IV. Appendice. — Éjaculations sanglantes

Le mot hématurie, pissement de sang, convient fort bien pour désigner la modification du liqui<lo urinaire caractérisée j)ar l'apparition du sang pendant les mictions.

En prenant ce mot dans son acception la plus large, nous désignerons et nous engloberons sous ce titre tous les cas où l'on observe l'excrétion simultanée du sang et de l'urine.

Nous avons donné le premier rang, dans l'examen clinique, à cette modilication de l'urine. Elle a, en effet, une importance de premier ordre. Sa valeur sémiologique est si grande que vous ne pourrez jamais vous dispenser de demander à un malade qui consulte pour une affection des voies urinaires :

« Avez-vous pissé du saug? » Que la réponse soit négative ou affirmative, elle sera utilisable pour le diagnostic.

Vous renco.Titrerez fort souvent des malades qui urinent ou qui ont uriné du sang; les pissews de sang constituent une véritable tribu parmi nos malades.

L'appareil urinaire saigne avec la plus grande facilité, il saigne avec abondance. C'est pourquoi vous observerez si fréquemment l'hématurie. A tout instant, vous aurez dans la pratique à vous demander quelle est la signification et quelle est la cause de ce grand symptôme. L'on peut dire que l'on aborderait sans profit l'étude clinique des maladies des voies urinaires, si l'on ne possédait pas de notions précises sur le symptôme : hématurie.

Il faut donc non seulement constater la présence du sang, quand il existe, mais encore rechercher avec soin ce symptôme dans le passé de vos malades. Ce phénomène est, d'ailleurs, de ceux qui n'échappent pas à leur observation ; il est habituellement étudié par eux dans ses plus petits détails et vous avez le devoir de les imiter.

Le but que vous devez poursuivre est double ; vous ne vous contenterez pas de demander à vos malades : Avez-vous pissé du sang? — ou d'en constater la présence dans l'urine. — Vous les interrogerez de telle sorte qu'ils arrivent à vous bien dire : comment et sous l'influence de quelles conditions ils le pissent.

Afin de pouvoir plus facilement tracer la marche clinique que vous aurez à suivre, lorsque vous avez affaire à un malade qui urine le sang, nous allons tout d'abord vous indiquer l'ensemble des lésions sous l'influence desquelles peut se produire ce phénomène.

Un malade peut rendre du sang pendant la miction sous l'influence : du traumatisme, — de l'état congestif, — de l'inflammation, — des modifications dues aux lésions organiques — et, enfin, par le fait d'un corps étranger dont le siège est variable

Il n'est pas un seul point des voies urinaires qui ne puisse devenir le point de départ d'une hémorrhagie; ce qui, joint à la nature variable des lésions, multiplie singulièrement les sources de l'hématurie. Elle peut reconnaître pour causes :

Le traumatisme du rein, de l'uretère, de la vessie (corps ou col), de la prostate, de l'urèthre;

L'inlUimmalion du rein, de la vessie (corps ou col), de l'urèthre ;

Les lésions organiques du rein, de la vessie (corps ou col) et même de rurèllire (chose fort rare) ;

Les corps éii'angers du rein, de l'urelère, de la vessie, de l'urèthre.

Eu face de cet énonce^, on comprend lout de suite comhiena ])cu de signification diagnostique, la simple constatation de la présence du sang dans l'urine, ou de son évacuation à travers les voies urinaires.

Si nous vous posions le problème en disant : Etant donné du sang rendu par l'urèthre et mélangé avec le liquide urinaire, dire, en appréciant sa quantité, sa coloration, la forme des caillots, dans ([uel point des voies urinaires le sang prend sa source et quelle est la lésion qui en détermine l'apparition? vous ne pourriez arriver que fort exceptionnellement à une solution.

Il est donc nécessaire d'aborder l'étude de cette question, complexe avec la méthode qui déjà nous a guidés dans l'analyse des symptômes déterminés par les troubles de la miction. Nous ferons successivement l'étude du symptôme et l'examen du malade. Le premier point que nous allons examiner, la constatation de la présence du sang dans l'urine, nous démontrera la nécessité de poursuivre dans tous ses détails notre étude sémiologique.

L Examen des lhines, — Reconnaître la présence du sang dans l'urine est généralement chose facile. Presque toujours une simple et rapide inspection vous suffira pour constater que les dires du malade étaient exacts. Pour peu que le sang existe en certaine quantité, son aspect est si caractéristique et si connu, que vous pouvez même croire le plaignant sur parole, lorsqu'il vous fait mention de pissements de sang antérieurs au moment où il vient se soumettre à votre examen. Mais les caractères que peut offrir h l'observation le « sang dans l'urine » sont assez divers pour que cette étude mérite d'être approfondie.

Nous parlerons tout d'abord des cas exceptionnels, mais nous réserverons ensuite toute notre attention pour ceux que vous présente l'observation journalière.

Aux premiers appartiennent, sans conteste, ceux où l'exa-

men à l'aide du microscope devient nécessaire. Cet examen servira à vous assurer que la coloration anormale de l'urine est bien due à la présence du sang et non à des matières colorantes, telles que celles que déterminent certains ingesta dont nous avons donné la liste (p. 311)), Thémoglobinurie, ou que pourraient simuler certains dépôts d'urates. Il vous permettra encore de découvrir la présence des globules, alors que l'urine n'ofl're qu'un aspect indécis, ne présente aucune coloration et que vous avez cependant des motifs pour y rechercher la présence du sang. L'étude du symptôme <( hématurie » n'est complète, dans les cas où l'aspect est douteux, que lorsqu'elle a été faite à l'aide du microscope. C'est ce que nous avons dû faire pour le dépôt très légèrement rosé de l'urine que je vous présente ici et (|ui provient de la malade couchée au n° 9 de la salle des femmes.

A ce propos, nous vous rappelons dès maintenant, pour n'y plus revenir, que chez la femme il faut toujours se tenir en garde contre l'origine du sang mélangé à l'urine. Le sang des règles s'échappe, en elfet, du vagin au moment des mictions et se mélange immédiatement à l'urine. Sous l'elfort de l'action d'nriner et par le fait même de la position, il s'écoule avec plus d'abondance à ce moment ; celui <jui avait été retenu par le vagin est alors expulsé. Il peut même n'être rendu que dans ces conditions par de jeunes femmes; l'erreur est alors vraiment facile. Je vous ai montré une femme encore vierge, atteinte de fibrome utérin, qui m'avait été envoyée par un médecin distingué comme hématurique. Elle ne perdait de sang que pendant les mictions, mais ses hémorrhagies étaient périodiques.

Vous connaissez tous l'aspect normal des hématies ; nous n'avons pas à vous le décrire ; nous nous en sommes occu])és à propos de l'examen anatomiquc des urines (p. 321, pi. V, fig. 1.) Nous renvoyons à ce qui a été écrit et ligure dans la leçon précédente, à propos de l'examen microscopique et nous ne vous donnerons que quelques détails sur les recherches qui peuvent être faites à l'aide des réactifs et du spectroscope.

Nous vous avons déjà signalé, sans en donner la technique (p. 318) les rêaclions de lludler et do Teichmaiin. Llles n'ajoutent rien d'assez utile à ce que vous donnera le microscope employé sans l'aide des réactifs pour que nous nous départis-

sions (le colto réscrvo. Nous vous rcnsoigncrons au contraire sur l'omploi du spectroscope. La clinique peut tirer un prolit véritable île ce mode d'examen.

Le spectroscope le plus simple est celui du D"' llénocque (petit modèle). Il se compose (tig. 5) d'une lunette contenant un prisme. Lorsqu'on regarde la lumière du jour à travers cet ingénieux appareil, on voit le spectre solaire avec ses couleurs bien connues: violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, rouge, et les raies de Frauenhofer désignées par les lettres : a, B, C, D, E, b et F.

Si l'on vient à braquer la lunette non plus sur un point du ciel, mais sur la surface d'un liquide contenant du sang, on voit deux bandes noires au milieu de la partie jaune du spectre à droite de D et à gauche de E. Ces deux bandes sont caractéristi([ues de l'oxyhémoglobino, elles ont la propriété intéressante de se confondre en une seule, si l'on vient à ajouter au liquide sanglant qu'on examine quelques gouttes de sulfhydrate d'ammoniaque.

Fig. '6. — Ilématospectroscope d'IIénocqiie, à échelle spectroscopique latérale, et gradiiatiun on lougueurs d'onde sur le tube. — Modèle plus spécialement destiné à l'examen des urines.

L'hématoscope (fig. 6) de ce môme savant est un petit appareil qui permet de doser la quantité d'oxyhémoglobine contenue dans un volume donné de sang. 11 se compose de deux lamelles superposées qui s'écartent un peu l'une de l'autre à itne extrémité, de sorte que l'épaisseur de la couche sanguine comprise entre les deux lamelles, varie de zéro à 300 millièmes de millimètre. L'hématoscope, rempli de sang pur, est appliqué sur une

plaque d'émail, sur laquelle sont gravés une échelle millimétrique, des chiffres et des lettres. Quand on superpose Thématoscope à la plaque d'émail, la partie peu épaisse de la couche sanguine laisse lire les divisions, les lettres et les chiffres ; mais les uns et les autres disparaissent dans la partie épaisse du sang.

L'appareil est gradué de façon que le dernier chiffre des divisions millimétriques, vu distinctement, indique la quantité d'oxyhémoglobine contenue dans 100 grammes de sang.

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Fig. 6. — Hématoscope vu de face, grandeur naturelle.

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Fig. 7. — Coupe de Ihématoscope.

Il est donc possible de déceler par le spectroscope les plus petites quantités de sang contenu dans l'urine ; on les mesure avec l'hématoscope. Ces résultats importants s'obtiennent d'une façon rapide et simple.

Le spectroscope à vision directe permet d'examiner le liquide hématique soit à la lumière solaire, soit avec un éclairage artificiel; la flamme d'une bougie peut suffire. On peut faire cet examen dans un vase de porcelaine blanche, ou, par transparence, dans un bocal de verre.

Lorsque la matière colorante du sang a seule traversé les reins, l'urine est rouge, a l'apparence hématique, mais ne contient pas de globules du sang. L'analyse spectroscopique nous donne le moyen de faire d'une façon certaine le diagnostic ;

roii peut affirmer, en effet, riiémoglobinuric des (|ii(' l'on a reconnu les deux bandes d'absorption et fait la réaction a\oc le sulfhydrate d'ammoniaque. Cette même analyse nous piMiuet encore de différencier les urines hémali(|ues de celles ([ui sont colorées en rouge, en brun, ou même eu noir, parles éléments de la bile dans l'ictère, par l'urobiline et ses dérivés dans l'urobilinurie, l'urobématinurie.

Il nous suffira d'avoir montré l'intérêt très pratique de la méthode d'Hénocque et nous renvoyons le lecteur, désireux de faire des recherches plus précises de spectroscopie, aux traités de physique ' .

Ce qui est en ce moment notre seul objectif, ou tout au moins notre principal objectif, c'est la constatation à l'œil nu, de la présence du sang dans l'urine. Nous allons étudier avec détail les difTérents aspects sous lesquels se présentent ces mélanges. Entrons dans les faits d'observation journellement soumis à l'inspection simple.

Les échantillons nombreux que nous mettons sous vos yeux proviennent des malades que vous avez examinés dans nos salles. Ces différents spécimens vont faciliter et simplifier notre description.

Vous avez à considérer dans tous ces liquides deux choses principales: d'une part, Yurine; de l'autre, le dépôt formé au fond du vase.

Si nous étudions tout d'abord le dépôt, vous constatez qu'il se présente sous deux formes qui constituent deux espèces distinctes. Le sang est mélangé à d'autres matières, ou il constitue à lui seul tout le dépôt.

Pour reconnaître que le dépôt est constitué i»ar un mélange de sang et d'autres matières, l'inspection doit être faite avec certaines précautions. Le meilleur mode d'observation consiste à recueillir l'urine dans un verre ou dans un tube à expérience. Que le dépôt soit opaque, semi-lrausparent ou se laisse librement traverser par les rayons lumineux, il suflil de placer le verre ou le tube, entre une fenêtre et l'œil de l'observateur, pour pouvoir constater qu'il y a un mélange

' Gaiuel, Traité de physique médicale, p. oi2, 1892. — I.mukht, Tfailé élémenlaire de physique biolotjique, p. o44 à .j6.j, 1894.

et pour rétiidier dans tous ses détails. Mais l'on est souvent réduit à inspecter le vase même du malade ; vous le ferez décanter lentement et bientôt le dépôt mis à découvert pourra être étudié. Il sera facile de vous assurer s'il y a. ou non, mélange avec le sang d'un dépôt d'une autre nature.

Le mélange du sang avec les dépôts d- autre nature n'est jamais complètement intime. Il vous présente à observer deux formes.

Dans la première, vous apercevrez au fond du verre un dépôt jaunâtre strié de sang. Les stries sont fort délicates et même élégantes. Elles dessinent de petites lignes ondulées qui séparent le dépôt en plusieurs couches ; dans son ensemble l'aspect de ce dépôt rappelle un peu les coupes qui servent en géologie à faire distinguer les diverses couches de terrains. Il est facile devoir que Ton a affaire à de petits bouchons légèrement glaireux; chacun de ces petits bouchons porte avec lui sa strie sanguine ; il en est plusieurs qui restent adhérents aux parois du verre. L'aspect de ce dépôt (qui est un mélange de pus et de sang) peut varier selon la consistance du pus, et vous voyez d'autres échantillons où la couche de sang et la couche de pus sont bien plus distinctes. D'un simple coup d'œil on fait aisément la part du pus et celle du sang.

Dans la seconde forme, il s'agit d'une couche d'apparence glaireuse très adhérente au fond du vase, de coloration générale assez vive, plus ou moins teintée. En examinant de près on voit très facilement que la teinte rouge, est due à une multitude de stries sanglantes, qui sillonnent et ponctuent de toutes parts l'épaisseur de la couche glaireuse. Il n'y a cependant pas mélange assez absolu, pour que le sang masque complètement le pus; partout la couche grisâtre demi-lransparente, que constitue ce dernier élément, est facile à reconnaître.

Dans ces deux cas, le sang est mélangé au dépôt, mais il ne colore que très faiblement ou ne colore même pas du tout l'urine. Si l'on n'examinait pas le dépôt, on pourrait ne pas savoir que les urines contiennent du sang ; le pus a pour ainsi dire englué les hématies.

Tout autre est l'aspect du liquide renfermé dans les autres verres. Vous y voyez bien encore du sang et des matières plus ou moins glaireuses et llocouneuses; mais, d'une part, ces nia-

GUYOX. — Voies uvinaires. 29

tières sont distinctes du dépôt sanguin et, de l'autre, toute l'urine est plus ou moins fortement colorée.

Voici enfin dans ces autres récipients des urines plus ou moins rouges à dépôts purement sanglants.

Ainsi donc, deux types bien distincts. Ici, des urines de teinte normale, mais à dépôt strié ou ponctué de sang; là, un liquide où toutes les couches sont IVanchement rouges.

Le premier type ou, si vous l'aimez mieux, les premiers échantillons que nous avons examinés appartiennent à des malades atteints de cystite. La première variété se rapporte à la cystite subaiguë; la seconde, au contraire, à l'une des formes les plus aiguës de la cystite. La valeur sémiologique de ces dépôts est donc importante.

Quant à ce vase, qui renferme des flocons non teintés et un liquide cependant rouge, il contient l'urine d'un malade qui a un léger degré de cystite calculeuse et qui a subi une séance de lithotritie. C'est le contact de l'instrument et non l'inllammation vésicale qui a déterminé l'exhalation sanguine. Les deux parties du dépôt sont restées indépendantes parce que l'exhalation sanguine n'est pas, dans ce cas, le fait de la cystite. L'amalgame du pus et du sang se produit, au contraire, quand rinllammation vésicale provoque l'hématurie. Il indique donc un degré plus ou moins élevé, mais toujours bien prononcé, de cystite.

Dans les autres verres ou bocaux, oii se trouvent mélangés seulement de l'urine et du sang, les provenances sont diverses. Les malades qui nous ont fourni ces échantillons sont atteints de lésions très ditférentes ; il nous serait impossible toutefois, si nous ne les avions fait étiqueter, de vous dire celui de nos malades auquel elles ont appartenu.

Nous venons cependant de vous faire noter que les dépôts composés de sang et de pus avaient une valeur diagnostique réelle. Cela ne peut qu'ajouter une preuve à ce que nous avons à vous démontrer. Ce n'est pas, en effet, la présence du sang qui a donné aux dépôts mélangés qualité pour servir à déterminer la nature et le siège de la lésion : c'est la présence et le mélange, plus ou moins intime, du pus avec le sang qui nous a permis de les ([ualifier. Tout ce que nous allons vous dire servira de démonstration à cette assertion :

EXAMEN DES URINES SANGLANTES iol

Le sang dans l'urine indique qu'un problc7ne pathologique est posé^ mais ne sert pas à le définir.

Dans ces nouveaux échantillons, où le sang est, il est vrai, plus abondant, vous remarquerez que les urines sont entièrement teintées. Leur teinte est plus ou moins prononcée, mais elle est uniforme, si ce n'est dans les couches les plus profondes, où la nuance est plus sombre. Ces couches sont celles qui précèdent immédiatement le dépôt formé de sang pur.

Ces dépôts sanglants sont ordinairement formés de deux parties distinctes; ils présentent à considérer une sorte de crème noire rougeâtre et des caillots. Cette sorte de dépôt épais et plus ou moins fortement coloré indique qu'il y a une assez forte proportion de sang dans l'urine ; il n'a pas d'autre valeur sémiologique.

Les caillots sont intéressants à étudier et témoignent mieux encore de l'abondance de l'hématurie. Ils sont quelquefois en nombre considérable. Il n'est pas rare d'en recueillir plus de 200 grammes dans les vingt-quatre heures ; nous en avons pesé près de 500 grammes. Leur consistance est souvent molle, la macération les fluidifie, un jet d'eau les dissout; cependant, dans bien des cas, ils ont assez de consistance pour ne pouvoir s'efliler en s'accommodant aux diamètres du canal ou se désagréger aisément. C'est alors qu'ils arrivent à jouer le rôle de corps étrangers, ainsi que nous l'avons vu dans la rétention de cause mécanique. Leur forme et leur volume sont variables.

Il est rare qu'ils atteignent de grandes dimensions. J'ai cependant extrait par la taille hypogastrique dans un cas de néoplasme de la vessie, un caillot du volume d'une très grosse mandarine. Il n'est pas rare de les voir égaler le volume du doigt et même celui du pouce.

La plupart sont irréguliers, courts ; si l'on pouvait définir leur forme, on les dirait semi-ovoïdes. Dans quelques circonstances, l'indécision de la forme n'existe plus; on trouve au milieu de plusieurs autres de formes vagues, ou à peu près indéterminées, un ou plusieurs caillots franchement allongés. Ils sont parfois assez déliés, vermiformes, d'autres fois plus épais en forme de sangsue bien gorgée. Ces derniers n'ont aucune signification diagnostique ; les caillots allongés et minces, au contraire, peuvent avoir une véritable importance sémiologique.

IVmr ([ii'uu caillot do loii^iioiir assez prononcéo et de dianièlre transversal restreint se jn-oduise, il tant qne le sanj;- qni se coagule puisse prendre l'orme dans un milieu où il se moule. L'uretère et l'urèthre oôrent les conditions voulues, il en est de même des sondes. Il convient de ne pas perdre de vue cette action possible d'un moule artificiel. Lorsque Thématurie est abondante et que l'on pratique le cathétérisme, on voit le phénomène se produire; cela arrive aussi lorsqu'on laisse une sonde à demeure. Avec un peu d'attention il est facile de ne pas prendre le change. Le moulage se fait aussi très facilement et promptement dans le canal, en particulier lorsque la prostate ou le pourtour du col sont lésés. Dans l'uretère il ne peut s'effectuer que lorsque l'hématurie est rénale.

La constatation de caillots moulés est donc un fait important qui mérite toute notre attention (p. 321, pi. V, fig. 4). Il est des cas où le moule correspond presque à toute l'étendue de l'uretère. M. le D'' Guillet (de Caen) en a fait dessiner, dans son excellente thèse, de très remarquables que je lui avais remise L'un de ces caillots mesurait 22 centimètres, c'est-àdire à peu près la longueur normale de l'uretère. Il n'est pas très rare que, sans présenter ces dimensions si démonstratives, les caillots de l'uretère atteignent 14, 15 centimètres et plus. La grande longueur est la condition de leur valeur sémiologique. L'urèthre peut, en effet, fournir des caillots assez longs et dans l'uretère peuvent se former des caillots cylindriques courts.

La physionomie urétérale des caillots peut donc être imparfaite ; elle peut être simulée par des moulages d'autre provenance. La constatation de caillots eyrnidri(jnes d'é})aisseur variable, mais toujours faibh», de longueur moyenne ou même de petites dimensions, a cependant une réelle valeur. Seulement, à moins que le hasard ne ninis mette en face de caillots très longs et très minces rendus par un malade qui ne vient pas d'être sondé ou qui n'a pas la sonde à demeure, un contrôle est nécessaire. Il est fourni, comme nous le dirons tout à riieure, par l'étude attentive des ])hénomènes ([ui ont])récédé l'expulsion des caillots, c'est-à-dire par Vexamcn du malade.

* G( IIJ.KT, loc. cit., \\. {\i.

D'autres moulages peuvent être reconnus dans l'urine par l'emploi du microscope. Nous en avons déjà parlé à propos de l'étude expérimentale de la rétention et de l'examen anatomique des urines (p. 318 et 319). Des cylindres hématiques, auxquels les tubes elTérents du rein ont servi de matrice, fournissent un irrécusable témoignage de leur provenance. Ces cylindres, que M. Albarran a bien étudiés, ont une valeur démonstrative que ne possèdent pas aussi sûrement les dépouilles épitbéliales du rein. Celles-ci peuvent, en effet, être mélangées à l'urine alors que l'hématurie prend sa source dans la vessie ; il suffit que le sujet ait concurremment un rein malade (p. 330, pi. Vil, fig. 6).

Il ne faudrait cependant pas croire que les questions d'origine puissent toujours être ainsi jugées.

Voici, en effet, l'urine d'un hématurique atteint de cancer du corps de la vessie ; voici l'urine d'un cancer du rein: dans toutes deux vous voyez beaucoup de caillots, mais ils ont tous ces formes innominées, qui rendent impossible une distinction basée sur la configuration. Examinez ce dépôt dû à un malade qui s'est blessé au niveau de la prostate en pratiquant avec une mauvaise sonde un cathétérisme évacuateur, vous ne saurez établir aucune distinction entre ces trois dépôts qui cependant appartiennent à des maladies bien dissemblables. La forme des caillots n'a donc pas de valeur sémiologique absolue si ce n'est pour les caillots moulés de grande longueur, rendus dans les conditions que nous avons définies et pour les cylindres hématiques. En dehors de ces conditions, vous n'aurez à tenir compte de leur configuration que lorsque d'autres symptômes vous auront éclairés sur la source de l'hématurie. C'est ainsi, par exemple, que la coïncidence de douleurs néphrétiques et de l'expulsion de caillots allongés de moyenne dimension, a pu légitimement faire admettre, que ces caillots s'étaient moulés dans l'uretère et l'avaient momentanément obstrué.

La coloration des caillots est noire, rouge foncé, rouge vif; quelques caillots sont décolorés, grisâtres ; il en est de maculés de sang sur un fond grisâtre. Les premiers sont surtout constitués par le groupement des hématies, les autres sont plus ou moins fibrineux; ils sont particulièrement résistants, difficilement dissociables. Nous vous les signalons en particulier.

parce que ce sont ceux qui effrayent le plus le malade. Il n'y reconnaît pas les caractères du sanj; et les considère comme des morceaux de chair.

Cette interprétation est presque toujours erronée et souvent doublement erronée. En effet, en plusieurs circonstances, il ne s'agit même pas de caillots fibrineux, mais de dépôts mélangés, pus et sang, rendus sous forme de ffocons de formes et de grosseurs variées. Vous pourrez cependant observer des caillots réellement fibrineux, dont l'aspect vous laisserait absolument dans le doute, si vous ne les soumettiez à l'examen microscopique. Cet examen est d'autant plus nécessaire que, plus d'une fois, ces caillots fibrineux seront rendus par des malades, que vous soupçonnez atteints de cancer vésical.

L'examen anatomique de l'urine a appris que des fragments de tumeurs pouvaient être rendus par l'urèthre. C'est le plus souvent au cours des hématuries qu'on les observe. Nous ne pouvons que renvoyer à ce qui a été déjà dit à ce sujet (p. 322 et suiv. et pi. VI).

V! examen fin liquide urinaire qui surnage les caillots doit être fait au double point de vue du degré et de la nature de sa coloration.

Nous avons eu l'occasion de vous faire remarquer que les échantillons d'urine dont les dépôts présentaient un mélange de pus et de sang fournissaient un liquide non teinté, n'ayant pas à l'œil nu les caractères des urines sanglantes. La décantation paraît alors absolue. Il est rare que la séparation se fasse d'une façon aussi complète dans les urines purement sanglantes. Le liquide qui surnage le dépôt est plus ou moins coloré, même après un repos prolongé. Vienne la moindre agitation du bocal, et voilà tout le liquide uniformément et vivement nuancé.

Le fait que nous vous signalons est important à un double point de vue.

Tout d'abord il démontre la facile dilution du sang par l'urine. Vous })ourrez, par de très simples expériences, vous assurer ([ue cette dilution est d'autant plus complète et d'aul;iril plus persistante, que la densité du liquide est moins forte. L'expérience consiste à ajouter, comme nous le faisons ici, de IV;iii à l'urine. Dans les urines aqueuses, vous le savez d'ail-

EXAMEN DES URINES SANGLANTES 4oo

leurs, les globules se déforment, deviennent sphériques, se décolorent et finalement se dissolvent.

L'expérience que nous pratiquons dans ces verres est facile à reproduire au sein même de la vessie. Il suffit pour cela de prescrire aux hématuriques . des boissons délayantes assez abondantes pour rendre l'urine aqueuse. Vous arrivez ainsi à un très important résultat thérapeutique, vous empêchez la formation des caillots ou vous favorisez leur désagrégation dans la vessie.

C'est, en effet, ce qu'apprend l'observation clinique.

En second lieu, on peut prévoir que cette dilution du sang par l'urine, devra puissamment favoriser la teinte que prend ce liquide sous l'influence de son mélange avec le sang. Il est, en efi"et, bien constaté qu'il faut une très petite quantité de sang pour colorer assez fortement beaucoup d'urine. La pratique journalière de la chirurgie nous montre quelle est la puissance colorante du sang. Ce que vous observez dans la chirurgie générale se retrouve ici. Il ne faudrait pas, sous peine d'erreur, juger de la quantité de sang rendue avec l'urine par la coloration du liquide. Sans doute, des urines plus colorées contiennent plus de sang que celles qui sont moins teintées, mais voici des urines d'un rouge foncé avec un dépôt prononcé, elles ne contiennent que 12 à 15 grammes de sang par litre.

Se diluer facilement et colorer considérablement sont deux propriétés du liquide sanguin ; il est nécessaire de ne pas les perdre de vue.

La coloration imprimée à l'urine par son mélange avec le sang peut varier non seulement d'intensité, mais de nuance. Voici la gamme du rouge clair, du rouge rose, si l'on peut ainsi dire, au rouge éclatant et au rouge sombre. Les teintes rosées de l'urine, dues au sang, rappellent beaucoup la coloration que donne à l'eau le sirop de groseilles. Cette comparaison est assez caractéristique pour que beaucoup de malades vous l'indiquent d'eux-mêmes, et c'est souvent en la spécifiant que vous pourrez apprendre de certains d'entre eux que leur urine change de couleur sous certaines influences.

Nous venons de vous dire (p. 446) comment, à l'aide du microscope et de l'hémaloscope, se fait le diagnostic de l'hémo-

globinurio; nous n'avons pas à y rovonir. Ne nous occupons que des urines mélangées de sang.

A côté des urines rouges ou roses, vous voyez des urines à teintes brtines et îioires. Ces teintes offrent aussi des diflerences dans leur intensité. Ici, c'est un liquide l)runàtre, feuille morte ou brun noirâtre assez clair ; là, c'est un liquide de même teinte, mais plus trouble et plus foncé, qu'on ne saurait mieux comparer, pour la couleur, qu'à l'aspect fourni par un mélange d'urine et de marc de café, ou mieux peut-être d'urine et d'un peu de suie. Vous rencontrerez souvent des urines de cette nuance, et souvent aussi les malades vous avertiront qu'ils en rendent. Cette teinte ne se retrouve même quelquefois que dans le dépôt léger et floconneux que contiennent beaucoup d'urines.

Il faut être bien averti que cette coloration brune ou noirâtre est due à la présence du sang ; elle est très significative et, si vous aviez des doutes, le microscope vous montrerait certainement les globules rouges du sang.

Les urines peuvent encore contenir un pigment noir, qui n'est autre que de l'hématoporphyrine. Nous ne pouvons nous étendre ici sur la manière de reconnaître cette substance. Qu'il nous suflise d'ajouter qu'elle apparaît le plus souvent dans les urines, lors(|ue les malades ont été soumis à l'action du sulfonal.

L'urine prend, dans certains cas très graves, une teinte brun noirâtre sale, mais elle exhale en môme temps une odeur de putréfaction qui éveille l'idée de gangrène. Ces cas, dont le pronostic est essentiellement fâcheux, sont bien distincts de ceux que nous étudions en ce moment, car ces urines peuvent ne pas contenir de sang. Ce sont les seuls oi\ la coloration foncée de l'urine ait une valeur sémiologique.

Il est, en elîet, impossible d'admettre que la coloration brunâtre des urines indique l'origine rénale du sang. Cette manière de voir, à laquelle on n'a pas encore complètement renoncé, repose sur une erreur d'interprétation. H est très facile de démontrer que les mélanges de sang et d'urine à coloration brune peuvent avoir une origine vésicale.

Nous observons cha([ue jour des faits ([ui ont, à cet égard, la valeur démonstrative d'une expérience. Hier matin, par

exemple, nous avons fait une séance de lithotritie au n° 16. La première miction, qui eut lieu presque immédiatement, était rosée ; mais, quelques heures plus tard, le malade émettait une urine brune que voici. L'hématurie est cependant vésicale et rien que vésicale, la séance n'a été suivie d'aucun autre accident. Nous observons si souvent des faits semblables que nous ne pouvons hésiter à admettre que les urines brunes peuvent être la conséquence d'une hématurie vésicale. Voici d'ailleurs des urines beaucoup plus chargées de sang, à coloration brune, qui proviennent du n" 25; le malade s'est blessé au niveau du col de la vessie en se pratiquant le cathétérisme. Voici, par contre, des urines complètement rouges qui nous sont fournies par un malade atteint de tumeur du rein. Dans ce cas, il est vrai, la quantité de sang est plus considérable et il est rare de voir la coloration brune apparaître lorsqu'il y a une forte hématurie: vous la rencontrerez souvent, au contraire, lorsque la quantité de sang est minime et qu'il y a eu séjour un peu prolongé des hématies dans le réservoir urinaire. Ouantité peu grande de sang dans les urines et séjour assez prolongé dans la vessie nous paraissent être les conditions véritables de la modification qui se produit dans la couleur du sang; de là ces teintes variant du brun au noir sur lesquelles je viens d'arrêter votre attention.

Nous n'avons pas mis en doute, dans cette discussion, que les urines brunes ne puissent venir du rein, nous avons seulement démontré que la coloration n'avait rien de pathognomonique puisqu'elle peut avoir une provenance vésicale. Nous ajouterons qu'il nous paraît tout aussi impossible d'admettre qu'une hématurie rénale soit caractérisée par un pissement de sang vermeil et donnant les apparences du sang pur. Nous en dirons autant du mélange intime, auquel on accorde cependant de l'importance.

Le mélange du sang et de l'urine est parfaitement intime dans ces échantillons d'origine vésicale ; cette intimilé du mélange ne peut donc faire préjuger de l'origine rénale de l'hématurie.

En vérité, rien ne permet un semblable diagnostic lorsque l'on arrête son investigation à l'examen des urines sanglantes.

L'examen de l'urine sanglante basé sur son aspect, sa colo-

i.^iS MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

ration, sur l'intimilô du nu^lange ne jXMit donc, à aucun degré, indi(iner la provenance de rh(''maUirie. On ne peut en tirer parti pour dire que le sang vient du rein ou de la vessie. L'étude des caillots et la constatation à Taide du microscope de cylindres hématiques peuvent seuls, dans les conditions que nous avons indiquées, renseigner sur ce point. Nous allons voir ce que donne, à cet égard, l'examen du malade'.

II. Examen du malade. — U examen clùiique du malade ào'ii nécessairement succéder à l'étude que nous venons de faire : après le liquide excrété, le sujet qui le fournit. C'est à un examen d'ensemble et principalement à lui, qu'il faut demander les éléments d'un diagnostic étiologiqiie et pathogénique précis, ainsi que la plupart des renseignements qui permettent d'arriver à la localisation de la source du sang. C'est le seul moyen d'établir un pronostic exact et d'instituer un traitement approprié. La tâche, vous le savez, n'est pas facile, et le champ de vos investigations est des plus vastes.

Rappelez-vous, en efiet, qu'ici, comme dans toute hémorrhagie viscérale, la cause peut être mécanique, — inflammatoire et congestive, — organique. N'oubliez pas que ces divers processus peuvent atteindre inditïéremment telle ou telle partie de l'appareil urinaire : rein, uretère, vessie, prostate, urèthre postérieur.

Nous ne passerons pas en revue chaque lésion et chaque

' L'examen chimique ne peut davantage renseigner sur la provenance d'une liématurie. Par le fait même de son mélange avec l'urine, le sang y introduit de la serine. La proportion seule de cette albumine pourrait nous éclairer ; il est intéressant de savoir qu'elle est très variable. Si l'hématurie est abondante, la quantité de serine peut être considérable ; nous l'avons vue s'élever, par exemple, à 20 grammes par litre. Cette richesse se retrouve aussi, au moins relativement, dans des urines manifestement hématiques, mais peu colorées; nous avons observé les nombres 8 gr. 70, 8 gr. oO pour 1,000 grammes. Ces constatations n'ont rien d'inattendu. Ce qui est plus intéressant, c'est de savoir que de fortes proportions de serine peuvent se trouver dans des urines si peu teintées que l'on pourrait douter qu'elles continssent du sang si l'on ne les soumettait à l'examen microscopique ou spectroscopi(|ue. Nous relovons, sur une série de plus de soixante analyses faites dans notre service, les chiffres: 1,60, 1,90, 2,90. Ces urines ne contenaient pas de pus, et leur réaction était acide. Les grandes proportions d'albumine dans cette variété d'urines liématuricpies ne sont pas, tant s'en faut, la règle. Sur une vingtaine de ces cas où l'hématurie était parfois accompagnée de pyurie et dont la réaction était acide, neutre et même alcaline, M. Chabrié n'a trouvé que des proportions, d'albumine variant de quelques milligrammes à 0 gr. 15 centigrammes.

département urinaire, ce serait sortir inutilement de notre cadre. Deux remarques sont tout d'abord nécessaires : La première a trait aux hématuries de cause mécanique. A ce groupe, il convient de rattacher non seulement les violences venues de l'extérieur, comme les chutes, les plaies, les coups ; non seulement les traumatismes qu'on peut appeler chirurgicaux, tels que ceux qui peuvent résulter d'un cathétérisme, d'une lithotritie, etc.; mais aussi les lésions produites par la présence d'un corps étranger. Le calcul est un véritable corps contondant pour la muqueuse qu'il froisse et déchire ; l'hématurie qu'il provoque est même une des variétés fréquentes et particulièrement intéressantes de l'hématurie d'origine mécanique.

La seconde remarque s'applique à ce que nous désignons sous le nom d'urèthre postérieur ou profond. Il convient de bien nous entendre sur la valeur de ce terme pour la netteté de la description. Je désigne, vous le savez, sous ce nom, toute la partie du canal excréteur située au-delà des pubis ou, si vous aimez mieux, toute cette portion comprise entre le col vésical et le sphincter uréthral. C'est la région membraneuse et la région prostatique. Cette division si utile à tous égards, si naturelle même \ est ici de la plus haute importance, car elle nous permet de mettre immédiatement hors de cause et de rejeter du cadre des hématuries, tout écoulement sanguin ayant son point de départ en avant du muscle de Wilson. En pareil cas, en effet, c'est en dehors de la miction, c'est d'une façon continue, c'est goutte à goutte que le sang s'écoule par le méat, et, si le malade vient à uriner, le premier jet est seul modifié dans sa coloration. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite de cette malheureuse croyance qu'il faut rompre la corde dans certains cas d'uréthrite intense : une hémorrhagie plus ou moins abondante se produit, mais, véritable épistaxis uréthrale, elle ne s'accompagne d'aucun besoin d'uriner. C'est aussi ce qui arrive dans ces cas excessivement rares où l'uréthrotomie est suivie d'écoulement sanguin ; il en est de même encore pour les ruptures del'urèthredans sesportions pénienne ou périnéale, et, dans ces cas, l'hémorrhagie peut être consi-

' Voir quatrième partie. Anatomie et physiologie de Vur'elhre.

dérablo. Comme toutes les antres parties de Tapparcil iirinair-e, riuvllire antérieur peut, eu effet, très abondamment saigner. Grâce à cette notion si simple, mais si précise, vous serez à même de contrôler certaines assertions des malades.

Vous nous avez entendu ce matin interroger devant vous le malade couché au n" 24 de la salle des hommes. 11 faisait remonter les premières atteintes de son atrection et ses deux premières hématuries à deux chutes (ju'il aurait faites sur le périnée. Mais, comme chaque fois le sang s'est montré au moment de la miction, comme jamais il n'a coulé goutte à goutte, entre les mictions, nous n'avons pas hésité à mettre en doute ses déclarations. Il s'agissait en réalité, comme nous l'avons appris bientôt, de chutes sur le siège. Le sang ne venait pas de l'urèthre, mais de la vessie ; le traumatisme n'avait pas déchiré l'urèthre, mais avait imprimé une secousse brusque à un calcul vésical jusqu'alors latent.

Quant aux lésions de l'urèthre en arrière du sphincter, elles se comportent, au point de vue de l'hématurie, absolument comme les altérations vésicales elles-mêmes. L'histoire du n" 25 est des plus nettes à cet égard : depuis longtemps déjà cet homme, âgé de soixante-cinq ans et atteint d'hypertrophie prostatique, a dû apprendre à se sonder. Vendredi dernier, il éprouvait quelque difficulté à introduire sa sonde, d'ailleurs en mauvais état. Il mit de la force, poussa quand môme, fit une fausse route suivie bientôt d'une miction sanglante. Vous avez pu voir ses urines samedi matin : coloi'ation brun foncé, caillots de toute forme, mélange intime du sang avec le liquide vésical, tout se réunissait pour faire croire à une lésion de la vessie ou des reins, si nous n'avions eu les commémoratifs pour nous guider. Grâce à eux, nous avons pu facilement remonter de l'eflet à la cause et vous annoncer une guérison rapide sans autre traitement (jue le repos absolu du canal par la sonde à demeure.

Dans l'étude de l'hématurie la distinction à établir entre ces deux faits : écoulement du sang en dehors des mictions ou à propos de l'expulsion de l'urine est donc indispensable. En vous habituant à étudier ce point de sémiologie d'une façon précise, vous pourrez parfois débrouiller la filiation d'accidents qui auraient pu rester inexplicables. Au n" 6 était, au commen-

cernent de Tannée, un jeune homme de vingt-trois ans ayant tous les symptômes fonctionnels, tous les signes physiques d'un rétrécissement de la portion pénienne de lurèthre ; le malade nous déclarait formellement n'avoir jamais eu de blennorrhagie et n'avoir jamais reçu de coup sur cette région ; la cause du mal semblait nous échapper, quand nous apprîmes que deux ans auparavant il avait, à la suite d'un coït douloureux, été atteint d'une uréthrorrhagie de plusieurs heures. Tout s'expliquait dès lors: il s'agissait d'un rétrécissement traumatique consécutif à une rupture incomplète du canal uréthral. Cela est d'autant plus important à connaître que ces faits ■ ne sont pas rares ; nous avons bien des fois déjà pu remonter ainsi de l'effet à la cause et ne pas nous exposer à admettre un rétrécissement par génération spontanée.

Cette digression était nécessaire pour bien séparer l'urcthrorrhagie de l'hématurie proprement dite. Revenons à l'étude de cette question.

La recherche de la cause devra tout d'abord vous préoccuper ; vous ne sauriez la faire avec trop d'attention. Mais il ne suflit pas d'être fixé sur les conditions productrices de l'hématurie. Il faut encore connaitre et bien connaître : — les phénomènes qui ont pu la précéder ; — les conditions qui la moditient lorsqu'elle est établie ; — les rapports qu'elle présente avec les différents temps de la miction ; — la fréquence, l'importance et la durée des crises ; — les symptômes qui l'accompagnent ; — il faut se bien rendre compte de l'état général des malades ; — avoir enfin sur sa physiologie pathologique les notions nécessaires.

Tels sont les éléments de l'enquête qu'il vous faudra poursuivre pour établir la valeur sémiologiquedu symptôme « hématurie». Dans bien des cas, il vous sera cependant impossible de les réunir. Il est des hématuries où les plus importants éléments feront forcément défaut. Ce seront précisément les hématuries les plus sérieuses, les plus persistantes, celles qui vous inspireront à bon droit de graves in([uiéfudes, où vos investigations donneront le moins de résultats.

11 est, en eff'et, des hématuries ({ui apparaissent spontanément, disparaissent sans raison appréciable et ([ui évoluent sans autre phénomène morbide. I.a présence du sang dans les

iiriiu's esl le seul lémoignage d'un elat anormal dont il est Tunique symptôme; aucun autre n'y est associé. Nées à l'improviste, elles évoluent sans que rien les influence; le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans effet. Dans leur disparition comme dans leur venue, l'imprévu tient la première place. Avant comme après la crise, la miction s'accomplit dans les conditions les plus satisfaisantes; la limpidité des urines est parfaite et ce n'est pas seulement leur aspect qui est normal ; l'analyse n'y fait rien découvrir. La santé qui paraissait intacte avant la crise, semble entièrement revenue dès qu'elle a pris fin; on croit que tout est rentré dans l'ordre. Le contraste est frappant, il rassure les malades et souvent illusionne les médecins. Il a cependant, comme tous les phénomènes négatifs que nous venons d'indiquer, une grande signification. Toutes les fois, en effet, que l'hématurie survient et s'en va sans cause, qu'elle est le seul symptôme, que la maladie semble commencer et finir avec elle, l'esprit, loin d'être rassuré, doit être mis en éveil. Il faut craindre un néoplasme. Pour peu que l'accident se renouvelle et dure dans les mômes conditions, vous avez le droit de penser que la néoplasie est faite. La répétition et la durée de l'hématurie témoignent, en effet, de la permanence de la cause qui la provoque. Il ne reste plus qu'à déterminer la nature et le siège de la lésion ; dans l'espèce, il s'agit de savoir si le sang qui s'écoule avec les urines a provenance vésicale ou rénale. Problème souvent délicat et que nous allons apprendre à résoudre en poursuivant l'étude de l'histoire clinique de l'hématurie.

A. Phénomènes précurseurs. — Ce sont des sensations de pesanteur, de gêne, des douleurs véritables, des troubles de la miction.

La pesanteur et la gêne sont plutôt accusées du côté des reins; elles peuvent aussi se faire sentir dans les régions vésicale et prostatique. Les douleurs vives sont surtout rénourétérales ; leurs caractères et leur siège les rendent utilisables pour le diagnostic.

La congestion, nous le verrons, joue un très grand rôle dans la production des crises d'hématurie ; il est naturel qu'elle fasse sentir ses effets avant de la déterminer.

Les sensations accusées sont alors vagues, les malades disent qu'ils souffrent des reins, comme le disent les femmes lorsqu'elles sont sous l'imminence des règles ; on ne saurait leur faire localiser leurs malaises et la pression la plus méthodique ne fournit aucun indice capable de faire soupçonner quel est le côté atteint. Les douleurs de la congestion rénale sont à la fois peu intenses et non localisables. Elles sont plus ou moins continues, mais ne procèdent pas par crises et n'acquièrent pas le caractère « néphrétique ».

Sans entrer davantage dans la question des symptômes de la congestion rénale, je crois devoir citer deux faits qui démontrent qu'elle ne détermine pas de phénomènes douloureux caractérisés ; lorsque ceux-ci surviennent, ils ont le caractère urétéro-rénal et dépendent d'une obstruction de l'uretère.

J'ai récemment observé un malade qui eut en juillet 1893 sa première hématurie. Elle se manifesta d'abord par la coloration marc de café des urines ; cela dura quelques jours sans la moindre douleur. Deux crises extrêmement douloureuses survinrent ensuite à courts intervalles. Elles présentèrent tous les caractères du syndrome néphrétique et siégèrent à droite. L'expulsion de caillots allongés mit brusquement fin à ces crises et à l'hématurie. Celle-ci ne se renouvela que dans les premiers jours de janvier 1894. Elle fut abondante avec caillots moulés et cependant indolore. Je fus alors appelé et je reconnus sans peine une tumeur du rein droit. Il est bien évident que la congestion rénale indiscutable, qui avait précédé de quelques jours la crise de juillet, ne fut à aucun degré douloureuse; les souffrances cruelles alors éprouvées furent exclusivement associées à la phase urétérale, alors que les caillots étaient retenus. Il y eut, on etîet, des caillots typiques en janvier et pas de douleur. Cela montre, ainsi que beaucoup d'autres faits, que le passage des corps étrangers à travers l'uretère ne suflit pas pour provoquer la douleur ; il faut que leur arrêt détermine l'obstruction de ce conduit et sa mise en tension.

J'ai eu une preuve directe de la non-corrélation de la congestion et de la douleur du rein. Chez une femme que j'opérais pour un rein abaissé et mobile, incessamment et péniblement douloureux depuis dix-huit mois, très sensible à la pression, j'ai pu constater et faire constater sur le rein mis complètement

à nu après séparation d'avec son enveloppe graisseuse, l'absence absolue de toute apparence de congestion. Ce n'était donc pas la congestion ([ui produisait la douleur. Malgré la durée, malgré l'intensité de ce symptôme, la douleur du rein n'avait point, d'autre part, déterminé de congestion.

C'est encore dans la région qu'occupent les reins et dans celles que traversent les uretères, que se montrent les douleurs, dans les cas assez rares où elles se produisent au début ou bien au cours de l'hématurie. Elles ont alors le type néphrétique quelquefois accentué, d'autres fois assez fruste. Dans tous les cas, il est facile de reconnaître qu'elles sont réno-urétérales ; l'on peut ainsi déterminer quel est le côté atteint. Ce sont, le plus souvent, des malaises pénibles au niveau de l'un des reins et dans la direction de l'uretère correspondant, plutôt que des souffrances nettement accusées. J'ai cependant observé, dans quelques cas, des crises cruellement douloureuses. Entre autre chez un homme vigoureux atteint de néoplasme du rein droit, auquel je pratiquai la néphrectomie. C'est d'une façon intermittente, avec plus ou moins d'intervalle, qu'elles se montrent, comme l'hématurie dont elles dépendent. Dans la très grande majorité des cas, on voit cesser les douleurs réno-urétérales avec les crises d'hématurie, habituellement après l'expulsion de caillots alh^ngés. Il suffit souvent au contraire, lorsque la douleur est rénale et seulement congestive, ([ue le sang apparaisse pour (ju'il n'en soit plus question.

Aussi bien lorsqu'elles sont le fait de la lithiase, que lorsqu'elles sont provoquées par des caillots dus à une hématurie néoplasique, les douleurs réno-urétérales, sont rarement très durables, encore moins permanentes. Ce qui leur donne une valeur séniiologi(|ue, c'est la coïncidence de riiématurie. (Jue le sang apparaisse peu de temps avant la crise, comme il arrive dans la lithiase où l'hématurie est fi'équemnient prémonitoire de l'accès néphrétique, que les douleurs surviennent pendant la perte de sang, comme dans certains cas de néoplasme du rein, elles donnent, par cela même, le droit de poser et de discuter la question : de cause à efl'et. L'on peut alors dire ([ue le sang vient des reins et même désigner le côté où il prend sa source.

Plus rares sont les douleurs vésicales. Dans les néoplasmes, ce n'est qu'aune période déjà avancée, et surtout lors<jue la cys-

tite estveniic les compliquer, qu'elles entrent en scène. Dans les cas de calculs, c'est aussi lorsqu'il y a inllammation du réservoir de l'urine, qu'elles prennent de l'importance. Mais, dans CCS conditions, elles n'ont, en général, que peu ou pas d'intluence sur l'apparition du sang dans les urines. C'est, nous le dirons tout à l'heure, le mouvement qui est alors le véritable agent provocateur de l'hémorrhagie. Nous le savons du reste, pour l'avoir déjà noté en étudiant la douleur de la miction.

Ce n'est donc guère qu'aux phénomènes indicateurs de la congestion et particulièrement à ceux qui montrent que le rein peut être le point de départ d'une hémorrhagie, alors que le passage des caillots simule plus ou moins une colique néphrétique, qu'il convient d'accorder de la valeur.

B. Conditions prédisposantes. — La physiologie pathologique de l'hématurie nous permettra, lorsque nous en aborderons l'étude, de démontrer le rôle considérable de la congestion. Tout ce qui la peut déterminer prédispose donc à l'apparition du sang dans les urines. A cet égard, le régime tient le premier rang. Non pas le régime réconfortant, mais le régime excitant ; certains aliments, les fortes épices et surtout les boissons alcooliques prises sans modération, ont une influence que l'observation fait aisément constater. Elle met aussi en évidence ce que peut la manière de vivre. La vie sédentaire, l'abus du décubitus et particulièrement le sommeil trop prolongé, sont certainement des agents de congestion pour l'appareil urinaire. L'afflux sanguin est encore provoqué par les excitations génitales et la plénitude de l'intestin n'est point sans efl'et. Aucune de ces causes ne saurait cependant déterminer, par elle-même, le pissement de sang; les hématuries ne surviennent pas sans qu'il y ait lésion. Elle est permanente ou passagère, mais elle existe. Il se peut que quelques faits fassent exception à cette règle, mieux vaut cependant vous habituer à penser ainsi. Mais il est nombre de lésions capables de déterminer l'hématurie et qui ne sont vraiment hémorrhagipares que lorsque les causes qui peuvent amener la congestion entrent en scène. Il est donc fort important de ne jamais négliger de les prévoir et de chercher, lorsque l'on formule un traitement, à en éloigner l'aclion ou à en atténuer la puissance.

GUYON. — Voies urinaires. 30

C. Conclitiom productrices et provocatrices. — Il faut avant tout s'informer s'il y a eu ou non traumatisme. Ce renseignement si précieux, en apparence si facile à recueillir, est cejjendant tic ceux où les réponses du malade peuvent ôtre le plus erronées. N'avez-vous pas vu le n° 1 i-, atteint, comme je vous l'ai dit, d'un cancer vésical, attribuer à un coup les troubles vésicaux qui ne se montraient qu'un mois plus tard ! N'est-ce pas une chute localisée au périnée que le n° 24 nous signale comme ayant produit l'hématurie, quand, en réalité, il tombait sur le siège? Ne craignez donc pas d'entrer dans les détails nécessaires ; demandez le temps écoulé entre l'accident signalé et le début de l'hérnaturie ; informez-vous s'il y a eu ou non uréthrorrhagie ; tenez pour suspecte toute perte de sang qui n'aura pas été immédiate, qui aura persisté plus de quelques jours ou qui se sera renouvelée sans cause. Etablissez ainsi le contrôle des assertions du malade. Aussi bien pour les lésions du rein, de l'uretère, de la vessie, de la prostate, vous devrez procéder de la sorte.

A côté des traumatismes francs et directs, il faut ranger, avons-nous dit, les secousses de la marche, de l'équitation ou de la voiture. N'oubliez jamais d'interroger vos malades dans ce sens ; je vous ai donné les éléments de ce questionnaire (p. 19). Ces hématuries d'un ordre mécanique spécial sont le propre des calculeux.

Voyez, par exemple, le calculeux couché au n" 27. Il y a deux ans, cet homme, jouissant alors d'une santé parfaite, va à la pèche; la pluie survient; il prend le pas gymnastique. Pendant sa course, le besoin d'uriner se fait sentir ; quel n'est j)as son étonnement de voir qu'il pisse du sang; il rentre chez lui, se repose et, le lendemain, toute coloration anormale avait disparu. Le mécanisme est le même ici que chez le n° 2i- dont nous avons parlé plus haut : c'est le calcul secoué plus ou moins violemment dans la cavité vésicale.

Nous avons été à môme bien des fois d'observer ainsi des calculeux qui ont eu leur première hématurie à la suite d'une partie de chasse, d'une promenade à cheval, d'une course en voiture. Cette dernière cause est surtout signalée par tous les auteurs, mais nous devons vous rappeler ce que nous vous avons dit à propos de l'inlluence des secousses sur la produc-

tion de la douleur. Ce même malade qui ne peut aller en voiture à deux ou à quatre roues parce qu'il souffre, pai-ce qu'il pisse du sang, supporte bien le chemin de fer et supporte mieux encore l'omnibus et surtout l'impériale dont le mouvement plus étendu, non saccadé, n'imprime à la pierre ni secousses brusques, ni ébranlement considérable ^ La gamme des véhicules vous est connue, nous l'avons étudiée à propos du symptôme « douleur ».

Ce n'est pas seulement la vessie calculeuse, c'est aussi le rein calculeux qui peut saigner sous ces intluences et dans ces conditions. On a quelquefois pris le change et attribué à des contusions du rein ce qui appartient à l'action d'un calcul. Il est des observations où l'on invoque le mécanisme d'une contusion indirecte, d'une contusion par contre-coup pour expliquer le pissement de sang, après une chute, après des secousses répétées et prolongées comme celles de l'équitation. Il est facile de démontrer que c'est à des hématuries calculeuscs qu'on a eu affaire, et nous sommes obligés de trouver en défaut et de contredire le bon Ambroise Paré lui-même. L'hématurie calculeuse du rein a, en effet, des caractères aussi distinctifs que celle dont la vessie est le point de départ lorsqu'elle contient une pierre. Le mouvement, le mouvement brusque, le mouvement actif répété, détermine cette espèce d'hématurie. Le repos la fait disparaître. Le repos agit le plus souvent avec une telle rapidité que la miction qui le suit n'est plus ou n'est que très peu colorée; il doit quelquefois être un peu prolongé, mais il agit toujours.

Rien de semblable pour l'hématurie des néoplasiques ; elle échappe, vous le savez, à toute influence de cet ordre. A leur origine comme à leur terminaison, les hématuries de cause mécanique sont, au contraire, régies par des causes dont l'évidente influence est facile à déterminer.

II est cependant des hématuries calculeuses d'origine rénale ou vésicale qui peuvent durer, ne pas céder ou céder im])arfaitement au repos. On a tout à coup constaté que l'on a pissé du

1 Les calculeux peuvent rendre du sanfï sous la seule influence des mouvements du calcul lorsqu'il s'engage dans l'uretère et dans l'urèthre. C'est ainsi que se produisent certaines hémorrhagies calculeuses de source rénale et qu'après les séances de lithutritie surviennent quelquefois des écoulements de sang dus aux blessures faites par les fragments.

sanj;", on s'est reposé, on a même pris le lit, mais cela a continué. Mais obsor'vons et, s'il s'agit du roin, nous no larderons pas à voir se dessiner ou éclater les symptômes d'une colique néphrétique. C'est l'hématurie prémonitoire des accès néphrétiques. Cherchons dans le passé de ces malades et nous apprendrons qu'ils ont eu déjà des expulsions de graviers avec ou sans étal douloureux, que la fatigue les faisait saigner et que le repos les guérissait. Alors môme que riiomaturie n'est pas transitoire, comme il est de règle dans ces cas, la douleur rénale, la douleur urétérale, les troubles réllexos de la vessie, les modifications dans la sécrétion de l'urine sont là, comme autant d'avertisseurs ; ils indiquent la cause et la source du saignement. Si la vessie est calculeuse, on retrouve dans les commémoratifs les mêmes indices et l'on constate un état de sensibilité, de la fréquence des mictions avec aggravation manifeste par le mouvement, alors même que l'atténuation par le repos est imparfaite. L'hématurie, malgré sa persistance insolite et malgré son abondance inusitée n'est plus le seul symptôme, elle n'a même pas, la plupart du temps, le rang de symptôme dominant.

Si l'hématurie par fatigue ne s'observait, en effet, ({ue chez les calculeux, sa valeur sémiologique serait absolue; mais elle se rencontre aussi, nous venons de vous en avertir, dans certains états congestifs entretenus soit par un néoplasme, soit par un processus inllammatoire, soit même par un corps étranger. De légères différences d'intensité et de durée ne suffiraient pas pour permettre d'établir un diagnostic précis, si l'on ne mettait en regard des causes productives, les conditions capables de modifier et d'arrêter l'écoulement du sang, si l'on ne faisait le contrôle très exact du symptôme.

./>. Conditions inodificatrices. Influence du repos. — Quelques heures de re])0s suffisent chez les calculeux pour faire cesser rti('matiirio. Il est de règle chez eux de voir le sang disparaître de TiiriiK» des (ju'ils gardent le lit; s'il se rencontre encore parfois après dix ou douze heuics, il est tout à fait cxce|)tionncl qu'il persiste après dix-huit ou vingt-quatre heures. O même repos, au contraire, est, nous ne dirons pas sans innucnci'. nuiis à i)eu près sans inlluence sur l'bémorrhagie

de cause congestive ou inflammatoire. La fatigue a pu favoriser son apparition, mais vous n'obtenez pas, vous le voyez, la réciproque en commandant le repos. C'est en vain que le malade vous obéit; qu'il reste couché, le pissement de sang ne disparaît pas pour cela, il peut même augmenter. Soyez sûrs, en pareil cas, qu'il ne s'agit pas d'une affection calculeuse ou qu'il y a une congestion, craignez surtout une complication.

A plus forte raison faudrait-il rejeter l'idée de calcul, si le malade vous déclarait avoir des hématuries aussi bien après le repos qu'après la marche, aussi bien le matin au réveil qu'après une journée de fatigue. Ces hématuries, que rien ne justifie, sont fréquentes dans les altérations tuberculeuses et cancéreuses. Le repos ne les modifie pas, le décubitus même prolongé ne les arrête point; c'est ce que vous observez chez nos deux cancéreux 14 et 20, et chez nos tuberculeux 7, 8 et 15.

Dans la cystite, l'influence du décubitus est encore plus bizarre : non seulement la quantité de sang ne diminue pas sensiblement pendant la nuit, mais souvent môme elle augmente, et ceci aussi bien chez la femme que chez l'homme.

Voyez, par exemple, ces deux verres que je vous présente. Voici l'urine d'hier soir : à peine le fond est-il légèrement strié de rouge ; celle-ci, au contraire, émise au réveil, vous offre un véritable aspect hémorrhagique. Or, cet exemple si frappant nous est fourni par la malade n° 7, qui est atteinte de cystite. Ce fait est intéressant, car il nous prouve que l'influence du lit et du sommeil, s'accuse directement sur la muqueuse vésicale qui se congestionne, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer un trouble circulatoire de la prostate.

Les hématuries qui se répètent sans cause appréciable, qui durent un certain temps et ne sont calmées ni par le repos ni par le lit, appartiennent, comme nous venons de vous le dire, à des affections diverses.

Vous les observerez dans les différentes formes de la cystite ; vous les rencontrerez surtout dans ia cystite aiguë. Elles sont surtout intenses dans les cystites si aiguës et souvent localisées, qui compliquent la blennorrhagie.

Vous les observerez encore dans les néoplasmes de la vessie ou du rein dans les cas d'altérations tuberculeuses.

E. Rapports de lliématiirie avec les troubles de la miction et avec ses différents temps. — L'hématurie est assez souvent pr6céd('«e d'une période prodromi(iue pendant laquelle le malade a des besoins plus fréquents et plus douloui-eux, si ralVection qui cause l'hématurie est par elle-même une cause de douleur dans la miction. Les malades se ])laignent aussi de douleurs spontanées dont ils rapportent le siège au ])érinée et à l'anus, quelquefois à l'hypogastre, aux aines. Il y a plutôt un sentiment pénible, de la pesanteur, qu'une douleur vraie. Ces prodromes sont évidemment liés à l'état congestif; nous y avons déjà attiré l'attention.

D'une manière générale cependant, l'excrétion de l'urine n'est que peu ou pas modifiée par la présence du sang. La miction n'est ni plus fréquente ni jjIus douloureuse ; il arrive souvent que les malades se déclarent soulagés après une hématurie ; quelques-uns soutiennent qu'une sensation spéciale non douloureuse les avertit qu'ils urinent le sang. Souvent la miction devient plus difficile, quelquefois même elle est impossible. Ces phénomènes sont dus à la présence des caillots expulsés de la vessie à travers l'urcthre. Avec quelques efforts, le malade arrive à vaincre la difficulté et, avec un peu de patience et quelques petits subterfuges, il triomphe de la rétention d'urine, qui, dans ces cas, est bien rarement durable. Les pisseurs de sang devenus expérimentés le savent. Ils arrivent d'eux-mêmes à triompher de ces obstacles en buvant abondamment des tisanes délayantes ou de l'eau, en se plaçant pour uriner dans la position horizontale.

Ce n'est cependant pas dans l'étude de ces intéressantes particularités que vous trouverez des renseignements utilisables au point de vue du diagnostic. Recourez encore une fois à la méthode dont nous avons fait usage pour étudier les troubles do la miction. Informez-vous à quel moment se montre le sang : est-ce pendant toute la durée de la miction, est-ce seulement à la fin ou simplement au début ?

Grâce à ces renseignements, vous pourrez déterminer, d'une façon parfois précise, quel est le point lésé et, dans quelques cas, pressentir la nature de la lésion.

L'urine peut être complètement rouge. Depuis le début de l;i iiiiclioii jiis(prà la lin, sa coloration ne varie pas; elle peut

aussi, tout en étant très teintée dès le début, devenir plus foncée à la fin. C'est rhématurie totale.

Souvent l'urine est d'abord claire, normale. Le sang n'apparaît qu'à la fin de la miction, au momenl des dernières contractions expulsives. L'hématurie est alors terminale.

Ce phénomène est plus ou moins accusé et se montre dans différentes conditions. Dans la majorité des cas, ce sont des gouttes de sang qui sont ainsi expulsées. Ces gouttes peuvent être purement sanglantes ; certains malades les recueillent sur une carte, sur du papier, et vous montrent pour ainsi dire, d'après le nombre des gouttes, le tracé graphique de leur hématurie. Elles ne sont souvent que sanguinolentes et sont alors mélangées à l'urine. Dans d'autres circonstances, elles sont plutôt sous forme de stries que de taches et mélangées à des pelotons de filaments d'apparence muqueuse. Ces sortes de produits inquiètent souvent les malades, qui les comparent, ainsi que nous l'avons dit, à des morceaux de chair.

Dans ces cas, vous n'observez la présence du sang qu'en examinant le dépôt de l'urine. Déjà nous avons attiré votre attention sur les dispositions toutes particulières qu'offre à votre observation ce mélange de sang et de pus.

Les taches formées de sang et d'urine, ne se constatent que par l'examen du linge où elles s'accumulent quelquefois en grande quantité, alors qu'à l'œil nu vous ne remarquez rien dans l'urine.

Le sang peut enfin se montrer seulement au début de la miction. L'hématurie est alors initiale.

Le fait est rare ; il peut être observé dans deux conditions différentes. Le sang est quelquefois balayé par le premier jet d'urine, dans les cas d'urcthrorrhagie ; il peut encore paraître à l'extérieur au début de la miction, dans certains cas de lésions prostatiques. Lorsqu'il s'agit d'une uréthrorrhagie, l'écoulement se fait nécessairement dans l'urèthre antérieur ; il est bien rare que le sang soit assez peu abondant pour ne pas se montrer en dehors de toute miction et s'écouler directement par le méat. La question est bientôt jugée et l'hématurie initiale, dans ces circonstances, est un symptôme de très peu de valeur. Dans les cas de lésion de la prostate, la règle est que le sang s'écoule dans la vessie et se mélange aux urines. Cependant il est des

cas OÙ il })eiil s'accumuler dans l'urèthre jJOsU'ricnr pour ciro expulsé au commoncemeiit de la miction. Lorsque vous observerez ce symptôme, vous y allacherez une grande importance, car l'absence de toute apparence d'hématurie dans les autres temps de la miction est certainement indicative. Indicative, il est vrai, seulement au point de vue du siège de la lésion, et non pas de sa nature. J'ai observé ce phénomène dans plusieurs cas de lésion organique de la prostate et plus souvent dans des hypertrophies congestives. En rapj)rochant le symptôme « hématurie » de l'examen fait par le toucher rectal, vous pourrez arriver à un diagnostic complet, c'est-à-dire au diagnostic du siège et de la nature de la lésion.

Nous devons cependant vous faire observer que, le plus habituellement, les malades qui urinent du sang au début de la miction, qui rendent ensuite des urines claires, voient le sang réapj)araître dans les dernières gouttes de leur urine. L'hématurie est h la fois initiale et terminale.

Il s'agit encore ici de lésions de la prostate ou du col vésical. Le premier jet entraine le sang déjà sorti des vaisseaux quelquefois des caillots moulés fort déliés ; le dernier jet détermine, par la contraction de la vessie, une hématurie nouvelle. Ce n'est que par l'examen local et par l'interprétation des symptômes fonctionnels, que vous pourrez, dans ces cas, assigner à cette modalité de l'hématurie sa valeur sémiologique.

Lorsque le sang se montre peiidant toute la durée de la miction^ lorsque les urines sont uniformément colorées, vous pouvez avoir alfaire à une hématurie ayant pour point de départ le rein, la vessie ou la portion profonde de l'urèlhre.

Ce sont les cas les plus embarrassants. Les modalités de l'hématurie font entièrement défaut et devant ce liquide uniformément coloré, vous manquez de tout autre renseignement que celui de la présence du sang dans l'urine. Vous savez, en effet, mais je crois devoir le répéter, (jue l'on ne peut rien inférer au point de vue de la provenance du sang, de l'étude directe de son mélange avec l'urine. On en avait beaucoup es|)éré. Mais l'étude des faits démontre avec éviilence que les id('es préconçues ([ui ont dirigé les observateurs ne sont pas juslili(''es. Il est vraiment inexact que la coloration brune ou ntjii'e, que la coloration rutilante (|ue Ton a cru devoir in\'o-

quor aussi, afin de ne négliger aucune hypothèse, soient des indices de provenance rénale. Sans doute, les urines sanglantes qui viennent du rein ofl'rent un mélange intime ; sans doute encore elles peuvent avoir les colorations que nous venons de rappeler; mais, dans les hématuries vésicales, on retrouve dans le sang, toutes ces apparences.

Ce n'est pas de ce côté qu'il faut chercher les éléments du diagnostic localisateur de la source du sang. Il faut les demander à l'examen anatomique des urines, et à l'étude des conditions dans lesquelles se font les mictions; y joindre l'examen des inlluences qui produisent ou modèrent l'écoulement de sang, la constatation de la fréquence et de la durée des hématuries, la recherche des symptômes généraux et locaux concomitants. Malgré toute cette enquête, la question risquerait fort, dans les cas difficiles, de rester en litige, si l'examen direct des organes ne pouvait prononcer en dernier appel.

Il importe donc de ne négliger aucun point de l'étude des modalités de l'hématurie.

Lorsque le sang se montre pendant toute la durée de la miction et que l'urine se colore de plus en plus en terminant, vous avez par cela même un élément de diagnostic local qui vous permet d'admettre la probabilité d'une lésion vésicale.

Il faut, dans ce cas, tenir compte de la coloration plus rutilante que prend l'urine à la fin de la miction, plutôt que de la (juantilé plus grande de matériaux sanguins, qui pourraient n'être autres, en eftet, qu'un résidu expulsé du fond de la vessie.

L'hématurie terminale vraie est celle qui ne se montre qu'à la fin de la miction. La succession immédiate du sang rouge qui sort de ses vaisseaux à l'urine non colorée et souvent parfaitement limpide a une grande valeur sémiologique. On ne peut guère douter alors que ce soit la vessie qui saigne. Aussi est-il utile d'étudier méthodiquement ce phénomène et de savoir au besoin le provoquer.

On a pour cela recours aucathétérisme ; on choisit une sonde molle, peu volumineuse, qui est introduite avec la plus extrême douceur. L'urine s'écoule et, au moment ou la vessie achève de se vider, le sang apparaît. 11 vient avec plus ou moins d'abondance, le plus souvent quelques gouttes seulement sont versées.

Dans d'autres cii'constances, la miction s'achève et le sang ne se montre pas. Il est alors induiué d'attendre (|iiel([iies minutes pendant lesquelles la sonde reste en place; si l'iiématurie terminale doit se produire, le san^ ne tarde pas à paraître et à s'écouler goutte à goutte. Quelquefois il se montre à peine ou n'apparaît pas, mais en ayant soin de fermer la sonde en la retirant, on la trouve remplie d'un liquide colort^. Si la ])rc'senre du sang' ne paraît pas positive, on soumet isolément à Fexamen ])ar le microscope ou le spectroscope, les premières et les dernières parties de la miction. Dans les cas où l'urine est entièrement teintée, ce procédé peut encore être employé, mais l'on peut se contenter de recueillir séparément la première, la seconde et la troisième partie de la miction. Vous avez soin de recevoir l'urine dans trois verres afin de pouvoir comparer plusieurs échantillons. En général, la coloration ne s'accentue franchement que dans le troisième ; elle n'a de valeur que si elle est nettement rouge. Lorsque l'urine est trop colorée pour que vous puissiez bien juger de ses nuances, vous pratiquez un lavage avec de petites quantités successives d'une solution borique tiède et, lorsque le liquide redevient clair ou à peine rosé, vous cessez d'injecter. S'il doit y avoir hématurie terminale, vous voyez bientôt le sang reparaître et tomber dans le verre.

Il est des causes d'erreur.

On comprend aisément qu'un saignement uréthral puisse simuler l'hématurie terminale. Lorsque l'on a sondé, par exemple, il se peut que le retrait de l'instrument soit suivi d'une petite miction sanglante. La possibilité de ce phénomène donne une importance particulière à l'étude de l'hématurie terminale faite par l'inspection du liquide qui s'écoule par la sonde ou reste contenu dans sa cavité. En procédant comme je vous l'indique, on est assuré que le sang ou le liquide coloré recueilli par l'instrument vient bien de la ])aroi vésicale.

Je dis de la paroi vésicale et non de la vessie. Il est, en effet, possible ({ue le sang soit directement versé par le rein et que, sortant de l'uretère, il prenne immédiatement le chemin de la sonde. On conçoit sans peine que, pour qu'il en soit ainsi, il est nécessaire ([ue l'hémorrhagie rénale soit abondante.

Dans son bel ouvrage sur les tumeurs de la vessie', M. Albarran cite trois cas où l'hématurie terminale a été observée sans la moindre lésion de la vessie. L'un de ces cas lui est personnel ; les deux autres, rencontrés dans mon service, ont été vus jiar lui et par moi. J'en ai depuis observé un autre. Il s'agissait (l'une hémorrhagie déterminée par une tumeur du rein gauche, vraiment foudroyante et dont le malade se remit à grand'peine. Le sang qui s'écoulait par la sonde après lavage se coagulait immédiatement. Les observations de mon élève et distingué collègue, ainsi que les miennes, mettent hors de doute la possibilité de l'hématurie terminale dans le cas de tumeurs du rein. Elles montrent aussi quelles sont les conditions qui permettent alors l'observation de ce phénomène.

Il est donc nécessaire, au point de vue de la valeur sémiologique de l'hématurie terminale, d'établir une distinction entre les cas où l'hématurie est petite, moyenne ou grande; dans ces derniers, on n'acceptera les conséquences cliniques de la constatation de l'hématurie terminale qu'avec réserve. En étudiant ainsi cet intéressant phénomène vous arriverez à en tirer des déductions légitimes et vraiment précieuses.

L'hématurie terminale peut, nous le savons, se montrer dans les cystites aiguës ou subaiguës. Le sang est pur ou mélangé à une sécrétion de la vessie. Ce mélange est caractéristique. Il en est de même des symptômes « fréquence et douleur » qui accompagnent l'hématurie. L'association des phénomènes morbides a, nous l'avons dit au début de ces leço?îS, une grande importance sémiologique ; ce n'est pas seulement de cette association, mais de la période où elle s'est établie, que vous pouvez tirer d'importants renseignements.

Il est d'autant plus nécessaire de tenir compte de tout ce que nous enseignent et l'association des symptômes et leur évolution isolée, ainsi que des phases où se rencontrent l'association et l'isolement, que la constatation de l'hématurie terminale n'a de valeur que pour la détermination du siège de la lésion ; il n'en a aucune au point de vue de sa nature. Il faut aussi savoir que l'hématurie terminale, même quand on la recherche avec la sonde et les lavages, fait souvent défaut dans les cas de néoplasme

1 J. Albarrax, Les tumeurs de lavessie, p. 194. Paris, 1892.

vrsical. C'osI sui-loul l()rs(|ii(> la l'ccliorclie sefaildans les périodes iiilc'i"-h('ma(iiri(|U('s, (jiril ou est ainsi. L'étiulo de la physiologie pathologique nous rendra compte de cette particularité.

F. Fréquence, durée, abondance. — La fréquence, la durée et l'abondance des hématuries peuvent fournir au diagnostic des renseignements importants au point de vue du siège et môme de la nature de la lésion.

La persistance et la répétition comptent, en effet, parmi les meilleurs caractères des hémorrhagies dues aux néoplasmes. Leur valeur devient pathognomonique, lorsque la réapparition des saignements est indépendante de toute cause appréciable, ou lorsqu'elle survient par le fait d'une provocation insignifiante. La durée des intervalles, quelque soit sa prolongation, n'enlève nullement à ces caractères leur signification.

Le renouvellement des accès, lorsqu'il est spontané ou cpiand il succède à une cause très légère, devient donc très significatif. Il est caractéristique lorsqu'à cette apparition inexpliquée ou trop facilement produite, se joint l'abondance, la durée. La disproportion entre l'effet et la cause est souvent frappante. Il m'est arrivé nombre de fois de diagnostiquer alors un néoplasme et d'en avoir la conlirmation par l'examen direct. Dans la tuberculose urinaire, oîi le symptôme « hématurie » tient une place bien moins importante que dans les néoplasmes, les mT'mes faits peuvent être constatés.

L'abondance a beaucoup moins d'intérêt au point de vuesémiologiquo que la répétition et surtout que la durée. Il en est de même en chirurgie générale, quelle que soit l'origine du saignement. Cependant, les grandes hématuries sont, en généi-al, fournies par les néoplasmes; il y a néanmoins des néoplasmes fort étendus qui lorsqu'on n'y touche pas ne saignent jamais abondammenl. A cet égard encore, il convient de tenir grand compte du contrasle entre relfet et la cause, lorsque de grandes hématuries surviennent après un cathétérisme explorateur bien fait. Les petites causes suivies de grands effets doivent, môme en clini(iue, frapper l'attention et provo(|uer de graves i-étlexions. Il ne faut cependant pas toujours accorder à l'hématurie (jiii (liiie ou se répète une signification certaine en concluant ipso facto à la présence d'un néoplasme. Je vous ai montré

un malade couché au n" 15 ([ui, depuis trois années déjà, a des hématuries répétées et qui n'est atteint d'aucune lésion organique. Chez ce malade, les hématuries n'ont jamais été intenses, il est vrai ; presque toujours elles ont consisté en taches sanglantes ou sanguinolentes accompagnant la fm des mictions. Ce malade a\ait un rétrécissement de Turèthre que nous avons traité par Turéthrotomie : il a été à la fois guéri de son rétrécissement et de son hématurie. Dans les cas analogues, que nous avons observés jusqu'à présent et qui sont encore en petit nombre, il s'agissait d'états congestifs ou de cystites hémorrhagiques à répétition entretenues par l'obstacle au cours de l'urine.

Cette année môme (1893), vous avez pu suivre, au numéro 29 de la salle Veipeau, un homme de trente-cinq ans qui nous est arrivé épuisé par une hématurie datant de dix-huit mois et qui n'avait d'autre lésion qu'un rétrécissement et une cystite. Vous avez vu le saignement prendre fm, le malade se colorer et reprendre des forces dès que je lui ai pratiqué l'uréthrotomie interne et placé une sonde à demeure qu'il a gardée ([uinze jours. Vous observez souvent dans nos salles des cystites qui sont très fortement et pendant longtemps hémorrhagiques.

J'ai vu la lithiase rénale provoquer des hématuries aussi abondantes et aussi persistantes que celles des néoplasmes.

Pour bien juger la valeur sémiologique de la fréquence et de la durée de l'hématurie, il faut tenir compte, : de la longueur de l'accès, de la durée totale de la maladie et des symptômes concomitants. Nous ne nous occuperons, pour le moment, que des deux premiers points; nous examinerons l'inlervalle qui sépare les accès et le temps qu'ils durent. Nous insisterons dans le paragraphe suivant sur les associations de symptômes.

L'ensemble de mes premières observations m'avait permis de penser que les hématuries d'origine vésicale étaient à la fois plus longues et plus renouvelées que les hématuries rénales. J'ai cité des cas nettement démonstratifs et je conserve l'opinion que, d'une façon générale, les hématuries vésicales reviennent plus souvent et cessent plus tardivement que les rénales. Les exceptions sont cependant trop nombreuses pour que je puisse continuer à accorder à cette modalité de l'hématurie une valeur sémiologique véritable. Ce n'est point en s'en référant à cette donnée que l'on peut soupçonner et découvrir la source du sang.

J'ai, en ciïet, observé des malades porteurs de tumeurs vdsicales chez lesquels des intervalles de plusieurs mois et même de cinq à dix années ont été constatés. Par contre, j'ai vu riiématurie se répéter à de très courts intervalles dans des cas de tumeurs rénales. La fréquence ou la rareté des accès ne sont donc pas pathognomoniques.

Des faits analogues peuvent permettre la discussion de la valeur sémiolog^icjue de la durée des accès. J'ai cité, par exemple, une malade que j'ai observée pendant deux années consécutives, chez laquelle j'ai noté plusieurs accès d'hématurie de six semaines. Il s'agissait d'une tumeur du rein très facilement appréciable.

La plupart des cancéreux rénaux que j'ai observés à long terme ont cependant eu des accès de courte durée ; chez plusieurs j'ai noté de très longs intervalles, surtout dans les premières années; chez quelques-uns l'hématurie, bien que peu prolongée, a été d'une extrême abondance.

Chez l'un d'eux observé à Necker, nous constatons une énorme tumeur rénale à droite ; la tumeur touche au foie et descend jusque dans la fosse iliaque. Le malade, qui est intelligent, soigneux, instruit, a observé avec grand soin la marche de ses hématuries. La première date de quatre ans, les accès ont été séparés par des intervalles variables de quelques semaines, de deux et trois mois ; ils tendent à se rapprocher. La durée maximum des grands accès a été de quatre jours. La vessie est absolument calme pendant les accès et entre les accès. Les mêmes symptômes se retrouvent avec les mêmes caractères dans l'observation suivante récemment recueillie dans mon service :

X..., âgé de cinquante-cinq ans, se présente à la visite, le 27 août 1877.

Depuis six ans, il a des hématuries. Rares et légères jusqu'il y a trois ans, elles sont devenues plus fréquentes et plus abondantes depuis ce temps. Il pisse du sang environ tous les trois ou quatre mois; les urines sont alors fortement sanguinolentes. L'hématurie dure peu, ordinairement trois à quatre jours ; la plus longue hématurie s'est montrée il y a quatre mois : elle a duré cinq jours.

Du reste, aucune douleur dans les régions rénales ou ailleurs ;

depuis quelque temps seulement, vague sensation de gène dans la région hypogastrique gauche, surtout le matin, quand il se lève. Aucun phénomène du côté de la vessie.

Depuis quatre ans environ, le malade a remarqué que lui, jadis très robuste, a perdu peu à peu ses forces et a beaucoup maigri.

Il y a huit jours, par hasard, il a remarqué dans le flanc droit une tumeur dure et volumineuse ; c'est pour cette tumeur qu'il vient consulter.

27 août. — 11 a encore l'apparence d'une bonne santé. La figure est colorée. Pas d'émaciation ; pas de teinte cachectique.

A la vue, toute la région iliaque droite est soulevée. A la palpation, une tumeur bien limitée, à consistance dure, partout la même, présentant de légères bosselures. Elle est volumineuse, oblongue, à grand axe transversal. Située immédiatement au-dessous du foie, elle est séparée de 1 centimètre 1/2 environ du rebord de la crête iliaque. Dans le sens de sa longueur, elle occupe tout le liane droit et, dépassant la ligne médiane, la plus grande partie de la région ombilicale. En arrière, on sent la tumeur dans la région lombaire.

La peau est parfaitement mobile et, si on saisit la tumeur d'une main dans la région lombaire, de l'autre dans la région ombilicale, on sent qu'elle est mobile dans la cavité abdominale. Elle ne semble pas adhérer au foie dont elle est séparée, au-dessous du rebord des fausses côtes, par un sillon assez profond, où la percussion fait entendre une submatité qui tranche sur la matité du foie et de la tumeur. Peu de phénomènes de compression : légères varicosités sur la paroi abdominale. Pas de gêne respiratoire.

Les testicules et les épididymes sont sains. Mais il y a un varicocèle très prononcé adroite et les veines du scrotum sont dilatées du môme côté. Ici, comme dans plusieurs autres cas, ce varicocèle, non douloureux d'ailleurs, est symptomatique d'une lésion rénale; sa position à droite le rend encore plus significatif '.

' Nous avons eu l'occasion d'observer six fois le varicocèle syinplomntique d'une tumeur rénale. Chose assez bizarre, nous l'avons rencontré trois fois ix droite et trois fois à gauche. Il n'y a donc pas à tenir compte de la prédisposi-

J'ai des nouvelles très récentes (juillet 1893) d'un homme à^é que j'ai été voir dans le Pas-de Calais il y a quatre ans et (jui déjà portait à ce moment une grosse tumeur du rein gauche. 11 n'a eu dejjuis lors que des hématuries courtes, peu abondantes, qui ont été quelquefois séparées par huit mois d'intervalle. La tumeur est énorme et néanmoins la santé est encore assez satisfaisante pour ([ue le mala<l(> puisse vivre à lOrdinaii-e, avoir un aspect de santé très satisfaisant et me faire écrire par son médecin pour savoir s'il peut sans inconvénients donner satisfaction à ses appétits sexuels.

.le viens aussi d'étudier avec grand soin (juillet 1893) l'histoire d'un hématurique porteur d'une tumeur rénale dont la première hématurie remonte à plus de quatre années. Il n'a eu qu'une longue crise qui a duré dix-neuf jours ; les autres n'ont pasdépassé trois àquatre jours. Depuis deux ans etsurtout dans ces derniers mois, elles se multiplient.

C'est, en effet, la marche ordinaire des hématuries chez les néoplasiqucs urinaires, que la tumeur siège dans le rein ou la vessie. D'abord distantes, quelquefois très distantes, les hématuries se rapprochent avec le temps. Je n'ai pas dit avec les progrès de la tumeur, car l'histoire tout entière des néoplasmes,

linii bien ("Diinuc du cùtt- gauche pour eu genre d'affection. Dans tous les cas, sauf un, la tumeur rénale était déjà volumineuse et pouvait être facilement sentie. Dans ce cas, la tumeur qui depuis a pris d'énormes proportions et a déterminé la mort, n'avait encore qu'un volume moyen, il nous serait donc difficile de dire que, fxràccau varicocèle symptomatique, des tumeurs du rein enc(U-e latentes pourront être diagnostiquées ou, tout au muins, soupçonnées. Cependant la constatation d'un varicocèle de date relativement peu ancienne doit toujours engager à examiner la région rénale correspondante, même s'il est à gauctie. C'est ce que nous avons fait chez un jeune musicien, qui n(Uis avait été adressé parun très distingué confrère pour un varicocèle douloureux, qu'il désirait faire opérer. L'examen du liane gauche nous fit découvrir une tumeur rénale. L'immens(^ majorité des porteurs de varicocèle est cependant exempte de tumeurs du rein, mais chez eux la constatation de l'état variqueux du plexus spermalique a été faitedepuis si longtemps que cela seul éloigne l'idée d'une compression symptoniali(iue. Dans le varicocèle symptomatique, l'apparition du gonflement des bourses date d'une époque relativement récente: sa marche a été jirogressive et assez rapide. Deux fois nous l'avons vu se compli(pier d'hydrocèle. Le varicocèle symptomatique n'est douloureux que lorsque ha distension des veines est très prononcée etqiiil prend de très grandes proportions, ce que nous n'avons vu qu'une fois dans un varicocèle gauche ; il peut encore être douloureux lorsque des branches nerveuses sonteompriinées en même temps que les veines, ce que nous n'avons également observé «pi'une seule fois. — Depuis que cette note a été écrite (i'" édit., p. .'(17, 1881), j'ai bien des fois (d)servé le varicocèle symptomatique de tumeurs rénales; d'autres chirurgiens ont égaleuieut constaté ce syiii|it("uiie actuellement bien connu et classique, mai-; (|ui était alors signalé poiu' l;i |irriiilère foi-;.

démontre que ce n'est pas le volume de la production morbide, qui inlluence le degré de rhémorrhagic. Et, si Ton voit les hémaluries augmenter dans les périodes avancées, elles diminuent et cessent fréquemment dans l'état ultime.

Toujours est-il que, dans les hématuries rénales, on observe plutôt la répétition des crises que leur longue durée ; que l'abondance peut être grande ; que de véritables hémorrhagies foudroyantes s'observent. Mais, si elles ne cèdent, en rien sous ce rapport aux hématuries vésicales, si môme elles ne les dépassent parfois, il est assez fréquent chez les rénaux, de noter entre chaque crise un intervalle prolongé.

Ce qui appartient presque en propre aux hémorrhagies du rein, ce sont les brusques disparitions suivies de prochains retours. Des alternances réitérées et très rapprochées d'urines sanglantes et d'urines claires, ne se voient guère que dans l'hématurie rénale. Si la continuité de l'écoulement de sang est habituelle, si le mélange pathologique s'observe sans modification sensible pendant toute la durée des crises, il n'est pas rare d'assister à des changements subits. L'urine devient limpide au moment où rien ne le faisait prévoir; souvent ce n'est que pour quelques heures que reparaissent ses caractères normaux. Ces transformations momentanées sont souvent suivies de l'expulsion d'un caillot allongé dont le séjour dans l'uretère détermine parfois des malaises significatifs. Pareilles intermittences ne sont observables, que lorsque le sang doit, pour arriver à l'extérieur, traverser un long conduit de communication, descendre du rein à la vessie.

Nous sommes donc en possession d'un signe qui, s'il est bien observé, peut acquérir une valeur pathognomonique. Dans une observation citée par M. Guillet de Caen', nous avons pu pressentir ([u'un malade de province, auprès duquel nous nous rendions et dont le médecin lisait l'observation au cours du voyage, était atteint d'un néoplasme du rein et non d'une tumeur de la vessie, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'alors. L'examen direct permit de découvrir un néoplasme du rein gauche qui était bosselé et augmenté de volume, nos prévisions furent ainsi conhrmées.

• Guillet, loc. cil., p. 147. GUYox. — Voies urinai rea. 'ii

llest, on le voit, ni^cessairede soigneusement s'enquéi-ir de tout ce qui a trait à la marche, à la durée, à la succession des crises d'hémalurie et même à leurabondance. Ajoutons, en tei-minaut, que la cessation brusque s'observe fréquemment dans les hématuries néoplasiques. Aussi bien dans les vésicalcs que dans les rénales, à des mictions colorées succède une miction parfaitement limpide, suivie d'autres émissions normales ; le malade paraît avoir subitement passé de la maladie à la guérison, d'un état grave à une situation rassurante. Les hématuries, d'où qu'elles viennent, peuvent donc brusquement cesser. Mais c'est dans les rénales qu'aux disparitions instantanées succèdent rapidement, souvent dans la même journée, une réapparition complète.

F. Symptômes locaux et généraux concomitants . — L'étude de ces symptômes est le plus souvent indispensable pour établir avec rigueur un diagnostic complet, c'est-à-dire pour déterminer exactement le siège et la nature des lésions.

Nous le savons déjà; nous avons en efl'et utilisé ce que pouvait nous donner l'interrogation pour la recherche des signes fonctionnels qui se rapportent à la miction, et quelques autres renseignements de grande importance. Nous aurons actuellement pour objectif principal l'examen même des organes. Les troubles fonctionnels, les manifestations douloureuses dont ils peuvent être le siège; les modifications dans la forme, le volume, la consistance, l'aspect, doivent être recherchées avec le même soin. Dans l'examen des troubles fonctionnels nous tiendrons toujours compte : des associations de symptômes ou de leur évolution isolée.

En règle générale, la vessie ne peut être lésée sans que cette lésion ne soit révélée par des troubles de la miction, par des manifestations douloureuses, par quel<{ue moditicalion appréciable dans la forme, le volume, la consistance, l'aspect des parois de ce réservoir.

Les symptômes sont plus ou moins complets, plus ou moins nets, les lésions plus ou moins constituées ; mais toujours l'observateur attentif, l'observateur habitué à rinter[)rétaliou des signes fonctionnels et aux recherches exactes de l'examen direct, arrive à déterminer l'existence d'un ou, plus exactement.

de plusieurs de ces symptômes à découvrir le siège et la nature des lésions.

Dans le cortège ^ymptomatique qui entoure et accompagne la lésion vésicule^ au cours de son évolution^ nous avons donc toute chance de rencontrer les caractères qui nous ont souvent manqué jusqu'à présent, pour nous permettre de dire quel est le siège de Ihématurie et à quelle nature de lésion elle doit son origine. N'oubliez pas, cependant, que les lésions organiques, dans les premières phases de leur évolution et même pendant presque toute leur durée, ne déterminent souvent pas d'autre symptôme que l'hématurie. A moins qu'elles n'avoisinent le col ou que des caillots obturent le passage, elles ne s'accojnpagnent pas de troubles de la miction, si ce n'est parfois quand elles infiltrent la paroi vésicale. La cystite est, de toutes les affections de la vessie, celle qui permet le mieux d'y localiser les lésions qui la déterminent. Comme elle n'apparaît en général que très tardivement quand elle apparaît dans le cas de néoplasme, vous pourrez rester dans une incertitude que ne comportent pas d'autres espèces d'hématuries telles que l'hématurie des tuberculeux urinaires, l'hématurie calculeuse, l'hématurie de cause inflammatoire ou l'hématurie de la rétention d'urine, qui n'évoluent jamais isolément. Vous prévoyez par cela même l'importance de l'examen direct de la vessie ; nous en parlerons tout à l'heure.

Redisons encore que, si dans les néoplasies de l'appareil urinaire, l'hématurie est primitivement, souvent pendant toute la durée, mais en tout cas pendant un temps toujours long, le seul symptôme, cette évolution isolée leur appartient en propre. L'association immédiate ou précoce, est au contraire la règle dans les autres cas. C'est ainsi que, dans la tuberculose urinaire, qu'elle soit rénale ou vésicale, il y a toujours, et dès le début, association de symptômes. Certes la tuberculose rénale est souvent silencieuse, mais à défaut d'autre signe, la présence du pus dans l'urine, pendant et en dehors des crises hématuriques, viendra donner sa note. Comme l'hématurie, la pyurie a été spontanée, elle est venue sans cause appréciable; mais, contrairement à elle, vous la verrez continuer sans répit et presque invariablement au môme degré. Vous serez donc, dans un grand nombre de cas, renseignés par les symptômes qui font cortège

à l'hématurie. Ces renseignements seront surtout utilisables pour la vessie.

Le r<?m, vous le savez, fournit bien peu de réponses aux interrogations qui lui sont directement adressées. Mais vous pouvez tirer de ce mutisme même une induction qui vous permet de l'accuser, lorsqu'un examen bien complet de la vessie et de ses annexes, ne vous a rien ap])ris au point de vue de l'hématurie. Il n'est pas nécessaire, en effet, de constater les symptômes qui acconijtagnent les lésions rénales proprement dites, pour admettre que la source de l'hémorrhagie est dans le rein.

Vous procéderez alors au diagnostic par la méthode dite d'élimination, méthode souvent précieuse en présence de problèmes difliciles ou impossibles à résoudre à l'aide de preuves directes.

Toutefois le rein, même dans l'hématurie, n'est pas entièrement muet et une bonne interrogation pourra vous permettre parfois de constater les symptômes probants.

Supposez, en effet, qu'un malade vous apprenne qu'il a eu à différentes reprises des hématuries et qu'elles ont coïncidé avec les douleurs si caractéristiques de la colique néphrétique. Vous devez nécessairement diagnostiquer que le siège de l'hémorrhagie est rénal et qu'elle est due à la lithiase. Vous n'aurez plus qu'à vous enquérir de ce qu'est devenu le calcul ; si vous n'apprenez pas qu'il a été expulsé, vous rechercherez s'il n'y a pas de symptômes vésicaux, pouvant faire admettre son séjour dans la vessie.

Supposons encore qu'un malade vous raconte qu'il a souvent des hématuries ordinairement passagères, que ces hématuries ne sont jamais accompagnées de douleurs et (pi'elles se renouvellent sous l'inlluence de la marche, des secousses de la voiture. Le malade n'a jamais eu de coliques néphrétiques, il a cependant rendu des calculs, vous présente souvent une collection de petits pois ronds et lisses qui ont parcouru les voies urinaires sans déterminer de crises. Vous n'avez à résoudre ([ue la question d'origine et le siège de l'hématurie, car sa nature vous est déjà connue.

11 faut pour cela interroger le malade de telle sorte que rien ne puisse vous échapper; s'il y a des symptômes vésicaux, il laiil égaleiucnt rechercher les symptômes rénaux. Habituel-

lement le malade ne vous accuse autre chose que des douleurs lombaires, que la marche et les secousses réveillent aisément; il a i'acilemont tk^s nausées et même des vomissements. L'examen direct de la région lombaire, par la palpation, ne vous fait souvent rien découvrir; vous pourrez cependant, dans quelques cas, déterminer de la douleur et même constater une légère augmentation du volume du rein. Nous aurons plus tard à vous dire quelle est la méthode et ([uels sont les procédés auxquels il convient de recourir pour faire l'exploration chirurgicale du rein.

En l'absence de tout symptôme vésical et avec la constatation précise de la douleur rénale spontanée et provoquée, vous pouvez soupçonner une hématurie rénale. Cependant l'augmenlation de volume jointe aux autres signes pourrait seule vous donner une certitude ; malheureusement ce symptôme est fort rarement constatable dans les cas de lithiase. C'est donc à un examen plus complet de la vessie qu'il convient de recourir ponr trancher la question et, dans semblable circonstance, l'indication du cathétérisme explorateur est formelle. Si votre examen antérieur a été bien fait, l'exploration ne fera, le plus souvent, que confirmer le diagnostic d'hématurie rénale. L'absence de tout symptôme provoqué par les secousses ou le mouvement appartenant au cortège vésical vous l'avait fait soupçonner.

Vous pourrez aussi noter des symptômes néphrétiques dans des cas d'hématurie sans calculs chez des malades qui ne sor.t pas graveleux. Le passage des caillots par les uretères, comme nous l'avons dit, peut déterminer de véritables accèr-. li s'aj^it, en général, dans ces cas, d'hématuries abondantes, se rej)roduisant sans cause appréciable et qui vous amoneront, en raison des douleurs à forme néphrétique qui les accompagnent, à penser à une lésion organique du rein. Nous avons dernièrement revu un malade chez lequel nous avions ainsi, cinq ans auparavant, soupçonné une dégénérescence du rein droit. La tumeur était énorme et l'état des plus graves, alors que la santé paraissait intacte lors de notre premier examen et que l'on ne croyait qu'à des coliques néphrétiques.

Il est des cas où le diagnostic est réellement simple, on pourrait dire trop facile. Vous avez dans nos salles deux exemples

-iS6 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

Lion tranchés d'hématurie rénale et d'hématurie vésicale. Il y a outre ces doux malados qui rcudout des urines ogalemout ohargéos de sang dos ditTérencos cliniques considérables. L'un n'a, du côté de la vessie, ni présent ni passé morbides; vous examinez les reins et vous constatez qu'il existe, à gauche, une énorme tumeur qui occupe tout le flanc. Chez l'autre, il y a des symptômes vésicaux très nets : douleurs à l'hypogastre, irradiations pénibles au périnée et vers l'anus ; parfois, ces manifestations douloureuses prennent le caractère de véritables crises. Cliez ce second malade comme chez le premier, les hématuries se sont montrées spontanément, aussi bien pendant la journée que pendant la nuit ; elles ont toujours été longues.

Mais, tandis que, chez le premier, elles ne se sont jamais accompagnées d'aucun phénomène vésical, chez le second, au contraire, elles n'ont existé que peu de temps, et au début seulement, à l'état simple et isolé : bientôt les symptômes vésicaux douloureux ont apparu et se sont perpétués, même dans l'intervalle des crises, môme en dehors des mictions. L'affection est cependant moins ancienne chez ce malade que chez le premier. A ces symptômes déjà concluants, Texamen direct, pratiqué en combinant le toucher rectal et le palper hypogastrique, ajoute une notion décisive : il fait découvrir une tumeur bosselée pénétrant la paroi postérieure ; le basfond tout entier est épais, dur, irrégulier.

Il ne peut y avoir de doute dans ces deux cas sur la provenance de l'hématurie et sur la nature des lésions qui la provoquent. Le diagnostic difl"érentiel de la lésion vésicale est lui-môme facile à établir : dégénérescence organique avec infiltration prononcée du bas-fond vésical.

Les résultats fournis en pareil cas par l'examen direct sont tellement significatifs qu'ils semblent rendre inutile tout autre mode d'investigation. Si le diagnostic est alors aisé il est d'un bien faible intérêt. Lorsque les lésions affirment leur présence d'une façon trop évidente, il est bien rare qu'il reste place pour une intervention vraiment légitime. C'est pourquoi la recherche et l'étude des troubles fonctionnels et leur interprétation rationnelle, qui permet de bonne heure de soupçonner ou de déterminer le siège et môme la nature des lésions, conservent quand même toute leur importance et tout leur intérêt. Arriver

EXAMEN DU MALADB 487

à temps, arriver à propos à Texamen local et à l'opération quand il v a lien, est le but véritable de la clinique chirurg^icale. Aussi, devons-nous aimer les difliciiltés du diagnostic et chercher à bien traduire le langage des symptômes qui permettent de le rendre précoce. Dans les premières phases, l'examen endoscopique de la vessie est particulièrement précieux.

Les difficultés sont, vous le voyez, assez grandes dans le point de diagnose que nous examinons actuellement. Cependant le groupement des symptômes généraux et locaux qui se rattachent à l'apparition ou à l'évolution de l'hématurie, jettent sur sa provenance et sur sa nature de telles clartés que l'examen intra-vésical, dont nous allons tout à l'heure poser les indications, sera, comme doit l'être toute exploration instrumentale : contirmatrice et non révélatrice.

En nous résumant, nous voyons en effet que, lorsque l'hématurie a été précédée de symptômes vésicaux, lorsque leur apparition a été précoce, prochaine ou simultanée, lorsqu'ils ont marché de pair avec le saignement en laissant à ce signe le rang de symptôme dominant, ou en le gardant pour eux-mêmes, comme il arrive le plus souvent, il est vraiment permis d'admettre que la source du sang est vésicale. Et cela aussi bien lorsque les symptômes concomitants de l'hématurie, ou ceux qui l'ont précédée, sont spontanés ou provoqués. Mais, pour qu'ils aient leur signification au point de vue de l'origine vésicale de l'hématurie, il faut, ainsi que nous venons de l'établir, que les symptômes qui l'accompagnent soient nés avant elle, avec elle, ou bien peu de temps après elle. Lorsqu'ils ne se montrent que tardivement, l'on a toujours à se demander si la vessie, dont tout marque l'état pathologique, n'a pas été secondairement atteinte de lésions en quelque sorte épisodiques, tandis que le rein primitivement malade continue, malgré les démons trations souvent vives de la vessie, à être le point de départ du saignement. En pareil cas, les symptômes rénaux et l'état actuel du rein ne sauraient être examinés avec trop de scrupule.

Lorsque l'hématurie vient, au contraire, sans qu'aucun autre symptôme se rattachant à l'appareil urinaire l'ait précédé, lorsqu'il est impossible de se rendre compte de son apparition, lorsqu'elle évolue sans que rien influence sa marche, sans

488 MODIFICATIONS PATHOLOCxIQUES DES URINES

(liraucun autre symptôme s'ajoute au pissement du sauji, il s'a^il à coup sûr d'une lésion organique. .l'ai trop insisté sur la valeur si grande de cet ensemble de constatations négatives, pour qu'il y ait à insister sur la signification vraie de ce symptôme, dont les générateurs demeurent introuvables, qui vit isolé sans que rien l'iniluence. Vous êtes néanmoins éclairés sur la nature de la lésion qui le détermine, mais en aucune façon sur son siège. La provenance vésicale ou rénale reste à déterminer. Nous vous avons dit quels étaient les signes capables de conduire à faire cette distinction ; mais, à moins de rencontrer les quelques phénomènes vraiment expressifs que je vous ai signalés, il reste, en général, dans ces cas, grandement place pour l'examen direct.

Nous verrons quelles sont les ressources de l'exploration parles cathéters métalliques, nous les comparerons à celles que nous fournissent les sondes molles ; vous connaissez déjà les renseignements précieux qu'on peut attendre de celles-ci. Nous aurons aussi à signaler les services très grands que peut rendi-e l'endoscopie vésicale, grâce aux ])erfectionnements acquis par l'emploi de l'éclairage direct de la vessie, par les lampes h incandescence introduites dans sa cavité.

Mais, avant d'en parler, rappelons que le toucher rectal et surtout le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, que l'examen attentif des épididymes, que l'exploration méthodique des reins donnent de très importants résultats. La présence des bosselures non autorisées par des accidents blennorrhagiques ou autres le long des épididymes et du cordon, dans les vésicules séminales et la prostate, témoigne hautement eu faveur de la tuberculose, car elles sont très caractéristiques ; des tumeurs de la prostate et de la vessie sont ainsi découvertes. Ce n'est pas le lieu de dire tout ce que le toucher combiné peut fournir de renseignements de haute valeur, pour l'étude clinique des néoplasmes de la vessie. Aucun moyen ne permet de mieux apprécier leur consistance, de juger leur volume et de renseigner sur leur mode d'implantation, môme lorscju'ils sont souples, mous, sans connexions sensibles avec hi vessie. Il est vrai que, dans ces cas, c'est en leuant comj)te de la durée totale des hématuries depuis la première jusqu'à la dernière et en rapprochant ces données de celles que vous

fournit l'absence complète de toute modification de la paroi vésicale, que vous me voyez souvent annoncer que nous trouverons une tumeur p(''diculée. L'opération démontre la réalité du fait, alors que souvent l'endoscopie n'avait pu permettre, vu l'étendue de la partie saillante de la tumeur, de voir ou même de soupçonner son pédicule.

Nous ne saurions omettre de le répéter en terminant l'étude sémiologique du symptôme hématurie. Pour ce phénomène pathologique comme pour tout autre, tenez compte de l'évolution, établissez exactement sa durée avant de conclure; vous arriverez ainsi à des l'ésultats inespérés. C'est, en effet, cette notion de la longue durée rapprochée de l'intégrité de la paroi vésicale, qui autorise l'aflirmation de l'indépendance de la tumeur au vis-à-vis de la paroi où elle a pris naissance, c'est àdire de sa pédiculisation ; je vous en ai souvent montré des exemples.

Malgré la perfection du moyen ^ qui est l'éclairage direct de la cavité vésicale, la méthode^ c'est-à-dire l'examen complet du malade et de la maladie, nous a, dans ces cas, conduit plus loin et plus sûrement dans le diagnostic.

H. Hématuries dépendant de causes générales ou de la présence de jjarasites. — Il est des hématuries qu'il convient encore de signaler pour compléter notre étude. Ce sont celles qui trahissent non plus une lésion locale, mais qui naissent ou se reproduisent sous l'influence d'un état général. Nous dirons également quelques mots des hématuries parasitaires.

L'hématurie peut s'observer, à titre de symptôme, soit isolé, soit le plus souvent associé à d'autres hémorrhagies, au cours d'aftections du ressort de la clinique médicale. Ces alfections peuvent, à ce point de vue, être divisées en plusieurs groupes. L'hématurie, en effet, peut apparaître : soit au cours de grandes fièvres infectieuses ou de certaines dyscrasies, à tendance hémcrrhagique ; soit dans l'évolution de quelques formes hémorrhagiques des néphrites aiguës; soit, enfin, au cours d'affections parasitaires du sang et de l'appareil vasculaire du rein, spéciales aux pays chauds. 11 ne faut pas oublier d'ajouter à cette liste déjà longue des hématuries médicales les hématuries hystériques. Elles rentrent, au môme titre que l'anurie ou la

polyurie, dans le bilan urinaire de la névrose simulatrice.

Les hématuries des grandes pyrexies hémorrhagiques s'observent dans la variole, la scailaiine, la rougeole, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, les ictères graves; les hématuries dyscrasiques compliquent le scorbut, la maladie de WerlhofT, le purpura, la leucocythémie ; dans ces différents cas, l'hématurie, négligeable en elle-même, revêt une signification pronostique extrêmement grave. Une mention spéciale doit être accordée à Thématurie des h('mophiliques, qui, souvent abondante, est d'un diagnostic parfois difficile et d'une pathogénie obscure; l'observation démontre que l'hématurie hémophilique peut être héréditaire.

J'ai observé deux cas d'hématurie hémophilique. Elles avaient toutes deux les allures des grandes hémorrhagies des néoplasiques. Dans les deux cas, le diagnostic fut fait par les commémoratifs et la constatation de grandes plaques ecchymotiques. L'un des malades a succombé, l'autre a guéri sous l'influence d'un traitement général; il reste guéri depuis plusieurs années. Il est important de savoir que la vessie des hémophiles peut saigner spontanément et très abondamment.

Certaines formes hémorrhagiques de néphrites aiguës (néphrite cantharidienne, érysipélateuse, pneumonique) comptent l'hématurie au nombre de leurs symptômes ; mais, en pareil cas, le pissement de sang est de courte durée et de médiocre abondance.

Les hématuries des pays chauds relèvent de la présence, dans le réseau circulatoire du rein, de la filaire de Médine {Pilarium sangumis hominis) ou du distome de Bilharz {f)isloma hœmatohium BiUiarzi), ou plus rarement du strongle. Elles constituent le principal symptôme de la maladie connue, dans les régions tropicales ou sub-tropicales, sous les noms Aliémato-cfiylune , ^^ hématurie chi/leusc filarienne; à'fiémalurie d'Egypte^ du Brésil, etc. Cette affection s'observe chez des gens surmenés, débilités, généralement paludéens, et se manifeste par l'émission, après un syndrome douloureux (jui rappelle la colique néphrétique, d'urines tantôt blanches comme du lait (chylurie), tantôt rouges comme du sang (hématurie); le sang et la lymphe alternent ainsi et se mélangent, en proportions inégales, dans les urines des malades ; généralement,

EXAMEN DU MALADB 491

l'hématurie précède la lymphiirie. La maladie procède par accès de quelques jours à quebjues mois, s'accompagnant souvent de boulimie et de constipation, et, sans influencer notablement la santé générale des sujets, évolue à travers des périodes de rémission et d'exacerbation, sans reconnaître de durée définie.

Le diagnostic se fera par la notion climatérique, les antécédents étiologiques et par l'examen des urines. Celles-ci ont un aspect rouge, ou rosé, ou blanc laiteux ; l'éther, en dissolvant la graisse, supprime cette coloration blanche due à l'émulsion huileuse; l'acide nitrique y décèle de l'albumine; le microscope y montre des hématies, des leucocytes, des globules huileux, quelques cylindres, des cristaux et, enfin, élément essentiel du diagnostic, les parasites pathogènes de l'afFection. On retrouve ceux-ci dans l'urine ou, le plus souvent, mélangés aux caillots sous forme : soit de strongies, soit d'embryons filariens, soit d'innombrables œufs spiculés, à coque calcifiée, de bilharzia ; l'accumulatiou de ces œufs, dans le rein, y détermine parfois des infarctus parasitaires (infarctus bilharziques). L'examen microscopique, qu'on devra pratiquer avec patience et à différentes reprises, ne décèle d'ailleurs pas toujours la présence de ces parasites.

Enfin, il importe de ne pas confondre avec Thématurie, de quelque origine qu'elle soit, l'hémoglobinurie. Celle-ci apparaît au cours de certaines formes, particulièrement graves, de l'impaludisme fébrile, principalement dans les pays chauds {fièvre bilieuse héinoglobinurique] ; on observe aussi l'hémoglobinurie, dans nos contrées, chez certains syphilitiques et certains paludéens, sous forme d'accès subits intermittents, provoqués par le refroidissement et accompagnés de fièvre et de néphralgie intenses [hémoglobinurie paroxystique essentielle). Enfin, on observe, mais fort rarement, des hémoglobinuries épisodiques, symptomatiques, ou toxiques, analogues au groupe des hémoglobinuries expérimentales. Le diagnostic de l'hémoglobinurie relève, comme vous le savez, du microscope, qui montre l'absence de globules dans l'urine colorée, et du spectroscope, qui décèle les raies caractéristiques de l'oxyhémoglobine et de la méthémoglobine.

11 était nécessaire de donner l'énumération des hématuries

'iît-2 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

qui ressortissent à la pratique médicale ; nous ne devons cependant pas y insister. Les symptômes caractéristiques des maladies qu'elles compli(juent suflisonl au diagnostic; il (^st eu général facile d'établir que riu'malurie n'est (juc l'un dos épisodes qui peuvent se produirez au cours d'états presque toujours graves, de comprendre que leur traitement est celui de la maladie qui les a provoquées. Il n'y a guère que les hématuries des hémophyles et celles que déterminent les parasites qui puissent simuler les hématuries de cause locale.

Nous terminerons la longue étude de sémiologie et de diagnostic que nous venons de poursuivre en vous parlant des indications de rex])loration instrumentale, ainsi que des principes de l'intervention chirurgicale et du traitement dans les liéuiaturies des uriuaires. Nous ne sommes cependant pas en mesure d'aborder immédiatement ce sujet. La physiologie pathologique du symptôme hématurie nous fait encore défaut. Elle nous est indispensable, car nous ne saurions sans elle dire les règles générales de thérapeutique auxquelles il convient d'obéir.

/. Physiologie pathologique de Chémahirie. — L'appareil urinaire peut, nous l'avons établi dès l'abord, saigner sous l'influence des traumatismes, de l'état congestif, de l'inflammation, des modifications dues à ses lésions organiques et par le fait de la présence d'un corps étranger.

L'action du corps étranger peut se confondre avec celles des traumatismes divers qui atteignent les organes uriuaires; nous n'aurons pas à revenir sur sou rôle efficient qui a été suffisamment défini. Mais il agit encore à titre prédisposant, par les excitations qu'il détermine, eu favorisant la congestion des pai'ties avec lesquelles il est en contact. A cet égard, votre attention doit encore être retenue. Nous ne pouvons, en effet, douter que le corps étranger ne détermine, j)ar sa présence, l'hypérémie du rein ou de la vessie.

Pour le rein, l'histoire de la colique néphrétique nous en apporte fréquemment le témoignage. L'hématurie prémonitoire; des accès est commune. Sans qu'aucune cause occasionnelle ait pu intervenir, sans qu'il y ait la moindre douleur, les urines sont teintées de sang un ou plusieurs jours à l'avance et bientôt survient la crise. Les malades habitués aux accès

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE l'hÉMATURIE A9'S

de la lithiase rénale ne s'y trompent pas. Ils ne souffrent pas encore malgré l'état congestif que détermine Thématurie, mais ils savent qu'ils vont souffrir. Cette hématurie « avertissante » est habituellement continue et peu abondante et le repos est sur elle sans influence. Aussi voyons-nous quelquefois, après les accès, alors que le calcul n'a pas effectué sa migration et s'est arrêté dans l'uretère, des hématuries s'établir ou persister également suivant Je mode continu. Malgré la perte de sang, l'excitation persistante entretient et renouvelle la congestion.

Pour la vessie, cette action de présence des corps étrangers, quoique beaucoup plus rare, n'est pas moins certaine. L'effet hypérémique se traduit aussi par des pertes de sang d'apparence spontanées ou survenant après des mouvements presque insigniiiants. Le résultat est, en tout cas, hors de proportion avec la cause. De simples fragments peuvent suffire à l'entretien de l'écoulement sanguin. Les malades que j'ai observés, opérés et guéris dans ces conditions, n'étaient pas hémophiles. Il ne faut pas oublier, et la pratique vous renseignera sur ces cas comme elle m'a renseigné moi-même, qu'il est des calculeux vésicaux dont les hématuries ne cèdent pas au repos ou n'y cèdent qu'à la longue. Elles dépassent, par leur abondance et par leur durée, celles que l'on observe d'ordinaire. Il reste parfaitement vrai, néanmoins, que l'hématurie des calculeux est essentiellement traumatique dans la très grande majorité des cas. Vous la voyez naître immédiatement après le mouvement et les secousses, cesser rapidement sous la seule influence du repos. Les faits que je vous signale témoignent, néanmoins, de l'action hypérémiante exercée par les corps étrangers. Ils montrent que l'hématurie rénale des calculeux est, dans nombre de cas, purement congestive et qu'il en est parfois ainsi pour l'hématurie vésicale. Je l'ai même vu se continuer quelques jours sous cette forme, aj)rès l'opération, alors que le traumatisme opératoire ne pouvait entrer en ligne de compte.

11 va de soi que le traumatisme ne saurait agir autrement que par l'ouverture des vaisseaux; à cet égard, rien de particulier à dire. Ce qui caractérise assez spécialement l'appareil urinaire, c'est qu'il n'est à aucun degré besoin de la lésion de troncs ou de branches importantes, pour qu'un saignement abon-

(lanlol prolongé se produise. Nous l'avons déjà fait remarquer : loutos les parties do l'appareil urlnaire peuvent être le point de départ d'une hémorrhagie importante. Vous avez vu, en étudiant l'hématurie, avec quelle intensité le rein et la vessie peuvent saigner ; c'est à peine si Turèthre et la prostate leur sont inférieurs sur ce point.

Nous ne saurions trop vous rappeler que la prostate est un organe des plus hémorrhagiques. Les blessures accidentelles ({u'elle subit dans le cathétérisme, les opérations que l'on y pratique le démontrent tous les jours ; plus d'une fois cela a été aux dépens de la vie des malades. Les traumatismes mousses eux-mêmes donnent de grandes hématuries. Les fausses routes ou même les légères éraillures produites par le heurt d'une sonde, fût-elle en caoutchouc le plus souple, déterminent quelquefois un saignement vraiment abondant. Son intensité n'est nullement proportionnelle au degré de la lésion, souvent insignifiante, qui le détermine.

C'est, en effet, en raison de son énorme richesse vasculaire et surtout de l'importance des fins réseaux qui le parcourent et en font partie intégrante, que l'appareil urinaire est si souvent le théâtre d'hémorrhagies; c'est pour cela que l'hématurie est à la fois un symptôme si commun et si important. Aussi tout ce qui peut exagérer cette fine et riche vascularisation, tout ce qui trouble le courant normal d'irrigation, qui baigne tous les interstices des organes composant l'appareil urinaire, peut-il permettre au sang d'être versé dans l'une des sections de cet appareil.

A ce titre, l'inflammation joue un rôle que la clinique vous a souvent permis d'apprécier. Elle a en eflet sa place marquée dans la liste des agents provocateurs de l'hématurie. Il suffit de se souvenir de ce qui se passe dans les cystites aiguës, en particulier dans la cystite blennorrhagique, si souvent et parfois si abondamment hémorrbagi({ue ; de constater que la perte de sang n'est, en aucune façon, modifiée par le repos; que souvent, au contraire, elle est plus abondante la nuit que le jour, pour mettre avant tout en cause l'inflammation ellemême. Sans doute, elle ne se produit, le plus souvent, qu'à la fin de la miction et l'on ne saurait douter que les contractions qui surviennent, les efforts que le malade ne peut maîtriser,