QUATORZIÈME LEÇON

EXAMEN -CLINIQUE DE l'uRINE PATHOLOGIQUE LE SANG DANS LES URINES

(Hématurie).

Fréquence et importance du symptôme hématurie. — Nécessité d'une mterrogatiun dont Tobjectif est de déterminer : comment et sous l'inlluence de quelles conditions se produit l'hématurie. — Le traumatisme, la congestion, l'inflammation, les lésions organiques, les corps étrangers peuvent provoquer l'hématurie. — Les reins, les uretères, la vessie, la prostate, l'urètre peuvent en être la soiu-ce.

I. Examen des urixes. — Nécessité de l'examen au microscope toutes les fois qu'il y a doute par l'inspection sinqde. — Utilité du spectroscupe. — Constatation de la présence du sang à r(eil nu. — Étude du dépôt. — 11 est constitué par du sang pur ou luélangé à d'autres matières. — Dépôt purulent strié, dépôt purulent glaireux; valeur sémiologic[ue. — Caillots, variété de leurs formes. — Les caillots moulés, de faible épaisseur et longs se forment dans l'urètre. — Cylindres hématiques. — Coloration des caillots. — Elle varie d'intensité et de nuance et n'a pas de valeur sémiologique. — Il en est de même pour les variétés de coloration ou d'aspect des urines hématiques.

II. Examen du malade. — Distinctions à établir pour les hématuries traumatiques entre les violences venues de l'extérieur et les lésions produites par un corps étranger, et, dans tous les cas, entre les écoulements de sang qui se font en dehors des ndctions et ceux qui les accompagnent. — Les hématuries qui apparaissent sans cause, disparaissent sans raison appréciable et évoluent sans s'associer à un autre phénomène morbide, sont l'indice d'une néojjlasie de l'appareil urinaire. — A. Phénomènes précurseurs des Iiématuries. — Congestion rénale. — Douleurs à type néphrétique déterminées par l'arrêt de caillots dans les uretères. — IL Conditions prédisposantes. — Rôle Considérable de la congestion. — C. Conditions productrices et jjrovocatrices. — Influence « prochaine » des traumatismes, de la marche, de l'équitation, des voitures. — D. Conditions modificatrices. — Comparaison de l'influence « prochaine » du repos pour la cessation des hématuries provoquées par le mouvement. — Valeur sémiologique des phénomèoes observés dans ces conditions. — E. Rapports de l'hématurie avec les différents temps de la miction et avec ses troubles. — La miction n'est troublée que par l'engagement difficile ou l'arrêt des caillots dans l'urètre.

— Hématurie totale. — Hématurie terminale. — Hématurie initiale. — Hématurie initiale et terminale. — Valeur sénnologique de ces différentes modalités des hématuries. — Conditions dans lesquelles il faut les observer. — F. Fréquence, durée, abondance, époque de l'apparition. — Le renouvellement des hématuries, lorsqu'il est spontané ou succède à une cause très légère, doit faire soupçonner un néoplasme; il devient caractéristique de sa présence, lorsqu'à cette apparition inexpliquée ou trop facilement iiroduite se joignent l'abondance et la durée.

— La nature des hématuries est aloi's indiquée, mais leur siège n'est pas désigné.

— La briis(|iie disparition des héniatiu'ies suivie de leur très prochain retour est indicatif d'iiéniorragie rénale. — Les hématuries rénales ne sont pas précoces. — Il en est de même des hématuries vésicales dans les cas de tumeurs pariétales infiltrées. — Les tumeurs cavitaires pédiculées donnent lieu à des hématuries précoces et abondantes. — Le varicocèle peut être symptomatique d'une tumeur du rein. — G. Sij)npt(hnes locaux et r/énéraux concomitants. — Phénomènes vésicaux et rénaux d'ordre subjectif. — Examen direct de la vessie et des reins. — Il . Héniatuvies dépendant de causes générales ou de la présence de parasites. — Principales espèces et variétés. — I. Physiologie patholof/icjue de l'hématurie. — Influence prépondérante de la congestion ; elle s'exerce sur les reins, la vessie, la prostate. — Rôle de l'inflammation. m. — Indications de l'exploration insthumentale ; principes de l'intervention CHIRURGICALE ET DU TRAITEMENT. — L'cxploratiou cst contrc-indiquée pendant l'hématurie; on déroge à cette règle lorsqu'il est nécessaire de déterminer quel est le rein qui saigne, dans les cas où la provenance de l'hématurie est rénale. — L'intervention est indiquée au cours des hématuries par leur abondance, par leur persistance, par la rétention d'urine. — Cathétérisme simple et cathétérisme explorateur, aspiration des caillots, cystostoinie hypogastrique. — Indications de l'exploration par le cathétérisme, par la cystoscopie et par le cathétérisme des uretères. — Contre-indications fournies par la cystite aiguë et douloureuse. — Le traitement médical des liématuries doit avoir pour base la pathogénie et l'étiologie. — Il doit, pour être efficace, prévenir les pertes de sang, les combattre et compenser leurs etl'ets. — Moyens à employer. — Régime, hygiène; leurs règles et leur importance. IV. Appendice. — Les éjacul.^tions sanglantes. — Elles s'observent dans les vésiculites et parfois chez les prostatiques, lilles ne sont pas déterminées par les lésions tuberculeuses ou par les lésions cancéreuses de la prostate ou des vésicules, ou ne le sont que très exceptionnellement.

Le mot hématurie., pissemeiit de. sang., convient fort bien pour désigner la modification du liquide urinaire caractérisée par l'apparition du sang pendant les mictions.

En prenant ce mot dans son acception la plus large, nous désignerons et nous engloberons sous ce titre tous les cas on l'on observe l'excrétion simultanée du sang et de l'urine.

Nous avons donné le premier rang, dans l'examen clinique, à cette modification de l'urine. Elle a, en efîet, une importance de premier ordre. Sa valeur sémiologique est si grande que vous ne pourrez jamais vous dispenser de demander à un malade qui consulte pour une affection des voies urinaires : « Avez-vous pissé du sang? » Que la réponse soit négative ou affirmative, elle sera utilisable pour le diagnostic.

Vous rencontrerez fort souvent des malades qui urinent ou qui ont uriné du sang ; les pisseurs de sang constituent une véritable tribu parmi nos malades.

L'appareil urinaire saigne avec la plus grande facilité, il saigne avec abondance. C'est pourquoi vous observerez si fréquemment l'hématurie. A tout instant, vous aurez dans la pra-

tique à vous demander quelle est la signification et quelle est la cause de ce grand symptôme, à rechercher la source de l'hémorragie. L'on peut dire que l'on aborderait sans profit l'étude clinique des maladies des voies urimiires, si l'on ne possédait pas de notions précises sur le symptôme : hématurie.

Il faut donc non seulement constater la présence du sang, quand il existe, mais encore rechercher avec soin ce symptôme dans le passé de vos malades. Ce phénomène est, d'ailleurs, de ceux qui n'échappent pas à leur observation; il est habituellement étudié par eux dans ses plus petits détails et vous avez le devoir de les imiter.

Lebut que vous devez poursuivre est double ; vous ne vous contenterez pas de demander à vos malades : Avez-vous pissé du sang? ou d'en constater la présence dans l'urine. Vous les interrogerez de telle sorte qu'ils arrivent à vous bien dire :

Comment et sous Vinfluence de quelles conditions ils le pissent.

Afin de pouvoir plus facilement tracer la marche clinique que vous aurez à suivre, lorsque vous aAOz affaire à un malade qui urine le sang, nous allons tout d'abord vous indiquer l'ensemble des lésions sous l'influence desquelles peut se produire ce phénomène.

Un malade peut rendre du sang pendant la miction sous l'influence : du traumatisme, — de l'état congestif, — de l'inflammation, — des modifications dues aux lésions organiques — et, enfin, par le fait d'un corps étranger dont le siège est variable.

Il n'est pas un seul point des voies urinaires qui ne puisse devenir le point de départ d'une hémorragie; ce qui, joint à la nature variable des lésions, multiplie singulièrement les sources de l'hématurie. Elle peut reconnaître pour causes :

Le traumatisme du rein, de l'uretère, de la vessie, de la prostate, de l'urètre ;

L'inflammation du rein, de la vessie, de l'urètre ;

Les lésions organiques du rein, de la vessie et même de l'urètre (chose fort rare) ;

Les corps étrangers du rein, de l'uretère, de la vessie, de l'urètre.

En face de cet énoncé, on comprend combien a peu de signification diagnostique la simple constatation de la présence du sang dans l'urine, ou de son évacuation à travers les voies urinaires ; il est par contre facile de prévoir l'importance de l'étude

méthodique : « des conditions dans lesquelles se produit et évolue le phénomène ».

Si nous vous posions le problème en disant : Étant donné du sang rendu par l'urètre et mélangé avec le liquide urinaire, dire, en appréciant sa quantité, sa coloration, la l'orme des caillots, dans quel point des voies urinaires le sang prend sa source et quelle est la lésion qui en détermine lapparition? vous ne pouriez arriver que fort exceptionnellement à une solution.

Il est donc nécessaire d'aborder l'étude de cette question complexe avec la méthode qui déjà nous a guidés dans l'analyse des symptômes déterminés parles troublesde la miction. Nous ferons successivement l'étude du symptôme et l'examen du malade. Le premier point que nous allons examiner, la constatation de la présence du sang dans l'urine, nous démontrera la nécessité de poursuivre dans tous ses détails notre étude sémiologique.

I. Examen des urines. — Reconnaître la présence du sang dans l'urine est généralement chose facile. Presque toujours une simple et rapide inspection vous suffira pour constater que les dires du malade étaient exacts. Pour peu que le sang existe en certaine quantité, son aspect est si caractéristique et si connu, que vous pouvez souvent croire le plaignant sur parole lorsqu'il vous fait mention de pissements de sang antérieurs au moment où il vient se soumettre à votre examen. Mais les caractères que peut offrir à l'observation le « sang dans l'urine » sont assez divers pour que cette étude mérite d'être approfondie.

Nous parlerons tout d'abord des cas exceptionnels, mais nous réserverons ensuite toute notre attention pour ceux que vous présente l'observation journalière.

Aux premiers appartiennent, sans conteste, ceux où l'examen à l'aide du microscope devient nécessaire. Cet examen servira à vous assurer que la coloration anormale de l'urine est bien due à la présence du sang et non à des matières colorantes, telles que celles que déterminent certains ingesta dont nous avons donné la liste dans la leçon précédente, l'hémoglobinurie, ou que pourraient simuler certains dépôts d'urates. 11 vous permettra encore de découvrir la présence des globules, alors que l'urine n'offre qu'un aspect indécis, ne présente aucune coloration

et que vous avez cependant des motifs pour y rechercher la présence du sang. L'étude du symptôme « hématurie » n'est complète, dans le cas où l'aspect est douteux^ que lorsqu'elle a été faite à l'aide du microscope. C'est ce que nous avons dCi faire pour le dépôt très légèrement rosé de l'urine que je vous présente ici et qui provient de la malade couchée au n°9 de la salle des femmes.

A ce propos, nous vous rappelons dès maintenant, pour n'y plus revenir, que chez la femme il faut toujours se tenir en garde contre l'origine du sang mélangé à l'urine. Le sang des règles s'échappe, en effet, du vagin au moment des mictions et se mélange immédiatement à l'urine. Sous l'effort de l'action d'uriner et par le fait même de la position, il s'écoule avec plus d'abondance à ce moment ; celui qui avait éUS retenu dans le vagin est alors expulsé. Il peut même n'être rendu que dans ces conditions par de jeunes femmes ; l'erreur est alors vraiment facile. Je vous ai montré une femme encore vierge, atteinte de fibrome utérin, qui m'avait été envoyée, comme liématurique, par un médecin distingué. Elle ne perdait de sang que pendant les mictions, mais ses hémorragies étaient périodiques.

Vous connaissez tous l'aspect normal des hématies ; nous n'avons pas à vous le décrire; nous nous en sommes occupés à propos de l'examen anatomique des urines (pi. V, iig, 1). Nous renvoyons à ce qui a été écrit et figuré à propos de l'examen microscopique, et nous ne vous donnerons que quelques détails sur les recherches qui peuvent être faites à l'aide des réactifs et du spectroscope.

Nous vous avons déjà signalé, sans en donner la technique, les réactions de Hœller et de Teichmann. Elles n'ajoutent rien d'assez utile à ce que vous donnera le microscope employé sans l'aide des réactifs pour que nous nous départissions de cette réserve. Nous vous renseignerons au contraire sur l'emploi du spectroscope. La clinique peut tirer un profit véritable de ce mode d'examen.

l^e. spectroscope le plus simple est celui du D"^ Hénocque (petit modèle). Il se compose (Iig. 6) d'une lunette contenant un prisme. Lorsqu'on regarde la lumière du jour à travers cet ingénieux appareil, on voit le spectre solaire avec ses couleurs bien connues : violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, rouge, et les raies de Frauenhofer désignées par les lettres : a, B, C, D, E, b et F.

Si l'on vient à braquer la lunette non plus sur un point du ciel, mais sur la surface d'un liquide contenant du sang, on voit deux bandes noires au milieu de la partie jaune du spectre, à droite de D et à gauche de E. Ces deux bandes sont caractéristiques de l'oxyhémoglobine; elles ont la propriété intéres-

Fig. 6. — Héaiatospeclroscopc (rilénocquo, à rchelle spectroscopique latérale, et graduation en longueurs d'onde sur le tube. — Modèle plus spécialement destiné à l'examen des urines.

santé de se confondre en une seule, si l'on vient à ajouter au liquide sanglant qu'on examine quelques gouttes de sulfhydrate d'ammoniaque.

L'hématoscope (fi g. 7) de ce même savant est un petit appareil qui permet de doser la quantité d'oxyhémoglobine contenue ■dans un volume donné de sang. 11 se compose de deux lamelles superposées qui s'écartent un peu l'une de l'autre à une extrémité, de sorte que l'épaisseur de la couche sanguine comprise entre les deux lamelles varie de zéro à 300 millièmes de millimètre. L'hématoscope, rempli de sang pur, est appliqué sur une plaque d'émail, sur laquelle sont gravés une échelle millimétrique, des chiffres et des lettres. Quand on superpose l'hématoscope à la plaque d'émail, la partie peu épaisse de la couche sanguine laisse lire les divisions, les lettres et les chiffres ; mais les uns et les autres disparaissent dans la partie épaisse du sang.

L'appareil est gradué de façon que le dernier chiffre des divisions millimétriques, vu distinctement, indique la quantité d'oxyhémoglobine contenue dans 100 grammes de sang.

Il est donc possible de déceler par le spectroscope les plus

LE SANG DANS Lî^S URINES

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petites quantités de sang contenu dans l'urine; on les mesure avec riiématoscope. Ces r(^sultats importants s'obtiennent d'une façon rapide et simple.

Le spectroscope à vision directe permet d'examiner le liquide liématique soit à la lumière solaire, soit avec un éclairage arti-

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lli'miilusrupu vu (le l'ace, .itraiideur naturelle.

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Fig. 8. — Coupe de riiématoscope.

ficiel ; la flamme d'une bougie peut suffire. On peut faire cet -examen dans un vase de porcelaine blanche, ou, par transparence, dans un bocal do verre.

Lorsque la matière colorante du sang a seule traversé les reins, l'urine est rouge, a l'apparence liématique, mais ne contient pas de globules du sang. L'analyse spectroscopique nous donne le moyen de faire d'une façon certaine le diagnostic ; l'on peut aflirmer, en elfet, l'hémoglobinurie dès que l'on a reconnu les deux bandes d'absorption et l'ait la réaction avec le suif hydrate d'ammoniaque. Cette même analyse nous permet encore de difl"érencier les urines hématiques de celles qui sont colorées en rouge, en brun, ou même en noir, par les éléments de la bile dans l'ictère, par l'urobiline et ses dérivés dansl'urobilinurie, l'urolK'matinurie.

Il nous suffira d'avoir montré l'intérêt très pratique de la méthode d'Hénocque et nous renvoyons le lecteur, désireux de faire des recherches plus précises de spectroscopie, aux traités de physique ' .

' (jAiuel, Traité de phi/siqiic inédica/e, p. ."il2, l.S!):2. — Iiibert, Traité élémentaire de jiliijsique biolof/iqiie, \). u44 à 5G.'>, ISDi.

Ce qui est en ce moment notre seul objectif, ou tout au moins notre principal objectif, c'est la constatation « à l'œil nu » de la présence du sang dans l'urine. Nous allons étudier avec détail les différents aspects sous lesquels se présentent ces mélanges. Entrons dans les faits d'observation journellement soumis à l'inspection simple.

Les échantillons nombreux que nous mettons sous vos yeux proviennent des malades que vous avez examinés dans nos salles. Ces différents spécimens vont faciliter et simplifier notre description.

Vous avez à considérer dans tous ces liquides deux choses principales : d'une part, Vuriîie; de l'autre, le dépôt formé au fond du vase.

Si nous étudions tout d'abord le dépôt, vous constatez qu'il se présente sous deux formes qui constituent deux espèces distinctes. Le sang est mélangé à d'autres matières, ou il constitue à lui seul tout le dépôt.

Pour reconnaître que le dépôt est constitué par un mélange de sang et d'autres matières, l'inspection doit être faite avec certaines précautions. Le meilleur mode d'observation consiste à recueillir l'urine dans un verre ou dans un tube à expérience. Que le dépôt soit opaque, semi-transparent ou se laisse librement traverser par les rayons lumineux, il suffit de placer le verre ou le tube entre une fenêtre et l'œil de l'observateuj-, pour pouvoir constater qu'il y a un mélange et pour l'étudier dans tous ses détails. Mais l'on est souvent réduit à inspecter le vase même du malade; vous le ferez décanter lentement et bientôt le dépôt mis à découvert pourra être étudié. 11 sera facile de vous assurer s'il y a, ou non, mélange avec le sang d'un dépôt d'une autre nature.

Le mélange du sang avec les dépôts d'autre nature n'est jamais complètement intime. Il vons présente à observer deux formes.

Dans la première, vous apercevrez au fond du verre un dépôt jaunâtre strié de sang. Les stries sont fort délicates et même élégantes. Elles dessinent de petites lignes ondulées qui séparent le dépôt en plusieurs couches ; dans son ensemble l'aspect de ce dépôt rappelle un peu les coupes qui servent en géologie à l'aire distinguer les diverses couches de terrains. Il est facile de voir que l'on a affaire à de petits bouchons légère-

LE SANG DANS LES i; RI NES 513

ment glaireux; chacun de ces petits bouchons porte avec lui sa strie sanguine, il en est plusieurs qui restent adhérents aux parois du verre. L'aspect de ce dépôt (qui est un mélange de pus et de sang) peut varier selon la consistance du pus ; vous voyez d'autres échantillons où la couclie de sang et la couche de pus sont bien plus distinctes. D'un simple coup d'œil on fait aisément la part du pus et celle du sang.

Dans la seconde forme, il s'agit d'une couche d'apparence glaireuse très adhérente au fond du vase, de coloration générale assez vive, plus ou moins teintée. En examinant de près, on voit très facilement que la teinte rouge est due à une multitude de stries sanglantes, qui sillonnent et ponctuent de toutes parts l'épaisseur de la couche glaireuse. 11 n'y a cependant pas mélange assez absolu, pour que le sang masque complètement le pus; partout la couche grisâtre demi-transparente, que constitue ce dernier élément, est facile à reconnaître.

Dans ces deux cas, le sang est mélangé au dépôt, mais il ne colore que très faiblement ou ne colore même pas du tout l'urine. Si l'on n'examinait pas le dépôt, on pourrait ne pas savoir que les urines contiennent du sang ; le pus a pour ainsi dire englué les hématies.

Tout autre est l'aspect du liquide renfermé dans les autres verres. Vous y voyez bien encore du sang et des matières plus ou moins glaireuses et floconneuses; mais, d'une part, ces matières sont distinctes du dépôt sanguin et, de l'autre, toute l'urine est plus ou moins fortement colorée.

Voici enfin dans ces autres récipients des urines plus ou moins rouges à dépôts purement sanglants.

Ainsi donc, deux types bien distincts. Ici, des urines de teinte normale, mais à dépôt strié ou ponctué de sang; là, un liquide où toutes les couches sont franchement rouges.

Le premier type ou, si vous l'aimez mieux, les premiers échantillons que nous avons examinés appartiennent à des malades atteints de cystite. La première variété se rapporte à la cystite subaiguë ; la seconde, au contraire, à l'une des formes les plus aiguës de la cystite. La valeur sémiologique de ces dépôts est donc importante.

Quant à ce vase, qui renferme des flacons non teintés et un liquide cependant rouge, il contient l'urine d'un malade qui a

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oli MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

un loger degré de cystite calculeuse et qui a subi une séance de litliotritie. C'est le contact de l'instrument et non Tinflammation vésicale qui a déterminé l'exhalation sanguine. Les deux parties du dépôt sont restées indépendantes parce que l'exhalation sanguine n'est pas, dans ce cas, le fait de la cystite. L'amalgame du pus et du sang se produit, au contraire, quand l'inflammation vésicale provoque l'hématurie. Il indique donc un degré plus ou moins élevé, mais toujours bien prononcé, de cystite.

Dans les autres verres ou bocaux, où se trouvent mélangés seulement de l'urine et du sang, les provenances sont diverses. Les malades qui nous ont fourni ces échantillons sont atteints de lésions très différentes; il nous serait impossible, si nous ne les avions fait étiqueter, de vous dire celui de nos malades auquel elles ont appartenu.

Nous venons cependant de vous faire noter que les dépôts composés de sang et de pus avaient une valeur diagnostique . réelle. Gela ne peut qu'ajouter une preuve à ce que nous avons à vous démontrer. Ce n'est pas, en effet, la présence du sang qui a donné aux dépôts mélangés qualité pour servir à déterminer la nature et le siège de la lésion : « c'est la présence et le mélange, plus ou moins intime, du pus avec le sang » qui nous a permis de les qualifier. Tout ce que nous allons vous dire servira de démonstration à cette assertion : Le sang clans riirbie indique quun problème pathologique est posèy mais ne sert pas à le définir.

Dans ces nouveaux échantillons, où le sang est, il est vrai, plus abondant, vous remarquerez que les urines sont entièrement teintées. Leur teinte est plus ou moins prononcée, mais elle est uniforme, si ce n'est dans les couches les plus profoniles, où la jiuance est plus sombre. Ces couches sont celles qui précèdent immédiatement le dépôt formé de sang pur.

Ces dépôts sanglants sont ordinairement formés de deux parties distinctes ; ils présentent à considérer une sorte de crème noire rougeâtre et des caillots. Cette sorte de dépôt épais et plus ou moins fortement coloré indique qu'il y a une assez forte proportion de sang dans l'urine ; il n'a pas d'autre valeur sémiologique.

Les caillots sont intéressants à étudier et témoignent mieux

encore de l'abondance de l'hématurie. Ils sont quelquefois en nombre considérable. 11 n'est pas rare d'en recueillir plus de 200 grammes dans les vinol-quatre heures ; nous en avons pesé près de 500 grammes. Leur consistance est souvent molle, la macération les fluidifie, un jet d'eau les dissout; cependant, dans bien des cas, ils ont assez de consistance pour ne pouvoir s'elfiler en s'accommodant aux diamètres du canal ou se désagréger aisément. C'est alors qu'ils arrivent à jouer le rôle de corps étrangers, ainsi que nous l'avons vu dans la rétention de cause mécanique Leur forme et leur volume sont variables.

Il est rare qu'ils atteignent de grandes dimensions. J'ai cependant extrait par la taille hypogastrique dans un cas de néoplasme de la vessie, un caillot du volume d'une très grosse mandarine. Il n'est pas rare de les voir égaler le volume du doigt et même celui du pouce.

La plupart sont irréguliers, courts; si l'on pouvait définir leur forme, on les dirait semi-ovoïdes. Dans quelques circonstances, l'indécision de la forme n'existe plus ; on trouve au milieu de plusieurs autres de formes vagues, ou à peu près indéterminées, un ou plusieurs caillots franchement allongés. Ils sont parfois assez déliés, vermiformes, d'autres fois plus épais en forme de sangsue bien gorgée. Ces derniers n'ont aucune signification diagnostique; les caillots allongés et minces, au contraire, peuvent avoir une véritable importance sémiologique.

Pour qu'un caillot de longueur assez prononcée et de diamètre transversal restreint se produise, il faut que le sang qui se coagule puisse prendre forme dans un milieu oii il se moule. L'uretère et l'urètre offrent les conditions voulues, il en est de même des sondes. Il convient de ne pas perdre de vue cette action possible d'un moule artificiel. Lorsque l'hématurie est abondante et que l'on pratique le cathétérisme, on voit le phénomène se produire; cela arrive aussi lorsqu'on laisse une sonde à demeure. Avec un peu d'attention il est facile de ne pas prendre le change. Le moulage se fait aussi très facilement et promptement dans le canal, en particulier lorsque la prostate ou le pourtour du col sont lésés. Dans l'uretère il ne peut s'effectuer que lorsque l'hématurie est rénale.

La constatation de caillots moulés est donc un fait impor-

tant qui mérite toute notre attention (pi. V, lig. 4). Il est des cas où le moule correspond presque à toute l'étendue de l'uretère. M. le D'" Guillet (de Caen) en a fait dessiner, dans son excellente thèse, de très remarquables que je lui avais remis \ L'un de ces caillots mesurait 22 centimètres, c'est-àdire à peu près la longueur normale de l'uretère. Il n'est pas très rare que, sans présenter ces dimensions si dthnonstratives, les caillots de l'uretère atteignent 14, 15 centimètres et plus. La grande longueur est la condition de leur valeur sémiologique. L'urètre peut, en etlet, fournir des caillots assez longs et dans l'uretère peuvent se former des caillots cylindriques courts.

La physionomie urétérale des caillots peut donc être imparfaite; elle peut être simulée par des moulages d'autre provenance. La constatation de caillots cylindriques d'épaisseur variable, mais toujours faible, de longueur moyenne ou même de petites dimensions, a cependant une réelle valeur. Seulement, à moins que le hasard ne nous mette en face de caillots très longs et très minces rendus par un malade « qui ne vient pas d'être sondé ou qui n'a pas la sonde à demeure », un contrôle est nécessaire. Il est fourni, comme nous le dirons tout à l'heure, par l'étude attentive des phénomènes qui ont précédé l'expulsion des caillots, c'est-à-dire par V examen du malade.

D'autres moulages peuvent être reconnus dans l'urine par l'emploi du microscope. Nous en avons déjà parlé à propos de l'étude expérimentale de la rétention et de l'examen anatomique des urines. Des cylindres hématiques, auxquels les tubes efférents du rein ont servi de matrice, fournissent un irrécusable témoignage de leur provenance. Ces cylindres ont une valeur démonstrative que ne possèdent pas aussi sûrement les dépouilles épithéliales du rein. Celles-ci peuvent, en effet, être mélangées à l'urine alors que Thématurie prend sa source dans la vessie; il suffit que le sujet ait concurremment un rein malade (pi. VII, fig, 6).

11 ne faudrait cependant pas croire que les questions d'origine puissent toujours être ainsi jugées.

Voici, en efTet, l'urine d'un hématurique atteint de cancer du corps de la vessie; voici l'urine d'un cancer du rein : dans

* Guillet, loc. cil., p. 62.

toutes deux vous voyez beaucoup de caillots, mais ils ont tous ces formes innominées, qui rendent impossible une distinction basée sur la configuration. Examinez ce dépôt du à un malade qui s'est blessé au niveau de la prostate en pratiquant avec une mauvaise sonde un calhétérismeévacuateur, vous ne saurez établir aucune distinction entre ces trois dé pots qui cependant appartiennent à des maladies bien dissemblables. La forme des caillots n'a donc pas de valeur sémiologique absolue, si ce n'est : pour les caillots moulés de grande longueur, rendus dans les conditions que nous avons définies, et pour les cylindres bématiques. En dehors de ces conditions, vous n'aurez à tenir compte de leur configuration que lorsque d'autres symptômes vous auront éclairés sur la source de l'hématurie. C'est ainsi, par exemple, que la coïncidence de douleurs néphrétiques et de l'expulsion de caillots allongés de moyenne dimension a pu légitimement faire admettre que ces caillots s'étaient moulés dans l'uretère et l'avaient momentanément obstrué.

La coloration des caillots est noire, rouge foncé, rouge vif; quelques caillots sont décolorés, grisâtres ; il en est de maculés de sang sur un fond grisâtre. Les premiers sont surtout constitués par le groupement des hématies, les autres sont plus ou moins fibrineux ; ils sont particulièrement résistants, difficilement dissociables. Nous vous les signalons en particulier, parce que ce sont ceux qui effrayent le plus le malade. Il n'y reconnaît pas les caractères du sang et les considère comme des morceaux de chair.

Cette interprétation est presque toujours erronée et souvent doublement erronée. En effet, en plusieurs circonstances, il ne s'agit même pas de caillots fibrineux, mais de dépôts mélangés, pus et sang, rendus sous forme de flocons de formes et de grosseurs variées. Vous pourrez cependant observer des caillots réellement fibrineux, dont l'aspect vous laisserait absolument dans le doute, si vous ne les soumettiez à l'examen microscopique. Cet examen est d'autant plus nécessaire que, plus d'une fois, ces caillots fibrineux seront rendus par des malades, que aous soupçonnez atteints de cancer vésical.

L'examen anatomique de l'urine a appris que des fragments de tumeurs pouvaient être rendus par l'urètre. C'est le plus souvent au cours des hématuries qu'on les observe. Nous ne

pouvons que renvoyer à ce qui a été déjà dit à ce sujet et aux figures dessinées par M. Ilallé (pi. VI).

Uexamcn du liquide iirinaire qui surnage les caillots doit être fait au double point de vue du degré et de la nature de sa coloration.

Nous avons eu l'occasion de vous faire remarquer que les échantillons d'urine dont les dépôts présentaient un mélange de pus et de sang fournissaient un liquide non teinté, n'ayant pas à l'œil nu les caractères des urines sanglantes. La décantation paraît alors absolue. Il est rare que la séparation se fasse d'une façon aussi complète dans les urines purement sanglantes. Le liquide qui surnage le dépôt est plus ou moins coloré, même après un repos prolongé. Vienne la moindre agitation du bocal, et voilà tout le liquide uniformément et vivement nuancé.

Le fait que nous vous signalons est important à un double point de vue.

Tout d'abord il démontre la facile dilution du sang par l'urine. Vous pourrez, par de très simples expériences, vous assurer que cette dilution est d'autant plus complète et d'autant plus persistante, que la densité du liquide est moins forte. L'expérience consiste à ajouter, comme nous le faisons ici, de l'eau à l'urine. Dans les urines aqueuses, vous le savez, les globules se déforment, deviennent sphériques, se décolorent et finalement se dissolvent.

L'expérience que nous pratiquons dans ces verres est facile à reproduire au sein même de la vessie. Il suffit pour cela de prescrire aux hématuriques des boissons délayantes assez abondantes pour rendre l'urine aqueuse. Vous arrivez ainsi à un très im[)ortant résultat thérapeutique, vous empêchez la formation des caillots ou vous favorisez leur désagrégation dans la vessie.

C'est, en efTet, ce qu'apprend l'observation clinique.

En second lieu, on peut prévoir que cette dilution du sang par l'urine devra puissamment favoriser la teinte que prend ce liquide sous l'intluence do son mélange avec le sang. Il est, en efîet, bien constaté qu'il faut une très petite quantité de sang pour colorer assez fortement beaucoup d'urine. La pratique journalière de la chirurgie nods montre quelle est la

LE SANa DANS LES URINES 519

puissance colorante du sang. Ce que vous observe/ dans la chirurgie générale se retrouve ici. II ne faudrait pas, sous peine d'erreur, juger de la quantité de sang rendue avec l'urine par la coloration du liquide. Sans doute, des urines plus colorées contiennent plus de sang que celles qui sont moins teintées; mais voici des urines d'un rouge foncé avec un dépôt prononcé : elles ne contiennent que 12 à 15 grammes de ■sang par litre.

Se diluer facilement et colorer considérablement sont deux propriétés du liquide sanguin ; il est nécessaire de ne pas les perdre de vue.

La coloration imprimée à l'urine par son mèlancje avec le mnrj peut varier non seulement d'intensité, mais de nuance. Voici la gamme du rouge clair, du rouge rose, si l'on peut ainsi dire, au rouge éclatant et au rouge sombre. Les teintes rodées de l'urine, dues au sang, rappellent beaucoup la coloration que donne à l'eau le sirop de groseilles. Cette comparaison est assez caractéristique pour que beaucoup de malades vous l'indiquent d'eux-mêmes, et c'est souvent en la spéci liant que vous pourrez apprendre de certains d'entre eux que leur urine change de couleur sous certaines intluences.

Nous venons de vous dire comment se fait le diagnostic de rhémoglobinurie à l'aide du microscope et de l'hématoscope ; nous n'avons pas à y revenir. Ne nous occupons que des urines mélangées de sang.

A côté des urines rouges ou roses, vous voyez des urines à teintes brune et noire. Ces teintes offrent aussi des différences dans leur intensité. Ici, c'est un liquide brunâtre, feuille morte ou brun noirâtre assez clair; là, c'est un liquide de môme teinte, mais plus trouble et plus foncé, qu'on ne pourrait mieux comparer, pour la couleur, qu'à l'aspect fourni par un mélange d'urine et de marc de café, ou mieux peut-être d'urine et d'un peu de suie. Vous rencontrerez souvent des urines de cette nuance, et souvent aussi les malades vous avertiront qu'ils en rendent. Cette teinte ne se retrouve quelquefois que ilans le dépôt léger et floconneux que contiennent beaucoup d'urines.

11 faut être bien averti que cette coloration brune ou noirâtre est due à la présence du sang ; elle est très significative

et, si vous aviez des doutes, le microscope vous montrerait certainement les globules du sang.

Les urines peuvent encore contenir un pigment noir, qui u est autre que de Fliématoporphyrine. Nous ne pouvons nous étendre ici sur la manière de reconnaître cette substance. Qu'il nous suffise d'ajouter qu'elle apparaît le plus souvent dans les urines, '^lorsque les malades ont été soumis à l'action du sulfonal.

L'urine prend, dans certains cas très graves, une teinte brun noirâtre sale, mais elle exhale en même temps une odeur de putréfaction qui éveille l'idée de gangrène. Ces cas, dont le pronostic est essentiellement fâcheux, sont bien distincts de ceux que nous étudions en ce moment, car ces urines peuvent ne pas contenir de sang. Ce sont les seuls où la coloration foncée de l'urine ait une valeur sémiologique. L'appareil urinaire est, dans ces cas, depuis longtemps altéré dans son ensemble.

11 est, en effet, impossible d'admettre que la coloration brunâtre des urines indique l'origine rénale du sang. Cette manière de voir, à laquelle on n'a pas encore complètement renoncé^ repose sur une erreur d'interprétation. 11 est très facile de démontrer que les mélanges de sang et d'urine à coloration brune peuvent avoir une origine vésicale.

Nous observons chaque jour des faits qui ont, à cet égard, la valeur démonstrative d'une expérience. Hier matin, par exemple, nous avons fait une séance de lithotritie au numéro 46. La première miction, qui eut lieu presque immédiatement, était rosée ; mais, quelques heures plus tard, le malade émettait une urine brune que Aoici. L'hématurie est cependant vésicale et rien que vésicale, la séance n'a été suivie d'aucun autre accident. Nous observons si souvent des faits semblables que nous ne pouvons hésiter à admettre que les urines brunes peuvent être la conséquence d'une hématurie vésicale. Voici d'ailleurs des urines beaucoup plus charg(''es de sang, à coloration brune, qui proviennent du numéro 2o ; le malade s'est blessé au niveau du col de la vessie en se pratiquant le cathétérisme. Voici, par contre, des urines complètement rouges qui nous sont fournies par un malade atteint de tumeur du rein. Dans ce cas, il est vrai, la quantité de sang est plus considérable, et il est rare de voir la coloration brune apparaître lorsqu'il y a une forte hématurie; vous la rencontrerez souvent, au con-

traii'G, lorsque la quantité de sang est minime et qu^il y a eu séjour un peu prolongé des hématies dans le réservoir urinaire.

Quantité peu grande de sang dans les urines et séjour assez prolongé dans la vessie, nous paraissent être les conditions véritables de la modification qui se produit dans la couleur du sang; de laces teintes variant du brun au noir sur lesquelles je viens d'arrêter votre attention.

Nous n'avons pas mis en doute, dans cette discussion, que les urines brunes ne puissent venir du rein, nous avons seulement démontré que la coloration n'avait rien de pathognomonique puisqu'elle peutavoirune provenance vésicale. Nous ajouterons qu'il nous paraît tout aussi impossible d'admettre qu'une hématurie rénale soit caractérisée par un pissement de sang vermeil et donnant les apparences du sang pur. Nous en dirons autant du méhingc inlime^ auquel on accorde cependant de l'importance .

Le mélange du sang et de l'urine est parfaitement intime dans ces échantillons d'origine vésicale; cette intimité du mélange ne peut donc faire préjuger de l'origine rénale de l'hématurie.

En vérité, rien ne permet un semblable diagnostic lorsque l'on arrête son investigation à l'examen des urines sanglantes.

L'examen de l'urine sanglante basé sur son aspect, sa coloration, sur l'intimité du mélange ne peut donc, à aucun degré, indiquer la provenance de l'hématurie. On ne peut en tirer parti pour dire que le sang vient du rein ou de la vessie. L'étude des caillots et la constatation à l'aide du microscope de cylindre shématiques peuvent seuls, dans les conditions que nous avons indiquées, renseigner sur ce point. Nous allons voir ce que donne, à cet égard, l'examen du malade*.

1 L'examen cliiniiijuc ne peut davantage renseigner sur la provenance d'une lirniaturie. Par le fait même de son mélange avec l'urine, le sang y introduit de la serine. La proportion seule de cette albumine pourrait nous éclairer; il est intéressant de savoir qu'elle est très variable. Si l'hématurie est abondante, la quantité de serine peut être considérable ; nous l'avons vue s'élever, par exemple, à 20 grammes par litre. Cette richesse se retrouve aussi, au moins relativement, dans des urines manifestement hématiques, mais peu colorées ; nous avons observé les nombres Ss^jo, 88''-,:i0 pour 1 000 grammes. Ces constatations n'ont rien d'inattendu. Ce qui est plus intéressant, c'est de savoir que de fortes proportions de serine peuvent se trouver dans des urines si peu teintées que l'on pourrait douter qu'elles continssent du sang si l'on ne les soumettait à l'examen microscopique ou spectroscopique. Nous relevons, sur une série de plus de soixante

522 MODIFICATIONS PATHOLOOIQUF^S DES URIN'ES

IL Examen du malade. — h'e.rame?} clinique du malade doit nécessairement succéder à l'étude que nous venons de faire. ■C'est à un examen d'ensemble à l'observation tout entière, qu'il faut demander les éléments d'un diagnostic étiolor/ique et patho- (jénique précis, ainsi que la plupart des renseignements qui permettent de recourir, en connaissance de cause, à l'emploi des moyens d'investigation et d'arriver à la localisation de la source •du sang. Il est ainsi possible d'établir un pronostic exact et d'instituer un traitement approprié. La tâche, vous le voyez, n'est pas facile ot le champ de vos investigations est des plus vastes.

Rappelez-vous, en etTet, qu'ici, comme dans toute hémorragie viscérale, la cause peut être nv'canique^ — inflammatoire et cojigestive^ — organique. N'oubliez pas que ces divers processus peuvent atteindre indifféremment telle ou telle partie de l'appareil urinaire : rein, uretère, vessie, prostate, urètre postérieur.

Nous ne passerons pas en revue chaque lésion et chaque <lé parlement urinaire, ce seraitsortir inutilement de notre cadre.

Deux remarques sont tout d'abord nécessaires.

La première a trait aux hématuries de cause mécanique. A ce groupe, il convient de rattacher non seulement les violences venues de l'extérieur, comme les chutes, les plaies, les coups; non seulement les traumatismes qu'on peut appeler chirurgicaux, tels que ceux qui peuvent résulter d'un cathétérisme, d'une lithotritie, etc., mais aussi les lésions produites par la présence d'un corps étranger. Le calcul est un véritable corps contondant pour la muqueuse qu'il froisse et déchire; riiématurie qu'il provoque est même une tles variétés fréquentes et particulièrement intéressantes de l'hématurie d'origine mécanique.

La seconde remarque est anatomique et physiologique. Elle s'applique à l'urètre postérieur ou profond. Il convient de bien

analyses faites dans notre service, les chifTros : I.OO, 1,90, 2,î)0. Ces urines ne contenaient pas de pus, et leur réaction était acide. Les grandes proportions d'albumine dans cette variété d'urines liématuriques ne sont pas, tant s'en faut, la rèftle. Sur une vingtaine de ces cas où l'hématurie était parfois accompagnée do pyurie et dont la réaction était acide, neutre et même alcaline, M. Chabrié n'a trouvé que des proportions d'albumine variant de (juelques milligrammes à. Mi centigrammes.

nous entendre sur la valeur de ce terme pour la netteté de la ■description.

Je désigne, vous le savez, sous ce nom. toute la partie du canal excréteur située au delà des pubis ou, si vous aimez mieux, toute cette portion comprise entre le col vésical et le sphincter urétral. C'est la région membraneuse et la région prostatique. Cette division si utile à tous égards, si naturelle même', est ici de la plus haute importance, car elle nous permet de mettre immédiatement hors de cause et de rejeter du cadre des hématuries, tout écoulement sanguin ayant son point de départ en avant du muscle de Wilson.

En pareil cas, en efTet « c'est en dehors de la miction », c'est d'une façon continue, c'est goutte à goutte que le sang s'écoule par le méat, et, si le malade vient à uriner, le premier jet est seul modifié dans sa coloration. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite de cette malheureuse croyance qu'il faut rompre la corde dans certains cas d'urétrite intense : une hémorragie plus ou moins abondante se produit, mais, véritable épistaxis urétrale, elle ne s'accompagne d'aucun besoin d'uriner. C'est aussi ce qui arrive dans ces cas excessivement rares oi^i l'urétrotomie €st suivie d'écoulement sanguin; il en est de même encore pour les ruptures de l'urètre dans ses portions pénienne ou périnéale, et, dans ces cas, l'hémorragie peut être considérable. Comme toutes les parties de l'appareil urinaire, l'urètre antérieur peut, en effet, très abondamment saigner. Grâce à cette notion si simple, mais si précise, vous serez à même de contrôler certaines assertions des malades.

Vous nous avez entendu ce matin interroger devant vous le malade couché au numéro 24 de la salle des hommes. Il faisait remonter les premières atteintes de son affection et ses deux premières hématuries à deux chutes qu'il aurait faites sur le périnée. Mais, le sang s'est montré au moment de la miction, jamais il n'a coulé goutte à gontte entre les mictions; nous n'avons pas hésité à mettre ses déclarations en doute. 11 s'agissait en réalité, comme nous l'avons appris bientôt, de chutes sur le siège. Le sang ne venait pas de l'urètre, mais de la vessie; le traumatisme n'avait pas déchiré l'urètre, il avait imprimé une

* Voy. t. II, XXVIi^ Leçon : Anatomie et physiologie de l'arèlfe.

secousse brusque à un calcul vésical jusqu'alors latent.

Quant aux lésions de Furètre en arrière du sphincter, elles se comportent, au point de vue de riiématurie, absolument comme les altérations vésicales elles-mêmes. L'histoire du numéro 25 est des plus nettes à cet égard : depuis longtemps déjà cet homme, âgé de soixante-cinq ans et atteint d'hypertrophie prostatique, a dû apprendre à se sonder. Vendredi dernier, il éprouvait quelque difficulté à introduire sa sonde, d'ailleurs en mauvais état. Il mit de la force, poussa quand même, lit une l'ausso route suivie bientôt d'une miction sanglante. Vous avez pu voir ses urine& samedi matin : coloration brun foncé, caillots de toute forme, mélange intime du sang avec le liquide vésical, tout se réunissait pour faire croire à une lésion de la vessie ou des reins, si nous n'avions eu les commémoratifs pour nous guider. Grâce à eux, nous avons pu facilement remonter de l'effet à la cause et vous annoncer une guérison rapide sans autre traitement que le repos absolu du canal par la sonde à demeure.

Dans l'étude de l'hématurie, la distinction à établir entre ces deux faits : « écoulement du sang en dehors des mictions ou seulement à propos de l'expulsion de l'urine », est donc indispensable.

En vous habituant à étudier ce point de sémiologie d'une façon précise, vous pourrez parfois débrouiller la filiation d'accidents qui auraient pu rester inexplicables. Au numéro 6 était, au commencement de l'année, un jeune homme de vingt-trois ans ayant tous les symptômes fonctionnels, tous les signes physiques d'un rétrécissement de la portion pénienne de l'urètre ; le malade nous déclarait formellement n'avoir jamais eu de blennorragie et n'avoir jamais reçu de coup sur cette région; la cause du mal semblait nous échapper, quand nous apprîmes que deux ans auparavant il avait, à la suite d'un coït douloureux, été atteint d'une urétrorragie de plusieurs heures. Tout s'expliquait. 11 s'agissait d'un rétrécissement traumatique consécutif à une rupture incomplète du canal urétral. Cela est d'autant plus important à connaître que ces faits ne sont pas rares. Nous avons bien des fois déjà pu remonter ainsi de l'etTet à la cause et ne pas nous exposer à admettre un rétrécissement par génération spontanée.

Cette digression était nécessaire pour bien séparer l'urétror-

Ll-: SAN(; DANS LES URINES :')±j

ragie de l'hématurie proprement dite. Revenons à l'étude de cette dernière question.

La recherche de la cause devra tout d'abord vous préoccuper. Vous ne sauriez la faire avec trop d'attention, mais il ne suffit pas d'être lixé sur les conditions productrices de l'hématurie.

11 faut encore connaître et bien connaître : les phénomènes qui ont pu la précéder; — les conditions qui la modifient lorsqu'elle est établie ; — les rapports quelle présente avec les différents temps de la miction ; — la fréquence, l'importance et la durée des crises ; — les symptômes qui l'accompagnent ;

— il faut se bien rendre compte de l'état général des malades ;

— avoir enfin sur la physiologie pathologique de l'hématurie les notions nécessaires. Tels sont les éléments de l'enquête <ju"il vous faudra poursuivre pour établir la valeur sémiologique du symptôme hématurie.

Elle comprend l'étude « de l'ensemble des conditions dans lesquelles il apparaît et évolue ».

Les premiers points de cette enquête ne donnent, dans certains cas, que des résultats négatifs. Malgré les interrogations les mieux dirigées, vous ne déterminerez ni les causes de l'apparition de l'hématurie, ni les conditions qui ont influencé son évolution. Ces résultats négatifs ont une grande importance : vous êtes alors en présence d'une espèce d'hématurie particulièrement grave.

Il est, en effet, des hématuries qui apparaissent spontanément, disparaissent sans raison appréciable et qui évoluent sans autre phénomène morbide. La présence du sang dans les urines est le seul témoignage d'un état anormal dont il est l'unique symptôme; aucun autre n'y est associé. Nées à l'improviste, elles évoluent sans que rien les influence ; le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans elFet. Dans leur disparition comme dans leur venue, l'imprévu tient la première place. Avant comme après la crise, la miction s'accomplit dans les conditions les plus satisfaisantes ; la limpidité des urines est parfaite, et ce n'est pas seulement leur aspect qui est normal, l'unalyse n'y fait rien découvrir. La santé, qui paraissait intacte avant la crise, semble entièrement revenue dès qu'elle a pris iin ; on croit que tout est rentré dans l'ordre. Le contraste est frappant, il rassure les malades et souvent illu-

526 MODIFICATIONS rATHOLOGIQUES DES URINES

sionne les médecins. Il a cependant, je le répète, une signification inquiétante.

Toutes les fois, en effet, que riiématiirie survient et s'en va sans cause, que rien ne paraît avoir contribué à sa naissance et influencé sa destinée, qu'elle est le seul symptôme, que la maladie semble commencer et finir avec elle, l'esprit, loin d'être rassuré, doit être mis en éveil. 11 faut craindre un néoplasme.

Pour peu que l'accident se renouvelle et dure dans les mêmes conditions, vous avez le droit de penser que la néoplasie est faite. La répétition et la durée de l'hématurie témoignent, eneffet, de la permanence de la cause qui la provoque.

Il ne- reste plus qu'à déterminer la nature et le siège de la lésion ; dans l'espèce, il s'agit de savoir si le sang qui s'écoule avec les urines a provenance vésicale ou rénale. Problème souvent délicat et que nous allons apprendre à résoudre en poursuivant l'étude de l'histoire clinique de l'hématurie.

A. Phénomènes précurseurs. — Ce sont des sensations de pesanteur, de gêne, des douleurs véritables, des troubles de la miction.

La pesanteur et lu gêne sont plutôt accusées du côté des reins ; elles peuvent aussi se faire sentir dans les régions vésicale et prostatique. Les douleurs vives sont surtout réno-urétérales ; leurs caractères et leur siège les rendent utilisables pour le diagnostic.

La congestion, nous le verrons, joue un très grand rôle dans la production des crises d'hématurie; il est naturel qu'elle fasse sentir ses effets avant de la déterminer.

Les sensations accusées sont alors vagues, les malades disent qu'ils souffrent des reins, comme le disent les femmes lorsqu'elles sont sous l'imminence des règles ; on ne saurait leur faire préciser le siège de leurs malaises et la pression la plus méthodique ne fournit aucun indice capable de faire soupçonner quel est le côté atteint. Les douleurs de la congestion rénale sont à la fois peu intenses et non localisables. Elles sont plus ou moins continues, mais ne procèdent pas par crises et n'acquièrent pas le caractère néphrétique.

Sans entrer davantage dans la question des symptômes de la congestion rénale, je crois devoir citer deux faits qui démontrent qu'elle ne détermine pas toujours des phénomènes douloureux.

Ils ne se caractérisent et souvent ne se montrent que sous l'influence d'une obstruction de l'uretère et sont alors franchement néphrétiques.

J'ai observé un malade qui eut en juillet 1893 sa première hématurie. Elle se manifesta d'abord par la coloration marc de café des urines ; cela dura quelques jours sans la moindre douleur. Au cours de cette hématurie, deux crises extrêmement douloureuses survinrent à courts intervalles. Elles présentèrent tous les caractères du syndrome néphrétique et siégèrent à droite ; on ne s'en inquiéta pas, l'on crut à de simples coliques néphrétiques. L'expulsion de caillots allongés mit brusquement fin à ces crises et à l'hématurie. Celle-ci ne se renouvela que dans les premiers jours de janvier 189i et ne fut pas douloureuse. Elle fut abondante avec caillots moulés et resta cependant indolore. Je fus alors appelé et je reconnus sans peine une tumeur très volumineuse du rein droit. La congestion rénale qui avait précédé de quelques jours la crise néphrétique de juillet n'avait été à aucun degré douloureuse ; les souff"rances cruelles alors éprouvées furent exclusivement associées à la phase urétérale, « alors que les caillots étaient retenus ». Il y eut, en effet, des caillots typiques en janvier et pas de douleur. Cette contre-épreuve montre, ainsi que beaucoup d'autres faits, que le passage des corps étrangers à travers l'uretère ne suffit pas pour provoquer la douleur; il faut que leur arrêt détermine l'obstruction de ce conduit et sa mise en tension.

Je vous fais remarquer que dans ce cas, l'hématurie ne fut pas précoce ; elle eut lieu pour la première fois en juillet et je constatais en janvier une « très volumineuse tumeur ». Il en est souvent ainsi dans les néoplasmes du rein; j'aurai à revenir sur ce point intéressant de leur histoire clinique.

J'ai eu sous les yeux une preuve directe de la non-corrélation de la congestion et de la douleur du rein. Chez une femme que j'opérais pour un rein abaissé et mobile, incessamment et péniblement douloureux depuis dix-huit mois, très sensible à la pression, j'ai pu constater et faire constater sur le rein mis complètement à nu après séparation d'avec son enveloppe graisseuse, l'absence absolue de toute apparence de congestion. Ce n'était donc pas la congestion qui produisait la douleur. Malgré la durée, malgré l'intensité de ce symptôme, la douleur

du rein n'avait point, d'autre part, déterminé de congestion.

C'est encore dans la région qu'occupent les reins et dans celles que traversent les uretères, que se montrent les douleurs, dans les cas assez rares où elles se produisent au début de l'hématurie. Elles ont alors le type néphrétique quelquefois accentué, d'autres fois assez fruste. Il est facile de reconnaître qu'elles sont réno-urétérales ; l'on peut ainsi déterminer quel est le côté atteint. Ce sont, le plus souvent, des malaises pénibles au niveau de l'un des reins et dans la direction de l'uretère correspondant, plutôt que des soufTrances nettement accusées. J'ai cependant observé des crises cruellement douloureuses, entre autres chez un homme vigoureux atteint de néoplasme du rein droit, auquel je pratiquai la néphrectomie. C'est d'une façon intermittente, avec plus ou moins d'intervalle, qu'elles se montrent, comme Thématurie dont elles dépendent. Dans la très grande majorité des cas, on voit cesser les douleurs rénourétérales avec les crises d'hématurie, habituellement après l'expulsion de caillots allongés. Il suffit souvent au contraire, lorsque la douleur rénale est seulement congestive, que le sang apparaisse pour qu'il n'en soit plus question.

Aussi bien lorsqu'elles sont le fait de la lithiase, que lorsqu'elles sont provoquées par des caillots dus à une hématurie néoplasique, les douleurs réno-urétérales sont rarement très durables, encore moins permanentes. Ce qui leur donne une valeur sémiologique, « c'est la coïncidence de l'hématurie et de la crise ». Que le sang apparaisse peu de temps avant la crise, comme il arrive dans la lithiase, où l'hématurie est fréquemment prémonitoire de l'accès néphrétique, que les douleurs surviennent pendant la perte de sang, comme dans certains cas de néoplasme du rein, -elles donnent, par cela même, le droit de poser et de discuter la question de cause à effet. L'on peut alors dire que le sang vient des reins et même désigner le côté où il prend sa source.

Plus rares sont les douleurs vésicales. Elles sont tout à fuit exceptionnelles dans les néoplasmes. Lorsqu'elles sont observées,, ce n'est qu'à une période avancée, et, surtout, lorsque la cystite est venue les compliquer. Dans les cas de calculs, c'est aussi lorsqu'il y a inflammation du réservoir de l'urine, qu'elles prennent de l'importance. Mais, dans ces conditions, elles n'ont,

LE SANrx DANS LES URINES ri^O

on général, que peu ou pas d'inlluence sur rapparition du sang dans les urines. C'est le mouvement qui est alors le véritable agent provocateur de rhémorragio. Nous le dirons toutàTheure, et nous le savons du reste, pour l'avoir déjà noté en étudiant la douleur de la miction.

L'hypertrophie de la prostate ne détermine pas d'iu-maturie spontanée, si ce n'est fort exceptionnellement dans les formes très molles que j'appellerais volontiers pseudo-sarcomateuses; dans le cancer de cet organe on l'observe assez souvent, mais il n'est guère possible d'accorder une v^aleur prémonitoire aux sensations de pesanteur à siège périnéal.

Les phénomènes précurseurs de l'hématurie ne sont donc l'indice de son apparition prochaine que dans les cas où elle a le rein pour point de départ. La venue d'un gravier, l'explosion d'une crise douloureuse à forme néphrétique déterminée par un caillot moulé dans l'uretère, sont parfois précédées de signes non douteux de congestion.

B. Conditions prédisposantes. — La physiologie pathologique de riiématurie nous permettra, lorsque nous en aborderons l'étude, de démontrer le rôle considéraljle de la congestion.

Tout ce qui la peut déterminer prédispose donc à l'apparition du sang dans les urines. A cet égard, le régime tient le premier rang. Non pas le régime réconfortant, mais le régime excitant; certains aliments, les fortes épices et surtout les boissons alcooliques prises sans modération, ont une intluence que l'observation fait aisément constater. Elle met aussi en évidence ce que peut la manière de vivre. La vie sédentaire, l'abus du décubitus et particulièrement le sommeil trop prolongé, sont certainement des agents de congestion ponr i'apparoil urinaire. L'afflux sanguin est encore pro\oqué par les excitations génitales, et la plénitude de l'intestin n'est point sans elTet.

Aucune de ces causes ne saurait cependant déterminer, par elle-même, lepissement de sang : les hématuries ne surviennent pas sans qu'il y ait b'sion. « La lésion est permanente ou passagère, mais elle existe. » Il se peut<jue quel(|ues faits fassent exception à celte règle, mieux Aaut cependant vous habituer à penser ainsi. Nombre de lésivjns capables de détei miner l'hématurie

GiYON. — l'uies urinuires. '3t

ne sont vraiment liémorragipares que lorsque les causes qui peuvent amener la concjfestion entrent en scène. 11 est donc fort important de ne jamais négliger de les prévoir et de chercher, lorsque l'on formule un traitement, à en éloigner l'action ou à en atténuer la puissance.

G. Conditions productrices et provocatrices. — Il

faut avant tout s'informer s'il y a eu ou non traumatisme. Ce renseignement si précieux, en apparence si facile à recueillir, est cependant de ceux où les réponses du malade peuvent être le plus erronées. N'avez-vous pas vu le numéro 14, atteint, €omme je vous l'ai dit, d'un cancer vésical, attribuer à un coup les troubles vésicaux qui ne se montraient qu'un mois plus tard ! N'est-ce pas une cliute localisée au périnée que le numéro 24 nous signale comme ayant produit l'hématurie, quand, en réalité, il tombait sur les fesses ? Ne craignez donc pas d'entrer dans les détails nécessaires ; demandez le temps écoulé entre l'accident signalé et le début de l'hématurie ; informez-vous s'il y a eu ou non urétrorragie ; tenez pour suspecte toute perte de sang qui n'aura pas été immédiate, qui aura persisté plus de quelques jours ou qui se sera renouvelée sans cause. Etablissez ainsi « le contrôle des assertions du malade ». Aussi bien pour les lésions du rein, de l'uretère, de la vessie, de la prostate, vous devrez procéder de la sorte.

A côté des traumatismes francs et directs, il faut ranger, avons-nous dit, les secousses de la marche, de l'équitation ou de la voiture. N'oubliez jamais d'interroger vos malades dans €6 sens ; je vous ai donné les éléments de ce questionnaire (Voy. leçons II et 111). Ces hématuries d'un ordre mécanique spécial sont le propre des calculeux.

Interrogez, par exemple, le calculeux couché au numéro 27. Il y a deux ans, cet homme, jouissant alors d'une santé parfaite, va à la pèche ; la pluie survient, il prend le pas gymnastique. Pendant sa course, le besoin d'uriner se fait sentir; quel n'est pas son étonnement de voir qu'il pisse du sang ; il rentre chez lui et se repose. Le lendemain, toute coloration anormale avait disparu. Le mécanisme est le même ici que chez le numéro 24 dont nous avons parlé plus haut : le calcul secoué plus ou moins violemment dans la cavité vésicale a fait saigner

LE SANO DANS LES URINES olil

«a paroi, le repos a supprimé la cause et fait cesser l'effet.

Nous avons été à môme bien des fois d'observer ainsi des calcule ux qui ont eu leur première hématurie à la suite d'une partie de chasse, d'une promenade à cheval, d'une course en voiture. Cette dernière cause est surtout signalée partons les auteurs, mais nous devons vous rappeler ce que jious vous avons dit à propos de l'influence des secousses sur la production de la douleur. Ce même malade qui ne peut aller en voiture à deux ou à quatre roues parce qu'il souffre, parce qu'il pisse du sang, supporte bien le chemin de fer et supporte mieux encore l'omnibus et surtout l'impériale dont le mouvement plus étendu, non saccadé, n'imprime à la pierre ni secousses brusques, ni ébranlement considérable'. La gamme des véhicules vous est connue, nous l'avons étudiée à propos du symptôme « douleur ».

Ce n'est pas seulement la vessie calculeuse, c'est aussi le rein calculeux qui peut saigner sous ces influences et dans ces conditions. On a quelquefois pris le change et attribué à des contusions du rein ce qui appartient à l'action d'un calcul. Il est des observations où l'on invoque le mécanisme d'une contusion indirecte, d'une contusion par contre-coup pour expliquer le pissement de sang, après une chute, après des secousses répétées et prolongées comme celles de l'équitation. Il est facile de démontrer que c'est à des hématuries calculeuses qu'on a eu affaire, et nous sommes obligés de trouver en défaut et de contredire le bon Ambroise Paré lui-même. L'hématurie calculeuse du rein a, en effet, des caractères aussi distinctifs que celle dont la vessie est le point de départ lorsqu'elle contient une pierre. Le mouvement, le mouvement brusque, le mouvement actif, répété, détermine cette espèce d'hématurie. Le repos la fait disparaître. Le repos agit le plus souvent avec une telle rapidité que la miction qui le suit n'est plus ou n'est que très peu colorée ; il doit quelquefois être un peu prolongé, mais il agit toujours. Son influence, de même que l'influence des mouvements, est « prochaine ».

1 Los calculeux jjeuvent rendre du sang sous la seule influence des mouvements du calcul lorsqu'il s'engage dans l'uretère et dans l'urètre. C'est ainsi ([uc se produisent certaines hémorragies calculeuses de source rénale et qu'après les séances de lithotritie surviennent quelquefois des écoulements de sang dus -aux blessures faites par les fragments.

La constatation de l'intluence du mouvement comme « cause prochaine » de la fréquence des mictions ou de riiématurie, mise en regard de la « prompte cessation » de ces phénomènes sous l'influence du repos, nous conduit à conclure par un raisonnement expérimental à la présence d'un calcul.

Rien de semblahle pour l'hématurie des néoplasiques ; elle échappe, vous le savez, à toute influence de cet ordre. A leur origine comme à leur terminaison, les hématuries de cause mécanique sont, au contraire, régies par des causes dont l'évidente influence est facile à déterminer.

Il est cependant des hématuries calculeuses d'origine rénale qui peuvent durer, ne pas céder ou céder imparfaitement au repos. On a tout à coup constaté que l'on a pissé du sang, on sest reposé, on a même pris le lit, mais cela a continué. Nous observons, et, s'il s'agit du rein, nous ne tardons pas à voir se dessiner ou éclater les symptômes d'une colique néphrétique. C'est « riiématurie prémonitoire des accès néphrétiques ». En cherchant dans le passé de ces malades, nous apprendrons qu'ils ont eu déjà des expulsions de graviers avec ou sans état douloureux, que la fatigue les faisait saigner et que le repos les guérissait. Alors même que l'hématurie n'est pas transitoire, comme il est de règle dans ces cas, la douleur rénale, la douleur urétérale, les troubles réflexes de la vessie, les modifications dans la sécrétion de l'urine nous avertissent ; ils indiquent la cause et la source du saignement.

Ces dérogations à la règle de l'influence du mouvement et aux efTets du repos dans la production des hématuries calculeuses, sont bien plus rares quand le corps étranger est dans la vessie. Cependant, lorsqu'elle est très congestionnée et très sensible, l'hématurie n'est plus entièrement sous leur dépendance. Le mouvement aggrave la perte de sang, mais l'atténuation fournie par le repos est imparfaite. En pareil cas, les commémoratifs sont d'un grand secours pour diriger notre conduite. Lorsque l'on a afTaire à des lithiasiques, la continuation du repos au lit, l'usage des lavements, des calmants rectaux, des boissons délayantes, un régime atténué mettent bientôt à même de juger la question par une exploration faite dans de bonnes conditions.

La fatigue dispose de façon certaine à la congestion de l'appa-

LE SANd DANS LES URINES 533

reil urinaire malade, et par suite aux hématuries : elle agit donc dans diverses circonstances. Mais ne confondez pas ses effets avec ceux des mouvements et des secousses ; ces derniers ont des résultats immédiats ou prochains, les effets de la fatigue se font toujours plus ou moins attendre.

D. Conditions modificatrices. Influence du repos. —

La- comparai son de l'influence prochaine du mouvement et du repos, sur la production de Thématurie, nous fournissent le contrôle nécessaire à l'interprétation de ce symptôme.

Quelques heures de repos suffisent chez les calculeux pour faire cesser l'hématurie. La règle est de voir le sang disparaître de Turine dès qu'ils gardent le lit ou tout simplement le repos. Parfois, les urines sont encore colorées après dix ou douze heures ; cela est tout à fait exceptionnel au bout de dix-huit ou vingt-quatre heures. Le repos, au contraire, est, nous ne dirons pas sans influence, mais à peu près sans influence sur riiémorragie de cause congestive ou inflammatoire. La fatigue a pu favoriser son apparition, mais vous n'obtenez pas la réciproque en prescrivant le repos. C'est en vain que le malade vous obéit; il reste couché, mais le pissement de sang ne disparait pas, il peut même augmenter.

Le contrôle du symptôjne vous fait défaut, vous ne pouvez donc pas le considérer comme positif. Il ne vous est pas permis de conclure à la présence d'un calcul; ne conservez de doute que dans les cas, d'ailleurs très rares, que je viens de vous signaler.

A plus forte raison faudrait-il rejeter l'idée de calcul, si le malade vous déclarait avoir des hématuries aussi bien après le repos f[u'après la marche, aussi bien le matin au réveil ([u'après une journée de fatigue. Le contrôle fourni par l'étude des antécédents s'ajoute à celui de l'observation des effets du repos. Ces hématuries, que rien ne justifie, sont fréquentes dans les altérations tuberculeuses et cancéreuses. Le repos ne les modifie pas, le décubitus même prolongé ne les arrête point ; c'est ce <[ue vous observez chez nos deux cancéreux 14 et 20, et chez nos tuberculeux 7, 8 et 15.

Dans la cystite, l'influence du décubitus est encore plus bizarre : non seulement la quantité de sang ne diminue pas

53i MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

sensiblement pendant la nuit, mais souvent même elle augmente, et ceci aussi bien chez la femme que chez l'homme.

Voyez, par exemple, ces deux verres que je vous présente. Voici l'urine d'hier soir : à peine le fond est-il légèrement strié de rouge; celle-ci, au contraire, émise au réveil, vous offre un véritable aspect hémorragique. Or, cet exemple si frappant nous est fourni par la malade n° 7, qui est atteinte de cystite. Ce fait est intéressant, car il nous prouve que l'influence du lit et du sommeil s'accuse directement sur la muqueuse vésicale qui se congestionne, sans qu'il soit alors nécessaire d'invoquer un trouble circulatoire de la prostate. Les organes malades ou fatigués se congestionnent aisément ; à cet égard, ils sont momentanément comparables aux organes des vieillards.

Les hématuries qui se répètent sans cause appréciable, qui durent un certain temps et ne sont calmées ni par le repos ni par le lit, appartiennent, comme nous venons de vous le dire, à des affections diverses.

Vous les observerez dans les différentes formes de la cystite; vous les rencontrerez surtout dans la cystite aiguë. Elles sont surtout intenses dans les cystites si aiguës et cependant localisées qui compliquent la blennorragie.

Vous les observerez encore dans les néoplasmes de la vessie ou du rein, dans les cas d'altérations tuberculeuses.

L'ensemble de ces remarques établit que le séjour au lit ne peut être considéré comme une condition nécessaire du traitement des hématuries de cause congestive ou inflammatoire.

E. Rapports de l'hématurie avec les troubles de la miction et avec ses différents temps. — L'hématurie est assez souvent précédée d'une période prodromique pendant laquelle le malade a des besoins plus fréquents et plus douloureux, si l'affection qui cause l'hématurie est par elle-même une cause de douleur dans la miction. Les malades se plaignent aussi de douleurs spontanées dont ils rapportent le siège au périnée et à l'anus, quelquefois à l'hypogastre, aux aines. Il y a plutôt un sentiment pénible, de la pesanteur, qu'une douleur vraie. Ces prodromes sont évidemment liés à l'état congestif; nous y avons déjà attiré l'attention.

D'une manière générale cependant, l'excrétion de l'urine n'est

que peu ou pas modifiée par la présence du sang. La miction n'est ni plus fréquente ni plus douloureuse ; il arrive souvent que les malades se déclarent soulagés après une hématurie; quelques-uns soutiennent qu'une sensation spéciale non douloureuse les avertit qu'ils urinent le sang. Souvent la miction devient plus difficile, quelquefois même elle est impossible. Ces phénomènes sont dus à la présence des caillots expulsés de la vessie à travers l'urètre. Avec quelques efforts, le malade arrive à vaincre la difficulté et, avec un peu de patience et quelques petits subterfuges, il triomphe de la rétention d'urine, qui, dans ces cas, est bien rarement durable. Les pisseurs de sang devenus expérimentés le savent. Ils arrivent d'eux-mêmes à triompher de ces obstacles en buvant abondamment dos tisanes délayantes ou de l'eau, en se plaçant pour uriner dans la position horizontale.

Ce n'est cependant pas dans l'étude de ces intéressantes particularités que vous trouverez des renseignements utilisables au point de vue du diagnostic. Recourez encore une fois à la méthode dont nous avons fait usage pour étudier les troubles de la miction. Informez- vous à quel moment se montre le sang. Demandez si les urines sont colorées pendant toute la durée de la miction, seulement à la fin ou simplement au début?

Grâce à ces renseignements, ^ous pourrez déterminer, d'une façon parfois précise, quel est le point lésé et, dans quelques cas : pressentir la nature de la lésion.

L'urine peut être complètement rouge. Depuis le début de la miction jusqu'à la fin, sa coloration ne varie pas; elle peut aussi, tout en étant très teintée dès le début, devenir plus foncée à la fin.

C'est l'hématurie « totale ».

Souvent l'urine est d'abord claire, normale. Le sang napparail qiià la fin de la miction, au moment des dernières contractions expulsives.

L'hématurie est alors « terminale ».

Ce phénomène est plus ou moins accusé et se montre dans différentes conditions. Dans la majorité des cas, ce sont des gouttes de sang qui sont ainsi expulsées. Ces gouttes peuvent être purement sanglantes ; certains malades les recueillent sur

une carte, sur du papier, et vous montrent pour ainsi dire, d'après le nombre des gouttes, le tracé graphique de leur hématurie. Elles ne sont souvent que sanguinolentes et sont alors mélangées à l'urine. Dans d'autres circonstances, elles sont plutôt sous forme des tries que de taches et mélangées à des pelotons de filaments d'apparence muqueuse. Ces sortes de produits inquiètent souvent les malades, qui les comparent, ainsi que nous l'avons dit, à des morceaux de chair.

Dans ces cas, vous nobservez la présence du sang qu'en examinant le dépôt de l'urine. Déjà nous avons attiré votre attention sur les dispositions toutes particulières qu'offre à votre observation ce mélange de sang et de pus.

Les taches formées de sang et d'urine ne se constatent que par l'examen du linge oij elles s'accumulent quelquefois en grande quantité, alors qu'à l'œil nu vous ne remarquez rien dans l'urine.

Le sang peut en lin se montrer seulement au début de lu miction.

L'hématurie est alors « initiale ».

Le fait est rare ; il peut être observé dans deux conditions différentes. Le sang est quelquefois balayé par le premier jet d'urine, dans les cas d'urétrorragie; il peut encore paraître à l'extérieur au début de la miction, dans certains cas de lésions prostatiques.

Lorsqu'il s'agit d'une urétrorragie, l'écoulement se fait nécessairement dans l'urètre antérieur; il est bien rare que le sang soit assez peu abondant pour ne pas se montrer en dehors de toute miction et s'écouler directement par le méat. La question est facilement jugée et l'hématurie initiale, dans ces circonstances, est un symptôme de très peu de valeur.

Dans les cas de lésion de la prostate, la règle est que le sang s'écoule dans la vessie et se mélange aux urines. Cependant, lorsque le saignement est discret, il peut s'accumuler dans l'urètre postérieur pour être expulsé au commencement de la miction, le plus souvent sous forme de caillot. Lorsque vous observerez ce symptôme, vous y attacherez une grande importance, car l'absence de toute apparence d'hématurie dans les autres temps de la miction est certainement indicative. Indicative, il est vrai, surtout au point de vue du siège de la lésion, et non

pas de sa nature. J'ai observé ce plK'nomène dans plusieurs cas de l(''sion organi{[ue de la prostate, chez des malades qui ne se sont pas sondés, et, plus souvent, dans des hypertrophies congeslives, chez des malades soumis aux cathétérismes. En contrôlant le symplôuie « hématurie » par le toucher rectal, vous pourrez arriver à un diagnostic complet, c'est-à-dire au diagnostic du siège et de la nature de la lésion. Lorsque l'hématurie initiale est « spontanée » et vient de l'urètre postérieur, examinez la prostate avec le plus grand soin. Il faut soupçonner sa dégénérescence. Malheureusement, vous la constaterez aisément, car l'hémorragie initiale spontanée est, si jeu crois mes impressions, un phénomène tardif de la carcinose prostato-pelvienne.

Nous devons cependant vous faire observer que, le plus habituellement, les malades qui urinent du sang au début de la miction, qui rendent ensuite des urines claires, voient le sang réapparaître dans les dernières gouttes de leur urine.

L'hématurie est à la fois « initiale et terminale ».

Il s'agit encore ici de lésions spontanées ou traumatiques de la prostate. Le premier jet entraîne le sang déjà sorti des vaisseaux, quelquefois des caillots moulés fortdéliés; le dernier jet détermine, par la contraction de la vessie, une hématurie nouvelle.

Lorsque le sang se montre pendant toute la durée de la miction^ lorsque les urines sont uniformément colories^ vous pouvez avoir affaire à une hématurie ayant pour point de départ le rein, la vessie ou la portion profonde de l'urètre.

Ce sont les cas les plus embarrassants. Les modalités de l'hématurie font entièrement défaut et, devant ce liquide uniformément coloré, vous manquez de tout autre renseignement que celui de la présence du sang dans l'urine. Vous savez que l'on ne peut rien inférer, au point de vue de la provenance du sang, de l'étude isolée de son mélange avec l'urine. On en avait, jadis, beaucoup espéré. Mais l'analyse des faits démontre avec évidence que les idées préconçues qui ont dirigé les observateurs ne sont pas justifiées. Il est vraiment inexact que la coloration brune ou noire, que la coloration rutilante que l'on a cru devoir invoquer aussi, afin de ne négliger aucune hvpothèse, soient des indices de provenance rénale. Sans doute, les urines

538 MODIFICATIONS l'ATHOLOOIQUES DES URINES

sanglantes qui viennent du rein olTrent un mélange intime; sans, doute encore elles peuvent avoir les colorations que nous venons de rappeler; mais, dans les hématuries vésicales, oi> retrouve dans le sang toutes ces apparences.

Ce n'est pas de ce côté qn'il faut chercher les éléments du. diagnostic localisaleur de la source du sang.

Il faut les demander : à l'examen anatomique des urines, — à l'étude des conditions dans lesquelles se font les mictions, — à l'examen des induences qui produisent ou modèrent l'écoulement de sang, — à la constatation de la fréquence et de la durée des hématuries, — à la recherche des symptômesgénéraux et locaux concomitants.

Malgré cette enquête, la question risquerait fort, dans les cas difficiles, de rester en litige, si l'examen direct des organes nepouvait prononcer en dernier appel, en nous permettant de substituer le jugement immédiat des sens à l'interprétation des symptômes. Mais vous ne pouvez utiliser les ressources de l'exploration et en obtenir de résultats positifs, qu'après avoir nettement établi les conditions dans lesquelles il faut l'accomplir. Ces conditions ne peuvent être déterminées que par l'analyse clinique ; elle met à notre disposition l'observation exactedes phénomènes morbides, nous y trouvons notre ligne de recherches et nous assurons ainsi leur réussite. Obéissez à la méthode qui veut : que le problème que l'investigation peut résoudre, soit d'abord posé tel qu'il est donné par l'observationdu malade. Soyez-y fidèle aussi bien pour pratiquer une exploration, que pour aborder les recherches scientifiques^ nécessaires.

Il importe de ne négliger aucun point de l'étude des modalités de l'hématurie.

Lorsque le sang se montre pendant toute la durée de la miction et que l'urine se colore de plus en plus en terminant, vous avez par cela môme un élément de diagnostic local qui vous permet d'admettre la probabilité d'une lésion vésicale.

Il faut, dans ce cas, tenir compte de la coloration plus rutilante que prend l'urine à la fin de la miction, plutôt que de la quantité plus grande de matériaux sanguins, qui pourraient n'être autres, en elTet, qu'un résidu expulsé du fond de la vessie.

LE SAN(} DANS LES URINES o'i^

L'hématurie terminale « vraie » est celle qui ne se montre qu'à la fin de la miction. La succession immédiate du sang rouge qui sort de ses vaisseaux à l'urine non colorée et souvent parfaitement limpide a une grande valeur sémiologique. On ne peut guère douter alors que ce soit la vessie ffui saigne. Aussi est-il utile d'étudier méthodiquement ce phénomène et de savoir au besoin le provoquer.

On a pour cela recours aucalhétérisme ; on choisit une sonde molle, peu volumineuse, qui est introduite avec la plus extrême douceur. L'urine s'écoule et, au moment où la vessie achève de se vider, le sang apparaît. 11 vient avec plus ou moins d'abondance, le plus souvent quelques gouttes seulement sont versées. Dans d'autres circonstances, la miction s'achève et le sang nese montre pas. Il est alors indiqué d'attendre quelques minutes pendant lesquelles la sonde reste en place ; si l'hématurie terminale doit se produire, le sang ne tarde pas à paraître et à s'écouler goutte à goutte. Quelquefois il se montre à peine ou n'apparaît pas, mais en ayant soin de fermer la sonde en la retirant, on la trouve remplie d'un liquide coloré. Si la présence du sang ne paraît pas positive, on soumet isolément à l'examen par le microscope ou le spectroscope, les premières et les dernières parties de la miction. Dans les cas où l'urine est entièrement teintée, l'on peut, sans recourir à la sonde, se contenter de recueillir séparément la première, la seconde et la troisième partie de la miction. Vous avez soinde recevoir l'urine dans trois verres alin de pouvoir comparer plusieurs échantillons. En général, la coloration ne s'accentue franchement que dans le troisième; elle n'a de valeur que si elle est nettement rouge. Lorsque l'urine est trop colorée pour que vous puissiez bien juger de ses nuances, vous pratiquez un lavage avec de petites quantités d'une solution borique tiède que vous laissez immédiatement ressortir ; lorsque le liquide redevient clair ou à peine rosé, vous cessez d'injecter. S'il doit y avoir hématurie terminale, vous voyez bientôt le sang reparaître et tomber dans le verre.

Il est des causes d'erreur.

On comprend aisément qu'un saignement de l'urètre puisse simuler l'hématurie terminale. Lorsque l'on a sondé, par exemple, il se peut que le retrait de l'instrument soit suivi d'une petite miction sanglante. La possibilité de ce phénomène

o40 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

donne une importance particulière à létude de i'hématurie terminale faite par l'inspection du liquide qui s'écoule par la sonde ou reste contenu dans sa cavité. En procédant comme je vous l'indique, on est assuré que le sang ou le liquide coloré recueilli par l'instrument vient bien de la paroi vésicale.

Je dis de la paroi vésicale et non de la vessie. Il est, en effet, possible que le sang soit directement versé par le rein et que, sortant de l'uretère, il prenne immédiatement le chemin de la sonde. On conçoit sans peine que, pour qu'il en soit ainsi, il est nécessaire que l'hémorragie rénale soit « abondante ».

Dans son bel ouvrage sur les tumeurs de la vessie', M. Albarran cite trois cas où l'hématurie terminale a été observée sans la moindre lésion de la vessie. L'un de ces cas lui est personnel ; les deux autres, rencontrés dans mon service, ont été vus par lui et par moi. J'en ai depuis observé un autre. 11 s'agissait dune hémorragie déterminée par une tumeur du rein gauche, vraiment foudroyante et dont le malade se remit à grand'peine. Le sang qui s'écoulait par la sonde après lavage se coagulait immédiatement. Les observations de mon élève et distingué collègue, ainsi que les miennes, mettent hors de doute la possibilité de riiématurie terminale dans le cas de tumeurs du rein. Elles montrent aussi : quelles sont les conditions qui permettent alors l'observation de ce phénomène.

Il est nécessaire, au point de vue de la valeur sémiologique de l'hématurie terminale, d'ctal>lir une distinction entre les cas -OÙ l'hématurie est « petite, moyenne ou grande ». Dans ce dernier, on n'acceptera les conséquences cliniques de la constatation de l'hématurie terminale qu'avec la plus grande réserve ; dans les hématuries moyennes elle a, le plus souvent, une signification positive et l'on peut toujours conclure à la provenance vésicale dans les petites. 11 faut donc étudier cet intéressant phénomène dans des conditions bien déterminées.

L'hématurie terminale peut, nous le savons, se montrer dans

-les cystites aiguës ou subaiguës. Le sang est pur ou mélangé à

une sécrétion de la vessie. Ce mélange est caractéristique. Il

<?n est de même des symptômes « fréquence et douleur » qui

accompagnent l'hématurie. L'association des phénomènes mor-

J. Albarran, Les /nmeiirs de la vessie, p. 194. Paris, 1892.

LE SANO DANS LES URLXES o'tl

bides a, nous l'avons dit au début de ces Leçons (t. I, leçons II et 111), une grande importance séniiologique ; ce n'est passeulement de cette association, mais de la période où elle s'est établie, que aous pouvez tirer d'importants renseignements.

Il est d'autant plus nécessaire de tenir compte de tout ce que nous enseignent et l'association des symptômes et leur évolution isolée, ainsi que des phases où se rencontrent l'association et l'isolement, que la constatation de l'hématurie terminale n'a do valeur que pour la détermination du siège de la lésion; il n'en a aucune au point de vue de sa nature. Il faut aussi savoir que l'hématurie terminale, même quand on la recherche avec la sonde et les lavages, fait souvent défaut dans les cas de néoplasme vésical. C'est surtout lorsque la recherche se fait dans les périodes interhématuriques, qu'il en est ainsi. L'étude de la physiologie pathologique nous rendra compte de cette intéressante particularité.

F. Fréquence, durée, abondance, époque de l'apparition. — La fréquence, la durée et l'abondance des hématuries, l'époque de leur première apparition peuvent fournir au diagnostic des renseignements importants au point de vue du siège et même de la nature de la lésion.

La persistance et la répétition comptent, en etîet, parmi les meilleurs caractères des hémorragies dues aux néoplasmes. Leur valeur devient pathognomonique, lorsque la réapparition des saignements est indépendante de toute cause appréciable, ou lorsqu'elle survient par le fait d'une provocation insignifiante. La durée des intervalles, quelle que soit sa prolongation, n'enlève nullement à ces caractères leur signification.

Le renouvellement des accès, lorsqu'il est spontané ou quand il succède à une cause très légère^ devient donc très significatif. Il est caractéristique lorsqu'il cette apparition inexpliquée ou trop facilement produite, se joignent V abondance , la durée.

La « disproportion entre l'efTet et la cause » est souvent frappante. Il m'est arrivé nombre de fois de diagnostiquer alors un néoplasme, et d'en avoir la confirmation par l'examen direct. Dans la tuberculose urinaire, où le symptôme « hématurie » tient une place bien moins importante que dans les néoplasmes, les mêmes faits peuvent être constatés.

L'abondance a beaucoup moins d'intérètau point de vue sémiologique que la répétition et surtout que la durée. Il en est de môme en chirurgie générale, quelle que soit l'origine du saignement.

Cependant, les grandes hématuries sont, en général, fournies par les néoplasmes ; il y a néanmoins des néoplasmes fort <5 tendus qui, lorsqu'on n'y touche pas, ne saignent jamais abondamment. A cet égard encore, il convient de tenir grand ■compte « du contraste entre l'effet et la cause », lorsque de grandes hématuries surviennent après un cathétérisme explorateur bien fait.

Les petites causes suivies de grands effets doivent, môme en clinique, frapper l'attention et provoquer de graves réllexions.

Il ne faut cependant pas toujours accorder à l'hématurie qui dure ou se répète une signification certaine en concluant ipso facto à la présence d'un néoplasme. Je vous ai montré un malade couché au numéro 15 qui, depuis trois années déjà, a des hématuries répétées et qui n'est atteint d'aucune l<''sion organique. Chez ce malade, les hématuries n'ont jamais été intenses, il est vrai ; presque toujours elles ont consisté en taches sanglantes ou sanguinolentes accompagnant la fin des mictions. Ce malade avait un rétrécissement de l'urètre que nous avons traité par l'urétrotomie : il a été à la fois guéri de son rétrécissement et de son hématurie. Dans les cas analogues, que nous avons observés jusqu'à présent et qui sont encore en petit nombre, il s'agissait d'états congestifs ou de cystites hémorragiques à répétition entretenues par l'obstacle au cours de l'urine.

Celte même année (1893), vous avez pu suivre, au numéro 29 de la salle Velpeau, un homme de trente-cinq ans qui nous est arrivé épuisé par une hématurie datant de dix-huit mois et qui n'avait d'autre lésion qu'un rétrécissement et une cystite. Vous avez vu le saignement prendre fin, le malade se colorer et reprendre des forces dès que je lui ai pratiqué l'urétrotomie interne et placé une sonde à demeure qu'il a gardée quinze jours. Vous observez souvent dans nos salles des cystites qui sont très fortement et pendant longtemps hémorragiques.

J'ai vu la lithiase rénale provoquer des hématuries aussi abondantes et aussi persistantes que celles des néoplasmes.

LE SANfi DANS LES URINES 543

Pour bien juger la valeur sémiologique de la fréquence et de la durée de l'hématurie, il faut tenir compte : de la longueur ■de l'accès, — de la durée totale de la maladie, — des symptômes concomitants — et des associations morbides. Nous ne nous occuperons, pour le moment, que des deux premiers points; nous examinerons l'intervalle qui sépare les accès et le temps qu'ils durent. Nous insisterons dans le paragraphe suivant sur les associations de symptômes.

L'ensemble de mes premières observations m'avait permis ■de penser que les hématuries d'origine vésicale étaient à la fois plus longues et plus renouvelées que les hématuries rénales. J'ai cité des cas nettement démonstratifs et je conserve l'opinion que, d'une façon générale, les hématuries vésicales reviennent plus souvent, cessent plus tardivement et apparaissent plus tôt que les rénales. Les exceptions sont cependant trop nombreuses pour que je puisse continuer à accorder à ces modalités de l'hématurie une valeur sémiologique véritable. Ce n'est point en s'en référant à ces données que l'on peut soupçonner et découvrir la source du sang.

J'ai, en effet, observé des malades porteurs de tumeurs vésicales chez lesquels des intervalles de plusieurs mois et môme de cinq à dix années ont été constatés. Par contre, j'ai vu l'hématurie se répéter à de très courts intervalles dans des cas de tumeurs rénales. La fréquence ou la rareté des accès ne sont donc pas pathognomoniques.

Des faits analogues peuvent permettre la discussion de la valeur sémiologique de la durée des accès. J'ai cité, par exemple, une malade que j'ai observée pendant deux années consécutives, chez laquelle j'ai noté plusieurs accès d'hématurie de six semaines. 11 s'agissait d'une tumeur du rein très facilement appréciable.

La plupart des cancéreux rénaux que j'ai observés à long terme ont cependant eu des accès de courte durée ; chez plusieurs j'ai noté de très longs intervalles, surtout dans les premières années; chez quelques-uns l'hématurie, bien que peu prolongée, a été d'une extrême abondance'.

^ Les tumeurs du rein déterniinent parfois la production d'un « varicocèle ». Quand il est observé dans ces conditions, le varicocèle dénonce la tumeur du rein, et indique le côté où elle siège. Je l'ai appelé : varicocèle symplomaliqiie. J'c'crivais dans la première édition de mes Leço7is :

« Nous avons eu l'occasion d'observer six fois le varicocèle si/niptoinalique d'une

C'est, en e(Tet, ce que l'on observe habituellement chez les néoplasiques urinaires, que la tumeur siège dans le rein ou la vessie. D'abord distantes, quelquefois très distantes, les hématuries se rapprochent avec le temps. Je n'ai pas dit avec les progrès de la tumeur, car l'histoire tout entière des néoplasmes démontre que ce n'est pas le volume de la production morbide qui influence le degré de l'hémorragie. Mais, si l'on voit les hématuries augmenter dans les périodes avancées^ elles diminuent et cessent fréquemment dans l'état ultime.

Toujours est-il que, dans les hématuries rénales, on observe plutôt la répétition des crises que leur longue durée; l'abondance peut être grande et de véritables hémorragies foudroyantes s'observent. Mais, si elles ne cèdent en rien sous ce rapport aux hématuries vésicales, si même elles ne les dépassent parfois, il est assez fréquent, chez les rénaux, de noter entre chaque crise un intervalle prolongé.

Ce qui appartient presque en propre aux héuiorragies du rein, ce sont les brusques disparitions suivies de prochains retours. Des alternances réitérées et très rapprochées d'urines sanglantes et d'urines claires ne se voient guère que dans l'hé-

tuiueur rénale. Chose assez bizarre, nous l'avons rencontré trois fois à di'oito et trois fois à gauche. Il n'y a donc pas à tenir compte de la piédisposition bieni connue du côté gauche pour ce genre d'affection. Dans tous les cas. sauf un, la tumeur rénale était déjà volumineuse et pouvait être facilement sentie. Dans cecas, la tumeur, qui depuis a pris d'énormes proj)ortions et a déterminé la mort, n'avait encore qu'un volume moyen. Il nous serait donc difficile de dire que, grâce au varicocèle symptomatique, des tumeurs du rein encore latentes pourront être diagnostiquées ou, tout au moins, soupçonnées. Cependant la constatation d'un varicocèle de date relativement peu ancienne doit toujours engager à examiner la région rénale correspondante, même s'il est à gauche. C'est ce que nous avons fait chez un jeune musicien, qui nous avait été adressé par un très distingué confrère pour un varicocèle douloureux, (ju'il désirait faire opérer. L'examen du liane gauche nous fit découvrir une tumeur rénale. L'immense majorité desporteurs de varicocèle est cependant exempte de tumeurs du rein, mais chez eux la constatation de l'état variqueux du plexus sperinaticpie a été faite depuis si longtemps que cela seul éloigne l'idée d'une compression symptomatique. Dans levaricocèle symptomatique, l'apparition du gonllement des bourses date d'une époque relativement récente; sa mai-che a été progressive et assez rapide. Deux fois nous l'avons vu se conqjli(iuer d'hydrocèle. Le varicocèle symptomalii[ue n'est douloureux que lorsque la distension des veines est très prononcée et qu'il prend de très grandes proportions, ce que nous n'avons vu qu'une fois dans un varicocèle gauche ; il peut encore être douloureux lorsque des branches nerveuses sont comprimées en même temps que les veines, ce que nous n'avons également observé qu'une seule fois. » — Depuis que cette note a été écrite (l'^ édit., p. 317, 1881), j'ai très souvent observé le varicocèle symptomatique de tumeurs rénales : d'autres chirurgiens ont également constaté ce symptôme. Il est actuellement bien connu ot classique, mais il était alors signalé i)our la première fois.

LE SANd DANS [,KS URINES :\Aii

niatiirie rénale. Si la continuité de l'écoulement de sang est habituelle, si le mélange pathologique s'observe sans modification sensible pendant toute la durée des crises, il n'est pas rare d'assister à des changcineuts subits. L'urine devient limpide au moment où rien ne le faisait prévoir, ce uest souvent que pour quelques heures. Ces transformations momentanées sont souvent suivies de l'expulsion d'un caillot allongé, dont le séjour dans l'uretère détermine parfois des malaises significatifs. Pareilles intermittences ne sont observables que lorsque le sang doit, pour ari-iver à l'extérieur, traverser un long conduit de communication et descendre du rein à la vessie.

Nous sommes donc en possession d'un signe qui, s'il est bien observé, peut acquérir une valeur pathognomonique. Dans une observation citée par M. Guillet(de Gaen) ', nous avons pu pressentir qu'un malade de province, auprès duquel nous nous rendions et dont le médecin lisaitl'observation au cours du voyage, était atteint d'un néoplasme du rein et non d'une tumeur de la vessie, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'alors. L'examen direct permit de découvrir un néoplasme du rein gaucbe qui était bosselé et augmenté de volume, nos prévisions furent ainsi confirmées.

Il est, on le voit, nécessaire de soigneusement s'enquérir de tout ce qui a trait à la marche, à la durée, à la succession des crises d'hématurie et même à leur abondance. Ajoutons, en terminant, que la cessation brusque s'observe fréquemment dans les hématuries néoplasiques. Aussi bien dans les vésicales que dans les rénales, à des mictions colorées succède une miction parfaitement limpide, suivie d'autres émissions normales; le malade paraît avoir subitement passé de la maladie à la guérison, d'un état grave aune situation rassurante. Les bématuries, d'où qu'elles viennent, peuvent donc brusquement cesser. Mais, c'est dans les rénales, qu'aux disparitions instantanées succèdent rapidement, dans la môme journée, une réapparition complète et durable.

L'époque « de la première apparition » des hématuries difîère dans les tumeurs du rein et dans celles de la vessie.

Elle est rarement précoce dans les tumeurs du rein, l^a clinique me l'a souvent prouvé, je vous en ai cité tout à l'heure

' (ÎUILLET, loc. cil.. Jl. 147. ■ .

GUYON. — Voies urinaires. 35

346 MODIFICATIONS PATHOLOOIQI'ES DES IRINES

un exemple ; l'observation de treize malades népht-ectomisés dans

mon service, et dont nous conservons les pièces au musée,

confirme ce fait inte'ressant. Dans cinq cas, la tumeur était énorme,

très grosse ou grosse ; la première hématurie datait de quinze

jours pour l'énorme ; de trente-cinq jours, de deux mois, deux

fois d'une année pour la très grosse et les grosses. fJans quatre

cas la tumeur était moyenne ; l'hématurie datait de un jour, de

deux mois et demi, deux fois de neuf mois. Dans un cas de tumeur

énorme l'hématurie datait de douze ans; dans un cas de très

grosse tumeur, de cinq ans; dans un cas de tumeur moyenne,

de six ans, et enfin de deux mois dans un cas de petite tumeur.

Je laisse de côté la petite tumeur, où l'hématurie fut vraiment

précoce ; l'on voit que dans neuf cas sur treize, l'hématurie

apparut très tardivement. Remarquons que le cas de tumeur

énorme où l'hématurie avait apparu il y a douze ans, témoigne

d'une grande lenteur d'évolution ; cela est fréquent dans les

néoplasmes du rein.

L'hématurie est en général très précoce dans les tumeurs de la vessie que j'ai appelées « cavitaires », dans celles qui, par conséquent, tendent à se pédiculiser ou n'ont avec la paroi qu'une implantation peu large et peu profonde; elle est tardive et peu prononcée dans les tumeurs « pariétales », et, d'autant plus qu'elles infiltrent davantage la paroi.

Ces renseignements ont une véritable valeur sémiologique. On voit, en effet, qu'il est la plupart du temps possible de reconnaître par la palpation une tumeur rénale lorsque le « signal-symptôme », c'est-à-dire l'hématurie, dénonce une néoplasie de l'appareil urinaire ; qu'il est facile, et même trop facile, de reconnaître parce même moyen les tumeurs vésicales <|ui se développent dans la paroi. Les unes et les autres sont tardivement observées parce que le symptôme qui les dénonce se fait longtemps attendre. F*ar contre, la palpation ne donne a,ucun renseignement dans les hématuries précoces des tumeurs cavitaires ; elle ne peut en fournir que lorsqu'elles sont d'an- <-ienne date. Mais il est facile de les soupçonner et la cystoscopie les met en évidence Avant que l'on n'en fît usage, j'avais coutume de dire : qu'il y avait d'autant plus indication d'opérer, ique le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique /'tait plus négatif dans ses résultats.

G. Symptômes locaux et généraux concomitants. —

IJétiide (le ces symptômes est le plus souvent indispensable pour établir avec rigueur un diagnostic complet, c'est-à-dire pour déterminer exactement le siège et la nature des lésions.

Notre objectif principal sera l'examen même des organes. Les troubles fonctionnels, les manifestations douloureuses dont ils peuvent être le siège ; les modifications dans la forme, le volume, la consistance, l'aspect, doivent être rechercbés avec le même soin. Dans l'examen des troubles fonctionnels nous tiendrons toujours compte : des associations de symptômes ou de leur évolution isolée.

En règle générale, la vessie ne peut être lésée sans que cette lésion ne soit révélée par des troubles de la miction, par des manifestations douloureuses, par quelque modification appréciable dans la forme, le volume, la consistance, l'aspect des parois de ce réservoir.

Les symptômes sont plus ou moins complets, plus ou moins nets, les lésions plus ou moins constituées ; mais toujours l'observateur attentif, l'observateur liabitué à l'interprétation des signes fonctionnels et aux recherches exactes de l'examen <lirect, arrive à déterminer l'existence d'un, ou, plus exactement, de plusieurs de ces symptômes, à découvrir ainsi, ou à pressentir le siège et la nature des lésions.

Dans le cortège symptomatu/ue qui entoure et accompagne la Irsion vi'aicale au cours de son évolution^ nous avons donc toute chance de rencontrer les caractères qui nous ont souvent manqué jusqu'à présent, pour lions permettre de dire quel est le siège de l'hématurie et à quelle nature de lésion elle doit son origine.

N'oubliez pas, cependant, que les bîsions organi(|ues, dans les premières phases de leur évolution et même pendant presque toute leur durée, ne déterminent souvent pas d'autre symptôme ([ue l'iu'maturie. A moins (|u'elles n'avoisinent le col, ce qui est fort rnre, ou que des caillots en obturent le passage, elles ne «accompagnent pas de troubles de la miction. Qinnd elles infiltrent la paroi vésicale, elles déterminent de bonne heure : la fréquence des mictions ; mais ces fréquences ne s'accompagnent pas de pyiirie et ne sont pas douloureuses, il ne s'agit donc pas de cystite. La cystite est, de toutes les alfectionsde la vessie, celle

r>4S MODIFICATIONS IWTIIOLOrxIQUES DKS URINES

qui permet le mieux d'y localisci* les lésions qui la déterminent. Mais elle n'apparaît en général que très tardivement, « quanti elle apparaît », dans le cas de néoplasme. L'évolution des néoplasmes de la vessie, qu'ils soient pariétaux ou cavilaires, se continue de longues années sans que la cystite se produise. Les néoplasmes ne favorisent pas l'infection spontanée de la Aessie ; elle ne survient, dans la très grande majorité des cas, qu'à la suite des explorations. Vous pourrez donc rester dans une inceititude que ne comportent pas d'autres espèces d'hématuries telles que l'hématurie des tuberculeux urinaires, l'hématurie calculeuse, l'hémalurie de cause inflammatoire ou l'hématurie de la rétention d'urine, qui n'évoluent jamais isolément. Vous prévoyez par cela même l'importance de lexamen direct de la vessie ; nous en parlerons tout à l'heure.

Redisons encore que, si dans les néoplasies de l'appareil urinaire l'hématurie est primitivement et souvent pendant toute la durée, en tout cas pendant un temps toujours long, le seul symptôme, celte évolution isolée leur appartient en propre.

L'association immédiate ou précoce est, au contraire, la règle dans les autres cas. C'est ainsi que, dans la tuberculose urinaire, qu'elle soit rénale ou vésicale, il y a toujours, et dès le début, association de symptômes. Certes la tuberculose rénale est souvent silencieuse, mais à défaut d'autre signe, la présence du pus dans l'urine, pendant et en dehors des crises hématuriques, viendra donner sa note. Comme l'hématurie, la pyurie a et»' «spontanée», elle est venue sans cause appréciable; mais, contrairement à elle, vous la verrez continuer sans répit et presque invariablement au même degré. Vous serez donc, dans un grand nombre de cas, renseignés par les symptômes qui font « cortège » à l'hématuiie. Ces renseignements seront surtout utilisables pour la vessie.

Le ff'in, vous le savez, h)iirnit bien peu de réponses aux interrogations qui lui sont directement adressées. Mais vous pouvez tirer de ce mutisme jneme une induction qui vous permet de l'accuser, lorsqu'un examen bien complet de la vessie et de ses annexes ne vous a rien appris au point de vue de l'hématurie. H n'est pas nécessaire, eu elTet, de constater les symptômes qui accompagnent les lésions rénales proprement dites, pour admettre que la source de l'hémorragie est dans le rein.

LE SANri DANS LES URINES 'iW

Vous procéderez alors au diagnostic par la inélhode dite d'élimination, méthode souvent précieuse en présence de problèmes difficiles ou impossibles à résoudre à l'aide de preuves directes.

Toutefois le rein, même dans Thématurie, n'est pas toujours entièrement muet ; une bonne interrogation pourra vous permettre, parfois, de constater les symptômes probants.

Supposez, en effet, qu'un malade vous apprenne qu'il a eu à différentes reprises des hématuries et qu'elles ont coïncidé avec les douleurs si caractéristiques de la colique néphrétique. Vous devez nécessairement penser que le siège de l'hémorragie est rénal et vous demander si elle est due à la lilhiase. Vous aurez à vous enquérir de ce qu'est devenu le calcul ; si vous n'apprenez pas qu'il a été expulsé, vous rechercherez s'il n'y a pas de symptômes vésicaux, pouvant faire admettre son séjour dans la vessie, et vous explorerez, s'il y a lieu.

Supposons encore qu'un malade vous raconte qu'il a souvent des hématuries ordinairement passagères, que ces hématuries ne sont jamais accompagnées de douleurs et qu'elles se renouvellent sous l'influence de la marche, des secousses de la voiture. Il n'a jamais eu de coliques néphrétiques, il a cependant rendu des calculs, il vous présente une collection de petits pois ronds et lisses qui ont parcouru les voies urinaires sans déterminer de crises. Vous avez seulement à résoudre la question d'origine et le siège de l'hématurie, sa nature vous est déjà connue.

L'interrogation permet aisément de faire la part de la vessie. 11 suffit de demander si les hématuries sont accompagnées, au moment où elles se produisent par le fait des mouvements, de fréquence impérieuse de la miction et si le repos détermine leur disparition prochaine. Du côté des reins, l'influence des secousses peut se traduire, à la fois, par l'hématurie et la douleur qui, elle aussi, disparaît assez prochainement par le repos. La palpation peut ajoutera cette indication précieuse, la provocation d'une douleur localisée au niveau de l'un des reins. Mais ces recherches, aussi bien que celle de l'augmentation de volume du rein, d'ailleurs si exceptionnelle dans les cas de calculs, ne peuvent se passer du contrôle de l'exploration de la vessie. Vous savez d'avance qu'elle sera positive ou négative, mais elle doit être faite.

OoO MODIFICATIONS PATIIOLO<UQrES DES URINES

Vous pourrez aussi, vous le savez, noter des syaiptônies néphrétiques dans des cas d'hématurie sans calculs, chez des malades qui ne sont pas graveleux. Le passage des caillots par les uretères, comme nous lavons dit, peut déterminer de véritables accès. 11 s'agit, en général, dans ces cas, d'hématuries abondantes, se reproduisant sans cause appréciable ; en raison de cette abondance et des douleurs à forme néphrétique qui les accompagnent, penser à une lésion organique du rein. Nous avons dernièrement revu un malade chez lequel nous avions ainsi, cinq ans auparavant, soupçonné une dégénérescence du rein droit et trouvé le rein déjà augmenté de volume. La tumeur était devenue énorme et l'état des plus graves, alors que la santé paraissait intacte lors de notre premier examen et que Ton ne voulait croire qu'à des coliques néphrétiques. En pareil cas vous avez toute chance de constater une augmentation significative du volume du rein. Les hématuries sont, en efTet, assez tardives dans un grand nombre de cas, pour que la palpation soit positive.

Il est des cas où le diagnostic est réellement simple, un pourrait dire trop facile. Vous avez dans nos salles deux exemples bien tranchés d'hématurie rénale et d'hématurie vésicalc. Il y a entre ces deux malades qui rendent des urines également chargées de sang des différences cliniques considérables. L'un n'a, du côté de la vessie, ni présent ni passé morbides : vous examinez les reins et vous constatez qu'il existe, à gauche, une énorme tumeur qui occupe tout le flanc. Chez l'autre, il y a des symptômes vésicaux très nets : douleurs à l'hypogastre, irradiations pénibles au périnée et vers l'anus; parfois, ces manifestations douloureuses prennent le caractère de véritables crises. Chez ce second malade comme chez le premier, les hématuries se sont montrées spontanément, aussi bien pendant la journée que pendant la nuit; elles ont toujours été longues et sont de date assez ancienne.

Mais, tandis que, chez le premier, elles ne se sont jamais accompagnées d'aucun phénomène vésical, chez le second, au contraire, elles n'ont existé que peu de temps, et au début seulement, à l'état simple et isolé : bientôt les symptômes vésicaux douloureux ont apparu, sous l'influence de l'infection de la vessie, et se sont perpétués, dans l'intervalle des

crises. L'afTection est cependant moins ancienne chez ce malade que chez le premier. A ces symptômes déjà concluants, l'examen direct, pratiqué en combinant le toucher rectal et le palper hypogastrique, ajoute une notion décisive : il fait découvrir une tumeur bosselée pénétrant la paroi postérieure ; le bas-fond tout entier est épais, dur, irrégulier.

Il ne peut y avoir de doute dans ces deux cas sur la provenance de riiéçnaturie et sur la nature des lésions qui la provoquent. Le diagnostic complet de la lésion vésicale est luimême facile à établir : dégénérescence organique avec infiltration prononcée du bas-fond vésical.

Les résultats fournis en pareil cas par l'examen direct sont tellement significatifs qu'ils rendent inutile tout autre mode d'investigation. Si le diagnostic est alors aisé, il est d'un bien faible intérêt. Lorsque les lésions affirment leur présence d'une façon trop évidente, il est bien rare qu'il reste place pour une intervention vraiment légitime. C'est pourquoi, la recherche et l'étude des troubles fonctionnels ainsi que leur interprétation rationnelle ont une si grande importance ; il faut soupçonner ou déterminer de bonne heure le siège et même la nature des lésions.

Arriver à temps, arriver à propos à l'examen local et aux investigations nécessaires à l'opération quand il y a lieu, est le but véritable de la clinique chirurgicale. Aimez les difficultés (lu diagnostic et cherchez à bien comprendre le langage des symptômes qui permettent de le rendre précoce. Le perfectionnement des moyens d'exploration, loin de diminuer l'intérêt et Tutilité de l'étude de la sémiologie, lui donne une portée plus grande. Grâce à son concours, vous en ferez usage dans les conditions les mieux faites pour démontrer leur valeur. La cystoscopie, pratiquée dès les premières phases de l'hémalurie, rend évident le siège des lésions et permet souvent d'indiquer leur nature.

Les difficultés sont, vous le voyez, assez grandes dans le point de diagnose que nous examinons actuellement. Cependant le groupement des symptômes généraux et locaux qui se rattachent à l'apparition ou à l'évolution de l'hématurie, jettent sur sa provenance et sur sa nature de telles clartés, que l'examen intravésical dont nous allons tout à l'heure poser

352 \J(tI)IFR',ATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

les indications, sera, comme doit l'être toute exploration instrumentale : confinnalr'icc cl non révélatrice. « La méthode vous aura conduit à l'emploi rationnel, fructueux et inofîensif des moyens. »

En nous résumant, nous voyons en etTet que, lorsque l'hématurie a été précédée de symptômes vésicaux, lorsque leur apparition a été précoce, prochaine, ou simultanée, lorsqu'ils ont marché de pair avec le saignement ow laissant à ce signe le rang de symptôme dominant, ou en legaidant pour eux-mêmes, comme il arrive le plus souvent, il est vraiment permis d'admettre que la source du sang est vésicale. Et cela aussi bien lorsque les symptômes concomitants de Ihématurie, ou ceux qui l'ont précédée, sont spontanés ou provoqués. « Mais, pour qu'ils aient leur signification au point de vue de l'origine vésicale de riK'maturie, il faut, ainsi que nous venons de l'établir: que les symptômes qui l'accompagnent soient nés avant elle, avec elle, ou bien peu de temps après elle.» Lorsqu'ils ne se montrent que tardivement, l'on a toujours à se demander si la vessie, dont tout marque l'état pathologique, n'a pas été secondairement atteinte de lésions en quelque sorte épisodiques, tandis que le rein primitivement malade continue, malgré les démonstrations souvent vives de la vessie, à être le point de départ du saignement. En pareil cas, les symptômes rénaux et l'état actuel du rein ne sauraient être examinés avec trop de scrupule.

Par contre, lorsque riicmaturie vient sans qu'aucun autre symptôme se rattachant à l'appareil urinaire l'ait précédée; lors(|u"il est impossible de se rendre compte de son apparition; lorsqu'elle évolue sans (|ue rien inlluence sa marche, sans qu'aucun autre symptôme s'ajoute au pissement du sang, il s'agita coup sur d'une lésion organique. J'ai trop insisté sur la valeur si grande de cet ensemble de constatations négatives, pour qu'il y ait à revenir sur la signification de ce symptôme, dont les générateurs demeurent introuvables, qui vit isolé, indifférent, sans que rien l'inlluence. Vous êtes éclairés sur la nature de la lésion qui le détermine, mais en aucune façon sur son siège. La provenance vésicale ou rénale reste à déterminer, faites-le sans délai. L'association d'autres symptômes vous fait défaut, mais vous savez utiliser l'analyse du symptôme liéma-

LK SAN<". DANS LES TRINES ."m."}

turie dont vous connaissez toutes les modalités; vous y ajoute/, les ressources que nous fournissent Texanien direct pratiqué à l'aide de la palpation et des procédés d'investigation dont le perfectionnement a l'ait faire des progrès si importants à cette partie du diagnostic.

Nous verrons quelles sont les ressources de l'expioration par les cathéters métalliques, nous les comparerons à celles que nous fournissent les sondes molles; vous connaissez déjà les renseignements qu'on peut attendre de celles-ci. Nous insisterons sur les services si grands que peut rendre la cystoscopie.

Avant d'en parler, rappelons que le toucher rectal et surtout « le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique », que l'examen attentif des épididymes, la recherche du varicocèle symptomatique, et l'exploration méthodi(|ue des reins donnent de très importants résultats.

La présence des bosselures non autorisées par des accidents hlennorragiques ou autres le long des épididymes et du cordon, dans les vésicules séminales et la prostate, témoigne hautement en faveur de la tuberculose, car elles sont très caractéristiques; des tumeurs de la prostate sont ainsi découvertes et j'ai pu, grâce à ce très précieux moyen d'exploration, faire l'histoire, jusqu'alors ignorée, de lacarcinoseprostato-pelvienne difïuse.

Ce n'est pas le lieu de dire tout ce que le toucher combiné peut fournir de renseignements de haute valeur, pour l'étude clinique des néoplasmes de la vessie. Aucun moyen ne permet de mieux apprécier leur consistance, de juger leur volume. Il peut même renseigner sur leur mode d'implantation; cela n'est possible, il est vrai, que dans certains cas et de façon indirecte. En tenant compte de la durée totale des hématuries depuis la première jusqu'à la dernière, en rapprochant ces données de celles que fournit l'absence complète de toute modification de la paroi vésicale malgré le volume de la tumeur, vous me voyez souvent annoncer que nous trouverons une tumeur pédiculée. L'opération démontre la réalité du fait, alors que la cystoscopie n'avait pu permettre, vu l'étendue de la partie saillante de la tumeur, de voir ou même de soupçonner son pédicule.

004 MODIFICATIONS PATHOLOGlQl'KS DES URINKS

Nous ne saurions omeltre de le répéter en terminant l'étude sémiologique du symplùme hématurie : pour ce phénomène pathologiffue comme pour tout autre, tenez compte de l'évolution, étahlissez exactement le moment où il est apparu, tenez: compte de sa durée avant de conclure. Vous arriverez ainsi à des résultats inespérés. C'est, en efï'et, cette notion de la longue durée rapprochée de lintégrité de la paroi vésicale, qui autorise l'affirmation de l'indépendance do la tumeur au vis-à-vi!> de la paroi oi^i elle a pris naissance, c'est-à-dire de sa pédiculisation ; je vous en ai souvent montré des exemples.

H. Hématuries dépendant de causes générales ou de la présence de parasites. — 11 est des hématuries qu'il convient encore de signaler pour compléter notre étude. Ce sont celles qui trahissent non plus une lésion locale, mais qui naissent ou se reproduisent sous l'influence d'un état général. Nous dirons^ également quelques mots des hématuries parasitaires.

L'hématurie peut s'observer, à titre de symptôme, soit isolé, soit le plus souvent associé à d'autres hémorragies, au cours d'affections du ressort de la clinique médicale. Ces affections peuvent, à ce point de vue, être divisées en plusieurs groupes, L'inhiiaturie, en effet, peut apparaître : soit au cours de grandes fièvres infectieuses ou de certaines dyscrasies, à tendance hémorragique; soit dans l'évolution de quelques formes hémorragiques des néphrites aiguës ; soit, enfin, au cours d'affections parasitaires du sang et de l'appareil vasculaire du rein, spéciales aux pays chauds. Il ne faut pas oublier d'ajouter à cette liste déjà longue des hématuries médicales, les hématuries hystériques. Elles rentrent, au même titre que l'anurie ou la polyurie, dans le bilan urinaire de la névrose (( simulatrice >i.

Les hématuries des grandes pyrexies hémorragiques s'ol)servent dans la variole, la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, les ictères graves; les hématuries dyscrasiques compliquent le scorbut, la maladie de Werlhoff. le purpura, la leucocythémie ; dans ces diflérenls cas, l'hématurie, négligeable en elle-même, revêt une signilication pronostique extrêmement grave. Une mention spéciale doit être accordée à l'hématurie des hémophiliques, qui, souvent abon-

LE SANt; DANS LES URINES Tio^

daiite, est d'un diagnostic parfois diflicile ol d'une pathogénie obscure; l'observation démontre que lliémalurie hémophilique peut être héréditaire.

J'ai observé deux cas d'hématurie hi'mophilique. Elles avaient toutes deux les allures des grandes hémorragies des néoplasmes. Dans les deux cas, le diagnostic fut fait par les commémoratifs et la constatation de grandes plaques ecchymotiques. L'un des malades a succombé, l'autre a guéri sous l'inlluence d'un traitement général ; il reste guéri depuis plusieurs années. Il est donc important de savoir que la vessie et les reins des hémophiles peuvent Saigner spontanément, longtemps et très abondamment.

Certaines formes hémorragiques de néphrites aiguës (néphrite cantharidienne, érysipélateuse, pneumonique) comptent l'hématurie au nombre de leurs symptômes; mais, en pareil cas^ le pissement de sang est, le plus souvent, de courte durée et de médiocre abondance ; « il est toujours associé à d'autres phénomènes ».

Les hématuries des pays chauds relèvent de la présence, dans le réseau circulatoire du rein, de la Pilaire de Médine {Filariuin scmguinis hotninis) ou du distome de Rilharz [Distoma hsematobiwn Bd/iarzi), ou plus rarement du strongle. Elles constituent le principal symptôme de la maladie connue, dans les régions tropicales ou sub-tropicales, sous les noms di! hénial o-cJiy lurie , à' hématurie chyleuse filarienne ; à^ hématurie d'Egypte^ du Brésil, etc. Cette affection s'observe chez des gens surmenés, débilités, généralement paludéens, et se manifeste par l'émission, après un syndrome douloureux qui rappelle la colique néphrétique, durines tantôt blanches comme du lait (chylurie), tantôt rouges comme du sang (hématurie) ; le sang et la lymphe alternent ainsi et se mélangent, en proportions inégales, dans les urines des malades ; généralement, l'hématurie précède la lymphurie. La maladie procède par accès de quelques jours à quelques mois, s'accompagnant souvent de boulimie et de constipation, et, sans influencer notablement la santé générale des sujets, évolue à travers des périodes de rémission et d'exacerbation, sans reconnaître de durée définie.

Le diagnostic se fera par la notion climatérique, les anté-

M6 MODIFICATIONS I'ATIIOLO(;iQrES DES FRINKS

cédents étiologiqiies et par l'examen des urines. Celles-ci ont lin aspect rouge, ou rosé, ou blanc laiteux; l'éther, en dissolvant la graisse, supprime cette coloration blanche due à l'émulsion huileuse; l'acide nitrique y décèle de l'albumine; le microscope y montre des hématies, des leucocytes, des globules huileux, quelques cylindres, des cristaux et, enfin, élément essentiel du diagnostic, les parasites pathogènes de l'affection. On retrouve ceux-ci dans l'urine ou, le plus souvent, mélangés aux caillots sous forme : soit de strongles, soit d'embryons filariens, soit d'innombrables œufs spiculés, à coque calcifiée, de bilharzia; l'accumulation de ces œufs, dans le rein, y détermine parfois des infarctus parasitaires (infarctus bilharziques). L'examen microscopique, qu'on devra pratiquer avec patience et à difîérentes reprises, ne décèle d'ailleurs pas toujours la présence de ces parasites.

Enfin, il importe de ne pas confondre avec l'hématurie, de quelque origine qu'elle soit, « Thémoglobinurie ». Celle-ci apparaît au cours de certaines formes, particulièrement graves, de l'impaludisme fébrile, principalement dans les pays chauds {/lèvre bilieuse hémoglobinuriq ne) ; on observe aussi l'hémoglobinurie, dans nos contrées, chez certains syphilitiques et certains paludéens, sous forme d'accès subits intermittents, provoqués par le refroidissement et accompagnés de fièvre et de néphralgie intenses [hànoglobimwie paroxystique essentielle). Enfin, on observe, mais fort rarement, des hémoglobinuries épisodiques, symptomatiques, ou toxiques, analogues au groupe des hémoglobinuries expérimentales. Le diagnostic de l'hémoglobinurie relève, comme vous le savez, du microscope, qui montre l'absence de globules dans l'urine colorée, et du spectroscope, qui décèle les raies caractéristiques de loxy hémoglobine et de la méthémoglobine.

Il était nécessaire de donner l'énumération des hématuries qui ressortissent à la pratique médicale ; nous ne devons cependant pas y insister. Les symptômes caractéristiques des maladies qu'elles compliquent suffisent au diagnostic; il est en général facile d'établir que l'hématurie n'est que l'un des épisodes qui peuvent se produire au cours d'états presque toujours graves, de comprendre que leur traitement est celui de la maladie qui les a provoquées. Il n'y a guère que les hématuries

des hémophiles et celles que déterminent les parasites qui puissent simuler les hématuries de cause locale.

Nous terminerons la longue étude de sémiologie et de diagnostic que nous venons de poursuivre on vous parlant des indications de l'exploration instrumentale, ainsi que des principes de l'intervention chirurgicale et du traitement dans les hématuries des urinaires. Nous ne sommes cependant pas en mesure d'aborder immédiatement ce sujet. La physiologie pathologique du symptôme hématurie nous fait encore défaut. Elle nous est indispensable, car nous ne saurions sans elle dire les règles générales de thérapeutique auxquelles il convient d'obéir.

1. Physiologie pathologique de l'hématurie. — L'appareil urinaire peut, nous l'avons établi dès l'abord, saigner sous l'influence des traumatismes, de l'état congestif, de l'inllammation, des modifications dues à ses lésions organiques ot par le fait de la présence d'un corps étranger.

L'action du corps étranger peut se confondre avec celles des traumatismes divers qui atteignent les organes urinaires; nous n'aurons pas à revenir sur son rôle efficient qui a été suffisamment défini. Mais il agit encore à titre prédisposant, par les excitations qu'il détermine, en favorisant la congestion des parties avec lesquelles il est en contact. A cet égard, votre attention doit encore être retenue. Nous ne pouvons, en effet, douter que le corps étranger ne détermine, « par sa présence», l'hyperémie du rein, de la vessie ou de la prostate.

Pour le rein, l'histoire de la colique néphrétique nous en apporte fréquemment le témoignage. L'hématurie prémonitoire des accès est commune. Sans qu'aucune cause occasionnelle ait pu intervenir, sans qu'il y ait la moindre douleur, les urines sont teintées de sang un ou plusieurs jours à l'avance et bientôt survient la crise. Les malades habitués aux accès de la lithiase rénale ne s'y trompent pas. Ils ne souffrent pas encore malgré l'état congestif que détermine l'hématurie, mais ils savent qu'ils vont souffrir. Cette hématurie « avertissante » est habituellement continue et peu abondante, le repos est sans influence. Après les accès, alors que le calcul n'a pas effectué sa migration et s'est arrêté dans l'uretère, des hématuries s'établissent et ])ersistent, quL'l(|uefois suivant le mode continu.

:>.%8 MODIFICATIONS PATHOLCXilQrES DES URINES

L'excitation persistante entretient et renouvelle la congestion. Pour la vessie, cette action « de présence » des corps étrangers, quoique beaucoup plus rare, n'est pas moins certaine. L'effet hyperéinique se traduit aussi par des pertes de sang d'apparence spontanées ou survenant après des mouvements presque insignifiants. Le résultat est, en tout cas, hors de proportion avec la cause. De simples fragments peuvent suffire à l'entretien de l'écoulement sanguin. Les malados ((ue j'ai observés, opérés et guéris dans ces conditions, n'étaient pas hémophiles. 11 ne faut pas oublier, et la pratique vous renseignera sur ces cas comme elle m'a renseigné moi-même, qu'il est des calculeux vésicaux dont les hématuries ne cèdent pas au repos ou n'y cèdent qu'à la longue. Elles dépassent, par leur abondance et par leur durée, celles que l'on observe d'ordinaire.

Il reste parfaitement vrai, néanmoins, que l'hématurie des calculeux est essentiellement traumatique dans la très grande majorité des cas. Vous la voyez naître immédiatement après le mouvement et les secousses, cesser rapidement sous la seule influence du repos. Les faits que je vous signale témoignent, néanmoins, de l'action hyperémiante exercée par les corps étrangers. Ils montrent que l'hématurie rénale des calculeux est, dans nombre de cas, purement congestive et qu'il en est parfois ainsi pour l'hématurie vésicale. Je l'ai même vue se <ontinuer quelques jours sous cette forme, après l'opération, alors que le traumatisme opératoire ne pouvait entrer en ligne de compte. Permettez-moi d'attirer votre attention sur ces faits 1res peu connus.

Pour la prostate, le toucher rectal combiné m'a souvent permis de constater sa diminution marquée après la lithotritie; les opérations de prostatectomie périnéale, pratiquées par M. Albarran chez les calculeux, ont montré, de visu, l'hyperémie très prononcée de la prostate et même des parties molles du périuée '.

11 va de soi que le traumatisme ne saurait agir autrement que par l'ouverture des vaisseaux ; à cet égard, rien de particulier à (lire. Ce qui caractérise assez spécialement l'appareil urinaire, c'est qu'il n'est à aucun degré besoin de la lésion de troncs ou

' .Jfan Petit. De la prctf/uteofomie périin-d/e (huis l'/ii/pp/irop/iie simple de hi prostate. Thùso de Paris, IS!(:2.

I,K SANC l>\NS LES URINES ooî)

<ln branches importantes, pour qu'un saignement abondant et prolongé se produise. Nous l'avons déjà l'ait remarquer : « toutes les parties de l'appareil urinaire peuvent être le point de départ d'une hémorragie importante». Vous avez vu, en étudiant l'hématurie, avec quelle intensité le rein et la vessie peuvent saigner; c'est à peine si l'urètre et la prostate leur sont inférieurs sur ce point.

Nous ne saurions trop vous rappeler que la prostate est un organe des plus hémorragiques. Les blessures accidentelles <[u'elle subit dans le cathétérisme, les opérations que l'on y pratique le démontrent tous les jours ; plus d'une fois cela a été aux 4lépens de la vie des malades. Les traumatismes mousses euxmêmes donnent de grandes hématuries. Les fausses routes ou même les légères éraillures produites par le heurt d'une sonde, fùt-elle en caoutchouc le plus souple, déterminent quelquefois un saignement vraiment abondant. Son intensité n'est nullement proportionnelle au degré de la lésion, souvent insignifiante, qui le détermine '.

C'est, en elfet, en raison de son énorme richesse vasculaire et surtout de l'importance des fins réseaux i[ui le parcourent et en font partie intégrante, que l'appareil urinaire est si souvent le théâtre d'hémorragies; c'est pour cela que l'hématurie est à la fois un symptôme si commun et si important. Tout ce qui I rouble le courant normal d'irrigation, qui baigne tous les interstices des organes composant l'appareil urinaire. dispose à l'hématurie.

A ce titre, l'inflammation joue un rôle que la clinique vous a souvent permis d'apprécier. Elle a, en elTet, sa place marquée dans la liste des agents provocateurs de l'hématurie. 11 suffit de se souvenir de ce qui se passe dans les cystites aiguës, en parti- <ulier dans la cystite blennorragique, si souvent et parfois si <-ibondamment hémorragique ; de constater que la perte de sang n'est, en aucune façon, modifiée par le repos ; que souvent, au contraire, elle est plus abondante la nuit (|ue le jour ; [i<»nr mettre avant tout en cause l'inflammation elle-même. Sans doute, elle ne se produit, le plus souvent, qu'à la lin de la miction et l'on ne saurait douter que les contractions qui sur-

' F. (iLvoN. Hémorragies et saignement de la prostate (Ann. des /nul. des orq. <lén.-nr.. p. 4t9, lOOli.

:■)(>() MODIFICATIONS PATHOLO(ÎIQUES DKS URINKS

^iennent, les efforts que le malade ne peut maîtriser, n'en soient la cause déterminante. Mais n'est-ce pas à l'iiyperémie inflamma" toire qu'il faut avant tout les attribuer? Ne les voyez-vous pas céder aux traitements qui ne s'occupent que de combattre l'inllammation, ne mettent eu œuvre aucun moyen hémostatique? Et ne voyez-vous pas aussi ces moyens hémostatiques piteusement échouer, lorsque le malade a eu la mauvaise fortune de consulter un médecin dont la thérapeutique se confine dans la lutte directe contre le symptôme !

L'influence de la congestion est encore plus considérable et plus manifeste que celle de l'infltimmation. Si vous savez observer, ou mieux si vous vous donnez la peine de le faire, car ces constatations sont vraiment faciles, vous aurez bientôt acquis une conviction très ferme : « Vous reconnaîtrez que la congés tion joue dans la production des hémorragies dans l'appareil urinaire le rôle capital. »

Dans l'inflammation, la congestion contribue au saignement urinaire. Vous en voyez, par exemple, la preuve dans l'exagération nocturne de ce phénomène au cours des cystites. Mais la congestion n'a pas besoin de Tintlammation ni pour se produire, ni pour agir. Kegardez ce qui se passe dans les rétentions les plus aseptiques et, par suite, les moins inflammatoires ; reportez- vous à l'étude expérimentale et clinique de la rétention, et votre conviction sera faite. Je n'ai pas dans ces leçons reproduit les ligures qui accompagnent le Mémoire qui m'est commun avec M. Albarran' ; elles sont absolument démonstratives, comme le sont, d'ailleurs, les mensurations des reins. L'inllammation n'a ici rien avoir. Vous trouvez cependani, lorsque v(his faites l'éNacuation de la vessie, la totalité des urines colorées ou fortement teintées en rouge par le sang, et ce n'est pas une hémorragie ex vaciio^ car, dès les premières gouttes, vous constatez la coloration. Il n'est même pas besoin d'expérimenter; demeurez dans l'observation clinique.

(jue voyez-vous se passer dans les grandes hématuries? Elles a{)|)araissent sans avoir été annoncées et sans être accompagnées d im autre symptôme, sans que la moindre fatigue, le moinelrc^ clioc. le plus minime ébranlement se soit produit ; au milieu do

' V. (luvo.N et ,1. Amsahhan, lue. cil.

la santé la plus intacte, alors qu'aucune prédisposition liémophilique ne peut être relevée, souvent môme sans qu'aucune infraction au régime ordinaire ait été commise, en plein repos, en TaLsence de toute fatigue. C'est eu vain, vous le savez, que rimmobilité la plus sévère est prescrite et observée ; le sang continue à couler, il coule même de plus belle ! L'hémorragie atteint son maximum pendant la nuit, quand à la congestion déjà acquise, s'ajoute celle que déterminent fatalement le décubilus et le sommeil combinés. Les seules causes dont on puisse démontrer les effets sont les écarts de régime, l'abus de boissons spiritueuses, les excitations vénériennes, les fatigues répétées ou prolongées, c'est-à-dire les causes capables de congestionner l'appareil urinaire. Semblables constatations ne sont-elles pas démonstratives, n'ont-elles pas une valeur vraiment expérimentale? Comment expliquer les disparitions brusques et les retours soudains, si l'on n'accorde pas à la congestion le rôle prépondérant que tout démontre? On ne les comprend qu'en admettant l'action d'une influence qui peut être passagère ou durable, se produire ou s'arrêter, suspendre ses effets ou les accuuiuler, comme la congestion sanguine.

Vous pourrez cependant objecter que la bouche vasculaire a (■'té fermée momentanément par un caillot, ou qu'à la surface d une ulcération s'est étalé, sous forme de coagulum fibrineux ou hématique, un opercule empêchant. Il faudrait, pour accepter ces hypothèses mal étayées, que le fait de la lésion d'une branche vasculaire importante ou d'une ulcération ait été acquis par des oitservations anatomo-palhologiques ou cliniques. Or, vous ne verrez rien de semblable. Ni les examens cystoscopiques, ni les opérations que j'ai si souvent pratiquées, ni les autopsies, ne m'ont mis sous les yeux des faits capables de démontrer que c'est aux ulcériitions qu'il faut attribuer les hémorragies des néoplasmes. S;ins arguer de ces néoplasmes de minimes et même de minuscules dimensions, qui déterminent des hémorragies terribles par leur durée et leur abondance dont j'ai cité plusieurs cas, je dii-ai que les néoplasmes mous, que l'on désigne, souvent à tort, sous le nom rassurant de papiiionifs, et (jue j'appelle cavi- /o.i/-rs, sont ceux qui déterminent les hématuries les plus considi'rables. Or, je n'ai jamais constaté et l'on n'apas constaté autour de uKji dans le laboratoire, que ces néoplasmes qui sont les plus

irvoN. — \'(iies iii'utaires. 3lj

o62 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

saignants soient ulcérés. Nous voyons, au contraire, des néoplasmes plus durs et ayant infiltré les parois vésicales, et que y aT^\)e\\e pariétaux, s'ulcérer largement et ne pas saigner, ou saigner médiocrement, j'allais dire à regret. Ce sont ceux-là qui ont fait admettre que dans quelques cas il pouvait y avoir néoplasme de la vessie et pas d'hématurie. Regardez-y de près et vous vous convaincrez de ces deux faits ; il n'y a pas de grandes hématuries avant la période d'ulcération, mais il y a chaque jour et à chaque miction de très petites (juantités de sang. Des yeux exercés et attentifs le constatent, le microscope ou le spectroscope le démontrent. Suivez d'ailleurs la marche des hématuries chez les néoplasiques et chez les tuberculeux.

Chez les premiers, lorsque le néoplasme se développe du côté de la cavité de la vessie, vous les voyez apparaître à la première heure, chez ceux-là avant que celte première heure ait sonné. Chez les tuberculeux urinaires, de même que chez les tuberculeux pulmonaires, l'hématurie et l'iiémoptysie sont fort souvent des accidents prémonitoires. De longs délais séparent cette première manifestation, de la constatation d'une lésion. Et chez les tuberculeux urinaires, qui de tous les sujets atteints de maladies urinaires sont ceux qui fournissent le plus souvent des exemples d'ulcération de la vessie, ces hématuries sont relativement peu fréquentes dans les périodes avancées, et, sauf de fort rares exceptions, très discrètes. Plus avance l'évolution de leur mal, et moins ils saignent ! J'ai publié dans les deux premières éditions de ces Leçons des autopsies pratiquées chez des sujets que j'avais longtemps suivis et soigneusement observés. Je ne crois pas devoir les reproduire, car la preuve est véritablement faite à l'heure actuelle. Les observations montrent avec toute évidence, que d'énormes ulcérations peuvent ne pas produire de saignement, et que, en tous cas : les pertes de sang ne sont pas proportionnelles, tant s'en faut, aux pertes de substance. Plusieurs pièces de notre collection sont fort probantes.

L'observation des néoplasmes vésicaux et rénaux paraît, par son évolution, contredire ce que vient de nous apprendre l'évolution de la tuberculose vésicale. Il est, en effet, fort exact que les hématuries deviennent plus fréquentes et plus abondantes à mesure que la maladie évolue. C'est parce que l'habitude congestive s'établit avec les progrès du néoplasme. Je vous

LE SANd DANS LES URINES 56^

l'ai déjà fait remarquer et je le répète, mais j'ajoute qu'au terme de leur évolution le saignement cesse complètement dans bien des cas. Vous verrez ainsi mourir avec une apparence d'amélioration des néoplasiques dont l'illusion aura pu durer plusieurs mois ; ils ne sont plus capables de s'inquiéter ni même de faire la congestion. Il faudrait, pour que l'aggravation du symptôme hématurie permit d'admettre que c'est par le fait d'une ulcération, et non sous l'influence de la congestion, qu'elle se produit, que nous ayons rencontré l'ulcération. Dans nos opérations ou nos examens anatomiques, vous savez qu'il n'en est rien. En quoi, d'ailleurs, l'hypothèse de l'ulcération cadrerait-elle avec les suspensions souvent si prolongées et toujours si complètes, sans cesse observées, dans tous les cas de néoplasmes de la vessie ou des reins ?

Mais il y a plus : le fait peut être directement constaté ; il est possible de démontrer la présence et l'absence de congestion. Dans les opérations, j'ai bien souvent vu et fait voir combien étaient colorées les tumeurs que j'enlevais en pleine hématurie, j'ai noté que la muqueuse de la vessie participait à cet état. Dans ces mêmes conditions^, alors que j'agissais dans les périodes inter-hématuriques, la décoloration, la blancheur mate ou à peine rosée, de la tumeur et de la muqueuse vésicale, étaient également frappantes. Si l'on objecte, ce qui serait d'ailleurs facile à réfuter, que l'ouverture de la vessie, que le ballonnement du rectum, que tout ce qu'il faut faire pour opérer peut modifier la circulation locale, je répondrai par les résultats de l'examen cystoscopique. Ici l'on examine des orgaaes entiers, on passe par une voie naturelle. Eh bien, l'on est étrangement surpris de voir à quel degré de blancheur ou même de pâleur arrivent et le néoplasme et la muqueuse, lorsque l'hématurie a j)ris fin. Aussi est-il alors, pour ainsi dire, impossible de les faire saigner. On sonde, on injecte, on promène l'instrument métallique, et le liquide introduit reste absolument limpide. Il se teinte, au contraire, et de la façon souvent la plus gênante, lorsijue l'on est dans la période hématurique ou qu'elle est encore trop peu atténuée. C'est alors que l'exploration la mieux faite peut être suivie d'hémorragies excessives et longues. Et cela n'arrixeque lorsque vous avez afl'aire à une tumeur non ulcérée, à ces tumeurs molles et pédiculées qui saignent folle-

564 MODIFIC.VTIONS PATIIOLOIxIQUES DES URINES

ment quand elles se congestionnent. Quand vous faites saigner une tumeur dure et largement ulcérée, et tout contact les fait aisément saigner, l'hémorragie s'arrête promptement sans que vous ayez à vous en inquiéter. Au cont"aire, la tumeur pé Jiculée que vous aviez examinée pendant la période inter-liématurique et qui n'avait pas un instant saigné, se met à le faire dans la journée ou le lendemain ; souvent cette crise dure plusieurs jours. \'otre examen a déterminé une poussée congestive.

Certains résultats du traitement, parfaitement d'accord avec la physiologie pathologique, vont d'ailleurs nous montrer que c'est bien à la congestion ([ue nous avons affaire dans la plupart des grandes hématuries. Nous verrons que c'est aux moyens qui la peuvent prévenir, qui atténuent ou font disparaître l'inlluence des causes qui la produisent et l'entretiennent, qu'il faut demander la guérison de ces grandes pertes de sang, si compromettantes pour la santé ou menaçantes pour l'existence des liématuriques. Vider complètement la vessie ou la mettre à même de se vider ; faire cesser ses contractions, apaiser ses douleurs par dos médications ou des moyens appropriés, voire par son ouverture, sont en ofTet les moyens les plus capables de mettre terme à des accidents graves. Vous constaterez aussi l'entière inefficacité des hémostatiques et souvent les bons effets préventifs ou curatifs des révulsifs, mais surtout d'une hygiène bien réglée et d'un sage régime.

111. Indications de L'i:xPLOHATiON instulmentale, pkincipes de

LINTEKVENTION CHUUP.GICALE ET DU THAFIE-AIENT DANS LES HÉMATLUIES.

— Le cathétérisme avec les explorateurs métalliques, l'examen à l'aille du cystoscope sont souvent indiqués dans l'hématurie. Si nous n'en avons pas fait mention jusi|u'à présent, si nous avons de parti pris rejeté à la fin de ce chapitre ce que nous devons vous dire sur les précieuses ressources diagnostiques (|ue les moyens d'investigation peuvent fournir, c'est que nous Aoulons rester fidèles à notre méthode. Nous tenons essentiellement à vous apprendre! tout ce ({u'oii doit faire pour arriver au diagnostic sans le secours de l'exploration, à vous faire prendre l'habitude de préciser son but, de poser ses indications avant d'en faire usage. C'est seulement alors, c'est dans ces conditions

LE SANd DANS LES URINES 565

qu'il convient d'y reconrii-. La bonne éducation chirurgicale veut qu'il en soit ainsi.

A. — La physiologie pathologique nous apprend, d'une part, que la réplétion de la vessie favorise la congestion; elle nous enseigne d'autre part que l'état congestif est la cause essentielle de toutes les héniaturies dans la production desquelles n'interviennent ni le traumatisme, ni les corps étrangers, ni rinHammation. Rien de plus indiqué, par conséquent, que de vider une vessie hématurique, qui ne peut être évacuée sans le secours de la sonde, de la débarasser de ses caillots, s'il y a lieu ; rien de plus rationnel, par contre, que d'ajourner le cathétérisme ou la cystoscopie, qui sont à peu près sûrement provocateurs d'hémorragies, si vous y recourez pendant les périodes hématuriques. A moins d'indications particulières, c'est ainsi qu'il convient d'agir. Vous dérogeriez à celte règle au cas oi^i vous auriez besoin de savoir quel est l'urètre qui saigne lorsque l'hématurie est de provenance rénale, et qu'il ne vous a pas été possible de déterminer le côté atteint.

Alors môme que vous obéissez à l'indication pourtant formelle d'évacuer une vessie hématurique qui ne se vide pas, il faut cependant ne pas ignorer les déceptions que la pratique peut vous ménager. S'il ne s'agit que d'une exhalation, même abondante, déterminée par la réplétion du réservoir, si, en un mot, la rétention est la seule cause de l'hématurie, vous n'aurez ([u'à vous féliciter de votre décision. Déjà je vous ai entretenu de ces cas à propos du traitement des rétentions mécaniques déterminées par les caillots. J'ai pu vous montrer combien était salutaire l'évacuation totale du sang mélans^é à l'urine et surtout des caillots, souvent si nombreux, qui encombrent la vessie et vous dire de ne pas craindre de faire l'aspiration.

Vous aurez aussi des succès très francs et fort encourageants chez les hématuriques porteurs de néoplasmes de la vessie. J'en ai publié des exemples". Mais j'ai vu des cas où le cathétérisme avec évacuation totale des caillots était demeuré impuissant. J'ai de plus vérifié qu'il pouvait, exceptionnelhmient il est vrai, être provocateur. Vous n'agissez, en évacuant la vessie d'un

1 F. GrvoN, Annales des )iuil. des org. gén.-ur.. 1SS9, p. 18.

rj66 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

iiéoplasiqiie, que sur l'une des causes de l'état congestif ; l'on comprend que ce secours puisse être très efficace, demeurer insuffisant et même devenir nuisible. Aussi dois-je vous conseiller de n'y persévérer que sous le bénéfice d'une observation attentive ; soyez prêts à y renoncer et à recourir à l'ouverture de la vessie, si vous n'obtenez pas la diminution ou l'arrêt de l'hémorragie, à plus forte raison lorsque vous constatez son aggravation. L'enseignement des faits m'a permis d'aller plus loin et de la pratiquer d'emblée.

J'ai depuis longtemps placé la rétention d'urine chez les néoplasiques vésicaux au rang des accidents qui peuvent indiquer l'intervention. Il faut, pour que cette indication soit valable, •établir une distinction entre la rétention accidentelle déterminée par des caillots et la rétention habituelle, due au néoplasme ou à l'hypertrophie de la prostate ; il faut encore séparer, au point de vue de la pratique, les rétentions complètes des rétentions incomplètes.

Dans la rétention accidentelle par caillots, il y a non seulement force majeure, mais espoirtrès justifié, de mettre à la fois terme à la rétention et à l'hématurie par le cathétérisme. Ici, comme dans les rétentions des prostatiques, de très beaux succès peuvent être obtenus par l'évacuation des caillots à l'aide d'une grosse sonde et, s'il le faut, par leur aspiration totale avec la seringue. Mais il se peut aussi que les caillots se reproduisent en même temps que continue l'hématurie ; il faut renouveler les évacuations et les aspirations. La soude à demeure est alors indiquée. Des péripéties plus ou moins inquiétantes pourront se produire ; mais, dans ces rétentions purement mécaniques et, par cela même, temporaires, vous arriverez presque toujours à de bons résultais.

Dans les rétentions permanentes complètes, il est des malades qui supportent, sans aggravation de l'hématurie, le traitement habituel, c'est-à-dire l'évacuation répétée à l'aide de sondes appropriées. Il en est chez lesquels elle ne s'arrête que sous l'influence de la sonde à demeure. Chez d'autres l'hématurie s'aggrave. Ceux-là sont, ainsi que je viens de le dire, passibles de l'intervention ; selon les cas l'ouverture de la vessie sera palliative ou curative, mais toujours sus-pubienne.

Dans les rétentions permanentes incomplètes des néopla-

LE SANO DANS LES T'RINl^S 567

siques, alors que la vessie ne se vide que par regorgement, comme chez les prostatiques arrivés à la troisième période, l'évacuation totale détermine de nouvelles poussées hématuriques. J'ai eu le regret d'avoir conseillé ou pratiqué, en pareil cas, l'évacuation totale. Aussi, me suis-je depuis longtemps imposé la règle d'opérer sans avoir catliétérisé ni exploré, quand l'état hémorragique le commande. Lorsque les néoplasmes sont infiltrés, l'opération sera seulement palliative; lorsqu'ils sont pédicules, leur extirpation doit être faite. Dans de semblables conditions, l'acte opératoire est périlleux. Les syncopes sont à redouter, la position très déclive de la tête ot les injections de sérum physiologique peuvent les faire éviter.

C'est, d'ailleurs, aussi bien dans les périodes h<''maturiques que dans les périodes inter-hématuriques, que les rétentionnistes néoplasiques peuvent éprouver du cathétérisme évacuateur ou des explorations intravésicales, de fâcheux effets. Ils sont, par le fait de la rétention, toujours sous l'imminence d'une congestion intense. N'oubliez donc pas que l'étude complète et méthodique des malades peut vous fournir les renseignements nécessaires pour établir l'indication d'opérer. Mieux vaut, en effet, dans certains de ces cas, opérer sans recourir aux explorations, que de se croire tenu de compléter, avec leur aide, un diagnostic déjà positif. Il faut apprendre à s'en servir et savoir s'en passer.

L'enseignement des faits nous donne l'expérience, il nous apprend à arriver au diagnostic, en ne faisant que le nécessaire. Pour cela, comme pour beaucoup d'autres choses en chirurgie, c'est un de ses plus précieux résultats. On sait garder la mesure •quand on a acquis Texpérience.

Lorsqu'il n'y a pas rétention, il est indiqué d'attendre la fin de l'hématurie. 11 n'y a cependant pas nécessité absolue de se soumettre à cette règle. Vous jugerez suivant le degré de la perte ■de sang, suivant l'état du malade et suivant les cas.

Tout en vous sachant autorisés à agir malgré l'hématurie, vous devrez préférer, en principe, ne faire l'exploration instrumentale que lorsqu'elle aura pris fin. La physiologie pathologique nous montre qu'il n'est pas besoin alors de longs délais pour en éviter le retour ; la cessation de la congestion se fait avec rapidité et d'une façon assez complète pour mettre à l'abri

o68 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

d'une reproduction. Pour les mêmes raisons, vous pourrez agir lorsque la perte de sang est à son déclin. « Vous vous imposerez d'ailleurs la règle de ne l'aire l'exploration instrumentale, qu'alors que vous serez prêts à passer très promptement à l'intervention, si l'examen en démontre l'opportunité. » J'ai vu succomber à une hématurie déjà importante, aggravée par un exameu cystoscopique, un malade qui, après y avoir été soumis, voulut retourner à quelques lieues de Paris, au lieu de se soumettre sans tarder à l'intervention qui était indiquée.

L'examen instrumental de la vessie n'a donc, d'une façon générale, des inconvénients ou des dangers, au point de vue de l'aggravation de l'hémorragie que lorsqu'il est pratiqué pendant les périodes hématuriques. 11 est, au contraire, parfaitement toléré lorsque l'hématurie a pris fin. Il est surtout contreindiqué pendant les grandes hématuries chez les malades qui, ayant subi de grandes pertes de sang, sont arrivés à la période de déclin. Chez ceux qui ne sont pas sérieusement affaiblis, il est non seulement autorisé, mais indiqué, lorsque la crise est peu intense ou lorsque la perte de sang a diminué. Il y a intérêt majeur, dans les cas où l'on a à trancher par la cystoscopie la question de la provenance rénale ou vésicale, à examiner avant que l'hématurie ait pris fin; il serait sans cela impossible d'arriver avoir saigner l'uretère. Ce que je vous ai dit de l'hématurie terminale en étudiant sa valeur sémiologique montre que c'est égaleaient dans ces conditions qu'il convient de rechercher cet important symptôme. Les causes d'erreur dues à l'abondance de l'écoulement de sang sont ainsi écartées.

11 ne suffit pas que l'exploration intravésicale ne soit faite que lorsqu'elle est vraiment opportune, pour être exempte d'inconvénients ou de dangers ou pour être profitable. Il faut encore qu'elle soit pratiquée avec toutes les précautions requises dans toute opération pour se mettre à l'abri de l'infection. Ces précautions, qui toujours doivent être rigoureuses, vous sont plus étroitement imposées encore, lorsqu'il s'agit de pénétrer dans la vessie des hématuriques. L'hématurie crée un état particulier de réceptivité. Le sang extra vase est, on le sait, un milieu de culture favorable à la pullulation des organismes pathogènes, et l'état congestif de l'appareil urinaire favorise à un liaut degré leur action.

LE SANG DANS LES URINES oG9

Par ce motif encore il doit être de règle d'attendre la fin ou le déclin de l'hématurio pour procéder à l'exploration instrumentale de la vessie. La difficulté d'assurer d'une façon absolue l'asepsie de rondoscope vous rendra particulièrement réservé; cet examen n'est indiqué, pendant les périodes hématuricjues, que lorsqu'il est nécessaire de constater le saignement urété rai. Ce ne sont pas seulement les accidents d'infection générale que Icxploration instrumentale septique peut provoquer chez les hématuriques. Ces malades, par le fait de l'état de réceptivité de leur vessie, sont facilement atteints de cystite; l'inflammation de la vessie prend parfois les allures les plus vives et résiste avec opiniâtreté au traitement. L'association de l'hémorragie et de la rétention d'urine est, on le comprend, particulièrement grave. A la présence du sang, à la congestion se joint alors la mise en tension de la vessie; ce sont les conditions qui peuvent le mieux favoriser Tenvahissement microbien des uretères et assurer ses désastreuses conséquences.

Le cathétérisme et la c} stoscopie n'ont pas les mêmes indications.

Lorsqu'il y a des motifs de soupçonner un calcul, le cathétérisme explorateur métallique est le moyen le meilleur; c'est, au contraire, au cystoscope qu'il faut d'emblée recourir lorsque l'étude des symptômes vous aura conduit à admettre l'existence d'un néoplasme. Dans les cas de cystite, vous aurez aussi, avant de faire choix du moyen d'exploration et avant de la décider, à poser des indications ; il est facile de le faire avec exactitude en tenant compte de la sensibilité de la vessie à la tension et de sa capacité. N'explorez jamais un malade atteint de cystite très aiguë, pas plus avec la sonde qu'avec le cystoscope. Non seulement cela a de grands inconvénients, mais c'est parfaitement inutile. Les résultats que Ton est endroit d'attendre du maniement régulier et méthodique des instruments ne sauraient être atteints; gardez-vous surtout de croire que le chloroforme ou tout autre agent anesthésique modifierait la sensibilité de la vessie. Elle ne cède qu'au traitement rationnel et méthodique de la cystite; Tanesthésie pourrait devenirl'occasion de manœuvres dangereuses et inutiles.

Lorsque l'état douloureux est calmé, vous recourez suivant les cas au cathéter ou au cystoscope. S'il s'agit d'une cystite cal-

o70 MODIFICATIONS PATIIOLOOIQUES DES URINES

culeuse, c'est avec le cathéter que vous aurez les véritables garanties d'un examen efficace ; s'il s'agit d'une cystite chez un néoplasique, renoncez absolument à l'explorateur métallique et servez- vous de l'endoscope. Si aous avez fait le diagnostic de cystite blennorragique hémorragique, n'employez ni l'un ni l'autre. Une exploration, quelle qu'elle soit, est vraiment superflue. S'il s'agit d'une tuberculose urinaire, vous pourrez et vous devrez dans bien des cas vous passer de toute exploration intravésicale. La cystoscopie et le cathétérisme de l'uretère deviennent nécessaires pour les cas où le diagnostic dilîérontiel se pose mal au point de vue de la localisation et de la répartition des lésions du côté de la vessie et du rein ; le cathétérisme de l'uretère permet de comparer l'état fonctionnel des deux reins.

En règle générale, dans les inflammations, plus encore que dans les congestions, évitez d'explorer pendant les périodes hématuriques. Les hématuries d'origine inflammatoire sont d'ailleurs et moins abondantes et de plus courte durée que les hématuries congestives. Vous n'infligeriez pas seulement à vos malades une augmentation d'hémorragie ou une aggravation d'infection, vous les feriez, et fort inutilement, beaucoup souffrir. Ici encore l'étude des troubles fonctionnels vous guidera de la façon la plus sûre. Chez les calculeux vous serez d'autant plus blâmables d'explorer pendant une hématurie, que ni son abondance ni sa durée ne vous autoriseraient, au moins dans la très grande majorité des cas, à semblable dérogation au principe de l'abstention pendant l'hémorragie.

B. — L'examen que nous venons de faire des indications et des €ontre-indications de l'exploration instrumentale chez les hématuriques, nous a forcément conduit à entamer la question du traitement. Il était, en etfet, impossible de ne pas parler des etTets thérapeutiques de l'évacuation et de ne pas faire allusion à ce que l'on peut attendre de l'ouverture de la vessie. En abordant maintenant la question des principes de l'intervention chirurgicale et du traitement médical dans les hématuries, je dois insister sur la valeur thérapeutique de ces deux grands moyens. Leur emploi souffre, comme tous ceux dont nous avons le droit d'user, quelques contre-indications, ils n'assurent pas moins à

LK SANd DANS LES URINES TiTI

ï'action chirurgicale une utilité incontestable, ils lui donnent une force réelle.

L'ouverture de la vessie, en particulier, possède un très remarquable pouvoir hémostatique. J'ai dès longtemps insisté sur ce point très intéressant de physiologie pathologique; je l'ai particulièrement étudié à l'époque où j'ai inspiré la thèse de mon très distingué disciple M. le D' Pousson, actuellement chargé de l'enseignement des maladies des voies urinaires à la Faculté de médecine de Bordeaux \ En recourant à ce moyen, le chirurgien peut être assuré de mettre fin aux pertes de sang les plus rebelles. Il peut également l'obtenir par l'évacuation totale des caillots, mais sans qu'il soit cependant aussi certain du succès.

[l n'en reste pas moins établi par l'observation de chaque jour que ce ne sont pas nos seules ressources ; Ton formulerait un aphorisme peu pratique, si l'on acceptait que, dans le traitement des grandes hématuries, il n'y a de salut que dans l'intervention chirurgicale.

Est-ce à dire que la thérapeutique médicale fournisse des médicaments qui dans l'espèce méritent le titre d'hémostatiques? Beaucoup affichent cette prétention, mais l'expérience me permet de vous déclarer qu'il n'en est pas un qui la justifie. Aussi faut-il que nous cherchions à établir les principes qui doivent nous diriger dans le traitement des hématuries ; nous nous préoccuperons de la méthode à suivre et non des moyens à employer.

Il faut avant tout accepter en principe que le traitement médical de l'hématurie doit, comme son traitement chirurgical, avoir pour base les notions de pathogénie et d'étiologie que nous a fournies son étude; il est non moins nécessaire de tenir compte des résultats que détermine toute perte de sang abondante ou prolongée. La thérapeutique médicale de l'hématurie doit, pour être efficace, non seulement prévenir les pertes de sang et les combattre, mais s'attacher à en compenser les effets.

Toutes les causes de congestion qui peuvent résulter de l'alimentation, de l'hygiène, des habitudes, de la manière de vivre seront écartées, et cela aussi bien entre les crises

1 Pousson, De l'intervention chirurgicale dans le traitement et le diagnostic des tumeurs de la vessie. Thèse de Paris, 1884, p. 82.

MODIFICATIONS l'ATIIOLOfilQUES DES l'RINES

que pendant les crises. Pendant les crises il convient, de ne pas oublier que les pertes sont souvent de très longue durée et que celui qui les subit n'est souvent pas autrement malade ; il importe, par conséquent, de régler et le traitement à faire et la vie qu'il faut mener, ainsi que le régime qu'il convient de suivre. L'alimentation doit être largement réparatrice, mais non excitante. Gardez-vous des régimes exclusifs et ne vous laissez pas aller, comme on le fait souvent, à conseiller le régime lacté complet. Il faut que ces malades réparent ; à moins d'indications particulières, laissez-leur l'autorisation de se nourrir suivant leur appétit et leurs goûts.

Sans entrer dans les détails, je suis conduit à vous dire que la prescription du repos, si banalement formulée dans la plupart des cas, ne peut être acceptée d'une façon absolue. Le repos est, à n'en pas douter, le meilleur des agents thérapeutiques dans les liématuries calculeuses ; vous le savez de reste. Mais il est loin de produire la même sédation dans les hématuries de cause inflammatoire et congestive. N'ordonnez donc qu'un repos relatif; craignez surtout la prolongation du séjour au lit ; autorisez et recommandez même les promenades. Vous vous réglerez évidemment d'après la cause de l'hématurie, d'après l'intensité de la crise, d'après l'état du malade. Au grand hématurique affaibli vous ne sauriez, par exemple, conseiller l'exercice au dehors; mais vous devez ne pas lui infliger, comme on le fait habituellement, la séquestration au lit ou à la chambre.

Il est bien entendu que tout ce qui favorise la circulation périphérique, les révulsions, les frictions cutanées, que ce qui régularise la circulation pelvienne, les lavements, les laxatifs huileux ou salins seront prescrits. Il est d'usage, dans ces cas, de recommander les applications locales du froid, et beaucoup de faits cliniques autorisent à compter sur l'usage topique de l'eau très chaude. Je ne saurais déconseiller semblables moyens. Mais je dois à la vérité de dire que les applications de glace, que les lavements de 40 à 50% que les lavages intravésicaux froids ou chauds au degré supportable, ne m'ont pas donné do résultats.

Entre les crises insistez sur les prescriptions relatives à l'alimentation qui doit être simple et de bonne qualité, aux

rapports sexuels qui ne peuvent être que très discrets et peu répétés ; sur la nécessité dune existence qui ne soit ni sédentaire ni surmenée. Ne faites craindre cependant ni l'alimentation réparatrice ni la vie au grand air. Maintenez toutes les prescriptions relatives à l'hygiène de la peau et de l'intestin ; pour peu que cela soit possible dans de bonnes conditions, recourez à Thydrolbérapie.

(^e qu'il faut surveiller avec le plus grand soin pendant les crises, ce sont les contractions de la vessie, c'est la façon dont la miction s'effectue. H y a là une source précieuse d'indications. Il ne faut pas souffrir qu'un liématurique urine avec efforts et ne pas le laisser sous le coup de mictions douloureuses ou trop répétées.

La miction difficile, si elle n'est pas due u un rétrécissement, à une augmentation de volume de la prostate, au siège de la tumeur qui obture plus ou moins le col, ne peut être occasionnée que par la présence de caillots. Si la vessie se vide, ce dont il est aisé de s'assurer par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, les boissons abondantes qui diluent, la miction dans la position horizontale peuvent mettre ordre à une situation qu'aggrave la miction dans la position debout, à genoux ou accroupie. S'il y a rétention et que le malade ne puisse par ces subterfuges arriver à une évacuation facile, c'est le cathétérisme dont l'indication se présente ; s'il y a des caillots retenus dans la vessie, vous savez ce que l'on est en droit d'attendre de leur aspiration. Lorsque la miction est fréquente, sans être douloureuse, c'est encore aux causes (|ue je viens d'indiquer qu'il faut songer; les indications sont donc les mêmes. Mais, si la miction est douloureuse, quel que soit l'obstacle qui entrave la miction, il faut de toute nécessité faire la part de l'élément douleur.

Los contractions répétées de la vessie sont certainement favorables à la continuation et à l'augmentation de l'hématurie, même quand elles ne sont pas douloureuses. Si elles s'accom- ])agnent de souffrances, elles sont essentiellement hémoi'ragi([ues. L'indication est donc des plus formelles. Aussi, aurez- \ous d'excellents résultats par l'emploi des calmants ])ortés dans le rectum, mais surtout en recourant aux injections sousculauées de morpbine. J'ai vu, grâce à elles, se dénouer des

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situations vraiment difficiles oii l'intervention chirurgicale ne pouvait être de mise. Entre les crises il n'est plus question de douleur, mais il peut y avoir gène dans la miction. Faites eu sorte que les causes qui la provoquent soient écartées et que la miction se passe sans difficultés sérieuses et sans retards trop prolongés.

Les moyens que nous venons de passer en revue agissent contre la congestion et la douleur; ceux dont il nous reste à parler ont une action à la fois plus décisive et plus certaine, car ils s'adressent à la cause.

Il est des cas où ils ne sauraient être qu'opératoires. C'est ainsi que le broiement ou l'extraction des calculs de la vessie, l'enlèvement des calculs du rein mettent, d'une façon certaine et définitive, terme aux hématuries que provoquaient ces corps étrangers. De même l'ablation d'un néoplasme rénal ou d'un néoplasme vésical fait cesser toute hématurie. Pour la vessie l'on est vraiment frappé de la transformation immédiate des urines, et, si la tumeur a été enlevée complètement ou presque entièrement, il n'est même pas besoin de maintenir la vessie ouverte pour obtenir la cessation immédiate de l'hémorragie. C'est un des résultats les plus satisfaisants et des plus certains qu'il vous sera donné d'obtenir.

Mais il est bien des circonstances où vous pourrez également arriver à faire cesser des hématuries importantes si vous vous attaquez nettement à la cause qui les provoque. C'est ainsi que, dans les saignements prostatiques spontanés ou traumatiques, la sonde à demeure vous permet dp vous rendre maîtres de l'accident; dans les rétentions qui font saigner la vessie, une évacuation méthodiquement dirigée aboutit au même résultat. Dans les cystites vous obtiendrez aussi des ell'ets rapides et vraiment remarquables, si vous savez combattre énergiquement rinllammation de la mu(|ueuse. A cet égard, le nitrate d'argent est un moyeu particulièrement précieux. Certes le set lunaire n'a aucune action hémostatique propre, mais il modifie merveilleusement certaiues inflammations de la vessie et devient par cela môme le véritable agent d'arrêt de l'hémorragie. C'est en particulier dans les cystites blennorragiques aiguës que vous trouverez à l'utiliser; je l'ai employé bien des fois avec grand succès dans la cystite des néoplasiques.

Chose fort curieuse, le nitrate d'argent employé dans les cas où il n y a pas de cystite, « où la congestion seule fait les frais de l'hématurie », n'a aucune efficacité. H est même nuisible, car il n'a d'autre effet que d'exciter les contractions de la vessie. Y a-t-il intlammation, il agit sur elle et devient hémostatique. Je l'ai plusieurs fois éprouvé. Il faut cependant savoir que, dans l'hématurie qui accompagne la cystite tuberculeuse, il est au contraire nuisible et franchement hémorragique.

Il est essentiel de l'employer sous forme « d'instillations » et non en lavages ; les effets sont fort différents. Sans entrer dans la discussion ni dans le détail, je me contente de dire que les instillations doivent être abondantes, quarante à cinquante gouttes, versées goutte à goutte en vessie vide, dosées de I à 3 p. 100 et renouvelées tous les deux jours, dans quelques cas tous les jours. Les calmants rectaux ou hypodermiques peuvent être en même temps utilisés.

Nous n'avons pas, vous le voyez, jusqu'à présent donné place aux médicaments. Ils ne peuvent, en effet, prétendre qu'au rangmodeste que nous leur assignons en terminant. C'est, je n'hésite pas à le déclarer, une faute grave que de leur accorder la prépondérance, de s'en remettre à eux, et rien qu'à eux, pour traiter les hématuries.

Ils ont cependant une incontestable utilité. Les boissons abondantes sont toujours favorables. Je vous le faisais remarquer dès le début de notre étude de l'hématurie. Le sang se dilue facilement, il faut profiter de cette propriété et s'opposer, par sa large dilution, à sa coagulation. La formation de caillots a, vous l'avez vu, le double inconvénient de rendre la miction difficile et d'obliger à des manœuvres instrumentales. Dans votre médication, ayez pour objectif et d'en empêcher la formation et de ne rien faire qui la favorise.

C'est à quoi l'on arrive cependant en employant des lavages coagulants! Ces lavages, qui sont hémostatiques lorsque vous en usez sur des surfaces libres et aux doses voulues, n'ont dans la vessie d'autres effets que de faire des coagulations difficiles à expulser et de déterminer de vives douleurs. Ils vont donc à l'encontre des indications, car ils favorisent pur leurs effets empêchants et douloureux la continuation de l'hémorragie.

Si Aous avez besoin de diluer par des lavages, recourez à des liquides aseptiques et incapables dexciter la vessie. L'eau bouillie en première ligne, et, également en premier rang, les solutions d'acide borique. Ni l'une ni l'autre ne sont pourvues de vertus hémostatiques, et cependant de l'une et de l'autre vous obtiendrez de bons résultats, si vous en usez à propos. Les lavages n'entrent pas, en efTet, dans la tliét-apeutique habituelle des hématuries. Mieux vaut s'abstenir en principe des excitations qu'ils peuvent provoquer ; mais ils deviennent indispensables toutes les fois que les indications de la dilution et de l'évacuation se présentent.

Après cette digression à laquelle nous a amené l'efficacité de la dilution des urines chez les hématuri(jues, reprenons l'étude des médicaments qui peuvent leur être utiles. Ils sont de deux espèces : les hémostatiques et les reconstituants; ceux qui prétendent arrêter le sang et ceux qui, à plus juste titre, ont pouvoir r<iel d'aider la reconstitution des globules.

Parmi les premiers, l'expérience me permet de placer l'essence de térébenthine et les boissons ou médicaments qui coutiennent des principes térébenthines, tels que l'eau de Léchelle par exemple ; leurs effets n'ont cependant rien de ccrtaiu. La poudre de quinquina et le tannin m'ont paru aussi fournir quelques résultats; l'antipyrine a réussi à quelques-uns de mes malades à titre antidouloureux et peut-être b<''inostatique. Les acides végétaux et minéraux, la limonade sulfiirique, en particulier, trouvent aussi place dans les prescriptions utiles. I^e perchlorure de fer est encore un des médicaments auxquels il convient d'avoir recours. Mais on s'illusionnerait en comptant sur son pouvoir hémostatique, tandis que l'on trouve dans cette préparation ferrugineuse un bon médicament de réparation. C'est aussi à ce titre que le quinquina en poudre doit être recommandé : à la dose de 2 à 4 grammes par jour il m'a dojiné maintes fois des succès ou, tout au moins, ai-je observé, peut-être comme coïncidence, la suspension souvent prolongée des pertes de sang.

Je ne voudrais pas terminer ces indications générales du traitement des hématuries sans revenir sur l'emploi des liémoslatiques locaux. .Je vous ai dit pourquoi il ne fallait pas leur accorder cojifiance. J'ai l'ait cependant exception pour les solu-

fions de tannin à 1 et 2 p. 100. Elles risquent moins que les injections plus fortement coagulantes, telles que les solutions de perchlorure de fer, de déterminer la formation de caillots non dissociables et fort difficiles à expulser. Je dois avouer cependant que plus je pratique et moins j'y ai recours; par contre, je fais fréquemment usage de solutions d'antipyrine à 1 et 2 p. 100.

IV. Appendice. — Des éjaculations sanglantes. — En terminant cette longue étude du sang dans l'urine, nous croyons utile de vous dire aussi quelques mots de la présence du sangdans le sperme.

Il n'est pas très rare de rencontrer des malades qui, après une éjaculation soit spontanée (pollution nocturne), soit provoquée (coït, masturbation répétés), constatent sur leurcbemise des taches franchement rouges. Il s'agit du sperme plus ou moins intimement mélangé de sang.

Ces éjaculations sanglantes, qui presque toujours inspirent aux malades une vive frayeur, se produisent dans des circonstances assez diverses.

On les observe tantôt chez des vieillards à grosse prostate, sujets à des poussées congestives, même en dehors des excitations génésiques, tantôt chez des jeunes gens, à la suite d'excès de coït ou d'une masturbation efï'rénée. Dans ces conditions, elles sont la conséquence de phénomènes congeslifs du côté des vésicules séminales.

Elles se rencontrent encore assez fréquemment chez les jeunes gens atteints de vésiculite blennorragique à l'état aigu, subaigu ou même chronique.

Elles paraissent toujours avoir pour siège les vésicules séminales. On les a signalées dans certains cas d'orchite ; il est probable ({ue l'inllammation des vésicules avait alors passé inaperçue.

Si le sang provenait de l'urètre postérieur, non seulement le sperme serait strié de sang, au lieu de présenter une coloration rouge uniforme, mais de plus, en étudiant l'acte de la miction, en examinant l'urine du premier jet, on recueillerait divers renseignements qui lèveraient tous les doutes.

En règle générale, on peut dire que les malades ne souiïrent

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que do frayeur, ils néprouveiit qu'une douleur insignifiante^ si ce n'est dans certains cas de vésiculite blennorragique aiguë. Nous n'avons toutefois observé, pour notre part, qu'un seul exemple ovi la douleur ait été très vive. Il s'agissait d'une vésiculite aiguë d'origine blennorragique. Elle s'est d'ailleur& terminée de la façon la plus favorable.

La valeur du symptôme au point de vue pronostique n'est d'aucune importance, car ni chez les prostatiques, gens âgés par conséquent, ni chez les jeunes gens atteints de vésiculite, l'éjaculation sanglante n'aggrave en quoi que ce soit la maladie qui en est la cause. Les mêmes idées sont soutenues par M. le D' Guelliot (de Reims) dans sa remarquable thèse qui contient un chapitre fort intéressant sur 1' « hémospermie^ ».

On a cependant voulu interpréter ce symptôme dans un tout autre sens, ot y voir le témoignage d'une lésion organique vésiculaire ou prostatique. Nous devons déclarer très nettement que nous considérons cette interprétation comme inexacte. Si nous avons maintes fois noté le phénomène dans les cas simples que nous venons de vous signaler, nous ne l'avons jamais rencontré dans les cas si nombreux de lésions organiques de la vessie plus ou moins rapprochées de la prostate ou dans les cancers de cette glande, qu'il nous a été donné d'observer. J'ajouterai que j'ai revu après bien des années des malades qui m'avaient consulté pour des éjaculations sanglantes et que je les ai retrouvés en excellent état général et local. J'ai en particulier retrouvé cette année même (1893) un malade qui avait, dix ans auparavant, présenté le phénomène que nous étudions à un degré exceptionnel. Il était, depuia fort longtemps, entièrement guéri.

I (il Kl. MOT, hi's râniriile-'i séi»i>ni/.es : ana(oiiiie cl jxi/holi'f/ie. Th. de Paris, 1883.