INCONTINENCE D URINE

que nous apprendrons à connaître. Bien plus souvent elle n'est, selon la remarque de Desault, qu'un symptôme de la rétention et qu'une miction par regorgement. Bien loin de ne pas contenir durine, la vessie d'un incontinent en retient ])resque toujours ; bien loin d'être vide, elle est souvent distendue. Le symptôme incontinence ne permet donc pas, par lui-même, de préjuger de l'état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire.

L'incontinence d'urine estl'écoulementinvolontaire des urines, et nous ajouterons même, l'écoulement iuconscient.

Pour qu'il y ait incontinence proprement dite ou, si vous nimez mieux, i?2C0?îtinence vraie, il faut, en eiïct. que le malade n'ait d'autre sensation que celle de l'arrivée de Turine, qu'il se sente mouillé, mais rien de plus. Le besoin ne doit pas être perçu. Nombre de malades vous parleront sans hésiter d'incontinence, tandis qu'ils n'ont que des mictions impérieuses et répétées. Le besoin est subit, pressant, la volonté impuissante; à peine l'envie d'uriner s'est-elle fait sentir que déjà le liquide s'échappe du méat et souille les vêtements. Ces malades pissent malgré eux ; mais ils ont été avertis qu'ils allaient ])isser. C'est la fausse incontinence, telle que vous la trouvez, par exemple, dans la cystite. Il suffit d'être prévenu de cette cause d'erreur pour savoir l'éviter. Une ou deux questions auront bien vite éclairé le diagnostic.

Une fois l'incontinence vraie reconnue, il faut s'enquérir minutieusement de son type, savoir si elle est seulement diurne, seulement nocturne, ou si elle est continue, et, dans ce dernier cas, quel a été son mode primitif. Ces données sont de la plus haute importance et vous suffiront, dans nombre de cas, pour établir un diagnostic étiologique, sinon absolu, du moins probable.

L'incontinence d'urine n'est qu'un symptôme, symptôme lié à des affections très diverses. On ne saurait donc présenter une étude abstraite de l'incontinence. Pour saisir la valeur clinique de ce symptôme, pour établir sa thérapeutique, il faut subdiviser le sujet en un certain nombre de groupes, qu'il vous est d'autant plus facile de comprendre qu'ils sont l'analogue et, pour ainsi dire, le pendant de ceux que nous avons trouvés à propos du symptôme « rétention ».

Nous VOUS les présentons sous forme de tableau alin qu'il vous soit plus facile de vous rendre compte de l'ensemble et des détails de la question imj)orlante que nous allons étudier :

Incontinence (

sans lésion maté- / Incontinence par lésion nerveuse.

rioUe des voies ) 1 '^continence dans les ali'ections nerurinaires : 1 veiises.

^ Incontinence des enfants,

/ Incontinence luécal nique.

\ Incontinence <les tuberculeux.

Incontinence trauuia-

tique.

Incontinence par insuffisance uréthrale.

Incontinence des rétrécis.

Incontinence des prostatiques.

\ fausse (n'en tenir compte que pour le diagnostic).

avec lésion matérielle des voies urinaires :

sans rétention d'urine.

avec rétention d'urine.

Il s'en faut de beaucoup que les diverses variétés que nous venons de désigner sur le tableau soient égales en fréquence et en importance ; aussi, tandis que quelques-unes nous arrêteront à peine (incontinence d'origine nerveuse, incontinence Iraumatique, incontinence mécanique), d'autres au contraire (incontinence des enfants, incontinence des rétrécis, incontinence des prostatiques) seront l'objet d'une étude attentive.

I. Incontinence sans lésion matérielle des voies urinaires. — A. — \J incoîilinence pii)- lésion nerveuse se rencontre dans les mômes conditions, ou à peu près, que la rétention d'urine du môme genre. Ce sont, en effet, des paraplégiques, des hémiplégiques, parfois, quoique rarement, des ataxiques, des fiévreux graves, qui vous présenteront ce symptôme. Presque toujours alors vous ave/ all'aire à rincontinence avec rétention, c'est-àdiic à la forme habituelle de l'incontinence chez l'adulte; l'écoulement goutte à goutte du liquide urinaire n'est que le symptôme d'une rétention avec regorgement. Je n'ai pas à vous parler du traitement curatif qui variera avec la cause môme, mais seulement du traitement palliatif. A moins de contre-

indications formelles on doit recourir à un cathétérismeévacuateur suffisamment rapproché : on évite ainsi au patient les ennuis etles inconvénients d'un écoulement urinaire qui souille le lit et irrite les parties qu'il baigne. Il n'y a pas lieu d'insister.

B. — Incontinence dans les affections nerveuses. Si, comme nous venons de l'indiquer, la plupart des incontinences ne sont autre chose que l'indice d'une réplétion vésicale, il est des cas cependant où vous pouvez rencontrer l'incontinence proprement dite, c'est-à-dire la miction inconsciente jointe à la vacuité du réservoir urinaire.

C'est ce qui s'observe, par exemple, dans lesgrandes névroses telles que l'hystérie et surtout l'épilepsie et c'est ce qui se voit aussi dans la neurasthénie. Les neurasthéniques, qui déjà ont figuré dans l'étude de chacun des troubles de la miction, vont aussi prendre place parmi les sujets qui peuvent être atteints d'incontinence vraie.

L'incontinence des épileptiques présente un intérêt tout spécial depuis le fameux aphorisme de Trousseau : « Tout adulte, non porteur de lésion vésico-uréthrale, qui pisse au lit, la nuit, sans le sentir, est un épileptique. » Il s'agit ici, d'ailleurs, d'une incontinence à forme déterminée. Ce n'est pas tous les jours qu'elle se montre, mais seulement à intervalles plus ou moins éloignés. Ce n'est pas en pleine santé que le malade se réveille, mais avec un sentiment tout particulier de fatigue, d'abattement ou de pesanteur de tête. Le faciès olTre encore le matin des traces d'hébétude, et souvent la langue porte l'empreinte de morsures récentes. Cette physionomie spéciale de l'incontinence des épileptiques doit vous être connue, car plus dune fois vous serez consultés pour des incontinences qui n'ont d'autre cause et qui, par là même, échappent presque entièrement aux ressources de l'art.

L'incontinence chez les hystériques est tout à fait exceptionnelle. M. Pierre Janet l'a observée dans un cas immédiatement avant l'accès, mais l'attaque ne la détermine pas d'ordinaire. On l'a notée cependant dans les cas uîi l'intensité des phénomènes convulsifs conduit jus(|u'au coma. Entre les accès, les hystériques sont placés, à ce point de vue, dans les mêmes conditions que

2tiS SYMPTOMES FONCTIONNELS

liMilc autre calt-iioric de sujots. (Vc^l dire i\[\{' leur' (Mal ne yn\o aiicmi i(">l(' pai'liciilicr dans la prodm-lioii de ce pliéiionièiie. (liiez les iiemastliéuLqueSj riiiciriiliiionce, sans être IVé- ([nenle, peu! ce|)endant être beaucoup plus souvent observée. Au coui's de recbercbes que l'un de mes internes, M. (îenouville, poursuit sui' l(^s neurasthéiii<ines urinaires, elle a été quati'e fois notée sur quarante malades, (icla établirait une proportion vraiment considéiable (jue je ne crois pas destinée à être confirmée par les observations ult('rieures. I/inconlinence est un des troubles de la miction dont on a le |)lus à se |)laindre ; c'est à peine s'il ma (''t('' doniu' de l'observer bors «les condilions fournies par l'incontinence infantile. Dans la première et la seconde édition de ces leçons, j'ai publié, &f)us le titre d'« incontinence à forme infantile cbez l'adulte », un cas qui. peut-être, pourrait être rattaché à la neurasthénie. Je n'avais cependant rien noté qui permît d'accuser le système nerveux. Rien de bien précis non plus dans nue observation publiée par M. Guiard, et (jue j'ai déjà citée dans mes leçons. Chez les malades obsei'vés par M. Genouville, l'incontinenci' était diurne et nocturne comme chez les précédents ; l'uiine coulait continuellement et les malades, constamment mouillés, se garnissaient de linges. De temps à autre ils urinaient en petite quantité et la vessie, (pi'elle se vidât par ce mécanisme ou par la sortie immédiate et continue de l'urine sécrétée, pouvait être complètement évacuée. Il s'ajïissait de sujets jeunes et aucune confusion ne pouvait êti'e faite avec les prostati(|nes ou les rétr(''cis qui ui'inent |tar l'egorgement. Un examen minutieux a d'ailleui's prouvé rinl(''grit(' anatomi(pie de la vessie et de l'urètbre chez tous ces malades, (juehpies modifications ])eu significatives de la contraction et de la sensibilité vésicale ont seulement été notées. Les sujets (Haient francbement neurasthéniques, un seul avait été incontiiu'ut infantile. En attribuant à la neurasthcMiie ces troubles de la miction, je ne saurais cependant oublier (juil m'a (''té donne'' récemment encore de revoir, a|)rès plusieurs ann(''es. un sujet qualifié autreb)is neurastliéuiqne ])ar les m(''decins les plus aufoi'isc's et par moi-même et qui ('tait aiiiv('' à présenter manitestement les svmpt(unes du tabès.

ç. — InconthiPiire des enfants. — L'incontinence infantile se ra|)proche, à plus d'un titre, de Tincontinence des allections nerveuses. Comme elle, en effet, elle existe sans lésion matérielle des voies urinaires ; comme elle encore, elle semble tenir à un trouble dans la contractilité qui paraît purement fonctionnel; on ne peut en tout cas. à l'heure actuelle, la rattacher à une lésion de l'appareil nerveux. Mais n'anticipons pas et suivons les phases principales de l'évolution de cette affection. Nous disons de cette affection, car l'incontinence des enfants peut être reeardée, à l'inverse des autres incontinences, comme formant une espèce clinique bien définie.

Le début de l'incontinence infantile ne date pas, en général, bien que le fait soit cependant possible, de la première enfance. Souvent elle n'a commencé qu'à un âge un peu plus avancé. Jusqu'à quatre ou cinq ans tout s'était passé pour le petit malade comme pour les autres enfants, c'est-à-dire qu'après avoir mouillé ses langes, il était devenu propre, selon la -locution adoptée. Puis, un jour, pendant son sommeil, il commence de nouveau à pisser au lit; dès lors, le même accident va se répétant régulièrement une ou plusieurs fois par nuit.

Cette incontinence débutant avec la seconde enfance se prolonge, en général, fort longtemps, et, quoi qu'on puisse en dire dans le vulgaire et ailleurs, elle est loin de disparaître avec la puberté. C'est en vain que les organes génitaux se développent, l'incontinence n'en persiste pas moins chez nombre de sujets. Aussi est-il facile de com])rendre avec quelle ardeur la guérison est alors demandée.

Il est juste toutefois de ne pas trop assombrir ce tableau morbide et de vous prévenir que presque toujours aussi, l'incontinence huit par guérir d'elle-même, avec ou sans traitement médical. 11 y a des exceptions, et cette guérison spontanée n'ar- I rive guère que vers l'âge de vingt ans. Encore reste-t-il souvent certains troubles de la miction ou des fonctionsgénitales. C'est ainsi que vous constaterez fréquemment l'incontinence infantile dans les antécédents des sujets venant vous consulter pour des pertes séminales, ou pour des mictions à caractère impérieux et pressant, sans lésions du réservoir urinaire. La tare originelle qui, au cours de l'enfance et môme de l'adolescence, a déterminé la perte nocturne de l'urine u"a donc

poiiil jiordii son influence. Il est intéressant de constater qu'elle continue ;i l'exercer et de voir que, néanmoins, la perte nocturne ne se produit plus, au-delà des premières périodes de la vie.

L'incontinence des enfants est surtout nocturne ; ils se mouillent sans s'en apercevoir. Leur sommeil est d'ailleurs très profond et, lorsque Ton prescrit de l'interrompre pour éviter qu'ils ne pissent au lit, on a c:rand'peine à y parvenir. Le réveil spontané est cependant normal et très franc. Le jour, tout rentre dans l'ordre ou à peu près, car. si l'on examine les choses avec soin, on ne tarde pas à reconnaître qu'il existe souvent pendant la veille une fausse incontinence. Dès que le besoin d'uriner est perçu, il doit être satisfait sous peine de pisser dans les vêtements. L'enfant est incapable de se retenir; plus d'une fois il lui arrive de se souiller au cours de ses jeux ou de son travail.

Il y a cependant des incontinents nocturnes qui peuvent, pendant la veille, résister aisément aux besoins d'uriner. Il y a par contre de véritables incontinents diurnes.

L'enfant mouille ses vêtements sans avoir perçu le besoin. J'ai maintes fois fait remarquer que ces cas étaient particulièrement rebelles au traitement. L'incontinence peut être seulement diurne, ce qui est très exceptionnel, ou à la fois nocturne et diurne.

Le diagnostic est tout fait, on peut le dire, par le récit du sujet ou de ses parents, à la condition cependant de ne pas céder trop vite à une idée préconçue éveillée par l'âge du petit malade. N'oubliez jamais la possibilité d'une incontinence épileptique ou dune incontinence fausse, par calcul, par cystite et, en particulier, par cystite tuberculeuse. Vous observerez fréquemment cette affection dans l'enfance. Il faut être prévenu, bien des fois j'ai vu commettre l'erreur que je vous signale. Quelques questions auront bien vite fait cesser tous les doutes.

Il suffit de vous rappeler que l'incontinence liée aux accidents nerveux est, d'une part, essentiellemeni intermittente et irrégulière dans son apparition. (>l. d'autre part, accompagnée d'un réveil p(''nibl(ï et hébété l()i'S([u'elle est ('pileplique. Il est indispensable d'examiner les urines, car. si elles contiennent

INCONTINK.NCE SANS LP:StON MATERIELLE 271

du pus, elles n'appartiennent certainement pas à Tincontinence infantile. Dans l'incontinence infantile les urines sont, en effet, parfaitement normales, à moins de contaminations dues à des cathétérismes.

Il reste donc bien entendu que vous aurez à vous enquérir des antécédents de l'appareil urinaire, à savoir si le petit malade n'a subi ni traumatisme ni sondages, opérations, auquel cas vous aurez à recourir à un examen méthodique avant de vous prononcer.

h'étiologie de cette affection est encore obscure. La prédisposition créée par le sexe ne saurait être invoquée, petites tilles et petits garçons étant atteints en proportion sensiblement égale. Nous en dirons autant des frayeurs, des chutes, de la dentition, etc., invoquées si complaisamment par les parents : ce sont de ces causes banales que vous retrouvez à chaque pas dans la pathologie infantile. Mais il convient de faire jouer un rôle important à l'hérédité. Plusieurs fois, en effet, nous avons été à même de voir tous les enfants d'une même famille atteints d'incontinence; de constater plus souvent encore, chez les parents, cette même affection et surtout divers états nerveux. Dans les derniers cas, il ne s'agirait pas d'une transmission directe, mais plutôt, selon la remarque de Trousseau, de quelque chose d'analogue à ces alternances pathologiques signalées si souvent au cours des névroses.

Si l'étiologie nous échappe sur plus d'un point, cherchons du moins à nous rendre compte de la pathogénie. Nous en avons besoin pour comprendre et juger les diverses indications thérapeutiques que l'on a cru devoir formuler.

Desault. l'un des premiers, étudia cette partie du sujet. Il admit comme cause prédisposante une irritabilité excessive de la vessie, et comme cause déterminante la négligence à obéir aux premières sensations du besoin d'uriner, ou même la nonperception de la sensation expulsive. « La contraction de la vessie est si forte et si prompte, dit-il, que l'urine sort presque, avant que les enfants aient été prévenus du besoin de la rendre, et sans qu'ils puissent en arrêter le cours. Beaucoup, d'ailleurs, par paresse ou par distraction, n'obéissent pas aux premiers aiguillons qui les invitent à rendre les urines, et, ])ressés ensuite du besoin d'uriner, les laissent couler dans leurs vête-

272 symptomb:s fonctionnfj.s

uuMits; cliez d'aiitrcs la sensation qui mot en jou la conlraclililé do la vessie et acconipaji;nc réjection des urines est si faillie que cette lonction se fait sans un acte formel de la volonté, sans exciter même ime impression assez vive pour int(n'rompre le sommeil. » Ces causes productrices de l'iiiconlineiice sont d'ailleurs inhérentes à Tàiïe même du sujet, et les années, « en diminuant rirrilal)ilit('' de la vessie, et en l'endant riiomme ))lus attentif à ses besoins, guérissent ordinairement de cette inilisposition^ ».

L'absence de toute étiologie palpable, la marche singulière de rallection, son apparition chez des enfants d'ailleurs bien portants et bien développés, portèrent Trousseau à ranger l'incontinence infantile dans la grande classe des névroses. Il ne préjugea rien tout d'abord de sa nature même ; ce ne fut que plus tard et pour les raisons que nous allons vous exposer (|u'il crut pouvoir la définir « une névrose caractérisée par rii-rilabilité excessive et la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie ». Il fut amené à cette opinion par la nature même du traitement qu'il prescrivait et qui consistait, presque uniquement, dans l'emploi de la belladone prise à dose progressive. On commençait ])ar un centigramme, puis on montait progressivement jusqu'à 10. 15 et môme 20 centigrammes, s'il était besoin. Or, pour l'illustre professeur de rHùtel-i)ieu, la belladone était un antispasmodique agissant spécialement sur la contractilité musculaire. Son efficacité paraissant évidente contre l'incontinence, il était logique d'en conclure à une suractivité du muscle vésical en vertu du vieil adage : Nabtram morborum m^tcndimt ctirationcs. L'irritabilité exagérée du muscle vésical, telle était donc rojiinion [)rofessée par Trousseau, sinon dans tous les cas, du moins dans la grande majorité. Il ne se refusait pas, en effet, à admettre l'atonie du col vésical, mais il réservait cette explication pour quelques faits rares et tout à fait particuliers. Elle n'existait, selon lui. que chez ces incontinents, aussi bien diurnes que nocturnes, qui, chez les enfants, constituent l'exception. C'est alors qu'il prescrivait le sirop de sulfate de strychnine, dosé de manière à faire jirendre, les premiers jours,

' Dksallt, (Hùivres c/iiritrf/icdles. Md/fiilie.s ih\s voie.s nrhi., t. III, .!• ('dit., \\. 'Jo.

un milligramme du principe actif ; on augmentait la dose suivant les besoins.

Nous tenions, Messieurs, à insister sur la thérapeutique de Trousseau, car elle est restée bien longtemps classique. C'est à elle que se rattachent presque tous les médecins qui s'efforcent, par la belladone, l'hydrothérapie, les antispasmodiques, les révulsifs, de rendre la vessie tolérante, et ne prescrivent qu'exceptionnellement, comme le Maitre, l'usage des toniques et des excitants.

Tandis que Trousseau' et ses imitateurs n'ont recours qu'à un traitement médical, l'intervention chirurgicale paraît au contraire nécessaire à Giviale'^. Il ne se prononce pas, il est vrai, d'une façon positive sur la pathogénie de l'incontinence infantile. Tantôt il invoque le relâchement, sous l'influence du sommeil, du système des muscles volontaires qui retiennent l'urine dans son réservoir, et tantôt il accuse la sensation produite par le besoin d'uriner d'être confuse, si toutefois elle existe. Parfois même il semble la considérer comme une miction par regorgement. Un seul point lui paraît certain, à savoir : une lésion locale de l'appareil urinaire, lésion devant être améliorée par le cathétérisme. De là, une série de manœuvres intra-uréthrales de toute espèce (cathétérisme simple, bougies à demeure, cautérisations, injections irritantes, etc.), préconisées par les chirurgiens qui adoptèrent la manière de voir de Giviale.

Nous ne nous attarderons pas à vous présenter la série des moyens, tant internes qu'externes, qui ont été tour à tour proposés et dont la multiplicité même montre le peu d'efficacité; vous en trouverez l'exposé dans la thèse d'un de nos anciens élèves, le D'' DuSouich^.

Mais nous tenons à vous exposer en détail le procédé que nous avons coutume d'employer avec succès depuis plusieurs années '' et les raisons qui nous l'ont fait adopter. Des guérisons

1 Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 8" édition. Paris, 1894, t. II, p. 737.

- Civi.VLE, Traité des maladies des organes qénito-urinaires, t. III, p. 340 à .346.

•* Du Souir.ii, Ile l'incontinence d'urine essentielle. Paris, 1877.

* Nos premiers résultats datent de 1871 et ont été consignés dans le Journal de chirurgie et de médecine pratique, de Lucas Championnièke, t. XXXIII, .3" série, p. 50.

GUYON. — Voies urinaires. 18

depuis lonjj'temps confirmées obtenues par l'élcctriscition directe du sphincter membraneux, nous ])ermettent de continuer à penser que cette méthode doit être considérée comme ayant fait ses preuves.

Au point de vue anatomi(|ue et au point de vue physiologique, il existe deux urèt/wes : l'un antérieur, étendu du méat à la symphyse, simple canal d'excrétion ; l'autre, mesurant tout l'espace compris de la symphyse à l'orifice vésical, entouré de nombreuses fibres musculaires et renl'orçant ou môme suppléant le sphincter vésical. Vous nous entendez sans cesse insister sur ce fait capital, lorsque nous examinons méthodiquement Turèthre. La présence de ce sphincter uréthral s'accuse toujours, à l'état normal et chez tous les sujets, par une certaine résistance à l'introduction des instruments un peu volumineux. Prenez, par exemple, une bougie à tète n° 17 ou 18, conduisez-la doucement, et vous sentirez, au moment où l'explorateur s'engage sous le pubis, un léger moment d'arrêt accompagné d'une sensation pénible plus ou moins vive perçue par le malade. Une fois ce point franchi, l'instrument arrive à la vessie sans rencontrer de nouvel obstacle.

Or, chez les sujets atteints d'incontinence nocturne, l'explorateur parcourt tout le canal en ne transmettant à la main qui le guide que de faibles sensations ; le sphincter uréthral se laisse traverser sans difficultés. D'autre part, si l'on interroge avec soin les petits malades sur leurs sensations diurnes, on ne tarde pas à se convaincre qu'il y a moins d'exagération de la force expulsive vésicale que faiblesse du côté de la résistance sphinctérienne. Le besoin doit être satisfait de suite, cela est vrai, mais il n'en a pas moins les caractères d'un besoin ordinaire ; il n'est ni douloureux ni pénible, il ne ressemble en aucune façon à ces épreintes que l'on rencontre dans la cystite. Ce dont le sujet se plaint, c'est en réalité de ne pouvoir se retenir. Lui-môme accuse son im[)uissànce, et cela en général d'une façon nette et précise.

Partant de ces données diverses, nous résolûmes de recourir à Xélectrisation directe de la portion membraneuse ou profonde de l'urèthre. Les résultats obtenus ont répondu à notre espoir, et nous croyons pouvoir en conclure sans hésitation : 1° que l'électrisation convenablement appliquée est un moyen

fort utile dans le traitement de l'incontinence d'urine des enfants ; — 2° que l'atonie du sphincter uréthral est la cause principale de l'alFection, l'irritabilité exagérée du muscle vésical étant fort douteuse et dans tous les cas absolument secondaire au point de vue thérapeutique.

L'électricité avait été employée déjà contre rincontinence d'urine ; aussi sommes-nous loin de réclamer pour nous l'idée première de l'application de cet agent thérapeutique ; mais, tandis qu'on appliquait les rhéophores seulement à la surface du corps (périnée, ventre, lombes), tandis que le courant n'agissait que d'une façon vague et incertaine, nous avons nettement précisé et localisé son action en conduisant un rhéophore à travers l'urèthre jusqu'au point d'élection. Nous avons systématiquement excité la portion membraneuse de l'urèthre.

Nous nous servons, à cet effet, du petit instrument que nous mettons ici sous vos yeux. Il se compose d'une petite tige flexible, épaisse de 2 millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très fins recouvert djune enveloppe isolante. Les fils métalliques aboutissent, d'une part, à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir facilement la communication avec la pile, d'autre part à une autre armature portant un pas de vis. Sur cette armature s'adaptent, comme vous voyez, des boules métalliques de différents calibres et en tout semblables par leur forme légèrement ovoïde à la tête des explorateurs ordinaires.

La boule métallique est conduite dans l'urèthre selon les règles ordinaires du cathétérisme. Le défaut de résistance du sphincter empêchant de bien apprécier son siège, taboulé devra être portée jusqu'à la vessie; puis on la retire de la quantité nécessaire pour amener son talon au niveau de la portion membraneuse. Un n'a plus dès lors qu'à accrocher le lil conducteur d'une petite pile à induction, en même temps que l'autre pôle terminé en forme de bouton ou de plaque est appliqué immédiatement au-dessus des pubis. Le courant doit être réglé de telle façon que son intensité ne soit qu'assez faible et que les intermittences ne soient pas trop rapprochées. Il est inutile de prolonger la séance au-delà de 2 à 5 minutes ; ce serait s'exposer à fatiguer le muscle uréthral, bien loin de le fortifier.

Il est un fait que nous vous engageons à vérifier au cours

môme de l'électrisation, car il est la preuve incontestable du rôle véritable delà portion mnscnlense de l'urèthre profond: si, pendant que le courant passe, vous cherchez à retirer l'explorateur, vous le sentirez étroitement saisi par le canal et presque immobilisé ; une fois le courant interrompu, il recouvre sa liberté première. Il y a là, on peut le dire, épreuve et contreépreuve.

Vous nous avez vu, ce matin même, procéder de la sorte chez un jeune garçon de dix-sept ans venu de Textérieur, et nous tenons d'autant plus à le signaler à votre attention que ces faits sont relativement rares à l'hôpital. Nous l'avons vu pour la première fois il y a un mois ; il se plaignait d'incontinence nocturne datant de sa plus tendre enfance et fort peu modifiée par le temps. Il nous signalait toutefois que, depuis deux à trois ans, il n'urinait plus au lit que toutes les deux à trois nuits. Il n'existait d'ailleurs ni phénomènes nerveux généraux, ni troubles autres de la miction. Une première séance d'électrisation Jocalisée fut faite aussitôt (8 février). On la renouvelait les 10, 14, 17 et 25. Pendant tout ce temps (17 jours) notre malade ne souilla pas son lit une seule fois : nous l'engageâmes cependant à continuer le traitement pendant quelque temps. Il n'eut garde de suivre nos avis, et, s'il nous revient aujourd'hui (17 mars), c'est parce qu'il a uriné au lit cette nuit dernière. Nous l'avons électrisé de nouveau, et nous avons tout lieu de croire que quatre ou cinq séances nouvelles suffiront pour amener une guérison durable.

Telle est, Messieurs, la marche ordinaire des choses : dès la première séance, l'incontinence diminue, parfois même cesse complètement. Douze à quinze jours de traitement ont suffi, dans la plupart des cas que nous avons observés, pour amener la complète disparition du symptôme morbide. Nous n'avons pas revu tous les malades ; nous avons lieu de penser que la guérison a persisté chez la plupart, car on nous a, selon notre expresse recommandation, ramené ceux qui ont été affectés de récidive. Plusieurs observations autorisent une dernière remarque. Chez les sujets que le traitement améliore ou guérit, de même que chez ceux qui spontanément arrivent à maîtriser l'incontinence, deux phénomènes s'accusent : les mictions diurnes eviennent moins fréquentes et moins impérieuses ; les besoins

INCONTINENCE AVEC LESION MA.TERIELLE 277

noctiimes persistent, mais sont perçus. Le sujet devenu conscient se réveille et obéit à propos aux incitations de sa vessie. Gomme à l'état normal, elles parviennent à interrompre le sommeil.

L'électricité méthodiquement employée et agissant directement sur le sphincter iiréthral n"est donc pas seulement un traitement physiologique, mais aussi et surtout un traitement eflicace et le j)lus souvent rapide. Il agit peut-être avec moins de rapidité, mais il agit certainement chez les filles. J'ai pu craindre, au début de mes recherches, qu'il n'ait son plein effet que chez les garçons. Plusieurs observations m'ont, depuis très longtemps, prouvé qu'il agit dans les deux sexes. Il faut chez les filles appliquer étroitement le talon de la boule contre l'orifice vésical et choisir son volume en conséquence.

J'ai pu également constater que les courants continus peuvent être utilisés et qu'il est possible d'exciter le sphincter membraneux à travers le tégument. Beaucoup d'enfants se prêtent mal aux exigences du cathétérisme, il y a donc intérêt à savoir qu'il peut leur être épargné.

II. Incontinence avec lésion matérielle des voies urinaires. — Les affections urinaires accompagnées d'incontinence sont trop nombreuses et surtout trop différentes pour qu'on puisse embrasser tous ces cas dans une même description générale. Nous avons à diviser et à subdiviser notre sujet ; mais, audessus de la classification étiologique, il en est une autre fondamentale. Nous voulons parler de la distinction naturelle qu'il convient d'établir entre l'incontinence qui ne reconnaît d'autre cause que l'accumulation de l'urine dans la vessie et les incontinences qui dépendent seulement de modifications et de lésions passagères ou permanentes de la vessie ou de l'urèthre. Dans toutes les variétés de l'espèce d'incontinence que nous allons étudier, il y a lésion matérielle. Le titre de notre division, l'indique. Mais la lésion dans les unes n'aboutit à l'incontinence que par l'intermédiaire de la réplétion de la vessie ; dans les autres la lésion suffit, c'est la cause directe de l'échappement involontaire de l'urine. Cet échappement involontaire et inconscient s'effectue aussi bien en vacuité qu'avec un degré plus ou moins grand de retenue.

A . — Incontinence sans rétcntmi d'nrùie. - - Pour que l'iirino no fasse que traverser la cavité vésicale entièrement vide, ou ne retenant qu'une quanlilé d'urine incapal)le de déterminer par elle-même la miction par regorgement, il faut que l'occlusion de l'urèthre soit devenue impossible, ou que le corps de la vessie ait été incisé ou perforé.

Incontinence de cause mécaniqiie. — Une petite pierre ou un fragment de calcul engagé dans le col peut le maintenir béant et permettre l'issue involontaire de l'urine. Bien que nous avons observé quelques exemples de cette incontinence, entre autres chez un jeune calculeux de sept à huit ans, nous nous croyons autorisé à dire qu'elle est bien moins fréquente qu'on ne le pense généralement et qu'elle ne se rencontre guère que chez l'enfant. Cette assertion ne doit pas vous surprendre, car plusieurs . fois déjà nous nous sommes expliqué sur les conditions spéciales qui peuvent seules permettre le transport du corps étranger dans le col vésical. Vous savez qu'il n'y a que les petits calculs qui peuvent ainsi pénétrer dans le col et y rester enclavés, et que tous les cols ne sont pas, tant s'en faut, disposés à se laisser ainsi ouvrir ; la minceur des tissus, leur souplesse sont les conditions voulues. De gros calculs peuvent cependant présenter un prolongement qui habite le col et s'y développe. Le fait est assez rare, et je n'ai pas vu que l'incontinence en fût nécessairement la conséquence. Il n'est donc pas besoin d'insister. De la thérapeutique je n'ai qu'un mot à dire : vous refoulerez le calcul ou le débris calculeux, après l'avoir dégagé, si besoin est', puis vous en débarrasserez le malade par la lithotritie. S'il obture le col par un prolongement qui s'oppose au passage du lithotriteur et ne peut être déplacé, vous ferez la taille.

Incontinence des tuberculeux. — Nous avons pu vous présenter un certain nombre de pièces pathologi(jues ayant trait à la tuberculose urinaire. Sur toutes, nous vous avons fait remar([uer que les granulations les plus abondantes et les plus avancées dans leur évolution siègent toujours au niveau du col vésical; nous vous avons montré sur quelques-unes le col vésical détruit, soit en partie, soit en totalité, ])ar des ulcé-

' Voir Hétention d'urine de cause mécanique, page 194.

rations plus ou moins profondes; parfois même vous avez pu constater à son niveau l'existence de véritables cavernes simulant une sorte de petite vessie antérieure. C'est à cette destruction ulcérative du col vésical, c'est aussi à l'accumulation de l'urine dans la cavité que nous vous signalons, qu'il faut rattacher l'incontinence d'urine apparaissant chez les malades atteints de dégénérescence tuberculeuse urinairo. Elle ne se montre, en effet, qu'à une époque avancée et presque ultime de l'affection, dont elle ne constitue pas d'ailleurs un symptôme constant. Avons-nous besoin d'ajouter que celte incontinence échappe à toute action thérapeutique directe?

Cependant nous avons suivi plusieurs malades qui, sous l'influence d'un traitement général approprié, sont parvenus à réparer, contre toute attente, ces graves lésions, et à guérir d'une incontinence que nous avions pu croire absolument incurable, puisqu'elle avait accompagné la production de vastes cavernes dans le tissu de la prostate.

Incontinence traumatù/iie uréthrale. — Nous ne sommes pas beaucoup mieux armés contre l'incontinence qui succède parfois aux grandes opérations chirurgicales pratiquées sur le col vésical. Vous savez tous qu'à la suite de la taille périnéale, même la mieux faite, certains sujets, et surtout les enfants, conservent une impossibilité, soit absolue, soit relative de retenir leurs urines. On a accusé tour à tour les incisions trop étendues et la constitution du sujet; peut-être serait-il plus juste de tenir compte des difficultés ou, pour mieux dire, des manœuvres parfois violentes de l'extraction, lorsqu'on cherche à faire sortir, quand même, un calcul trop gros à travers une plaie relativement trop étroite; il faut aussi tenir compte de l'âge, nous venons de le dire. On observe bien plus fréquemment l'incontinence traumatique chez la femme à la suite de la dilatation forcée de l'urôthre.

Que l'incontinence traumatique soit la conséquence d'une opération, ou qu'elle ait pour origine l'issue spontanée d'un calcul volumineux, comme tendent à le prouver certaines observations d'Astley Cooper, de Deschamps, etc., elle ne tend que fort peu à se modifier parles simples efforts de la nature, et l'on peut dire qu'abandonnée à elle-même elle persiste presque toujours d'une façon indéfinie. Le traitement médical

de Trousseau est sans etlet sur clic. Il n'en est pas de mcmc (le l inlci'vention directe; les cautérisations profondes, les calhélci'ismcs divers ont donné quelques résultats. L'électrisation locale et directe, faite selon les principes ([ue nous vous avons indiqués nous a donné deux succès. Nous les avons obtenus par ce procédé dans deux incontinences, suites de taille. Ces faits nous permettent de penser que, même dans ces cas, l'emploi de l'électricité, telle que nous la pratiquons, peut rendre d'importants services K

Incontinence traumatique par lèùon de la vessie. — La moindre solution de continuité du corps de la vessie entraine une incontinence. La perte de l'urine est continue ; elle peut être absolue, quel que soit le siège de la lésion. Tous les chirurgiens savent que la moindre fistule vésico-vaginale place la femme dans des conditions aussi pénibles qu'une large perforation. La retenue partielle des urines, quelquefois possible, ne la met nullement à l'abri d'une perte permanente. La situation de l'orifice anormal est pour beaucoup dans cette sorte de disproportion entre l'efi'et et la cause. Croire qu'il en doit être autrement lorsque la lésion siège sur la paroi antéro-supérieure de la vessie ne serait cependant point conforme aux faits. La taille hypogastrique est, à cet égard, très démonstrative; elle permet de bien étudier ce point intéressant de physiologie pathologique.

Une vessie ouverte au-dessus du pubis laisse très largement et même complètement échapper l'urine ; elle est même si peu capable de la retenir, qu'alors même qu'il ne reste plus qu'une fort petite ouverture, la moindre quantité du liquide poussé par l'urèthre s'y engage immédiatement. Dans les cas oîi la cicatrisation complète se fait attendre, il faut, pour obtenir la fermeture, combiner les effets d'une application fort exacte de la sonde à demeure maintenue ouverte et d'un pansement compressif, placé sur la partie inférieure de l'abdomen. La fistulisation du corps de la vessie aboutit donc, où qu'elle soit située, à l'incontinence. Fût-elle sus-pubienne, l'écoulement est permanent. Le malade, constamment souillé, n'échappe même

1 Ces faits ont été publiés flans l'article déjà cité du. /o«/vi«Z de Lucas Champion-