RÉTENTION 1) URINE CHEZ LES PROSTATIQUES

complication qui, si souvent, se montre au cours du traitement de la rétention d'urine et qui peut, lorsqu'elle est intense et rapide, acquérir un haut degré de gravité.

11 est donc rationnel de se servir de sondes évacuatriccs d'an faible volume. Le calibre représenté par les n°* 14 à 16 ou 17, de la filière Charrière, répond aux indications. La sonde n'aura, autant que possible, qu'un seul œil. L'urine s'échappera sous la seule intluence de l'impulsion vésicale, sans pression exercée par le chirurgien, sans etïort de la part du malade.

Au point de vue de l'évacuation graduelle et lente ou tout au moins non accélérée, la position horizontale est encore une excellente garantie. Vous ne devez jamais consentir à pratiquer une première évacuation pour un cas de rétention d'urine, avec distension de la vessie, dans la position debout. Le malade doit être couché et, autant que possible, dans son lit.

On a de tout temps indiqué la possibilité d'accidents graves, dus à une évacuation rapide et abondante, pratiquée dans la j)osition debout. La syncope peut en être la conséquence ; il est de ces syncopes qui ont été mortelles. On ne saurait donc trop se mettre en garde contre de pareils accidents, mais il faut plus encore songer à ne pas congestionner violemment la vessie, en y faisant trop rapidement le vide. Cet accident, moins bruyant dans ses premières manifestations, peut être la source de dangers beaucoup plus communs et plus sérieux que l'état syncopal. La congestion met la vessie et les reins en état de réceptivité.

Il faut donc savoir graduer l'évacuation et ne pas trop facilement se laisser aller à satisfaire l'amour-propre en présentant au malade et aux assistants un vase rapidement et largement rempli. Toutes les fois que la distension est portée très loin, toutes les fois surtout qu'elle a duré, toutes les fois enfin qu'elle s'observe chez un vieillard, l'évacuation doit être lente et successive.

Nous désignons sous cette dénomination l'évacuation partielle et graduelle rendue successivement plus complète. On ne la pousse jusqu'à la mise à sec de la vessie qu'au bout d'un temps plus ou moins long et, dans certains cas dont nous aurons bientôt à faire l'histoire, qu'au bout de plusieurs jours.

On fait tout d'abord cesser la tension, et l'on n'arrive que

ISO SYMPTOMES FONCTIONNELS

plus lard à It'N aciialiou lolalc. l/oii jinil ohlciiir ce résiillalen al)anduniianl dans la vessie iiiu» partie de riiriiie retenue. Mais il est possible d'y substituer un liquide médicamenteux et d'évacuer l'urine sans vider la vessie. Cette modification totale du milieu vésical toujours utile est nécessaire si l'urine est sanjj:lante ; elle devient indispensable lorsqu'elle est purulente.

Pour évacuer la vessie sans la vider, il faut, dès que Ton a retiré environ la moitié de son contenu injecter, par la sonde. iOO à 150 };ranimes de solution tiède d'acide borique à 4 0/0, ([u'ou laisse immédiatement ressortir. Dès que la quantité injectée a été évacuée, on la renouvelle jusqu'à ce que l'aspect du liquide soit exactement celui de la solution injectée. On termine eu laissant dans la vessie une plus ou moins grande quantité de la solution, suivant le degré de réplétion que l'on croit devoir maintenir.

Est-il besoin de dire que l'évacuation de la vessie doit être faite aseptiquement. En cbirurgie, semblable questionna plus à être discutée, (^e que nous devons savoir, c'est que les précautions doivent être d'autant plus complètes, d'autant plus minutieuses, que la distension a plus duré si elle est aiguë, qu'elle est plus grande si elle est chronique. L'étude de la physiologie pathologique de la rétention est, à cet égard, absolument démonstrative. Ce n'est que dans les cas de rétention aiguë récente et dans les rétentions incomplètes sans tension, que les fautes contre l'antisepsie peuvent ne pas trop gravement compromettre la santé du malade. Et même, dans ces conditions, faut-il l'es redouter.

Les règles de l'antisepsie applicables à la chirurgie des organes urinaires seront soigneusement exposées lorsque nous nous occuperons des généralités du traitement. Je n'insiste, pour le moment, que sur un seul point. JNIalgré leur extrême importance, les précautions antiseptiques ne suftiraicnt })as pour parer à tout accident, si les l'ègles de l'évacuation progressive et successive n'étaient pas observées, lorsque la distension est com])lète et a quelque durée. Vous associerez donc, dans ces cas, l'évacuation lente et successive à l'évacuation asepti(juo.

La première évacuation n'est })as encore accomplie, que déjà se présente une nouvelle et très importante question thérapeutique. Dans la rétention des prostatiques, la première évacua-

RETENTION I) URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 181

lion n'est que le prélude de beaucoup d'autres. Ces évacuations artificielles, qui vont être la seule ressource pour assurer les mictions, devront, par conséquent, satisfaire à tous les besoins d'uriner. Là, encore, la physiologie pathologique est pleine d'enseignements de la plus haute valeur pratique ; elle nous a démontré la nécessité d'évacuations assez répétées, pour que la mise en tension ne se reproduise pas et pour que la désinfection, dans les cas septiques, puisse être obtenue.

Deux moyens peuvent assurer le régulier fonctionnement des mictions artificielles: le cathétérisme est répété à plusieurs reprises dans les 24 heures ; la sonde évacuatrice est laissée à demeure.

Ces deux moyens thérapeutiques ne sauraient être comparés d'une manière abstraite. Il est impossible d'établir entre eux un parallèle absolu et de donner des raisons, qui permettraient dans la pratique de se déclarer le partisan exclusif de l'un ou de l'autre. 11 est tout aussi facile de plaider contre le cathétérisme répété que contre la sonde à demeure. En réalité, ils ont, l'un et l'autre, des avantages et des inconvénients. C'est en se plaçant en face des faits, en obéissant à leurs exigences et même en subissant les nécessités qu'impose souvent la pratique, que l'on peut arriver à choisir judicieusement le mode d'évacuation le mieux approprié.

Nous avons trop souvent obtenu de la sonde à demeure des résultats excellents, pour ne pas nous déclarer partisan très résolu de ce mode d'évacuation; mais nous sommes si peu disposé à méconnaître les avantages du cathétérisme répété, que nous considérons comme une règle sévère de pratique de le préférer toutes les fois qu'il peut être pratii^ué dans de bonnes et régulières conditions.

Ce sont ces bonnes et régulières conditions, qu'il convient d'examiner, pour établir à la fois ses indications et ses contreindications. Cela nous permettra de poser les indications de la sonde à demeure. Pour que le cathétérisme répété soit utile et sans inconvénients, il faut qu'il puisse être pratiqué facile ment et rêyulirreincnt.

Les difficultés du cathétérisme peuvent être primitives ou secondaires. Lorsque les premières manœuvres ont été mal conduites ou malheureuses, le cathétérisme répété ne saurait

C'iro choisi. Alors mémo qirime manœuvre régulièro, pratiquée à Taide trinslrumonls appropriés, aura été l'acilemeut exécutée après des tentatives infructueuses, faites dans des conditions irrégulières, il sera i)nident de laisser la sonde à demeure. 11 va, en effet, des lésions. Leur cicati'isation ne s'obtiendra sûrement et rapidenuMit qu'au prix du repos et de l'immobilisation du canal fournis par la sonde à demeure. Dans ces cas, la sonde à demeure peut n'être gardée que pendant un court espace de temps. Moins les lésions ont été prononcées, plus le catbétérisme méthodique a été facile, et plus tôt on pourra adopter l'évacuation répétée. Le chirurgien agit dans ces cas de la même manière et d'après les mômes règles (|ue celles qui le guident pour l'opération de l'uréthrolomiepar exemple. La sonde à demeure laissée pendant 2i, 48 heures, ou même pendant trois ou quatre jours suivant les cas, permettra aux lésions de se réparer suffisamment, pour supporter les contacts renouvelés du catbétérisme répété.

Si les difficultés de la manœuvre première ont été dues à la disposition même des parties, et non aux mauvaises conditions dans lesquelles elle s'est eiïectuée, tout indique que les difficultés primitivement rencontrées se représenteront à chaque catbétérisme. La sonde à demeure est donc encore indiquée, et dans ces cas elle devra être conservée aussi longtemps que les circonstances l'exigeront.

Il est une troisième indication de l'emploi de la sonde à demeure, qui peut résulter des premières manœuvres du catbétérisme explorateur et évacuateur. Un certain nombre de malades ont la pi'ostate tellement vascularisée, tellement friable, (|ue le passage le plus régulier et le plus doux de l'ins- Irumcnt détermine un saignement abondant. Chez ces malades, on est d'ailleurs exposé, par la friabilité môme des tissus, à faire fausse route. Cet état se modifie sous rinfluence prolongée du séjour de la sonde à demeure.

Des difficultés secondaires peuvent venir entraver la pratique du catbétérisme répété. La |)remière introduction avait été facile, celles qui l'avaient suivie s'étaient effectuées dans de très bonnes conditions. Mais le canal devient peu à peu réfractaire; il es! à la fois douloureux et résistant, et le catbétérisme. après avoir été |)(''iiil)l(\ devient inij)Ossiblo. Ou bien,