TT

Chien N?6 Courbe B Fig. I

kl k\ ko

Chien fj? 9 Courbe A .

(fl

lit

Lapin N?** Courbe C

Courbes de température dans l.i rétention d'urine.

La courbe B (/if/. \) indique la température d'un chien (n° 6) mort d'infection cinquante-sept heures après la ligature de la verge. On avait injecté dans la vessie de cet animal de la poudre de charbon avec une sonde malpropre contaminée accidentellement dans le laboratoire : la température monta dès le soir

mrme, et l'animal mourut avec près de 41°. Par Tétude des culliiros ialles avec l'urine et le rein de cet animal, par les coupes de ses tissus, nous avons pu déterminer que l'infection élait due à la bactérie pyogène ; nous avons trouvé aussi quelques rares microcoques.

Voici encore une courbe intéressante et bien faite pour pi'ouver et l'influence de la rétention d'urine sur le développement de l'infection urinaire, et la nature microbienne de cette fièvre {fig. 3). Elle appartient à un lapin inoculé accidentellement dans les mêmes conditions que le chien dont nous venons de résumer l'observation. Comme chez le chien, la température monta vite au-delà de 40° ; mais à ce moment, la ligature de la verge ayant été défaite et la rétention ayant ainsi disparu, la température commence à tomber pour revenir lentement au taux normal. Si le retour n'a pas été brusque dans ce cas, cela est dû à ce que l'infection générale ne pouvait cesser qu'avec l'élimination des microbes et des ptomaïnes accumulés dans le sang.

Ces expériences montrent bien que la rétention est par ellemême apyrétique, et que l'élévation de la température est due à l'infection. Sans discuter le mécanisme de la production de la fièvre, ra])pelons que, par le fait de la rétention, l'absorption des principes infectieux peut se faire dans la vessie dépouillée dans certains points de son épithélium, dans les uretères, les bassinets et les reins, qui absorbent à l'état normal.

Nous avons étudié en outre la marche de la température lorsque l'infection, au lieu d'être contemporaine de la rétention, vient se développer sur une rétention préexistante.

\i\\ injectant des cultures de la bactérie pyogène dans une vessie en rétention depuis dix-huit à vingt-deux heures et en maintenant la rétention, nous avons vu que la température continue à descendre, comme dans les cas ordinaires, jusqu'au moment de la mort qui survient bien plus rapidement (vingttrois à trente-six heures chez le chien). Ces résultats ont été obtenus chez trois chiens en injectant 1 centimètre cube de culture sur bouillon de la bacl(M-ie pyogène. Lorsqu'on injecte une plus grande quantité de liquide de culture, on peut voir, trois à quatre heures après, une légère ascension thermique de quatre à huit dixièmes (un chien, un lapin).

Il y a donc une dilîérence remarquable entre l'infection con-

tomporaino et Tinfection siirajoiitoeà iino rétention préexistante. Celle-ci ne modifie pas l'abaissement de température déterminé par la rétention elle-même, à moins toutefois que la quantité de microbes inoculée n'ait été considérable. On peut trouver la raison de ce fait, d'un côté dans la rapidité de la mort qui peut empêcher le développement de la fièvre, et d'un autre côté dans un défaut de réaction dû à l'empoisonnement préalable de l'organisme par les produits excrémentitiels au moment où l'infection survient.

D'après M. le professeur Lépine, le rein contiendrait des substances pyrétogènes, capables, lorsqu'elles sont résorbées, de produire une élévation de température; mais M. Lépine reconnaît que ces substances ne sont pas résorbées pendant la rétention d'urine. Les expériences de ce savant ne peuvent donc pas être opposées aux nôtres.

Accumulation durée dans le sang; diminution des échanges organiques. — Il nous reste à déterminer que. dans toutes les altérations anatomiques et dans l'ensemble des troubles fonctionnels que nous venons de décrire, il ne s'agit pas de simples phénomènes d'ordre mécanique, mais que, à un moment donné, l'accumulation dans le sang des produits excrémentitiels ajoute son action et complique le tableau symptomatique.

Nous avons vu que la sécrétion rénale diminue en quantité et finit par s'arrêter; nous avons déterminé aussi que l'urine sécrétée dans les derniers temps est plus pauvre en urée. Point n'est besoin après cela de longs développements pour attribuer à ce que l'on appelle encore l'urémie le rôle qui lui revient dans le tableau de la rétention d'urine.

Au surplus, par la constatation directe, M. Quinquaud a établi dans un remarquable travail ce que nous démontrons d'une manière indirecte. Cet auteur a vu que l'urée s'accumulait dans le sang delà quarante-huitième à la soixante-douzième heure, et que l'augmentation de l'urée dans le sang va de 16 milligrammes à 145 et de 25 à 189 milligrammes (chien). D'après cet auteur, la dose de 0,67 pour 1,000 serait d'un pronostic grave chez l'homme. (Normalement le sang contient de 0,142 à 0,177 d'urée pour 1 ,000.)

Nous avons eu occasion d'observer récemment, avec MM. Fé-

r(''()l et Potain un malado (jui prouve bien quelle haulo dose (l'urée est nécessaire dans le sang pour produire d(;s phénomènes graves. Ce malade, complètement anurique depuis huit jours (par lithiase rénale), rendit le neuvième jour, en vingtquatre heures, 10 litres d'urine contenant ensemble 147 grammes d'urée; cette énorme polyurie fut le- seul symptôme déterminé par l'accumulation de l'urée.

Signalons encore que, d'après M. Quinquaud, en même temps que l'urée s'accroît, la proportion d'oxygène dans le sang diminue dans la rétention d'urine. L'exhalation pulmonaire d'acide carbonique diminue à partir du troisième jour.

Après avoir étudié dans leurs détails les phénomènes que l'expérimentation nous a permis de constater, il n'est pas sans utilité de les étudier dans leur ensemble.

Le rôle capital de la distension fixe tout d'abord l'attention. Nous la voyons s'exercer sur la vessie, sur les uretères et les reins; nous constatons qu'à chacune de ses étapes et qu'à ses divers degrés correspondent et s'adaptent, pour ainsi dire, la série des troubles fonctionnels et des lésions diverses que nous venons d'étudier Ses effets sont mécaniques et dynamiques.

La pression excentrique à laquelle est soumise l'appareil urinaire se fait sentir jusque dans les canalicules du rein qu'elle dilate. Sur la vessie elle dissocie la couche musculaire, prépare la formation des saillies irrégulières connues sous le nom de colonnes, elle aplatit l'épithélium, en détermine la chute et permet à l'absorption de s'exercer. Elle aboutit à l'ampliation des uretères, mais ne détermine pas la forçure de leurs orifices vésicaux. C'est qu'en effet elle ne peut et ne doit agir que de haut au bas. D'abord accumulée dans la vessie, l'urine ne se fait place dans les uretères, les bassinets, les calices, que lorsque l'excès de tension l'empêche de continuer à trouver accès dans la vessie. Aussi, ses premiers et ses principaux effets portent-ils sur ce réservoir, elle les y épuise tout d'abord.

I^e premier acte de la rétention est vésical, j)urement vésical. Il reste ainsi localisé, tout au moins pendant les premières vingt-quatre heures. La vessie est alors dilatée, mais non encore très tendue. L'intluence qu'exerce la tension s'étend au delà en se prolongeant ; une première étape est franchie. Un

deuxième acte s'accomplit. Il a pour Ihéàtre l'uretère, les réservoirs du rein et même, comme nous l'avons vu, les canalicules de cet organe. Ce simple énoncé montre l'importance de cette phase nouvelle, qui ne s'accomplit, en général, que le second ou troisième jour.

Une de ses premières conséquences est de modifier les conditions physiques qui régissent la circulation de l'urine. Le courant descendant est amoindri, puis annihilé. La stase s'étahlit de l'orifice urétéro-vésical jusque dans les calices et les bassinets. L'irrigation continue, protectrice des uretères, a cessé. Cette suspension de tout courant normal aboutit à la constitution d'un milieu mort où des particules inertes, comme les molécules de charbon porphyrisé, pourront sous la moindre impulsion remonter en surnageant, et dans le(iuel des organismes doués de vitalité pourront évoluer à leur gré et prendre la voie urétérale sans que le courant physiologique contrarie leurs pérégrinations. Tout courant est si complètement aboli par l'excès de la tension (jue nous avons vu l'urine contenue dans les uretères ditl'érer absolument, alors, de celle que renferme la vessie.

Non moins intéressants sont les phénomènes dynamiques qui se produisent sous l'influence de la tension de la vessie. Le premier en date et f un des plus importants est la congestion. La circulation interstitielle est, en etiet, mécaniquement gênée. La stase qui se fait dans le contenu de l'appareil urinaire va s'établir dans les réseaux capillaires, elle s'étendra bientôt aux plexus veineux, créant de la sorte des intumescences qui ajoutent leurs effets à ceux que détermine le gonflement hypertrophique de la prostate. Bientôt la congestion capillaire a pris de telles proportions que des suffusions sanguines interstitielles intramusculaires et sous-muqueuses s'effectuent, que des raptus se produisent. Aux hémorrhagies interstitielles s'ajoutent des hémorrhagies cavitaires.

Ici encore, une succession régulière s'observe ; il y a des actes séparés, ils sont vésicaux, urétéraux et rénaux. Lue interversion se produit, il est vrai, et l'acte rénal est, en réalité, le second et non le troisième. On voit, en effet, avant que la distension ait gagné les portions supérieures de l'appareil urinaire, débuter un phénomène qui prendra, par la suite, une impor-

tance de jticinit'i' ordre. Nous voulons parler de la congestion rénale.

Déjà appréciable chez le chien, de la 15" à la 20" heure, la conji'estion du rein ne i)eut alors être attribuée à des iniluences j)urement mécaniques. Elles sont encore trop j)eu agissantes. Il faut faire intervenir la dilatation neuro-paralytique des vaisseaux du rein et reconnaître qu'il y a congestion réflexe.

L'observation clinique est, à cet égard, très démonstrative, et Ton ne peut méconnaître l'inlluence qu'exercent sur le rein les excitations venues de la vessie. Dans l'espèce, nous en aurons de nouveau la preuve en parlant tout à l'heure de la polyurie.

Nous avons vu jusqu'à quel degré pouvait être portée la congestion du rein et de l'uretère. Le rein conserve vis-à-vis de son conduit de décharge une primauté qui se traduit par un degré de lésions plus élevé. Mais la vessie garde le premier rang. C'est dans sa cavité, c'est dans l'épaisseur de ses parois que s'accusent les conséquences les plus accentuées de l'état congestif. Néanmoins, le rein, dans lequel à la congestion réflexe du début s'ajoute la congestion mécanique de la tension, otfre aussi des lésions de grande importance que la prolongation de la rétention rend réellement graves.

Il est facile de se rendre compte de cette influence mécanique par la gêne que doit produire la distension des canalicules urinifères sur le double réseau capillaire du rein disposé, on le sait, en système porte. Il suffit de se rappeler que les vaisseaux sont à peine soutenus par un tissu conjonctif si délié qu'on a pu le mettre en doute, et qu'ils sont presque directement juxtaposés à la paroi des canalicules. Les capillaires veineux du rein, comme ceux de bien d'autres organes (Ranvier), présententà leur origine une ampoule dont le calibre est beaucoup plus considérable que celui des trois ou (|uatre capillaires artériels (jui viennent s'y déverser. Cette })articularité anatomique est bien faite pour expliquer comment le sang, arrivant encore avec une certaine facilité par les artérioles, trouve du coté des veines un écoulement difficile.

Cette stase, qui s'établit dans les capillaires, modifie la pression sanguine habituelle de la circulation rénale; si l'on en rapproche la pression anormale exercée dans l'intérieur des

caiialiciiles, on doit conclure quelespliénomènes d'osmose, dont rimportance est considérable pour la sécrétion de l'urine, ne se font plus que dans de mauvaises conditions.

La pression trouble la fonction rénale sans l'annihiler. Elle peut être plus directement influencée par les hémorrhagies intracanaliculaires et la desquamation épithéliale. Un certain nombre de tubes sont ainsi supprimés ou rendus impropres à leur fonctionnement. Ces lésions importantes sont, elles aussi, en raison directe de la durée de la rétention. Nous avons vu les lésions épithéliales aller de l'état trouble des cellules à la desquamation de l'épithélium sécrétant du rein.

Semblables modilications ne peuvent se produire sans avoir pour corollaire des modifications dans la composition des urines. Nous les avons constatées et les avons vues surtout accusées dans l'urine contenue dans les uretères, c'est-à-dire dans l'urine sécrétée le plus tardivement.

Ce n'est pas seulement dans sa qualité que l'urine est modifiée par la prolongation de la rétention. Nous avons vu qu'elle diminue de quantité. A la suractivité fonctionnelle du début, succède un amoindrissement dans la sécrétion, et le rein est si bien préparé aux défaillances fonctionnelles que certains de nos animaux ont été pris d'oligurie après une déplétion brusque de la vessie obtenue par la ponction.

Tout est donc digne de remarque dans l'enchaînement des lésions et des troubles fonctionnels que détermine la rétention. Mais, au point de vue des altérations rénales, nous ne saurions trop insister sur la rapidité de leur apparition et de leur évolution. Sans doute, nous ne pouvons mettre sur le même plan les conséquences de la congestion réflexe du début qui aboutit à la polyurie, et celles de la congestion mécanique de la distension qui amoindrit et perturbe la fonction rénale. Mais il est impossible de perdre un instant de vue que, dès que la vessie cesse de pouvoir se vider, le rein est prochainement menacé et qu'il peut être gravement atteint. Aussi, sans le secours de l'infection, la rétention détermine-t-elle la mort, et la détermine-t-elle parle rein, dont les fonctions préservatrices profondément troublées livrent l'organisme aux conséquences des intoxications que déterminent les produits excrémentitiels dont l'élimination n'est plus assurée.

Il y a donc intérêt do premier ordre à combattre de bonne heure la rétention, à intervenir lorsqu'elle n'est encore que vésicale. L'expérimentation, plus peut-être que la clinique, démontre à (juel point s'impose la nécessité de ])romptement a|;ir. Hien de plus instructif à cet égard que ce (|ui se passe du côté du rein après les premières vingt-quatre heures. Et c'est parce (|u'il nous a semblé cpie l'on ne pouvait trop a})])uyer sur semblables démonstrations (|ue nous nous y sommes autant arrêtés.

Ce ne sont pas seulement les intérêts immédiats des malades qui peuvent être eflicacement servis par la connaissance des faits que nous venons d'exposer. C'est aussi leur avenir. Il est difficile de ne pas admettre que l'excitation morbide que subit le rein, que les lésions, qui s'y constituent en si peu de temps, soient sans lendemain. Et, de fait, c'est à l'occasion des rétentions que s'affirment ou s'aggravent souvent les lésions rénales. Ici intervient, il est vrai, l'infection ; elle intervient si bien qu'elle a été jusqu'à présent, en quelque sorte, la règle en clinique.

Nous savons, en eflet, à quel point la rétention rend l'appareil urinaire accessible, dans toutes ses ])arties, à l'invasion microbienne. Aussi nous est-il difficile de nous aider de l'observation cliiii([uc j)our faire la part ([ui revient à la rétention aiguë dans l'évolution des lésions rénales ([u'elle détermine. Mais ce que l'observation nous permet d'affirmer, c'est que plus on prend soin de méthodiquemen.t évacuer la vessie, de la soustraire à la tension, et mieux on préserve les malades. Même chez les sujets infectés, le moyen le plus efficace pour venir au secours du rein est d'assurer le fonctionnement régulier de la vessie.

Nos expériences démontrent encore ({uelle i)eut être l'influence de l;i suppression de la tension sur le fonctionnement ultérieur de la vessie. Nous avons exposé dans leurs détails les modifications anatomiques que prépare la distension. La dissociation des éléments musculaires empêchera l'unité de contraction si nécessaire au fonctionnement régulier de la vessie et que ne peuvent remplacer les contractions partielles, quelque énergiipies ([u'on les suppose.

Mais, nous lavons vu, la contractilité elle-même est prochai-

ÉTUDP] clinique: de LA RETENTION 07

nement menacée. Sans revenir sur les intéressantes constatations faites sur le réservoir de Turino et sur les uretères, nous ne rappellerons que les etTets si décisifs de la prolongation de la rétention sur leur puissance musculaire.

Là, en.core, comme dans tout ce qui se rapporte à Tanatomic et à la physiologie pathologiques de la rétention aiguë et complète d'urine, s'affirme l'action prépondérante de la distension de la façon la plus certaine.

II. Étude clinique. — L'observation fournit pour l'étude de la phvsiologie pathologique de la rétention des enseignements de premier ordre. Nous y avons fait allusion et indiqué que ces résultats, depuis longtemps acquis, avaient été le point de départ de nos recherches expérimentales. Nous les exposerons tout d'abord et nous ne reviendrons pas sur l'anatomie pathologique. Il suffit, pour le moment, d'avoir mis en lumière le rôle prépondérant de la tension et d'avoir indiqué celui de l'infection. Aller plus loin nous ex})Oserait à entrer dans des détails qui ne peuvent trouver place que dans des descriptions particulières. Nous resterons, au contraire, dans l'étude des généralités en portant dès à présent notre attention sur les phénomènes observés au cours de la rétention. Cela est d'autant plus nécessaire que la clinique nous met à même d'étudier la rétention chronique. Son évolution lente, ses deux variétés principales, que caractérisent la réplétion sans forte tension et la tension portée à son minimum, fournissent des données particulièrement importantes, que l'expérimentation ne peut reproduire. La durée, souvent fort longue, de l'observation la rend particulièrement démonstrative.

Réteniiom chroniques. — Qu'elle soit complète ou incomplète, la rétention chronique ne modifie sensiblement ni l'aspect ni la composition des urines. La stagnation, pour employer un mot souvent usité, est par elle-même sans effet. On a pensé et dit le contraire. La physiologie pathologique et les notions, aujourd'hui connues, du mécanisme et du rôle de l'infection urinaire ne permettent plus semblables manières de voir. i>a tension, en compromettant les fonctions du rein, peut modifier la composition des urines. La pénétration de microorganismes

(ii'vnx. — Voies i/i'inaires. '

détorraino divorsos altérations qiio nous aurons à éludior. Chez cortains sujets, celte pénétration peut s'oirectuer en l'absence de tout cathétérisme et de toute contamination iiçénitalo ; mais c'est en général sous rinlliience de ces causes que se l'ait Tinfection et que surviennent les changements d'aspect et de qualité des urines retenues dans la vessie et non sous l'influence de la stagnation.

Abandonnées à elles-mêmes, ces rétentions restent donc généralement apyrétiques et aseptiques, quelle que soit leur durée; les urines sont et demeurent limpides. Toujours elles déterminent de la polyurie et des troubles digestifs complexes; enfin l'état congestif est des plus accusés.

La fièvre n'apparaît pas constamment chez ces malades, môme lorsqu'ils ont été infectés. Il en est qui ne sont plus aptes à réagir et c'est parmi eux ([ue l'on rencontre ces cas sur lesquels nous avons depuis longtemps attiré l'attention, où les accidents urinaires évoluent sans température et se terminent en hypothermie. Mais lorsque la fièvre se montre, c'est toujours après une intervention faite sans précautions antiseptiques.

La polyurie, qui peut s'élever à 4 et 5 litres, n'est pas seulement attribuable à la rétention, il y a, en effet, des lésions rénales qui la peuvent expliquer K Néanmoins, lorsque les malades ont été soumis au cathétérisme et soustraits aux effets de la tension intravésicale, la quantité d'urine est toujours singulièrement réduite et ramenée dans la majeure partie des cas à la normale. Chez un malade actuellement en observation vous la voyez réduite en dix jours de 5 litres à 2 litres. Ces malades sont, il est vrai, débarrassés de la soif, dont plusieurs souffrent beaucoup, et ils diminuent la quantité des boissons. Mais tous ne sont pas polydypsiques, et tous sont polyuriques. Nous avons vu, dans nos expériences, que si la tension détei-mine tout d'abord l'acci'oissement du chitîre des urines, elle ne tarde pas à*'le faire baisser. Chez les animaux ligaturés, la pression n'est jamais amoindrie ; chez les malades les plus distendus, elle a pour correctif le regor-

' Ces lésiimfl rrii.'ilfs asoptiiiiios consistent dans la diialatinn des canalioiilcs pt de la capsnlf de IJiiwnian, tandis que ira rpitliélinnis Sdnt aplatis; dans le tissu cunjonclif on peut voir seulement un lé^'er œdème et, dans les périodes avancées, une l{''gcre pndifératiun sans inliltralinn embryonnaire.

gement qui exonère la vessie d'une façon presque continue, tant ses effets se renouvellent fréquemment. La stase n'est pas absolue, et c'est sans nul doute à cette décompression très relative, mais sans cesse renouvelée, que le rein doit, la conservation de ses fonctions.

Chez ces malades, le rein parait môme être en état de suractivité. Au point de vue de la filtration plus abondante, cela n'est, en effet, pas douteux, puisque la quantité d'urine est dans presque tous les cas augmentée. Au point de vue de l'élimination des matériaux auxquels le rein donne passage, il n'en est plus de même. Il n'v a cependant pas une diminution notable dans la proportion des substances excrétées. Sans doute, pour ne parler que de l'urée, son chiffre est abaissé ; mais, si l'on rapporte les quantités observées par d ,000 grammes à la totalité des urines des vingt-quatre heures, la diminution est assez peu sensible, car il faut tenir compte du ralentissement de la nutrition. C'est sur l'acide urique que paraît se faire la diminution la plus marquée. De recherches faites autrefois dans nos salles par Méhu et par M. Guignard. il résulte qu'il est toujours laborieux d'en constater la présence, et que, lorsqu'il est rencontré, son chiffre maximum est représenté par 15 à 30 centigrammes dans les vingt-quatre heures K

1 De nouvelles recherches faites avec le concours de M. Chabrié conûrment ces résultats. Elles ont porté sur des cas aigus et sur des cas chroniques; pour ces derniers, il est important de distinguer ceux où il y a polyurie des observations rares où ce phénomène a fait défaut. Sur huit cas de rétention aiguë, nous n'avons vu le chiffre de l'urée diminuer que lorsque la retenue s'est prolongée pendant quarante-huit heures : encore est-il que le chiffre ne tombe alors qu'à 13 gr. 8. Ce même taux, 13 gr. 39, fut retrouvé après vingt-deux heures, et dans un cas nous constatâmes 5 gr. 12 seulement, après 12 heures. 11 s'agissait d'un sujet foncièrement alcoolique. Ces deux cas où l'état rénal était suspect mis à part, c'est la durée plus encore que la quantité d'urine retenue, qui paraît avoir eu de l'inlluence sur les éliminations ; dans un cas où depuis dix jours le malade n'avait reçu que des secours irréguliers, le chiffre s'était abaissé à 12,61. Mais en somme la rétention aiguë nous a paru n'avoir que peu d'influence sur l'ensemble des éliminations. Nous avons d'ailleurs vu dans nos expériences que la congestion qui s'établit dès le début n'aboutit à l'hémorrhagie qu'après trente-six heures en moyenne et que les lésions graves ne s'observent guère dans les rétentions absolues qu'après soixante heures (page 78). Dans nos expériences sur les effets de la pression intra-rénale nous insistons sur la nécessité de sa longue durée pour aboutir aux très grandes diminutions dans les éliminations (Acad. des Sciences, 29 février 1892). Dans les rétentions chroniques avec distension accompagnée de polyurie, nous voyons, en négligeant les fraetions, le taux de l'urée descendre à des chiffres très faibles : (>, 2, 2, 3, 8, o, 8 ; mais il y a 3,000, 5,000, 6,000, 3,300, 5,000, 2,000, 2.000 grammes d'urine rendus. La surabondance de l'excrétion aqueuse supplée donc à la faible élimination ; on peut dire

J(l() SYMPTOMKS FONr/nONNKI.S

Mulj;i"c lu coiisei'vatiou (run couruul urétéro-vôsical et vcsico-uivthral, un miliou stable est constitué, et rirrigation descendante dont Texpérimentation nous a montré rinfluence si nottomcnt préservatrice ne se produit que dans des limites fort l'estreinles. Aussi, les conditions de i'éce[)tivité à l'invasion microbienne sont-elles établies à l'extrême. Les exemples ne man([uen( pas (rinfections très rapidement mortelles survenues à la suite dun calhétérisme pratiqué en apparence dans les conditions les plus rassurantes.

L'état congestif ne témoigne, lui aussi, de son importance qu'à propos de l'intervention. Contrairement aux rétentionnistes aigus et complets, les distendus à rétention incomplète ne saignent pas spontanément ; mais dans aucun autre cas il n'est aussi facile de provoquer des hématuries et de leur voir revêtir une allure plus grave. On peut presque les provoquer à coup sûr. Il suffit de vider rapidement et complètement la vessie. Et, comme on a du même coup évacué les bassinets et les uretères, on observe à l'autopsie, qui ne se fait guère attendre, des hémorrhagies dans les cavités du rein et même dans son parenchyme ; Ton a, de plus, sous les yeux, tous les témoignages anatomiques de la congestion la plus intense de la vessie.

Dans les rétentions incomplètes à tension faible ou modérée, les mêmes phénomènes sont observés, mais à des degrés moindres. C'est un point vraiment intéressant et ])robant de l'influence prépondérante de la tension, que de voir cette subordination des accidents que détermine la rétention, proportionnée au degré de la pression intra-vésicale. Ce sont des faits que l'observation de chaque jour permet de vérifier. Et, pour ne prendre que deux exemples, nous rappellerons que l'on peut et que Ton tloit, en pareil cas, vider totalement la vessie dès le premier calhétérisme. Loin de trouver un inconvénient dans

qu'elle la corrige. Aussi, lorsqu'elle fait dél'aul, le pronostic est-il parliculicrcuient grave. C'est ce que nous avons constaté chez deux malades dont fini rendait de 1,000 à 1,800 gr. au maxinuuu et n'avait que 2,.'i2 d'urée par litre, tandis que le second, ne dépassant guère un litre, n'excrétait que 2,.'>(i et tomba à 1.9.J avant de mourir. Chez tous ces malades le chillre de l'acide uricpie était fortement abaissé. Chez l'un de ceux qui rendaient doux litres avec 8,2."i d'ui'ée pour 1.000 grammes il n'y avait que 0,01 d'acide urique. Les urines n'étaient ipie très peu purulentes: lorsqu'elles le sont franclicmciit, on p( lit même ne retrouver aucune trace d'acide urique.

ÉTUDE CLINIQUE DE LA RETENTION dOl

semblable pratique, on ne recueillera qu'avantages. Dans ces conditions encore, les fautes contre l'antisepsie ne sont pas aussi certainement et surtout aussi prochainement punies, que lorsque la tension est poussée à son maximum.

Cette variété de rétentions incomplètes nous fournit encore l'occasion d'observations fort curieuses au point de vue de la fièvre. C'est, en effet, chez les malades de cette catégorie qu'elle est fréquemment observée. Nous n'insisterons pas sur les cas où la fièvre est le résultat direct de l'intervention. Il y a là un fait qui s'impose à l'observateur, et dont la pathogénie ne peut rester douteuse ; mais il est des sujets chez lesquels l'intervention ne s'est jamais exercée et qui cependant sont dans un état fébrile souvent fort accusé et parfois grave. Il en est d'autres qui n'ont pas été actuellement l'objet d'une intervention, mais qui ont autrefois été soumis à plus ou moins de cathétérismes. Chez ces malades fébricitants, qui n'ont jamais été sondés, on se trouvera souvent en présence de blennorrhagiques, quelquefois de diathésiques tels que les tuberculeux, mais surtout de blennorrhagiques. Il faut d'autant plus être averti, que l'infection peut être récente ou ancienne. Quoiqu'il en soit, le rôle de la rétention est alors des plus évidents. Nous avons publié en juin 1889 ' le cas d'un blennorrhagique de 19 ans admis le 6 avril précédent pour une rétention d'urine incomplète accompagnée de phénomènes fébriles graves et d'hématurie fort prononcée. Un rétrécissement rapidement constitué avait été la cause de la rétention; la vessie s'était infectée depuis qu'elle ne pouvait plus se vider complètement. La tension très forte déterminait, en outre, la congestion hématurique. L'uréthrotomie pratiquée d'urgence lit cesserimmédiatement la perte de sang et permit de triompher peu à peu de la fièvre. Plusieurs faits de notre service ont fourni la même démonstration au point de vue de l'influence de la déplétion de la vessie sur la cessation des phénomènes fébriles. Il en est d'anciennement publiés. Mais nous n'avions pas fait alors la part de l'infection. Son rôle nous fut démontré plus tard par l'observation, et l'expérimentation nous a fourni à cet

• F. GiYox, l'hijsiiilo;/le patholor/irjue de hi rcli-ntinn (V urine. (Annales des maladies des or(j. ijén.-i/iin., juin 1889).

('•i^anl les ronsoigiiemonts les plus oxplicites. Aussi faul-il, (huis tous les cas où la lièvre se montre chez un sujet qui ne vide pas sa vessie, assurer son évacuation absolue.

Le cathélérisme répété et souvent même l'évacuation continue par la sonde à demeure sont avant tout indiqués. La preuve de l'heureuse influence de cette pratique est si bien démontrée que c'est une règle établie dans notre service de ne jamais hésiter à recourir à la sonde en pareille occurrence. Dans un cas récent où des accidents fébriles répétés depuis près d'un mois devenaient menaçants chez un malade soigné d'ailleurs avec de minutieuses précautions antiseptiques, mais antérieurement contaminé, il nous a suffi de conseiller de multiplier les sondages pour obtenir la cessation de la fièvre'.

Rien ne saurait, en effet, remplacer l'évacuation suffisante d'un réservoir contaminé. Sans doute, les lavages antiseptiques ont une importance que la pratique affirme. Mais ils demeurent insuffisants, ils peuvent être complètement impuissants si l'évacuation répétée ou continue ne vient pas fournir la condition première et essentielle de la préservation.

Ne pas souffrir de stagnation dans une vessie infectée, se mettre à l'abri de la tension môme passagère qui s'établit forcément lorsque les sondages sont trop espacés, tels sont les principes essentiels qui ressortent de l'étude clinique et expérimentale de la rétention envisagée dans ses rapports avec l'état fébrile.

C'est encore chez les sujets atteints de rétention chronique incomplète que peuvent être bien étudiés les troubles digestifs qui compliquent les maladies des voies urinaires.

Hétention aiguë. — Dans la rétention aiguë, l'observation clinique permet également de relever : l'apyrexie et l'évolution aseptique chez les sujets non contaminés à l'avance, la fièvre survenant après l'intervention septique, la polyurie, certains troubles digestifs et la congestion. L'observation est plus com-

* Chez ce inalaile qui a fli'i continuer à se servir de la sonde, la bactérie pyogène (bactérie septique de Clado) se rencontre encore en grande quantité dans les nrines, alors qu'il n'est plus l'ébricitant deiinis Ionf,fteuips. Nous observons journellement des faits s('ud)lal)les. Ils démontrent que l'iurection peut persister sans déterminer d'acciilents, si le cathétérisiiie la localise à la vessie.

plexe au point de vue des phénomènes fébriles dans la rétention aiguë. On pourrait être tenté de mettre sur le compte de la douleur très vive, de l'agitation extrême qui souvent l'accompagne, les ascensions de température. Nous ne voudrions pas nier qu'elles puissent l'influencer dans une certaine mesure. Mais ce que nous avons maintes fois observé, de même que les résultats si nets de l'expérimentation, rapprochés de ceux non moins concluants obtenus pendant les longues périodes de la rétention chronique aseptique, nous autorisent à rattacher à l'infection l'apparition des accidents fébriles de la rétention aiguë.

L'état douloureux et l'agitation excessive n'ont fait défaut chez aucun de nos animaux. Nous en avons à dessein fait le tableau. Nous sommes cependant en droit d'affirmer que l'élévation de température n'a reconnu d'autre cause que l'infection. Jl suffit de se reporter à l'exposé des résultats fournis par nos •expériences pour s'en convaincre.

Chez l'homme, nous en avons la preuve dans une double série d'observations cliniques. En premier lieu, nous nous sommes à diverses reprises assurés que les urines des rétentionnistes chroniques apyrétiques à grande distension ne cultivent pas, qu'elles ne contiennent aucun micro-organisme ; constatation importante, car de tous les urinaires ce sont ces malades qui subissent au plus haut degré les effets de la contamination. En second lieu, et par opposition à cette première série de faits, nous n'avons jamais observé un urinaire fébricitant dont les urines ne continssent pas de micro-organismes.

Dans les cas de rétention aiguë, les accidents infectieux peuvent être moins à redouter ; il ne sera douteux pour personne qu'un bien grand nombre de malades ont échappé à ces conséquences ! La pratique du cathétérisme aseptique est encore l'exception, et peu nombreux sont, en définitive, les sujets qui meurent infectés à la suite d'une évacuation plus ou moins septique, faite dans un cas de rétention aiguë. Les résultats de l'inoculation de la vessie seront, d'ailleurs, d'autant moins à craindre que le cathétérisme aura été plus régulièrement répété, que l'on aura agi de façon à ne plus permettre à la tension de se reproduire. Et cette raison s'ajoute à beaucoup

d'autres pour rocomnuindcr de ne pas tomber dans Terreur commune qui consiste à éloigner autant que possible la répétition du sondage. Mais alors même que Ton fait l'évacuation de la façon la plus complète, cette condition préservatrice peut être impuissante à mettre à l'abri le malade infecté par le catliétéi'isme initial. L'expérimentation nous a, en ell'el, démontré les conséquences anatomiques et physiologiques de la prolongation de larétention complète aiguë. Il est facile de comprendre quelle serait la gravité d'un cathétérisme sepiique pratiqué dans un cas où la retenue de l'urine dépasserait vingt-quatre heures. Or, il n'est pas rare que les malades ne soient secourus qu'après ce délai. Les enseignements de l'expérimentation sont trop formels pour que l'on puisse arguer défaits où la guérison a été obtenue malgré des négligences d'antisepsie. Il faut poser en règle ([u'elle doit être aussi complète dans les cas aigus que dans les cas chroniques avec distension.

La polyurie dans la rétention aiguë succède habituellement aux premières évacuations. Elle est peu prononcée. Nous ne voulons pas entrer dans la discussion pathogénique de ce phénomène, que nous aborderons plus tard. Nous ne retiendrons qu'un fait : c'est que la suractivité fonctionnelle du rein mise en jeu par le réflexe vésical, paraît seule permettre l'explication physiologique de ce phénomène. Sans insister, nous nous bornerons à rapporter une observation récemment recueillie dans des conditions qui la rendent nettement démonstrative. Il s'agit d'un jeune blennorrhagique de vingt-cinq ans, absolument indemne de tout passé urinaire, qui fut atteint de rétention aiguë sous l'influence d'un abcès de la prostate. La rétention datait de (juarante-huit heures. Dans les vingt-quatre heures qui suivirent le premier cathétérisme, la quantité d'urine fut de 3 lit. 250 : le lendemain il y en avait près de 3 litres, et 5 jours après on mesurait encore 2 litres en vingt-(piatre heures. Ce malade ne pouvait cependant être accusé à aucun degré d'avoir les reins malades. 11 faut, en effet, pour faire le dé[)art de l'influence de la rétention, observer des cas semblables à celui-ci; ils ne peuvent prêter à la discussion. Aussi ne citonsnous pas les cas nombreux où nous avons constaté cette môme augmentation temporaire chez des prostatiques atteints de rétenlion aiguë. Nous devons cependant remnr(]uer (|ue la diminution

progressive nettement constatée, plaide manifestement en favenr de l'action de la rétention sur le rein. Cette intluence du rétlexe vésico-rénal est rendue trop évidente par nombre de faits d'observation journalière et trop bien confirmée par nos expériences, pour que nous ne croyions pas devoir Taccepter également pour les cas que nous signalons.

Nous serions incomplets si nous ne disions que des' modifications qualitatives de Turine peuvent être observées dans les rétentions aiguës. Celles qui se produisent sous rinfluence de la congestion sont particulièrement intéressantes.

La congestion s'étend à tout l'appareil, et il est facile de le démontrer cliniquement. L'augmentation temporaire, si souvent constatée- du volume de la prostate ; les douleurs lombaires et quelquefois même l'accroissement tangible des diamètres du rein en témoignent, nous y insisterons. Du côté de la vessie, c'est le mélange du sang à l'urine qui fait la preuve. Contrairement à ce qui est observé dans les grandes distensions chroniques, ce n'est pas sous l'influence de la déplétion que le sang apparaît. Le cathétérisme n'y est pour rien; l'urine était colorée avant l'intervention. La teinte anormale se constate dès le premier jet et persiste jusqu'au bout avec la même nuance qui est plus brune que rouge. Dans quelques cas, lorsque la distension a été rapidement menée à l'extrême, comme il arrive aux ivrognes pris de rétention après boire et lorsque la rétention a duré plus de vingt-([uatre ou trente-six heures, il peut y avoir plus de rutilance alors que la vessie achève d'être vidée. Telle est la règle. Il est cependant possible qu'une évacuation rapide et brusque détermine, comme dans la rétention chronique avec distension, un saignement terminal abondant; le cathétérisme pratiqué de la sorte peut même devenir l'occasion d'une importante hématurie. Dans V Atlas des ma/adies des voies ifriîiaires ^ ont été dessinées deux pièces très démonstratives au point de vue de l'intensité de la congestion de la vessie et de l'hématurie qui succède à l'évacuation totale et rapide. Elle peut aussi, mais exceptionnellement, se produire d'une façon sérieuse, sous l'inlluence de la distension et disparaître, grâce à des évacuations méthodiques. J'en citais un cas tout à l'heure (p. 101),

« Allas, pi. XL et XLIII.

et l'éliulo exprrimontalo de la rétention fait comprendre la possibilité des liémaluries spontanées ou provoquées.

Nous avons observé, il y a quatre ans, un homme âgé qui fut pris d'hématurie dans une rétention aiguë incomplète et (|ui, depuis Tévacuation, est resté entièrement indemne, à la condition de continuer à n'urinor que par l'intermédiaire de la sonde. Il est cependant fort rare que l'iiéniaturie ait une grande abondance, mais il est fréquent de la rencontrer à un faible degré, dans les cas aigus, lorsque les malades sont tardivement sondés.

La congestion rénale peut être appréciée par l'augmentation de volume du rein et par l'examen des urines.

Nous avons déterminé expérimentalement que l'augmentation du volume du rein produite par la congestion peut aller à plus d'un sixième de son volume. Le ballottement rénal permet de constater cliniquement qu'il en est de même chez les malades. Nous observions récemment, à la salle Velpeau, un homme entré avec une rétention aiguë survenue sous l'influence d'une carcinose prostato-pelvienne difl'use. La vessie, très distendue, dépassait l'ombilic '. Les deux reins pouvaient être sentis par le ballottement et, depuis que le malade est soumis à des évacuations régulières, ils ne peuvent être reconnus par les recherches les plus attentives. Nous avons maintes fois fait les mêmes observations et, en particulier, chez un malade de la ville qui eut à deux reprises, après une seconde distension, la même augmentation de volume. Elle cessa d'être appréciable lorsque ses deux rétentions eurent été convenablement traitées. La congestion rénale s'affirme encore par des douleurs spontanées que la pression, exercée directement sur le rein, augmente sensiblement. On pourrait, en pareille occurrence, croire aune néj)lirite, si l'on n'était prévenu de la possibilité du fait sous la seuh; influence congostive.

L'examen des urines permet, dans quelques cas, de reconnaître la présence de cylindres hématiques qui représentent exacte-

' Chez ce malade les deux uiembres inférieurs étaient fortement œdémateux et cessèrent de l'être à la suite de l'évacuation. Nous avons observé le même fait, un œdénie double chez un malade de la ville, et, chez un tr(jisiéme, un œdème unilatéral énorme, à gauche. L'évacuation fit disparaître rapidement le gonflement. Bien que la phlébite soit possible dans certains cas, il n'est pas douteux que la compression suffise pour déterminer un œdénie considérable.

menllo moulage des canalicules rénaux. Nous les avons observés dans Irois cas de rétention aiguë chez des prostatiques, sur sept examens pratiqués dans ce but. Nous les avons également rencontrés dans le cas de rétention par prostatite aiguë dont nous avons parlé à propos de la polyurie. La congestion rénale intense est donc relativement fréquente; il est permis de penser que le rein participe à la production des hématuries provoquées par la rétention d'urine aiguë complète lorsqu'elle est prolongée. L'analyse anatomique des urines nous a permis d'y rencontrer aussi des globules rouges, des leucocytes, des cellules du bassinet, de la vessie, de l'uretère, et quelques cylindres épithéliaux.

La congestion de la prostate est tout aussi évidente; deux faits fréquemment, presque habituellement observés, la démontrent.

On sait avec quelle facilité on fait saigner la prostate. Un écoulement sanguin abondant peut suivre parfois le cathétérisme le mieux conduit. Pour peu qu'il soit contondant et, à plus forte raison, s'il est l'occasion d'une blessure, l'hémorrhagie est abondante et durable.

La congestion de la prostate s'observe en particulier dans les attaques de rétention aiguë ; elle peut aussi se rencontrer chez des malades depuis longtemps habitués à vider leur vessie. Nous avons donné des soins récemment à un prostatique que nous avions autrefois opéré de la pierre et qui, depuis trois ans, recourait à la sonde. L'hématurie, provoquée par un passage difficile, se renouvela avec une intensité telle, lorsque nous pratiquâmes le cathétérisme, que nous fûmes obligé de laisser la sonde à demeure. L'accident se renouvela à diverses reprises, malgré la facilité et la douceur de l'introduction, si bien qu'il fallut se résigner à faire porter l'instrument à demeure pendant trois semaines.

Tous les chirurgiens savent que, dans la rétention aiguë, c'est lors du premier cathétérisme que se rencontrent les principales difficultés. On avait failli ne pas réussir tout d'abord; on passe ensuite avec la plus grande facilité. L'influence de l'augmentation congestive de la prostate devient surtout évidente dans les cas oii l'on est conduit à pratiquer la ponction de la vessie. Sous l'inHuencc de la détente ainsi obtenue, les

lOS SYMPTOMI-IS FONCTIONNEF-S

essais, toiiL à riioure iulVuctueiix, soiil cuaroniirs de succès. Des examens faits à longue distance, de même que le relour do la miction spontanée témoignent encore de l'énorme congoslion subie i)ar la prostate dans les rétentions aiguës. Nous n'insisterons pas sur ces faits bien connus, et nous terminerons en siiçnalant les effets de la tension de la vessie sur la musculature de cet organe.

I.a contraclilité est, nous l'avons vu do la fa(;ou la plus frappante dans nos expériences, amoindrie par la pression inlra-vésicale ; elle peut être même complètement abolie aussi bien dans la vessie que dans les uretères. Il nous a été facile de démontrer que l'altération de la puissance du muscle vésical était en rapport direct avec le degré et la durée de la rétention, en d'autres termes avec le plus ou moins de tension. En clini.que. ces faits intéressants sont aussi observés. Sans parler de la dissociation de la couche musculaire et en ne tenant compte que des effets prochains d'une rétention complète et quelque peu prolongée, il est facile de s'assurer des modilications physiologiques que lui fait subir la distension. Nous avons maintes fois observé à ce point de vue des sujets jeunes atteints de rétention à la suite de prostatite aiguë. Ce sont, en ell'et, les cas où le muscle vésical n'a subi aucune modilication ; chez les rétrécis, il a bénéticié de l'hypertrophie compensatrice ; chez les prostatiques, l'artériosclérose a déjà fait son (euvre. Toujours, nous avons constaté que l'urine, qui s'échappait tout d'abord avec assez de force, ne s'écoulait bientôt (juen retombant presque directement dans le vase. L'élévation de l'instrument au-dessus de l'horizontale suffisait pour interrompre pres(|ue complètement l'écoulement. Il fallait faire appel à la contraction des muscles de l'abdomen ou à la pression hy{»ogastri(|ue pour arriver à l'évacuation totale. Ces [)hénomènes ne sont que juissagers chez les sujets jeunes et en particulier chez les rétrécis. Mais ils sont durables chez les prostatiques, et l'on sait que l'absence de contraction suffisante peut devenir définitive. Sans chercher ici la part qu'il convient de faire à l'hypertrophie de la prostate et à l'inertie vésicale pour expliquer la rétention d'urine chez les sujets âgés, nous devons insister sur les effets si nets de la distension et sur leurs conséquences. Il est de toute évidence que, pour venir efficace-

ment au secours du muscle vr-sical, il faut avant tout le soustraire à l'intluence qui empêche la contractilité d'entrer en jeu. Il faut évacuer au plus tut et réitérer aussi souvent que nécessaire l'emploi de la sonde.

Faire cesser la tension de la vessie et fempècher de se reproduire, telle est, en effet, la formule pratique qui se dégage des faits que nous venons d'exposer. En s'y confirmant on ne satisfait pas à toutes les indications du traitement de la rétention, mais on remplit la plus importante. On obéit à une idée directrice qui assure l'application méthodique et efficace de tous les préceptes qui découlent de l'étude de Tanatomie et de la physiologie pathologiques de la rétention d'urine. On favorise enfin d'une façon très efficace les bons effets de l'application de l'antisepsie dont nous savons l'indispensable nécessité.

Les signes fonctionnels de la rétention ne sont accusés que lorsqu'elle est complète. Lorsqu'elle est incomplète, c'est le symptôme fréquence, également réparti sur la nuit et sur le jour, ou plus prononcé pondant la nuit et en tout cas observé pendant la nuit, qui peut mettre le clinicien sur la voie. C'est encore la difficulté de la miction se traduisant par le retard dans l'apparition de l'urine au méat. Ces signes et souvent aussi des symptômes fort étrangers en apparence aux fonctions urinaires, tels que les troubles digestifs, conduiront à pratiquer l'examen direct du réservoir urinaire.

Lorsque la rétention est complète, à l'impossibilité d'uriner se joignent habituellement et prochainement les angoisses physiques et morales, que déterminent les etïorts inutilement tentés pour accomplir la miction. Il est cependant des malades qui supportent avec une surprenante facilité la distension extrême du réservoir urinaire même dans la rétention complète aiguë, et cela pendant douze, vingt-quatre heures et plus. Mais cette tolérance est exceptionnelle. Le malade qui n'a pu satisfaire le besoin d'uriner est bientôt sollicité à nouveau, soit par préoccupation intellectuelle, soit par incitation réelle. Il recommence ses essais, et. s'ils sont infructueux, il se livre a des efforts qu'il prolonge, (^u'il proportionne à son désir d'obtenir la sortie de l'urine. Il les prodigue et les augmente. Bientôt ils deviennent involontaires, et le malade, sollicité par la con-

no SYMPTOMES FONCTIONNELS

traction vésicale (lovoniio (loalouroiise, pousso, d'iiiio fa(;on inconsciente. Les actes auxquels il s'abandonne j)our arriver à obtenir la miction sont d(^sormais involontaires; il n'est plus libre de ne ])as pousser, de ne pas exaii,(''rer les cflorts, de ne pas les porter à l'extrôme.

Anxieux, agité, il ne cesse de gémir et de pousser des plaintes, tantôt sourdes, tantôt presque furieuses. Les douleurs sont vives; les besoins d'uriner répétés, pressants. C'est en vain que le malbeureux cherche à les satisfaire. Il pousse, il fait effort, il se cramponne à tout ce qui l'entoure, prend tout espèce de position, et cependant rien ne s'échappe du méat. Bientôt, haletant et ruisselant de sueur, il retombe épuisé sur son lit. Mais à peine quelques instants se sont-ils écoulés que de nouveaux besoins éveillent une nouvelle crise, toute aussi infructueuse que la première. Plus de répit, plus de calme, mais une agitation perpétuelle. Se levant, se couchant, le malade essaye incessamment de toutes les positions. C'est l'angoisse douloureuse poussée jusqu'au paroxysme, et que ne reproduit peut-être d'une façon aussi complète aucune autre maladie. Bien faites pour fi'apper l'esprit, ces angoisses, bien décrites par Giviale*, font comprendre que Montaigne, qui ne les connaissait que trop par expérience, s'écrie : « Oh ! que ce bon empereur, qui faisait lier la verge à ses criminels pour les faire mourir, était grand maître en la science de la bourrellerie ! » (Cependant, bien que très exceptionnellement, sous leur influence le malade peut être frappé de délire. Mais s'il perd la notion de ce qui l'entoure, si ses paroles révèlent l'incohérence de ses pensées, l'angoisse vésicale n'en persiste i)as moins, comme le prouvent les gestes automatiques; les mains ne cessent de parcourir la verge, le périnée, Thypogastre, et les muscles abdominaux fortement contractés font relief sous les téguments.

Ne croyez pas, Messieurs, qu'il s'agisse ici d'un tableau de fantaisie et fait à plaisir. N'avez-vous pas entendu ce matin même les plaintes et les gémissements du n" 14, de ce malade qu'on nous a apporté hier soir. Peu lui importait notre présence dans la sallo : il se levait, allait, \cnail, ci-iait, se con-

' (ilviAi.K. Tntilêdes )i)ul(ulies des oif/u/iest/f'nilo-i/rinairefi, I. III, l.SliO.ii. 292à:2'J7.

chait pour se relever encore. En arrivant à son lit, vous avez pu constater avec nous un état de subdélire des plus nets avec loquacité extrême, phénomènes qui, soit dit en passant, ont cessé comme par enchantement dès que la sonde évacuatrice a commencé à donner issue à l'urine. A peine 300 grammes du liquide s'étaient-ils écoulés que cet homme, tout à l'heure bavard et furieux, que cet homme qu'il vous fallait tenir pendant que nous le sondions, était devenu calme et paisible, en même temps que le faciès exprimait un véritable soulagement. Les troubles cérébraux ne doivent donc pas être rattachés à des phénomènes d'ordre urémique, mais à l'excès môme de la douleur, du moins dans les premières heures de leur apparition.

Plus tard, en effet, l'intoxication urineuse existe, et c'est elle qui, presque toujours, entraine les accidents mortels qui peuvent se produire en dehors de toute infection. Ces cas sont, en effet, de ceux qui justifient l'exclamation d'Heister : « Il faut ou pisser ou périr. »

Il n'est pas impossible, nous l'avons dit, dans notre étude expérimentale, que dans la rétention aiguë abandonnée à ellemême une rupture de la vessie se produise. Nous avons déclaré qu'elle était tout à fait exceptionnelle chez l'homme. Il faut, en effet, que des conditions particulières aient préparé la déchirure ; c'est ainsi que dans certains cas la paroi vésicale déformée et amincie peut ne pas supporter une pression trop élevée.

Lorsque l'impossibilité d'uriner est complète, le diagnostic du symptôme rétention est facile. Le malade Ta fait avant même que vous n'ayez paru, et son entourage vous le répète. Mais encore faut-il que vous ayez palpé l'hypogastre pour que la réalité de la rétention soit désormais établie. Vous devrez, pour être bien renseignés, combiner le toucher rectal et le palper hypogastrique. Vous ferez ainsi d'une façon précise le diagnostic de la rétention et pourrez apprécier le degré de plénitude et de tension du réservoir vésical.

A ce diagnostic si facile de la rétention complète, nous devons opposer le diagnostic insidieux de la rétention incomplète Dans ces cas, le chirurgien n'est conduit à "examen de

112 SV.MrTo.MKS FONCTIONNELS

la vessie qno par ["('liidc du commémoratif cl dos syni[»tr)nios coiiccunilanls. Là (Micorc le loiichc!' combiné donnera les renseii^ncincnts les plus positifs.

Dans la rétention complète et aiguë ce n'est plus au diagnostic de la rétention, mais à celui, plus important encore, de la variété, que le commémoratif permet d'arriver.

il faut, en ellet, ([ue le chirurgien s'informe du passé du malade et des derniers faits qui ont précédé l'apparition de la rétention, s'il veut avoir quelques données sur la nature et le siège probables de l'obstacle qui détermine la rétention. Vous pouvez facilement a})prendre par vos questions s'il s'agit d'un rétréci, d'un prostatique ou d'un blennorrhagique ayant fait quelque imprudence. A plus forte raison, apprendrez-vous l'existence d'un traumatisme récent.

L'âge du sujet ne saurait suffire pour incriminer la prostate ou soupçonner l'urèthre. Il est vrai que l'on peut supposer que l'on a affaire : chez un sujet âgé, à une hypertrophie })rostati(iue; chez un adulte, à un rétrécissement; chez un plus jeune sujet, à un état congestif et spasmodique de l'urèthre.

Mais il y a trop d'exceptions à ces faits généraux pour accepter qu'ils puissent vous servir de règle et de guide. Nous vous avons souvent montré chez de jeunes sujets des rétentions d'urine dues à des lésions aiguës de la prostate ou à des poussées aiguës com}diquant des lésions chroniques. C'est ce qui s'observe dans les prostatites phlegmoneuses on dans ces prostatites tuberculeuses, si communes, que vous ne cessez d'observer dans nos salles. Les rétrécissements chez les vieillards ne sont pas chose exceptionnelle, et, fait curieux, les difficultés prononcées de la miction attendent souvent, pour se manifester, qu'à la lésion du canal se soit jointe une déformation du col par suite de l'hypertrophie sénile de la prostate, ou un afîaiblissemeul de la force contractile de la vessie.

L'âge du sujet ne saurait donc entrer en ligne de compte qu'à titre de renseignement et rien de plus, car, pour soigner une rétention, il faut une certitude étiologique et non pas une approximation plus ou moins juste.

Si, comme je vous le conseille, et comme nous avons coutume de le faire ici, vous vous adressez aux commémoratifs

pour décider du présent, vous serez naturellement, et d'emblée, amenés à classer vos malades atteints de rétention d'urine dans l'un des groupes suivants :

Ou ils n'ont pas de passé morbide et n'ont jamais eu, si ce n'est peut-être tout à fait dans les derniers jours, de troubles de la miction ;

Ou, au contraire, ils font remonter le début de leur mal à une époque plus ou moins éloignée, accusent un série de symptômes génito-urinaires, et peut être même vous parlent de traitements antérieurs.

Quand une rétention s'est montrée chez des sujets sans passé morbide uréthral ou vésical, il faut conclure, à moins de traumatisme récent ou d'affection nerveuse, et quel que soit l'âge, à un état congestif, inilammatoire spasmodique, ou à une perte de la contractilité du muscle vésical. S'il existe des antécédents uréthraux ou vésicaux, il est facile de savoir par l'étude des troubles antérieurs de la miction s'il s'agit de rétrécis ou de prostatiques.

Toutes les fois que l'urèthre a un passé morbide, il faut, quel que soit l'âge, ne pas le mettre hors de cause, et comme les troubles de la miction ont pu placer en insuffisant relief la lésion du canal, il faut s'imposer comme règle absolue de ne jamais chercher à pénétrer dans la vessie avant d'avoir examiné l'urèthre.

Nous reviendrons bien souvent sur cette règle, et nous pouvons dire que les faits de chaque jour en démontrent l'extrême importance. Ou'il nous suffise pour le moment de faire observer que l'examen méthodique de l'urèthre et du col de la vessie pourrait vous permettre de reconnaitre la cause de la rétention d'urine, alors même que l'étude des commémoratifs n'aurait pu vous la faire soupçonner. C'est, dans tous les cas, à cet examen que vous devrez demander la confirmation des présomptions établies à l'aide de l'interrogatoire ; c'est par lui que vous compléterez l'étude générale du symptôme rétention; c'est en réunissant les renseignements qu'il vous fournit à tous ceux que l'étude du passé morbide de l'urèthre et de la vessie vous aura fait découvrir, que vous pourrez établir le diagnostic dilférentiel des diverses rétentions d'urine.

GUYOX. — Viiios uri tu lires. 8

IH SYMPTOMRS FONCTIONNELS

III. Division du sujet. — La roUMition d'iirine peut être observée chez des sujets complèlemout indemues de toute lésion de l'urèthre et du col de la vessie. Il s'agit le plus souvent, dans ces cas, de malades atteints d'alfections médicales que la rétention d'urine vient compliquer. Ces rétentions mériteraient presque qu'on les désignât sous la dénomination de médicales. Elles obligent, en tout cas, le médecin à pratiquer le cathétérisme. Nous allons, dès maintenant, rapidement en parler.

A. Ce n'est pas la perméabilité de l'urèthre, mais la contractilité vésicale qui est en cause chez ces malades.

Vous avez pu voir, dans l'une de nos salles, un vieillard, atteint d'hémiplégie, et que sa rétention d'urine a fait placer, au moment de son entrée, dans notre service. Vous avez pu suivre l'évolution de l'un et de l'autre symptômes morbides; tous deux sont allés s'amendant progressivement, et notre vieillard, guéri autant qu'on peut l'être d'une hémiplégie, arrive aujourd'hui à vider sa vessie.

Nous avons tenu à vous signaler cet exemple, non seulement parce qu'il vous montre l'influence des lésions cérébrales sur la suppression de la miction, mais aussi parce qu'il nous permet de vous signaler les difficultés du diagnostic qui se présentent parfois (surtout à l'hôpital), alors que tout commémoratif manque pour savoir si l'on a alTaire à une rétention d'origine centrale ou de cause uréthro-prostatique. Chez notre homme, cette difficulté n'existait pas, grâce à l'hémiplégie.

Nous pouvons, par contre, vous citer un malade que vous n'avez vu que quelques heures dans nos salles. Apporté à l'hôpital sans connaissance, sans paralysie apparente et aussi sans aucun renseignement, il n'ollrit à l'interne de garde qu'un seul fait frappant : vessie énorme remontant à l'ombilic. De là, son entrée dans nos salles. Toutefois, en examinant avec plus de loisir, il nous fut possible de reconnaître qu'il s'agissait, en réalité, d'une aifection cérébrale.

Mais, nous vous le répétons. Messieurs, l'embarras peut parfois être grand. Voyez, par exemple, le concierge couché au n" 12. Il a de la rétention d'urine, le fait est incontestable, mais il a aussi du subdélire; mais sa loquacité est extrême, et son agitation devient pi'es([ue fni'ieuse pendant la nuit. Est-ce un

alcoolique avec déliriiim tremens et troubles de la miction ? Est-ce un urcmiqne, en prenant ce terme dans son sens le plus vaste ? Les commémoratifs et l'examen local attentif permettent seuls d'arriver à la vérité. Nous avons appris que depuis longtemps la miction se faisait remarque!" par sa fréquence nocturne, et, d'autre part, l'examen direct nous a fait reconnaître une prostate énorme, bien faite pour expliquer l'arrêt apporté à l'excrétion urinaire.

Plus grande encore est la difficulté lorsqu'il s'agit d'une lésion nerveuse d'origine médullaire. Nous ne parlons pas ici de ces rétentions que vous connaissez bien et qui font partie intégrante du cortège symptomatique propre aux fractures et aux luxations du rachis, ou bien encore à la paraplégie confirmée du mal de Pott. Nous avons en vue surtout ces ataxiques, qui n'ont souvent encore que de très faibles troubles du côté des membres intérieurs, tandis qu'ils sont déjà atteints de rétention urinaire. Plus souvent, il est vrai, ils se plaignent de fréquence anormale, de difficultés, d'irrégularités, de retards, ou de douleurs dans la miction. Il est de ces malades qui ont perdu la sensation du besoin d'uriner, qui n'urinent que par ■raison à des heures déterminées, comme la observé M. le professeur Fournier. 11 en est qui n'urinent qu'au prix d'etî'orts violents, en prenant des positions particulières et spécialement la position assise. D'autres se présentent à l'urinoir et n'obtiennent pas l'émission, qui les surprend un instant après, ou bien ils n'urinent qu'en plusieurs actes. Tous ces phénomènes ataxiques n'impliquent pas que la rétention existe même à l'état de rétention incomplète, mais il suffit qu'elle se rencontre parfois chez eux pour que nous croyions devoir recommander ces faits à votre attention. Cela est d'autant plus nécessaire que des abus vénériens antérieurs confessés avec complaisance peuvent faire égarer le diagnostic.

Ne perdez jamais de vue la possibilité d'une paralysie vésicale d'origine nerveuse quand vous serez en face de malades chez lesquels rien ne justifie l'impossibilité de la miction, ni dans les phénomènes prodromiques, ni dans les signes physiques.

Quant à ces rétentions médicales, qu'on peut observer soit dans la fièvre typhoïde, soit dans la péritonite chronique, soit

H(i SYMPTOMES FONLITIONNELS

enlin. Iiieii (jnc rarcmeiil, dans la métro-poritonile aiguë grave, nous croyons inutile d'y insister. LV;lat général du malade et les symptômes concomitants éclairent suflisamment le diagnostic au point de vue de la nature essentiellement médicale de l'afTection, comme aussi de son étiologie précise, et vous ])ermettent de prévoir, ici, des adhérences fixant la vessie et em})ècliant sa conli'action, là un défaut de sensibilité, et peut-être aussi de contractilité. N'oublions pas, en tout cas, ([ue la rétenlion s'observe dans le cours des infections aiguës.

Quoi qu'il en soit de ces causes diverses de la rétention urinairc sans lésion uréthro-prostatique, ou, si vous aimez mieux, avec perméabilité conservée de tout le canal uréthral et du col vésical, les symi)tomes locaux ne diffèrent que bien peu de ceux que nous aui'ons à vous exposer à propos des autres rétentions. Nous ne ferons donc que vous les énumérer rapidement : augmentation de volume du ventre ; tumeur plus ou moins médiane, appréciable au palper et parfois à la percussion toujours facile à reconnaître et à délimiter par le toucher combiné ; suppression de toute miction ou écoulement d'urine goutte à goutte et par regorgement. Disons seulement que, entraînés par l'étude de l'affection première et négligeant l'examen de la vessie, vous ne serez avertis parfois d'une rétention avec regorgement que par l'odeur urineuse tout à fait caractéristique qui s'exhale du lit du malade et se laisse même souvent ap})récier à distance.

Toutes ces rétentions médicales, où la voie uréthrale est libre, réclament un même traitement palliatif immédiat, le cathétérisme évacuateur. Ce cathétérisme est généralement facile, et môme très facile. Nous disons « généralement », car, vous lo comprenez, un rétréci ou un prostatique peut être atlciiit (1(^ lélentiou de cause médicale, et votre sonde viendi'a buter alors contre l'obstacle uréthral. Aussi esl-il toujours sage de faire précéder le cathétérisme évacuateur soit des questions appropriées, soit mieux encore, de l'exploration méthodique du canal. Toutefois, il est juste de dire qu'en prati([ue ces coïncidences pathologiques ne sont pas très fréquentes.

De ces rétentions que nous venons de qualifier de médicales, il convient de rapprocher ces impossibilités d'uriner

quelquefois observées chez les blessés ou les opérés. Il s'agit encore de sujets absolument indemnes de toute lésion de l'urèthrc et de la vessie. C'est, en définitive, ce qui les caractérise et les différencie des rétentions qui font l'objet principal de notre étude.

Dans ces rétentions nous ne saurions ranger celles qui compliquent, par exemple, les opérations prati(|uées sur l'anus ou | le rectum. Il y a là, en quelque sorte, une lésion, en ce sens que le calibre de l'urèthre se trouve momentanément modifié par l'état congestif que détermine le voisinage du traumatisme opératoire. Mais il n'en est plus de même pour ces cas, vraiment difficiles dans leur interprétation, où une rétention succède à une contusion de la hanche, fait assez souvent observé, ou à un grand traumatisme comme une amputation de l'avant- 1 bras. Vous avez vu ce fait se produire récemment dans la salle des blessés. Aujourd'hui que nous savons que chez les neurasthéniques aussi bien que chez les hystériques la rétention peut être observée, notre tendance est de croire que chez les traumatisés, chez lesquels survient une rétention sans inlluence du voisinage de la région blessée, il s'agit d'hystérotraumatisme. Nous aurons à reparler plus loin de cette question. Le cathétérisme est aussi le traitement à opposer à cette complication bizarre, et nous ne pouvons que vous rappeler les conseils que nous venons de vous donner, il y a un instant, à propos des cas d'origine médicale.

B. Dans la plupart des cas, la rétention d'urine reconnaît pour cause une lésion des voies urinaires. C'est dans ces conditions que si souvent se présentent, dans toute leur gravité, les problèmes thérapeutiques posés à la pratique chirurgicale. Fautil intervenir? S'il est indiqué d'intervenir, convient-il de le faire immédiatement? Si l'on intervient, à quel instrument faudra-t-il recourir? Questions des plus graves, car du parti auquel vous vous arrêterez pourront résulter les meilleurs effets ou les accidents les plus graves.

Pour que les indications de l'intervention, pour que les indications de l'opportunité d'intervention, pour que les indications du mode d'intervention puissent être posées, il est avant tout nécessaire de continuer à considérer la rétention comme un

lis SYMPTOMES FONCTIONNELS

symplômo el trétiulicr ses causes, c'est-à-dire les varioles clini([iics (iirclle présente.

Nous rappellerons lout d'abord les deux divisions générales déjà indiquées à propos de l'étude du symptôme rét(^nlion. Nous avons distingué la rétention complète et la rétention incomplète^ que Civiale* a étudiée avec le plus grand soin sous le titre de Stagnation de l'urine dans la vessie. Nous ajouterons que la réleiilion complète peut s'observer à Vêtat aiyu et à Vétat chronique ; que la rétention incomplète s'observe toujours à Vétat chronique., bien qu'elle puisse se compli(|uer parfois de piiénomènes aigus.

Ces deux grands types diffèrent absolument par les symptômes, par la marche, comme aussi par le pronostic à porter et par le traitement à établir. Il existe toutefois entre eux plus d'un lien et plus d'une connexion. La rétention aiguë et com- }tl('le est souvent préparée par la rétention incomplète, et celleci succède plus d'une fois à la première ; de môme que la rétention complète aiguë se perpétue souvent à l'état chronique chez ces nombreux malades qui ne peuvent rendre leurs urines sans le secours de la sonde.

La rétention complète et la rétention incomplète peuvent d'ailleurs être provoquées par les dilVérentes lésions qui déterminent l'impossibilité de vider la vessie. Et, bien ([ue la rétention incomplète s'observe plus particulièrement chez les individus atteints de lésions de la prostate, elle se rencontre fort souvent aussi chez les rétrécis et peut môme s'observer dans d'autres conditions. Nous aurons donc à tenir compte de ces deux grands types de la rétention d'urine en étudiant les diverses espèces dont voici l'énumération :

Rétentions d'urine de cause inflammatoire, congestive spasmodique et nerveuse ;

Uétentions d'urine chez les rétrécis ;

Rétentions d'urine chez les prostatiques ;

Rétentions d'urine; d'origine traumati(|ue ;

Rétentions d'urine de cause mécanique.

' Civi.u.E, Traité pratir/ue sur les muladics des orr/tnies i/énito-tirinaires, 'i' édition, Paris, 18G0, t. III, p. 222.