RETENTION D URINE INCOMPLETE AIGUË

Le malade éprouve à peu près les mômes angoisses; il peut ce[)endant évacuer une petite quantité d'urine. Mais cela ne lui procure (|a"un faible soulagement ; Turine n'est expulsée qu'au prix defïorts réitérés, et la satisfaction que procure son issue n'est ni complète, ni durable.

Le malade peut cependant mieux attendre les secouis de la chirurgie que ceux qui sont atteints de rétention aiguë complète. Mais ces secours lui sont tout aussi indispensables, et le cathétérisme évacuateur est tout aussi formellement indiqué pour les rétentions incomplètes aiguës avec distension que pour les rétentions complètes. Cette opération doit être pratiquée et renouvelée avec les mêmes soins et selon les mêmes règles que dans la rétention complète ; nous les avons indiquées. La rétention incomplète aiguë est primitive ou secondaire.

B. La rétention d'urine incomplète aifjuë sans distension^ ditl'ère très nettement de la rétention complète à laquelle elle peut cependant conduire.

La rétention incomplète aiguë peut, en effet, s'établir d'emblée chez un prostatique resté jusque-là à la première période, n'ayant guère à se plaindre que des troubles de miction déterminés par le décubitus et le sommeil. Mais on la voit souvent éclater chez des malades atteints, depuis plus ou moins longtemps, de rétention incomplète chronique. Grâce à l'absence de distension, ils n'avaient vu s'ajouter à leurs troubles habituels qu'une fréquence plus grande de la miction, toujours accentuée la nuit, mais ne s'atténuant que très imparfaitement le jour. Chez les uns et les autres, à la fréquence des mictions sajoutait souvent le retard dans l'apparition de l'urine au méat, parfois la nécessité d'elTorts pour en assurer l'expulsion, et, chez un bon nombre, les urines étaient habituellement troubles. Nulle angoisse, aucune souffrance. La situation restait tolérable; lorsque la douleur entre en scène, elle lui donne une caractéristique nouvelle et va la dominer.

C'est souvent du jour au lendemain qu'elle apparaît. Ce sont les préparatifs de la miction qui sont d'abord et surtout pénibles. Le besoin est impérieux, douloureux ; les eflorts qu'il nécessite augmentent la souffrance ; l'urine s'écoule enfin. La douleur s'atténue dès lors, mais ne disparaît pas complètement.

208 SYMPTO.MKS FONCTIONNELS

clic va bieiilot revenir. La (juaiilil/' (riirinc expulsée esl trop faible pour beaucoup éloigner le besoin.

Jus(|ue-là l'urine avait paru claire chez certains sujets, elle semblait ne pas déposer ; elle ne tarde pas à se colorer et à abandonner un dépôt. Il suffit d'y regarder, de la décanter avec (juelque soin pour reconnaître que ce dépôt est purulent. Chez les malades qui déjà avaient les urines troubles, la quantité de pus augmente. Chez les uns et les autres, il peut se modifier, devenir glaireux, être strié de sang ou même plus ou moins complètement teinté en rouge.

Pareils symptômes ne permettent pas le doute ; la cystite a fait son apparition, et c'est sous une forme aiguë qu'elle se montre. Elle n'est pas la malade principale, mais une complication ; l'examen local a bientôt fait reconnaître ([ue la vessie ne se vide pas. La combinaison du toucher rectal et du palper hypogastrique permet de saisir et de mesurer le globe vésical, d'apprécier sa tension, de juger sa sensibilité. Il est, en général, de petites dimensions, douloureux à la pression, modérément tendu, à moins que la douleur ne soit très vive. En ce cas, quelles que soient ses dimensions, il est toujours résistant.

La cystite, quand elle survient à ce degré, joue donc dans le cas de rétention aiguë incomplète un rôle prépondérant. C'est à son association à la rétention qu'est dû rétal douloureux (pii la caractérise.

Lorsque semblables accidents éclatent, il n'est pas douteux que la vessie, jusque-là indemne de contage, vient d'être infectée ou qu'elle l'était d'ancienne date. Une exploration, des sondages évacuateurs mal conduits et non aseptiques, sont des causes prochaines souvent constatées et bien évidentes. Lorsqu'il y a infection préalable, des écarts de régime, des fatigues, un refroidissement suffisent. Ils rournissent les conditions voulues pour la mise en activité de germes, vivant silencieusement, dans la retraite qu'ils s'étaient choisie au fond de lurèthre ou dans la vessie.

La rétention incomplète aiguë ne peut-elle être observée chez les sujets restés aseptiques? 1^'histoire des rétentions chroni(pies avec distension nous montrera tout à l'heure que c'est précisément dans celte cat'''gorie en apparence privilé-

RÉTENTION d'urinE INCOMPLETE AIGUË 209

giée, que cette forme insidieuse et grave prélève presque toujours son tribut. Lorsqu'elle n'est soumise qu'à une distension lente, la vessie non infectée tolère, et souvent tolère trop bien, l'accumulation de l'urine.

Ce n'est pas à dire qu'une réaction ne se puisse établir, soit par le fait d'une distension plus rapide qui augmente en peu de temps la tension, soit sous l'incitation des causes qui favorisent la congestion. C'est ainsi que, même chez les aseptiques, les phénomènes de la rétention incomplète aiguë peuvent apparaître. La différence très nette est dans l'état des urines qui ne se troublent pas, ne deviennent pas purulentes, restent stél'iles; dans la moindre intensité des symptômes, dans l'atténuation plus prochaine des phénomènes douloureux.

Dans la forme aseptique de même que dans la forme septique, la guérison spontanée de la rétention incomplète aiguë peut s'observer. L'une et l'autre se transforment toutefois en rétention complète ou passent à l'état chronique. On comprend donc que, dans le traitement de la rétention incomplète aiguë, il y ait à la fois place pour une médication et pour le cathétérisme. On conçoit aussi que son pronostic puisse être dilférent, que la direction et les résultats du traitement doivent varier suivant qu'elle est primitive ou secondaire.

Primitive, elle ne nous met en face que de lésions vésicales ou vésico-rénales encore peu avancées, sans grande complexité. Secondaire, elle évolue ainsi que la cystite aiguë qui la complique et l'accompagne dans une vessie modifiée par des lésions multiples, en face de reins qui déjà ont subi le contre-coup de ces altérations anatomi(pies et des troubles de fonctions qu'elles déterminent.

Le cathétérisme explorateur n'est pas de mise dans ces cas. Dès que la cystite et la rétention ont été reconnues, le diagnostic est fait dans ses parties essentielles; les indications du traitement peuvent être posées. Ce n'est qu'après l'atténuation de la cystite que l'on sera amené à y recourir si l'étude des symptômes en indique l'utilité. Au point de vue du diagnostic, le cathétérisme évacuateur lui-même doit être écarté. On ne vide pas sans inconvénient nne vessie enflammée. On risque des douleurs violentes, voire une exacerbation de rinllammation ; s'il y a soulagement, il est imparfait et ne

LiUYON. — Voies yrhiaircs. 14

dure pas. Le cathélérisme évacuateur n'a donc plus le rôle que l'observation lui assiizno dans la rétention complète aiguë. Ce n'est plus rarl)ilre du traitement; la cystite réclame surtout votre attention. En la traitant, en agissant activement contre les douleurs qu'elle provoque, vous simplifierez la situation, et sortirez de l'embarras créé par linsufiisance ou les mauvais résultats de l'évacuation.

Le traitement antiphlogistiquc et calmant donne le plus souvent de bons et prompts résultats. Les bains, les cataplasmes, les boissons délayantes, un régime doux, le séjour au lit et avant tout les opiacés diminuent la douleur et la fréquence des mictions. C'est, en particulier, aux lavements laudanisés qu'il convient de largement recourir pour l'administration de l'opium. Il est même des cas, exceptionnels il est vrai, où l'indication des sangsues au périnée peut être acceptée.

Sous l'influence de ces moyens, la vessie se vide mieux, chaque miction fournit une plus grande quantité d'urine, le globe vésical diminue de volume, et sa sensibilité disparaît. Si l'on n'a pas affaire à une rétention aiguë entée sur une rétention chronique, ce que démontre bientôt l'atténuation progressive des symptômes, on peut voir la vessie revenir graduellement sur elle-même, et la guérison survenir sans l'intervention du cathélérisme.

Semblables résultats s'observent, en effet, particulièrement dans les rétentions incomplètes aiguës primitives, surtout lorsqu'elles sont aseptiques. Ils prouvent l'utilité du traitement médical, et témoignent de sa très réelle puissance. Le bénéfice principal qu'il en faut attendre n'est cependant pas celui-là. Vous lui demandez avant tout de vous permettre de faire dans de bonnes conditions le cathélérisme évacuateur. La majorité des cas le réclame.

Pour être prêts à le pratiquer à propos, tenez compte avant tout du degré de tension de la vessie et de sa sensibilité. Rien de plus facile à observer quand on se donne la peine de recourir, aussi souvent qu'il convient, au toucher rectal combiné avec la palpation de l'hypogastre. La persistance de la tension indique le catliétérisme; la diminution de la sensibilité le permet. \in vous renseignant de la sorte, vous ne laisserez pas vos malades se fatiguer par des efforts réitérés et pénibles, vous

empêcherez l'appcirition, ou vous arrêterez révolution d'accidents généraux, et vous apaiserez les accidents locaux. Vous remédierez à la purulence des urines, à leur alcalinité, à leur état ammoniacal, et vous aurez chance de prévenir le passage à l'état de rétention incomplète chronique qui, vous le savez, est l'une des terminaisons de l'espèce de rétention que nous venons d'étudier.

II. Rétention incomplète chronique sans distension. — Les symptômes que détermine cette espèce de rétention sont beaucoup moins accusés que ceux de la rétention incomplète aiguë sans distension. Exempts de poussées congestives ou d'attaques aiguës de cystite, ces malades vivent en assez bonne intelligence avec leur vessie pour ne pas juger utile de beaucoup s'en occuper. Un état de tolérance s'est établi d'emblée ou succède à des attaques de rétention aiguë complète ou incomplète. L'indifférence des malades et celle de la vessie durent d'autant plus que les urines sont restées aseptiques. Alors même qu'elles ont été contaminées, de longues j)éiTodes s'écoulent dans la majorité des cas, sans que l'état morbide soit dénoncé. Souvent, ce n'est pas de la vessie, mais de complications survenues dans l'état général, que viennent les avertissements. Si bien que la poursuite de troubles qui semblent fort étrangers à la vessie retarde encore le moment où l'on pensera enfin à examiner cet organe. Tels sont, par exemple, les troubles digestiis. Et cependant, en chirurgie comme en médecine, les embarras gastriques devraient toujours faire penser à l'infection ou à une intoxication et conduire à en rechercher la source.

Les troubles digestifs peuvent, néanmoins, s'établir sans infection. Nous en aurons la preuve en étudiant les rétentions chroniques et aseptiques avec et sans distension. Mais, s'il n'y a pas alors d'infection, il existe, à n'en pas douter, une intoxication lente. La tension de la vessie et celle du rein mettent obstacle à la complète élimination des matériaux toxiques de l'urine. Pour ne parler que des cas que nous avons en ce moment sous les yeux, les rétentions aseptiques sans distension, répétons que les manifestations morbides se font beaucoup plus attendre ([ue lorsqu'il y a distension. Elles se montrent pourtant, mais sous une forme atténuée parce que grâce à l'ab-

-ll^-l SYMPTOMES FONCTIOiNNKLS

sencc (le leusiou elles apportent moins de I rouble à la l'onelioii rénale.

Toujours est-il ({u'un malade (|ui na (pie de la fréquence de la miction et pas de douleur, dont les urines restent limpides; (]ui ne constate (|ue de la diminution dans raj)pétit, ([uel([ues malaises pendant les digestions, ne saura vous mettre sur la voie, vous inviter à examiner l'appareil urinaire. Il n'en sera plus de même chez celui qui a vu, ou auquel on a signalé, le trouble de ses urines, le dépôt quelles abandoinient. l'odeur (ju'elles dé|4agent. Aussi bien chez l'un que chez l'autre, vous avez cependant à vous assurer que la vessie se vide. Il arrive ([u'eux aussi, comme ceux de la catégorie précédente, viennent à vous après quelque accentuation d'un état vésical jusque-là jugé insignifiant. Les causes que vous connaissez déterminent de la congestion, amènent un certain degré de cystite. Le tout est peu accentué, mais suffit pour fixer leur attention. C'est alors que ces malades se plaignent, et placent désormais au premier rang un état vésical dont pendant longtemps ils n'ont eu cure. Les besoins d'uriner deviennent plus fréquents, ils sont moins faciles à satisfaire, douloureux ou tout au moins cuisants ; les urines sont troubles, déposent, et prennent facilement une mauvaise odeur. Chez d'autres malades, moins nombreux, il y a incontinence nocturne, et pendant le jour des besoins d'uriner impérieux et pressants.

Il est difficile, dans de semblables conditions, de ne pas porter toute son attention sur la vessie. Mais ces symptômes n'ont en eux-mêmes rien de pathognomonique. Lexamen direct seul peut permettre de savoir si le réservoir vésical se vide complètement.

Dans ces cas, plus encore que dans la rétention incomplète aiguë sans distension, il serait tout à fait illusoire de se lier à la percussion.

Lorsque la dilatation du réservoir urinaire se fait lentement et qu'elle n'est ])as portée jusqu'à la distension, la vessie tend à plonger dans l'excavation pelvienne, })lutôt (juà remonter vers le détroit supéiieur. C'est le bas-foud qui se creuse et s'élargit, et c'est la concavité du sacrum qui fournit à la vessie dilatée l'espace nécessaire.

La palpation serait tout aussi insuffisante que la percussion.

Lp toucher reetal lui-môme ne fournirait que de très inexacts renseignements.

La combinaison du touctier rectal et de la palpatiou hypogastrique feront encore ici juger de Tétat de réplétion du réservoir urinaire. Cette exploration n'échoue que chez les sujets chargés d'embonpoint et qui ont à la fois un périnée très épais et une paroi abdominale très graisseuse. En toute autre circonstance, elle renseigne d'une façon certaine.

Aucun renseignement ne peut cependant égaler ceux que fournit le cathétérisme, et, dans les cas dont nous nous occupons actuellement, ce mode d'exploration est presque toujours nettement indiqué.

Le diagnostic sera donc complété à Taide du cathétérisme évacuateur et, pour peu qu'il soit utile, du cathétérisme explorateur de la vessie.

Le cathétérisme évacuateur permettra desavoir au juste quelle est la quantité d'urine contenue dans la vessie, et quelle est sa qualité ; il renseignera également sur le degré de contractilité du réservoir.

Pour obtenir l'évacuation complète de la vessie dans ces cas, il est nécessaire de ne pas trop enfoncer la sonde. Il faut maintenir sa partie oculaire près du col, ou l'y ramener, si l'on s'en était trop éloigné en la faisant pénétrer dans la vessie. Il ne faut pas oublier, en effet, que c'est dans le bas-fond que stagne l'urine, et que s'accumule la sécrétion vésicale dont il importo de la débarrasser. C'est en moyenne 100 à 300 grammes d'urine que l'on trouve retenus dans la vessie, chez les malades de cette catégorie.

Le premier jet d'urine est ordinairement chargé de pus; le liquide devient ensuite plus clair; puis, au moment où l'écoulement va cesser, le pus reparaît et s'écoule en plus ou moins grande abondance selon les cas. La réaction de l'urine et de la sécrétion vésicale doit immédiatement être étudiée. Ces urines, une fois exposées à l'air, deviennent rapidement alcalines; aussi ne peut-on bien juger de leur réaction qu'au moment même où on les retire. Elles peuvent être franchement acides, mais le plus souvent elles sont d'une acidité faible, souvent neutres et, dans un certain nombre de cas, alcalines ou franchement ammoniacales. La sécrétion vésicale est toujours moins acide

(pK» l'iirino; soiivoni môme, elle osl franchemonl nlcnlino aloi-s (jiio l'iirino osl. oncoro acide.

Chez le plus grand nombre de ces malades, Turine est encore projetée avec une certaine force ])ai' la sonde, alors môme que les muscles de l'abdomen restent au repos. Cependant, l'évacuation complète du contenu de la vessie ne s'obtient souvent qu'en comprimant l'hypogastre ou en faisant pousser le malade. Il faut, néanmoins, remarquer que, même dans ces cas, la contraction vésicale est facile à réveiller. Si l'on injecte de l'eau tiède et que Ton répète l'injection, on voit bienlùt augmenter la projection du liquide. Si l'on emploie des injections froides ou légèi'oment excitantes, la contraction suit presque immédiatement la provocation fonctionnelle.

Le cathétérisme évacuateur fournit donc au diagnostic des données de la plus grande importance. Mais il ne renseigne pas sur l'état des parois du réservoir dont il nous a montré la capacité et déterminé le contenu.

C'est au cathétérisme explorateur qu'il faut demander ces renseignements complémentaires. A l'aide de la sonde d'argent, à petite courbure, il sera facile d'a})précier exactement l'épaisseur, le plus ou moins de rigidité et d'irrégularité des parois. On en reconnaît, en effet, la consistance, les saillies et les plis. Le corps et le col de la vessie peuvent également bien être appréciés par l'instrument qui permet de pratiquer le toucher intravésical, il n'est pas besoin pour cela d'introduire le doigt dans le rectum. La sonde transmet à la main droite qui Tembrasse des sensations parfaitement nettes, auxquelles l'intervention de la main gauche ne saurait rien ajouter dans la très grande majorité des cas. Les parois de la vessie sont en effet, dans ces cas, profondément modifiées.

La sensibilité varie suivant que l'on observe à l'état torpide ou sous le coup d'une poussée congestive ou inllammatoire. Nous dirons plus tard comment il convient de l'étudier. 11 suffira pour le moment d'indiquer qu'elle ne saurait apporter de contre-indication au cathétérisme. Dans ces cas, l'évacuation reste toujours nécessaire. Elle oblige seulement à de grandes précautions.

On se servira de sondes souples ; ce n'est qu'au cas où les nécessités de rinlioducfion obligeraient à se servir d'instru-

ments métalliques que Ton y aura recours. L'instrument sera introduit avec tous les ménagements nécessaires, l'évacuation sera lentement conduite. On ne laissera écouler Turine que par portions, et on ne fera sur Thypogastre aucune pression. 11 vaut mieux, en effet, ne pas vider la vessie complètement que delà violenter. Et, d'ailleurs, ces malades sont très soulagés lorsqu'on leur a retiré un verre d'urine, et souffrent cruellement lorsqu'on a complètement évacué la vessie ; lorsque l'urine est purulente, on y substituera une solution tiède d'acide borique, on évacuera la vessie sans la vider, en se conformant aux règles que déjà nous avons indiquées (p. 178 et suiv.).

Le retrait de la vessie est, en etfet, fort douloureux dans certains cas et, s'il était poussé aux dernières limites, il pourrait être suivi de ces cystites intenses et totales, véritables cystites parenchymateuses si redoutables chez les malades dont nous nous occupons.

Il faut donc s'imposer la plus grande réserve dans la recherche de la sensibilité de la vessie, s'éclairer à cet égard par la palpation et le cathétérisme évacuateur, et exclure pour cette recherche, toujours importante au point de vue du diagnostic et du pronostic, la sonde métallique et la mise en tension.

Les symptômes généraux, qui accompagnent souvent les rétentions chroniques incomplètes sans distension, sont caractérisés par des troubles digestifs et des accès fébriles.

Ces symptômes peuvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, masquer les symptômes vésicaux ou donner le change sur leur véritable valeur. En fait, le point de départ de toutes les manifestations morbides est dû à la stagnation de l'urine. Il faut donc être bien prévenu de cette alliance si ordinaire des troubles digestifs et des accès fébriles chez les malades qui ne vident pas leur vessie, et, pour peu qu'il y ait des symptômes vésicaux, fût-ce seulement de la fréquence nocturne, explorer l'appareil urinaire.

Nous aurons à étudier complètement les troubles digestifs chez les urinaires et la fièvre urineuse. Il nous suffit donc d'indiquer ici leurs connexions si étroites avec les rétentions chroniques incomplètes. Nous ferons seulement remarquer que, chez les malades que nous étudions, les symptômes fébriles affectent plus souvent la forme lente. La défervescence est rare-

216 SYMPTÔMES FONCTIONNKLS

ment complète, et chaque soir est marqué par une exacerbai ion. Ces exacerbations peuvent être pi'écédées d'un frisson.

Le malade jaunit et maigrit; il j)rond l'aspect des blessés qui suppurent depuis longtemps et dont les loyers se vident iin[)arfaitement. Cet état hectique se |)rolonge tant que des évacuations régulières ne viennent pas tarir la source du poison morbide. Vous serez étonnés de constater les modifications rapides et profondes que subissent les malades sous l'inlluence du cathétérisme évacuateur régulier et méthodique.

Le traitement des rétentions chroniques d'urine sans distension relève avant tout, en eilet, du cathétérisme. L'indication de l'évacuation totale de la vessie est formelle. Elle ne souffre de contre-indications que dans ces cas de sensibilité excessive de ses parois dont nous parlions à l'instant. Cette sensibilité commande, ainsi que nous l'avons dit, une grande réserve dans l'application du cathétérisme, et l'obligation d'observer des règles particulières. Je vous les ai exposées et n'y reviendrai pas; mais j'insiste sur la nécessité de s'y conformer avec scrupule. Faute de les suivre, le catliétérisme devient préjudiciable; l'on peut être réduit à l'abandonner et à s'en remettre à des palliatifs impuissants. Les calmants introduits dans le rectum ont encore ici leur grande utilité. Mais ])lusieurs observations me permettent d'affirmer l'action eflicace et rapide des instillations au nitrate d'argent. Quarante à cinquante gouttes de solution de 2 à 5 0/0 modifient rapidement la situation dans les formes douloureuses.

Le cathétérisme renouvelé est le mode d'évacuation le plus utilisable; mais, de même que dans les rétentions complètes, il est certains cas où la soiide à demeure deviendra nécessaire. Nous ne répéterons pas les réflexions que nous avons déjà faites à ce sujet, mais nous dirons encore que, si la sonde à demeure ne peut être acceptée comme moyen principal de traitement, elle pourra cependant permettre de parer à des difficultés et à des dangers dont il faudrait, sans son secours, subir toutes les conséquences.

Les lavages et les injections médicamenteuses seront les auxiliaires du traitement local dans toutes les formes non douloureuses. Ce traitement trouvera dans le judicieux emploi des laxatifs, des amers, des toniqnes, du (|iiiii(piiiia et du sul-

fatc do quinine, du régime et de l'hygiène, de très importants et de très indispensables adjuvants.

III. Rétention d'lrini: chroniqle incomplète avec distension.

Cette forme de la rétention d'urine est, de toutes celles que nous avons étudiées, la plus grave, la plus méconnue, la plus difficile à traiter, la plus insidieuse et la moins décrite.

Elle a cependant été observée ; Civiale par exemple, dans le paragraphe intitulé : Stagnation de l'urine avec a ffai Gisement et délabrement de la santé générale^ , en cite des cas, et donne une description qui reproduit une partie des traits du complexus morbide que nous allons rapidement étudier. Mais cet auteur est dominé par la pensée toute théorique que la stagnation a l'inertie pour cause, et que l'inertie dépend dans ces cas : de l'affaissement préalable de la santé générale. Il n'a, d'ailleurs, insisté sur aucun des traits caractéristiques de ce genre si particulier de la rétention incomplète.

Le plus saillant, le plus facile à constater est la plénitude de la vessie. C'est aussi le plus important. L'accumulation progressive et lente des urines arrive à l'extrême; la distension qu'elle détermine dans la vessie est par cela même de date ancienne; elle a plus ou moins duré et ne saurait, en ces conditions, se limiter à cet organe.

L'appareil urinaire y est soumis dans ses parties les plus essentielles. Les uretères, les bassinets, les calices, le tissu rénal subissent les effets de la pression qui ne cesse de s'exercer sur toute leur surface interne. Ils se dilatent, leur texture se modifie ; leurs fonctions ne s'accomplissent plus que très imparfaitement. L'on constate même la dilatation des canalicules de Bowman et, tandis que les épithéliums sont aplatis, le tissu conjonctif légèrement œdémateux subit, dans les périodes avancées, un certain degré de prolifération sans infiltration embryonnaire. Les lésions sont bilatérales et le plus souvent plus prononcées d'un coté que de l'autre. Lorsque l'on sait le trouble apporté aux fonctions élimiuatrices du rein par la tension exercée pendant quelques heures sur sa surface interne, il est facile de comprendre à quel point cet organe peut être compromis par le fait d'une mise en tension prolongée.

' Civiale. Traité des maladies des orç/. gén. w., 1860, t. III, p. 261.

A dos désordres fonctionnels qui ])Oiivont irr-lrc que passapcors sucrèdent dos Ic^sions irrômodia1)los ol soiivont etondues.

La disionsion de la vessie en esl l)i(Mi la cause; (dles en dépendent complètement, car elles évoluent aseptiquemcnt. Aussi, devions-nous, en désignant ce genre de rétention, le caractériser en indiquant : la distension, comme l'un de ses traits les plus distinclifs. Mais nous n'oublions pas que ses eiïets sont tels que nous venons de l'indiquer en raison de son évolution, La distension est anciomw quand le malade vient à nous : elle a de longue date troublé le fonctionnement de l'appareil urinaire, elle a eu le temps de déterminer des modifications anatomiques. C'est pourquoi l'on ne saurait la confondre, comme je le vois quel([uefois faire, avec les distensions de l'état aigu qui surprennent si fréquemment les prostatiques; alors même qu'elles sont excessives, leur durée est relativement courte. Ces deux genres de rétention ne doivent être confondus ni dans leurs elfets, ni dans leur pronostic, ni dans leur traitement. \j^rélention chronique incomplète avec distension doit être soigneusement distinguée de toute autre.

Nous avons eu déjà l'occasion de dire, en étudiant la physiologie pathologique de la rétention (p. 97 et suiv. ) , que, lorsqu'il n'y avait pas eu d'infection préalable, les rétentions chroniques abandonnées à elles-mêmes évoluaient aseptiquement. quelle qu'en puisse être la durée; que les urines restaient limpides et stériles. Ce que nous venons de voir, en étudiant les rétentions incomplètes aiguës ou subaiguës, fait comprendre pourquoi l'absence d'infection, on éloignant la possibilité des cystites, permet presque exclusivement aux malades aseptiques, de subir la distension.

Grâce à l'absence de sensibilité pathologique, à la lente et progressive accumulation, il n'y a pas, ou peu, de réaction vésicale. La fréquence de la miction est le seul symptôme local; il n'est pas question de douleur, et nous venons de rappeler qu'il n'y a pas de lièvre. Les malades habitués à un « petit inconv('nient » qu'on leur a dit être inhérent à l'Age, supportent, sans en parler au médecin, encore moins au chirurgien, une situation (|ui leur ])ermel de vivre sans soulVrance. L'idée que le cathétérisme pourrait les dispenser dobéir aussi souvent à leur vessie leur est-elle suggérée, ils l'éloignent parce qu'ils ne soulVrent pas.

L'incontinence d'urine est souvent la raison qui les détermine à réclamer enfin des conseils, (^ette incontinence, d'abord nocturne, devient après plus ou moins de temps diurne. L'ennui des recours très nombreux au vase avait été accepté, la souillure du lit et des vêtements est insupportable aux plus indifférents. Elle ne fait cependant pas entrer en scène la cystite. Chose digne d'être notée et sur laquelle plusieurs observations nous permettent d'être très affirmatif. cette condition, qui semble si favorable à une contamination uréthro-vésicale, reste sans effets. Il en a été du moins ainsi dans les cas que nous avons étudiés à ce point de vue particulier.

Ces malades, malgré que tout soit disposé pour cela, n'urinent cependant pas toujours par regorgement. La plupart restent maîtres de leur miction. Malgré cette situation, qui parait malheureusement soi'table à beaucoup, il en est qui viennent vous consulter parce qu'ils urinent trop souvent. Ils vous disent que l'urine vient sans eflort. sans la moindre souffrance, que leurs nuits seraient des plus troublées s'ils n'étaient arrivés l\ garder l'urinai entre leurs jambes et à uriner en dormant ; mais la journée ne leur apporte pas grande atténuation des besoins. C'est, vous le savez, habituel lorsque la vessie ne se vide pas. Tout cela dure depuis plusieurs mois, lorsqu'ils se sont enfin décidés.

D'autres vous arrivent parce qu'ils se sentent affaiblis et se demandent si la répétition des besoins qui les dérangent, ainsi que la quantité d'urine rendue, n'est point la cause de la diminution de leurs forces. Ils sont sûrs que leur santé est parfaite, et se porteraient à merveille si vous leur donniez quelque chose qui calme leurs envies.

Il en est enfin chez lesquels le trouble de la santé est manifeste; ni eux ni ceux qui les conseillent ne peuvent continuera se faire illusion. Mais le sérieux état où ils se trouvent a généralement fait plus ou moins oublier les discrets avertissements de la vessie. Il y a des troubles graves et pressants de la nutrition; quoi d'étonnant que de petits symptômes urinaires soient alors négligés. On en est arrivé à craindre une lésion organique de l'une des parties de l'appareil digestif après avoir trop longtemps cru à une dyspepsie. Les fonctions digestives souffrent, en effet, et c'est par elles que la santé paraît directement

ol {^r.ivcnicnl nionacoc. Ces malades oirrent à un liaiil dc^rr les types (les i;t'aii(les (lysp('j)sios iirinaircs, dont nous aurons lon- ^uenienl à nous enlrelonir. Un les a vu perdre l'appéliL, s'amaigrir, s'alî'aiblir, jaunir, ils ont dépassé la cinquantaine. On sait que pareils symptômes, à cette période de la vie, peuvent, à bon droit, être considérés comme très suspects. Le ventre a été palpé, et l'on a rencontré une grosse tumeur. Les craintes que l'on avait conçues semblent donc justifiées par une constatation positive.

(Juel(|ue soit lo nioliC (jui vous amène ces malades, et quel que soit alors leur étal jj-énéi-al, n'oublie/ jamais de leur demander comment ils urinent. Ils vous répondront qu'ils urinent fréquemment et rendent une grande quantité d'urine. La fréquence est, nous l'avons dit, diurne et nocturne, mais surtout nocturne ; la quantité d'urine rendue est de 3 à 4 litres dans les vingt-quatre heures: il en est excrété une plus grande quantité la nuit que le jour. Elles sont claires et même particulièrement limpides, peu colorées. La soif est prononcée, l'appétit médiocre ou nul, les digestions plus ou moins difficiles, il n'y a pas de vomissements, la constipation est prononcée. Lss aliments qui ont besoin d'être mastiqués et insalivés, le pain et la viande en particulier, sont peu recherchés ou abandonnés. Ces trois symptômes : fréquence des mictions avec ou sans incontinence, polyurie, troubles digestifs, ainsi associés, sont pathognomoniques. Le diagnostic est fait, il ne reste qu'à le vérifier.

Placez le malade dans le décubitus dorsal, palpez avec le plat de la main la région hypogastrique, et, sans plus ample exploration, vous trouvez la vessie. Elle est tendue, remonte à l'ombilic ou môme un peu au delà, s'étend plus ou moins en largeur. C'est une tumeur volumineuse, lisse, rénitente, médiane, parfois un peu inclinée à droite ou à gauche, quelque peu mobilisable, non sensible. Pratiquez le loucher combiné, et, s'il vous restait un doute, vous verriez disparaître toute hésitation.

Il s'agit bien d'une rétention d'urine. Mais cette forme ditïère, vous le voyez, de celles que nous avons étudiées jusqu'à présent. Elle en diffère parce que les phénomènes déterminés, en général, par les rétentions complètes ou incomplètes, ceux qui les dévoilenl immédiatement ou après peu de temps, ceux qui

RÉTENTIOîS' INCOMPLÈTE CHRONIQUE AVEC DLSTENSION 221

appellent l'attention du malade et fixent celle du chirurgien, ne se sont pas suflisamment accentués pour prendre la place qu'ils tiennent d'habitude. Ce ne sont pas eux qui dominent la situation. Des symptômes tout autres, toujours sérieux, souvent graves, ont dû s'y joindre pour qu'on accorde quelque intérêt à ces phénomènes atténués de l'état local. Loin d'aider au diagnostic, ils Tégarent si souvent, qu'il est permis de se demander si beaucoup de malades n'ont pas succombé à des états morbides mal délinis, dont l'examen de la vessie eût dévoilé la nature et permis le traitement.

Observés alors qu'ils sont depuis longtemps sous l'intluence de l'empoisonnement urineuxdans sa forme lente et apyrétique, minés par l'intoxication continue que déterminera la mise en tension du rein et les lésions qui infailliblement succèdent à son action prolongée, ces malades se présentent à nous dans des conditions particulièrement graves. Ils sont en état d'insuffisance rénale; état que l'on peut diagnostiquer, mais non mesurer; ils vivent dans un équilibre très instable. La moindre perturbation peut le rompre. Aussi l'intervention chirurgicale, qui seule cependant permet, après une longue durée d'accidents, d'agir avec chance de succès, est-elle particulièrement diflicile et délicate. Elle peut être dangereuse et déterminer cette rupture de l'équilibre dont nous venons de parler.

Semblables catastrophes engagent d'autant plus la responsabilité du chirurgien qu'il ne semblait pas, au moins dans certaines périodes, y avoir place pour la préoccupation. Le malade travaillait encore, ne soutirait pas et gardait une quiétude partagée par ses proches et par le médecin de la famille. Ce consultant, qui se sent plutôt amoindri dans ses forces ([ue troublé dans sa santé, va, sous l'influence de l'intervention, devenir manifestement malade; il va vivement et cruellement soull'rir; il perdra si complètement ce qui lui reste de forces qu'il ne pourra plus quitter le lit. Il paraissait menacé dans l'avenir, il va être sous l'intluence d'un danger imminent; à brève échéance, la mort surviendra après un cathétérisme.

11 ne suffit pas d'avoir montré de la sagacité, de ne pas s'être laissé prendre aux apparences, d'avoir diagnostiqué une rétention là où l'on avait cru à une maladie de l'estomac, où l'on vous avait annoncé une tumeur maligne. Vr)us devez compter

avec lo pronostic. Il est, dans ces cas, toujours grave el doit être absolumeul réservé. Vous serez dans la vérité en signalant au médecin ou à rcntourage du malade tous les périls de la situation.

La patliogénie de l'état moi'l)ide complexe et si intéressant que nous étudions sous le titre de : rétention d'urine incomplète avec distension, n'est pas douteuse. Elle vous paraîtra plus positive encore lorsque nous connaîtrons, dans toutes ses formes, rempoisonnement urineux. Mais, dès à présent, il est permis de considérer comme démontré que nous avons atlaire à des intoxiqués.

Aussi nous paraît-il inutile, pour expliquer l'état général de ces sujets, de rechercher dans leurs antécédents des causes d'affaiblissement préalable ayant secondairement retenti sur l'appareil urinaire. Les cachexies les plus avancées n'ont pas coutume de réagir sur les fonctions de la vessie, elles ne les moditient nullement. D'autre j)art, vous avez pu voir plus d'une fois, dans nos salles, des hommes jeunes et forts, surpris en pleine santé par un traumatisme de l'urèthre et réduits au bout de peu de temps à cet état général, qui accompagne la distension chronique de l'appareil urinaire. Chez eux, la contestation n'est pas possible. La dégradation de l'organisme et l'affaiblissement progressifs ont bien été la conséquence de l'obstacle apporté au cours des urines, de la distension successive de la vessie, des uretères et des reins. Deux des pièces de notre collection vous donnent à cet égard des démonstrations qui ont un caractère d'évidence si complet ([u'il s'imposera à tout esprit non j)révcnu. Chez l'un de ces malades, une chute à califourchon fut le point de départ d'un rétrécissement traumatique, qui, au bout d'une année, avait déterminé tous les accidents de la rétention d'urine incomplète avec distension. Chez le second, la maladie évolua en dix-huit mois, le traumatisme de l'urèthre avait été du à un coup de feu. Chez l'un, l'uréthrotomie interne faite au bout d'une année n'empêcha pas l'issue fatale ; chez l'autre, l'uréthrotomie externe fut inutilement tentée.

Dans ces cas, la vessie est habituellement infectée par les essais de cathétérisme évacuateurs, par des tentatives d'élargissement. Et, ce|}endant. les ell'ets de la dilatation de l'appareil urinaire

dominent ceux de son infection; l'intoxication prend le dessus, et c'est à peine si l'infection témoigne de son action. Chez ces malades infectés, de môme que chez les aseptiques, il n'y a pas de lièvre ; quand elle se montre, ce n'est qu'avec de faibles oscillations, très exceptionnellement et avec de grands accès. C'est d'ailleurs ce qui s'observe également chez les aseptiques secondairement infectés. On pourrait accuser l'incapacité de réagir, conséquence de la déchéance organique et des troubles profonds de la nutrition. N'est-il pas plus rationnel de penser que les poisons urinaires, dont l'expérimentation démontre l'action antithermique, neutralisent les effets pyrétiques de l'infection? Toujours est-il que les rétrécis traumatiques, de môme que les quelques prostatiques infectés que nous avons observés, ont présenté un minimum d'accidents fébriles ; mais chez les uns et les autres le cortège des troubles digestifs ne fait pas défaut.

Il faut cependant compter avec l'infection. La gravité du pronostic ne dépend pas seulement de l'intoxication ancienne et souvent intense que ces malades ont subie. Elle dépend aussi de la réceptivité qu'ils offrent, à un si haut degré, à l'invasion microbienne. C'est pourquoi l'infection, lorsqu'elle entre en scène, prend de si grandes proportions ; le rôle prépondérant qui lui revient alors domine la situation de telle sorte, que tout ce qui en a préparé, favorisé et assuré le succès, peut ne plus ôtre apprécié à sa valeur.

Les conditions qui permettent l'ascension des microbes dans rap[)areil urinaire supérieur assurent leur développement et leur multiplication rapides, exaltent leur virulence, sont, en effet, réunies dans la rétention chronique incomplète avec distension. Je les ai indiquées dans une note communiquée à l'Académie des sciences, le 29 avril 1889. La stase de l'urine dans la vessie, les uretères, et les reins — ou tout au moins le ralentissement très grand du courant urétéral, — l'état congestif, les troubles de la nutrition locale et de la nutrition générale, sont réalisés par la tension qui s'exerce de la vessie jusque dans les canalicules excréteurs du rein. L'infection n'est cependant pas spontanée, mais tout est prêt pour la réussite d'une infection provoquée. Le cathétérisme en est l'agent ordinaire.

Lue sonde qui n'est pas parfaitement stérile est alors un

instrumonl des plus dangereux. L'on ne saurait douter de sa néfaste et terrible iniluence, car, avant son introduction, les urines étaient parfaitement stériles. Elles ne contiennent, en elî'et. aucun microorganisme et ne cultivent pas. Ce fait, que l'observation m'avait permis de prévoir, a été plusieurs fois couslalé (hms noire laboratoire par M. Albarran. Le cbirurgien ne saurait couvrir sa responsabilité en expliquant la contamination de la vessie par la propulsion des organismes contenus dans l'urèthre, lors du passage de la sonde. Le canal renferme, on le sait, des microbes patbogènes. Mais, d'une part, je n'ai pas vu d'infection se produire lorsque, la sonde étant vraiment aseptique, toutes les précautions voulues, sauf le lavage prolongé de l'urèthre, avaient été bien prises. D'autre part, j'ai pu m'assurer, avec M. Reblaub, que chez un malade de cette catégorie, soumis pendant ])lusieurs jours à des cathétérismes aseptiques répétés, sans lavage du canal, l'aiguille de platine stérilisée plongée dans l'urèthre permettait d'obtenir des cultures, tandis que l'urine retirée de la vessie restait stérile. Il est donc permis d'avoir confiance dans le cathétérisme fait avec des instruments stériles, malgré que l'on ne puisse débarrasser l'urèthre, même par les lavages prolongés, des germes qui l'habitent.

Nous sommes maintenant en mesure de donner une formule au traitement. Elle serait incomplète et imparfaite si nous ne tenions compte que de la nécessité, cependant si impérieuse, dune antisepsie absolue. S'il faut à tout prix ne pas ajouter l'infection à l'intoxication, il est indispensable de tenir compte, sinon de l'intoxication elle-même, qui n'est efticacement combattue ([ue par l'intervention, du moins de ses résultats. La nutrilion est profondément troublée; il im})orte d'aider l'organisme ([ui depuis longtemps soulient une lutte oii il a faibli et ([ui nuiiulenant va subir les épreuves de l'intervention. Il est essentiel de procéder de telle sorte qu'aucun empêchement nouveau ne soit apporté à la fonction rénale déjà si troublée, et que le risque dune perturbation soit écarté.

Ces indications ressortent, tout aussi bien que celles de l'antisepsie, des enseignements fournis par la physiologie ])athologique de l'allccliou (|ue nous venons d'éludicr et que nous avons à rationuellemeut Iraitei'. Ils nous disent clairement

RETENTION INCOMPLETK CHRONIQUE AVEC DISTENSION 225

qu'il est nécessaire de relever la nutrition, de se mettre en garde contre tout ce qui peut accroître la congestion et favoriser rinllammation, d'éviter scrupuleusement la moindre contamination.

L'état des malades vous guidera dans l'application du traitement indiqué par l'étude de la maladie. Des mesures préventives sont toujours utiles. Elles sont de mise toutes les fois que l'affaiblissement est marqué, que les troubles digestifs sont accentués ; une impressionnabilité trop grande, la sensibilité vive peuvent encore les justifier. En dehors de ces conditions, l'évacuation peut être commencée sans médication préalable.

Il est possible d'obtenir, dans une certaine limite, la réparation des forces par une alimentation appropriée. Les malades peuvent, en effet, digérer et assimiler, à la condition d'être soumis à une alimentation déterminée. L'étude des troubles digestifs nous permettra de nous rendre compte des raisons qui autorisent ralimentation et d'insister sur le choix des aliments. Vous savez déjà que seuls sont ingérés, sans trop de répugnance ou même avec goût, ceux qui n'ont pas besoin d'être insalivés et mastiqués. Le régime lacté, pourvu qu'il ne soit pas exclusif, est indiqué ; les pulpes de viande, les jus de viande, les purées de fruits et de légumes, les œufs peu cuits, les potages, l'eau et le vin y seront adjoints. Les toniques amers, les laxatifs vous aideront à faire accepter les repas. Les frictions sèches ou aromatiques pratiquées sur toute la surface du corps, le massage des membres favoriseront la circulation périphérique et détermineront une stimulation salutaire. Des promenades au grand air, faites sans fatigue et sans refroidissement, peuvent être conseillées pendant ces préliminaires. La respiration de l'oxygène est encore un des moyens dont vos malades tireront un profit réel. Peut-être y aurait-il indication, en pareil cas. pour l'emploi des injections sous-cutanées de sucs animaux, selon la méthode de Brown-Séquard. Je n'ai pas encore eu l'occasion d'y recourir.

Il n'y a pas à s'attarder dans cette première phase du traitement. L'ensemble des moyens qu'il comporte doit continuer à être utilisé lorsque l'évacuation est commencée. Vous serez encouragés à arriver promptement à l'évacuation de la vessie

GUY(jN. — Voles nrhidires. l;i

226 SYMPTÔxMES FONCTIONNELS

ol à complLM' sur ses bons rrsiillals, si vous avez facilement obtenu ([uelques elTets de la médication préalable. Son échec doit, au contraire, faire j^randement réserver \o pronostic. J'ai longtemps pensé que cette constatation pouvait justifier l'abandon de toute intervention.

Si ces malades se présentent tardivement au chirurgien, il est rare qu'ils nous arrivent à une période extrême, que leur vie paraisse prochainement menacée. L'intoxication urineuse est l'un des empoisonnements dont l'organisme peut longtemps su})poi'ler les conséquences. Aussi ces sujets, qui y sont déjà soumis depuis plusieurs mois, peuvent-ils le tolérer assez longtemps encore. Sous l'intluence de l'intervention, le dénouement peut, nous l'avons dit, être rapide, et c'est bien par le fait du traitement que la catastrophe terminale se sera produite. Pareilles considérations justifiaient l'hésitation, voire l'abstention.

A l'heure actuelle, la sécurité fournie par l'ensemble des précautions antiseptiques, dont l'expérience et l'étude m'ont permis d'affirmer la véritable valeur, ont modifié ma pratique. Alors même (jue je puis douter de l'efficacité de l'évacualion, la certitude de n'y point ajouter l'infection me conduit à l'intervention. Lesguérisons sont, eneU'et, devenues habituelles, elles sont quelquefois obtenues dans les cas en apparence les plus défavorables. La survie est, en général, assurée pour quelques années, et la substance rénale, qui paraissait déficiente, reprend ses fonctions.

L'étude des éliminations nous servira peut-être, un jour, à nous rendre à peu près exactement compte du degré de l'insuffisance rénale. L'expérimentation nous a bien appi'is que, sous l'iniluence de la tension intrarénale, l'élimination de l'urée s'amoindrissait rapidement et dans des proportions considérables. Mais on ne peut faire de rapprochement complet entre une obturation complète de l'uretère, qui détermine une tension continue et croissante, et la tension de la rétention incomplète, dans laquelle le rein doit nécessairement bénéficier des détentes partielles ([ui résultent de chacune des mictions.

Le cliillre de Turée est néanmoins abaissé chez nos sujets; nous l'avons déjà dit en étudiant la physiologie pathologique de la rétention (voir pp. 87 et 99y. Nous l'avons vu, j)ar exemple.

descendre à 2 grammes 28 par lilre clicz un malade qui rendait 4 litres en vingt-quatre heures. L'urée totale était donc de 9 grammes 12, chiffre faible, mais que le trouble apporté par une nutrition des plus languissantes peut aussi bien expliquer que la diminution de la faculté d'élimination proportionnelle à la destruction étendue de la substance rénale. Les observations qu'il nous a été donné de faire jusqu'à présent nous permettent, en effet, de j)enser que les troubles de la nutrition ont, chez ces malades, une iniluence très marquée sur l'élimination de l'urée ; elle ne saurait, par conséquent, être seulement attribuée aux effets de la tension intrarénale. Ce que les analyses chimiques permettent encore de constater, c'est la diminution de l'acide urique et l'absence de l'albumine, qui cependant peut être présente en très minime proj)ortion. Il y aurait sans doute intérêt à suivre l'élimination de l'urée chez les malades soumis au traitement préalable ; l'on y trouvera peut-être un ci-iterium pour juger de leur état rénal. Mais je n'ai pas encore fait ces recherches.

Il est fort exceptionnel que le traitement préalable oblige à préparer le canal au passage de la sonde évacuatrice. Chez ces malades, l'urcthre est presque toujours facile à parcourir. Les rétrécis blennorrhagiques ont la vessie le plus souvent infectée; sa musculature puissante ne la dispose pas à accepter, sans réagir et sans se plaindre, la lente, silencieuse et persévérante accumulation qui conduit aux distensions dont nous nous occupons ; ce n'est pas, non plus, chez les prostatiques dont la glande est particulièrement irrégulière et développée qu'elle s'observe. On entre donc, en général, avec grande facilité et d'autant plus qu'ainsi que nous allons le recommander, l'emploi des grosses sondes est ici nettement contre-indiqué. Il n'y aurait, en somme, que certains sujets impressionnables et hypersensibles qu'il serait opportun d'habituer à des contacts suffisamment espacés, avant de les soumettre aux introductions toujours assez rapprochées qu'exige l'évacuation. Chez eux, passez tous les deux jours une bougie souple, parfaitement aseptique, sans la laisser séjourner. Les plus timorés se sont bientôt faits à la pensée de recevoir dans leur canal une sonde en caoutchouc vulcanisé.

L'évacuation sera d'abord lente et partielle. Successivement

^-2S SYMPTOMES FO.NCTIONNKI.S

croissanlo, ollo iloviondra pi'OS(|U(' lolalc on jxmi de joui's; il y a avantage à co, qu'elle reste longtemps lente. Une détente trop rapide et trop grande est sûrement dangereuse. Klle détermine la congestion ex vacuo, produit parfois du saignement et même une hémorrhagie. Vous savez la pertui'balion qui j)eut en résulter pour la fonction rénale.

Le dé('ul)ilus dorsal sui- un plan à peu pi"ès horizontal, avec une faible élévation d(» la pai'tie supérieure de la léte, l'emploi d'une sonde de calibre moyen, 14, 15 ou 16, assureront la lenteur de Tévacuation, qui, dans ces cas, ne doit pas être favorisée par la pression de l'hypogastre. Un jet franchement projeté succède cependant à l'introduction de la sonde. On a l'illusion d'une véritable activité vésicale. La colonne liquide, (jui semble en témoigner ne tarde pas à s'alTaiblir et bientôt l'urine s'écoule sans aucune projection. Il faut que le malade fasse etTort, ou que vous pressiez sur le ventre, pour que le phénomène du début se reproduise. La vessie ne s'est pas mise en frais de contraction, elle est simplement détendue ; ses parois n'agissent plus, et seule la pesanteur détermine la sortie de l'urine à travers la sonde. 11 est donc facile d'avoir la mesure de la quantité d'urine à évacuer; cette mesure, toute physiologique, ne peut se chiffrer par un nombre de grammes déterminé à l'avance avec plus ou moins d'arbitraire ; elle est par cela même exacte. Le but dans les premiers cathétérismes est de diminuer la tension, et vous avez le témoignage expérimental de la détente de la vessie.

Une seule évacuation, aussi partielle, peut en commem^ant être suffisante pour vingt-quatre heures ; c'est un cathétérisme d'essai. S'il est bien supporté, vous arrivez promptement à deux évacuations par joui*. Depuis longtemps habituée à faire réservoir, la vessie est, en général, singulièrement apaisée par ces soustractions partielles, toujours bien plus grandes que celles que lui accordait la miction. Les envies d'nrincr s'éloignent, il n'en est plus (|ucstion de plusieurs heures et, lors(|ue le double cathétérisme est institué, tout besoin disparaît dans les intervalles ou ne reparait qu'à leurs dernières limites. Ce sont là des indices favorables. L'évacuation n'a pas été perturbatrice, il y a tout lieu d'admettre qu'elle sera tolérée sans accidents si vous la continuez avec les précautions et la mé-

thode indispensables. Les malades, satisfaits, s'en tiendraient à ce résultat. Vous avez cependant plus à faire.

Il ne suffit pas d'avoir mis ordre à une incontinence, d'avoir éloigné ou supprimé les besoins d'uriner, il faut empêcher que la vessie revienne, temporairement, à un trop haut degré de tension. Il est pour cela nécessaire d'arriver à trois ou quatre cathétérismes dans les vingt-quatre heures.

Ici encore la direction que vous devez donner ne peut être arbitrairement tracée. C'est en observant ce qui se passe du cùté de la vessie et en constatant ce que vous obtenez pour l'état général, que vous réglez ces intervalles et le nombre des évacuations.

Un plein repos est nécessaire pour ces organes depuis long- ((mips troublés dans leur fonctionnement. Vous viderez assez souvent la vessie pour que les besoins d'uriner ne se reproduisent pas entre les cathétérismes ou n'apparaissent que sous forme d'envies fugaces et peu répétées. 11 faut que, sous l'influence de cette régularisation artificielle des mictions, les phénomènes de l'intoxication urineuse, dont témoignent les troubles digestifs, s'amoindrissent et disparaissent. Vous pouvez trouver là des indications pour un renouvellement de l'évacuation qu'une vessie trop atone ne vous a pas fournies '.

Ne crovez pas cependant que la mise à sec de la vessie soit la terre promise où le malade retrouvera la santé, et qu'il en jouira d'autant plus vite et d'autant mieux que vous y serez arrivés plus tôt. Si l'on peut courir des dangers en procédant trop rapidement dans la succession des vidages ])artiels, on va au-devant d'accidents en voulant prématurément l'évacuation totale. Vous serez avertis si vous prêtez l'oreille aux plaintes de la vessie. Alors que l'évacuation s'avance et va toucher à sa fin, quelques contractions se produisent. Elles sont parfois douloureuses, et vous- y prenez forcément garde ; d'autrefois ce ne sont que de petites sensations un peu pénibles.

' Il peut y avoir des exceptions connne à toute règle. J'observe depuis sept années un vieillard qui a maintenant quatre-vingt-quinze ans et qui n'est sondé que deux fois par vingt-quatre heures. Mais sa vessie ne se fait jamais sentir et l'état général, fort médiocre au moment où le cathétérisme fut pratiqué pour la première fois, est redevenu bon et reste très bon. I,es indirafiims sont donc entièrement satisfaites.

Dans le j)r('mirr cas, arrèle/ rcvanialioii t'ii hoiicliant la sonde, on iTin[> lisse/ douccnionl la vossic avec uiu; soluliou tiède dacide borique, le calme reviendra. Ces vessies si longtemps en état de plénitude ne s'habituent (jue lentement à l'évacuation totale. En bonne règle, ne videz complètement qu'après une quinzaine de jours, et, quel que soit le délai, n.' vous y lisquez pas, ou ne l'autorisez, tant que la fin de l'évacuation sera marquée par quelque sensibilité.

Chez les malades que nous étudions, l'évacuation doit être laite la seringue à la main. Déjà (p. 180) je vous ai indiqué comment il était possible d'extraire entièrement l'urine sans vider la vessie : il suffit de remplacer au fur et à mesure le liquide que l'on extrait, par une solution tiède d'acide borique. Cela n'est, en réalité, pas nécessaire lorsque vous avez affaire à une vessie aseptique et que vous maintenez aseptique. Il est moins fatigant pour l'organe de soustraire graduellement 1 "urine et d'y abandonner la ([uantilé nécessaire, pour ne pas arriver à une trop prompte modification des conditions stati(|ues où elle a vécu depuis plusieurs mois. Mais, alors môme, vous pouvez être surpris par une des crises douloureuses dont je vous ai parlé, ou par l'apparition d'une teinte rosée qui vous montre que la vessie saigne. Le remède est dans la remise à un certain degré de tension, grâce auquel cesse la douleur et disparaît la teinte des urines. Il ne faudrait pas s'exposer à perdre du temps pour demander du liquide et charger une seringue. Avoir la seringue à la main restera une précaution nécessaire, alors même que l'évacuation successivement croissante vous aura conduits au retrait pi-esque total de l'urine retenue. Laver le canal à l'acide borique en retirant la sonde est, d'ailleurs, la règle en pareil cas, et pour cela encore la seringue est nécessaire.

Pareille manière de procéder est bien plus imposée encore si, malgré tous vos soins, l'urine était devenue louche ou trouble. Il est alors indispensable de com[)lèlement évacuer sans cependant vider, et vous agissez en conséquence. L'acide borique devient alors insullisant. et c'est avec le nitrate d'argent au 1000" que les lavages abondants doivent être faits. Le peu d'élévation de la dose permet de les répéter. Si le trouble des urines persistait,;! plus foi'le raison s'il augmentait, il deviendrait nécessaire

d'abandonner dans la vessie quelques grammes de solution au 500^ ou au dessus.

C'est en pareil cas qu'il est indicjué de recourir à la sonde à demeure. Autant elle doit être évitée, en principe, dans les cas de distension aseptique, autant il convient de s'y résigner si une infection de la vessie se produit avec quelque intensité. La sonde à demeure permettra de renouveler les lavages, mais la nécessité de l'épuration de la vessie ne doit point faire perdre de vue l'obligation de ne pas la laisser à sec. La sonde ne sera donc pas ouverte, mais fermée avec un fosset. Vous prescrirez de la déboucher toutes les deux heures, et vous apprendrez, à la personne chargée de prendre ce soin nuit et jour, à évacuer sans vider. Jai pu dans des circonstances graves arriver ainsi à conjurer rapidement le danger. En pareilles circonstances, un secours étranger est évidemment nécessaire. C'est la seule exception qui autorise à l'admettre.

Le chirurgien doit lui-même mettre en œuvre le traitement, ou le confier à un aide dont il a éprouvé l'expérience, et dont il connaît la scrupuleuse croyance aux précautions qu'exige semblable traitement. Et, je le répète encore, il est nécessaire d'être convaincu, aussi bien de la nécessité des règles à observer pour conduire l'évacuation physiologiquement, que de l'emploi sévère de l'antisepsie. Nous aurons plus tard à vous dire comment elle doit être faite ; l'importance d'un tel sujet est trop grande pour en parler incidemment.

Il viendra cependant un moment où vous devrez confier à un tiers, ou au malade lui-même, le soin de l'évacuation. En pareil cas. le cathétérisme est définitivement indispensable; faire espérer au malade qu'il pourra s'en passer serait l'exposer à de nouveaux dangers. Vous devrez donc dûment le prévenir de ce que lui réserve l'avenir, et vous aurez le droit de lui affirmer que la santé reconquise sera longtemps conservée, s'il continue à soigner convenablement sa vessie. A l'heure où vous cesserez de lui donner vos soins, tous les dangers de l'évacuation auront été écartés ; il ne restera plus que ceux qui pourraient advenir sous l'influence d'un manque aux précautions commandées pour l'antisepsie. Vous lui en aurez fait connaître l'importance et vous lui aurez appris à s'en bien servir. Le danger qu'une faute pourrait, à ce moment, faire

23^2 SYMPTOMES P^ONGTIONNELS

coui'ii' ne serait, d'ailleurs, à aucun de^ré, com[)aral)le à ceux qui sont la conséquence de toute inCiaction à l'antisepsie dans les premières phases du traitement. La réceptivité de l'appareil urinaire est alors portée au plus liaul degré ; elle devient beaucoup moindre. ])lus tard.