NIÈRE

pas aux dangers de la retenue incomplète d'urine septique s'il a la vessie infectée. Dès que la listule se rétrécit, le cathétérisme ramène une petite quantité d'urine toutes les fois qu'on le pratique; mais il ne met pas fin à l'incontinence. Si l'incision de la face antérieure de la vessie permet, ainsi que nous l'avons dit en parlant de la Gystostomie (p. 198), l'évacuation complète de l'urine, une ouverture étroite, malgré l'incontinence qu'elle détermine, ne l'assure nullement. Les fistules hypogastriques sont bien moins faciles à fermer que les fistules vésico-vaginales. Il en est qui se guérissent spontanément; mais, lorsqu'elles deviennent définitives, l'intervention chirurgicale échoue fréquemment. Des obturateurs ou un appareil collecteur deviennent alors nécessaires.

Incontinence par insuffisance in-èthrale. — Sans qu'il soit véritablement lésé, sans avoir été soumis à un traumatisme, et sans qu'il soit atteint de Tune des aflections que nous venons de signaler, l'urèthre peut devenir insuffisant. L'urine s'échappe sous le moindre effort; la toux, le rire, l'éternuement suffisent; la station même peut déterminer son issue, en dehors des mictions. Dans d'autres cas, elle s'écoule à la suite d'une urination d'ailleurs normale, et mouille la chemise malgré l'attente nécessaire et de minutieuses précautions. L'urèthre peut aussi devenir insuffisant, par le fait des traumatismes opératoires, tels que la taille uréthrale, la dilatation excessive ou forcée, des déchirures consécutives à l'extraction de calculs.

C'est chez la femme que se rencontrent presque exclusivement les diverses variétés de l'insuffisance uréthrale. Chez nombre d'entre elles, les causes banales que je viens d'énumérer provoquent l'involontaire issue d'une petite quantité d'urine. Souvent liée à un relâchement ou à une véritable procidence de la paroi supérieure du vagin, cette petite infirmité peut ne dépendre que d'un véritable affaiblissement de la tonicité des parois uréthrales, dont l'exacte juxtaposition contribue à permettre la retenue normale de l'urine. Le plus souvent les pertes d'urine ne sont que passagères et peu abondantes ; lorsqu'elles sont durables elles s'observent surtout chez les multipares ou chez les femmes âgées. Mais, chez la femme jeune encore, des incontinences véritablement graves, ont souvent

616 la conséquence des iraumatismes opératoires ou de dilatations trop grandes. Le prolapsus de la paroi vaginale peut aussi les déterminei"; il entraîne plutôt la fréquence de la miction quehiucfois portée à un très haut degré.

L'incontinence chez la femme s'accompagne parfois d'une accumulation d'urine dans le vagin. J'ai observé ce fait trois fois et il me paraît utile de le signaler, car il n'est pas, je crois, connu. La première fois j'ai naturellement pensé à une tistule vésicovaginale quej 'ai vainement cherchée dans deux examens successifs. Je me suis aussi assuré de l'intégrité de la cloison dans les autres cas, mais j'ai été moins surpris de ne pas trouver de fistule. Lorsque l'on observe dans la position du spéculum on se rend aisément compte de ce qui se passe. L'urine qui perle au méat, au lieu de venir entièrement à l'extérieur, suit la paroi vésico-vaginale déjà humide. Ne recevant aucune impulsion, elle peut obéir aux lois de la capillarité et vient s'accumuler au fond du vagin ; ce conduit fait d'autant mieux réservoir que la vulve a conservé sa contractilité.

Chez l'homme, j'ai eu l'occasion de voir des incontinences passagères à la suite de dilatations progressives poussées un peu loin. L'urèthre masculin est aussi exposé à retenir, à la suite des mictions, une petite quantité de liquide. C'est dans l'urèthre antérieur que l'urine s'emmagasine; elle s'en échappe peu à peu à la suite de la miction. Vous observerez ce phénomène lorsque vous venez de faire un lavage de l'urèthre. Il suffit que l'élasticité de ce conduit soit affaiblie pour que ce petit inconvénient se produise.

A cette variété d'insuffisance uréthrale, de même qu'à celle qui s'observe chez la femme, les moyens capables d'augmenter la tonicité des tissus sont opposables. Ils n'ont que peu de résultats. Aux graves incontinences qui sont la conséquence de traumatismes chirurgicaux et, d'une façon générale, àtoutes les incontinences uréthrales sérieuses, qui s'observent chez la femme, diverses opérations, dont je n'ai pointa examiner icila nature ou la valeur, ont été opposées.

y^. — Incontiiience avec lésio)i des voies vrinaires et rétention d urine. — Ne concluez pas des détails dans lesquels nous venons d'entrer, à propos des incontinences par lésion des

voies iirinaires sans plénitude de la vessie, que ces cas soient fréquents. Il n'en est rien.

Nous vous avons dit et tenons à vous le répéter : presque tous les urinaires atteints d'incontinence ont la vessie remplie et son trop -plein s'échappe par regorgement. Ces sujets sont presque tous rétrécis ou prostatiques ; ce peut être aussi des cérébraux, des myélitiques ou même des neurasthéniques ayant momentanément perdu la contractilité vésicale. Sous ce titre d' « incontinence avec lésion des voies urinaires et rétention d'urine », nous n'avons donc pas à vous entretenir de faits absolument nouveaux pour vous : nous ne faisons que compléter notre étude de la stagnation urinaire.

Les diminutions de calibre du canal, les déformations et les déplacements du col, Tinsuffisance de la vessie, qu'il y ait paresse ou paralysie de son muscle: telles sont les causes qui amènent tout à la fois et la stagnation d'urine et l'incontinence par regorgement.

Arrivée à un certain degré, r incontinence des rétrécis et des prostatiques se présente avec des caractères identiques; elle est continue et aussi bien diurne que nocturne. Malgré cette apparence identique, il n'en est pas moins assez facile d'établir un diagnostic précis avant même toute exploration directe.

L'âge du sujet peut vous fournir une première indication ; mais il n'y a là, vous le savez, qu'un élément de probabilité et rien de plus. C'est la marche même de l'incontinence qu'il faut interroger. Chez les rétrécis, elle est d'abord diurne et cesse par le décubitus ; chez les prostatiques, au contraire , son début est toujours nocturne, et les journées restent normales, du moins pendant fort longtemps. Sachez toujours remonter par vos questions à cette époque initiale. Rappelez-vous qu'avant d'être continuelle l'incontinence des adultes et des vieillards a été passagère; ce n'est que plus tard et par les progrès de la déformation vésico-uréthrale qu'elle est devenue permanente.

Ces différences dans le mode et, l'on pourrait presque dire, dans l'heure d'apparition du phénomène morbide, reconnaissent d'ailleurs une cause facile à saisir, quand on étudie le mécanisme de l'incontinence suite d'altérations uréthrales.

Derrière tout rétrécissement suffisamment étroit se forme, comme vous savez, une dilatation progressive du canal. Après

être resiée plus ou moins longtemps bornée à rurètlire, cette dilatation Unit par s'étendre au col vésicai lui-même; il en résulte une sorte d'entonnoir naturel dont le sommet est au niveau de la coarctation, tandis que labaseest constituée par la cavité vésicale elle-même. Quand le malade est debout, l'axe de l'entonnoir est sensiblement vertical ; l'urine s'y engage, presse sur ses parois, les entr'ouvreet ne rencontre plus dès lors d'autre barrière que l'obstacle uréthral qui la laisse filtrer goutte à goutte. Dans le décubitus, au contraire, le liquide urinaire pourra s'accumuler et demeurer dans le bas-fond, jusqu'au jour où la déformation du col sera telle que l'urèthre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau. L'incontinence sera alors aussi bien nocturne que diurne, comme vous avez pu l'observer, par exemple, chez les rétrécis couchés auxn°' 3 et 5 de la salle des hommes.

Les symptômes fonctionnels dus àl'hypertrophie prostatique offrent, vous le savez, leur maximum d'intensité la nuit, pendant le décubitus. Cette exagération morbide par décubitus nous rend compte de l'apparition d'abord nocturne de l'incontinence chez les prostatiques. Quant à l'incontinence permanente qui se montre plus tard, elle s'explique naturellement par la déformation progressive du col, dont les lèvres ne peuvent plus s'accoler qu'im])arfaitement.

Pour bien saisir le lien clinique qui unit la rétention incomplète à l'incontinence, il ne suffit pas de remarquer, comme nous venons de le faire, que ce sont les mêmes lésions uréthroprostatiques qui engendrent l'une et l'autre. Ce qu'il faut surtout, c'est faire une étude attentive et journalière des malades. L'enchaînement des faits devient alors des plus évidents, et l'on peut reconnaître ce qui appartient à chacun. Le rétrécissement ourhypertr()[)hie prostatique ouvre la scène; peu à peu, la vessie se laisse forcer, et la stagnation commence; plus tard, enfin, le col se déforme, et l'incontinence s'établit. Cette succession des accidents vous dit assez quelle est la gravité de ces cas et quels ménagements il faut apporter dans l'intervention chirurgicale. Mais, avant d'aborder la question thérapeutique, disons un mot du diagnostic.

Sans doute, vous ne confondrez pas avec une incontinence vraie ces épreintes douloureuses, ce ténesme vésicai, propres

à la cystite, et que le malade qualifie trop souvent d'incontinence ; mais vous pourriez être induits en erreur par le récit de certains sujets avancés en âge se plaignant, sans j)lus d'explication, d'uriner la nuit à leur insu. Avant de prononcer le mot d'incontinence, informez-vous s'il y a ou non besoin perçu, car il n'est pas rare de rencontrer des prostatiques qui se croient atteints d'incontinence et qui n'ont qu'une vessie irritable et impérieuse. N'oubliez jamais, en un mot, que, pour le malade, incontinence vraie et incontinence fausse ne forment souvent qu'un seul tout, qu'ils qualifient du même terme générique.

Distinguez les uns des autres les cas où l'urine s'échappe à l'insu du malade de ceux oii elle lui demande à sortir.

Une fois l'incontinence reconnue vraie, vous n'aurez qu'à recourir soit au palper seul, soit au palper combiné avec le toucher rectal, pour reconnaître l'état de distension plus ou moins prononcé delà vessie.

Le diagnostic étiologique est tout fait, avons-nous dit, par l'âge du sujet, par l'histoire de son incontinence et aussi par la recherche des modi-iications antérieures de la miction, modifications que nous avons trop souvent étudiées pour avoir à y revenir. Toutefois, il faudra confirmer ces premières données par l'examen direct, qui seul pourra vous renseigner d'une façon exacte, ici sur le calibre du rétrécissement, là sur la déformation de la prostate et le degré de stagnation urinaire. C'est dans les cas où vous n'aurez constaté aucune modification dans le calibre et la souplesse du canal, nulle déformation au niveau du col vésical que vous aurez à diriger vos recherches du coté du système nerveux. Ici, d'ailleurs, les antécédents des malades sont tout autres, et leur interrogatoire, de même que leur examen médical, vous met sur la voie.

Les indications thérapeutiques découlent tout à la fois de la préexistence de la rétention et de la nature de l'obstacle uréthral. C'est à la rétention, en eflet, qu'il faut s'adresser si l'on veut guérir l'incontinence.

Rien n'est plus simple pour les rétrécis. Supprimez l'obstacle uréthral, et vous verrez de suite la vessie se vider et tout symptôme morbide disparaître. C'est ainsi que les choses se sont passées chez les deux malades que vous observez actuellement. L'uréthrotomie interne a mis fin, comme par enchantement, à

une incontinence qui datait pour l'un de six semaines, et pour l'autre de près de six mois.

Pour les prostatiques il n'est point encore dc'montré qu'il soit possible de supprimer la cause première du mal. On en est réduit à lutter contre la stagnation urinairc et contre elle seule. Toutefois, grâce à des cathétcrismes suffisamment répétés (trois, quatre ou plus dans les vingt-quatre heures), vous pourrez souvent rendre pour de longues années le calme à vos malades.

Il en sera de même chez la plupart des cérébraux et des myélitiques; vous arriverez, par contre, à voir disparaître complètement l'incontinence et la rétention ([ui Ta provoquée, si elle est purrement nerveuse. Guérir la rétention lorsqu'elle est curable; quand elle ne peut l'être, assurer l'évacuation régulière de la vessie par la sonde : telle est la formule générale du traitement des incontinences. 11 est des cas oii l'évacuation demeurera sans effet utile; ce sont ceux oîi la polyurie est très abondante et ceux où la vessie est trop excitable. Vous en avez vu des exemples. La réplétion est trop prochaine, l'excitation déterminée par une faible réplétion trop vive ; les effets de l'évacuation sont bientôt annulés. Cela revient à dire, une fois de plus, que, lorsqu'il s'agit de cathétérisme, on se trouve en face d'indications et de contre-indications. Vous le savez déjà, nous y avons insisté à propos des rétentions et n'avons pas à y revenir. Nous ne ferions que nous répéter, puisque l'incontinence n'est, la plupart du temps, qu'un épisode de la rétention.

Au point de vue sémiologique, de même qu'au point de vue thérapeutique, le symptôme « incontinence » ne peut, en effet, je le répète une dernière fois, être séparé, chez l'adulte et chez le vieillard, du symptôme « rétention » que dans de rares circonstances. Au point de vue de la physiologie pathologique, j'ajouterai que l'incontinence ne m'a jamais paru déterminer, ni même favoriser, l'infection de la vessie.