AUGMENTATION DE LA QUANTITE D URINE

sagère^ intermittente, persistante. Toutefois, il convient toujours de se rappeler que toute polyurie de date ancienne, qu'elle soit limpide ou trouble, tend à persister, sinon toujours, du moins fort longtemps.

Le pronostic de la polyurie des urinaires se déduit trop aisément de Fétude que nous venons de faire, pour qu'il y ait à s'y arrêter. L'avenir doit être sérieusement envisagé, car tout le démontre: le rein est en cause.

La polyurie entraine forcément l'idée de la suractivité du rein, c'est son indispensable corollaire. Dans le cours de cette étude, nous avons montré quelles étaient les conditions qui provoquent et influencent l'organe sécréteur de l'urine. Mais nous aurions fait œuvre assez stérile si nous ne recherchions la cause intime de la suractivité rénale.

L'étude de la pathofjénie de la polyurie chez les urinaires nous est, en effet, indispensable si nous voulons comprendre sa véritable signification pathologique et arriver à des déductions pratiques.

Ainsi que vous le savez, le symptôme polyurie se rencontre dans des maladies de nature ditférente et dans des circonstances diverses. Nous l'avons vue se montrer chez les tuberculeux, dans les cas de rétention complète ou incomplète, chez les malades atteints de cystite, chez les prostatiques, chez les rétrécis et même chez quelques calculeux. Ce n'est donc pas unsyptôme propre à telle ou telle maladie des voies urinaires. Il se montre, il est vrai, plus fréquemment dans certains cas, mais celte simple constatation ne saurait suffire à fournir l'explication que uous avons à rechercher.

La clinique nous a montré que la production du phénomène polyurie s'observe dans trois conditions principales bien déterminées, qui toutes trois témoignent de l'inlluence réfiexe qu'exerce la vessie sur le rein :

Excitation douloureuse de la sensibilité de la partie profonde de Turèthre ou delà muqueuse vésicale;

Envies répétées d'uriner pendant la nuit ;

Rétention d'urine complète ou incomplète, surtout avec distension du réservoir.

11 est des malades chez lesquels ou peut presque à volonté

64i MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

provoquer un accès de polyiirie. Il suffit pour cela dY'xciler la sensibilité de la partie profonde de l'urèthre ou de la muqueuse vésicale. Souvent un simple cathétérisme le détermine. Nous avons donné des soins à un malade qui, avant d'appartenir à la classe des rétrécis faisait ])artie de l'armée des impressionnables. Vous connaissez cette catégorie d'individus dont la fréquence du besoin d'uriner nous a, dès le début de nos études sémiologiques, révélé l'existence. Chez notre malade, il suffisait de passer le rétrécissement, d'enfoncer la bougie pour provoquer une crise de polyurie, d'ailleurs passagère. Rien de semblable si l'on ne dépassait pas le rétrécissement. Ce n'était donc pas Timpression causée par la crainte du cathétérisme, mais l'excitation d'un point déterminé de l'urèlhre, qui produisait la polyurie. Une pareille observation a presque la précision d'un fait expérimental. Chez le petit pisseur de pus couché au n° 17, nous avons vu se produire deux accès de polyurie très prononcés : le premier, à la suite d'une exploration de la vessie avec une sonde d'argent; le second, à la suite d'une injection avec une solution de nitrate d'argent au 500% telle que nous l'employons habituellement dans les cystites.

En présence de tels faits, on est certainement en droit d'affirmer que l'excitation douloureuse de la sensibilité de l'urèthre ])rofond et de la muqueuse vésicale produisent la polyurie, que l'excitation de l'urèthre antérieur est sans inlluence. Chez notre rétréci elle n'avait pas d'écho, malgré la sensibilité exquise du réactif que ce sujet, particulièrement impressionnable, mettait à notre disposition. Dans ces conditions, on provoque seulement, il est vrai, une crise passagère qui ne se renouvellera que sous l'influence d'une excitation mécanique. Cela ne saurait infirmer la valeur du fait et nous pourrions penser que déjà nous avons trouvé l'explication physiologique du phénomène polyurie chez les urinaires. Il suffit de remarquer, pour ne pas faire cette erreur, qu'il faut, pour que celte expérience réussisse, des sujets particulièrement im])ressionnables.

Dans l'immense majorité des cas, en effet, vous ne constaterez rien de semblable ; cathétérisme de l'urèthre, exploration de la vessie, injections irritantes, séances de lithotritie,

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'uRINE 643

présence de fragments calculciix dans la vessie ne détermineront aucune exagération de la sécrétion urinaire. La pratique journalière démontre que l'on peut impunément agir autant qu'il est nécessaire dans la vessie et ne pas craindre de mettre sa sensibilité on jeu. Nous vous l'avons déjà fait remarquer à propos de l'anurie (p. 629). Les faits vont pourtant nous démontrer que l'excitation de la vessie a l'influence la plus évidente sur la production de la polyurie chez les urinaires; mais ils nous feront voir avec autant d'évidence qu'elle n'a pas besoin d'être douloureuse pour la provoquer.

Si nous n'avons rencontré que très exceptionnellement la polyurie dans les cas analogues à ceux dont il vient d'être question, nous la constatons au contraire journellement chez les sujets qui ont des envies nocturnes et répétées, ou qui sont atteints de rétention d'urine.

L'observation clinique nous démontre l'influence évidente des mictions retardées, pénibles à effectuer, simplement difficiles, mais non douloureuses, dont les mictions nocturnes des prostatiques nous fournissent la plus complète expression. Elle met encore en lumière, de la façon la plus explicite, l'influence de la réplétion, c'est-à-dire de la mise en tension du réservoir urinaire. La preuve que l'excitation douloureuse ne joue qu'un rôle accidentel, individuel^ dans la production de la polyurie des urinaires est donnée par les rétentions aiguës. Ce n'est pas dans ces cas oii le malade se tord sur son lit, en attendant le secours du cathétérisme, que vous l'observerez au plus haut degré. C'est au contraire dans les rétentions chroniques, froides, c'est lorsque la vessie reste distendue, bien que l'urine s'écoule, c'est dans ces rétentions si peu douloureuses que le malade les ignore et que le médecin ne les découvre pas toujours, que le symptôme polyurie acquiert sa plus haute expression.

Pour que le rein réponde aux provocations de la vessie par l'exagération de sa sécrétion, il n'est donc point nécessaire qu'elles soient douloureuses. Il suffit qu'elles soient répétées ou continues. Que les besoins d'uriner soient trop renouvelés, et la polyurie peut apparaître ; que la vessie soit mise et maintenue en tension, elle s'établit et devient importante et durable.

Uti (lo mes ancions intornos. M. For(^, a depuis longtemps constaté qu'il suffisait de recommencer volonlairement à court intervalle la miction, sans en attendre le besoin, pour que la quantité des urines augmente. C'est une expérience que les prostatiques répèlent chaque nuit; chez eux le besoin est réel et l'excitation vésicale qu'il détermine a une efficacité non douteuse sur la production du phénomène. Mais ce qui ressort surtout de l'observation est l'évidente induence de la tension prolongée, à la condition toutefois qu'elle ne dépasse pas un certain degré. C'est en effet lorsqu'il y a rétention incomplète avec distension qu'elle s'observe, tandis que dans la rétention aiguë prolongée l'oligurie fait place à la polyurie.

L'hypersécrétion peut s'établir trop vite, disparaître trop rapidement et surtout trop complètement, chez nombre de malades, pour admettre qu'une lésion rénale soit nécessaire pour que la polyurie se produise et môme pour qu'elle dure. Nous la voyons trop souvent se modifier, puis disparaître pendant que l'on traite méthodiquement les rétentions, pour l'admettre. Mais, s'il n'y a pas lésion anatomique durable, il y a certainement modification passagère de l'état des reins, et tout indique qu'il faut accuser leur congestion.

Du reste, s'il n'est pas encore malade, le rein qui ressent les provocations répétées du besoin d'uriner nocturne, le rein qui subit la continuelle provocation de la tension vésicale se laissera bientôt atteindre par la lésion. Il n'est pas de suractivité fonctionnelle prolongée, qui n'aboutisse à l'altération de structure.

La lésion s'établira donc et d'autant plus fatalement que les deux mécanismes qui la provoquent se trouveront réunis, comme dans la variété de rétention d'urine à laquelle nous avons donné le nom de rétention chronique incomplète avec distension. Dans ces cas, en effet, à l'incitation réflexe se joint la propagation lente. Les uretères, les calices et les bassinets se dilatent, ils deviennent comme la vessie le siège de la rétention qui remonte jusqu'aux reins.

Le rôle que joue la vessie dans la production de la polyurie est manifeste, son pouvoir sur la constitution des lésions rénales qui vont l'entretenir n'est pas moins évident.

Nous ne saurions méconnaître l'influence des lésions rénales.

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'uRINE 647

Elles ne sont pas la cause nécessaire et productrice de la polyurie urinaire; mais, une fois constituées, elles la maintiennent et l'augmentent, elles la rendent définitive. Cest parce qu'elles sont arrivées à un haut degré de développement que certaines polyuries persistent, alors même que la cause première, que la cause déterminante a été supprimée. C'est pour cette même raison, c'est parce qu'ils sont en étal d' insu f/isance rénale, malgré le travail exagéré de leurs reins, que les grands polyuriques et surtout les polyuriques anciennement atteints, succombent souvent d'une manière si rapide sous l'influence de l'intervention la mieux conduite, alors même que, malgré son ancienneté, la polyurie était restée limpide.

L'influence de la néphrite interstitielle hyperplasique sur la sécrétion urinaire est d'ailleurs bien connue ; tous les pathologistes la signalent ; l'un de ses principaux efl'ets est d'augmenter cette sécrétion. Il est probable que la lésion interstitielle n'agit qu'en excitant, qu'en provoquant directement le parenchyme rénal, en attendant qu'elle l'élouff'e. Dans les cas auxquels nous faisons allusion l'altération rénale est primitive. Chez nos malades, alors même qu'ils sont athéromateux, elle est secondaire, ou tout au moins influencée à tel point par la vessie qu'il nous est possible en portant toute notre attention du côté de cet organe de protéger et même de préserver le rein.

C'est pourquoi nous retenons si longtemps votre attention sur la polyurie des urinaires et cherchons à comprendre sa pathogénie et à établir sa valeur sémiologique. Nous croyons avoir démontré qu'elle est due à une excitation réflexe non douloureuse partie de la vessie. La contraction pénible et répétée de la couche musculaire en est souvent l'agent ; le contact permanent de l'urine sur la muqueuse, l'absence d'un repos complet du réservoir lorsqu'il est distendu et qu'il subit, môme d'une façon inconsciente, une irritation continue, provoquent plus sûrement encore la sécrétion exagérée du rein. On peut affirmer, avec grande chance de ne pas se tromper, que tout urinaire habituellement polyurique ne vide pas sa vessie ; et réciproquement, lorsque la palpation vous fera découvrir un globe vésical distendu, vous annoncerez avec toute certitude qu'il y a polyurie.

La n''plétion de la vessie avec tension du réservoir, même lorsqu'elle s'établit brusquement et, en particulier, lorsqu'elle se montre chez les prostatiques, et plus encore lorsqu'elle s'est lentement développée et qu'elle est ancienne, est, en effet, la condition la plus certaine de l'apparition de la polyurie chez les urinaires.

Nous ne saurions donc nous arrêter à la discussion d'une théorie proposée pour expliquer la polyurie qui complique la rétention d'urine. Supposer, comme on l'a fait, que la polyurie s'établit sous l'influence du vide déterminé par la déplction vésicale, c'est vouloir mettre l'hypothèse à la place de l'observation. La théorie ex vacuo ne saurait trouver place, pour expliquer un phénomène, dont l'intensité est d'autant plus certaine que la vessie est plus remplie. Et d'ailleurs, chez nos polyuriques, ce n'est que très rarement que nous avons pu observer une augmentation de la quantité du liquide à la suite d'un cathétérisme. Quand elle s'est exceptionnellement montrée, il ne s'agissait en réalité que du phénomène, que nous avons déjà noté, comme pouvant quelquefois suivre l'excitation mécanique et douloureuse de la vessie. C'est en vain que nous avons accumulé les observations ; jamais nous n'avons constaté cette relation constante de cause à effet que suppose, un peu gratuitement, la théorie ex vaciio. Nous voyons au contraire, journellement, les évacuations bien faites et suffisamment répétées amener la diminution progressive de la polyurie, quand l'état du rein n'y met point d'empêchement.

II nous reste à nous demander pourquoi le rein est plus impressionnable la nuit que le jour ; pourquoi cet organe répond beaucoup plus aux provocations de la miction nocturne que de la miction diurne ?

Il est bien probable que cette impressionnabiiité particulière ne s'établit pas d'emblée, que les fréquences, que les difficultés de miction, si habituelles chez les malades atteints de cystite et en particulier chez les prostatiques, agissent en déterminant la congestion rénale. Elles-mêmes reconnaissent pour cause non pas seulement la congestion prostati(|ue, puisqu'elles sont observées chez la femme, mais la congestion des veines du bassin et des réseaux veineux de la vessie. Sous l'influence favorable et prédisposante du décubitus et du sommeil, la congés-

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'uRÎNE 649

tion lY^nale prend à son tour riiabitudo de se montrer. Les besoins nocturnes la trouvent toute disposée à atteindre un degré suffisant pour agir sur la fonction rénale. L'activité de la veille, les conditions meilleures fournies par la station et par la marche, s'opposent au contraire à la production des congestions. Pour que celles-ci se montrent sous l'influence des mictions diurnes, il faut avoir affaire à de vieilles lésions urinaires, à une habitude déjà ancienne des congestions de la nuit, et ces congestions de la nuit ne sont pas seulement favorisées par le décubitus : le sommeil a une action encore plus positive.

Quand on s'est rendu compte de l'ensemble des conditions dans lesquelles se montre la polyurie des urinaires, on ne saurait être surpris de ne pas la rencontrer d'une façon constante chez les calculeux. Il y a chez eux excitation douloureuse, mais nous en connaissons le peu d'influence ; il y a de plus, chez ces malades, absence ou, tout au moins, rareté des besoins nocturnes. Tant que le calcul est seul en cause, les nuits, bien loin d'être le signal de congestions et de mictions répétées, sont au contraire essentiellement bienfaisantes ; c'est l'immobilité du calcul et le repos de la vessie. Presque tous les calculeux enfin, ont conservé la faculté de vider complètement leur réservoir urinaire.

L'étude de la pathogénie nous a mieux montré l'importance sémiologique du symptôme polyurie. Il ne saurait, en effet, être indifférent au chirurgien d'avoir affaire à un sujet dont les reins sont sous l'influence de provocations habituelles ; elles auront tout au moins pour effet de les rendre impressionnables et facilement inoculables. Nous nous garderons bien de dire que la polyurie modérée, avec urines limpides ou avec urines qui se séparent bien du pus qu'elles tiennent en suspension, qui s'éclaircissent franchement par le repos, constitue une contre-indication opératoire; nous ajouterons qu'elle ne saurait non plus être établie dans tous les cas, par les polyuries limpides permanentes et troubles. Il n'y a pas, il ne saurait y avoir de contre-indication, lorsque la lésion est bien définie, et positivement justiciable de l'intervention chirurgicale ; mais il y a toujours dans la constatation du symptôme polyurie un avertissenient à recueillir. Cet avertissement, nous l'avons vu par

raxposo de rensomblo de la question, mérite d'ôtre pris en très sérieuse considération.

Il peut permettre au chirurgien d'établir un traitement prophylactique, d'opposer aux mauvais efîels du décubitus et du sommeil les elVets correcteurs et souvent salutaires de la marche et de l'exercice en plein air, de favoriser les fonctions digestives et les fonctions de la peau, de surveiller et d'aider la fonction vésicale. S'il ne peut utilement combattre le symptôme polyurie par l'ensemble de ces moyens, le praticien pourra du moins prévoir les accidents auxquels sera exposé son malade, si les circonstances lui créent l'obligation d'intervenir chirurgicalement.

Il devra d'autant plus redouter l'apparition de ces accidents, mt>me pour de simples cathétérismes, que la polyurie sera de date plus ancienne et plus abondante.

Il est, en effet, impossible de ne pas se souvenir que le symptôme polyurie, tel que nous l'observons, se retrouve chez des malades atteints d'emblée, et sans lésion préalable des voies d'excrétion, de néphrites interstitielles. Dans ces cas, l'urine est abondante, claire, incolore, ne renferme que peu ou point d'albumine, les cylindres épithéliaux ou fibrincux sont rares. Les accidents urémiques sont néanmoins communs et souvent apparaissent brutalement.

C'est également avec des symptômes urémiques que succombent le plus habituellement nos grands polyuriques urinaires, à urines abondantes et limpides, qui ont une distension ancienne de la vessie, quand ils arrivent à la cachexie ùrinaire sans subir l'infection.

Lorsque les lésions qui conduisent à ce genre de cachexie évoluent aseptiquement, c'est en ell'et l'intoxication ùrinaire qui détermine la mort. Mais alors même que l'infection intervient, comme chez les grands polyuriques à urines troubles, les symptômes urémiques sont encore observés; ce mode d'empoisonnement peut même avoir une part principale dans l'évolution terminale.

Tout cela témoigne de l'intérêt tout particulier que l'étude du symptôme polyurie offre au clinicien. Cet intérêt n'est pas moindre pour le physiologiste.

Au point de vue clinique, il ne peut rester de doute ; le rein

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'urINE 651

entre on scène. Son rôle peut ôtre passager, mais dev^iendra aisément prépondérant. Qu'il subisse seulement une inlluence réflexe partie du fond de l'urèthre ou de la vessie, qu'il soit en état de congestion momentanée qui recommence chaque nuit, comme chez les prostatiques à la première période ; seulement prolongée comme dans les rétentions aiguës ; ou pour ainsi dire permanente, comme dans les rétentions avec distension ancienne de la troisième période du prostatisme dont l'état incomplet permet la longue durée, la santé du rein est en cause. Elle est en cause parce qu'il est dès lors en réceptivité, prêt à subir la moindre contamination ; elle est en cause aussi, parce qu'en dehors de toute intervention microbienne, des lésions définitives amoindrissent et dénaturent son tissu. L'hypersécrétion, lorsqu'elle s'établit définitivement, est si bien la conséquence d'un état pathologique de cet organe, qu'à mesure que les lésions s'affirment et prennent corps la quantité des urines augmente. La polyurie lorsqu'elle est habituelle et durable, quelle qu'en soit la forme, est bien- le symptôme d'un état anormal des reins. Le rétablissement et la régularisation des fonctions de la vessie ne la fera plus disparaître.

A la déchéance anatomique qui les menace et dont ils vont être inévitablement frappés, ces organes opposent une suractivité énergique qui ne s'affaiblit pas toujours aux approches de la mort. Le contraste est profond entre l'état anatomique et l'état fonctionnel; à mesure que leur tissu s'amoindrit, leur sécrétion augmente. L'on ne peut pas ne pas être très frappé des résultats de l'autopsie qui vient opposer la petite proportion de tissu rénal encore à peu près intact, à la grande quantité d'urine rendue jusqu'aux derniers jours de la vie. Il y a là un problème physiologique sur lequel j'ai bien souvent et de tout temps attiré l'attention.

Déjà, en étudiant l'anurie, nous avons pu nous convaincre qu'un homme pouvait vivre à peu près normalement, sans reins, ou tout au moins sans qu'ils fonctionnent, pendant un temps dont la moyenne est environ huit jours. Nous constatons maintenant que la vie peut se prolonger pendant plusieurs années, avec un minimum incalculable de substance rénale. Ne sont-ce pas d'importants éléments pour le physiologiste qui voudrait poursuivre, sous toutes ses faces, l'étude des fonctions

it'nalos? Ils semblent s'ajoutera tous les faits, qui démontrent (le pins en plus que les fonctions glandulaires peuvent continuer à s'exercer alors qu'il n'y a plus que des vestiges de l'organe qui y est préposé. Ils font en tout cas comprendre aux chirurgiens combien peut être précieuse la conservation des moindres parcelles de tissu rénal.

Préface de la troisième éuitiox.

PRExMIERE PARTIE