y ramenions votre attention. A cette question se rattache, en effet, pour une part importante, celle du régime des calculeux et quelques-uns des points de la genèse des calculs.

Nous savons d'une façon certaine quelle est l'influence des aliments azotés sur la production des calculs uriques, et nous venons d'insister sur les conditions qui favorisent la formation et la précipitation de l'acide urique et des urates. A cet égard vous êtes déjà renseignés sur ce qu'il convient de conseiller et de défendre. Nous sommes beaucoup moins certains du rôle qu'il convient d'attribuer à l'ingestion des substances qui contiennent de Foxalate de chaux.

KXAMEN riIYSICO-CHIMIQrE DES TRINES i95'

Sans doute, ainsi que nous le disions tout à i'iieure, Talimentation végétale semble, d'une façon positive, régir la formation des calculs d'oxalate chez les eiilants pauvres. Mais il faut déjà remarquer que ces mêmes conditions alimentaires ne paraissent plus avoir la même action en dehors de l'enfance, aussi bien pour la création de l'état lithiasique qu'au point de vue de la nature de la pierre. Les pierres d'oxalate qui s'observent en si grand nombre dans certaines contrées, chez les sujets mal nourris, se rencontrent, môme dans ces milieux, surtout chez les enfants. Chez les calculeux que nous observons dans notre pays, c'est encore chez les enfants de la classe pauvre que se rencontrent les pierres d'oxalate. Elles ne se voient pas, pour ainsi dire, chez les adultes et les gens âgés de même catégorie. Lorsque j'en ai opéré chez les adultes, l'histoire du malade a toujours permis de retrouver des symptômes caractéristiques, remontant à l'enfance.

Les calculs auxquels nous avons surtout affaire appartiennent à des gens âgés, ils ne sont en rien oxaliques. Pour tous ceux dont la formation est primitive, c'est-à-dire qui prennent naissance dans un appareil urinaire non infecté, l'influence de l'alimentation et la manière de vivre sont à coup sûr prépondérantes. Dans ces conditions, il est permis d'affirmer à l'avance que c'est à des calculs d'acide urique que l'on a afl"aire.

C'est un point de l'histoise de la genèse des calculs que mes observations, publiées et poursuivies pendant de longues années, ont depuis longtemps établi. L'expérimentation que j'ai engagé à faire n a pu que confirmer ce que j'avais annoncé et démontré par d'autres moyens et en d'autres termes. La clinique témoigne, en effet, de la façon la plus positive, « de l'absence de signe local ou général d'infection chez les calculeux uriques». Elle montre, au contraire, «l'influence nécessaire et prépondérante de l'infection de l'appareil urinaire chez les calculeux phosphatiques ». Ici l'influence de l'alimentation est presque négligeable.

Mais, s'il ne faut attribuer aucun rôle aux actions microbiennes dans la formation des calculs uriques et oxaliques, si la nutrition y prédispose d'une manière évidente, ne faut-il pas penser que l'état anatomique du rein ne puisse être l'une des causes déterminantes de la précipitation et de l'agglomération

des cristaux d'acide urique ? L'élimination des oxalates ne peutelle, à cet égard, avoir une influence?

Les expériences importantes poursuivies par Ebstein etNicolaïer depuis 1886, et qu'ils ont consignées dans leur bel ouvrage ', amènent à le supposer. Ces auteurs ont toujours constaté dans les deux reins des lésions épithéliales plus ou moins marquées, noté la dégénérescence graisseuse des cellules et leur infiltration par de petits cristaux d'oxalate de chaux. Ils concluent, avec toute apparence de vérité, que l'oxamide, qui est la substance dont ils ont fait usage, agit sur l'épithélium comme un poison qui détermine une nécrose partielle, dont les produits détachés forment tout le noyau autour duquel la substance calcaire se dépose. L'oxamide est, on le sait, l'amide correspondant à l'acide oxalique.

Il est donc permis de se demander si chez nos calculeux iiriques, c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas, l'élimination de Toxalate de chaux ne joue pas un rôle provocateur en déterminant des lésions épithéliales. 11 faut aussi se poser la même question, sous une autre forme, pour l'acide urique. Son ingestion supra-abondante ne détermine rien chez les animaux, comme en témoignent encore les expériences d'Ebstein et de Nicolaïer; mais il est des formes cristallines de l'acide urique, signalées par Méhu chez les calculeux^ qui pourraient être particulièrement agressives. Ce sont des cristaux en fuseaux, en masses, hérissés de pointes et de stalactites que vous voyez dans la planche (pi. VIII, fîg. 3).

Toujours est-il qu'il résulte de recherches poursuivies, sur ma demande, par M. Chabrié, au laboratoire de chimie de la clinique de Necker et au Collège de France chez M. le professeur Fouqué, que les calculs d'acide urique contiennent dans leur centre des substances amorphes noirâtres. Ce pourraient être des vestiges de caillots sanguins ou des débris d'épithélium ; nous n'avons pu le déterminer. Dans quelques cas, la substance centrale faisait défaut, mais il y avait alors un vide à sa place, ce qui semble prouver qu'elle a été résorbée.

Ici encore, le noyau qui détermine la formation serait organique. En tout cas, et bien que dans leurs parties profondes les

1 Ebstein et Nicolaïer, De la production artificielle des calculs tirinaii-es {Ueljer die ejperimentelle ErzeuçjuiKj von Harnsteinen). Wiesbaden, 1801.

calculs ui'iques ne soient pas absolument homogènes, car ils contiennent des cristaux de phosphate, il n'y a pas été vu d'oxalate de chaux.

D'autre part, sur cinquante-neuf urines de calculeux uriques, M. Ghabrié n'a constaté que treize fois la présence de l'oxalate de chaux, et toujours en très minimes proportions.

Si l'oxalate de chaux ou un dérivé de l'acide oxalique ingéré à hautes doses, peut former des calculs de cette nature, — ce que démontrent si nettement les expériences d'Ebstein et de Nicolaïer sur la production artificielle de ces concrétions, et comme en témoigne la clinique, — rien ne permet d'admettre qu'il puisse agir directement, en fournissant un noyau, pour déterminer la formation d'un calcul urique. Son action, si elle existe, ne serait qu'indirecte. C'est par l'intermédiaire des lésions rénales que l'acide oxalique est capable de produire, qu'un noyau de substance organique fournirait à l'acide urique, toujours prêt à cristalliser, le support nécessaire pour que sa précipitation sefiectue et qu'une agglomération se fasse • ?

Rien ne permet, à l'heure actuelle, d'admettre que la présence des oxalates aboutisse à semblables résultats chez l'homme. Il faut, en effet, faire ingérer aux animaux des doses considérables d'oxamide, pour que les reins deviennent malades et que les calculs se forment dans le bassinet, ou dans tout autre point des voies d'excrétion.

Il est démontré, il est vrai, que certains aliments fort usuels renferment une quantité relativement grande d'acide oxalique. C'est ainsi que, dans le tableau très instructif publié par Esbach', vous verrez que les poids d'acide oxalique rapportés au kilogramme sont : pour le thé non fortement infusé, de 3 grammes ; pour une infusion de cinq minutes, de 2 grammes ;

' Lus expériences communiquées en se)3temiji"e 18'Jo par le professeur l'enzoldt au Congrès des naturalistes et médecins allemands, tenu à Nuremberg, et que la Gazelle liebdomadaive de Paris reproduit dans son numéro du 23 décembre de la même année (p. 61!)), font voir qu'il est des aliments « agressifs » pour le rein. C'est ainsi que, sous l'influence des asperges, des radis, du tlié, du café et de la moutarde, il se produit une desquamation des cellules épitbéliales et des cylindres, ainsi qu'un passage dans l'urine des leucocytes et des bémalies. Ne faut-il pas s'habituer, dans le régime des calculeux, à tenir compte de ces modifications que peut subir le rein? Queliiue passagères qu'elles soient, ne peuvent-elles avoir une influence sur la production des calculs, chez les sujets qui ont une trop grande proportion d'acide urique et des urines trop acides ?

- EsBACH, Les calculs urinaireu et hllinires. Paris, I880, p. ll'J.

GUYON. — Voies urinaires. 32

pour le cacao en poudre, de 3*5',50 à4^',50; pour le chocolat, de 0»'',90; pour le café', de 0'^'',127; pour le poivre pur, de 3^%2S; pour l'oseille, de 2*''%74 à 3^', 63; pour les épinards, de l'-^Ol à 3^',27; pour les haricots verts, de O^^^Oe à 0^%212; pour la tomate, de Os',002 à 0^',052. Je n'ai donné que les chiffres élevés, et je n'ai nommé que les légumes et les aliments habituellement incriminés. Mais j'ajouterai que le tableau contient l'analyse de quarante-neuf substances alimentaires les plus usuelles et que toutes contiennent de l'acide oxalique.

Aussi peut-on facilement comprendre que M. Esbach admette, dune façon absolue, que la totalité de l'acide oxalique excrété par le rein préexiste dans les aliments ingérés. Sans se prononcer sur ce dernier point, mon savant collègue, le professeur Regnault, a bien voulu me dire et m'écrire qu'il a entrepris, il y a quelques années, en collaboration du D"" Héret, sous-chef du laboratoire de pharmacologie de la Faculté de médecine, la revision de ces recherches analytiques par une première méthode qui leur est personnelle, et ultérieurement par un procédé diffé- .rent indique par MM. Berthelot et André. Les nombres de MM. Regnault et Héret sont sensiblement d'accord, dans leur ensemble, sinon dans leurs détails, avec ceux qui figurent dans le tableau d'Esbach.

Cette coniirmation donne un intérêt particulier aux recherches de ce chimiste et les faits qu'il a affirmés avec tant de conviction doivent donc être pris, par nous, en grande considération.

Mais, si les cliniciens ne peuvent, à aucun degré, se désintéîresser de semblables renseignements, il faut cependant que, tenant compte en cela, comme en toute chose de la pratique, de Tonsemble de leurs observations, ils ne tirent pas de ces recherches précieuses des conclusions trop absolues.

Nous venons de voir qu'il est impossible de fournir la démonstration directe de l'action de l'acide oxalique, dans la formation des calculs uriques, c'est-à-dire de ceux dont vous serez surtout appelés à prévenir la formation. Tout au plus peut-il y avoir des présomptions sur son action indirecte.

11 convient d'ajouter que, quel que soit le régime suivi, les doses d'acide oxalique ingérées sont nécessairement minimes, qu'elles n'ont rien qui les rapproche, même de fort loin, des doses expérimentales, et que l'observation ne démontre pas que

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leur ingestion ait forcément pour résultat l'excrétion de l'acide oxalique par les urines.

M. Chabrié a eu la courageuse constance de se soumettre pendant un mois au régime suivant :

Le matin, une tasse de chocolat; à midi, un plat d'oseille, de tomates ou d'épinards et deux tasses de thé. Au dîner, plat de légumes comme précédemment, un gros morceau de chocolat ou une crème au chocolat, deux tasses de thé ou de café. Vers onze heures du soir, un morceau de chocolat et aux deux repas du milieu du jour Ain de Bourgogne, L'expérimentateur ingérait une quantité au moins égale à 1 gramme d'acide oxalique en vingtquatre heures, soit 0^'",014 par kilogramme, étant donné le poids du corps. Les lapins mis concurremment en expérience avaient, pour aboutir à la formation artificielle des calculs d'oxalato, ingéré i gramme environ d'oxamide par kilogramme en vingtquatre heures, c'est-à-dire une quantité de produit oxalique cinquante fois plus forte environ.

M. Chabrié, qui s'était tout d'abord assuré, à plusieurs reprises avant l'expérience, qu'il n'était pas oxalurique,n'a pas une seule fois trouvé d'acide oxalique ni d'oxalate de chaux dans ses urines, pendant toute la durée de l'expérimentation, malgré des analyses quotidiennes faites dans les conditions voulues'.

Je me garderai de conclure (|u'il est indifférent, pour les calculeux uriques, d'absorber des aliments ou des condiments contenant de l'acide oxalique; je vous engage, au contraire, à bien

' Celle expérience a eu un corollaire intéressanl. M. Chabrié, (jui était fort bien portant au moment où il chercha à devenir oxalurique par un choix d'aliments, sans y réussir, devint une année après assez sérieusement dyspeptique, pour perdre des forces et du poids. Il eut l'idée d'observer ses urines et remarqua tju'elles laissaient déposer des urates, et le microscope lui démontra qu'elles contenaient aussi des cristaux d'acide oxalique. Son alimentation était alors celle d'un malade de l'estomac au régime. Il s'attacha, dès qu'il eut fait celte constatation, à n'ingérer aucun aliment réputé oxalique et persista pendant quinze jours dans ces précautions. Ses urines n'en renfermèrent pas moins de l'oxalate de chaux. C'est dans le liquide recueilli trois heures après le déjeuner qu'il l'observa et d'ailleurs en petite (luantité; il n'en trouva pas lorsqu'il examina l'urine de la matinée une heure avant le repas : revenu à la santé, cette oxalurie passagère disparut totalement. Sans discuter la provenance des oxalates et se demander si les aliments qui sont censés n'en pas fournir ne pourraient pas en renfermer de petites quantités, il est important de constater que le même sujet n'éliminait pas l'oxalate, alors qu'étant en pleine santé il ingérait dans de fortes proportions des aliments <lans lesquels l'acide oxalique existe certainement, et qu'il a sulïi que sa nutrition fût trouijlée, pour que l'oxalurie «[u'il n'avait pu provoquer se soit dès lors spontanément produite.

avoir présentes à la mémoire, lorsque vous formulerez un régime, les substances riches en acide oxalique et à ne pas les autoriser. Mais le tableau d'Esbach vous montre combien la fâcheuse réputation des haricots verts et même des tomates est exagérée ; les expériences de M. Ghabrié prouvent qu'il est vraiment difficile, même par un régime systématique, d'absorber de grosses doses d'oxalates. Ce n'est pas seulement, vous le voyez, «à coup d'exclusions, » mais par un ensemble de prescriptions à la fois alimentaires, hygiéniques et médicamenteuses, que vous devrez tracer les règles du traitement préservatif des lithiases.

Il faut, en somme, l'étude des catégories de malades et de chaque individualité vous le prouvera sans cesse, il faut, pour que les ingestions arrivent à déterminer la lithiase, des dispositions personnelles ou acquises. Si, pour que la rencontre du microbe et de l'homme, selon l'expression de Bouchard, soit féconde en mauvais résultats, il faut une vitalité imparfaite et peut-être un liltre rénal alt(''ré, il faut que les mômes conditions soient remplies pour que des ingesta, qui habituellement sont absolument modifiés en traversant la circulation et les organes, manifestent leur présence dans l'appareil urinaire ou y laissent, sous forme de calculs, la trace de leur passage. C'est pourquoi l'oxalurie se produit surtout chez certaines catégories de sujets et sous l'influence de la dyspepsie.

Vous devrez, dans la série de substances qui contiennent de l'acide oxalique, déconseille)' principalement celles qui demandent à l'estomac un travail trop pénible et surtout trop prolongé. Des digestions faciles, une assimilation complète sont en effet les conditions primordiales qu'il convient de rechercher, pour établir le régime des calculenx. Et vous pourrez d'autant plus avoir foi dans les grandes règles thérapeutiques qui assurent la bonne et vraie nutrition, dans celles qui auront pour objectif" de ne pas fatiguer le rein et de le préserver, que vous n'avez, je le répète, à tenir le moindre compte des influences microbiennes pour les c.is dont nous venons de parler'.

' Dans lin article : Siii' le Irailemciil des concrétions ur'njiics cl (/>•.': Topin {Scdk méd., 181I4, p. 4'J), M. le professeur Lépine arrive à une conclusinn semblable. Kn SDmnie, déclare-t-il, un régime mixte et de digestion facile est le plus recommandable

Dans ceux où le rein ou la vessie, chroniquement infectés, suppurent, c'est au contraire par des soins capables d'atténuer ou de neutraliser les effets de l'infection, que vous obtiendrez des résultats. Il s'agit alors, vous le savez, de calculs phosphatiques dus à la précipitation des phosphates terreux de chaux et de magnésie, c'est-à-dire des phosphates les moins so lubies. Il est nécessaire, pour s'y opposer, de conserver aux urines toute leur acidité ; c'est à quoi l'on peut fort bien arriver dans la vessie, avec un traitement local antiseptique qui s'oppose aux fermentations. L'ingestion, ou l'injection, de substances acides n'agissant pas sur les microorganismes, est au contraire sans eflicacité.

Cystine. — On désigne sous ce nom une substance organique de composition complexe (C^H^^Az^O^S^), caractérisée surtout par la présence du soufre au nombre de ses éléments (26,66 p. 100). On ne l'a rencontrée, jusqu'à présent, à de très rares exceptions près, que dans l'urine; encore ne s'y montret-elle que fort rarement.

La cystine est insoluble dans l'eau et l'alcool ; elle se dissout aisément dans l'ammoniaque ; la dissolution ammoniacale lentement évaporée sous un verre laisse déposer des cristaux caractéristiques : ce sont des lamelles hexagonales ou des prismes à six pans réfractant fortement la lumière et tout à fait incolores (p. 341, pi. IX, fig. 5).

La cystine se rencontre comme élément principal et quelquefois comme seul élément constituant de calculs fort intéres> sants, mais très rares. Ils sont assez reconnaissables à leur légèreté, à leur demi-translucidité, à leur teinte jaunâtre, et peuvent être très gros et très durs. Parfois, mais tout à faitexceptionnellement, elle constitue, mêlée à des urates et à de l'acide urique, un sédiment d'aspect blanc nacré (Ch. Robin). Elle brûle en répandant une odeur alliacée très caractéristique.

M. G. Ghabrié a entrepris une étude sur la cystine au point do vue chimique et au point de vue médical ^ Il a conclu de ses recherches sur ce sujet qu'il est possible de réaliser la synthèse d un composé possédant le groupement moléculaire de la cys-

^ C. Chabhié, Ann. des malad. des orrj. (jén.-urin., 189u.

tine en faisant réagir l'hydrogène sulfuré sur l'aldéhydate d'ammoniaque.

On peut alors penser que la cystine prend naissance par la digestion pancréatique des albuminoïdes, car d'une part Kulz en a obtenu en soumettant la fi])rine à l'action du suc pancréatique artificiel, et que, de plus, la trypsine pouvant transformer les matières protéiques en acides amidés et hydrogène sulfuré, le produit de synthèse obtenu par M. Chabrié pourrait se produire par la réaction réciproque de ces deux composés.

M. Chabrié ajoute les considérations que nous reproduisons ici :

(» La formation pancréatique de la cystine n'est pas incompatible avec les faibles quantités d'indican trouvées dans les urines des cystinuriques. Cependant, en voyant des diamines accompagner la cystine dans les urines et dans les matières fécales, on peut penser que ces composés ont une même origine et que le provenance anaérobie de la cystine est suffisamment démontrée.

« On peut donc conclure de ceci que la cystinurie est une affection produite par le ralentissement de la nutrition, puisque les alcaloïdes apparaissent dans l'urine dans les cas où l'hématose est contrariée, sans que les microbes soient nécessairement en jeu. Je crois être le premier qui ait signalé cette cause de la cystinurie, cause que les travaux récents de M. Moreigne* confirment pleinement. »

Seulement M. Moreigne croit que la cystinurie ne peut avoir d'autre origine que le ralentissement de la nutrition, tandis que je pense que l'on peut aussi invoquer la fermentation pancréa- •tique.

Dans un cas comme dans l'autre on doit prescrire les alcalins, ainsi que je l'ai dit il y a longtemps, et que M. Moreigne le croit également et l'a vérifié.

Notons, pour finir, qu'en attendant que l'on ait proposé un bon dosage pour la cystine, il paraît raisonnable de se contenter d'évaluer le soufre urinaire inoxydé, et encore cette opération nécessite -t-elle un petit laboratoire de chimie.

1 Moreigne, An» gén.-vrin.. août et septembre 18'JO.

EXAMEN riIYSlCO-CHIMIQUE DES URINES 503.

Alcaloïdes. — M. Bouchard a, le premier, remarqué que certaines urines pathologiques agitées avec de J'éther cédaient à ce réactif des alcaloïdes toxiques'.

La simplicité de cette opération permet au médecin de rechercher la présence de ces hases vénéneuses signalées, dans la fièvre typhoïde, certaines affections du foie et de l'appareil respiratoire, par M. Bouchard; puis, par M. Pouchet dan& l'urine des maniaques, et par M. Villiers dans des trouhles assez faibles de la santé. Leur minime quantité rend leur dosage et leur étude chimique bien difficiles.

Sels ammoniacaux. — L'urine normale et fraîche ne renferme aucun sel ammoniacal. Ces sels n'apparaissent que dans l'urine putride ; peu importe d'ailleurs que la putridité se soit produite au sein de la vessie en vertu de modifications pathologiques, ou qu'elle n'ait pris naissance (ju'après l'émission de l'urine et par son exposition à l'air dans un milieu suffisamment chaud. La présence des sels ammoniacaux au sein de l'urine ne permet donc de conclure à l'existence d'une urine pathologique que lorsqu'on s'est assuré qu'il ne s'agit pas d'une décomposition secondaire.

Les sels ammoniacaux propres à l'urine putride sont :

Le carbonate d'ammoniaque ;

L'urate d'ammoniaque;

Le phosphate ammoniaco-magnésien.

Le premier reste à l'état de dissolution, les deux autres se précipitent plus ou moins sous forme de sédiments.

Le carbonate d'ammoniaque prend naissance par l'hydratation de l'urée, qui fixe les éléments de l'eau sous l'influence de matières azotées jouant le rôle de ferments. Sa présence au sein d'une urine est décelée de la façon suivante : quelques gouttes de lessive de potasse ou de soude, ajoutées à l'urine dans un tube, donnent, sous l'influence de la chaleur, un dégagement de gaz ammoniacal reconnaissable à son odeur et bleuissant le papier de tournesol préalablement rougi et légèrement humide.

h'urate d'ammoniaque se prête à la même réaction, mais

Bouchard, iioc. biol., 0 décembre 1884.

l'acide chlorhydrique dilué déplace Tacideurique, qui se montre alors à l'état de liberté sous forme de cristaux caractéristiques. L'examen microscopique le fait d'ailleurs facilement reconnaître dans les dépôts qu'il contribue à former : ce sont de petites boules, souvent réunies deux à deux en forme d'haltères ou de sabliers et presque toujours hérissées de pointes comme le fruit du Datura siramonium (pomme épineuse) (pi. VIll, fig. 6).

Le "phosphate ammoniaco-magnéùen se montre presque toujours uni à l'urate d'ammoniaque; les sédiments fournis par ces sels disparaissent par la chaleur et par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique.

On le distingue aisément sous le champ du microscope à ses cristaux volumineux qui affectent la forme de sarcophage, s'ils se sont déposés lentement (pi. VIII, fig. o). Ce sont des prismes incolores à trois pans, mais dont les extrémités et les arêtes présentent de grandes variétés ; de là ces aspects si divers que vous montrent les figures, suivant que le cristal est vu de face ou de profil, suivant que les arêtes sont vives ou émoussées, suivant qu'elles sont plus ou moins saillantes. Assez souvent on observe une certaine tendance au dédoublement, les extrémités se bifurquent, s'écartent; en même temps la disposition angulaire primitive disparaît. On arrive ainsi par degrés à ces arborisations élégantes que l'on rencontre lorsque la précipitation a été rapide; c'est également sous cette forme qu'on obtient le phosphate ammoniaco-magnésien par l'action du phosphate d'ammoniaque sur un sel de magnésie. Ce sont ces étoiles rameuses à six branches qu'on a coutume de comparer, bien qu a tort, à des feuilles de fougère (pi. IX, fig. 4).

Ce sel a pu, dans quelques cas, être rencontré comme seul élément constituant de calculs urinaires. On le trouve plus habituellement sous forme de couches superficielles englobant un noyau d'autre nature ; sa production dépend alors de la cystite grave avec urines alcalines, qui complique la situation lorsque la vessie des calculeux est depuis longtemps infectée.