RÉTENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES

par un (leniier olForl, augmenter encore la somme de ces éléments contractiles ; mais cette force partielle ne saurait suppléer à la résistance d'ensemble. La jonction entre les forces voisines ne peut plus s'opérer, et, tandis quelles agissent isolément, Taffaiblissement des points intermédiaires devient de plus en plus irrémédiable.

A la contraction totale et régulière, se substituent des contractions partielles et irrégulières qui malgré leur force, souvent fort grande, n'aboutissent qu'à d'imparfaits résultats. L'urine n'est plus uniformément et vigoureusement pressée par un muscle, dont l'action puissante converge régulièrement vers le col vésical ; elle ne s'y engage qu'avec difficulté et ne le franchit plus en totalité. La réplétion fait des progrès, et bientôt la rupture d'équilibre entre la force de la vessie et la résistance du col est un fait accompli. A travers une sonde, cette vessie à contractilité irrégulière et incomplète chassera encore assez ('■nergiquement le liquide urinaire, elle se videra lentement, mais complètement, même dans le décubitus à plat et alors que la sonde est maintenue au niveau de l'horizontale; mais elle est incapable de lui faire écarter les parois épaissies du col. Elle se contracte donc encore, elle est même, au besoin, susceptible d'un effort prononcé, parfois violent ; mais elle n'aboutit, en somme, qu'à un résultat imparfait : elle est insuffisante.

Nous avons donc sur les pièces pathologiques le témoignage, tout à la fois, de la résistance de la vessie à l'obstacle, et du triomphe progressif de cet obstacle. Nous constatons la persistance des libres musculaires, voire leur augmentation partielle et l'irrémédiable atteinte portée au muscle vésical, par la dissociation de ses éléments contractiles. La lutte se continue probablement pendant longtemps ; mais, tandis que chez les rétrécis la vessie reste en état d'agir, elle cède chez le prostatique. C'est sans doute l'âge des malades, les conditions si différentes de la nutrition des tissus aux dillerentes périodes de la vie, les modifications qu'ils subissent aussi bien dans leurs éléments que dans leur texture, plus encore que la nature et le siège des obstacles, qui peut nous expliquer les inégales conditions de la résistance de la vessie. Chez l'adolescent et chez l'adulte, elle a les ressources et la force voulues pour continuer

KiO SYMPTOMES FONCTIONNELS

la lullc. cllo on subit sans portes graves la prolongation; ollc reprend loiile son activité l'onctionnelle, dès ([ue l'obstacle est levé. C'est ce que nous voyous cbaque jour chez les rétrécis. Chez le vieillard prostaticiuo, au contraire, elle fiuil un jour ou l'aulre par se laisser vaincre; sa première défaite, parfois irrémédiable, devient le point de départ d'une rétention chronique. Elle est trop bien préparée aux défaillances pour que la diminution ou la suppression de Tobslacle lui rendent à coup sur le fonctionnement normal.

A moins de lésions du système nerveux, nous ne croyons donc pas que l'on puisse admellre l'hypothèse de riucriio |)riluitive de la vessie.

Cela ne veut, en aucune façon, dii'e que le clinicien n'ait pas à tenir le plus grand compte de l'inertie de la vessie. L'inertie i^econdaire mérite, en effet, toute notre attention, car elle est fréquemment observée. Il y a quelquefois à s'en préoccuper chez les rétrécis, on la constate dans le plus grand nombre des cas chez les prostatiques ; les cystites la favorisent et peuvent la déterminer môme chez de jeunes sujets. Il faut en tenir compte au point de vue de la pathogénie et au point de vue du traitement. Mais, au point de vue de la pathogénie, comme au point de vue du traitement, c'est la période de la vie oii s'est constitué l'obstacle qu'il convient de maintenir au premier rang. C'est aussi son siège. On possède ainsi la meilleure interprétation des causes de la rétention et les plus certaines indications de son traitement.

Pour bien prouver l'intluence prépondérante des obstacles apportés à la miction sur la production de la rétention d'urine complète ou incomplète et de l'inertie consécutive, il suflîrait, d'ailleurs, de voir ce qui s'observe chez la femme. Jamais on n'a signalé chez elle de rétention sénile, jamais on n'a vu sa vessie atteinte d'inertie primitive. A quoi peuvent tenir ces immunités, si ce n'est à la rectitude et à la perméabilité de rui'ètlii'e, qui restent intactes malgré les progrès de l'âge, et qui si rarement sont modifiées |)ar rétrécissement.

11 est maintenant nécessaire de nous rendre com])te des modilications qu'imprime au col de la vessie et à l'urèthre prostatique l'hypertrophie de la glande qui l'entoure. Vous comprendrez mieux le mécanisme do la réteution, et vous

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serez pourvus des données indispensables à l'application du traitement. Les nombreuses pièces de notre collection serviront aussi à cette nouvelle démonstration; nous ne voulons encore indiquer que les points essentiels, sans chercher une description complète.

L'hypertrophie peut atteindre : le lobe moyen, les lobes latéraux, les trois lobes. En réalité, le développement isolé de l'un des lobes ne s'observe pas. Sur toutes les pièces, vous verrez que la glande tout entière subit un accroissement de volume. Cependant, la prédominance dans le développement de l'une des parties de la glande est un fait pathologique indiscutable, et qui, en clinique, a une grande importance. Sur 25 pièces de notre collection particulière, nous trouvons : l'hypertrophie de tous les lobes, 9 fois — du lobe médian, 5 fois — des deux lobes latéraux, 6 fois — du lobe latéral gauche. 3 fois — du lobe latéral droit, 2 fois. Le lobe moyen a donc un développement véritablement exagéré, dans plus de la moitié des cas, et la forme d'hypertrophie que l'on rencontre le plus souvent, est celle où les lobes latéraux et la portion médiane sont à peu près régulièrement développés. C'est l'hypertrophie générale. Cela résulte de ce que nous avons vu et, d'une façon plus frappante encore, des dissections de sir H. Thompson (74 cas sur 123 ^).

L'urine trouve donc devant elle dans la majorité des cas, deux sortes d'obstacles : au col elle rencontre la saillie du lobe moyen; dans la portion prostatique de l'urèthre, celle des lobes latéraux. Après avoir franchi un promontoire pour pénétrer dans le col, il faut (ju'clle chemine à travers un défilé pour sortir de l'urèthre. Il se peut qu'un seul de ces obstacles se présente, mais alors c'est au défilé qu'elle aura surtout atfaire. A cette difficulté presque constante créée par la lon-

' Thompson, Traité des maladies des voies urinaires. Trad. franc., 2= édition, p. fin. — Un de nos élèves, M. le D'' Vignard, de Nantes, est arrivé aux résultats suivants : i° dans riiypertrophie de la prostate, l'obstacle à la miction existe, pour le plus grand nombre des cas, au même degré sur toute la longueur de l'urèthre prostatique : 16 cas sur 28 ; — 2° dans un certain nombre de cas, l'obstacle siège principalement à l'orifice vésical de l'urèthre, mais est étendu en même temps à toute sa portion prostatique : 9 cas sur 28 ; — 3" dans des cas tout à l'ait exceptionnels enfin, la traversée de l'urèthre prostati(pie est libre, l'obstacle est limité à la région du col : 3 cas sur 28. {Prosfafolomie et prosluteclomie, thèse de Paris, 1890, p. G7.)

lOH SYMPTOMES FONCTIONNELS

^lU'Ui' du parcours urclliral, à roblmatioii plus ou moins complète de l'eiilrée du col, s'ajouleuL les dill'éreuces de niveau de cet orifice. La surélévation du col est presque touj(nirs la conséquence de riiyperlrophie, (juelle (jue soit sa forme. Elle a donc une grande importance aussi bien au point de vue du catliélérisme, qu'à celui des difficultés de révacualion spontanée de la vessie. Le muscle vésical dissocié, déjà peu capable d'une action régulièremenl convergente, doit encore compter avec le changement d'axe de Toi-ilice d'écoulement.

Parmi les modifications (|u'il subit, c'est ce changement de position du col qui doit surtout arrêter l'attention. Celles du canal portent sur sa longueur et sur sa forme. Il est allongé et dévié.

L'allongement se retrouve dans tous les cas. Mesurant la portion prostatique, nous avons trouvé 4 centimètres au moins, et 5 à 6 au plus ; Thompson a mesuré jusqu'à 7 centimètres. Il faut, d'ailleurs, ajouter à la longueur donnée par la mensuration de la pièce étalée sur la table de dissection celle qui résulte du changement de direction. La longueur normale de la portion prostatique de l'urètlire, qui est de 3 centimètres en moyenne, j)eut donc être doublée par l'allongement et la déviation réunis.

La déviation porte sur la paroi inférieure del'urèthre et sur ses parois latérales ; la paroi supérieure n'est pas déformée. La déviation de la paroi inférieure est le plus souvent anguleuse : la paroi se relève brusquement au niveau de la glande et va rejoindre l'orifice vésical de Turèthre qui est remonté. L'urèthre est donc plus ou moins coudé, et l'entrée de la vessie reportée en haut et en arrière. La déviation latérale peut être simple ou double, par conséquent uni ou bilatérale.

Lorsqu'elle est unilatérale, elle incline l'urèthre à gauche ou à droite, selon le degré d'hyj)ertroj)hie du lobe droit ou du lobe gauche. L'ouverture vésicale peut donc, dans ces cas de déviation unilab'rale, être portée de coté et en même temps en haut, s'il y a à la fois, comme vous en avez des exemples sous les yeux, une hypertrophie prédominante du lobe médian et de l'un des lobes latéraux.

La déviation est, au contraire, bilatérale lorsque l'hypertrophie est totale, et vous ne devez j)as oublier (|ue ce sont

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les cas les plus fréquents. Il y a alors Jeux entrées dans la vessie. Elles sont à droite et à gauche, sous forme de larges rigoles creusées entre l'extrémité des lobes latéraux et les côtés du lobe moyen. Vous pouvez môme constater que la vessie peut avoir dans ces cas trois entrées. Le lobe moyen est, en effet, presque toujours creusé par une gouttière médiane assez profonde. Vous retrouvez cette gouttière médiane, môme dans les cas où Thypertrophie du lobe moyen est si prédominante que l'hypertrophie latérale est négligeable. Certaines pièces vous montrent des lobes moyens, creusés de gouttières multiples, mais peu profondes. Ces lobes sont aplatis et étalés en forme d'éventail.

Mais, alors môme que la vessie offre deux ou trois entrées, toujours, vous le voyez, l'orifice vésical est surélevé.

De telle sorte ([ue ce qu'il y a de plus constant dans les changements imprimés à Turèthre prostatique par l'hypertrophie de la glande, cest son allongemenl el la surélévation de l'entrée de la vessie. Et, par opposition, ce qu'il y a de tout aussi constant, quelle que soit la déviation, cest t intégrité de forme et de structure de la paroi supérieure.

C'est sur la paroi inférieure que se trouvent encore les lacunes prostatiques, quelquefois fort larges et dont l'une de nos pièces vous offre un bel exemple.

C'est l'hypertrophie bilatérale qui modifie le moins le canal ; elle lui donne la forme d'une fente haute et étroite. Mais, dans ces cas, un certain degré de développement du lobe moyen ou une commissure qui unit l'extrémité vésicale des deux lobes comme sur cette pièce, où les deux lobes latéraux également hypertrophiés ressemblent à des amygdales, surélève l'entrée de la vessie.

Vous nous entendrez souvent comparer les lobes latéraux de la prostate à des amygdales. Cela peut être vrai au point de vue de la forme, cela est plus vrai encore au point de vue pathologique. Ce sont le plus souvent des amygdalites vésicales, c'està-dire des congestions inflammatoires de la glande qui entoure son col, qui sont la cause déterminante des rétentions d'urine.

Comme le tissu amygdalien, le tissu prostatique peut s'indurer ou devenir friable. Ces deux états pathologiques créent des difficultés à l'introduction des instruments. L'induration rend

170 SYiMPTO.MKS FONCTIONNELS

ponihlo lo cath(H(^nsmo métalliquo, on s'opposant au redrosseluont (lu canal prostati([ue, qui doil louJDurs, dans une certaine mesure, s'accommodera la forme de riiislriiment. La friabilité permet la déchirure de la r(''i;ioii |)rosla(ique sous la seule pression îles instruments sou})les, et c'est dans ces cas que l'on voit facilement creuser des fausses routes et déterminer, môme avec une bonne manœuvre, un écoulement de sang abondant. La prostate saigne facilement et saigne beaucoup.

Remarquez encore, avant d'abandonner l'examen de ces pièces, combien se creuse le bas-fond vésical derrière ces déformations qui surélèvent le col ; vous comprendrez dès lors comment se prépare et s'établit la stagnation de l'urine, et comment, même avec la sonde, il peut être difficile de vider complètement certaines vessies, si l'on ne prend soin, avant de la retirer, de rapprocher son extrémité oculaire du col. Il est facile, vous le voyez, et vous ne devrez pas l'oublier, de se faire illusion sur la réalité de l'évacuation complète de la vessie. C'est cependant la garantie de sa santé toujours menacée lorsqu'elle ne s'accomplit pas régulièrement et complètement même à l'état aseptique, sûrement compromise lorsque l'urine a été infectée.

Le diagnostic de la rétention durine chez les prostatiques doit avoir pour but non seulement d'établir l'espèce de la rétention, mais d'en reconnaître la variété et le degré, enfin de déterminer le genre d'obstacle formé par l'hypertrophie de la glande.

Si la rétention est complète, ([uelques questions suffisent ])0ur établir (ju'elle est d'origine prostatique. Vous connaissez assez la valeur sémiologique des troubles antérieurs de la miction pour que je n'aie plus à y insister. Mais vous savez aussi que ces troubles de la miction peuvent passer inaperçus, tant que la rétention n'est pas complète. Le malade ne vous au parlera pas, ou ne les indiquera qu'en passant; c'est à vous de l'obliger, par des questions précises, à définir sa situation. Je vous rappellerai la valeur presque pathognomonique des troubles digestifs. Associés à des troubles de la miction, ils sont presque toujours indicatifs d'une évacuation imparfaite de la vessie, c'est-à-dire d'une rétention incomplète.

La rétention ne saurait toutefois être diagnostiquée d'une

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façon absolue que par un examen local. Ce n'est cependant pas au cathétérisme qu'il convient de recourir pour savoir si la vessie ne se vide pas, ou du moins ce n'est pas d'emblée qu'il y a indication d'user de cette manœuvre. Le toucher rectal, combiné avec le palper hypogastrique, vous permettra toujours de savoir s'il y a de l'urine dans la vessie et d'estimer approximativement quelle est la quantité d'urine retenue. Vous pouvez, en efl'et, en prenant la vessie entre le doigt et la main, juger de son volume ; avec un peu d'habitude, il est assez facile d'apprécier ce qu'elle contient.

Dans la rétention incomplète, le diagnostic peut donc être posé sans que le cathétérisme évacuateur intervienne. C'est là un fait important. Le cathétérisme évacuateur doit, dans ces cas, être surtout réservé au traitement; ses indications sont délicates, et il ne saurait, en thèse générale, être accepté à titre de manamvre d'exploration. S'il n'est pas l'agent indispensable du diagnostic, le cathétérisme évacuateur est souvent le premier acte du traitement. Il sera temps à ce moment de compléter, par des résultats plus précis, les renseignements fournis par le toucher et la palpation.

La combinaison du toucher rectal et de la palpation de l'hypogastre pourra, à plus forte raison, faire confirmer le diagnostic de la rétention complète.

C'est seulement à l'aide du catliétérisme que l'on peut apprécier la nature de l'obstacle formé par la prostate. A ce point de vue, le toucher rectal n'a aucune valeur. Ce qu'il perçoit à travers la paroi intestinale n'est, en aucune façon, indicatif de ce qui sera senti en parcourant l'urèthre. C'est seulement par l'urèthre que doivent être cherchés les renseignements nécessaires à l'application du traitement.

C'est à l'explorateur olivaire souple que nous vous conseillons d'avoir recours. Aucun autre instrument ne vous donnera des renseignements plus utilisables et ne vous les fera obtenir à moins de frais. La manœuvre de l'explorateur est douce et inoffensive. On n'en pourrait dire autant des instruments métalliques. Vous pouvez choisir un explorateur d'un volume de 18 à 21 par exemple. Il faut que la partie de la tige que précède l'olive n'ait pas une trop grande rigidité, qu'elle puisse doucement s'intléchir sous l'intluence d'une faible pression. Si le

fiiiial ('lail à la lois le sicj^c (11111 i'(Hri''ciss(Mii('nl cl (rmic Jiyiicr- Iropliie tic la })roslak\ Tolive vous rerait recoiiiiaitro rolistaclc ou les obstacles urélhraux, cl l'oxjiloratioii du col ne })ourrait ôti'C faite. Si le canal est libre, lolive arrivera dans la [lortion membraneuse, ([u'elle reconnaîtra aischnent. ("est alors que commence la })artie délicate de l'exploration.

L'instrument doit être très doucement conduit a lin de tout sentir. S'il y a une hypertrophie bilatérale, il passera très facilement sans être arrêté un instant. Vous sentirez, ce()eiidanl, que les parois sont louchces par lolive, ([u'clles s'écartent pour la laisser cheminer et passer. Si le canal est dévié, vous sentirez parfaibnnent que l'olive se dirige à droite ou à gauche avant de tomber dans le vide vésical. Si l'un des lobes fait dans l'urèthre prostatique une saillie plus ou moins abrupte, l'olive sera arrêtée. Une pression un peu plus prononcée déterminera souvent son engagement et son entrée dans la vessie. Mais vous aurez parfaitement la sensation d'un obstacle contourné et franchi, et c'est pour opérer cette manœuvre qu'il est nécessaire que le col de l'olive soit d'une souplesse parfaite. Malgré la continuité de la pression, votre explorateur pourra, dans certains cas, ne plus avancer, rester appliqué contre l'obstacle prostatique et ne pas pénétrer dans la vessie.

Vous aurez alors toute raison d'admettre qu'un des lobes est fortement hypertrophié ou que vous avez butté contre une valvule du col.

Si la région prostatique est ramollie et vascularisée, le passage de l'olive en témoignera, en déterminant, même sous sa pression mesurée, l'écoulement d'un peu de sang ramené sur son talon.

Sans doute, vous n'aurez pas les dimensions de la prostate, et vous n'aurez plus, une fois dans la vessie, la moindre notion sur la saillie et le relief (pi'elle peut avoir dans cette cavité. Mais, au point de vue du cathctérisme évacuateur, vous n'avez (pie faire de ces renseignements. Vous avez, au contraire, absolument besoin de prévoir dans quelles conditions [leut s'effectuer le passage de vos instruments d'('vacuatioii.

Nous n'entrerons pas en ce moment dans la jiartie technique. L'étude du cathétérisme nous donnera l'occasion de vous l'exposer dans tous ses détails. Mais nous sommes dès à présent

RÉTENTION d' URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 173

on mesure de vous fournir les indications qui vous permettront de vous armer en toute connaissance de cause et d'employer en toute confiance un instrument bien approprié. Avant d'aborder le traitement, nous avons cependant à vous entretenir de la marche et des terminaisons des rétentions de cause prostatique.

A cet égard encore, la rétention complète et la rétention incomplète, malgré leurs affinités, difièrent essentiellement, et nous vous exposerons successivement ce qui se rapporte à l'une et à l'autre, aussi bien pour la marche et les terminaisons que pour le traitement.

Rétention complète. — Abandonnée à elle-même, la rétention complète de cause prostatique aurait toute chance de se terminer par la mort. 11 y a, sans doute, des cas oii le malade a fini par uriner par regorgement ; mais cette terminaison ne fait que diminuer l'embarras du chirurgien ; elle n'écarte pas le danger, car la vessie reste plus ou moins en tension.

Lorsqu'elle est traitée, la rétention complète se termine : par le passage à l'état chronique; par un changement de forme, en devenant incomplète ; par la guérison; par la mort.

L'anatomie pathologique et la clinique vous ont déjà rendu compte des raisons qui empêchent d'espérer la terminaison spontanée des rétentions de cause prostatique. L'étendue de l'obstacle, la résistance du col si épaissi, l'affaiblissement préalable de la vessie sous l'influence de la lutte que depuis longtemps déjà elle soutient pour ouvrir à l'urine un passage à travers l'orifice vésical ; l'habitude déjà ancienne de la congestion simple qui s'est renouvelée peu à ])eu chaque nuit et qui ])répare les voies à la congestion inflammatoire, à la congestion durable, telles sont les raisons qui ne permettent pas de compter sur une guérison spontanée.

L'intervention chirurgicale, l'intervention immédiate, est donc de règle dans les rétentions d'urine de cause prostatique. L'indication est précise, elle se pose d'elle-même : c'est au cathétérisme évacuateur qu'il faut avoir recours. H ne saurait y avoir d'incertitude et de difficulté que dans le choix des moyens et dans l'exécution des mano3uvres ([ui permettent d'y satisfaire.

m SYMPTOMP]S FONCTIONNELS

L'exploralion métliodiqiie, pratiquéo avec rcxplorateur olivairo. pormottra de déterminer d'une l'ac-on très précise à (jncl insh liment il convienl de recourir et fera certainement a|)j)récier à l'avance les dillicuUés (|iii pourront surgir.

L'exploralion préalable du canal est donc la règle générale et absolue ([ue nous vous recommandons. Nous poserions volontiers encore une seconde règle générale, qui exclurait les instruments métalliques au profit des instruments souples.

Cette seconderègle ne peut être aussi absolue que la première. Il est des cas où la rigidité de l'instrument [)eut seule pei'mettre à l'opérateur de sûrement le conduire. Cependant T instrument métallique n'est pas un bon instrument évaciiateur ; lorscpie la sonde évacuatrice devra être rendue rigide, il est préférable de se servir d'un mandrin, afin de pouvoir vider la vessie à travers un instrument souple.

Si la nature de l'instrument évacuateur est importante, sa forme ne l'est pas moins. En principe, les instruments droits ne sauraient être acceptés. L'étude du cathétérisme nous apprendra que c'est le long de la paroi inférieure de l'urèthre que cheminent les instruments de cette forme. Or nous savons que c'est sur les parois inférieure et latérale que siègent les obstacles dus à l'hypertropbie de la prostate. Rien de plus logi<{ue et de plus pratique que de chercher à éviter leur rencontre.

L'étude du cathétérisme nous apprendra encore que les instruments courbes ou coudés peuvent être maintenus par leur extrémité le long de la paroi supérieure. Ce n'est pas, vous le savez, la seule voie d'entrée dans la vessie des prostatiques; mais c'est la voie qui sûrement reste libre, c'est la voie qui conduit à l'orifice vésical déplacé et surélevé.

L'obstacle prostatique ne saurait être abordé de front ; l'instrument doit être choisi et conduit de telle sorte qu'il arrive à le franchir ou à le contourner. Il le franchit en passant par-dessus la i)rostate, en suivant le chemin de la pai'oi supérieure ; il le contourne en s'engageant dans l'une des voies latérales que ménagent les hypertrophies à trois lobes. Un instrument souple jtoiirra contourner sans les froisser les saillies de la prostate; un instrument métallique, méthodiquement dirigé, oubicn un insli'umcnl rendu rigide par un mandrin, sera surtoul appi'o-

RETENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 175

prié pour les franchir en suivant invariablement la paroi supérieure.

Vous seriez cependant dans Terreur si vous comptiez toujours avoir à contourner ou à franchir le relief d'une saillie intrauréthrale de la prostate. Pour se produire, la rétention d'urine n'exige pas une telle déformation. Il suffit que l'équilibre soit rompu, et que la force de la vessie ne suffise plus à vaincre la résistance du col. Ce que la' vessie ne pourra plus faire, votre sonde pourra très aisément l'effectuer. Dans nombre de cas, la pénétration de l'instrument dans la vessie s'opère sans la moindre résistance.

C'est alors que la forme de l'instrument peut devenir indifférente; c'est alors que vous réussirez, et que vous verrez les malades réussir, avec des instruments droits. Si vous n'étiez prévenus par l'étude d'ensemble du sujet, vous pourriez même être tentés de conclure (jue les instruments droits sont parfaitement appropriés au traitement des rétentions d'urine de cause prostatique. Un nouveau cas ne tarderait pas à troubler vos illusions.

Au surplus, l'exploration méthodique vous aura avertis et renseignés. Si l'olive a pénétré sans rencontrer d'obstacle, sans subir de déviation appréciable, vous réussirez avec toute espèce d'instrument, mais toujours mieux et plus sûrement avec les instruments non rigides. Si l'olive, au contraire, n'a pénétré qu'après avoir rencontré et constaté un obstacle, après l'avoir contourné ou franchi, si surtout elle a été complètement arrêtée, votre choix n'est plus libre.

C'est aux instruments courbes, c'est aux instruments coudés et bicoudés, c'est quelquefois à des instruments armés de mandrins que vous devrez avoir recours. C'est à ce prix seulement que vous agirez avec sécurité.

Parmi les instruments droits et souples, il en est un, dont nous voulons vous parler dès maintenant. Ce qui nous y engage, c'est à la fois sa valeur très réelle, son incontestable utilité, ses grands services, mais aussi la confiance non justifiée que souvent on lui accorde à tout propos.

Vous connaissez tous la sonde en caoutcliouc vulcanisé que nous devons à Nelalon. Son admirable flexibilité, la douceur extrême de son contact sont bien faites pour rassurer les plus

circonspects. Déplus, il est parfaitenienl prouvé (pie, daus bon nombre de cas, son inti'oductiou est absolument simple et l'acile. Nous n'hésitons jamais à l'employer et à la prescrite, à lui accorder une préférence absolue, toutes les fois que nous avons constaté que la voie est libre, que l'explorateur s'est engagé sans le moindre effort ou après avoir facilement conlourné un obstacle et que l'urèthre antérieur est souple. Les résultats sont alors excellents. Mais dans ces cas privilégiés, il peut arriver (|u"au bout d'un certain nombre de jours, l'introduction devienne pénible, diflicile, iuipossible.

Le canal, comme il arrive souvent, s'est enflammé, irrité; sous l'influence des contacts mullipliés qu'exige le cathétérisme, il est devenu moins souple. Cela suffit, pour que la sonde en caoutchouc soit gênée ou arrêtée dans sa progression. Aussi, verrez-vous souvent des malades, auxquels vous aviez confié une sonde en caoutchouc, vous revenir avec une sonde en gomme ; ils ont été obligés de substituer à un instrument complètement flexible un instrument demi-résistant, avec lecpiel ils se sondent avec plus de facilité et de douceur.

Ce que vous observez alors secondairement vous arriverait probablement dès la première tentative, si vous vouliez pénétrer quand même avec la sonde en caoutchouc, alors que l'explorateur vous a révélé quelque difliculté de passage, alors qu'un obstacle prostatique a nettement arrêté l'explorateur, ou que le canal a résisté à son passage dans un point quelconque. Vos tentatives ne seraient pas seulement inutiles, elles pourl'aient être nuisibles. Souvent, l'extrémité de la sonde en caoutchouc fléchit au niveau de l'o'il ; elle se double et n'est retirée <{u'avec eflort, en provoquant de la douleur et du saignement.

Par contre, il est des malades qui se servent habituellement et indéfiniment de la sonde en caoutchouc; ce ne sont pas les plus nombreux, mais il suffit que cet instrument puisse être ainsi employé dans des cas bien déterminés pour le préférer en |)areille occurrence à tout autre, comme agent d'évacuation. Il convient aussi de savoir qu'il n'est })as loujours utilisable daus les cas où s'oflrent de moyeuues ou niêiuc de })etites difficultés. Nous devons cependant ajouter que les progrès de la fabrication, en donnant un peu })lus de consistance à la sonde de caoutchouc, sans lui faire rleu j>erdr(; de sa souplesse, ont

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étendu sa sphère d'application, et que cette extension est toute au bénéfice des malades. Nous avons même su franchir aisément, avec des sondes en caoutchouc ordinaires ou coudées en béquille, des prostates qui nous avaient offert les plus grandes difficultés avec les instruments en gomme bicoudés ou armés de mandrins à grande courbure.

Les sondes en soie, de fabrication anglaise, ont à la fois une grande souplesse et une résistance plus prononcée que le caoutchouc. Ce sont des instruments d'autant plus recommandables que la minceur de leurs parois permet de conserver un calibre intérieur fort large et d'avoir une grande ouverture oculaire. Ces sondes sont souvent utilisables chez les malades qui n'arrivent plus à faire pénétrer les instruments en caoutchouc.

C'est avec les instruments en gomme, courbés, coudés ou bicoudés. avec ou sans mandrins, que vous arriverez à triompher des grandes diflicultés du cathétérisme chez les prostatiques. Nous ne faisons ici que poser l'indication de leur usage thérapeutique; nous déliiiirons leur emploi chirurgical, en étudiant le cathétérisme. Nous ne saurions, cependant, passer sous silence les admirables résultats obtenus à l'aide des instruments coudés et bicoudés. La pratique les doit à Mercier, qui, en les créant, a rendu à l'exploration et à la thérapeutique les plus grands services.

Nous ne vous avons pas signalé, parmi les agents du cathétérisme évacuateur pour les cas difficiles, le cathétérisme sur conducteur. Son indication est, en effet, assez rare, et ce mode de cathétérisme trouvera place auprès des méthodes exceptionnelles proposées pour les cas particulièrement difficiles qui, malheureusement, pourront quelquefois vous échoir.

La combinaison de diflicultés qui résultent d'un canal, autrefois rétréci, resté dur, élastique et d'une hypertrophie prostatique, mérite surtout d'être signalée. C'est plus spécialement dans ce cas que le cathétérisme sur conducteur pourra trouver ses indications. La seule introduction de la bougie conductrice et son séjour à demeure, comme dans les cas de rétrécissement, a même pu nous permettre d'obtenir, dans ces cas complexes, l'évacuation de l'urine, puis la possibilité ultérieure de l'introduction des instruments ordinaires.

OL'YON. — Voie.s iiriudiren. 12

ITcS SYiMPïÔMES FONCTIONNELS

Les iiidicalious rclulivos au choix des sondes dvacualrices n'ont pas seulement jxtur objet la détermination de leurs formes ; le chirurgien doit encore se préoccuper de leur calibre.

Les sondes volumineuses ont été préconisées. Elles paraissent évidemment satisfaire à l'indication de l'évacuation. On leur a, de plus, attribué l'avantage d'une introduction plus facile. Vous le savez déjà, c'est le choix raisonné de la forme appropriée au cas particulier, c'est le passage méthodique de l'instrument, (|ui seuls peuvent fournir les garanties d'une bonne introduction. Le volume de la sonde a-t-il du moins des avantages pour l'évacuation ?

Le seul avantage appréciable est l'évacuation rapide, et rien n'est plus contestable que ce prétendu avantage. L'expérience a, en effet, démontré aux chirurgiens qui se sont occupés de la question qu'une vessie distendue voulait être lentement vidée.

Les règles de l'évacuation ont une grande importance, et nous venons d'en indiquer le principe, en disant qu'il fallait lentement vider un réservoir distendu. L'évacuation première de la vessie doit, en effet, être graduelle. Il est même souvent bon qu'elle ne soit pas complétée sur l'heure, afin de ne pas déterminer de véritables perturbations par un changement trop rapide, et par conséquent brusque, des conditions dans lesquelles se trouvait le réservoir urinaire.

Vous observerez souvent chez les prostatiques un phénomène qui vous donne la mesure de ces perturbations. L'introduction de la sonde a été heureuse et facile., l'urine s'est écoulée régulièrement, sans douleur, elle est claire et limpide. Vous arrivez à la fin de l'évacuation, et vous voyez le liquide se colorer: il devient rose, il passe au rouge, il peut devenir tout à fait sanglant. Le malade, tout à l'heure soulagé, accuse du malaise et même des douleurs ; de pénibles contractions survivent à l'enlèvement de la sonde.

Cet écoulement sanguin ex vacuo témoigne bien de la congestion intense créée par la rétention; l'évacuation rapide et complc'te la favorise encore. Le petit accident hémorrhagique n'a j)ar lui-même que peu d'importance ; mais il [)répare à la cystite un terrain des j)lus favorables. 11 va au-devant de la