AUGMENTATION DE LA QUANTITE D URINE

L'augmentation de quantité a toujours paru être en rapport avec la fréquence des besoins d'uriner, fréquence surtout nocturne, chez les polyuriques urinaires.

Chez plusieurs de no;, mahides, nous avons fait vérifier avec soin la quantité des boissons ingérées; la quantité de tisane bue pendant la nuit était notablement inférieure à la quantité absorbée pendant le jour. Ainsi, sur trois pots accordés aux malades, deux étaient consommés le jour et un seul la nuit. En admettant même un partage exact entre la nuit et le jour, il resterait encore à l'actif de la journée les boissons des repas. La quantité d'urine n'est donc ])as proportionnelle à la quantité de boissons ingérées. Bon nombre des malades, qui rendentune quantité d'urine au-dessus de la normale, ne sont point tourmentés par la soif. Ils boivent comme dans la santé normale, surtout ou même uniquement, le jour. Il y a cependant une catégorie de nos polyuriques qui est polydipsique ; ce sont ceux qui fourniront les chiffres les plus élevés.

Les chiffres que nous avons mis sous vos yeux montrent que la différence entre la quantité des urines diurnes et celle des urines nocturnes est variable dans son expression, mais constante dans son existence. Cette différence est môme assez prononcée dans plusieurs observations pour que l'on puisse dire que certains malades ne sont polyuriques que la nuit.

Nous ne pouvons vous donner dé meilleur témoignage de la persistance du symptôme que l'observation du polyurique du n° 16 dont les urines ont été régulièrement mesurées matin et soir depuis le 18 octobre 1876 jusqu'au 20 janvier 1877. Le 18 octobre, nous voyons noter 2,500 grammes d'urine la nuit et 2,000 grammes le jour ; le 20 janvier, nous trouvons 1,750 grammes la nuit et 1,500 grammes le jour.

Nous avons observé l'exagération nocturne du symptôme polyurie chez la femme, nous l'avons aussi rencontrée chez des hommes encore jeunes. On ne saurait, par conséquent, accuser plus spécialement la congestion prostatique d'être le point de départ de l'incitation réflexe qui aboutit à la polyurie.

L'urine des polyuriques urinaires mérite d'être étudiée dans son aspect et dans sa composition.

Elle peut être claire ou trouble ; l'état clair est primitif ou secondaire, ce qui revient à dire que les urines rendues à l'état

G"ii MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

lioiible peuvent, par décantation, devenir claires. Il y a donc une polyurie claire et une polyurie trouble ; ces deux espèces doivent être soigneusement distinguées. Mais la première comprend deux variétés : la polyurie claire primitive et la polyurie claire secondaire. Il est nécessaire de ne pas les confondre dans la même descrij)tion, car elles ont une valeur sémiologique différente. Nous les désignerons, pour la commodité du langage, en claire et en limpide.

Les urines limpides sont celles qui sont primitivement claires ; elles ont une transparence parfaite, presque aqueuse.

La limpidité de l'urine va toujours en effet, avec plus ou moins de décoloration. Sa pâleur est proportionnelle à Taugmentation de Feau qu'elle contient. Rendue à l'état limpide, cette urine, tant qu'elle ne subit pas de décomposition, reste limpide. Elle ne contient pas d'éléments anatomiques, ou du moins l'on n'y trouve que quelques cellules épithéliales ; elle ne cultive pas.

Les urines claires sont celles qui, rendues à l'état trouble, ■deviennent transparentes par le repos; elles sont purulentes et par cela môme microbiennes.

L'urine trouble est celle qui, rendue à l'état trouble, décante imparfaitement et reste trouble ou louche ; elle est elle aussi purulente et microbienne.

Sachant que l'urine diluée peut agir par le fait même de sa dilution sur les leucocytes et provoquer des modifications telle qu'ils se dissocient, vous pourriez demander pourquoi les urines des polyuriques qui contiennent du pus ne présentent pas toutes ce caractère louche et trouble. Il est facile de vous répondre que, pour que ce caractère se manifeste, il ne suffit pas que les urines soient diluées, il faut aussi qu'elles contiennent beaucoup de pus. C'est précisément l'une des conditions que réalisent certaines altérations de l'appareil rénal ; dans les pyélites, en effet, nous voyons se produire de la façon la plus constante et la plus continue les plus grandes quantités de pus.

Avec de petites ou moyennes quantités de pus telles qu'en offrent la plupart des cystites et certaines pyélites, pour peu que l'urine soit encore acide, le trouble spécial et persistant dont je parle ne se maintiendra pas, malgré la dilution du liquide urinaire. L'urine deviendra claire.

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'uRINE 635

Les polyuriques à urines claires diffèrent essentiellement, au point de vue clinique, des polyuriques à urines limpides et à urines troubles. Les urines qui deviennent claires et les urines qui restent troubles de même que la polyurie limpide ont une importance sémiologique très différente.

Les urines troubles appartiennent à nos grands polyuriques, c'est-à-dire à ceux qui rendent 4, 5 et 5 litres et demi de liquide. Vous pouvez, en voyant un échantillon de ces urines, déclarer à l'avance que le malade pisse en quantité exagérée. Bien qu'il n'y ait pas entre ces deux phénomènes de corrélation forcée, vous les verrez cependant marcher de pair dans nombre de cas ; par cela même que l'appareil rénal suppure, la polyurie sera plus prononcée.

Les urines qui deviennent claires appartiennent, en général, à des polyuries moins accusées, représentées par 3 litres en moyenne ; elles sont rendues par des malades dont les lésions urinaires sont moins avancées et moins étendues.

La polyurie trouble indique, en effet, d'une façon certaine, que l'appareil rénal est malade et suppure abondamment. Cette suppuration a pour origine l'inflammation chronique des calices et des bassinets, et l'on comprend combien, dans ces conditions, le tissu rénal est atteint. Il ne reste en effet qu'une bien petite proportion de substance rénale saine et cependant la quantité d'urine est chaque jour uniforme et considérable. L'activité de la sécrétion est bien loin d'être l'indice de la bonne santé du rein. La polyurie persistante avec ou sans suppuration, est au contraire le témoignage positif de son état morbide.

La polyurie limpide s'observe chez des sujets dont l'appareil rénal, malade, nesuppure pas encore; mais il n'estque trop vrai qu'il est tout prêt à suppurer et à largement suppurer. Il est en effet en plein état de réceptivité. Un cathétérisme, un refroidissement peuvent être la cause déterminante de la suppuration. Il est aussi certain qu'alors même qu'ils ne sont pas conduits à la suppuration, les malades affectés de polyurie limpide peuvent présenter un grave ensemble de symptômes, parce qu'ils ont de grandes lésions.

Chez les polyuriques troubles ou limpides qui atteignent aux chiffres de 4 et 5 litres ou plus et qui ont en même temps une distension de la vessie, la dilatation des calices et des bassinets

est portée roil loin. Le parenchyme rénal, diminué j)ar cette dilatation, sous le coup de la néphrite interstitielle hyperplasique, remj)lit si médiocrement son rùle épurateur malgré la suractivité fonctionnelle à laquelle il est soumis, que la moindre perturbation, la moindre rupture dans l'équilibre qui donne à ces malades l'apparence d'un reste de santé, détermine les plus graves et les plus évidentes manifestations d'un état urémique jusque-là latent. Selon les circonstances, les phénomènes propres à l'infection urinaire s'y ajoutent. Déjà, nous vous avons fait ces remar([ues eti étudiant la rétention d'urine incomplète avec distension. Nous devions actuellement les renouveler. Nous ajouterons que les grands polyuriques à urines troubles ou limpides ont les reins malades même lorsque leur vessie fonctionne normalement et se vide.

Si les polyuriques à urines qui redeviennent claires diffèrent nettement des polyuriques à urines qui restent troubles, les poluuriques à urines limpides peuvent en être rapprochés. L'étude clinique du symptôme polyurie nous fera connaître les conditions qui autorisent ce rapprochement.

L'urine des polyuriques est ordinairement acide à l'émission ; l'acidité est faible plus ou moins selon les cas : elle se maintient après l'émission même dans le bocal souvent incrusté de ferment où on la recueille (Guiard). Cela tient sans doute à ce que ces urines sont, par le fait même de leur abondance, relativement pauvres en urée, c'est-à-dire en matière fermentescible. Cependant, sous l'inlluence de la cystite et de la fièvre, elles ])euvent devenir ammoniacales ; mais dans ces conditions la polyurie diminue ou même disparaît, tandis que l'urée augmente, ce qui explique la possibilité d'une fermentation plus active.

La densité est nécessairement abaissée, elle oscille entre 1,005 et 1,010; rarement nous l'avons notée à 1,015; l'urine normale pèse, vous le savez, de 1,018 à 1,020.

Un retrouve dans ces urines les éléments normaux en proportion normale; l'acide urique fait seule exception. La quantité d'urée, le poids des sels, tels que les phosphates, les chlorures, les sulfates, etc., ne s'éloigne pas sensiblement du chilfre normal. Il faut nécessairement, pour obtenii' des résultats exacts, rapporter les quantités observées par 1,000 grammes à.

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la totalité des urines des 24 heures et ne pas s'arrêter à la diminution proportionnelle.

L'acide urique est en si petite quantité qu'on n'en retrouve de traces qu'avec les plus grandes diflicultés. Qu'on le recherche directement à l'aide du microscope après avoir diminué par l'évaporation la quantité d'urine en observation et l'avoir laissée reposer 24 heures, ou qu'on ait recours à la précipitation par l'acide chlorhydrique, il est toujours laborieux d'en constater la présence. 11 est surtout difficile d'en obtenir suffisamment pour les pesées. Dans plusieurs observations, l'on a noté 15 à 30 centigrammes pour les 24 heures.

Cette diminution de l'acide urique a depuis longtemps été constatée par Méhu dans les urines purulentes. Notre collègue l'avait également constatée dans les urines de nos polyuriques et M. Guignard est arrivé aux mêmes résultats après les recherches les plus complètes. Nous avons eu l'occasion de dire (p. 407) que M. Chabrié a fait des constatations semblables.

Vétude clinique du symptôme polyurie va nous rendre compte de sa marche, de sa durée, de l'état local et général des urinaires atteints de polyurie.

Les polyuriques se divisent en deux classes : chez les uns. la polyurie est passagère et tout accidentelle; chez les autres, elle est permanente. Chez quelques malades, la polvurie cesse pour reparaître, elle est en quelque sorte intermittente.

L'état des urines peut faire prévoir la durée. Les urines claires, c'est-à-dire celles qui s'éclaircissent par le repos, et les urines véritablement limpides Ionique la polyurie est intermittente, permettent d'espérer la disparition plus ou moins prochaine du phénomène morbide. Les urines troubles et louches ne peuvent au contraire laisser de doute : le symptôme persistera, et souvent même d'une façon définitive, parce que ces urines sont le témoignage ae lésions à la fois complexes et avancées dans leur évolution. Les urines limpides peuvent, elles aussi, nous le répétons, lorsqu'elles sont en quantité exagérée et que cette surabondance dans la sécrétion est permanente, témoigner d'un fort mauvais état de l'appareil rénal.

La polyurie a donc par elle-màme une valeur sémiologique bien déterminée ; son association avec la pyarie ne fait que l'ac-

cenhicr. Il est bien rare ([u'elle ne soit pas alors permanente. Vous savez combien en sémiologie il faut tenir compte Je la durée et de la continuité des manifestations morbides. Aussi, ne mettrez-vous jamais sur le môme rang par exemple, le prostatique qui, polyurique la nuit, rend pendant le jour une quantité normale et celui qui, tout en exagérant le travail du rein pendant le sommeil, ne cesse pas de le faire fonctionner audelà de la mesure normale pendant la veille.

L'atTection urinaire préexistante influence la marche et la durée de la polyurie. Elle peut lui imprimer un cachet spécial et parfois presque pathognomonique.

Une rétention d'urine aiguë, franche, passagère, s'accompagne toujours de polyurie ; mais, de même que l'accident initial et provocateur, la polyurie sera purement transitoire.

Si parfois, dans la tuberculose des voies urinaires, la polyurie se montre sous forme continue et persistante, bien plus souvent, presque toujours même, pour être plus exact, elle présente des oscillations étendues. Un jour elle sera des plus évidentes, un autre jour elle fera entièrement défaut. Les crises de polyurie apparaîtront à intervalles plus ou moins rapprochés; elles ne dureront que quelques heures ou se prolongc- Tont pendant plusieurs jours. C'est l'excitation vésicale qui la provoque.

Les polyuries intermittentes des tuberculeux urinaires se font remarquer par la limpidité des urines. Cette limpidité fait contraste avec leur état habituel, leur dépôt purulent, mélangé ou non de sang, qui s'observaient journellement avant la crise et qui reparaîtront immédiatement après. Cette transformation n'a rien qui puisse surprendre : l'abondance de la sécrétion urinaire a permis le lavage complet de la vessie ; le pus a été balayé, emporté par les premières mictions et n'a pas encore eu le temps de se reproduire. Là où il n'y a plus assez de pus, l'urine perd ses droits au trouble et au dépôt.

Pour trouver une polyurie persistante, alors que l'influence de la vessie est seule en jeu, il faut s'adresser à ces malades qui, par suite d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostciticiue, ne vident pas leur vessie ou ne la vident qu'avec peine. C'est dans ces conditions que la polyurie peut prendre droit de domicile.

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Il faut, cependant, établir une distinction.

Si l'affection uréthrale ou prostatique n'est pas de date trop ancienne, la polyurie ne sera que transitoire. Les échéances sont généralement assez longues chez les urinaires. Si les avertissements sont compris (et le symptôme polyurie est un des nombreux avertissements prodigués par ces malades), un traitement approprié peut la faire disparaître. Vous avez en ce moment dans les salles deux uréthrotomisés (n° 2 et n" 5) qui étaient polyuriques à leur entrée dans le service, et qui sont aujourd'hui guéris de leur polyurie et de leur rétrécissement. Nous avons pu, dans ces cas, supprimer à temps l'obstacle qui s'opposait à la libre émission de l'urine, et cela seul a suffi pour guérir la polyurie ; le même résultat peut être obtenu lorsque l'on vide régulièrement et facilement la vessie des prostatiques. Mais il faut agir sans délais.

Lorsque l'affection uréthrale ou prostatique qui a déterminé les empêchements ou les difhcultés de la miction est de date trop ancienne, vous avez toute chance de voir persister le symptôme polyurie. Le rein est alors définitivement en cause.

Vous êtes d'ailleurs avertis, dans ces cas, par la nature des urines qui sont troubles et louches, et par le degré de la polyurie, qui s'élève en moyenne à 4 ou 5 litres ; si les urines sont limpides, par le degré et la durée de la polyurie. Le symptôme persiste même après guérison de la lésion. Vous avez observé, au n° 16, ce malade dont les urines ont été mesurées du mois d'octobre au mois de janvier ; vous avez constaté que leur quantité quoique amoindrie est toujours bien au-dessus de la moyenne normale et qu'elles sont toujours troubles et louches. Cependant ce malade, qui est un rétréci, est guéri de son rétrécissement, que nous avons dilaté ; il vide mieux sa vessie, mais ne la vide qu'avec peine.

Pour comprendre la persistance de la polyurie trouble et aussi, disons-le de suite, pour appréciera leur juste valeur ses indications pronostiques, il suffît de jeter les yeux sur les pièces pathologiques que nous vous présentons. Elles proviennent du grand polyurique à urines troubles que vous avez observé au n° 24. Ce malade rendait plus de 5 litres d'urine et avait la vessie distendue. Il a succombé rapidement à cette affection fort ancienne. Les lésions ne sont pas, tant s'en faut.

bornées au réservoir uriiiaire. La vessie présente, il est vrai, les caractères de la cystite chronique ; elle renferme môme un petit calcul. Mais nous vous ferons surtout remarquer la tlislension des uretères, la béance des calices et des bassinets ainsi que les altérations profondes du parenchyme rénal. Le tissu propre du rein est réduit à presque rien, et cependant la polyurie a persisté jusqu'à la mort.

Dans les cas de polyurie à urines troubles, louches et décolorées, nous sommes donc en présence d'un processus pathologique complexe qui réunit la cystite, la pyélite, Turéthrite, la néph'-ite, l'hypertrophie de la prostate ou le rétrécissement de l'urèthre ; nous sommes surtout en présence de lésions dont l'existence est ancienne et l'évolution fort avancée auxquelles s'est ajoutée l'infection. Quand nous appelons ré/ialfis les urines qui sont une des caractéristiques les plus sûres de ces étals si graves et souvent si insidieux, nous voulons fixer votre attention sur la partie la plus importante des lésions dont elles sont le témoignage indiscutable ; mais nous n'entendons pas, certainement, exclure les autres ou n'en pas tenir compte. Vous savez d'ailleurs que ce n'est pas seulement la forme sous laquelle est observée la polyurie qui permet d'accuser sûrement le rein quand elle est durable et abondante. La polyurie limpide a la même signification. Sa persistance et l'élévalion de son taux donnent au symptôme sa valeur sémiologique; même sans pyurie, sa signification est grave.

La polyurie pouvant, comme nous venons de vous le montrer, se présenter au cours d'affections urinaires diverses et sous des formes très distinctes, ne saurait, vous le comprenez, s'accompagner d'un état général constant et toujours semblable ù luimême.

La polyurie intermittente des tuberculeux se montre au moment des crises vésicales qui atteignent fréquemment ces malades ; elles se caractérisent par des envies incessantes d'uriner dont le chiffre peut devenir invraisemblable. C'est un des symptômes intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose au diagnostic. Ce n'est qu'un accident local, il est sans inllucnce sur la marc4ie de la maladie.

Dans les rétentions d'urine franches, récentes, la polyurie

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peut coïncider avec un état général presque normal. Mais elle peut également, surtout chez les prostatiques, être observée en même temps que les troubles circulatoires spéciaux aux accidents urinaires. c'est-à-dire les irrégularités, les intermittences du pouls et le bruit de galop du cœur si bien étudié par notre ami le professeur Potain. Ce n'est certainement pas sous Tinlluence de ces modifications dans la pression vasculaire que s'établit la polyurie, bien que ces sujets soient des athéromateux. 11 suffît, pour le prouver, de ne pas oublier que ce symptôme s'observe au plus haut degré en dehors de toute espèce de troubles circulatoires chez les jeunes sujets; son intermittence pendant les deux premières périodes du prostatisme ne peut non plus permettre d'invoquer l'action d'une cause permanente.

Lorsque les empêchements ou les difficultés d'urinersont plus anciens, lorsque l'évacuation complète de la vessie n'est que péniblement obtenue, vous voyez inévitablement paraître des troubles digestifs.

Ils sont peu prononcés et assez facilement modifiables dans les cas de polyurie claire. Mais la polyurie trouble et les grandes polyuries limpides persistantes, font partie intégrante et à peu près constante de cet état grave, que nous étudierons à propos des troubles digestifs. Sécheresse de la langue, disparition de la salive, mastication impossible, dysphagie, état nauséeux, vomissements, diarrhée ou constipation, émaciation plus ou moins rapide, sécheresse des téguments, urines pâles et limpides, ou troubles et louches, polyurie nocturne et diurne persistante, tels sont, en etïet, les traits principaux du tableau morbide que vous présentent les urinaires de cette catégorie. C'est le complexus symptomatique de la cachexie iirinaire. Elle peut évoluer, ainsi que vous le voyez, avec ou sans infection de l'appareil urinaire. Elle témoigne avant tout de lésions avancées de cet appareil et surtout des reins, dont la fonction compromise laisse l'organisme sans défense contre les effets d'intoxications sans cesse renouvelées.

Nous n'aurons pas longtemps à retenir votre attention sur le diagnostic de la polyurie des urinaires.

On peut dire que le diagnostic est fait du moment où l'on

GLYON". — Voien urinaires. 41

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songe à mesurer d'une façon suivie la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. Mais il convient de se rappeler que ce n'est pas un symptôme bruyant, spontanément dénoncé par le malade : il faut aller à sa recherche. Cette nécessité d'un examen attentif, répété et très complet, vous explique comment il se fait que la polyurie, symptôme relativement fréquent chez les urinaires, a pu ne pas être étudiée jus([u'à ce jour. Quand on l'a rencontré, on l'a pris pour une exception ; il est absolument vrai de dire qu'il n'a été que signalé.

Pour vous. Messieurs, qui êtes prévenus, ne manquez pas de rechercher le symptôme polyurie, en vérifiant la quantité d'urine chez les malades qui vous accuseront de fréquentes envies surtout nocturnes. S'il n'est que peu prononcé, s'il n'a pas de durée, vous n'aurez fait que satisfaire la curiosité du pathologiste. S'il est bien marqué, s'il est constant, vous aurez fait œuvre de clinicien, car vous serez avertis d'un trouble habituel de la fonction rénale ; vous craindrez des lésions importantes, dont il vous faudra tenir compte au point de vue du pronostic et des indications du traitement.

Est-il besoin d'ajouter que, pour peu que vous ayez des doutes sur la vraie nature de la polyurie que vous observez, vous devez examiner l'urine et savoir s'il ne s'agirait pas d'un diabète sucré ou d'une azoturie? L'existence évidente d'une lésion des voies urinaires ne saurait, en effet, sufhre pour faire écarter ces affections; elles peuvent coïncider, comme nous avons eu occasion de vous le dire, avec des troubles de la miction plus ou moins considérables. Pour arriver à la vérité, deux moyens sont à votre disposition. Vous pouvez, en effet, soit procéder à une analyse chimique, soit rechercher le poids spécifique. Ce dernier élément de diagnostic est tout à la fois facile, rapide et précis, il ne peut laisser de doute. La faible densité (1,005) observée dans l'urine de la polyurie chirurgicale et les chiffres de 1,030 et plus qui appartiennent au diabète et à l'azoturie, tranchent la question.

Quant au diagnostic de variété, il n'est pas moins facile, soit que vous n'ayez en vue que les caractères physiques de riirinc (polyurie claire, polyurie limpide, polyurie trouble)^ soit que, rapprochant cette donnée première des notions étiologiques, vous précisiez la durée probable par les épithètes : pas^