CARACTÈRES PHYSIQUES DE L URINE

que 1 gramme de sels minéraux correspond alors à 15 litres par jour.

Ce mode d'appréciation est encore bon quand Turine très chargée de sels minéraux est rendue en beaucoup plus faible ([uantité par jour que dans l'état normal. L'urine d'un malade renferme-t-elle 18 grammes de sels minéraux par kilogramme, le rapport 10/18 ou 5/9 indique la quantité d'urine rendue par jour, l,5U0 grammes multipliés par 5/9 ou 830 grammes environ.

Nous n'entendons pas attribuer à ce mode d'appréciation une valeur mathématique, car il faudrait tenir compte aussi du poids de la personne, de l'alimentation, etc. ; mais, ayant été à même de vérifier dans nombre de cas sa valeur entre les mains de Méhu, nous vous le recommandons comme pouvant rendre de véritables services dans la pratique courante.

Densité. — Deux moyens peuvent être employés pour déterminer la pesanteur spécifique de l'urine : la balance et l'aréomètre. Le procédé à l'aide de la balance, par la méthode dite du flacon, bien que plus précis, n'est pas d'un usage journalier, nous n'y insisterons donc pas; vous le trouvez d'ailleurs décrit dans tous les traités de physique. Le plus souvent on se sert d'un petit densimètre, dit pèse-urines, qui indique les densités des liquides dont le poids varie de 1,000 à 1,050 grammes par litre.

Le densimètre doit flotter librement dans le liquide et ne pas toucher aux parois du vase ; celui-ci ne doit être rempli qu'à 1/2 centimètre du bord. On se sert avec avanta2:e d'un verre à expérience ou mieux encore d'une flûte à vin de Champagne qui n'exige qu'un faible volume d'urine. On lit la densité au niveau de la surface du liquide et non au sommet du ménisque (pli s'élève le long de la tige du densimètre. En opérant ainsi, à la température de 15 degrés centigrades, sur un échantillon des urines totales émises en vingt-quatre heures, on trouve ([ue la densité moyenne de l'urine normale est de 1,018, ce qui revient à dire que 1 litre de ce liquide pèse 1,018 grammes.

Nous avons dit avec intention: à la température de 15 degrés, car 3 degrés de diflérencc dans la température déterminent ordinairement un écart de I degré daus la densité dune urine

r.iYOS. — Voiex iirinaires. -l'.'t

norniiilc. L'inlluence thermométrique varie trailleurs suivant Ja quantité et la qualité des matières fixes de l'urine.

Ce sont là des causes d'erreur qu'on doit toujours avoir présentes à l'esprit quand on se propose une pesée rigoureusement exacte. Si tel était le but poursuivi, il faudrait tout d'abord dégager le gaz dissous dans l'urine. Mais n'insistons pas plus longtemps sur ces détails qui ne jouent qu'un rôle secondaire au point de vue pratique.

D'une façon générale, nous vous l'avons dit, l'urine normale accuse le chitlrede 1,018 au pèse-urines ; mais on peut constater de nombreuses oscillations autour de ce chifire moyen.

La densité augmente ou diminue suivant les changements de rapports qui s'établissent entre la quantité d'eau et celle des matières dissoutes. Ajoutons toutefois que deux urines d'égale densité ne laisseront pas nécessairement de résidus secs de môme poids ; les sels minéraux, en effet, communiquent au liquide, toutes choses égales d'ailleurs, une densité bien plus élevée que les substances organiques.

A l'état physiologique, elle s'élève ou s'abaisse suivant que la quantité des urines est diminuée ou augmentée. Peu importe que les modifications quantitatives soient essentiellement transitoires, comme cette diurèse passagère que nous vous avons signalée à la suite d'un bon repas, ou qu'au contraire elles portent sur tout un jour ou même toute une série de jours. En été, par exemple, quand le corps subit une sudation d'autant plus abondante qu'il est soumis à un exercice plus violent, la densité de l'urine peut s'élever au bout de plusieurs jours jusqu'à 1030 et même 1035. C'est un fait bon à connaître, car la miction de cette urine très concentrée devient difficile ou, pour mieux dire, douloureuse. Si l'on n'écoutait que les sensations accusées par le sujet, on serait tenté de croire à ({uelquc état anormal, tandis qu'il n'y a, en réalité, qu'exagération d'un fait physiologique.

A l'état palhologi([ue, le rapport entre la densité et la quantité n'est })lus chose aussi constante. Ne constatons-nous pas journellement, chez des diabétiques, les chiffres 1020, 1025, et cela, non seulement chez les glycosuriques non polyuriques, mais même aussi chez ceux qui émettent des 4 et 5 litres d'urines en vingt-quatre heures? Il y a chez eux augmen-

REACTION ET COMPOSITION DE l'uRINE 387

tation, non pas seulement relative, mais absolue, dans le chiffre des matériaux solides éliminés. Par contre, vous verrez des sujets (et nous avons particulièrement en vue ici nos malades polvuriques des voies urinairesl dont les urines ont, toute chose égale d'ailleurs, une densité inférieure à la normale. Toutefois, dans la grande majorité des cas morbides, les choses se passent comme à Tétat physiologique. L'on peut dire qu'en règle générale toute modification quantitative des urines se traduit par une modification en sens inverse de Télément densité. La réciproque n'est pas moins vraie et Ton peut avancer hardiment que toute densité anormale doit éveiller Vattention du côté de la quantité et engager à la vérifier, si on ne l'a déjà fait. Tant que la densité ne s'abaisse pas audessous de 1010, elle ne permet pas de prévoir le chiffre des urines excrétées; il peut y avoir polyurie légère, mais il se peut tout aussi bien qu'il s'agisse simplement de personnes convalescentes, pâles, débiles ou anémiques. Entre 1010 et 1005 la polyurie est presque certaine. Une densité de 1005 et, à plus forte raison, une densité inférieure à ce chiffre, doivent être considérées comme l'indice certain d'une sécrétion urinaire exagérée.

IL Réaction et composition de l'urine normale et pathologique. — Réaction. — L'urine normale de l'homme rougit le papier de tournesol.

Cette acidité de l'urine a été diversement expliquée. On a tenté de l'attribuer à la présence de l'acide uriqiie ; mais elle ne lui appartient que secondairement. En effet, on ne voit le papier de tournesol virer au rouge franc ni dans une solution aqueuse d'acide urique saturé à froid, ni dans cette même solution à chaud. Mais au sein de l'urine, cet acide agit par double décomposition. Mis en présence des sels neutres, et particulièrement du phosphate de soude, il s'empare d'une partie de la base du sel et le transforme en phosphate acide de soude, à réaction acide manifeste. C'est à ce titre que l'acide urique est l'agent principal de l'acidité normale de l'urine physiologique. L'acide carbonique agit de même, mais à un degré beaucoup moindre. L'acidité de l'urine est due aussi au suc gastrique, à l'acide sarcolactique des muscles, aux acides oxalique

el liippurique et aussi, d'après Bouchard, à l'acide phosphoglycérique.

Dans l'état de santé, même le plus parfait, la réaction de l'urine ne resterait pas identique à elle-même aux diOerentes heures du jour, d'après les observations personnelles de M. Delavaud, confirmées par les recherches de Bence Jones. Ces observateurs ont vu cjue la première émission faite le matin au moment du réveil, est constamment acide ; les émissions qui se succèdent jusqu'au moment du déjeuner, sont ou neutres ou légèrement alcalines et exceptionnellement acides; à partir du repas de onze heures et jusqu'au lendemain matin, l'acidité est de règle et toujours nettement accusée * .

Ces oscillations quotidiennes ne sont pas les seules variations physiologiques, que puisse subir la réaction urinaire. L'acidité peut devenir très faible ou môme faire place à un état neutre, après un bain prolongé, après l'ingestion d'une grande quantité de boissons, s'il n'y a ])as eu diaphorèse abondante (And rai).

Mais ce sont surtout les inlluences exercées par le régime et par certains ingesta qu'il importe de connaître. Les sels alcalins à acides végétaux, qui existent en abondance dans certains fruits, les tartrates (raisins, prunes), les citrates (groseilles), les malates (pommes), les acétates alcalins, dont l'élimination hors de l'organisme se fait à travers le filtre rénal à l'état de bicarbonates alcalins, diminuent l'acidité de l'urine lors(|u'ils sont employés dans une certaine mesure. Sous leur inlluence prolongée ou exagérée, l'urine peut devenir capable de bleuir le papier de tournesol. Il en est de même de l'usage longtemps continué, même à dose moyenne, d'une eau très alcaline (Vichy, Vais).

Claude Bernard s'est attaché tout i)articulièrement à déterminer par voie expérimentale les diverses conditions, tant })hysiologi(]ues (ju'accidentelles, qui peuvent faire varier la réaction de l'urine. Malgré l'intérêt c(jnsidérable qui s'attache à ces recherches, nous ne suivrons i)as le grand physiologiste

' ("h. HimiN, Lcrnnu sur les litinieur.i norntules et morbides du corpa de l'homme. Paris, 1878, p. 752.

dans cette voie, cela nous entraînerait trop loin; mais prenons note du rapport constant qu'il a démontré entre la nature de Talimentation et le genre de réaction. « La réaction acide de l'urine est en rapport avec une alimentation azotée. C'est pour cette raison que les animaux à jeun ont l'urine acide parce que, vivant de leur propre substance, ils se trouvent soumis à un régime azoté. Peu importe d'ailleurs que les matières azotées soient d'origine animale ou végétale '. » Inversement on peut, comme cet illustre expérimentateur l'a observé sur lui-même, obtenir chez l'homme l'alcalinité de l'urine par un régime non azoté. Ce ne fut toutefois que le lendemain que son iniluence se iit sentir.

N'oubliez aucun de ces faits, car vous aurez à les utiliser pour prescrire leur régime aux calculeux uriques.

L'état neutre, voire même l'alcalinité, peuvent donc appartenir à l'urine normale au moment de l'émission, mais il n'en est pas de même de V alcalinité ammoniacale, qui est un fait de fermentation.

Cette transformation s'accomplit spontanément dans l'urine primitivement normale et acide que l'on a abandonnée à ellemême dans un vase ouvert, l'urée se changeant en carbonate d'ammoniaque. Cette transformation que déterminent divers microbes est, comme toutes les fermentations, hâtée par une température un peu élevée, elle est favorisée par la présence au sein du liquide de matières organiques telles que le pus, l'albumine, les épithéliums. Les urines qui ont subi ces mélanges conservent difficilement leur réaction acide.

De ces variations de réaction il résulte qu'une urine ne pourra être dite vraiment neutre ou alcaline que si on l'examine au moment de son émission et dans des conditions toujours semblables. D'autre part elle ne pourra être déclarée pathologique que lorsqu'un se sera enquis du régime et des habitudes du sujet. Il est, de plus, nécessaire, dans certains cas, d'examiner la réaction de l'urine au commencement et à la fin de la miction. Nous avons, en etfet, souvent remarqué que, lorsqu'on pratique le cathétérisme chez les urinaires qui suppurent, les premières portions de l'urine peuvent être neutres ou peu alcalines, alors

' Claude Bernard, Levons sur les liquides de l'ori/anisme. Paris, 1859, t. I", p. 18.

que les dernières gouttes d'urine i-ecueillie, provenant du basfond de la vessie, sont nettement et quelquefois fortement alcalines.

Il est une seconde réserve qu'il convient de faire, à savoir : l'inlhiencc exercée sur la réaction de l'urine, par la présence abondante du sang au sein du liquide excrété. Si l'urine était faiblement acide, elle pourrait, par le fait de ce mélange, devenir neutre.

Par contre, il est certaines urines légèrement acides qui ne doivent cette réaction qu'à l'acide carbonique qu'elles renferment. Il suffit de les porter à 50 degrés pendant quelques instants et de les agiter pour les ramener à leur état véritable.

Les urines peu acides ou neutres (quelle que soit d'ailleurs la cause de cette modification) peuvent prêter, lorsqu'on les chauffe, à une erreur d'interprétation. Il est très important de le savoir. Même sans aller jusqu'à l'ébullition, on voit se produire (surtout si Ton agite vivement le liquide dans le tube) un trouble abondant qui rappelle l'aspect de l'albumine coagulée. L'addition d'un peu d'acide acétique le fait instantanément disparaître. Il s'agit, en effet, de phosphates terreux précipités après le dégagement de l'acide carbonique provoqué par la chaleur. Les urines normales, conservées dans un flacon fermé pendant un ou deux jours, offrent fréquemment ce phénomène, et cela avec une intensité d'autant plus grande qu'elles s'éloignent plus de leur acidité première.

L'acidité faible de l'urine n'a aucune valeur diagnostique ou pronostique, à moins qu'elle ne succède à des urines ammoniacales et qu'elle ne traduise ainsi une amélioration véritable.

L'acidité forte n'indique nullement un état pathologique de l'appareil urinaire. Elle devra cependant fixer votre attention, car c'est, nous le verrons en étudiant l'acide urique, la condition qui paraît le plus favoriser sa précipitation et disposer à la formation de la gravelle de ce nom.

L'urine neutre est le plus souvent une urine qui tend à se putréfier ou même, qui a déjà commencé à subir un certain degré de putréfaction. A ce titre, elle mérite d'attirer votre attention sur l'état du réservoir urinaire.

Les urines alcalines et ammoniacales ont, à cet égard, une

grande importance. Elles révèlent, en effet, un état de souffrance })lus ou moins avancé de la vessie et particulièrement de sa muqueuse.

Nous aurons à longuement nous occuper de cette question ; pour le moment indiquons le moyen de reconnaître si une urine alcaline est ammoniacale. Pour s'en assurer, on en chauffe quelques grammes dans un tube de verre sur une lampe à alcool, et l'on plonge dans l'espace vide du tube une bande de papier de tournesol rouge et humide. En se volatilisant, le carbonate d'ammoniaque bleuira le papier de tournesol, et deviendra perceptible par son odeur. On peut encore plonger dans le tube une baguette de verre trempée dans l'acide chlorhydrique; on observe alors un nuage blanc, dû à la formation du chlorhydrate d'ammoniaque. Ajoutons que ces urines ammoniacales déposent toujours des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, qu'il est possible et môme très facile de reconnaître au microscope.

Disons aussi comment vous pourrez évaluer le degré d'acidité de l'urine. Il y a un véritable intérêt à le faire dans certains cas et l'on peut y arriver, d'une façon approximative, mais suffisante en pratique, à l'aide du papier de tournesol. Ce réactif est assez sensible pour que les teintes que lui donne l'urine permettent d'apprécier son acidité. Trempé dans une urine normale, le papier bleu prend une teinte rouge un peu sombre, lie de vin; il devient rose assez pâle lorsque l'acidité est inférieure à la normale; il tourne brusquement au rouge franc lorsque l'acidité est forte; enfin il reste bleu si l'urine est alcaline ou neutre. Examinez soigneusement ainsi l'urine des graveleux et des calculeux uriques et apprenez-leur à faire le contrôle de ses réactions.

Pour avoir une mesure précise du degré de l'acidité, il faudrait se servir d'une solution de soude, titrée de telle façon que 1 centimètre cube de la solution sature exactement 0 gr. 005 d'acide sulfurique anhydre. On verse la solution de soude dans un volume déterminé, 50 centimètres cubes par exemple, de l'urine à examiner, jusqu'à ce que celle-ci devienne neutre au papier de tournesol. Le nombre de centimètres cubes de la solution, qui aura été nécessaire, correspondra à un môme nombre de fois 0 gr. 005 d'acide sulfurique, il donnera la valeur numé-

litliictlc l'acidilédo ruriiic olndit'C ; 100 contimètros cubes d'iino iiiiiic iioiinalo soroiit ncuti'alisés j)rti' 50 centimètres ciiljes (l"iiiie pareille solution; ce (|ui revient à dire que l'acidité d'une urine normale correspond, pour 100 centimètres cubes d'urine, à 0 gr, 25 d'acide sulfurique ; quand on choisit l'acide oxalique pour évaluer l'acidité normale de la sécrétion urinaire, on arrive à 0 gr. 28.

Composition de r urine. — Les éléments constituants de l'urine normale sont nombreux et variés. L'analyse complète nous y révèle les suivants :

Eau, Phosphate de soudo,

Urée, — de potasse,

Créatine, — de chaux,-

Créatinine, — de magnésie,

Xanthine et corps anahigues ', Phosphate acide de soude,

AUantoïne, Sulfates,

Matières colorantes, Sels ammoniacaux et sels de fer (des

Acide carbonique, traces),

— urique, Combinaisons organiques sulfurées,

— hippurique, phosphorres,

— benzoïque. Ferments solubles-.

(Chlorures alcalins.

Un homme de poids moyen ((55 kilogr.) élimine en vingtquatre heures 1300 centimètres cubes d'urine qui contiennent environ 30 grammes d'urée, 0,50 centigrammes d'acide urique,

' G. Salomon {Virc/ioiv's Arcinv. , 1. 125, p. 554-5:;6, 1889), après avoir montré autrefois que la xanthine, la para et l'hétéro-xanthine sont des éléments de l'urine normale, s'est préoccupé de pouvoir les déceler dans de petites quantités d'urine. 11 y est parvenu en remarquant que la para et l'hétéro-xanthine ont la propriété de former des composés cristallins peu solubles avec la sunde ou la potasse, ce qui permet de les séparer de la xanthine, qui reste alors en solution.

Les combinaisons cristallisées de la para et de rhétéro-xanthine sont décrites dans le .Mémoire de Salomon, auquel nous renvoyons le lecleur. D'après cet auleur, la para-xanthine est le représentant du groupe xantiiiipu; le plus suuvçnt présent dans l'urine normale.

Dans sept cas pathologiques dans lesquels la réaction delà soude était encore réussie, la para-xanthine fut quelquefois absente.

— M. A. Héchanq) a retiré de l'urine norn)ale un ferment apte à saccliarifier l'amidon qu'il a nonuné néphrozymase. 11 le précipitait des urines à l'étal impur par l'alcool. Von Vintschgau et Corbclli ,i(lniiicnl. iTiquès ces propriétés, (|u'il e.sl identique à la ptyaline.

ilolovotschiner a montré qu'il se conduit conanc un mélange de ptyaline et de chymosine ou présure.

i/iirine normale contient aussi de la pepsine, que Sahli a mise en évidence en montrant la peptonis ition de la fibrine par l'urine. Voir .V. Gaitikk, Cours de chimie, t. 111, p. t;27, 18'J2.)

RÉACTION ET COMPOSITION DE l'uRINE 393

12 grammes de chlorures, 3 grammes de phosphates, 4 grammes de suHates. Ce sont les éléments dont il est indispensable de connaître les proportions. Elles peuvent varier, même à l'état physiologique : suivant le poids du corps, l'alimentation et la manière de vivre.

Fidèles au but clinique que nous poursuivons, nous n'étudierons que ceux des éléments normaux dont les modifications quantitatives, en plus ou en moins, ont une signification importante ; ceux dont l'augmentation suffit à modifier l'aspect des urines qui peuvent par cela seul devenir troubles ou abandonner des dépôts sur les parois ou au fond du vase qui les contient. C'est à ces titres divers que nous aurons à indiquer les moyens techniques nécessaires pour rechercher et reconnaître l'urée, l'acide urique, les urates, les phosphates.

jNIais ce qui méritera surtout des développements étendus sera l'étude des conditions de production de l'urée, de l'acide urique et plus tard de l'acide oxalique.

Le fonctionnement du rein, les circonstances qui influent sur la nutrition, celles qui favorisent la lithiase ou s'opposent à son développement, trouvent dans cette recherche les éléments les plus utilisables dans la pratique. Vous aurez chaque jour à en tenir compte pour vos déterminations opératoires; vous aurez à les utiliser à tout instant, pour indiquer aux calculeux les règles qui doivent les guider, aussi bien dans leur alimentation, que dans leur façon de vivre et de se soigner.

Urée. — Lorsque, à l'exemple de Claude Bernard, on examine l'urine d'un mammifère soumis au jeune absolu, on constate que, quel que soit l'animal en expérience, le liquide examiné renferme constamment de l'urée. Tous les autres éléments ont pu varier en quantité, quelques-uns même ont disparu, mais l'urée reste.

L'urée est donc l'élément, sinon caractéristique, car on la trouve dans presque tous les liquides de l'organisme, du moins fondamental de l'urine. Elle en est en même temps un des éléments principaux, puisque, à elle seule, elle fournit ordinairement plus du tiers des matières fixes. On conçoit donc l'importance de son étude.

L'urée obtenue à l'état d'isolement se présente sous forme

(lo cristaux incolores, très solubles dans Tcau et TalcooL insolubles dans l'éther sec. Dans l'urine, l'urée est à l'état de dissolution. Pour l'isoler on évapore l'urine, de préférence à une température pou élevée, et on ro])rend l'extrait sirupeux par l'alcool concentré. Il y a inconvénient à chauflor trop longtemps l'extrait de l'urine avec de l'alcool chaud. En effet, Jaffé et R. Cohrr ' ont montré que l'alcool transforme, dans ces conditions, une partie de l'urée en uréthane composé qui n'existe pas dans l'urine. Il se forme en plus une substance cristalline, vitrée, probablement analogue à l'acide allophanique.

Les sels et les matières insolubles dans l'alcool étant séparés par le filtre, on évapore la liqueur alcoolique, puis on verse dans l'extrait concentré et refroidi de l'acide azotique pur, en excès sensible ; peu à peu l'azotate d'urée se dépose sous la forme d'une bouillie cristalline, qui est desséchée entre des feuilles de papier Joseph. L'azotate d'urée traité par le bicarbonate de potasse fournit de l'urée ; on reprend le mélange desséché par de l'alcool qui ne dissout guère que l'urée, et on fait cristalliser cette dernière à plusieurs reprises. La préparation de grandes quantités d'urée offre des difficultés pratiques nombreuses.

Si l'on se proposait seulement de constater la présence de l'urée, on se contenterait de l'obtenir à l'état d'oxalate ou mieux, en procédant comme nous venons de l'indiquer, d'azotate d'urée, dont les cristaux examinés au microscope sont assez caractéristiques, p. 341, pi. IX, fig. 6.

La recherche d'un procédé de dosage simple, rapide et assez exact de l'urée de l'urine a pendant longtemps occupé les chimistes. En clinique, l'avantage d'un tel procédé est considérable ; nous ne pouvons en effet utilement conclure qu'en répétant un grand nombre de fois, pour le môme cas, le dosage de l'urée. Aujourd'hui on se sert avec succès de l'hypobromite de soude, bien que ce sel ne décompose pas aussi complètement l'urée à la température ordinaire que semble l'indiquer la formule :

CO (AzïP)^ + 3 (BrONa) = 3NaBr + CO^ + 2H^0 + Az\

* Jaffk et R. Coiirtu, Zeit. Pkysiol. Chem., t. 1 i, p. 393-404, 1890.

Au contact de rhypobromite alcalin, Turée se décompose en acide carbonique, eau et azote. On absorbe l'acide carbonique par la soude caustique et Ton mesure le volume de Tazote ; de ce volume d'azote on déduit le poids de l'urée. Le procédé que M. P. Regnard a fait connaître, en juin 1873, est basé sur ces faits, il remplit la plupart des conditions désirables pour la pratique '.

' Préparation de rhypobroinite (P. Regxard^. — Rien n'est plus simple que de préparer le réactif nécessaire aux opérations. Dans 140 centimètres cubes d'eau, on verse d'abord 60 centimètres cubes de lessive de soude du commerce, puis, en agitant. 7 centimètres cubes de brome. On obtient un liquide jaune contenant un grand excès de soude et un mélange variable d'hypobromite, de bromure et de bromate de sodium. On verse le réactif dans un flacon fermé à l'émeri : il s'j- conserve un ou deux mois.

Nous avons un peu modifié la formule donnée par M. Yvon, de manière à employer une moins grande quemtité de liquide.

Fig. 4. — Dosage de l'urée, procédé de M. P. Regnard.

Description de l'appareil (fig. 4). — Soit un tube en U présentant à sa partie moyenne une courbure T à concavité inférieure. — De chaque côté de cette courbure se trouve une boule soufflée: dans la boule A, on introduit par la branche D environ 1 centimètres cubes de la solution d'hypobromite. — Dans la boule B on introduit, au moyen d'une pipette graduée, deux centimètres cubes de lurine à essayer. — On voit de suite que la courbure médiane a pour but d'empêcher le mélange de deux liquides.

D'un autre côté, on a une éprouvette E remplie d'eau, dans laquelle plonge une

La (| nanti lé moyenne d'urée contenue dans l'urine est de vin^l-deux parties pour mille, soit 28 grammes pour les vingt-quatre heures. Ce cliillre n'a rien d'absolu. L'excrétion de l'urée est en ellet soumise à de nombreuses variations, tant physiologiques que morbides.

Pour apprécier à leur juste valeur ces variations, il faut se rappeler que l'urée n'est autre que le j)roduit de la décomposition des matières azotées, que ces matières azotées aient été introduites sous forme à'ingesta ou qu'elles soient empruntées par autophagie au tissu même de l'organisme.

cloche graduée G. Cette cloche est terminée en haut par une ouverture à laquelle aboutit un tube de caoutchouc dont l'autre extrémité s'adapte au bouchon de la branche 1).

(»n verse dans Téprouvette assez d'eau pour qu'elle affleure à zéro de la cloche. Cela d'ailleurs se t'ait une fois pour toutes, car, après chaque expérience, la cloche s'enfonce et le liquide revient de lui-même à zéro. L'urine et l'hypobromite étant introduits, on ferme par des bouchons de caoutchouc le tube en U, qui se trouve ainsi communiquer avec le sommet de la cloche graduée.

Mais les bouchons, en s'enfonçant dans le tube, compriment l'air, le refoulent dans la cloche, et par conséquent déplacent le point d'affleurement du liquide. On le ramène facilement à zéro, en retirant autant qu'il le faut la petite tige de verre qui passe à frottement à travers le bouchon de la branche G.

Cela fait, et l'appareil étant parfaitement clos, on élève la branche DA de façon à faire franchir la courbure médiane par l'hypobromite qui se trouve dès lors en rajjport avec l'urine. Il se produit une vive etlervescence, et le liquide baisse dans la cloche G. On active la réaction en agitant, et on reconnaît qu'elle est terminée et complète à ce fait qu'il ne se dégage plus de bulles, et que l'urine a gardé la teinte jaune de l'hypobromite. Si l'urine était blanche après la réaction, c'est qu'on aurait mis trop peu de réactif, et l'opération serait à recommencer.

Pour ellectuer la lecture, il suffit de retirer la cloche G, juste assez pour faire co'incider les deux niveaux du liquide. Le nombre que l'on lit représente la quantité d'azote produit.

En efl'et, l'azote s'est dégagé dans un milieu rempli d'air, mais clos de toutes parts. Un seul point était variable : le niveau d'affleurement du liquide. Avant l'expérience, ce niveau était à 0 centimètre cube; il arrive, je suppose, à être finalement à 13 centimètres cubes. Donc, il s'est dégagé 15 centimètres cubes d'azote, puisque le mélange de deux gaz se fait sans changement de volume. En sonune, l'azote n'est pas recueilli, mais simplement mesuré dans la cloche graduée.

Tables. — L'azote étant connu, reste à savoir à combien d'urée il correspond. Or, il résulte de la composition n)ême de l'urée, qu'à 0 et à la pression de 700 millimètres, 1 centimètre cube d'azote représente 2"''',68.'} d'urée: à 15° (température moyenne des salles d'hôpitaux), 1 centimètre cube d'azote représen ■ tera 2'"!'',.jG2. H suffira de multiplier ce nombre par le nombre de divis'ions mar(|ué sur la cloche pour avoir la quantité d'urée contenue dans les 2 centimètres cubes d'urine essayés. !>our avoir la (|uantité d'urée par litre, il faudra multiplier le résultat par ."iOO, puisqu'il y a 501) fois 2 centimètres cubes dans 1 litre.

Cluses d'erreur. — Dans une séance de la Société de Hiologie (21 juin i87.'{), .M. l'.iiuiliard a lait observer que l'acide carboni((ue pouvait, dans certains cas, se di'-gau'er et devenir une cause d'erreur. 11 est facile de parer à cet inconvénient, si on le craint : on n'a qu'ci mettre dans l'éprouvette E une solution de potasse au lieu d'eau pure.

RÉACTION ET COMPOSITION DE l' URINE 397

Étadions les conditions principales qui intluencent la production de l'urée à l'état physiologique et à l'état pathologique. Il est nécessaire de les connaître.

Chez les animaux bien portants soumis à l'abstinence, par conséquent à l'autophagie, c'est-à-dire à un régime essentiellement animal, l'urée augmente d'abord dans l'urine, et cela dans des proportions telles que chez des chevaux, à jeun depuis sept à huit jours, Claude Bernard a vu l'urée cristalliser spontanément en longues aiguilles. Plus tard, lorsque l'animal devient malade, l'urée diminue peu à peu. La diète imposée à un individu bien portant peut donc augmenter passagèrement et d'une façon très notable, la production de l'urée. Nous le constalons chez les opérés soumis à l'intervention, pour remédier à un état qui n'avait pu iniluencer leur santé.

En activant les phénomènes intimes de nutrition et de dénutrition, qui se passent au sein des tissus, l'exercice musculaire intervient dans une certaine mesure pour augmenter ou diminuer la proportion d'urée.

P. Argutinsky ' a montré que l'excrétion de l'azote total s'accroit pendant le travail musculaire excessif et que, de plus, la sueur exhalée pendant ce travail contient une proportion d'azote plus forte ([ue dans l'état normal. Ces expériences viennent donc confirmer les opinions émises par North-.

L. Bleibtreu -^ a construit des courbes où l'on voit que l'excrétion de l'azote total et celle de l'urée sont étroitement parallèles pendant les marches prolongées. I. j\lunk '' prétend que, pendant un travail modéré, l'excrétion de l'urée ne subit pas d'accroissement.

Mais, cest surtout t' alimentation qui, à l'état physiologique, exerce une influence considérable sur les modifications quantitatives de l'urée. Tandis qu'un régime purement animal peut faire monter le chilTre de l'uiée jusqu'à 40 et 50 grammes en vingt-quatre heures (Uabuteau), une alimentation essentiellement végétale le ferait tomber à 24.

L. Bleibtreu^ a vérifié, une fois de plus, par des expériences

' Argitinsky, Pflihiers Anliir. t. if>. p. "iai -(>()(), ISS'J.

- NoRTii, Absir. Chem. Soc, 188'J, p. o6'J.

3 Ri.EiBïitEr, l>ftiir/er's Archiv, t. -ifi, p. G01-G07, ISS'J.

^ MiNK, Cliem. centr., 1891, p. J;i()-221, 4= série, 3° année. '

■' Hi.EiBTREr. l'flih/er'.s Archiv. t. 44, p. .■)12-53"i, 1888.

sur les animaux, que l'urée est sécrétée plus abondamment sous rinfluencc d'un régime albumineux que sous celle d'un régime mixte. Ce qui est vraiment nouveau dans son travail, c'est d'avoir signalé une substance nitrée autre que l'urée, l'ammoniaque, et les composés extractifs. Sa quantité est double ou quadruple dans le régime mixte de ce qu'elle est après un régime albumineux.

E. Schultze ' est arrivé aux conclusions suivantes :

1° L'azote de l'urée s'accroît proportionnellement à l'azote total quand le régime s'approche d'une composition purement albumineuse;

2° L'acide urique augmente en valeur absolue, mais diminue relativement, à la fois, à l'azote total et à l'urée dans un régime formé de viande, si l'on boit de grandes quantités d'eau alcaline et de boissons alcooliques ou narcotiques.

W. Camerer"^ s'est préoccupé de l'influence du régime sur les variations de l'azote de l'urée, de l'acide urique et des bases xanthiques.

Il a déterminé : (1) l'azote total ; (2) l'azote de Hûfner, c'est-àdire l'azote de l'urée et de l'ammoniaque ; la différence (1) — (2) qu'on peut appeler azote résiduel; (3) l'acide urique rt, c'està-dire l'acide urique obtenu par la méthode de Salkowski; (4) l'acide urique 6, c'est celui obtenu par la méthode de Ludwig ; la différence (3) — (4) qui donne l'azote des substances analogues à la xanthine.

Les expériences ont été faites sur sa propre personne, qui fut soumise successivement aux régimes suivants pendant quelques jours :

(A) régime animal seul; (B) régime presque exclusivement végétal; (C) régime végétal avec excès de végétaux verts; (D) régime mixte, mais sans fruits et végétaux verts. L'usage du vin ne modifiait pas sensiblement les résultats qui sont consignés dans le tableau suivant. Les quantités sont exprimées en grammes et portent sur l'élimination en vingt-quatre heures :

• Snnn.TZE, t>fllîr/ers Archiv, t. 4o, p. 401-460, \i 2 Cahmeheh, Zeit.Biul., t. 28, p. 72-104, 1891.

Régime

Azote total

Azote d"Hufner

Azote résiduel

Acide urique a

Acide urique h

Azote 1 de la xanthiiie

On voit que Tazote de l'urée et de l'ammoniaque (azote d'Hûfner) est d'autant plus considérable que le régime est plus animal, tandis qu'au contraire l'azote de la xantliine est accru par l'ingestion des végétaux et est presque indépendant del'azote total.

Ajoutons encore que D. Dubelier * a remarqué que, lorsqu'un chien buvait des quantités d'eau plus grandes que de coutume, il urinait davantage, mais que la quantité d'azote excrétée restait la même. Si on augmentait la proportion de sel marin contenue dans ses aliments, la partie aqueuse de l'urine devenait plus considérable, mais on notait une diminution de 9 pour 100 dans l'azote urinaire.

C'est donc bien à l'alimentation peu abondante et à l'exercice nul ou à peu près, qu'-il faut attribuer le chiffre relativement faible d'urée (18 ou 20 grammes par vingt-quatre heures) que l'on rencontre chez la plupart des malades qui séjournent dans les hôpitaux

La quantité d'urine excrétée ne modifie pas le chitîre d'urée éliminée. Sans doute, la proportion 22/1000 que nous vous avons indiquée varie en plus ou en moins, suivant qu'il y a oligurie ou polyurie ; mais le chiffre total pour les vingtquatre heures reste sensiblement le même, soit28 àHO grammes. Il continue à subir les influences habituelles et présente les écarts dus au régime et au genre de vie.

Parmi les causes pathologiques qui modifient la quantité d'urée, nous devons spécialement signaler la fièvre franche et la plupart des affections hépatiques comme exagérant sa production ; au contraire, l'anémie, la fièvre hectique et, pour dire mieux, l'état cachectique entraînent sa diminution. A propos de l'influence remarquable qu'exerce le foie sur la production de l'urée, nous devons vous rappeler les conclusions du

» DiBEUErt, Ze//. Biol., t. 28, p. 237-244, 1891.

Mémoire de M. Brouardol sur ce sujet. Cet aiileur a démonlré ' (juc l;i (|iiantito d'urée sécrétée et éliminée en vingt-quatre heures est sous la dépendance de deux influences principal(»s :

1° L'état d'intégrité ou daUération des cellules hépatiques ;

2° L'activité plus ou moins grande de la circulation hépatique.

Aussi, est-il permis de dire d'une manière générale que, dans les infections hiliaires, lorsqu'il y a une quantité d'urée éliminée égale ou su})érieure à la moyenue, la guérison se produira presque certainement; il en est de même pour la quanlilé d'urine excrétée dans ces cas spéciaux.

L'hyperazoturie, qui engendre souvent la polyurie (puisque l'urée est diurétique), est le signe de la suractivité fonctionnelle de la cellule hépatique.

L'hypoazoturie, et l'oligurie qui l'accompagne, montrent la déchéance de cette cellule. Au moment de rap[)roche de la mort, il peut y avoir anurie.

Lorsqu'il y a eu, au cours d'une maladie de foie, une élimination normale ou un peu forte d'urée et d'urine et que le malade va prochainement guérir, il y a une véritable crise iirinaire, pendant laquelle les chifi'res de l'urée et de l'urine subissent une ascension considérable ; c'est une sorte de décharge toxique qui se produit, pendant laquelle l'urée atteint souvent 40 grammes en vingt-(|uatre heures (E. Dupré).

M. Chabrié a fait des observations analogues en examinant les urines des malades néphrotomisés. Aussitôt après l'opération qui a débarrassé le rein du pus qui y était accumulé, il y a hypersécrétion de l'urée, mais nous savons que cette hypersécrétion est habituelle chez les opérés à la diète. Dans ces cas, il n'y a pas polyurie, ce qui doit être remarqué. L'urine est plus riche en urée, sa densité augmente, ee qui n'arrive pas, en général, pour la crise urinaire des infections biliaires '-.

D'autres conditions iniluent encore sur l'excrétion de l'urée.

P. Richter a comparé la quantité d'azote (wcrétée dans trois cas ofi la température du corps était accrue : 1" daus l'état

' lJM()lV\IiI)F,I„ loC. cil.

2 Worii) et MAnsiiALi,, VircfiDiv's Arcliir. t. lJ;î. p. l.'iS-Ui.'i. ISlil.

fébrile associé aux lésions nerveuses, cas dans lequel on peut supposer que le mécanisme, qui règle habituellement la température du corps, est modifié; 2° dans la lièvre continue ; 3" dans la colorification artificielle. Dans les trois cas, il y avait accroissement de l'azote dans les excrétions et augmentation aussi dans les échanges gazeux des poumons (oxygène absorbé et anhydride carbonique excrété). D'autre part,Wood et J.Marshall* ont attiré Tattention sur ce fait, observé par beaucoup de cliniciens, que l'élimination de l'urée pouvait être accrue sans que la température du corps soit augmentée. C'est ce qui arrive par exemple dans le scorbut, le diabète, la goutte, etc.

Toujours est-il qu'on ne peut localiser dans un organe la formation de l'urée. Elle semble se faire dans tous les tissus, en vertu même des phénomènes de nutrition intime et sous diverses influences ; puis, entraînée par le torrent circulatoire, elle arrive au filtre rénal chargé de son élimination. La diminution d'urée dans l'urine peut, par conséquent, tenir à l'un ou à l'autre de ces facteurs : la production peut être faible (anémie, alimentation, etc.) ; la production d'urée peut être normale ou à peu près, mais l'élimination rénale peut être insuffisante par le fait d'une lésion plus ou moins avancée du rein.

Dans le premier cas, la maladie préexistante continuera à évoluer avec son allure propre; dans le second, au contraire, vous pourrez voir apparaître, à courte échéance, les symptômes de Y intoxication nrinaire.

Il importe donc absolument, lorsqu'on procède à l'analyse d'une urine donnée, d'avoir toujours présentes à la mémoire les modifications d'origine physiologique et pathologique qui peuvent se produire dans la quantité d'urée excrétée en vingt- ([uatre heures. Car il ne faudrait pas, vous le comprenez par ce qui précède, conclure trop vite d'une diminution de l'urée à une altération du parenchyme rénal.

Ce point méritait d'autant plus d'attirer votre attention que certains auteurs ont considéré la non-élimination de l'urée comme la cause essentielle des accidents urémiques. Nous aurons à vous dire ce qu'il faut en penser lorsque le moment sera venu de discuter semblables théories, mais nous tenions à vous

1 WooD et Maushai.i,, Joinn. of nevvous and mental dieseaae^ 1891, 1-1). GUYOX. — Voles i/rinnires. 26

iiuli<|uer rim|)ortancG de la question de l'éliniinalion de riii'cc et à montrer sa complexité. A notre point de vue spécial, il n'en reste pas moins acquis en pratique, que la i;ravité du pronostic n'est })as douteuse lorscju'on se trouve en présence d'un urinairc, qui n'excrète habituellement, dans les vingt-quatre heures, qu'une quantité d'urée de beaucoup inférieure à la normale. Cette gravité s'accroît encore, si, après avoir constaté la diminution de l'urée, vous ne parvenez pas à en faire remonter le taux par un régime et un traitement appropriés. Elle devient très grande si vous constatez la diminution progressive de laquantité d'urine et de celle de l'urée.

C'est au point de vue pratique encore que nous devons envisager la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Cette combinaison de l'urée avec les éléments de l'eau ' se produit en présence d'acides minéraux, mais surtout en présence de substances organiques dont la présence indispensable permet aux ferments d'accomplir leur œuvre. Elle se montre dans l'urine normale abandonnée au contact de l'air; mais, tandis qu'elle est très tardive si l'urine est franchement acide et ne renferme que très peu d'éléments organiques, elle est précoce, au contraire, pour une urine peu acide ou riche soit en pus, soit en débris épithéliaux. Elle peut donc, comme nous avons eu occasion de vous le signaler en traitant de la réaction de l'urine, trouver au sein de la vessie atteinte de cystite et donnant lieu à une suppuration plus ou moins abondante, des conditions qui favorisent sa production. Toute urine putride est fatalement pauvre en urée et, par contre, riche en carbonate d'ammoniaque, facile à constater comme nous l'avons vu précédemment K

Résumons ces données diverses en vous disant : 1" que si l'urée de l'urine peut varier dans ses proi)ortions sous bien des inlluences et sans que les reins soient nécessairement en cause, elle ne saurait franchir certaines limites, soit en plus, soit surtout en moins chez nos malades et s'y maintenir, sans éveiller

1 Le carbonate d'ammoniaque ne dilîère de Turée que par deux molécules d'eau :

Urée Az2 C H* 0

2 molécules d'eau H* 0*

Harbijuate d'ammoniaque Az* C H^ 0*

voire sollicitude, provoquer des recherches attentives et légitimer des craintes sérieuses ; 2° que l'urée est, par sa décomposition, une des causes principales de l'alcalinité ammoniacale des urines.

Acide urique. — La substance qui, après l'urée, se rencontre le plus constamment dans l'urine est l'acide urique. Gomme l'urée, il ne prend pas naissance dans le rein, mais est seulement éliminé par cette glande. Comme l'urée aussi, son existence est en rapport direct avec le mode d'alimentation plus ou moins azoté. C'est ainsi qu'il fait défaut, à l'état physiologique, dans l'nrine des herbivores, tandis qu'il se montre dans l'urine de ces mômes herbivores maintenus à la diète, c'est-à-dire, en réalité, mis au régime animal.

Ce sont les conditions ([ui favorisent sa production ; quel en est le mécanisme et quelle en est la source?

J. Horbaczewski ^ a obtenu de l'acide urique en traitant la pulpe de la rate avec du sang. Pour obtenir ce résultat on met à digérer la pulpe fraîche avec de l'eau, pendant huit à dix heures jusqu'à ce qu'on sente une légère odeur de putréfaction ; on ajoute alors de l'acétate de plomb et on môle le filtratum avec du sang. Il se forme ainsi de l'acide urique. Si on a fait préalablement bouillir le liquide filtré, on n'obtient pas d'acide urique, mais de la xanthine et de l'hypoxanthine.

Des recherches récentes ayant montré que l'on peut obtenir des bases azotées en partant de la nucléine, Horbaczewski pensa que la nucléine des cellules pouvait être la source de l'acide urique; et, de fait, la nucléine donne de l'acide urique comme la pulpe de la rate elle-môme. Ensuite, il a montré qu'on peut obtenir de l'acide urique avec n'importe quel organe riche en nucléine.

De plus, il fit voir qu'il y avait accroissement d'acide urique dans l'urine des animaux nourris de viande, alimentation qui augmente le nombre des leucocytes dans le sang.

Des injections sous-cutanées de nucléine augmentent beaucoup l'excrétion de l'acide urique chez les animaux et chez l'homme.

1 Horbaczewski, Sitz. K. A'. A/cad. d. \\ Iss, W'ieii. Mathem. nutui'ir. CL, ISUl, abstr. 3.

Dans coi'tains cas de maladio où le noinl)i'e des leiicocyles n'esl pas accru, il n'y a pas non ])his d'acide; nrique éliminé en qnanlilé plus grande.

(Certaines snbst;inces qni diniinnent le nombre des lencocytes abaissent aussi l'excrétion uriqiie, comme la([uininc et l'atropine.

L'antipyrine et l'anliiébrine produisent une multiplication des leucocytes et une chute d'acide urique; mais on peut expliquer ce fait par cette considération que si les leucocytes sont j)lus nombreux, leur destruction est plus lente.

La pilocarpine produit l'efïet de l'atropine; aussi des examens microscopi({ues de la rate et du sang ont montré que les leucocytes étaient atrophiés après ingestion de quinine et d'atropine, tandis qu'après celle de la pilocarpine ils subissaient des changements karyokinétiques.

De l'ensemble de toutes ces considérations et aussi de ce fait que dans la leucocythémie il y a hypersécrétion (jusqu'à 3 grammes par jour ') de l'acide urique "' il paraît démontré que l'acide urique tire son origine de la nucléine. Ce serait le produit de la désintégration de certains tissus.

Existe-t-il des rappoi'ts plus intimes entre l'urée et l'acide urique? Peut-on considérer celui-ci comme n'étant autre qu'un produit de combustion moins avancé que l'urée? C'est là un fait qui, d'abord résolu par l'affirmative, semble aujourd'hui nécessiter de nouvelles recherches avant de recevoir une conclusion définitive.

Qu'il suffise, pour nous cliniciens, de savoir que l'acide urique, comme l'urée, augmente avec une nourriture azotée abondante et un exercice très faible, tandis qu'il diminue, au contraire, sous l'infiiience d'une vie active et d'une alimentation moins substantielle.

A l'état normal et physiologique, l'acide uri([ue est dissous dans l'urine; il y est tenu en dissolution surtout par le phosphate sodique ; en refroidissant, il se dépose à l'état de liberté, parfois aussi à l'état de biurate. L'acide iiriiiue n'est que fort l)eu soluble dans l'eau. A 10 degrés elle n'en dissout (ju'en-

' Lki>ine, Sctii. iiird., iS'Ji, ji. IS.

- Fait déjà oltservû par C. Hoiii.a.mi et II. ^^ciilh/ {P/lUf/er'a Arr/iiv, t. 47, p. 40, 9-509, 1889); le chiil're le plus élevé d'acide urique, noté par ces auteurs, est de 1 gr. 80.

^''1'*'^^ îioôô ^^ soii poids ; un litre d'eau n'en peut renfermer que 0 gr. 06 à 0 gr. 07 centigrammes.

Pour doser l'acide urique d'une urine, il faut donc le déplacer et le mettre en liberté'. Il suffit pour cela d'additionner l'urine à examiner d'une certaine quantité d'acide organique ou minéral (l'acide chlorhydrique en particulier) et de laisser reposer le liquide à faible température. On voit alors se former au fond du vase une couche plus ou moins abondante de couleur jaune, orange, rousse ou rougeâtre. Ce dépôt est formé de cristaux d'acide urique. Les colorations diverses que nous venons de signaler ne leur appartiennent pas en propre. En se précipitant, ils ont entraîné les matières colorantes de l'urine et leur ont emprunté des nuances variables comme elles.

Cette propriété de se colorer comme l'urine permet de reconnaître instantanément et de distinguer de suite, sous le champ du microscope, l'acide urique des autres éléments cristallins de l'urine. Cette donnée est d'autant plus précieuse que l'acide urique n'afl'ecte aucune forme cristalline absolument constante et typique.

Lorsque l'acide urique est excrété en trop grande quantité, il se précipite spontanément et se dépose, par le repos du liquide, le long des. parois du vase, tantôt en petits ilôts isolés, lorsqu'il est peu abondant, tantôt, au contraire, formant des couches presque continues. Généralement alors il apparaît sous forme de losanges colorés en jaune, parfois sous celle d'un prisme rectangulaire ou avec des formes arrondies qui dérivent de cristaux réguliers. Malgré ces modalités diverses, on ])eut toujours, avec un peu d'habitude, leur coloration aidant, les reconnaître assez facilement par l'examen microscopique (p. 339, pi. VIII, fig. 1).

Dans le cas, d'ailleurs, où cette distinction offrirait (juelques difficultés, on pourrait dénoncer l'existence de l'acide urique par une réaction chimique des plus faciles et qui ne nécessite qu'un centigramme de matière à vérifier :

Mettez dans une petite capsule de porcelaine 1 à 5 centigrammes de produit (sec et lavé à l'eau) que vous supposez

* Nous laiss(jns de cûtc' les procédés de dosage exact de lucide urique, ces procédés étant délicats et jiécessitaut une habitude spéciale des manipulations chimiques.

contenir tic lucide urique ; ayez soin ({uo cette matière soit réduite préalablement en une poussière line ; ajoutez-y cinq à dix fois sou poids d'acide azotique de concentration ordinaire, puis quelques gouttes d'eau ; chauffez doucement le tout au bain-marie d'eau bouillante jusqu'à dessiccation. Le résidu jaunit ; la température de 100 degrés continuant son action, peu à peu ce résidu prend une teinte rosée, puis rouge. Pour rendre la réaction plus nette, faites alors glisser le long des parois de la capsule une ou deux gouttes d'ammoniaque li([uide, on exposez ce résidu rosé au-dessus d'un flacon d'ammoniaque ; vous produisez une coloration rouge violacée ])ourpre. Une goutte de soude caustique donnerait une coloration bleue ; le bichlorure de mercure, un précipité rosé fleur de pêcher; l'azotate d'argent, un précipité violacé. Il faut se garder d'un excès d'ammoniaque si l'on veut obtenir ces derniers précipités métalliques avec leurs belles colorations et surtout les conserver.

Avec un peu d'habitude vous opérez directement sur la lampe à alcool ; il faut un peu plus d'acide azotique ; le résultat est le même et beaucoup plus vite obtenu.

Si la quantité d'acide urique excrétée est encore plus considérable que nous ne l'avons supposé jusqu'ici, ce n'est pas dans le vase seulement et après émission de l'urine qu'il se déposera, mais bien aussi dans la continuité des voies urinaires. Telle est l'une des causes de la gravelle urique, gravelle urique (|ui n";iboiitira que trop souvent à la formation de calculs de même nature.

Après avoir étudié les causes de sa formation et son origine, les moyens de distinguer et de reconnaître la présence de l'acide urique, tant par l'examen microscopique que par les réactions chimiques; après avoir passé en revue les aspects divers sous lesquels il se présente à notre observation, nous devons encore examiner les conditions capables de provoquer une excrétion exagérée de cet acide et sa précipitation.

Un dépôt très léger est chose fréquente à la suite d'un bon repas arrosé de vins généreux ; il est alors transitoire et passager comme la cause elle-même. xNous le voyons, au contraire, prendre droit de domicile dans les urines des gens qui font trop bonne chère et dans celle des gros mangeurs, des grands

buveurs. Les limites physiologiques ne sont qu'à peine franchies, et l'excès d'acide urique est souvent à peine appréciable ; il suffit que cela soit habituel pour en tenir compte comme d'un avertissement sérieux. Un pas de plus dans cette voie et l'on arrive à la gravelle urique avec toutes ses conséquences.

B. Schôwdorff' a étudié les variations de la sécrétion de l'acide urique après l'ingestion de grandes quantités d'eau. Plusieurs savants, particulièrement Geutli", ont établi que les grandes quantités d'eau augmentent l'excrétion de l'azote total (chose confirmée depuis par beaucoup de physiologistes), mais diminue celle de l'acide urique.

Geuth se servait, pour doser l'acide urique, de la méthode imparfaite de Keintz, tandis que Schôwdorft" s'est servi de celle de Fokker-Solkowski. D'après les expériences qu'il a faites sur lui-même, il résulte que l'azote total est bien augmenté par l'ingestion de grandes quantités d'eau, mais que la proportion de l'acide urique reste invariable.

Nous avons dit plus haut que Dubelin n'avait pas noté d'augmentation dans l'azote total excrété par les chiens qui avaient ingéré de grandes quantités d'eau. Nous pensons que la discordance entre les conclusions de Dubelin et de Schôwdorff, peut tenir soit au volume total d'eau bue dans les vingt-quatre heures, soit à la rapidité avec laquelle elle a été ingérée. Si le résultat des expériences faites sur l'ingestion de grandes quantités d'eau, au point de vue de l'excrétion de l'acide urique reste discutable, l'observation ne laisse aucun doute sur celles de l'abus des bons vins et des liqueurs.

En pathologie urinaire, nous aurons à vous faire remarquer combien le taux de l'acide urique s'abaisse dans les pyuries ; celui de l'urée est loin de diminuer dans les mêmes proportions. S'il est possible d'établir un rapport entre la production de l'urée et celle de l'acide urique à l'état normal, cela ne nous paraît pas faisable à l'état pathologique.

Les dépôts abondants sous forme d'une couche briquetée tapissant toute la paroi du vase peuvent se rencontrer chez des sujets atteints d'atTections hépatiques; ils sont plus spé-

' Schôwdorff, Pftiiqev's Archiv, t. 46, p. 529-3ol, 1889.

2 Geuth, Unters. u. d. Einfluss d.Wassertrinkena. d. Stoffwecksel.\\\e?,ha.Aej\, 1856.

cialonionl l'apanage des rhumatisants, des goutteux, de quelques diabétiques, c'est-à-dire de cette classe de malades qui nous fournit un nombre si considérable de calculeux.

Quelques formes irrégulières présentées par les cristaux d'acide urique méritent même, à cet égard, une attention toute particulière. Chez les calculeux, d'après une remarque faite ])ar Méhu et dont l'importance clinique est facile à saisir, les cristaux s'écartent souvent du type ordinaire losangique pour présenter la forme de clous, de massues ou tout autre aspect intermédiaire. La figure 1, pi. IX, j). 341, vous montre une forme encore plus irrégulière ; les cristaux sont allongés, mais, outre leur aspect en fuseau, en massue, quelques-uns sont hérissés d'épines et de stalactites. On ne rencontre guère cette dernière forme que dans des urines non seulement très chargées d'acide urique, mais auxquelles sont venues s'ajouter des hématies et des leucocytes. Si ces trois éléments sont réunis, disait Méhu, on peut être à peu près certain de la présence d'un calcul ou de graviers d'acide urique dans le rein. Ajoutons que la présence d'un corps étranger intra-vésical excite, d'après Ch. Robin, la sécrétion de l'acide urique, ce qui expliquerait les incrustations de ces corps par des dépôts d'acide urique.

W. Roberts ^ a publié des considérations sur l'état de l'acide urique dans l'urine qui méritent d'attirer l'attention ; elles sont d'ordre purement chimique.

Selon cet auteur, la présence de l'acide urique dans l'urine humaine a quelque chose d'anormal. En tant que véhicule pour l'élimination de l'azote, il n'est pas nécessaire, sa place étant prise par l'urée qui, par sa solubilité facile, est mieux adaptée à cette fonction dans l'urine liquide des mammifères.

Il serait donc physiologiquement insignifiant ; il est néanmoins, au point de vue pathologique, le composé de l'urine le plus remarquable à cause de sa tendance à former des concrétions.

La majeure partie des calculs sont, enefl'el, composés d'acide urique. Toutes les urines acides, dans un délai qui varie de quelques heures à cinq ou six jours ou même plus, laissent déposer l'acide urique.

• HoBF.nrs, Proe. med. chir. Soc, 18'JO, p. 8o-87.

Pour expliquer cette précipitation spontanée, il est nécessaire d'examiner les états de combinaison de Tacide urique dans l'urine.

L'acide urique C^H'*Az''0\ que nous pouvons écrire pour abréger (H-U), est un acide bibasique et il forme deux séries de sels : les urates normaux (M'U) et les u rates acides ou biurates (MH.U). Mais il forme encore une série de combinaisons hyperacides découvertes par Bence Jones et appelées par lui quadrurates (MH.U + IPU).

Les urates normaux ne se trouvent jamais dans le corps bumain, ce sont des produits de laboratoire.

Les biu rates ne se rencontrent que dans les concréticms et sédiments urinaires.

Les quadrurates, eux, sont spécialement les sels pbysiologiques de l'acide urique. Ils constituent exclusivement la combinaison sous laquelle l'acide urique reste en solution dans l'urine normale, ils deviennent quelquefois visibles comme sédiments amorphes.

La sécrétion urinaire des oiseaux et des serpents est formée de ces quadrurates que l'on peut reproduire artiliciellement.

Leur réaction spéciale, très importante, est qu'ils sont décomposés par l'eau en acide urique libre et en biurates; la présence des superphosphates assure leur solubilité dans l'urine.

Le premier stade de la destruction des quadrurates, par l'eau, de l'urine est représenté par l'équation suivante :

(MH.U, H-U) = H^U H- (MH.U)

quadrurate acide urique biurale

Ceci explique le dépôt d'acide urique libre ; mais le biurale formé est changé en quadrurate en présence des superpbosphates, comme l'explique la formule suivante :

2(MH.U) + (M.HTO'') = (MHU, H'^'U) + (M^HPO'')

biurate superphospliate quadrurate phosphate ordinaire

Ces réactions alternatives, qui mettent l'acide urique en liberté et déterminent sa précipitation, nous font comprendre le mécanisme intime de ce phénomène intéressant. Mais il est des con-

'ilO MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

(lilions qui en préparent et en pcrmeltent la réalisation. 11 est pour nous très important de les bien connaître.

Malgré quelques contestations, il reste généralement admis que la forte acidité de l'urine, son excès de densité, le haut pourcentage habituel de Tacide urique, alors môme que sa proportion ne dépasse pas de beaucoup la moyenne (0,40 par litre), sont les facteurs les plus importants dont la pratique ait à tenir compte.

Les indications qui nous sont fournies à l'égard des conditions capables de favoriser la précipitation de Tacide urique sont aussi utilisables que celles qui sont relatives à sa pi'oduction. Il convient de régler l'alimentation, d'insister sur tout ce qui ressortit à l'hygiène et, par conséquent, à la manière de vivre ; de prescrire les médications qui contribuent à corriger l'acidité des urines, à modifier leur densité et à maintenir lacide urique dans l'état decombinaison stable qui met obstacle à sa précipitation. Ce sont les bases essentielles de tout traitement préventif de la formation des concrétions uriques.

Les biurates, généralement peu solubles, forment la majeure partie des dépôts que nous allons étudier dans un instant. Les urates alcalins sont seuls solubles en proportion notable dans l'eau; l'urate de lithine paraît être le plus soluble de tous les urates, mais les urates de soude et de potasse jouissent de cette même propriété. Aussi l'usage de la lithine, du bi-carbonate de soude, des eaux alcalines de Vichy, de Vais, etc., est-il à juste titre considéré comme l'un des moyens efficaces de combattre la lithiase urique. Les alcalins agissent en permettant à l'acide urique de former des combinaisons stables et solubles, en abaissant le taux de l'acidité. Le moment où on les fait ingérer n'est pas, à cet égard, sans influence. Les urines sont beaucoup plus influencées dans leur réaction quand les préparations alcalines sont j)rises deux heures avant les repas que lors(|u'elles sont absorbées en même temps que les substances alimentaires.

Si les règles relatives à l'hygiène et à l'alimentation doivent être à peu près invariables et toujours observées dans la même mesure, il n'en est plus de même des prescri[)tions médicamenteuses. Ici l'examen des urines servira de guide. Le graveleux qui désire être préservé de la pierre, ou le calculeux qui

veut éviter la récidive, doit observer ses urines, il tiendra compte de leur densité et de leur acidité, des dépôts d'urates ou d'acide urique libre qu'elles peuvent présenter ; il aura de temps en temps recours à des analyses qui le renseigneront sur leur véritable teneur en acide urique. Guidé par ces informations, il saura quand il est opportun de modérer ou d'accroître les doses des substances alcalines dont il lui est conseillé de faire usage, d'augmenter l'ingestion des boissons aqueuses. C'est pourquoi nous avons insisté sur les moyens qu'il convient d'employer pour évaluer la densité et l'acidité des urines (p. 3S5 et 391).

Urates. — Les urates existent constamment dans l'urine; nous y rencontrons à l'état physiologique les urates de soude, de potasse, de chaux et, parfois aussi, de magnésie. Au point de vue clinique, il n'y a que peu d'intérêt à les distinguer les uns des autres; nous les confondrons dans une même étude générale.

Refroidie à 0 degré, l'urine normale fraîche et concentrée se trouble et donne en quelques heures un dépôt d'urates de couleur variable, ayant pour caractère physique d'être soluble dans l'eau à chaud; pour caractère chimique de donner naissance, quand on le traite par l'acide chlorhydrique, à de l'acide urique, qui se-reconnaît à son type de cristallisation; pour caractère microscopique, entîn, de se présenter sous forme de granules sphéroidaux larges de 1 à 5 millimètres, parfois isolés, plus souvent agglutinés en petites traînées ou petits amas.

Les urates alcalins sont solubles, avons-nous dit, mais nous devons ajouter : à certaines c(mditions. D'une part, en effet, leur solubilité n'est pas absolue et, d'autre part, elle est d'autant plus faible que la quantité d'eau est moindre et que la température de la solution est moins élevée. Cette double notion est précieuse à retenir, car elle nous permettra d'expliquer facilement l'existence de certains dépôts spontanés d'urates. soit par un défaut de proportion entre la quantité d'eau et la quantité d'urates renfermés dans une urine donnée, soit par l'influence du froid agissant sur le liquide sorti des voies urinaires.

Dans une urine parfaitement physiologique et à la tempe-

raliire do 15 dogivs, les iiralcs sont à Totat de dissoliilion complète. Mais, sons un certain nombre de causes pliysiojogicjues, comme aussi sous l'inlluence de quelques états pathologiques, on les rencontre à l'état de dépôts spontanés. Ces dépôts revêtent des aspects divers suivant le moment où on les observe et aussi suivant la proportion des urates. L'urine est d'aljord ojtaline, puis trouble, soit qu'elle reste demi-transparente (urates peu abondants), soit qu'elle otlre un aspect boueux des plus marqués. Cet état trouble peut cesser assez vite ou, au contraire, se prolonger plusieurs heures. Peu à peu les sels se déposent et vont former, an fond du vase et sur ses parois, une couche pins ou moins épaisse, mais toujours fortement adhérente.

La couleur du dépôt n'est pas moins variable. Généralement rouge brique, rouge brun, il peut être blanc rosé, blanc jaunâtre ou même lactescent.

De là des erreurs possibles et, dans tous les cas, des difficultés certaines, si l'on voulait juger de ces dépôts par la simple inspection. Leur nature véritable est d'ailleurs facile à constater. Il suffit de chauffer à la lampe à alcool ou de rapprocher du feu, le liquide soupçonné de renfermer des urates, après addition préalable d'un |)eu d'eau si le dépôt est considérable. Si Ton a affaire à des urates, on verra le liquide s'éclaircir et même devenir tout à fait transparent, pour se troubler de nouveau par le refroidissement.

Les dépôts spontanés d'urates sont fréquents. Nous les trouvons à l'état physiologique comme à l'état pathologi(|ue, chez des gens bien portants comme chez des malades. Ce qu'il importe de déterminer, c'est leur raison d'être immédiate. Deux conditions di (lé rentes, en elfet, président à leur apparition : la diminution dans la quantité d'urine excrétée ou, si vous aimez mieux, la diminniion dans l'élément aqueux, et, d'autre part, une augmentation véritable dans le chilfre total des urates.

La présence de dépôts d'urates au sein d'nrines rares, denses, colorées, n'ajoute rien aux renseignements déjà fournis par ces caractères; nous pouvons avoir all'aire aussi bien aux conséquences d'une sudation exagérée qu'à celles d'une diarrhée profuse

RÉACTION ET COMPOSITION DE l'uRINE 413

Il n'en est plus de môme s'il s'agit d'urines sécrétées en quantité normale et présentant cependant d'une façon régulière et constante des dépôts d'urates, comme on l'observe par exemple chez les gros mangeurs, chez les grands buveurs, chez les sujets atteints d'affections hépatiques, souvent aussi chez les goutteux et les rhumatisants. Ces dépôts ont alors la même signification que celle que nous avons rencontrée déjà à propos de l'acide urique spontanément cristallisé. Il faut redouter la formation ultérieure de gravelle rénale et de calculs urinaires. Les urates sont, en effet, un des éléments fréquemment observés dans les concrétions vésicales et rénales.

Il est une classe de malades qui mérite tout spécialement de vous être signalée; je veux parler des dyspeptiques hypochondriaques; rien n'esl plus fréquent que de voir leurs urines présenter presque à toutes les mictions, et cela pendant des mois et des années, des dépôts d'urates, dépôts qui s'exagèrent sous la moindre iniluence, pour le moindre écart de régime, pour le plus petit excès. C'est alors que ces malades à esprit inquiet vous arrivent porteurs de petits flacons pleins d'une bouillie roussàtre et épaisse (car ils ont eu bien soin de recueillir le fond du vase et lui seul). C'est alors aussi qu'il est bon de savoir les rassurer en chauffant devant eux la pièce du délit.

Phosphates. — L'urine physiologique ne contient pas moins de cinq phosphates, provenant partie des ingesta, partie aussi du travail de désassimilation des os, des cartilages et autres tissus'. Après l'acide urique, ce sont les phosphates qui, le plus souvent, déterminent par leur précipitation la formation de calculs, mais dans de tout autres conditions.

Un seul de ces phosphates est acide, c'est le phosphate acide de soude ^. Les quatre autres sont neutres ou alcalins : ce sont les phosphates neutres ou alcalins de soude et de potasse,

1 La quantité d'acide ptiosphoriqiie normalement éliminé peut varier de O'^SO à 2 grammes par litre: c'est au-dessus de ce chifTre que commencerait l'état pathologique désigné smis le nom de : phusphatiirie.

'i On trouve quelquefois dans les sédiments urinaires un autre phosphate acide, le phosphate acide de chaux (pi. VllI, fig. 4); mais alors il ne s'agit plus d'urine physiologique. 11 se dépose dans les urines d'acidité trop grande, chez les pers(mnes atteintes de maladies par ralentissement de la nutrition. (Voir Ch. Bol chard, .!/«/«ilies par ralentissement de la nutrilion, p. 238, 1883.)

les phosphates terreux de chaux et de magnésie, cehii-ci se trouve dans les sédiments urinaires à Tétat de phosphate ammoniaco-magnésien, p. 339, pi. VIII, iîg. 5.

Ces deux derniers méritent spécialement de nous arrêter ; ils sont sujets à de fréquentes modihcations quantitatives et précipitent facilement ; aussi rion n'est-il [)lus ordinaire que de les rencontrer soit sous forme de dépôts dans les urines, soit comme élément constituant de calculs urinaires. Ils entrent normalement pour un tiers dans la somme totale des phosphates de ['nrine.

Le phosphate de chmix peut apparaître dans des urines qui étaient limpides au moment de leur émission ; ce fait s'observe dans les liquides faiblement acides et qui par leur exposition à l'air perdent une partie de leur acide carbonique. Il se produit alors une double décomposition ;. c'est ce qui se passe en particulier pour les urines d'un certain nombre de sujets soumis au régime lacté exclusif. Le phosphate de chaux se montre alors sous forme de cristaux ; dans tous les autres cas, lorsqu'il fait partie de sédiments ou de calculs, il est plutôt observé à l'état amorphe.

Lo phosphate de chaux est peu soluble dans l'eau pure, assez soluble dans l'eau chargée d'acide carbonique ; les acides minéraux et l'acide acétique le dissolvent en très grande quantité. L'oxalate de chaux que l'on peut trouver mélangé aux dépôts de phosphates, n'est pas soluble dans l'acide acétique, ce qui permet de le différencier.

La véritable garantie contre la précipitation des phosphates est donc fournie par l'acidité normale des urines. Nous aurons à dire comment on peut la conserver ou la recouvrer; c'est un des éléments les plus importants du traitement préventif des calculs phosphati<|ues. Nous ne pourrons utilement en parler qu'après avoir étudié la pyurie. Les concrétions phosphatiques sont, en elfct, observées dans les vessies infectées et suppurantes, elles sont secondaires. Les concrétions uriques dont la formation n'a rien à voir avec l'infection, sont primitives.

G. Hoppe-Seyler ' a étudié riniluence du repos et du travail musculaire sur la quantité des sels de chaux de l'urine. Il a

» IloPPE Seylek, leiL physiol. c/ient., t. lu, p. lGl-178, 18'Jl.

RÉACTION ET COMPOSITION DE l'uRINE Mo

trouvé que le repos au lit produit un grand accroissement dans l'élimination de ces sels, et que cela était surtout appréciable chez les enfants et les sujets jeunes.

L'excrétion journalière du phosphate de chaux dans le décubitus s'est trouvée atteindre le nombre 0 gr. 721, tandis que chez les personnes ayant de l'activité elle était de 0 gr. 37, chiffre qui se rapproche beaucoup de 0 gr. 33, qui serait la quantité normale de phosphate de chaux éliminée en vingtquatre heures d'après Neubauer \

Il est bon de noter que l'excrétion du phosphate de chaux diminue pendant les états fébriles, ce qui peut tenir en partie à la faible alimentation.

L'injection de calomel faite aux syphilitiques a produit un accroissement des sels de chaux urinaires.

Le phosphate de magnésie a beaucoup de ressemblance avec le phosphate de chaux qu'il accompagne presque partout. 11 en diffère surtout en ce que sa solution dans l'acide acétique n'est pas précipitable par l'acide oxalique. Dans un cas, Méhu a pu analyser un calcul parfaitement pur formé par ce sel et provenant d'un enfant de deux ans encore soumis au régime lacté ; ce calcul était remarquable par sa blancheur et sa légèreté.

Chlorures. — L'augmentation dans la proportion des chlorures éliminés par le rein n'a pas grand intérêt au point de vue sémiologique ; elle est presque toujours la conséquence d'une alimentation riche en sel marin. Il n'en est pas de même de sa brusque diminution, surtout lorsqu'elle se manifeste aussitôt après une opération. Dans plusieurs cas, dans lesquels nous avons vu la quantité des chlorures urinaires tomber brusquement de 8 à 10 grammes par litre d'urine à 1 gramme et même beaucoup moins, 0"',25 et 0^',20 par exemple, le malade a succombé dans les vingt-quatre heures qui ont suivi cette constatation. Sans tirer des faits, encore trop peu nombreux, une conclusion définitive, nous dirons que la chute subite dans l'élimination des chlorures nous parait d'un pronostic grave. Par contre, je dois ajouter que j'ai opéré des malades chez

' Neubauer, J.pr. cheni., t. 67, p. 65.

•il G MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

lesquels réliminatiou des cliloruros était diminuée de plus de moitié et ([ui ont Ires simplement guéri.

Pour doser ces sels dans l'urine, on verse dans un verre à expérience 10 centimètres cubes d'urine préalablement liltrée, à laquelle on ajoute assez d'une solution de chroraate de potasse pour lui donner une coloration jaune manifeste. On verse ensuite, dans ce verre, au moyen d'une burette graduée, une solution aqueuse titrée d'azotate d'argent (contenant 29^''', 06 i- de ce sel pour un litre de solution). Chaque goutte d'azotate d'argent détermine, en tombant dans le mélange d'urine et de chromate de potasse, un précij)ité rouge qui disparaît de suite si on agite la liqueur avec une baguette de verre. On continue à verser la solution argentique tant (|ue cela se produit, mais il arrive un moment où le précipité rouge ne disparait plus. On s'arrête alors et on lit le nombre de centimètres cubes d'azotate d'argent qu'on a versés, ce qui est facile puisque ce réactif est, comme nous l'avons dit, contenu dans une burette graduée. Le nombre de centimètres cubes lu nous indi([ue le nombre de grammes de chlorures contenus dans 1 litre de l'urine essayée. On voit combien ce procédé est simple. On ti'ouve ainsi des nombres un peu trop forts à cause de l'action de la matière colorante de l'urine. On peut éviter cette cause d'erreur en opérant, non plus sur 10 centimètres cubes d'urine, mais sur le résidu de la calcination des 10 centimètres cubes de cette vu'ine, opération qui a détruit la matière colorante urinaire. Dans la pratique, on peut négliger cette précaution.

m. Eléments ÉTHAXdEHs. — Les éléments étrangers à la composition normale du li(|uide urinaire ([ui peuvent se reuconli-er dans les urines pathologiques, sont de deux ordres : organi([ues, inorgani(pies.

Parmi les éléments pathologiques d'ordre organique, nous ti'ouvons :

Le sang, L'alliiiiiiine,

Le pus, Les peplouos,