I. — Examen des urines

Les urines se troublent et déposent sous l'influence de modifications de nature très différente.

\J aspect du liquide urinaire ou celui des dépôts qu'il abandonne ne peuvent en aucune façon être appréciés par les malades. Il faut donc ne pas s'exposer, par une interrogation inutile, à provoquer des réponses erronées, mais s'assurer directement de la nature des modifications présentées par le liquide urinaire. Il n'est pas toujours possible de s'en rendre compte à l'œil nu ; vous aurez souvent besoin de recourir au microscope et aux réactifs chimiques. Rappeler tout d'abord les points principaux de l'étude physique et chimique du pus est par conséquent nécessaire.

Dosage des albumines dans les urines purulentes.

— Quand on abandonne du pus au repos, le pus d'un abcès par exemple, il se sépare en deux couches : l'une inférieure, blanchâtre, contient des leucocytes ; l'autre supérieure, de couleur jaune ou jaune verdâtre, de consistance fluide ou épaisse, est le sérum. Cette séparation ne s'effectue pas, ou presque pas, si les leucocytes ont subi un commencement de désagrégation ou s'ils sont très abondants. On ne l'obtient même que très imparfaitement en jetant la masse sur un filtre.

Dans l'urine, il faut recourir aux réactifs chimiques pour y retrouver le sérum, au microscope pour reconnaître les globules.

Déjà, à propos de l'analyse histologique, M. N. Halle a exposé ce qui a trait à la recherche et à l'étude des leucocytes mélangés à l'urine (PI. IV). Nous n'avons pas à revenir sur ces descriptions très complètes ; nous vous rappellerons seulement l'influence que l'urine peut exercer sur les globules du pus. Ces notions intéressantes sont indispensables pour se rendre compte de certains aspects des urines purulentes et pour bien apprécier les résultats fournis par la recherche des albumines qu'elles contiennent.

Bien qu'elles soient toujours microbiennes, les urines purulentes gardent en général leur acidité. C'est le fait le plus habi-

:>Hf) MODIFICATIONS ï'ATIIOLOaiQTES DES URINES

tuel. Dans une urine dont l'acidité et la densité sont normales le pus se conserve sans que ses globules se modifient; on retrouve les leucocytes intacts après quatre, cinq et six jours, surtout en hiver lorsque la température est basse. Dans les urines fortement alcalines et ammoniacales le leucocyte €st bientôt attaqué, il lest d'autant plus qu'il y a séjourné plus longtemps. Il perd sa consistance, il n a plus les mêmes dimensions; il ne roule plus dans le liquide comme une boule molle dont les granulations font parfois saillie sur les bords, il est ramolli, étalé, désagrégé, méconnaissable. Plus tard, le microscope ne montre que des granulations éparses, ne constituant que des agrégats sans consistance ni contours nets. C'est une dissociation complète. L'extrême acidité agit aussi sur le leucocyte ; elle le rend plus petit, il est plus rétracté. Il prend <.'e même aspect dans des urines très concentrées ayant une forte teneur en sucre. Les urines de densité faible le gonflent et le déforment, alors même qu'elles restent encore acides.

Il est facile de déceler la présence du sérum du pus dans l'urine ; un examen rapide suffit, même quand il n'existe qu'un petit nombre de leucocytes. Le sérum du pus renferme deux éléments organiques principaux : la serine et la pfjine. Ce sont les seules albumines que nous ayons maintenant à prendre «n considération ; nous nous sommes déjà occupés de la globtdinp (XIII'' leçon).

La serine du pus n'est autre que la matière albumineuse du sang. On l'y retrouve avec toutes ses qualités ; elle est coagulable par la chaleur, non précipitable par l'acide acétique à froid, coagulable par l'acide azotique. Elle subit certainement des modifications dans le pus qui se putréfie, mais il est encore possible de retrouver ses caractères principaux. C'est surtout à la serine que les urines qui contiennent du pus doivent, même après filtration, la faculté de se troubler par la chaleur et l'ébullition et de donuer des flocons albumineux, lorsque le pus est en quantité suffisante.

La pyine nest pas une substance bien définie, c'est cependant une albumine; elle est, comme la serine, coagulable par la chaleur, mais elle précipite à froid par l'acide acétique. Quand on verse quelques gouttes de cet acide dans le sérum d'un pus

KXAMKN DES l'RlNKS 587

filtré et limpide, on lui fait tout au moins perdre sa limpidité, au bout de quelques minutes il devient louche, ce louche s'obscurcit sans aboutir à une véritable précipitation. Ainsi que l'a établi Méhu, il suffit quun liquide (urine ou liquide séreux) renferme du pus pour que, filtré et limpide^ il soit troublé par r acide acétique.

La sensibilité de cette réaction la rend donc fort précieuse. Elle n'est cependant pas absolument indicative de la présence du pus, puisqu'elle peut se produire dans les liquides filtrés qui contiennent du sang ou des épithéliums. Mais c'est spécialement dans ceux qui renferment des leucocytes, qu'elle se manifeste <ivec toute sa délicatesse.

La pyine est par cela même différenciée de la serine. On peut d'une façon aussi certaine ne pas la confondre, comme on l'a fait parfois, avec la mucine.

La mucine précipite, il est vrai, par l'acide acétique à froid comme la pyine, mais elle n'est pas coagulable par la chaleur. De plus, les acides minéraux qui précipitent la mucine, la redissolvent si on les emploie en excès. Il n'en est pas de même pour la pyine. La mucine précipitée par l'acide acétique ne se redissout pas dans l'eau, tandis qu'elle y est soluble lorsqu'elle a été précipitée par l'alcool. En(in, la pyine ne donne pas à l'eau une consistance visqueuse, comparable à celle que lui communique la mucine.

Nous avons du insister sur ces caractères et montrer leur certitude. Nous verrons, en effet, que l'on caractérise souvent par l'épithète de muqueux ou de muco-pwulents les dépôts de l'urine. Nous nous expliquerons plus tard sur la valeur de ces termes, mais nous savons déjà que l'on ne peut confondre la mucine et la pyine.

Une question, fort importante pour la pratique, doit maintenant être examinée.

De même que les urines sanglantes, les urines purulentes sont alhumineuses. L'analyse chimique peut-elle nous renseigner sur la provenance de l'albumine des pyuries ? Peut-elle nous dire si c'est seulement aux albumines du pus et non à une albumine dépendant d'une altération des reins, capable de provoquer r « albuminurie vraie », que nous avons affaire?

La présence dans le pus dune albumine particulière et difTé-

renciable semble devoir apporter un élément à la solution de ce difficile problème. Il n'en est pourtant rien. Ce que nous venons de dire des réactions de la pyine a pu vous laisser prévoir que, s'il était possible de reconnaître cette albumine, il était au moins malaisé de la doser.

On ne peut, en effet, arriver au dosage de la pyine par des procédés applicables à l'analyse médicale des urines. Les manipulations les plus délicates du laboratoire n'auraient elles-mêmes que d'imparfaits résultats. 11 faut, par conséquent, renoncer à nous renseigner par l'appréciation de la qualité des albumines du pus. Voyons ce que peut donner l'évaluation de leur quantité.

Nous allons, pour cela, examiner le résultat des nombreuses analyses faites dans notre laboratoire par M. Ghabrié. Disons tout d'abord que les analyses ont été complètes, c'est-à-dire qu'elles ont tenu compte de tous les caractères de lurine et déterminé la proportion relative des matériaux qui y étaient contenus. Ajoutons que ces dosages comprennent la quantité intégrale d'albumine coagulable par la chaleur dans un milieu acide ou légèrement acidifié. Ils donnent, par conséquent, la somme totale de la pyine.

Nous avons sous les yeux cent deux dosages. Nous diviserons les liquides analysés en : urines acides de densité inférieure à 1,010 et supérieure à ce chiffre, et en urines alcalines de même densité. La purulence de toutes ces urines était nette, mais certainement inégale; elles nous ont donné deux catégories de résultats : albumine totale variant de quelques centigrammes à O'^'^ôO et dans une autre série de 1,3^ à 2 et 3^', 50. Il est à remarquer, et ce fait nous paraît digne d'être soigneusement noté, que les urines qui ont offert ces fortes quantités d'albumine étaient toutes, sauf une seule, hématiques, sans cependant présenter de coloration.

Les urines purulentes alcalines, examinées « immédiatement après l'émission », présentent des proportions d'albumine sensiblement analogues à celles des urines acides; là aussi, la présence des hématies a été reconnue lorsque le chiffre d'albumine était élevé. Mais, quand l'examen des urines à réaction alcaline et à réaction acide faible « a été retardé », la quantité d'albumine s'est notablement élevée. Dans un cas, nous l'avons

EXAMEN DES URINES oHO

vue du jour au lendemain passer de 0'^',45 à 1^',90. A l'émission, l'urine était légèrement acide ; vingt-quatre heures après, nous la trouvâmes fortement alcaline.

Dans la pratique, il est d'usage de réclamer pour l'analyse la totalité des urines rendues dans les vingt-quatre heures. On voit qu'il peuty avoirgrand inconvénient à procéder ainsi, quand il s'agit de doser l'albumine d'une urine purulente. Il faut tout au moins, si le dosage de l'albumine ne peut se faire sur une urine qui a été très récemment émise, recommander de la conserver dans des vases soigneusement purifiés et maintenus jusqu'au moment de l'analyse dans un endroit frais.

Point n'est besoin d'insister sur l'intérêt de ces détails de pratique journalière, et je n'ai pas qualité pour retenir votre attention sur le côté purement chimique de la question. Disons seulement qu'étant données les modifications que subissent les leucocytes lorsqu'ils séjournent dans une urine alcaline, il est fort présumable que cette augmentation du taux de l'albumine est due à leur altération, et que c'est eux qui fournissent ce supplément de matériaux albumineux. Le contraste des dosages faits sur des urines récemment émises et de ceux que fournissent des urines <[ui sont depuis un cei'tain temps sorties de la vessie, nous autorise en tous cas à conclure : que, lorsqu'on coagule par la chaleur la totalité des albumines du pus, on ne peut apprécier la part qui revient aux albuminoïdes autres que la serine, que si l'on opère sur des urines fraîchement émises, et que, à cette condition première, il faut adjoindre celle de l'acidité '. Nous avons vu, en eiïet, que les urines alcalines (mais non ammo-

1 M. Lé(li('', j)liai'iiiacien en chef de rhù|>ital Neckcr, a bien mimIii, sur inii iloiiiando, l'aire des recliorches semblables. Voici la note ijne m'a remise ce rbimiste très distingué.

Les urin(\s purulentes dont la réaction est alcaline, ou celles ijui, primitiverniMit acides, ont (Hé abandonnions à la fermentation ammoniacale, renferment en dissolution à la fois une albumine-si'rinc coagulable par la. chaleur et une alburninr précipitable par Tacide ac('ti(|ue à fruid : la propoi'tion de cette dernière croit à mesure qu'on laisse la putri'l'action se pi'olonger, jusqu'à devenir double ou triple de la quantité primitive.

D'un autre coté, si l'on isole [lar les j)roci''di;'S ordinaires les leucocytes et si on les abandonne à eux-mêmes au sein d'une grande quantité d'eau pendant plusieuis Jours, on observe les deux faits suivants : si la réaction d(> l'eau a iHé rendue acide par une très faible quantiti'' d'acide ac(''(ique, il n'entre en dissolution aucune trace de matière albuminoide : si, au contraire, la réaction a (''tr' rendue alcaline par de l'ammoniaque, le liipiide clair renferme à la fois une albumine-sérinc coagulable ])ar la chaleur et une albumine (jui est ])réci|)i table par l'acidi; acéti(|ue à fi'oid, lentement et incomplètement soluble dans l'eau.

o90 MODIFICATIONS PATHOLOOIQUP^S DES URINES

niacales), lorsqu'elles viennent d'ôtre émises, ne sont pas sensiblement plus albumineuses que les urines acides ou neutres. Mais les leucocytes qu'elles contiennent, pouvant être facilement et prochainement intluencés, la garantie de l'acidité est désirable.

Ce n'est pas la seule condition à observer, pour bien juger de la proportion de matière albumineuse à laquelle les urines purulentes peuvent a^oir droit. Nous avons vu combien une très minime quantité de sang parait a\oir d'influence. Vous risqueriez de mal conclure, à propos d'une quantité un peu élevée d'albuminie constatée dans les conditions que nous venons de dire, si vous ne teniez compte de ce fait. Bien des l'ois, chez les calculeux dont la vessie suppure, j'ai été frappé de l'élévation rapide et importante du taux de l'albumine après la fatigue ou le mouvement. x\lors môme qu'à l'œil nu le liquide rendu ne paraissait pas coloré, il était notablement plus albumineux. D'autre part, j'ai si souvent constaté que la lithotritie guérit complètement ce genre d'albuminurie, que dans ces circonstances je ne me laisse plus arrêter par la constatation de doses, môme élevées, dalbumine. Je sais qu'elle n'est que vésicale.

Toutefois, les quantités d'albumine qui dépassent 2 à 'i grammes doivent vous conduire à faire très soigneusement et à différentes reprises l'examen histologique aliu de rechercher les éléments anatomiques provenant du rein; elles peuvent vous laisser des doutes alors même que vous n'arriveriez pas à les rencontrer. Mais, à moins que vous n'ayez des signes de briglitisme, vous pourrez être néanmoins autorisé à intervenir quand les indications sont formelles *.

Il faudrait, pour arrivera penser que la quantité d'albumine

1 Deux malades réeeiiiiuenl obsm'vés sont à cet ('gai'd liés inslnictirs. Leurs iifines examinées le lendemain de l'émission étaient très fi'anchement |)iiridentes, mais ne paraissaient jnis sanglantes; le mieroseope y décelait jioui'tant de nombreuses hématies. L'une des urines donnait Ts"" -jo d'albumine ])ar lilre, l'autre .S&'",2.5. La première était alcaline, l'autre enc()r(^ acid(* : leur composition était d'ailleurs normale, elles ne contenaient aucun élément analouiiciiie ilu rein, l'as de signe, petit ou grand, de brightisme. L'opération fut faite, elle cul des suites iMitièrement normales et simples. Trois jours ajjrès, les urines du premier malade donnaient OS'',Oi d'albumine au lieu de 7g>".;»0: celles du second, OR'", 20 au lieu de .SS'',2;j. Ces faits n'ont d'exceptionnel que la très forte pro|)ortion d'albumine : ils montrent, comme tous ceux que j'ai observés, que le chilfi'c dr l'albumine tu' peut empêcher l'intervention ; ils t('Uioignetd de ses bons cIlVIs (;>'' iMlition).

KXAMKX DKS l'RLNKS Ti!»!

n'est pas proportionnelle à la quantité du pus et qu'elle provient d'autre source, rechercher non seulement s'il n'y a pas de sangdans l'urine examinée, mais savoir quelle est la quantité d'albumine que peut céder à une ([uantité d'urine déterminée une quantité de pus donnée. Nous avons fait quelques recherches sur des mélanges ainsi titrés. Elles ne nous ont pas encore donné de résultats que nous puissions prendre comme critérium.

Nous pouvons néanmoins conclure en nous tenant à ce que nous venons d'exposer. Nous avons, en etîet, constaté que ht quantité d'alhumine contenue dans une urine purulente n'est pas nécessairement proportionnelle à celle du pus qui y est mélangé. La présence du sang, la réaction de l'urine et le temps écoulé depuis son émission peuvent grandement modifier les résultats de l'analyse. On ne peut donc se baser sur la proportion relative des leucocytes et du poids du précipité obtenu, pour attribuer à l'albumine une provenance pyique ou rénale. Les cliifTres très élevés d'albumine totale ne peuvent euxmêmes permettre de se prononcer. Cela est surtout malaisé lorsque l'examen a été fait sur des urines émises depuis plusieurs heures, et en particulier lorsqu'elles sont alcalines. Le précipité contient alors une proportion importante et non évaluable de pyine. Mais, alors même que le liquide examiné est acide et que l'émission est récente, il ne faut pas oublier que, si l'on a des raisons d'avoir surtout affaire à la serine, la proportion de cette substance est certainement variable dans les urines purulentes, et plus particulièrement lorsqu'elles sont en même temps hématiques.

La quantité de l'albumine ne pouvant, pas plus que sa qualité, nous fournir de renseignements sur la possibilité de sa provenance rénale, c'est à l'analyse histologique des urines et à la recherche attentive des signes du brightisme, qu'il conviendra de vous en référer pour avoir, dans cette question difficile, des éléments d'appréciation suffisants qui dicteront votre conduite.

Nous ferions une regrettable omission si nous ne disions un mot de l'aspect du coagulum albumineux et des renseignements que peut parfois donner cette étude.

M. Bouchard ' a observé que l'albumine coagulée par un

1 BoucHAKii, Maladies par rnlenli.ssemenl de la imlrilion. ]>. :2(tT, lH8.i.

riOS MODIFICATIONS PATIIOLOfHQUES DES T^RINES

réactif versé dans l'urine, puis chauffée dans ce liquide, se rétracte et laisse sourdre une liqueur transparente. Le coagulum ne se comporte ainsi que lorsqu'on observe les urines des brightiques. Quand il n'y a pas néphrite albumineuse, le caillot n'est pas rétractile. La recherche de ce précieux caractère ne nous a pas fourni de résultats nets chez nos pyuriques.

Aspect des urines mélangées de pus. — La présence du pus imprime à l'urine des aspects différents^ suivant qu'on l'examine immédiatement ou après quelques heures de repos, suivant aussi la quantité plus ou moins considérable de leucocytes et de la polyurie.

Le pus est très facilement miscible à l'urine normale : il la trouble pour peu qu'il y soit mélangé en certaines proportions.

Le trouble du liquide ^/rZ/m/re est donc \q prejuier phénomène ([ui attire l'attention. 11 est plus ou moins marqué, suivant que le pus est en plus ou moins grande quantité. Il faut, pour s'en bien rendre compte, examiner l'urine par transparence dans un verre ou dans un ilacon. Si l'examen se fait dans un vase de nuit, on n'aperçoit pas ou l'on voit mal le fond du vase ; cela suffit pour indiquer que l'urine est trouble, mais ce mode d'investigation ne met pas à l'abri de l'erreur.

Au moment de l'émission ou immédiatement après, on observe une teinte louche ou blanc sale ; la transparence est d'autant moindre que la quantité de leucocytes est plus grande. Laissées au repos, ces urines s'éclaircissent peu à peu ; en môme temps se dépose et se forme au fond du vase une couche opaque plus ou moins épaisse. Le liquide examiné se divise bientôt en deux couches : l'inférieure constitue le dépôt proprement dit, la supérieure représente l'urine. Ces deux couches sont tantôt très nettement séparées, tantôt réunies par une zone moins trouble, et tantôt enfin presque confondues.

Nous avons à étudier : l'aspect du dépôt et celui des urines qui le surnagent.

Il est important de se rendre bien compte de ces phénomènes. Pour rendre l'examen aussi concluant que possible, te produit des mictions est recueilli dans un verre coni([ue tel que le verre à Champagne, verre à expériences, dans un

KXAMl'IN DES LRINKS ~ oO.'î

bocal OU dans une éprouvelte graduée. Cette manière de procéder jxM'met de se rendre compte dos qualités de Turine, de celles des dépôts, et de leurs proportions réciproques. Lorsque le dépôt est bien collecté, il est facile de noter sa hauteur et de la comparer à celle de l'urine dont il a été séparé. On peut ainsi juger approximativement le degré de la suppuration. Otte évaluation n'est, en effet, pas très exacte.

La hauteur des dépôts ne dépend pas seulement de la quantité de pus présent dans l'urine, mais du plus ou moins de « densité du dépôt » .

Cette densité est, nous allons le voir, variable ; elle est, en particulier, intluencée par l'évolution des lésions inflammatoires de la muqueuse. Si l'on ne tenait compte que de la hauteur du dépôt pour apprécier la quantité du pus, on pourrait arriver à cette constatation paradoxale : qu'il y a d'autant plus de sécrétion que l'état s'améliore. Dans les phases qui précèdent la guéri son le dépôt devient de moins en moins dense el tend à ne plus s'accumuler au fond des récipients. L'aspect du dépôt, quelques mouvements imprimés au vase, ont bien vite fait juger le degré de sa densité.

Examen des dépôts. — Si la proportion du pus excrété varie d'un sujet à lautre, l'aspect présenté par ce pus n'est pas moins variable. 11 ofTre très fréquemment ses caractères habituels; parfois ce ne sont que de simples filaments; dans d'autres circonstances, ce sont des nuages floconneux plus ou moins abondants, presque transparents ou assez opaques ; des couches à surfaces irrégulières qui se fixent à la fois au fond du verre et le long de ses parois : elles paraissent constituées par la réunion de petits grumeaux agglutinés les uns aux autres. Le dépôt peut être encore plus modifie'' dans son aspect : c'est une couche visqueuse adhérente, plus ou moins épaisse. Les dépôts varient enfin dans leur couleur et présentent certains mélanges.

Les filaments s'observent presque exclusivement dans le produit du premier jet. Ils sont entraînés des que la miction commence ; il suffit de quelques grammes d'urine pour les recueillir complètement. Four qu'ils soient bien assemblés, il importe de recommander aux malades de n'émettre qu'une faible quantité

la'YON. — Voies uvinaires. '4^

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dans un premier verre; on complète la recherche en leur faisant continuer la miction dans un second et dans un troisième verre. Le second verre reçoit presque entièrement la totalité de la miction qui se termine dans le troisième. Il est exceptionnel de voir des filaments dans le deuxième verre, ils sont rarement présents dans le troisième.

Les filaments sont, on le voit, contenus seulement dans l'urètre, c'est en effet là qu'ils se forment. La vessie ne prend nullement part à leur production. Ils se forment aussi bien dans l'urètre antérieur que dans le postérieur. Lorsqu'ils sont purulents ou muco-purulents, leur seule présence permet d'affirmer Turétrite. Mais leur morphologie, pas plus que leur structure, n'autorise à déterminer le point du canal où ils ont pris origine. L'on a pensé que les petits filaments en virgule, que l'on rencontre d'ailleurs fort rarement, proviendraient des orifices des glandes de la région prostatique. Ils pourraient donc caractériser la sécrétion condensée de l'urètre postérieur et de la prostate; mais rien ne le démontre. Les filaments très courts et souvent abondants, qui rappellent les grains de semoule cuits, n'ont pas davantage la signification analogue qu'on leur prête parfois. Une faut pas oublier, lorsque l'on s'attache à ces questions d'aspect et que l'on veut en tirer des déductions, combien les filaments purulents sont dissociables. La présence de filaments dans le troisième verre ne nous paraît pas non plus capable de témoigner en faveur d'une localisation postérieure. C'est par conséquent en faisant l'examen de l'urètre que nous pourrons vous donner les moyens de déterminer le siège des sécrétions urétrales et de différencier les urétrites postérieures de l'urétrite antérieure.

Cette partie du diagnostic des urétrites a une rc'elle importance pour la bonne application des moyens dont dispose le traitement local. Elle a donc un grand intérêt, car vous savez à quel point les recherches, qui ne cessent de se poursuivre, affirment la valeur des topiques. 11 est cependant un autre point du diagnostic des urétrites dont l'importance est encore plus considérable. L'examen microscopique et bactériologique des filaments fournit à cet égard des renseignements de premier ordre. C'est, en effet, par lui que vous pourrez obtenir de véritables éléments d'appréciation sur les risques de transmission. De lui dépendra surtout le prononcé d'un jugement

EXAMEN DES T'RINES 595

<jiii reste difficile et sera toujours délicat, car toutes les questions relatives à la contagiosité ne sont pas encore résolues.

Les conditions de la genèse des iilaments urétraux, ainsi que tous les détails relatifs à leur structure et à leur nature, nous sont déjà connus : M. N. Hall(^ les a nettement délinis en étudiant la sécrétion des urétrites chroniques (p. 413 et suivantes, et j.l XIII).

Il est intéressant d'ajouter ([ue l'on ne trouve pas de filaments dans l'urine de la femme. Alors même qu'elle est atteinte il'urétrito chronique, le premier jet n'entraîne ordinairement rien. Pour hien observer, on ne recueille l'urine qu'après avoir soigneusement lavé le vestibule ; sans cette précaution, le premier jet peut contenir de petites concrétiojis tlottantes dont quelques-unes prennent l'aspect des filaments : ce sont des sécrétions Aulvaires. Il nous paraît probable qu'il faut <'-hercher dans les conditions anatomiques l'explication de l'absence de filaments urétraux chez la femme. La brièveté et la largeur de l'urètre se prêtent mal sans doute à la condensation ileses sécrétions.

Les nuar/es floconneux des urines purulentes gagnent en général le fond du vase. Ils se composent de plusieurs couches. Celles qui sont au contact du récipient ont une opacité et une homogénéité plus grandes ; les supérieures, sans nager dans l'urine, y sont cependant suspendues. Ces couches forment de véritables nuages à contours onduleiix. Le moindre mouvement les déplace et il suffit d'agiter quelque peu pour les mélanger à la totalité ou à la plus grande partie de l'urine et la troubler à nouveau. Le dépôt, si on les abandonne, ne s'effectue que lentement. Il pourrait même ne plus se faire si les urines depuis trop longtemps recueillies entraient en putréfaction.

Dans les urines sucrées et même dans les urines normales de forte densité, ces sédiments légers facilement miscibles peuvent ne pas se déposer.

Les nuages floconneux témoignent, eu général, d'un état pathologique de la vessie, mais on les rencontre aussi dans les urines normales. Ils ne sont pas purulents dans ces conditions, mais simi^leinent épitlx'diaux. L'observation attentive peut même en montrer deux : l'un supérieur, très léger et très transparent; Ifiutre inférieur, un peu plus opaque, mais encore bien fran-

596 MODIFICATIONS l'ATHOLOOIQUES DES URINES

chemeiit Iranslucide. Tous deux sont situés dans la masse de l'urine, et l'inférieur lui-même reste suspendu vers le milieu ou le tiers inférieur. C'est au nuage inférieur que l'on a donné le nom ^énéorhne (de £va'.wp£0[;.a'., je reste suspendu). C'est le sédiment normal de l'urine (pi. II, fig. 3 et 4).

Dans quelques cas, ils se contractent et flottent comme un ballon dans la masse liquide ; on peut alors en enlever une partie, à l'aide d'une pipette, pour en faire l'examen. Mais, dans nombre de cas, cette séparation ne s'efl'ectue pas ; a forliori si le liquide, devenu pathologique, est chargé de microorganismes et entre en putréfaction. C'est alors que Méhu conseille d'ajouter au liquide un centième environ de son poids de la solution suivante, et même 2 et 3 p. 100, si le liquide n'est pas albumineux. On agite avec une baguette de verre et on laisse déposer ; le sédiment se rassemble i-apidement, nettement. Voici la composition de cette liqueur :

loduri' (II' iHilu.ssiiim '.\,'.V1

Bichloiiiic tli' iiiercurc l,:5;i

Aciik' ;ic(''li([U(' :20 ce.

Kaii (iO (•(•.

Les sédiments flottants peuvent, nous venons de le constater, être plus ou moins opaques et lourds. Il en est qui perdent complètement la forme de nuages pour prendre celle de couches superposées, toutes rassemblées au fond du vase. Mais alors même, les mouvements imprimés au récipient les déplacent; s'ils s'accentuent ou se prolongent, ils les mélangent complètement à la masse de l'urine. Aussi, pour étudier ce genre de dépots, l'aut-il décanter l'urine avec beaucoup de lenteur sous peine de ne pas les recueillir.

Cette faible homogénéité leur permet de facilement se colorer.

lis ont ordinairement un aspect jaunâtre qui les rapproche de la couleur du pus. Mais il n'est besoin que de très peu d'éléments colorants, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, pour teinter ces couches légères. Des sédiments tels que ceux que fournissent un excès d'urates, la présence d'un peu de sang, leur donnent une coloration accentuée. Le sang les colore en rouge ou en brun et plus fréquemment en teinte sombre, c'est-à-dire brune. Les urates et le sable u ri que leur communiquent une coloration rouge brun, rouge briqueté. Vous pourrez souvent

EXAMEN DES TRINES T)91

reconnaître à IVpil nu les sédiments et les distinguer do la coloration que donne le sang. Celui-ci teinte tout le dépôt, tandis (jue les sédiments uratiques ne colorent guère que ses couches les plus inférieures. Dans tous les cas, l'examen microscopique vous aura bientôt fait reconnaître la nature de la matière colorante.

Les nuages floconneux s'observent dans les cystites légères ou au déclin d'inflammations suppuratives plus ou moins intenses de la muqueuse urinaire. Leur signification clinique est donc favorable et, pour peu que vous observiez avec soin, vous pourrez, par le très simple examen de ces sédiments légers facilement miscibles, suivre les progrès de la médication ou juger du degré des lésions. Les colorations que nous venons de vous indiquer ne moditient le pronostic que lorsqu'elles sont dues à la présence du sang. Il convient alors de rechercher la cause de ces petites hématuries.

Les couches à surfaces et à contours irréguliers^ à aspect grumeleux, qui se déposent au fond du verre et souvent aussi sur ses parois, sont l'indice de lésions vésicales subaiguës ou chroniques. Elles se rencontrent souvent dans les cystites dites du col quelle que soit leur nature, dans les cysto-prostatites tuberculeuses. Elles sont d'autant plus intéressantes à signaler que rien n'est plus facile que de les reconnaître. Ces dépôts se font lentement ; ils ne se dissolvent pas facilement et l'on peut aisément décanter le liquide urinaire sans les entraîner. L'urine a souvent, dans ces cas, son apparence normale; elle est acide à l'émission et reste longtemps acide; cependant cette forme implique déjà un certain degré d'altération ou une tendance facile à l'altération du liquide urinaire. Ce genre de dépôt a donc une signification plus sérieuse que ceux que nous avons précédemment étudiés.

Le pus en nature constitue des dépôts homogènes qui gagnent le fond du verre et y forment une couche plus ou moins épaisse, mais toujours régulière, à surface plane. Le dépôt est facilement miscible à l'urine, mais seulement sous l'influence d'une agitation un peu vive et assez prolongée du liquide urinaire. On peut aisément décanter, à la condition toutefois de procéder avec beaucoup de lenteur. Lorsque l'on arrive à la couche de pus, elle s'écoule facilement, en laissant au fond du verre et sur

o98 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

la paroi où elle a passé des traces jaunâtres, parfois verdâtres^ toujours troubles. La masse du dépôt est en somme crémeuse, comme le pus des abcès, et sa teinte peut varier du jaune clair au blanc sale ou grisâtre, assez analogue a de la purée de marrons étendue d'eau. Ces dépôts crémeux si franchement purulents s'observent dans les urines acides. Ils peuvent être le produit de la sécrétion de la muqueuse vésicale atteinte d'inllammatioii ancienne, évoluant à l'état subaigu. Mais ils ont souvent aussi une origine rénale.

On a coutume de faire dans ces cas le diagnostic de cystite purulente.

Je vous engage dès maintenant à renoncer à semblable appellation, bien qu'elle soit consacrée par l'usage. La pyurie rénale est, je vous le rappellerai, observée sous cette forme ; l'expression que je vous signale cache trop souvent une erreur de diagnostic. Il n'y a d'ailleurs jamais de cystite sans que la muqueuse \'(''sicale sécrète du pus; on ne saurait donc réserver la qualification de purulente à lune de ces variétés. Nous allons, d'ailleurs, voir que les dépôts purulents les plus sûrement fournis par la muqueuse vésicale peuvent entièrement perdre l'aspect habituel au pus pour se présenter à l'état visqueux et glaireux. t)n ne peut, vous le voyez, accepter une classification qui n'a d'autre base que l'aspect fort variable des dépots purulents.

Les dé pots purulents peuvent être modifiés dans leur aspect par certains mélanges, et dans leur nature par les altérations de l'urine.

Déjà, nous vous avons parlé, en étudiant l'hématurie, des modilications dues au mélange de pus et de sang. Vous savez que l'aspect de ces dépots, quand le mélange est intime, vous permet de diagnostiquer et de distinguer les cystites, sans vous éclairer cependant sur la variété et la cause de l'intlammation de la muqueuse urinaire.

Nous vous avons aussi entretenus, à propos des dépôts floconneux, des teintes qu'ils peuvent aisément revêtir par le fait de mélanges que leur faible consistance rend faciles et intimes. Les dépôts purulents homogènes et crémeux peuvent, eux aussi, se colorer. Le sang s'y mélange, mais bien rarement d'une manière intime, à moins qu'il n'y ait cystite. Avec les urates et l'acida

EXAMKN DES URINES o9f>

iirique, vous observez des teintes jaunes rougoâtres ou brunâtres, mais pas de coloration uniforme. En décanlant, on voit se détacher de la masse crémeuse des stries plus ou moins larges, dont la teinte assez vive tranche sur l'aspect terne du pus ; il est facile, même à l'œil nu, d'établir une distinction et de reconnaître la cause et la nature du mélange.

Un mélange de toute autre nature peut encore modifier l'aspect des dépôts purulents. On trouve au fond du vase, dans une couche purulente plus ou moins épaisse et sale, parfois glaireuse, de petites masses formant grumeaux. Elles se voient nettement et sont faciles à isoler et à examiner. Leur coloration varie du blanc au jaune blanc et au gris. Certains d'entre eux sont composés d'une substance molle et presque demi-transparente, ils peuvent être uniques ou multiples. Ce sont ceux qui méritent le plus d'attirer l'attention. Ces petites masses se rencontrent quelquefois dans les cas de cystite ancienne chez les néoplasiques. Ce sont des fragments de tumeur plus ou moins modifiés, 'mais reconnaissables au microscope. Les autres sont plus ternes, plus opaques, et sont constitués par des grumeaux de pus mélangés de phosphates.

Plus intéressantes sont les grandes modifications d'aspect subies par les leucocytes « sous l'influence de la qualité des urines )>. Il est donc nécessaire, avant d'en faire la description, d'examiner les urines.

Examen des urines qui surnagent les dépôts. — Pour l'étude du pus dans les urines, il est aussi indispensable de se rendre bien compte de l'aspect, de la densité et de la réaction du liquide qui surnage le dépôt, que d'étudier le dépôt lui-même.

Dans beaucoup de cas, vous constaterez que l'urine a sa coloration et son odeur normales, qu'elle est franchement acide, qu'elle n'est pas rendue en plus grande quantité que de coutume. Plusieurs heures après l'émission, elle a, dans ces conditions, conservé les caractères qu'elle vous avait présentés au moment même où elle a été rendue; elle est seulement devenue plus claire sous l'influence du repos.

La séparation du pus et de l'urine sopôre alors de la façon la plus exacte et le liquide qui surnage immédiatement le dépôt a l'aspect et la réaction de l'urine normale ; c'est là une condition

favorable que vous ferez bien de noter à Tactif du pronostic.

Il y a dans ces cas de sérieuses chances pour que les lésions soient localisées à l'appareil urinaire inférieur.

Dans d'autres cas, au contraire, la séparation s'effectue lentement et incomplètement ; la décantation, quel que soit le temps employé à l'obtenir, reste imparfaite. Le dépôt est plus ou moins abondant, mais le liquide qui surnage ne reprend pas l'aspect des urijies normales. Examinez celles-ci : elles proviennent du malade que nous observons depuis quelque temps au numéro 44 et nous ont invariablement présenté les mêmes caractères. Cet échantillon repose depuis plus de douze heures ; vous voyez un dépôt assez abondant, d'aspect franchement purulent; mais le liquide qui surnage ne s'est pas modifié, il est resté trouble comme il l'était à l'émission et ressemble à un mélange d'eau et de sirop d'orgeat, avec une teinte plus grisâtre. Ces urines troubles et pâles, d'aspect sale, sont dépourvues de matières colorantes, pauvres en urée et en sels. Leur densité est faible, leur acidité est peu prononcée; mais elles rougissent encore le tournesol. Tenez compte de ces caractères, mais ne vous arrêtez pas là; mesurez leur quantité. Cette constatation a une grande importance. La sécrétion est, en effet, exagérée, souvent à un haut degré. Nous avons trouvé : 3 litres chez le malade qui nous sert de type ; 3 litres et demi et 4 litres chez le jeune homme couché avi numéro 6. « En pareil cas, il ne s'agit pas seulement d'une altération vésicale, mais il existe aussi une suractivité et une modification plus ou moins profonde de l'organe sécréteur : le rein est malade. » De là le nom d'ui'i/ies rénalf's que j'ai coutume de donner au liquide que nous étudions. , Les urines rénales ont une valeur diagnostique et pronostique certaine; elles nous permettent d'affirmer, quand nous les rencontrons, et l'ancienneté de la maladie et souvent sa gravité.

Elles signifient que les bassinets et les uretères suppurent, qu'il y a sûrement pyélite et même pyélo-néphrite. Ce serait commettre une faute grave que de ne pas porter toute son attention sur les reins, quand les urines présentent ces caractères. La dénomination toute clinique d'urines rénales est donc justifiée et l'on peut se fiera l'indication sémiologique que fournit leur constatation. L'on aurait cependant tort, quand on le fait, de conclure à une localisation exclusive. Les pyélites sont

KXAMF^N DES T'RINES (iOl

habituellement secondaires et, malgré que les urines revôtenl l'aspect rénal, le plus souvent la vessie est en cause ; mais alors même qu'elles sont les premières en date, les lésions de ce réservoir ne modifient pas ainsi les urines; « ce n'est pas lui qui fournit la plus grande quantité de pus». Nous aurons à revenir sur l'abondance caractéristique de la suppuration qui vient des uretères et des bassinets. Ajoutons seulement que les suppurations qui se localisent dans les reins sous forme de minuscules foyers miliaires et même dabcès, s'y développent dans bien des cas, sans que les urines aient présenté au moindre degré la physionomie de celles que nous venons de décrire.

Les urines dont nous venons de parler sont des urines acides, neutres, ou d'une faible alcalinité. Voici maintenant des urines très troubles, fort sales, franchement alcalines, dégageant une odeur ammoniacale prononcée.

Le dépôt qu'elles surnagent est épais et r/laireux ; il est collecté au fond du vase; on décante aisément le liquide, le dépôt reste adhérent même quand on agite. Il tient tellement aux parois qu'on ne peut l'en détacher (juà force de secousses ; il glisse enfin, mais sous forme d'une masse filante, visqueuse, glaireuse. Après avoir longtemps rampé le long des parois du vase, il s'échappe subitement et tombe en bloc au fond du récipient dans lequel on le verse. Ce dé pot est souvent sanglant, il est plus ou moins opaque, mais offre cependant une certaine translucidité. Cette adhérence du dépôt, cette extrême viscosité ne se rencontrent pas toujours. Vous voyez, dans ces autres échantillons, des masses visqueuses mises aisément en mouvement par les secousses imprimées au vase; vous en voyez même qui nagent dans l'épaisseur du liquide sans toucher complètement le fond ; il en est qui, sous forme de longs filaments verticaux, tendent à surnager et affleurent par leur extrémité la surface du liquide. Au milieu de ces masses visqueuses se dessinent des traînées grises et sales, ou bien se montrent, sous forme de grumeaux, des petits amas de même aspect et de même coloration. Distincts à la vue, ils ne sont pas séparables et isolables de la masse comme les grumeaux cancéreux ou phosphatiques dont nous parlions tout à l'heure. Dans des cas beaucoup plus rares, il ne s'opère aucune séparation, et le liquide urinaire presque tout entier est visqueux et filant. Ces urines pourraient

être appelées : vésicalfs. On ne les observe, en effet, que dans les cystytes anciennes et plus particulièrement au cours de leurs phases aiguës.

Sous quelles influences f aspect des urines purulentes et des dépôts qui s'y forment est-il aussi profondément modifié ?

C'est une question qui intéresse à un très haut degré la clinique et sur laquelle nous devons dès à présent nous arrêter- Vous n'avez pas oublié que le mélange du pus et de l'urine normale n'a par lui-même aucune conséquence. Les leucocytes se conservent fort bien dans l'urine normale et celle-ci n'a pas à souffrir de leur contact. Le pus, vous le savez, cède seulement à l'urine son sérum et l'albumine qu'il contient, ce qui constitue une sorte d'albuminurie physico-chimique, absolument différente de l'albuminurie vraie. Voilà ce que l'on constate quand l'urine a conservé son acidité et qu'elle est émise en quantité normale.

Que les urines soient plus diluées, qu'elles perdent de leur acidité, enfin qu'elles deviennent alcalines et bientôt le pus qu'ellescontiennent sera modifié dans son aspect et dans sa nature.

Au contact d'une urine aqueuse, pauvre en matières colorantes, pauvre en sels, les leucocytes s'altèrent. Ils se gonflent, se boursouflent, deviennent absolument irréguliers. Vous trouvez sous l'objectif des granulations amorphes, des globules adlx'rents à la plaque de verre, collés les uns aux autres, et une assez grande quantité de globules demeurés normaux. Sous l'influence de cette désagrégation, le globule se dissout et trouble d'une façon permanente la transparence de l'urine. Vous comprenez maintenant pour quoi nous avons attiré votre attention sur « la polyurie » qui accompagne l'état trouble persistant des urines non alcalines. jNous consacrerons notre dix-septième leçon à l'étude de la polyurie dans les maladies des voies urinaires, mais vous pouvez constater, dès maintenant, l'influence de cet excès de sécrétion lorsque les urines sont purulentes. Nous rechercherons la relation de cause à effet qui peut exister entre la présence du pus dans l'appareil urinaire et la sécrétion exagérée des urines, en étudiant la polyurie.

Qu'il nous suffise actuellement : 1" de vous montrer l'influence de l'urine diluée sur le pus et de vous apprendre à vous assurer qu'il n'y a pas polyurie toutes les fois que vous constatez dans les urines purulentes, non alcalines, l'imparfaite séparation du

EXAMEN DES URINES fîOÎJ

pus et du liquide urinaire; 2" d'attirer toute votre attention sur la valeur séniiologiquo de la « polyurie trouble ».

Le contact des urines trop faiblement acides est également offensif pour les leucocytes ; il arrive à son apogée lorsque l'urine est franchement ammoniacale. C'est encore à l'état boui'souflé et gélatineux, à la désagrégation des globules qu'aboutit leur mélange avec l'urine alcaline. Mais ces phénomènes sont beaucoup plus rapides et bien plus complets que ceux que nous venons de vous signaler ; les destructions totales, les modifications profondes du leucocyte s'étudient surtout, ainsi qu'il a été dit, dans les urines ammoniacales.

Sous l'influence de cette modification en masse des leucocytes, survieunent les modifications du dépôt. Cet état gélatineux, cette viscosité contrastent tellement avec l'aspect normal du pus qu'on ne saurait certainement pas le reconnaître, si l'on n'était bien prévenu.

Une expérience, facile à renouveler, nous montre cette transformation. On vient de mettre en contact dans ce tube un dépôt purulent normal et de lammoniaque ; l'on a agité avec une baguette de verre. Vous voyez que tout le dépôt est transformé en une masse tellement glaireuse que l'on peut retourner le tube sans que son contenu s'échappe. Ce n'est qu'à la longue qu'il glisse le long des parois sans cependant les abandonner et qu'il arrive à l'extérieur en filant depuis l'embouchure du tube jusque dans le vase où je le verse. Dans les urines ammoniacales, la modification n'est pas à beaucoup près aussi rapide et aussi complète.

Souvent même elle n'est que partielle\ vous pouvez trouver de ï acidité dans l'urine et de V alcalinité dans le dépôt, voire même du pus encore inaltéré à côté du pus transformé.

Dans la vessie, comme aussi dans Furine normale ou pathologique abandonnée à elle-même, ce n'est pas de rammonia(jiie caustique, mais du carbonate d'ammoniaque qui se produit aux dépens de l'urée. L'alcali carbonate n'exerce pas à beaucoup près une action aussi rapidement destructive sur le leucocyte que l'alcali caustique.

Ce n'est pas, d'ailleurs, toujours au moment de l'émission que s'observe l'alcalinité de l'urine et son dépôt glaireux. Mais peu de temps suffit pour que la modification de l'urine et la

transformation du dépôt s'opèrent dans le vase où le produit de la miction a été conservé.

Plus le contact du pus et de l'urine modifiée dans sa réaction se prolojigera, plus les modifications que nous venons de vous signaler seront complètes ; plus il sera court, moins elles se feront sentir. Semblable assertion est par elle-même évidente et je la signalerais à peine à votre attention, si nous n'avions à en tenir compte au point de vue de l'interprétation clinique.

Les urines peuvent cependant devenir glaireuses et filantes en conservant leur acidité.

Le fait est exceptionnel et je ne l'ai observé qu'une seule fois. La masse entière de l'urine avait subi la transformation filante. Elle avait conservé sa couleur normale, sa transparence et ne dégageait aucune odeur. E]lle n'adhérait pas fortement aux parois du vase, mais filait dès que l'on commençait à la verser. On pouvait obtenir des filaments fort longs et fort minces en versant doucement, on eût dit de la synovie très épaisse. Au moment même de la miction cet état filant se produisait et l'urine coulait comme une huile épaisse. Au fond du vase se voyait un dépôt plus adhérent sali par du pus encore en nature. L'examen pratiqué avec du papier de tournesol démontrait, au moment de l'émission, l'acidité la plus franche, (ihose plus inattendue, cette acidité persistait du soir au lendemain malgré l'élévation de la température. Le dépôt, au contraire, était neutre ou légèrement alcalin.

Dépôts d'aspect purulent. — Avant d'aller plus loin, nous avons à rechercher si certains troubles du liquide urinaire et si certains dépôts ne pourraient être confondus avec le trouble que détermine le pus ou les dépôts qu'il forme.

Le trouble du liquide urinaire que détermine le pus est assez caractéristique pour pouvoir être immédiatement reconnu dans la plupart des cas.

Il y a cependant des causes d'erreur. Sous l'influence de conditions que nous allons étudier, les sels que l'urine tient en solution peuvent se précipiter. Us troublent le liquide et forment même des dépôts.

Nous devons tout d'abord vous signaler un trouble particulier et fréquent, sur lequel vous serez souvent consultés parce

KXAMKN DKS URINKS GOo

que son apparition inquiète toujours ceux qui h; constatent. Les urines peuvent être uniformément troublées pour peu qu'on les ait agitées. Reposées, elles demeurent troubles, mais leurs couches inférieures sont beaucoup plus épaisses ; elles sont boueuses, selon l'expression très juste des maladc^s. Leur aspect est assez sale, mais leur coloration est plus ou moins orangée.

En interrogeant, on apprend le plus souvent que les urines étaient claires au moment de l'émission, qu'elles ne se sonttroubbîes que plus tard, du soir au lendemain par exemple. C'est, en effet, sous l'influence du refroidissement que ce trouble se produit ; vous aurez surtout à le constater pendant les saisons froides. Toutes les urines ne sont cependant pas aptes à le subir; il faut qu'elles soient riches en urates comme les urines des fébricitants, des rhumatisants, ou qu'elles le soient devenues accidentellement sous rinlluenco du régime, de troubles digestifs, de la fatigue.

Une expérience des plus simples rassurera sur l'heure votre malade. 11 sufflt de rendre à l'urine la température du corps (jui lui est nécessaire pour tenir en solution les matériaux salins qu'elle a laissé précipiter à froid ; à peine lavez-vous chauffée vers 40" que déjà la transparence de l'urine commence à se rétablir; si vous chauffez suffisamment, tout le liquide trouble et sale que nous avions tout à l'heure sous les yeux devient absolument clair et limpide. C'est ce que vous voyez se produire sur cet échantillon d'urine emprunté à un rhumatisant; nous l'avons troublée en la faisant refroidir, nous lui rendons son aspect normal en la faisant chauffer. Il n'est pas besoin de vous rappeler qu'il ne faudrait pas dépasser la température de 00" environ : si l'urine était albumineuse, vous seriez exposés à coaguler l'albumine, après avoir redissous le sédiment urique. Les urines dont nous venons de nous occuper sont franchement acides. Les urines faiblement acides et colles qui sont alcalines se troublent facilement, vous le savez, lorsqu'elles contiennent du pus. Mais elles peuvent sous la seule influence de l'alcalinité se troubler complètement alors môme qu'elles ne contiennent pas trace de pus. Dans ces cas, la distinction à l'œil nu est si peu certaine que vous ne pouvez négliger de recourir à l'examen microscopique et à l'examen chimique. Il se forme assez rapidement un dépôt bien isolable de phosphates.

4i06 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES IRINES

de carbonates et tUurates, sur lequel porteront vos recherches. L'alcalinité est le plus souvent, dans ces cas, le résultat d'un genre d'alimentation ou d'une médication ; elle peut être aussi la conséquence de troubles digestifs. L'usage de certaines substances, telles que les carbonates alcalins à acides organiques, l'ingestion des végétaux et des fruits, peuvent, selon les doses administrées ouïes quantités absorbées, rendre les urines faiblement acides, neutres ou alcalines. Yous les observerez souvent chez les malades qui viennent vous consulter pendant leur digestion. Point n'est besoin qu'elles refroidissent pour être troubles. Dès l'émission elles sont blanchâtres ; l'erreur est très facile si l'on s'en tient à l'aspect vraiment trompeur qu'elles présentent. Ces urines, dont l'alcalinité est passagère et variable, peuvent facilement subir la fermentation ammoniacale ; mais elle ne se produit dans ces cas que dans le vase qui les a reçues et après plus ou moins de temps. Observées au moment de l'émission ou peu de temps après, elles ne dégagent pas d'odeur ; leur trouble est assez prononcé, elles laissent bientôt se produire un dépôt. Ce dépôt, d'un blanc assez éclatant, occupe souvent une assez grande hauteur dans la partie inférieure du verre à ■(•xpérience. Il est, en effet, léger, et les diverses particules qui le constituent ne s'agrègent pas complètement, il est aisément miscible à l'urine qui le surnage.

Les urines dont l'alcalinité est prononcée et permanente, qui offrent cette réaction dès leur émission et, à plus forte raison, celles qui deviennent ammoniacales dans la vessie, appartiennent, comme nous le dirons, à des sujets porteurs de lésions et doivent nécessairement être mélangées de pus. Hors de la vessie, la transformation ammoniacale de l'urine peut parfaitement se produire dans des liquides exempts de tout mélange de pus.

\'oici, par exemple, une urine tout à fait normale que nous avons laissée putréfier à l'air libre. Elle a l'odeur ammoniacale, elle est trouble, contient un dépôt et à sa surface surnage une couche irisée d'un blanc sale.

Cette couche superficielle mérite d'attirer votre attention ; elle se produit toujours dans les urines qu'on laisse putréfier à l'air libre. Elle est constituée par des phosphates terreux, notamment par du phosphate de chaux et du phosphate ammoniacomagnésien, mélangé avec un peu de carbonate de chaux. On