EXAMEN DES URINES

lui avait donné, il y a quelques années, le nom de kijesléine et on lui attribuait une véritable importance dans le diagnostic ■de la grossesse. Vous l'avez trop souvent observée à la surface iles urines que vous étudiez dans la salle des hommes, pour <ju'il soit nécessaire de vous avertir de l'inanité de ce prétendu signe de la grossesse.

Si nous soumettons le dépôt de ces urines alcalines, qu'elles soient d'ailleurs putréfiées ou non, au contact d'un acide, vous le verrez disparaître. Nous versons quelques gouttes d'acide acétique ou d'acide chlorhydrique et l'urine devient parfaitement limpide ; il se produit un léger dégagement gazeux et le sédiment se liquéfie. Nous avons rendu au liquide l'acidité <|ui lui était nécessaire pour maintenir dissous les sels terreux <le l'urine et pour les empêcher de se précipiter. Le même phénomène se produit dans ces autres dépôts phosphatiques qui appartiennent à des urines qui n'ont pas subi la fermentation ^unmoniacale. Les acides nitrique et chlorhydrique détermineraient les mêmes phénomènes.

Il est donc, en réalité, facile de distinguer rapidement l'un de l'autre un dépôt constitué par les sels terreux de l'urine et un <lépôt de pus. La chimie a sur le microscope l'avantage de fournir un procédé plus rapide et plus généralement applicable. Vous devrez y recourir toutes les fois qu'il y a doute sur la nature du trouble de l'urine et du dépôt qu'elle présente ; négliger ce contrôle vous exposerait à de lourdes erreurs.

Le microscope vous renseignerait cependant avec une certitude encore plus absolue en vous permettant de reconnaître là <les formes cristallines bien définies, ici les éléments du pus et, <lans les urines putréfiées, les organismes que l'on rencontre <lans toutes les urines ammoniacales.

Vous savez, en effet, que Pasteur a démontré que la fermentation de l'urine ne pouvait se faire sans l'intermédiaire d'un ■organisme qui détermine la décomposition de l'urée. Cette vérité scientifique ne saurait aujourd'hui être contestée.

Nous avons fait dessiner au tableau les formes cristallines que vous offrent à étudier le phosphate ammoniaco-magnésien et l'urate d'ammoniaque. Il est facile de reconnaître les cristaux <le phosphate ammoniaco-magnésien ; leurs formes eu sarcophage sont absolument caractéristiques. Si vous faites pénétrer

608 MODIFICATIONS PATHOLOOIQrES DES TRINKS

SOUS la lame de verre mince qui recouvre la préparation une gouttelette d'acide acétique ou d'acide chlorliydrique, vous voyez disparaître rapidement les cristaux, ainsi que cela se produit sur leur masse dans le verre à expérience (pi. YllI, fig. 4. :i, 6 ; pi. IX, fig. 3 et 4).

La précipitation des sels terreux de l'urine, sous rinfluence de leur état alcalin ou de leur acidité insuffisante, est un des points importants de la pathologie urinaire. Le l'ait est d'autant plus utile à connaître et à retenir qu'il se produit surtout lorsque l'urine est mélangée de pus et que déjà, sous l'influence de son alcalinité, le pus lui-même a subi les modifications que vous connaissez. L'aspect des dépôts purulents modifiés et mélangés \ <)us a déjà montré, au milieu des amas glaireux, des grumeaux ou des traînées grisâtres, blanc sale. Nous vous les avons signalés, nous vous avons dit leur mélange intime avec la gangue glaireuse et collante qui les enserre et les amalgame. Il est facile de comprendre comment ce mélange de substances organiques et minérales peut devenir le point de départ de la formation des calculs phosphatiques.

Dans les vessies malades et infectées qui se vident mal et que le catliétérisme lui-même peut être impuissant à complètement évacuer et nettoyer, la production des pierres phosphatiques est « si rapide » qu'elle nécessite quelquefois, à de courts intervalles, le i-enouvellement de la taille ou de la lithotritie. Ces faits sont importants à connaître, (^e qu'il nous faut surtout retenir, c'est la coïncidence si fré(|uente et si fâcheuse de l'état alcalin et de l'tHat purulent des urines ; c'est la nécessité de soigner attentivement, et méthodiquement, la vessie de ces malades. En pareil cas la pierre se forme dans la vessie, elle se forme sous l'inlliienco directe de la cystite chronique et de l'alcalinité des urines.

La présence du sperme dans Vur'mi' ne ])eut être qu'une cause d'erreur tout à fait secondaire. Il est bien rare, en effet, que le liquide spermatique soit mélangé à l'urine en proportion suffisante pour donner lieu à un dépôt appréciable et comparable à celui que forme le pus. Parfois même on ne rencontre qu'un très petit nombre de spermatozoïdes: on en facilitera la préci- })itation par l'addition d'une petite quantité du liquide mercurique formulé par Méhu. D'après cet auteur, c'est surtoutdans les urines des vieux diabétiques que l'on rencontre du

EXAMEN DES URINES fiOO

sperme. Il n'est peiit-ôtre pas inutile de rappeler ici que le sperme normal contient toujours des leucocytes eu petit nombre. Nous vous avons cependant fait suivre dernièrement au numéro 1) un spermatorrliéique chez lequel le dépôt de sperme formait au fond du verre des couches de 1 et 2 centimètres d'épaisseur. Ces dépots ont, il est vrai, une coloration blanchâtre, mais ce blanc est bleuâtre, toujours translucide. La préparation microscopique la plus simple vous permettra de toujours bien juger de la présence ou de l'absence des spermatozoaires dans un dépôt suspect (pi. XIII, lig. 2).

Dépôts muqueux. — La question des dépôts muqueux est particulièrement intéressante. Vous entendrez souvent qualifier de muqueux ou muco-purulent le dépôt des urines. Tout le monde parle du mucus, dans l'urine, des dépôts muco-purulents ; médecins et malades emploient le même langage. On se base surtout sur l'aspect et l'on dénomme de la sorte : les nuages floconneux, les dépôts flottants facilement miscibles. 11 arrive même que Ton fasse entrer les dépôts visqueux dans la catégorie des dépôts muqueux.

L'erreur est dans ce dernier cas flagrante. Dans les urines les plus visqueuses il y a, vous le savez, du pus et beaucoup de pus; les globules se modifient sous l'influence du milieu alcalin où ils baignent et particulièrement du carbonate d'ammoniaque provenant de la décomposition de l'urée. Il ne peut être question de mucus ni de mucine. Mais, en est-il ainsi pour les dépôts flottants ou les dépôts nuageux faciles à déplacer? C'est à l'analyse chimique et à l'analyse anatomique de prononcer.

Le savant chimiste, qui remplissait dans cet hôpital les fonctions de pharmacien en chef, déclare formellement qu'il n'a jamais rencontré de mucine dans l'urine. Vous savez combien était grande la compétence de Méhu dans l'examen chimique des urines auquel il s'est livré pendant tant d'années et qu'il a poursuivi avec un soin si scrupuleux. Je vous ai exposé déjà les réactions qui permettent de dilTérencier chimiquement la pyine de la muciae.

La mucine est un principe parfaitement déiini et facile à caractériser chimiquement. La mucine pure s'extrait facilement du contenu de la grenouillette, de l'articulation du genou sain

GUYON. — Xules itrinaires. 39

6i0 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

chez l'homme ; dans l'urine on a cherché à déceler sa présence à l'aide des réactifs. Elle a été vainement cherchée ainsi, personne ne l'y a découverte.

La muqueuse vésicale sécrète cependant du mucus, mais en très petite quantité. S'il paraît exact, comme Méhu l'a soutenu, qu'on ne puisse le reconnaître par les réactions chimiques, il est possible d'arriver à constater sa présence par l'analyse microscopique. Mais, pour obtenir les éléments nécessaires à cette recherche, il est indispensable de laisser les urines très lentement déposer et de recourir à la centrifugation. C'est ainsi que, dans l'énéorème, de iins tilamenls de substance amorphe transparente englobent un certain nombre d'éléments iigurés, épithéliums et leucocytes (pi. II, fig. 3). Ce ne sont pas ces derniers éléments qui caractérisent le mucus, on l'ait erreur en les qualifiant cellules ou globules muqueux. La matière amorphe qui l'orme le substratum du nuage des urines normales qu'on a laissées longtemps sédimenter, représente le mucus sécrété par la muqueuse vésicale. Cotte substance filamenteuse ne possède en propre aucun élément figuré.

Avec Méhu, nous devons reconnaître que donner le nom de mucus h un ensemble d'éléments aussi variés que ceux du sédiment de l'urine saine et, à plus forte raison, de l'urine pathologique, c'est détourner un mot de son sens bien défini et en faire en quelque sorte le synonyme de matières en suspension. L'expression de ?)iucns abondant signifie le plus souvent pus, quelquefois sperme, détritus épithéliaux et même phosphates, urates ou mélange de ces divers éléments, (|uand elle ne veut pas (lire urines visqueuses.

Cela étant admis, nous ne pouvons cependant méconnaître que, scientifiquement, on ne saurait nier quil y ait du mucus dans l'urine. Si minime que soit sa quantité, sa présence y est démontrée. Mais, scientifiquement aussi, l'on ne peut continuer à employer, par extension, les termes de dépôts muqueux ou muco-purulents, pour désigner les sédiments qui se rapprochent plus ou moins de l'énéorème par leur aspect.

Il faudrait, pour être rigoureusement précis, rejeter ces expressions.

Au point de vue clinique cependant, une pareille modification dans le langage usuel ne serait pas sans inconvénients.

Les termes de mucus, de muco-pus sont fort commodes. Ils désignent des choses qu'il est utile de diiïérencier. Ce serait sans doute une grossière erreur que de qualifier de dépôts de mucus ces dépôts glaireux, visqueux, tenaces, des urines alcalino-purulentes. Mais il est un grand nombre de dépôts d'apparence particulière et variable que l'on a coutume de désigner sous les appellations de muqueux, muco-purulents. En conservant ces expressions dans le langage usuel, il suffit d'être renseigné sur leur valeur réelle. A cette condition l'on peut continuer à désigner sous les dénominations de dépôts muqueux et muco-purulents ces nuages floconneux plus ou moins épais, plus ou moins opaques, plus ou moins semblables à du pus qui si souvent se trouvent dans les urines. Ils caractérisent certains états transitoires qui répondent à des degrés correspondants de la lésion, ils indiquent un retour à l'état normal ou un acheminement vers la maladie.

D'ailleurs, au lit du malade, ces expressions sont d'autant plus utiles qu'elles ont moins de valeur scientifique. 11 est nécessaire de pouvoir formuler une opinion qui satisfasse la curiosité légitime du patient, sans crainte d'éveiller l'inquiétude. Les expressions mucus, muco-pus, sont admises, elles n'ont pas mauvaise réputation. Le mot « pus », l'épithèfe (( purulent » sont d'un détestable effet. On y attache invinciblement la signification d'état grave. Il serait donc regrettable d'être obligé d'y recourir. On ne doit aux malades que les vérités qu'ils peuvent entendre; on se doit à soi-même de savoir quelle est la valeur des expressions dont on fait usage.

Les recherches intéressantes de Méhu vous auront appris la dilVérence qui existe entre le langage scientifique et celui de la pratique journalière.

Nous venons de donner de longs développements au côté physico-chimique de l'importante question : « Du pus dans l'urine ». Nous n'avons eu cependant en vue que ce qui pouvait être nécessaire pour arriver à Vinterpi^étation clinique.

Dans les affections des voies urinaires, la connexité qui s'établit entre l'étude des urines pathologiques et l'étude du

malade est si étroite que nous avons, cliemin faisant, indiqué plus d'une déduction clinique importante.

Cette vérité ressortira mieux encore de ce qui nous reste à exposer ; ne la perdez jamais de vue. L'étude du malade est aussi indispensable à l'étude de l'urine, que celle de l'urine à l'exacte définition de la maladie. Les conditions qui favorisent et entretiennent la suppuration, celles qui modifient et régissent les divers aspects de l'urine purulente, et, les faits le disent très haut, celles qui permettent à l'infection de se produire et de se développer, ne peuvent être rencontrées que dans l'étude parallèle du liquide excrété et du malade qui le fournit.

La question de la transformation ammoniacale des urines permet de le démontrer. Cette modification des urines était autrefois très fréquemment observée. Sa rareté actuelle n'est pas un des points les moins curieux de son histoire, c'est à peine si quelques exemples passent chaque année sous vos yeux ; elle reste cependant fort instructive.

J'ai pu, grâce à des observations répétées et prolongées, déterminer, autrefois, les coiidition'^ cliniques^ sous l'infiuence des- (jiîelles les urines subissent la transformation ammoniacale au sein même de la vessie. Mes recherches ont été poursuivies, pour la plupart, avant que l'on fît usage de l'antisepsie ou de l'asepsie pendant les opérations et au cours des traitements locaux de l'appareil urinaire.

Transformation ammoniacale des urines. — La

question des urines ammoniacales eut, personne ne l'ignore, la bonne fortune d'attirer d'une façon particulière l'attention de Pasteur, et c'est à son propos que la microbiologie fit son entrée <lans la pathologie urinaire. L'illustre sa\ant engageait, dès lors, l'urologie dans la voie féconde qui devait conduire à la doctrine de « l'infection urinaire ».

Un grand nombre d'années sépara l'avènement de la vérité C^w moment oii parut le premier travail de Pasteur sur la fermentation ammoniacale des urines. Il avait cependant très nettement prévu les conséquences de la « démonstration de Viirtion nécessaire des germes dans la fermentation ammoniacale des urines », il avait insisté avec force sur Irurs applications à la jiratigue chirurgicale. Mais la question de l'infection urinaire

fut portée sur le terrain de l'ammoniurie, à la((uolle on accorda, en pathologie, une place qui ne lui appartenait pas ; dans ces conditions, elle ne pouvait aboutir.

L'ammoniurie n'est pas la condition nécessaire de l'infection, et les décisions de la pratique chirurgicale no peuvent être réglées par la réaction des urines. Je me suis attaché à prouver par ma pratique que l'état ammoniacal ne devait ni ne pouvait contre-indiquer l'intervention.

Cette manière de voir et d'agir me fut dictée: parles résultats de l'observation des conditions cliniques qui régissent la transformation ammoniacale au sein de la vessie. Les faits me démontrèrent qu'il faut en combattre chirurgicale ment les causes.

Je constatais, par une alternance de preuves et de contreépreuv^es, que si l'état ammoniacal pouvait être déterminé par l'introduction des instruments, il ne se modifiait, ne disparaissait et n'était empêché de reparaître que : « lorsque des cathétérismes répétés ou permanents, la section des rétrécissements, le broiement des calculs par la lithotritie, leur enlèvement par la taille, avaient mis fin aux imperfections de l'évacuation, à la rétention complète, aux excitations subies par la vessie ». Je voyais les urines se modifier et la santé revenir, aussi bien lorsque l'opération avait été sanglante que lorsqu'elle n'avait pas traumatisé. Je m'habituai donc à ne pas craindre le contact, alors si redouté, des urines ammoniacales avec les plaies.

Je constatais que les cathétérismes laborieux, conduits cependant de façon à ne pas blesser le canal, devenaient l'occasion de transformation ammoniacale, qu'il en était de même des excitations données à la vessie des calculeux soumis à une locomotion rude ou prolongée et des refroidissements chez les malades atteints de cystite chronique. Enfin, je pus démontrer avec évidence : que les malades chez lesquels la transformation était observée avaient tous des lésions importantes ou anciennes de la vessie.

J'ai donné dans les précédentes éditions quelques observations. Je ne crois pas devoir les reproduire, je rappellerai seulement que j'en ai étudié minutieusement un très grand nombre. Leurs résultats concordants apportent une contribution « à la question de la réceptivité de la vessie pour les microbes et à l'étude des conditions qui gouvernent leur virulence ». Ils montrent : qu'elle est la part de la clinique dans

l'étude de l'infection urinaire et témoignent de son importance.

Un premier fait se dégage de l'observation clinique. Les urines dont l'alcalinité est prononcée et permanente, celles qui subissent dans la vessie la fermentation ammoniacale, appartiennent à des malades porteurs de lésions plus ou moins anciennes de l'appareil urijiaire^ très rarement récentes^ et^ dans tous les cas, les urines sont purulentes.

Elle montre aussi que Fétat de la vessie joue uu râle prépondérant dans la production de l'état ammoniacal et que son action est mécanique etdijnamique. La rétention complète ou incomplète favorise les altérations de l'urine, elle se modifie d'autant plus sûrement, que la vessie se vide moins complètement et plus péniblement. Les efforts répétés et prolongés déterminent et entretiennent la congestion, ils accroissent la réceptivité.

Elle établit enfin que Vurine purulente retenue dans la vessie s'altère plus vite et devient plus ammoniacale lorsque la cijstile prend une plus grande acuité.

Les observations recueillies chez les calcule ux sont, à cet égard, particulièrement probantes. Dans l'une des observations que nous avions donnée comme type, il est bien difficile d'assigner au développement de la cystite et à son acuité, une autre cause que celle que nous fournit l'accroissement graduel du calcul pliosphatique autour du noyau accidentel fourni par le petit débris de sonde laissé dans la vessie. Le doute ne peut subsister quand on constate la modification régressive des urines après chaque séance de lithotritie, et, leur retour complet à l'acidité, dès que la troisième eut complété le débarras de la vessie. A cette contre-épreuve décisive s'en joignit une autre. La récidive se fit, l'état ammoniacal reparut, et, sous l'infiuence de deux nouvelles séances, la même amélioration graduelle puis le retour complet de l'acidité furent encore observés. Elle fut cette fois définitive, car il n'y eut pas d'autre récidive. Dans ce cas aucune précaution antiseptique ne fut prise; le malade, qui se sondait depuis quelques années, continua à le faire sans mieux nettoyer sa sonde et sa vessie. Les lithotrities, faites, comme il était de règle à cette époque (1876), par séances successives et sans antisepsie, nous ont fait constater un très grand nombre de fois ces très intéressants phénomènes et toujours dans les mêmes conditions.

La vessie est alors excitée mécaniquement, mais déjà il est

KXAMEN m' M AL AI) K 615

difficile de ne pas admeltre une inlluence dynamique. Elle est évidente dans les cas où un cathétérisme dilUcile chez un sujet depuis longtemps sondé, un retard apporté aux évacuations par suite de leurs difficultés, la mise en tension douloureuse qui en est la conséquence, sont les seules causes qui puissent être invoquées. Il on est de même chez les malades où j'ai vu l'état ammoniacal des urines se montrer, lorsqu'ils avaient lutté maladroitement contre leur rétention, en obtenant à grand'peine de faibles et douloureuses émissions.

Il s'agit de vessies infectées depuis longtemps qui réunissent toutes les conditions de la réceptivité. 11 faut qu'il en soit ainsi, pour que la transformation ammoniacale s'effectue.

En présence des aggravations rapides des phénomènes de la cystite qui surviennent dans les conditions dont je parle, on pourrait se demander si la réceptivité de la vessie devient plus grande ? Nous ne connaissons pas toutes les conditions dont dépendent ses variations, et nous avons beaucoup à apprendre à propos de celles qui gouvernent la virulence. Mais ce que nous savons, me paraît de nature à permettre de croire : que les excitations mécaniques et dynamiques que subit la vessie infectée exaltent la virulence de son contenu. Telle est peut-être l'explication de l'acuité de la cystite. La clinique indique nettement son intensité; elle montre son influence, mais elle ne permet pas de la définir.

Nous nous trouvons pour la première fois en présence de questions relatives à l'action pathogène des organismes; nous allons prochainement en commencer l'étude et nous voyons déjà combien elles sont complexes. Les problèmes qu'elles soulèvent ne peuvent être résolus sans la participation de la clinique ; nous devions dès maintenant l'établir. C'est pourquoi j'insiste sur l'influence des lésions de la vessie et du degré de ces lésions, sur la fermentation ammoniacale de l'urine. Avant d'aborder ia question de l'infection urinaire, nous ne pouvions perdre l'occasion d'affirmer la nécessité de la méthode qui doit nous guider dans son étude.

Pour répondre aux interrogations que nous posent les faits complexes de la clinique, il faut avoir pour règle de les avoir soigneusement analysés avant de les mettre en regard des données simples et nettes de l'expérimentation. Le problème qu'elle est

appelée à résoudre, doit être, tout d'abord, posé en termes précis par l'observation.

Si nous résumons ce que l'observation nous apprend à propos du rôle de la cystite dans la transformation ammoniacale des urines, nous constatons que l'état ammoniacal se modifie et disparaît au furet à mesure que diminuent les causes qui l'aggravaient ; la modification patliologique des urines est parallèle à son amélioration, elle s'amoindrit dans les mêmes proportions.

Chez nos malades, le traitement n'a agi qu'en supprimant les causes ou l'un des effets de la maladie, en évacuant artificiellement la vessie, en faisant disparaître l'obstacle au cours de l'urine, en détruisant ou en enlevant la pierre ; il n'a pas eu pour objectif la modification directe des urines. Ces remarques se répéteraient si nous voulions multiplier les exemples. L'histoire de tous les malades dépose dans le même sens. Chaque observation montre clairement que les indications principales du traitement nous sont fournies par l'état pathologique des organes, et que leur amélioration, ou leur guérison, détermine la modification des urines. Les faits que j'ai utilisés pour cette démonstration sont d'autant plus probants, qu'ils ont été recueillis alors que l'antisepsie nous faisait encore défaut ; ils n'infirment d'ailleurs en rien la valeur si grande des services qu'elle nous rend. C'est depuis que l'on y a recours en chirurgie urinaire, et que l'on intervient davantage, que la transformation ammoniacale des urines dans la vessie est devenue exceptionnelle.

Ce qui donne, en effet, à nos observations une force de démonstration spéciale, c'est que le traitement a été seulement chirurgical, qu'il a exigé l'emploi réitéré d'instruments non stérilisés. Chez les rétrécis, le premier temps du traitement a eu pour agent l'urétrotomie, puis il a fallu recourir à la dilatation, et pendant les cathétérismes multiples quelle nécessite, vous avez constaté, à moins de difficultés dans les mano'uvres, on de fautes de technique, qui n'ont fait qu'apporter une force nouvelh.' à la démonstration, que l'amélioration de l'état des urines suivait graduellement son cours. 11 en a été de même dans nos lithotrities à séances répétées, faites sans le moindre lavage médicamenteux.

On conçoit que des faits de cette nature aient fait poser bien des interrogations, qu'ils aient conduit au doute, provoqué la négation, fait obstacle à la vérité. Faute de connaître les

conditions qui permettent l'ensemencement et celles qui assurent le développement des microbes, on a pu contester leur pouvoir. L'accord était cependant facile à établir. 11 a tardé faute de renseignements suffisants, faute de comparaisons établies entre des faits recueillis dans des conditions bien déterminées.

Aujourd'hui que l'observation et l'expérimentation ont accompli en commun leur œuvre, l'histoire des théories de la transformation ammoniacale de l'urine ofTre un intérêt particulier. C'est un beau chapitre de science, c'est aussi une véritable leçon d'éducation expérimentale.

Théories sur la transformation ammoniacale de l'urine. — De tous temps, on a observé la transformation ammoniacale de l'urine, non seulement au contact de l'air atmosphérique, mais encore dans la vessie elle-même, et l'on a cherché quelles étaient la nature intime et la cause prochaine de cette altération.

C'est à la chimie que fut d'abord demandée la solution de ce problème. Déjà Boërhaave ^ avait soupçonné la présence dans l'urine d'une substance particulière, dont la facile putréfaction serait la cause du phénomène. Cette substance devait être isolée successivement par Rouelle le Cadet (1773) et par Cruishank (1798). Elle fut surtout bien étudiée par Foucroy et Vauquelin", qui lui donnèrent le nom à'urce et démontrèrent qu'elle se transforme eu carbonate d'ammoniaque et disparait au fur et à mesure que se produit l'altération de l'urine. Mais ils pensaient que la décomposition de l'urée était possible spontanément, à l'abri de l'air, et surtout sous l'influence de l'ébuUition. C'était là, comme le prouvèrent W. Prout ^ et Boussingault'*, une double erreur. Néanmoins, un point très important se dégageait de leurs expériences, c'est que l'urée s'altère beaucoup plus facilement dans l'urine que dans l'eau. « L'urine devait donc contenir quelque principe qui favorise sa trajisformalion. » Ils démontrèrent, en effet, la présence

1 BoERHAAVE, Elemeiilu Chemise quœ annlcersario lahore docuif iii publicis pi'ivalisque schoUs. Paris, 1721.

2 FouncROY et Vauquelin, Mémoires pour servir à l'histoire naturelle et médicale de l'urine [Annales de chimie, t. XXXI, p. 57, et t. XXXII, p. 103).

s W. PnouT, Annales de chimie et de physique. 2« série, t. X, p. 372, 1819. 4 BoussiNGAULT, Rccherches sur la quantité d'ammoniaque contenue dans l'urine [Annales de chi)nie et de physique, 3»^ série, t. XXIX, p. 474, 18o0).

618 MODIFICATIONS PATnOLO(;iQUES DES URINES

•d'une matière albiimineuse spéciale et, d'autre part, ils constatèrent que les solutions d'urée s'altéraient d'autant plus vite et plus complètement, qu'ils y ajoutaient une plus grande quantité d'albumine. Ils furent ainsi les premiers à considérer la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque comme une véritable fermentation dont l'albumine était l'agent principal.

A peu près vers la même époque, L. Proust ' introduisit un nouvel élément dans la question : la nécessité du concours de l'oxygène. Il avait pu conserver pendant six ans (1794-1800), sans altération appréciable, une urine contenue dans un llacon bien rempli et parfaitement bouclié. Telle fut aussi l'opinion de Gay-Lussac. Liebig- attribua également une action importante, mais indirecte, à l'oxygène. A son contact, les matières albuminoïdes du mucus, du pus ou du sang se putréfient rapidement et entraînent ensuite l'urée dans leur mouvement de décomposition. Enfin, l'illustre Dumas ^ qui eut l'honneur de fixer l'équation exacte vainement cherchée par Vauquelin, suivant laquelle l'urée se convertit en carbonate d'ammoniaque,

CO(AzH)--f2H-20=C03(AzH'')S

parut accepter la même interprétation. Pour lui, l'oxygène transforme les matières extractives albuminoïdes de l'urine en ferments azotés qui déterminent ensuite rapidement la décomposition de l'urée.

Sur les conseils de Dumas, un de ses élèves. Jacquemart % entreprit, au sujet de cette fermentation, une série de recherches fort intéressantes. Il fit voir que le dépôt des urines altérées était le plus actif des agents de décomposition. Mais il admit: qu'une multitude de substances albuminoïdes, le mucus, le pus, le sang, la colle forte, la levure de bière, etc., étaient capables de jouer le rôle de ferment.

Dans toute cette première période, qui s'étend des hypothèses de Boërhaave aux savantes analyses de nos chimistes, on attribua donc la conversion de l'urée en carbonate d'am-

1 L. I'roi-st, Faits pour la co/inaissance des iwaies et (/es calculs {Annales de chimie et de phtisique. 2'' S('i'i(', t. Xl\', p. 2o'.)).

- Liebig, Traité de chiiuie organique, hilroduction, ]). :2îl. Lettres sur la chitnie, XIV lettre, p. 180.

3 Dumas, Traité de chimie. I. VI, p. 380, et t. VIII, p. :;:5S.

^ Jacquemart, Annales de chimie et de phi/si(jue. ;>«' séiio, t. VII, 1843.

EXAMEN Dr MALADE 619

moniaque à l'action d'un fermcMit mal déterminé, mais qu'on supposait être une matière amorphe et privée de vie.

Tel était l'état de la question lorsque parut, en 1859, le célèbre Mémoire de Pasteur, sur les générations dites spontanées'. Dans une expérience mémorable, il établit d'abord que le contact de l'air ayant subi la température rouge n'est plus ca})able de déterminer le fermentation. Ce n'est donc pas l'oxygène, comme le croyaient les anciens auteurs, qui transforme en ferment les matières albuminoïdes. Puis, dans cette urine que n'altère pas l'air purifié par la chaleur, il laisse tomber un morceau d'amiante chargée des poussières de l'atmosphère. Alors la fermentation se produit rapidement et, dans l'urine altérée, il constate la présence de torules en chapelets et soupçonne déjà ces produits organisés de jouer un rôle prépondérant dans la transformation de l'urée : « Je suis très porté à croire, dit-il, que cette production constitue un ferment organisé et qu'il n'y a jamais transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque sans la présence et le développement de ce petit végétal. Cependant, mes expériences sur ce point n'étant pas encore achevées, je dois mettre quelques réserves dans mon opinion. »

Sous l'inspiration de M. Pasteur, un de ses élèves les plus autorisés, M. Van Tieghem-, entreprit de compléter la solution que son maître n'avait fait qu'indiquer. Par une série d'expériences rigoureusement conduites, il prouva l'existence constante de « ce petit végétal », toutes les fois que l'urée fermente ; il établit la corrélation intime qui lie son développement, facile ou pénible, à la transformation rapide ou lente l'urée.

Le ferment de l'urée eut dès lors son histoire propre ; on connut ses caractères physiques et de nombreuses particularités de son rôle physiologique.

C'est un végétal (fig. 9) constitué par des globules sphériques placés bout à bout en forme de chapelets plus ou moins allongés. Pour quelques-uns, ils s'agglomèrent jusqu'à quinze ou vingt globules qui décrivent d'élégantes courbures. D'autres ne sont

' Pasteur, Mémoire sur les r/énérations spontanées (Annales de chimie et rie pliijsiqne, 18i)9, et Comptes rendus de l'Académie des sciences. 1800, t. L, p. 8.")0).

- Van TiEciHEM, Recherches sur la fermentation de l'urée et de l'acide hippuj-iijue. Thèse de la Faculté des sciences, Paris, 18G4.

^^5doo»^

composés que de quatre à huit globules et sont souvent rectilignes. Ils sont agités de mouvements browniens très vifs et d'autant plus prononcés que le chapelet est plus court. Dans le végétal en voie de développement, les globules des extrémités sont parfois plus petits que les autres ; celui du milieu semble alors avoir donné naissance à ses voisins. Outre ce mode de développement, il en existe un autre par spores qui est moins connu. Lorsque la fermentation est terminée, les chapelets se rassemblent au fond du vase oi^i ils se brisent. Leurs propriétés de ferment diminuent ensuite peu à peu.

Ainsi constitué, le ferment de l'urée se Voc^ "•"' développe surtout dans les liquides qui '^ ^ ° \ renferment en dissolution, en même temps

"^ ^ c^A que l'urée, des matières albuminoïdes, dans

l'eau de levure par exemple. Ensemencé iuTii'YanTic"hoiii ^^'"^^^^ ^^^^ solution aqueuse durée, il ne se reproduit pas et n'exerce, pour ainsi dire, aucune action. Dans un liquide de culture favorable, il a besoin d'une température assez élevée, 40 à 50 degrés C. Cependant la congélation ne suspend que momentanément ses propriétés. Il n'en est pas de môme d'une température excessivement élevée. Mais les auteurs ne s'accordent pas sur le degré nécessaire pour les frapper de mort. Pour les spores qui flottent dans l'air, il faut au moins 127 à 130 degrés (Pasteur); pour le végétal en voie de dé\'oloppement, une température moins élevée serait suffisante. Bien qu'il puisse vivre dans un milieu acide, c'est surtout dans les liquides alcalins qu'on le voit prospérer. Beaucoup de substances antiseptiques, l'acide borique, par exemple, lui sont défavorables et retardent son développement, mais ne le tuent pas. L'acide phénique n'a aucune action. Le nitrate d'argent, au contraire (au 1/500' et surtout au 1/200'), le prive définitivement de ses propriétés'.

1 Pendant longtemps la lonile en chapelets parut être le seul ferment de l'urée. MM. Miquel et Bouchard décrivii-ent les premiers de nouveaux organismes microscopiques égalenu^nt capables d'opérer la transformation ammoniacale.

En 1879 1, M. Miquel a trouvé, dans l'eau du grand collecteur de Clichy, un bacille dont les fonctions physiologiques se rapjjrochent extrêmement de la torulc de Pasteur et Yan Tieghem.'ll est formé (fig. 10) de filaments très frêles, mobiles

1 Miquel, Bull, de la Soc. chimiqite de Paris, t. XXXI, p. 391, mai 1879.

A peine les travaux de Pasteur et Van Tiegliem eurent-ils paru, (jue la clinique sembla aussitôt leur donner un appui ilécisif. Dès l'année 1864, Traube ' publiait une observation

iiii i'('unis au uoiiilti-c de tr.iis ou (|uali'('. La lon.L;u<'ur uiDyiniui^ de ces (ilauiculs jucsure o ou (i [j. : lour lai-i;i'ui' n'allcint pas 1 ij.. Us appai^lieniirul, à la classe iIl-s

Fig. 10. — Dacillus urcp Miqu^l, il'arjfùs M. Mi.iiic!.

nnaéroijic's. A la lin dosa vie, ce liacillc sr n'soul en s|ion's brillanf.cs, h'gèriMucnt • ■lli|)lii[U('s, (|ui i)ruve'nl r.'sisliT [n'Uilanl {ilusicuis licuivs à unr Icnipéraluii; liuiuidc de \y.\ à '.M)0.

C'est dans k's ui-incs patliologiciues, iM, pr<\si(ue exclusivement dans les urines ammoniacales (08 fois sur 100) ([ue le professeur Bouchard i découvrait le Laetérium qu'il a décrit (fip;. 11). Cet organisme est constitué par de petits l)àtonnets isolés ou placés bout à, bout, en ciiapelots com- \\ ^ \ J posi''s d'un nombre d'articles très variable. Lorsqu'il n'y en a \ \ ( que deux, trois ou quatre, ils sont doués de mouvements oscil- '^"'^J P" /=" latoires assez vifs: ils deviennent immobiles en raison de leur {-!//

accroissement en longueur.

Les recherches de Bilb^f -, de Leube et Graser^, celles (b? Fi^;. 11. — I3ac- Flugge',de Rovsing^,deIvrogius6,deSc]inilzler''.deLundslromf', ti'iium de Cou- ■ont démontré depuis que plusieurs autres organisnu\s ou variéb's cliard. d'organismes pouvaient diMermin(M' la fei'tnentation rie l'ui'ée. Le î)aeille de Krogius, (|ui ])arail être le mênuMjue celui que Selinitzler ad(Trit(|uel(|urs joois plus lnr<i, csl en parliculicr un IVrmenl ('n('rgiqu{.^ de cette subsbince.

' Tii.UTii-:, Hcrliiici- Idiii. \y<n:livtiscli.. lS(ii, p. i>:!:!.

1 BorcHAKt), in Th. il' (Invnn, p. Ofl-104. p. 200. fai-is. ISS3.

2 Bii.i.tT," (Comptes foiii/ii.< Arml. des scii-nces. 1885, t. C. p. 12.Ï2.

•' Li uiiE cl GitASKii, Ui'/irr ilic /Inr/isfo/fcrr'^el^eiir/i'ii Pitza im Uriii (Mrr/inir's .\rr/iii-, Rd. C. I^;sS. p. oo5).

'► l'"i.ui;tiK, Die Mici-oorf/aiiisinrii. I.cijizi.t,', lss(i. p. Iiiîl.

s Rdvsinc, Die Blaaciiciitzi'i iiftiiiigcti. iltrc A)'li,i/..(/ir. l'alliof/riicsi' nnil Hrliamlhnif;. I o lin, ISOO. Publié en diinois en 1889.

•"' Ai.i Krogius. Note sur un hnriUe putUarihif. Iroiirr i/ans !cs iiri/iPS prttholofjiques {Sor. (h /lin/ngic dp Paris, 25 juillet 189(i). — /Irr/icrr/ics l/ar/i'rio/ogii/iii's mir linffrtion itrina>rr,\i. 81. ■ilclsin^'l'oi-s. 1.S9J.

1 ScHNiTzi.KR. Zur Arlio/ni/if drr in'uli'ii Ci/slifis iCi'/ilri/li/iit/ fin- Jiak/frio/ngie. IS!)". h.\. Vlll. n» 25).

t* LiiNDsTROM, 0/n Urinnmupfs Sonderdelnhiy (icnoni Mikoker snmt om dessas Forlutllnnile idl Ci/siilis \Patologisk-anntomiska Instituts Feslckrift. Helsingfo:s, 1890).

restée célèbre, où il montrait un malade atteint, depuis deux ans, d'une atTection vésicale ; les urines étaient acides, on pratique le cathétérisme et les urines deviennent ammoniacales. La sonde n'avait-elle pas introduit dans la vessie les germes dont la pullulation avait provoqué la l'ernientation ? Niemeyer cite un fait analogue et Neubauer et Vogel' n'hésitent pas non plus à adopter l'opinion de Pasteur. Gohn avait, en 1872, étudié et décrit sous le nom de Micrococcus ur(\T la torule ammoniacale. Klebs, dès 18(18, avait admis que la fermentation ammoniacale est causée par des organismes et constaté la présence de microbes dans les reins. J'aurai à revenir sur ces faits en étudiant l'histoire de l'infection uriuaire.

En France, on ne vit guère appliquer ces données à la clinique qu'à partir du moment (J874) où parut le Mémoire de MM. Gosselin et Alb. Robin sur les dangers de l'urine ammoniacale^ et les moyens de la prévenir. Ces auteurs établissent que le carbonate dammoniaque dissous dans l'eau ou dans l'urine normale, que l'urine ammoniacale elle-même injectée dans le tissu cellulaire chez le lapin et le cobaye sont toxiques : ils déterminent ainsi une fièvre souvent mortelle sans lésions locales. Ils injectaient de fortes doses en plusieurs piqûres (48 grammes pour un lapin, 28 pour un cobaye). Ils concluent à la possibilité de l'absorption, de l'urine ammoniacale au niveau de l'urètre et de la vessie et à ses propriétés pathogènes. Ces faits furent communiqués à l'Académie des sciences. Dans la même séance\ M. Pasteur prit la parole à propos de cette communication. 11 affirma à nouveau ses convictions sur la nature de la fermentation ammoniacale de l'urine hors de la vessie et dans la vessie, et formula en quelques mots toute la doctrine de l'infection urinaire.

La fermentation ammoniacale est l'œuvre d'un fej-ment venu du dehors dans la vessie. 11 peut y arriver par V urètre^ par la som/e, par le sang. « Si j'a\ais, dit-il, l'honneur d'être chirurgien, jamais je n'introduirais dans le corps de l'homme un instrument quelconque sans lavoir fait passer dans l'eau bouil-

' Neibaikh et N'oiiKl.. Ih- /'urine l'I des si-diinfuts }iriii(iire.s. p. I.'il, .'ili, cl pi. 11. ISIi'.t.

- (ÎDSSELiN l't Ail). l{(iniN, L'uriiir (inniKiiiutcdle el In pèrre vrim'use \.trc/i. i'e viéd.. IS74. ]i. "ilio;.

^ l'.vsTEiR, i'umple.s rendus, (. LX.WIII, p. 47 et 48, 1874.

KXAMKN Dr MALADK 62^

lante ou, mieux, dans la llamme, tout aussitôt avant l'opération et refroidi rapidement. »

(( Enfin, on. peut se demander si les observations de la note de MM. Gosselin et Alb. Robin, sur T empoisonnement d'animaux par l'introduction d'urines am.moniacales ne rentreraient pas' dans les faits de septicémie^ par le développement de quelques ferments. »

Paroles mémorables qui indiquaient aux chirurgiens le chemin qu'il fallait suivre pour arriver au but, aussi bien dans la science que dans la pratique.

L'on devait bien longtemps encore, malgré que la question tut ainsi portée sur un tout autre terrain, se préoccuper uniquement du rôle à attribuer à l'état ammoniacal des urines. La discussion se poursuivit à l'Académie de médecine* en 1874 et pendant une partie de l'année 1875. M. Pasteur y affirma encore ses convictions et invita de nouveau, en termes précis, les chirurgiens à préserver leurs malades en se mettant en garde contre l'introduction des germes.

11 était tout naturel que, dans cette enceinte, on opposât à cef^ opinions les faits où les urines sont trouvées ammoniacales à l'émission, chez des sujets non cathétérisés. C'est en les invoquant, après les avoir rappelés et confirmés par des exemples, que Gosselin, Ricord, Blot et Bouillaud combattirent M. Pasteur.

Celui-ci soutint alors que le ferment pouvait cheminer par une sorte de capillarité, depuis le méat jusqu'au col vésical, le canal de l'urètre ri^présentant pour les microbes un tunnel plus vaste que celui de la Tamise. L'intervention de la soude n'était donc point indispensable.

Béchamp- répondit qu'il n'y avait pas de tunnel, mais des parois accolées grâce à l'humidité habituelle du canal. Il faisait remarquer surtout que la verge est ordinairement tournée en bas, circonstance défavorable à l'introduction des germes, alors même que le canal serait béant.

Les partisans des idées pastoriennes ripostèrent en disant que les microbes ne parcourent pas individuellement tout le

' Bulletin (le l'Acadéiiiic de tuédecine. \H~'t cl IST.'i.

- Bkchvmh, Montpellier médical. 1874, t. XXXII, |). HiS. .\nle.^ à l.'.trad. de.i aciences, 1870. Mémoire présenté à I'Acik!. de iiK'deeine, laui 18,SI.

canal de l'urètre, mais que la prolifération des cellules du ferment peut l'envahir de lune à l'autre de ses extrémités.

II. Bouley, Verneuil, Bussy, Dumas prirent part à la discussion ; ils admirent les idées de M. Pasteur, non sans quelques restrictions. C'est ainsi que Bussy et Dumas (sans nier du reste la fermentation dans la vessie par les germes) croyaient possible, dans certains cas, la transformation de l'urée dans le sang luimême et l'élimination par le rein du carbonate d'ammoniaque ainsi formé en dehors des voies urinaii-es. Mialhe' combattit leur manière de voir.

La vérité de la théorie qui attribuait la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque à l'action propre d'un ferment organisé devenait de moins en moins contestable. Elle s'affirmait malgré les conlradictions et son triomphe définitif était dès lors facile à prévoir. 11 ne devait pas beaucoup tarder. Mais les objections posées par la clinique n'avaient pas i-cçu de réponse satisfaisante, nous allions encore longtemps l'attendre.

Confirmées sur bien des ])oints par les expériences physiologiques, les données de l'observation ne furent eu efl'et comprises et jugées à leur véritable valeur, que grâce au progrès ultérieur des recherches bactériologiques.

C'est lorsqu'elles eurent bien démontré que la faculté de transformer l'urée n'appartient pas à une seule espèce de microbes, et, « que cette qualité nest en rien nécessaire aux manifestations de leur pouvoir pathogène », que la question de l'infection urinaire, enfin séparée de l'ammoniurie, fut abordée et résolue. C'est alors aussi que l'influence de la transformation ammoniacale subie par les urines dans la vessie fut ramenée aux justes proportions que lui assignait déjà la clinique. Elle y a été maintenue malgré les tentatives de J{ovsing^ Cet auteur, dans son étude sur la pathogénie des cystites, avait cru démontrer que la faculté de décomposer éiiergiquement l'urée était la condition de l'action des microbes sur la muqueuse de la vessie.

Revenons à la discussion de la tln-orie pastorioniie.

Le professeur Giibler'', dans son Mémoire sur l'alcalescence

' MiALiiE, lUiHelhi de l'Acail. de mé<l., IST.'i.

- ROVSING, /'(('. cit.

^ GuBLER, r. /;. de l'Acad. des sciences, !<S74, t. LXXVIII, |>. JOoi.

putride des urines, se renfermait dans un éclectisme prudent, mais n'apportait aucun fait contraire à la théorie des germes.

Eiller ^ croyait la putréfaction de l'urine antérieure à l'apparition des bactéries et faisait remarquer qu'on voit des organismes semblables à la torulacée dans des urines restées acides, et que, dans les cas de cystite bien avérée, on ne trouve pas de bactéries dans l'urine; cette opinion ne pouvait longtemps être prise en considération.

Bécliamp- aurait admis assez volontiers la théorie de P,;;teur pour l'altération des urines exposées à l'air, mais il ne l'accepte plus pour la transformation ammoniacale dans la vessie. « L'urine, dit-il, apporte avec elle la cause prochaine de sa décomposition. Les granulations moléculaires que l'on rencontre dans le mucus sont des microzymas qui, sous des influences favorables, peuvent passer à l'état de bactéries et même de leptothrix. » 11 ne parvint à convaincre personne. Dans une question où il importait avant tout de rester dans le domaijie des faits rigoureusement démontrés, cela parut n'être qu'une vue de l'imagination.

Le professeur anglais Bastian^ eut l'honneur d'entrer en lutte directe avec M. Pasteur^ en présence de l'Institut de France. Il affirmait qu'une urine, rendue stérile par l'ébullition, pou\ait devenir fertile en peu de temps lorsqu'elle était soumise à une température de 122" F. (50" C.)et saturée par une solution de potasse préalablement bouillie. C'était revenir ouvertement à la génération spontanée. Pasteur, en présence d'une commission composée de MAJ. Dumas, Boussingault et Milne Edwards, démontra que, si Bastian s'était mis en garde contre les germes que pouvait contenir l'urine ou la solution de potasse caustique, il avait oublié ceux qui pouvaient adhérer aux vases dont il se servait. En ajoutant cette précaution aux autres, cent fois sur cent, mille fois sur mille, l'expérience réussit; elle ne donne jamais de bactéries.

Enfin, en 1876, Musculus, de Strasbourg \ communiquait à l'Institut une note contenant des faits de haute importance et

' iliLLEii, Mei/. CeiilrulhlalL 1874, p. ."i:).

- B.':cHAMP, Montpellier médical. 1870, t. XXV, p. 310. Rec/terc/ief> s;:i- la ki/c^;iéiiie. oetoljrc 1870. '^ D.\sTi.\N, C. ïi. (le l'Acacl. des sciences, 1870 et. 1877. '► Mu.scuLus, C. R. de l'Acad. des sciences, 18.0.

uuYo.\. — Voies uriitaires. 40

62(3 MODIFICATIONS PATHOLOfxIQUES DES URINES

dune réfutation difficile. 11 arrivait aux conclusions suivantes : Les nrines les plus riches en ferment capable de servir de semence sont les urines filantes. Lorsqu'on les traite par l'alcool, on précipite un mucus qui est un agent énergique de fermentation ammoniacale, bien qu'il ne renferme aucune cellule analogue à celles que l'on considère comme constituant le ferment de l'urée. Après dessiccation, on a une masse amorphe, brillante, brune, soluble dans leau. La solution filtrée agit comme ferment; c'est donc bien le mucus vésical lui-même qui provoque la décomposition de l'urée. Ce ferment n'a, d'ailleurs, aucune des propriétés qui caractérisent les ferments organisés, mais il a beaucoup de ressemblance, au contraire, avec la diastase salivaire, le suc pancréatique, etc. La fermentation de l'urée n'est donc pas causée par la torule de Pasteur et Van Tieghem, mais par un ferment soluble dans l'eau. C'était une opposition complète à la tlx-orie pastoricnnc ; on la crut ébranlée.

Pasteur et Joubert ' se mirent aussitôt en devoir de contrùler ces assertions. Ils trouvèrent queleferment soluble de Musculus existait bien réellement ; ils reconnurent l'exactitude de ses expériences, mais ils maintinrent que l'influence du ferment organisé dans la fermentation de l'urine est certaine. 11 fallut admettre, pour concilier ces hiits, que le ferment organisé produit le ferment soluble.

Aujourd'hui que nous savons comment agissent les bactéries et quelle est l'importance de leurs sécrétions, combien est capital le rôle des ferments solubles qu'elles produisent, cette assertion ne peut surprendre. Elle ne fut pas alors jugée entièrement satisfaisante, car elle manquait encore d'une démonstration directe.

A compter de ce moment, la théorie physiologique de la fermentation de l'urée ne devait cependant plus être attaquée; trop de faits témoignaient de sa vérité pour (|u"elle ne fût pas définitivement admise. Mais la lutte se poursuivit sur le terrain clinique. M. Pasteur, toujours préoccupé des applications de sa <loctrine à la pratique de la chirurgie, était encore revenu, en terminant sa communication devant l'Académie de médecine,

' I'asteuu et .lorBKiiT. (\ /î. Acfi'l. des srioitvcx. ISTli; cl l'\STEr;t, linl/c/'it de l'Acad. de Dtcdeclnc. I87j.

RXAMKX Dr MALADK 627

sur la nécessité d'empêcher l'inlrodiiction des f^ermos ferments dans la vessie et de s'opposer à leur développement quand ils ont pénétré. L'acide pliénique lui avait paru sans induence, mais l'acide borique était actif; il annonçait que cette substance allait être expérimentée par moi à l'hôpital Necker.

Nous ne pouvons aborder encore ce côté de la ([iiestion, car il est indisj)ensable, pour le faire avec fruit, d'indiquer les résultats fournis par les expériences sur les animaux. Déjà nous avons dit ceux qu'avaient donnés à MM. Gosselin et Alb. Bobin les injections d'urines ammoniacales dans le tissu cellulaire. Nous n'avons pas à y insister, car elles prouvaient seulement leur action toxique et n'apportaient aucun élément capable de faire juger de l'influence de l'introduction des germes sur la transformation de l'urine au sein de la vessie.

A cet égard, Feitz et ililler* (de Nancy) avaient, en étudiant en 1873 et 1874 la question de Vammoniémie^ démonlré que les urines ne deviennent ammoniacales qu'après douze heures, lorsque l'on injecte une solution de ferment dans la vessie et <}n'on l'y retient en provoquant une rétention. Ces recherches, qui devaient être poursuivies par ces savants en 1881, furent reprises, en 1874, par Petersen \ mais sous une autre forme ; il cherche à obtenir la cystite et ne l'obtient que 5 fois sur 1(5 expériences en injectant dans la vessie du chien des produits putréfiés chargés de bactéries. Colin'' (d'Alfort) choisit la vache comme sujet d'expériences. La vessie de cet animal contient à l'état normal des urines alcalines et ne se vide pas complètement. Il n'y détermine cependant aucune fermentation.

Dans leur beau travail sur Viirémie expérimentale \ Fcllz et Hitter cathétérisent un chien vigoureux avec des sondes trempées dans un ferment très actif. Les introductions sont renouvelées toutes les trois heures pendant quarante-huit heures. Les urines ne devinrent alcalines à l'émission que le troisième jour et ne conservèrent ce caractère que pendant vingt-quatre heures environ. Dans une autre expérience, 4 centimètres cubes

I Kki.tz ri, IliTTHii, Eliulcs c.rp. sur /'(i/niii iliii'inii' [(\ H. Acad. des .sficitri's. 1' i mars ISTi-, v\ .hnirii. (l'iiiiiil. cl /i/if/.s. ilc {]\\. UoiUN).

- l'KTEllsEN, E.rj)criiiic/)/f//e Slndii'it ulicr l'al/nd. imd Tlici-dji. i/cr (j/s'I/ix. Tli. !)(.r|)af, 1S74.

^ Colin, Bitllc/in de IWcad. de inéd.. avril KST;i.

^ Feltz oL \\.iïiîL.v\, L'urémie expérimenlale. [>. -.'r2. Nanry, 1881.

628 MODIFICATIONS PATHOLOdIQUES DP:S URINES

de ferment sont injectés et la verge est liée ; l'urine est encore acide vingt-quatre heures après. On introduit de suite, après évacuation complète, une plus grande quantité de ferment. On remet une ligature sur la verge et l'on attend trente heures pour la lever; les deux premières émissions donnent une urine rosée, évidemment sanglante et franchement alcaline. 11 a fallu cinquante-quatre heures de rétention et un mélange de sang, pour que la fermentation se produisît sous l'influence des injections de ferment.

Ces expériences montraient et la résistance des urines à la fermentation et celle de la vessie à la cystite. Nous n'avons pas à parler actuellement des conditions nécessaires à la production expérimentale de la cystite, nous nous en occuperons à propos de la physiologie pathologique de la vessie. La cystite doit néanmoins retenir notre attention.

Les expériences que M. Guiard fit en 1883' sous notre inspiration, mettent, en effet, en évidence le rôle que joue l'inflammation de la muqueuse vésieale dans la transformation ammoniacale des urines. Comme Feltz et Rittor, M. Guiard constate que l'injection d'urine ammoniacale dans la vessie d'un animal ne provoque qu'une alcalinité passagère. En la répétant, il ne se produit pas de cystite, le contact prolongé des urines ammoniacales ne détermine ni cystite ni pyélonéphrite. Mais, si l'on irrite -tout d'ahord la vessie par des moyens mécaniques ou des agents chimiques et si l'on injecte ensuite de l'urine ammoniacale, les urines deviennent ammoniacales et l'état ammoniacal persiste. M. Guiard démontre, en outre, que l'irritation mécanique ou chimique reste par elle-même impuissante.

Il se dégage donc des expériences de cet auteur la démonstration de ces deux faits importants : la nécessité d'une lésion inflammatoire de la vessie pour la production de l'état ammoniacal, et la nécessité non moins certaine de l'intervention du ferment organisé pour le déterminer.

Ces expériences, qui n'avaient pour objectif que l'étude des conditions qui favorisent etassui-ent la transformation ammoniacale des urines dans la vessie, montraient aussi : que la c\ stite demande pour se produire des conditions particulières, et, que

' GiiAui». Eluilcf; clinli/iirs el cvjirriiDon hili'.s sur I(t Irdi/.tfoi-iiiafiun (Diiino.) incale cU'a urines [innihoaiuric). Th. (ie rai'is, IL'8 ».

la seule introduction d'organismes microbiens dans la vessie ne les réalise pas.

Droysen' fournissait, cette même année, des faits de même ordre. Il montrait, en effet, que l'injection d'urine de cystite peut produire linflammation de la vessie chez un animal, surtout: si elle s'ajoute à une irritation mécanique, qui par elle-même reste impuissante. C'est ce que prouvent encore les expériences faites en 1886 par Bumm^ Cet auteur injecte l'urine de cystites puerpérales, contenant divers organismes, et ne détermine de cystites chez les animaux qu'à la suite d'une irritation mécanique ou chimique de la muqueuse vésicale. Nous n'avons pas à insister sur ces faits ; l'instant n'est point encore venu de parler des expériences si bien conduites d'un de mes élèves, le D'" Reblaub \ sur la production expérimentale des cvstites. Nous sortirions, en insistant, du sujet dont nous poursuivons l'étude.

C'est pourquoi nous renvoyons aussi aune autre leçon l'étude faite en ISSo par MM. Lépine et Roux (de Lyon) \ Ces auteurs produisirent de la cystite ammoniacale chez le cobaye en injectant dans l'urètre de cet animal une demi-goutte de culture pure du microcoque de l'urée et en liant le prépuce seulement pendant quelques heures. Ils déterminèrent môme des lésions urétérales et rénales. La production de l'état ammoniacal cède ici en intérêt à la manifestation d'une infection urinaire ; c'est lorsque nous en ferons l'histoire que nous interpréterons ces expériences.

Aussi bien, ce qu'il nous reste à exposer à propos de l'ammoniurie nous rapprochera de plus en plus de l'infection urinaire. Les rechercbes que nous devons maintenant signaler en sont, en réalité, le préambule. Déjà nous en avons nommé les auteurs. Dès 1879 les recherches de Miquel et celles du professeur Boucbard établissaient : que d'autres organismes que le microcoque de l'urée pouvaient déterminer la transformation ammoniacale de l'urine ; c'est surtout à partir de 1885 que ces constatations se multiplièrent.

En démontrant que divers microbes sont pourvus du pouvoir

I DnoYSKN. Th. (le Borlin. I.S8?..

- BuMM, Ziir Eliol. cler puerpéral Ci/sfilis. Ccnlralblall fur Cii/u.. 1886.

3 Reblaub, Êliologie et pat/tof/éitie des c;/sliles chez la femme. Th. de Paris, 1892.

* LÉPINE et Ron\, C. R. Acad. des sciences, 188o, p. 448.

630 MODIFICATIONS PATHOLO<;iQUES DES URINES

arniiiiogène et que plusieurs l'exercent avec une grande énergie, elles apportaient à la véritable doctrine de la fermentation un faisceau de preuves nouvelles et fixaient l'attention sur ces hôtes nombreux de l'urine.

La conception scientifique de l'ammoniurie ne faisait que s'affirmer davantage, mais la prépondérance accordée par la clinique à cette modification pathologique des urines pour expliquer la production des accidents infectieux, ne pouvait quen être atteinte. Elle le fut irrémédiablement, nous le verrons, lorsqu'on s'appliqua à rechercher à l'aide des méthodes rigoureuses, qui déjà avaient fait leurs preuves pour l'étude d'autres maladies infectieuses, quel pouvait être le rôle de ces divers organismes dans la production des accidents généraux et locaux auxquels sont exposés nos malades.

La microbiologie a en effet prouvé, comme la clini({ue, mais après elle, que ce n'était point à l'étude de l'ammoniurie que devait être demandé le secret de cette pathogénie. L'état ammoniacal, je vous l'ai dit et je ne saurais ne pas le répéter, n'est pas la condition nécessaire de l'infection de l'appareil urinaire. L'observation en fournit les preuves les plus évidentes. Aussi est-ce à tort, comme nous l'avons dit, que llovsing est venu soutenir que la faculté de décomposer énergique ment l'urée donne aux microbes la possibilité de développer dans l'appareil urinaire leurs propriétés pathogènes.

Nous pourrons maintenant conclure, mais il faut auparavant revenir en arrière et terminer cet historique en indiquant par quelques citations quelle était la manière de voir de beaucoup de cliniciens, dans les années qui suivirent les discussions de lAcadéinie de médecine.

Les notions bactériologiques étaient à ce moment tout à l'ait insuffisantes et les expériences sur les animaux laissaient place à bien des contradictions. Il était démontré, sans doute, par les expériences de MM. Cazeneuve et Livon ' que l'on pouvait conserver une urine normale dans une vessie saine sans trace d'organismes ; quelle que fût la température ambiante et pourvu que le liquide fut à l'abri du contact de Tair, le résultat était obtenu. C'était renouveler, sous une forme nouvelle et peut-être

i Caze.nelve ot Livon, Rei'. meiis.de uiéd. el de cliir.. 1S77, p. 7.J.'!.

lOXAMEN DU MALADE 631

plus satisfaisante, les expériences tant de fois recommencéG& depuis L. Proust jusqu'à Pasteur. De leur côté, Feltz et llitter* montraient que, si Ton provoque une rétention d'urine chez le chien, en comprimant l'urètre avec un carcan, on ne détermine pas l'élat ammoniacal, même après quarante-huit heures do séjour forcé de l'urine dans la vessie. Mais l'on voyait aussi que la pénétration abondante, que la pénétration renouvelée et luème que le séjour du ferment dans la vessie, ne permettaient, qu'à grand'peine, d'obtenir une modification dans la réaction de l'urine. Certaines conditions étaient nécessaires, et encore l'alcalinité n'était-elle pas durable.

Les objections à la théorie des germes pour expliquer la transformation ammoniacale des urines dans la vessie étaient pressantes. M. le B'' du Cazal- montrait que, sur l'homme, les organismes inférieurs peuvent se multiplier et s'acclimater dans une urine qui reste parfaitement acide ; mais le plus souvent, si la vessie est saine, ils ne tardent pas à être définitivement éliminés; au contraire, si la vessie est malade, ils se reproduisent indéfiniment. Il niait le rôle des germes dans la fermentation ammoniacale. Gosselin, disposé en 1873 à admettre les opinions de M. Pasteur, ne craignit pas de remonter, dans sa réaction % jusqu'à la vieille idée qui faisait du pus et du sang les agents de la fermentation.

Nous retrouvons une opinion semblable dans les travaux d'EUis^et de Lécorché ', qui admettent comme démontré que la transformation ammoniacale se montre tôt ou tard dans la cystite chronique et qui pensent qu'on doit incriminer, non des spores, mais la stagnation de l'urine au contact des matières organiques. De même, le D'' Curtis (de Boston) % un de mes anciens internes, résumant en partie les progrès de la science sur la question qui nous occupe, signalait, ainsi que l'avait déjà fait M. du Cazal en 1876, l'existence possible d'organismes inférieurs au sein même de la vessie, en dehors de toute fermentation ammoniacale.

1 Feltz et Ritteu, loc. cil., p. 230.

- Du Cazal, Gazette hef)domadaire. KSTU, y. 740. 3 Gosselin, Clinique c/iinirgicale de la Charité, t. Il, p. ol'J, IHTO. * Ellis, Boston med. and surg. Journal, 1877, p. 393.

■' LÉcour.HÉ, Traité des maladies des reins et des altérations paAliologiques de l'urine, p. 13, etc., 1874.

« CuivTis, Boston med. and surg. Journal, décembre 1877.

De son côté, M. le professeur Charcol* altirait particulièrement l'attention sur l'apparition rapide et précoce d'une urine ammoniacale sanguinolente et purulente chez les malades atteints de lésions brusques de la moelle. Il rapprochait cette modification des troubles trophiques cutanés qu'on observe dans les mêmes conditions, et laissait entendre qu'elle était due très probablement à des lésions semblables des parois vésicales.

M. Le Dentu^ faisait remarquer que la fermentation produite par les germes, étant un phénomène d'ordre chimique, impliquait une sorte de fatalité et devrait s'observer très souvent après le cathétérisme. Après avoir rappelé linlluence qu'exerce l'intestin sur les abcès du voisinage, il semblait disposé à admettre une influence du même ordre sur la vessie, ayant pour conséquence la fermentation ammoniacale, sans l'intervention des organismes microscopiques.

L'accord entre la théorie scientifique de la fermentation et l'observation clinique, voire avec l'expérimentation sur les animaux, semblait ne pouvoir pas s'établir. Il ne pouvait résulter que d'un contrôle réciproque. L'opposition des résultats venus, de sources différentes favorise l'erreur en perpétuant l'obscurité ; leur rapprochement permet d'arriver à la vérité.

Aussi avons-nous commencé, comme vous le savez, par nous cantonner dans l'observation, bien résolu à ne comparer que lorsque nous aurions un terme de comparaison.

La clinique nous apprend que la condition préalable, que la condition nécessaire de la transformation ammoniacale dans la vessie, dune transformation durable^ de la fermentation ammoniacale capable de déterminer dans l'état du malade des conditions dont le clinicien ait à tenir compte, était un état morbide antérieur des voies urinaires.

Cest pour cela que nous avons fait remarquer tout d'abord que : « cétait dans ce mélange du produit pathologique et de la sécrétion normale » que se rencontrait la condition première de la transformation ammoniacale dans la vessie.

Allant plus loin, nous avons montré que la présence du pus, bien qu'indispensable à la production durable de l'état

' Ch.vhcot, Maladies du si/sièinc nerveux, t. 1, ]k 1:2'.).

2 Le Denti-, Traité des maladies de la proslale el de la ressi", j). 2iG et 759. Paris, 1881.

ammoniacal, ne suffisait pas pour le déterminer alors même que son abondance était considérable. Il était nécessaire qu'à la purulence des urines s'ajoutassent d'autres éléments morbides.

Nous vîmes que les lésions de la vessie qui moditient sa vitalité ou troublent ses fonctions, avaient une action prépondérante et que Tinfluence qu'elles exerçaient était mécanique et (h/namique. Nous constaiàmes aussi que l'inflammation était surtout agissante, que son action était proportionnelle au degré des lésions qui l'entretenaient et qui l'aggravaient. Aussi avonsnous pu d(''clarcr, — sans rien préjuger du mécanisme intime de la transformation ammoniacale, — qu'e;i clinique la cystite joue le rôle assigné par l'expérimentation au ferment de Furée.

Les résultais du traitement nous permirent de contrôler ceux que fournissait l'étude des conditions qui régissent l'apparition de l'état ammoniacal et favorisent son évolution. Bien des fois, en efTet, nous avons fait constater que sa disparition ou son atténuation ne peuvent être obtenues, que loi'sque la lésion inflammatoire de la muqueuse a été efficacement combattue; le plus souvent par une opération, parfois par le nitrate d'argent employé à doses suffisantes.

Nous étions dès lors autorisé à conclure, contrairement à ce qui était enseigné par des chirurgiens éminents, que l'état ammoniacal devient l'indication des opérations. Bien loin de les faire écarter comme on le professait, il doit les imposer dans plus dune circonstance. Les précieuses acquisitions qui nous ont depuis lors été fournies par la microbiologie confirment cette appréciation.

Cela prouve que c'est avec toute raison que la clinique revendique avec autorité sa part prépondérante dans la détermination des indications opératoires, et qu'elle a droit de demander que cette œuvre délicate soit accomplie par elle et jamais sans elle.

C'est à l'aide de l'observation que nous avons appris quelle est la part qu'il convient de faire, en pratique, à l'urine ammoniacale et aux lésions qui lui permettent de se produire. Fort de ces enseignements, nous sommes arrivé à tenir, avant tout, compte des lésions; nos décisions se sont basées sur l'état des organes et nous avons dû laisser au second plan l'état des urines. C'est en effet de cette exacte définition que dépend le succès ou le danger de l'intervention. Lorsque vous pourrez agir efficacement sur la lésion, les urines se transformeront certai-

634 MODIFICATIONS PATHOLO(tIQUKS DES URINES

nement ; vous aurez, en effet, modifié ou supprimé la cause principale de l'ammoniurie.

Nous savions comment s'établit l'état ammoniacal, mais pour ffue l'étude de ce phénomène fût complète, il fallait apprendre pourquoi il se produit. Seule l'expérimentation pouvait nous répondre. Etablir ce que donnait l'observation et ce qui revient à l'expérimentation, tel a été le principal objectif des recherches dont M. Guiard a bien voulu se charger sur notre demande et qu'il a poursuivies sous nos yeux pendant toute l'année 1882.

Il fut aisé de constater que le rôle du ferment était indiscutable; sa présence est très facilement constatée dans toute urine ammoniacale au moment même de son émission.

L'action du pus peut facilement se définir. Dès que l'on entra dans l'étude scientifique de la question, les expériences démontrèrent que les solutions d'urée s'altéraient d'autant plus vite et plus complètement (iiion y ajoutait une plus grande (juantité d'albumine. Aussi ^Y. Prout et Boussingaull, après avoir fait ces expériences, avaient-ils conclu : que la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque était une véritable fermentation dont l'albumine était l'agent principal. A ces données premières s'ajoutèrent une série de recherches de Jacquemart, dont vous avez le souvenir. Elles montraient que le dépôt des urines altérées est le plus actif des agents de décomposition de l'urée ; elles faisaient voir aussi que nombre de substances albuminoïdes étaient capables de jouer le rôle de ferment. Elles ne font, en réalité, que lui permettre d'agir avec rapidité et avec force. M. Guiard expose à l'air do l'urine normale, à des échantillons de même provenance il ajoute du pus, des peptones, des substances albuminoïdes. Les urines sans mélange restent acides pendant plus de quinze jours, les autres deviennent ammoniacales en deux jours. Tous ces échantillons d'une même urine ont cependant été exposés à l'air dans les mêmes conditions de milieu.

On comprend donc que dans la vessie le mélange du pus et de l'urine soit une des conditions qui puissent le mieux favoriser la production de l'état ammoniacal. On conçoit mieux encore qu'un milieu approprié, que prépare un état pathologique, soit indispensable lorsque l'on s'est rendu compte des conditions dans lesquelles le ferment peut agir dans la vessie.

KX.VMEN Dr MALADE 635

Si le réservoir urinai re est en étal de fonctionnement normal, le contact des organismes et des produits albumineux de la suppuration ne saurait se prolonger pondant les délais nécessaires à la production de la fermentation m vitro. Aussi les expériences de Feltz et Ritter, aussi bien que celles de M. Guiard, démontrent-elles combien, dans ces conditions, les urines sont peu influencées. C'est à peine si l'injection en masse des ferments et l'introduction répétée de la sonde la plus contaminée déterminent une alcalinité passagère. Et, vous n'avez pas perdu de vue les faits négatifs de Colin (d'Alfort), qui a injecté dans la vessie des vaches, dont l'urine est normalement alcaline, des masses de ferment. L'ensemble de ces faits démontre la nécessité de la présence de matières albuminoïdes pour que la fermentation ammoniacale s'opère dans la vessie.

Nous ne pouvons donc être surpris des résultats observés sur nos malades. On comprend fort bien que l'introduction d'instruments non stérilisés n'altèrent pas toujours les urines, et qu'ils deviennent même les agents du retour à l'état acide. Point n'est besoin de mettre en doute la doctrine des ferments pour l'admettre. Mais nous nous rendrons compte de l'intervention indispensable de la réceptivité, qï^ par conséquent :« de la constatation préalable des conditions qui la permettent ».

A cet égard, l'observation nous a appris qu'il ne suffit pas qu'il y ait dans la vessie de l'urine purulente, et par conséquent microbienne, ni même qu'elle y soit retenue pour que l'état ammoniacal s'établisse. Les expériences de M. Guiard ont montré, comme l'avait fait la clinique, qu'il n'y a pas d'ammoniurie durable sans cystite, et, par contre, que la cystite était incapable de déterminer le moindre changement dans la réaction de l'urine sans le concours des germes. Son acidité persiste indéfiniment malgré l'inflammation la plus vive, quand on met la vessie à l'abri de leur contact.

La cystite est donc aussi nécessaire à la transformation ammoniacale durable, que les ferments le sont à la cystite pour aboutir à cet état. La clinique et l'expérimentation en fournissent la preuve.

11 nous resterait à nous renseigner sur les voies de pénétration du ferment dans la vessie et sur le mécanisme de son introduction. L'examen de ce point fera nécessairement partie de l'étude de l'infection urinaire ; nous l'aborderons prochainement.

Nous utiliserons alors les enseignements fournis par : « l'étude des conditions qui permettent aux ferments d'agir dans la vessie ». Nous y trouverons, il vous est facile de le prévoir, finie des sources les plus importante s des indications du Iraitement de Vinfectlon urinnire.

Dans toutes les parties de cet exposé, nous avons vu saflirmer l'importance de l'observation clinique et constaté, de la façon la plus évidente, la nécessité de contrôler et d'étendre ses résultats par l'expérimentation. La recherche scientifique, alors même qu'elle ne fait que confirmer un résultat de l'observation, nous conduit souvent bien au delà de ses limites. Aussi votre ferveur pour la science doit-elle être fort vive.

Je n'ai pas eu le désir de la modérer en insistant sur la valeur si grande des renseignements fournis par l'étude des malades, en vous montrant qu'elle doit toujours être notre point de départ, en lui donnant la primauté dans l'ordre des recherches que vous avez à poursuivre. J'ai voulu que votre foi dans la clinique ne fût pas amoindrie. Je me suis conformé aux préceptes de Claude Bernard qui, dans son introduction à la médecine expérimentale, formule sa manière de voir dans cette déclaration : « Si je ne fais pas ici de médecine clinique, je dois la sousentendre et lui assigner la première place dans la médecine expérimentale'. » Si je réussis à vous convaincre qu'en toutes circonstances la direction et le contrôle de la clinique doivent être acceptés, j'aurai rempli l'un des principaux devoirs que m'impose l'enseignement dont je suis chargé.

Valeur diagnostique de la pyurie. — La présence du pus dans l'urine n'apporte au diagnostic que deux ordres d'éléments.

L'examen bactériologique renseigne sur la présence des organismes pathogènes dans le pus et détermine leur nature ; l'étude des conditions dans lesquelles se fait la suppuration fournit sur sa provenance d'importantes indications.

La présence du pus ne fournit par elle-même aucun témoignage utilisable pour le diagnostic. Nous savons comment doit se faire la recherche des microbes ; ce n'est que plus tard, en nous occupant de l'infection urinaire, que nous nous deman-

1 Cl. Bernard, loc. cit.. p. 343.

derons quel est le rôle qui peut être attribué à chacun d'eux.

D'oîi A'ient le pus, est doue la seule question à la(|uelle nous ayons maintenant à répondre.

Pour y parvenir, nous rechercherons tout d'abord à quel moment de la miction le pus se montre à l'extérieur ; nous utiliserons ensuite : l'aspect des dépôts, celui des mélanges qu'ils présentent, les modifications réciproques que peuvent subir le pus et le liquide urinaire. La quantité du pus, le mode et les conditions d'apparition de la suppuration, la durée et l'abondance habituelle de sa sécrétion, l'évolution de la pyurie, en un mot, ne seront pas pris eu moindre considération. Ces renseignements seront ajoutés à ceux que donnent l'observation des phénomènes généraux et l'examen des organes.

Vous ne pouvez beaucoup attendre de Vintrrrot/ation des malades.

Le trouble habituel et prononcé des urines, les dépôts qu'elles abandonnent sont ce qui leur échappe le moins, mais ils ne se rendent que très imparfaitement compte des conditions qui déterminent ou influencent ces modifications, ils ne peuvent pas, en général, préciser le début de la pyurie. Parfois cependant se produisent, comme dans l'hématurie, des disparitions brusques et temporaires qui s'imposent à l'attention. A côté de ce phénomène accidentel, il en est qui, par leur reproduction journalière, ne peuvent guère ne pas être constatés. Tels sont la grande quantité du pus, le trouble permanent et l'abondance des urines. L'importance de ces symptômes vous est connue. C'est dans les pyonéphroses que s'observent surtout les grandes quantités journalières du pus ; ce peut être aussi dans les pyélites sans rétention, et c'est encore dans les pyélites de cette variété que se voient les urines que j'ai qualifiées de rénales.

Il se trouve donc que les faits qui peuvent être notés par les malades ont précisément une importance particulière ; ils permettent de penser que le pus vient vraisemblablement du rein. Pareilles réponses vous invitent à porter votre attention bien au delà du réservoir de l'urine pour la lixer sur l'appareil rénal.

C'est à l'observation directe qu'appartient le contrôle des faits que vous relevez par l'interrogation. Elle a, comme je vous l'ai fait prévoir, le rôle principal. Examinons ce qu'elle permet de faire.

Les urines purulentes sont troubles dès l'émission ; le mé-

lange est ordinairement fait à l'avance dans la Aessie ou au delà, s'opère parfois pendant la miction.

Le trouble du liquide urinairc peut oiïrir des différences très appréciables pendant une même miction. Tantôt il sera très prononcé au début seulement ; tantôt on l'observera plus particulièrement à la lin ; dans d'autres circonstances, ce sera surtout au début et à la fin; ou bien, enlin, il se maintiendra au même degré pendant toute la miction, tout en se prononçant dune façon plus complète encore à la fin.

De même que l'inhuaturie, la pyurie peut être totale, initiale, ou terminale, initiale et terminale.

Lorsque le pus est chassé dès le commencement de la miction, le premier jet d'urine est blanchâtre et trouble; bienlôt un jet d'apparence normale le remplace et dure jusqu'à la fin. (le [diénomène est facilement appr(''ciable par la simple inspection du jet d'urine. Les malades le signalent souvent ; il est en particulier frap[)ant lors(|ue l'on pratique le cathétérisme. Le liquide que l'on voit tout d'abord séchnpper de la sonde a toutes les apparences de l'urine chargée de pus ; on le remarque d'autant mieux que bientôt la colonne liquide devient transparente. La pyurie terminale est aisément constatée dans ces mômes conditions. L'urine qui s'échappe ou que la sonde retire, est d'abord claire ou ])eu trouble, elle devient franchement purulente à la fin de l'évacuation.

A ce mode direct d'observation Sir H. Thompson ' a proposé de substituer le moyen suivant : le malade est mis en possession de deux verres et on l'invite à y recueillir l'urine d'une même miction. 11 commence à uriner dans un premier verre et termine dans le second. Le premier verre ne doit recevoir que le premier jet, la miction s'achève dans le second. Si l'on veut étudier isolément les dernières parties de l'urine, on la recueille dans nu troisième verre. La comparaison des échantillons donnera la solution du petit problème clini(|ue qui nous occupe. C'est dans le [tremier verre que l'on retrouvera, sous forme de mélange, de filaments ou de grumeaux, le pus expulsé au début de la miction et dans le dernier le pus expulsé à la fin. Il est parfois utile de comparer le commencement, le milieu

' 'riiiiMi'Sd.N, TraUr det< iiKiladics ilt's t'oies urliidires. ±<^ ('•dilidu, p. ;'. l'at'is, IMiSl.

KXAMEX Dr MALADE 63î)

ot la lin de la miction. On fail alors usage de trois verres.

Cette comparaison des ditTérentes parties d'une même miction est véritablement utile. Vous la voyez journellement employer dans notre service et vous avez pu reconnaître combien il est intéressant de mettre en regard l'urine qui a lavé l'urètre ot celle qui lui a immédiatement succédé.

Il est, en efTet, évident que la première partie du jet ne peut entraîner que le pus sécrété dans l'urètre postérieur et dans l'urètre antérieur. Vous savez que tout liquide versé ou sécrété <lans l'urètre antérieur s'échappe goutte à goutte sous forme «l'écoulement spontané, mais il n'est pas entièrement expulsé. Tout liquide versé dans l'urètre profond, c'est-à-dire eu arrière du sphincter de la partie membraneuse, se dirige vers la vessie ou reste emprisonné dans cette section du canal, il ne sort qu'avec l'urine. La pyurie initiale indique donc, de façon positive et simple, si la suppuration est limitée à l'urètre; la vessie est de ce fait exclue, mais l'on ne peut aussi aisément dire à quelle partie de l'urètre appartient la suppuration recueillie dans le premier verre. Le lavage soigneux de l'urètre antérieur aide à conclure en faveur de l'urètre postérieur, mais un autre problème est posé. Le pus, qui provient de l'urètre postérieur, a-t-il été sécrété par la muqueuse ou versé par la prostate? Pour résoudre ces questions il est nécessaire de procéder à l'examen direct des organes suspectés et de soumettre le pus à l'analyse histologique. Nous reviendrons sur ces questions en étudiant l'exploration de l'urètre ot de la prostate.

Lorsque la pyurie est totale ot que le pus est surtout abondant dans le second verre, ou lorsqu il est également réparti dans le premier et dans le second, on ne peut poser f[u'une conclusion : c'est qu'au moment de la miction il (itait contenu dans la cavité vésicalo elle-même. Une pyurie terminale franche qui succède à une urine claire ou peu trouble, permet de penser que le pus vient de la vessie. Mais l'on ne saurait établir qu'il y a été sécrété et non pas versé par les uretères, que si le cortège des symptômes vésicaux et rénaux, que si les symptômes généraux «*t les moyens d'investigation nous viennent en aide.

Les modifications subies par le pus sous rinfimnice de certains mélanges ont, vous le savez, une véritable valeur sémio-

logique. Nous vous avons déjà donné la description des dépôts formés par le mélange du pus et du sang. Nous ne reviendrons pas sur ces descriptions : vous savez que ces dépôts d'apparence très significative appartiennent aux cystites.

Nous devons également vous rappeler que les néphrites des urinaires, c'est-à-dire celles qui compliquent si fréquemment les affections des voies urinaires inférieures, s'accompagnent, comme les néphrites médicales, de la formation de cylindres rénaux. Ils sont même à peu près constants dans les urines, ainsi que l'a démontré M. Albarran dans sa thèse'. Leur présence peut donc servir à caractériser le siège ou l'une des localisations des lésions, mais leur absence ne permet en aucune façon de résoudre par la négative l'hypothèse d'une suppuration rénale. L'étude des sédiments épilhéliaux pathologiques n'autorise d'ailleurs d'autres conclusions que celles qui ont été foruiulées par M. N. Halle. Les desquamations venues du bassinet, de l'uretère ou de la vessie, au cours de l'inflammation de leurs muqueuses, ne forment d'ailleurs qu'une partie minime du sédiment; elles n'ont qu'une valeur diagnostiijue secondaire, encore mal précisée.

Les altérations réciproques du pus et de l'urine ont une valeur diagnostique qui, sans être absolue, vous fournit d'importants indices. C'est ainsi que l'altération du pus caractérisée par la séparation imparfaite des leucocytes et le trouble persistant des urines doit l'aire rechercher la polyurie et vous faire admettre une pyélite. L'état alcalin de l'urine et surtout sa transformation ammoniacale, les urines glaireuses indiquent des lésions presque toujours anciennes et généralement graves do la vessie; elles peuvent par cela même ne pas y être limitées. Les principales localisations doivent donc être alors recherchées dans la vessie, sans vous permettre toutefois de négliger l'examen de l'urètre, de la prostate et des reins.

Quand l'urine contient du pus, que ce pus reste crémeux avec l'aspect du pus normal, que l'urine elle-même ne subit pas de modifications dans son aspect, qu'elle conserve son acidité pendant un temps normal, alors même qu'il n'y a pas polyurie, demandez- vous s'il ne provient pas du rein. Si vous

" •■! J. Albaruan, Le ycln des urinaires. Th. de Paris, 188'J, \). T'J.

EXAMEN DU MALADE 64t

constatez la présence dos épithéliums caractéristiques, la question d'origine du pus est jugée ; si vous ne les rencontrez pas, ne mettez pas l'appareil rénal hors de cause; continuez à le bien observer. Il ne faut cependant pas oublier que la cystite évolue fréquemment sans influencer la réaction des urines; vous savez qu'un certain degré d'acuité ou une évacuation incomplète, sont les conditions qui favorisent le passage à l'état alcalin et la fermentation ammoniacale.

Ces observations doivent être faites au moment de l'émission; les conditions ambiantes, alors même qu'elles paraissent identiques, ont une influence qu'il n'est pas toujours facile de déterminer. Cependant, vous les observerez surtout chez les malades atteints depuis longtemps de cystite; chez les autres, alors même que la proportion du pus est plus grande, vou•^ retrouvez le lendemain l'urine et le pus à l'état de simple mélange.

L'apparition brusque, subi le, ou simplement assez rapide d'une quantité assez abondante de pus dans l'urine, alors surtout qu'il n'y a pas eu de phénomène vésical préexistant, devra vous conduire à rechercher une lésion de voisinage. Des abcès du petit bassin peuvent, en elTet, s'ouvrir dans la vessie; ce mode de terminaison, quelquefois rencontré chez l'homme, devra surtout vous préoccuper lorsque vous observerez le phénomène dont nous parlons, chez un individu du sexe féminin.

La cessation brusque peut aussi s'observer dans les mêmes circonstances. Mais, nous l'avons déjà dit et nous devons le répéter, c'est presque toujours dans les cas de pyélite avec rétention rénale que ce dernier phénomène se produit.

Ces conditions exceptées, l'abondance de la sécrétion et sa durée ont une véritable importance sémiologique ; nous y appelons encore une fois l'attention. On ne peut, à cet égard, donner d'indication exacte et dire que telle ou telle quantité de pus sera l'expression symptomatique qui vous servira de renseignement. Mais, lorsque pendant de longues semaines, et à plus forte raison pendant de longs mois, ce phénomène a été observé, lorsque l'on a vu toujours s'accumuler au fond du vase qui sert à l'observation, une quantité de pus qui ne peut être qualifiée d'insignifiante, « vous pouvez presque à coup sûr affirmer que le malade en observation est atteint de pyélite ou

GUYON. — \'oies vrinaires. 41

'642 MODIFICATIONS PATHOLOCxIQUES DES URINES

■de pyonéphrose ». C'est, en effet, sous l'influence de ces maladies que vous verrez s'établir chez les urinaires les suppurations les plus abondantes et les plus durables. Il m est bien souvent arrivé d'être ainsi conduit à rechercher et à reconnaître une rétention rénale qui avait passé inaperçue. Souvent, au cours des visites, je vous fais remarquer au fond des bocaux la couche de pus qui s'y amasse, et vous m'entendez dire la valeur sémiologique « d'un doigt de pus ».

C'est aussi sous l'influence de ces conditions qu'apparaît en général le cortège des symptômes généraux. L'altération du visage, la teinte jaune et la pâleur de la peau, en particulier dans les plis de la face, les troubles digestifs, l'amaigrissement et enfin la fièvre forment les traits principaux de cet ensemble. Bien des cas de pyélite évoluent cependant sans élévation do la température ; l'ascension thermométrique est fréquente et en général quotidienne, lorsque à la suppuration rénale s'ajoute la rétention du pus dans le bassinet, mais elle n'est pas constante.

Les symptômes généraux que nous signalons ne sont d'ailleurs pas indicatifs des seules lésions rénales; la suppuration prolongée de la vessie, son évacuation imparfaite ou artificielle les provoquent tout aussi bien. « Lésions vésicales anciennes et lésions rénales marchent d'ailleurs toujours de pair. »

Si la vessie est habituellement le point de départ des lésions suppura tives qui remontent jusqu'au rein, celles qui ont pour origine ce dernier organe peuvent descendre et se propager à la vessie. Cela s'observe, mais dans certaines conditions qu'il importe de déterminer. J'insisterai sur la résistance de la muqueuse vésicale saine aux infections^ je vous la signale dès maintenant. Nous aurons l'occasion de longuement nous en entretenir lorsque nous étudierons la physiologie normale et pathologique de la vessie. Il suffit, puisque pour le moment il n'est question que de la suppuration, de dire que de nombreuses observations m'ont permis de constater que des pyuries rénales extrêmement abondantes, durant depuis de très longues années, laissent la vessie parfaitement indemne.

Malgré la valeur diagnostique et l'intérêt des faits que nous venons d'exposer, la recherche des symptômes locaux, fournis

par rexamen direct du rein et de la vessie, est toujours indispensable. Elle vous procurera le supph'ment d'informations nécessaire pour définitivement juger du siège et de la nature des lésions qui déterminent primitivement ou secondairement l'apparition du pus dans l'urine. Vous n'aboutiriez cependant qu'à des résultats imparfaits et pourriez faire erreur si vous négligiez de vous servir des éléments de diagnostic que vous donne l'étude de la pyurie.

Valeur pronostique de la pyurie. — Le pronostic n'est pas influencé par ce fait seul qu'il existe du pus dans l'urine. Bien souvent même la présence du pus modifie peu le pronostic que comporte la lésion primitive. Seules, la durée^ la quantité et la qualité de la suppuration doivent être prises en considération.

Le malade qui pisse habituellement du pus n'est cependant pas prochainement menacé dans sa vie. Un tel état n'est pas incompatible avec une santé relativement bonne, avec une de ces situations qui établissent un compromis journalier entre la santé normale et la maladie. Le plus menacé est certainement celui qui rend habituellement la plus grande quantité de pus; mais il serait difficile d'établir une proportion rigoureuse entre le degré de gravité de la maladie et le degré de la sécrétion. Le plus menacé est surtout celui chez lequel se déterminent peu à peu, isolément ou simultanément, les symptômes généraux que nous vous avons signalés.

Déclarer en semblable occurrence que le pronostic est aggravé, qu'il est grave, ce n'est que la déduction la plus logique et la plus simple de l'observation la plus vulgaire.

Mais votre pronostic devra être très réservé quand vous ne trouverez dans l'examen de l'état actuel ou antérieur du malade, aucune explication bien plausible de la présence continue et prolongée d'une notable quantité de pus dans l'urine. Malgré les apparences, la situation est alors grave.

Il est, en eflet, une catégorie de malades, ordinairement jeunes, adolescents pour la plupart, qui n'ont guère d'autre symptôme à soumettre à votre observation que celui qui résulte d'un trouble très prononcé dos urines, évidemment dû à la présence d'une très notable quantité de pus. Vous les

interrogez, ils n'ont jamais eu la chaudepisse, ils n'ont jamais été sondés; vous les examinez, ils ont le canal libre, la prostate et le bas-fond vésical normaux ; la vessie se vide, les urines sont acides, les reins ne sont ni douloureux ni augmentés de volume; ils mangent et digèrent plus ou moins bien. Leur habitus extérieur est souvent normal, ils ne sont point amaigris, ils n'ont pas de fièvre, mais ils pissent du pus. Ils pissent du pus, et n'ont jamais subi de contamination blennorragique, ils n'ont jamais été sondés.

C'est à cette catégorie de sujets que vous Jious entendez souvent donner la dénomination de Plsseurs de pus. Cette désignation n'est que l'expression du fait symptomatique dominant et de l'absence de constatation de lésions définies. Vous en avez un exemple très net chez le malade du numéro 6 :

Il n'est âgé que de dix-sept ans. Depuis trois mois déjà, sans cause déterminante appréciable, il présente des troubles complexes de la miction : besoins fréquents et impérieux, sensation de brûlure au début et à la fin du jet, irradiations pénibles aux régions lombaire et périnéale. La quantité d'urine excrétée est souvent exagérée ; il existe de véritables accès de polyurie. Ces phénomènes morbides accessoires ne sont pas calmés par le repos au lit, ne sont pas exagérés par le cheval ou la voiture ; bien plus, ils n'existent pas d'une façon permanente et journalière. Ils n'apparaissent que par crises, séparées par des intervalles plus ou moins longs pendant lesquels le malade n'éprouve rien. Un seul symptôme est absolument fixe et constant, nous voulons parler de l'état trouble des urines. Depuis trois mois, elles n'ont cessé d'être sales et lactescentes; elles ont seulement présenté des nuances diverses. Elles ne s'éclaircissent pas par le repos. Le dépôt, obtenu avec peine, est franchement purulent. Si l'on fait uriner le malade dans deux verres, on constate que l'urine est également riche en leucocytes au début et à la fin de la miction. D'ailleurs, pas d'hématurie ; mais, parfois et presque exceptionnellement un peu de sang pur après les dernières gouttes d'urine. L'examen direct des organes génito-urinaires ne nous révèle aucune modification de forme ou de consistance soit du réservoir urinaire, soit de la prostate, des opididymes ou des vésicules séminales ; il n'y a pas de calcul, rien d'appré-

EXAMEN DTT MALADE 643

ciable du côté des reins. Malgré l'aspect général assez bon de ce jeune homme, nous l'avons soumis à un traitement tonique : quinquina, tannin, bains sulfureux. C'est à peine si localement nous avons jiratiqué quelques instillations de nitrate d'argent. L'amélioration des douleurs de la miction est manifeste, mais l'état trouble des urines persiste.

Nous avons soupçonné ce jeune homme de tuberculisation rénale et vésicale, mais nous sommes dans l'impossibilité de baser ce soupçon sur une démonstration clinique.

Vous avez pu suivre deux autres malades exactement semblables à celui-ci. Ils fréquentent l'hôpital Necker depuis trois ans. L'un d'eux y a séjourné encore cet hiver pendant plusieurs mois, le second pendant plusieurs semaines; nous les avons examinés complètement à plusieurs reprises sans constater jamais d'autre symptôme que la présence du pus dans l'urine et son abondance. Ni l'un ni l'autre n'ont encore présenté de symptômes de tuberculisation locale. Mais leur santé décline, et ils ont quitté l'hôpital dans des conditions qui nous permettent d'espérer les y revoir pour l'hivernage.

Nous hésitons donc à ranger ces malades parmi les tuberculeux urinaires ; mais il nous paraît difficile de douter, bien que nous n'ayons pas encore eu l'autopsie, qu'il n'y ait dans ces cas de la pyélite et que l'appareil rénal ne soit le principal générateur du pus.

L'observation clinique et l'observation anatomo-pathologique nous ont, en effet, démontré, dans bien des circonstances, la corrélation qui existe entre la sécrétion habituelle et abondante du pus et la pyélo-néphrite chronique. Entre autres faits, nous vous rappelons l'observation de cet homme qui a séjourné pendant dix-huit mois à la salle Saint- Vincent et l'histoire d'une femme que nous avons eue pendant près d'une année à la salle Sainte-Cécile. Chez l'un et l'autre de ces malades, nous avons chaque jour constaté la présence d'une quantité plus ou moins abondante, mais toujours très notable, de pus dans les urines, et nous vous avons montré à l'autopsie une pyélonéphrite qui, chez la femme, était d'origine calculeuse. Chez l'un et chez l'autre, la vessie très petite, revenue sur elle-même, ne pouvait sécréter une grande quantité de pus et en contenait à peine. Les bassinets et les calices

dilatés offraient au contraire de vastes cavités remplies de pus *.

Les malades dont nous vous parlons sont souvent polyuriques, mais ne le sont pas d'une façon permanente. Ils nous ramènent toutefois à ces cas dont nous vous avons signalé toute la gravité en vous parlant de ces urines décolorées, abondantes et à trouble persistant, que nous avons désignées à votre attention sous le nom d'urines rénales.

Ici, le pronostic est particulièrement sévère, car ces malades sont atteints de troubles digestifs graves et vivent sous l'imminence de complications plus sérieuses, spontanées ou provoquées par la moindre manœuvre chirurgicale. Comme les précédents, ils peuvent être améliorés, ils peuvent même être guéris : mais ne craignez cependant pas de prévoir le possibilité d'une terminaison funeste ; elle peut se montrer non à échéance lointaine, comme chez les simples pisseurs do pus, mais souvent à très court délai.

1 Li'S faits (|u'on viont de lii'O cl k-s rollcxions (ju"ils suggèrent ont ('té juibliés dans la première édition de cet ouvrage (1881). Tout ce que j"ai vu depuis en conflrnic rintércl. Il y a toute une catégorie de sujets nui présentent une aptitude innée ou ac([uise à la suppuration de l'appareil urinaire et à son envahissement par les microbes. Leur vessie ou leur appareil rénal fournissent quotidiennement du pus sans qu'ils aient jamais eu de Jjlcnnorragie, subi de catUétérismes ou été atteints d'une maladie infectieuse. C'est, dans la majeure ])artie des cas, la première manifestation morbide dont ils aient à se plaindre. Ils présentent donc un état de réceptivité très particulière. Cette réceptivité de l'ajjpareii urinaire, qui se montre en dehors de toute lésion primitive des organes (|ui le conqtosent, porte contre la résistance de l'organisme, contre des santés en apparence irréprochabl(>s. un témoignage dont bien souvent j'ai constaté la sincérité et la valeur. Cette réce|)tiviti'' si facile, dont le plus souvent on ne peut expliciuer les manifestations, fait d'ailleurs contraste avec la résistance que présente à l'infection et à la supi)uration la muqueuse d'un appareil sain, appartenant à un sujet vraiment Lien portant oA même, cumme les faits le démontrent, à un sujet atteint de maladie infectieuse. On sait (ju'en pareil cas, et malgré les éliminations qui s'imposent au rein, les modifications subies parles urines sont rarement durables. Quand on constate cette aptitude à la réceptivité sous la forme pyui-ique, on méconnaîtrait gravement sa signification si l'on ne tenait compte de l'avertissement et si l'on ne s'empressait d'instituer, en faveui' de ceux qui la possèdent, une médication appropriée et très prolongée; sans jjréjudice du traitement local, si toutefois il y a lieu de le mettre en œuvre. (Note de la troisième édition.)

J'ai souvent désigné ces malades sous la dénomination de : « tuberculeux virtuels ». Je sais maintenant que ce sont de véritables tuberculeux, iilusieurs faits me l'ont démontré. Les recherclies bactériologiques dans l'urine sont souvent négatives, mais les inoculations sont positives, M. V. Noguès a fait connaître d'intéressants résultats [Association française d'urologie, 1899, p. 424). Ces pyuries spontanées ne sont pas accompagnées, en général, de phénomènes vésicaux. Quel(|ues faits me permettent de penser que c'est une des formes ])rimitives de la tuberculose rénale. Il inqjorle en pareille occurrence, de faire de bonne heure lexamen comparatif des urines des deux reins. Le cathétérisme de l'uretère et la séparation inlravésicale des urines sont alors indiciuèes. (Note de la quatrième édition.)