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quelquefois ils sont courts et filés, ou brefs et saccadés ; chez les uns, ils sont sourds, chez d'autres faciles à distinguer. Ordinairement permanents, ils se remplacent quelquefois. Aucune douleur n'accompagne ces phénomènes, à moins de complication. On observe généralement des accidents plus ou moins prononcés, dus à la gêne de la circulation dans le système artériel, dans les veines, les capillaires ; ainsi le pouls est étroit et filiforme, caractère qui contraste avec l'énergie et l'impulsion du cœur. Les veines sont plus ou moins dilatées, distendues au col, aux membres supérieurs, et même plus loin. Les capillaires gorgés de sang, donnent au visage, aux doigts, une teinte violette, qui forme une espèce particulière de cyanose.

C'est aussi dans les lésions de cette espèce qu'on voit survenir de l'œdème des membres inférieurs et du tronc, des épanchements passifs dans toutes les cavités séreuses; le foie se tuméfie, les poumons sont frappés d'une congestion permanente, et quelquefois d'apoplexie, etc., etc.

S'il n'y a qu'une insuffisance, on trouve des battements plus ou moins énergiques, des frémissements vibratoires, quand les valvules sont rugueuses; mais ce qui domine, c'est le phénomène du souffle ; il n'acquiert que rarement la rudesse qu'il a dans le cas précédent. Le pouls est peu altéré, les veines sont le siège d'un reflux plus ou moins fort. Quant aux phénomènes de gêne de la circulation, ils ne sont que peu ou point marqués, si ce n'est dans la période tout à fait ultime de la maladie.

Nous pouvons pousser le diagnostic plus loin encore et signaler l'état des valvules elles-mêmes. Plus un bruit est rude, dur et prolongé, et plus il y a lieu de croire que l'orifice où se passe ce bruit est irrégulier; le souffle est généralement moelleux et doux , quand il n'y a qu'un état de dépoli , d'irrégularité des surfaces; les valvules sont-elles épaisses, molles et boursouflées, les bruits anormaux sont mous, gras et enroués ; ils sont secs, stridents, si elles sont très-dures et garnies de fortes aspérités. Si les claquements valvulaires sont encore perceptibles, ils présentent aussi des modifications relatives à l'état des valvules ; ces claquements s'affaiblissent, deviennent sourds et étouffés

quand elles sont épaisses , couvertes de végétations molles, de caillots de sang, de pseudo-membranes ; ils ont un timbre clair, sec, ■parcheminé , quand elles sont rigides, sèches, encroûtées de substances osseuses ou calcaires.

Cet aperçu, quoique fort abrégé, est de nature à montrer que la plupart des affections du cœur peuvent être diagnostiquées par des symptômes ou des ensembles de symptômes particuliers, lorsqu'on sait en faire, par un examen attentif, une rigoureuse analyse.

Nous avons encore à signaler un symptôme que nous avons rencontré depuis quelques années, que nous avons décrit le premier, et qui est un signe d'endocardite en ce sens qu'il est le résultat de quelques-unes des lésions consécutives à celle inflammation ; nous voulons parler des triples ou des quadruples bruits du cœur. On rencontre quelquefois, en effet, au lieu du lie-lac normal, au lieu des bruits de souffle, de râpe, etc., irois et même quatre bruits distincts et formés pendant un seul battement ou une seule révolution du cœur. Lorsque ce phénomène fut indiqué pour la première fois, on le nia, on le méconnut comme beaucoup d'autres; les observateurs en France et en Angleterre n'en admirent pas la possibilité, et cela se conçoit à la rigueur, puisque en 1834, nous n'en citions nous- même qu'un seul exemple dans la première édition du Traité des maladies du cœur. Mais depuis, dans notre deuxième édition, nous en avons cité un si grand nombre, que l'on n'a pu nier plus longtemps la réalité du fait, et tous les observateurs ont eu depuis bien des occasions de vérifier nos assenions à cet égard.

Le triple bruit, plus commun que l'autre, se compose ordinairement d'un premier bruit, suivi d'un silence plus ou moins long, auquel succèdent deux nouveaux bruits très-rapprochés ; ce mode de succession ou ce rhythme rappelle la cadence du dactyle ; c'est-à-dire une syllabe longue et deux brèves, ou le retentissement du marteau sur l'enclume; nous l'appelons par abréviation bruit $ enclume ou dactyle; quelquefois, mais plus rarement , l'inverse a lieu; les deux premiers bruits sout très-rapprochés et le troisième plus éloigné et plus long, de ma-

ilière à imiier le bruil du rappel ou le galop d'un cheval ; ce dernier pourrait être noté tic-lic-tac, et le premier ticlac-tac.

Les quadruples bruits sont beaucoup plus rares que les précédents, mais non moins réels.

Dans tous les cas, ils se rattachent lés uns et les autres à des lésions semblables et reconnaissent des causes toujours identiques. Dans les premiers temps, nous avons pu être embarrassé pour déteéminer leur cause matérielle, mais il ne nous reste aujourd'hui aucun doute à cet égard ; ces bruits coïncident toujours avec des lésions valvulaires plus ou moins prononcées et qui ont déterminé d'une façon ou de l'autre des rétrécissements des orifices, des insuffisances valvulaires ou les deux altérations à la fois. Nous n'avons jamais rencontré de triples ou de quadruples bruits sans avoir pu constater, soit par les autres symptômes, soit par l'examen nécroscopique, l'une quelconque des lésions que nous signalons.

Quant à l'explication de leur mode de production, on pourrait, à la rigueur, s'en passer, car elle ne peut être, quelle qu'elle soit, de nature à ajouter ni à ôter à la valeur diagnostique du phénomène. Cependant, on peut essayer l'une ou l'autre des hypothèses suivantes. Peut-être ces bruits multiples doivent-ils être rattachés à des contractions très-rapides et rapprochées, et de façon que les cavités se dilatent et se contractent à deux reprises dans le temps ordinaire d'une contraction. Peut-être aussi et plus probablement doit-on supposer un défaut d'isochronisme entre les mouvements des cavités droites et ceux des cavités gauches; on comprend, en effet, que s'il existe un obstacle à l'un des orifices, le ventricule correspondant éprouvera du retard dans ses mouvements de systole et de diastole, et que les claquements de ses valvules ne correspondront plus à ceux des valvules du côté sain.

Quoiqu'il en soit de l'explication, il n'en est pas moins vrai que ce phénomène a une grande valeur, puisque nous l'avons toujours vu coïncider avec des lésions bien déterminées et que nous avons rappelées.

Causes de l'endocardite. — Elles sont multiples comme les causes de la plupart des affections inflammatoires, mais il y en a toujours une prédominante, et à laquelle on peut rapporter la majorité des cas observés ; sous ce rapport, l'endocardite se rapproche de la plupart des phlegmasies des membranes ou des parenchymes.

Nous avons établi une division de l'endocardite en deux espèces : l'une est l'endocardite franche, que nous pourrions comparer au phlegmon et nommer phlegmoneuse, c'est l'endocardite rhumatismale; l'autre, est une forme moins accusée, mais non moins réelle, et qui accompagne les fièvres graves, les fièvres éruptives et la maladie que l'on nomme fièvre thyphoïde; cette dernière est plus superficielle et participe des caractères de l'éryihème ou de l'érysipèle ; nous ne nous en occuperons pas ici et nous fixerons particulièrement notre attention sur la première.

Les causes de l'endocardite que nous nommons franche ou phlegmoneuse sont peu nombreuses ; on peut les multiplier aisément en les imaginant; mais, dans la réalité, et en restant dans les limites de l'observation , il est impossible d'en trouver une nombreuse série. Il est certain que les actions traumatiques peuvent être une cause déterminante de celte affection , mais en laissant de côté cette influence incontestable , nous ne connaissons qu'une seule cause d'endocardite véritablement appréciable; c'est le refroidissement , particulièrement lorsque le corps est en sueur; c'est, ainsi qu'on le voit, la même cause qui donne naissance aux inflammations des parenchymes. La preuve serait très-difficile à donner, si l'on n'avait affaire ordinairement qu'à des cas d'endocardites simples et dégagées de toutes autres circonstances accessoires ; mais il n'en est presque jamais ainsi : l'endocardite se développe à peu près constamment avec d'autres affections qui reconnaissent le froid pour cause , et dès lors la démonstration de notre proposition devient facile. Les cas d'endocardite simple, isolée, sont excessivement rares, et nous ne nous rappelons d'en avoir observé qu'un seul exemple. Nous n'entrerons pas de nouveau dans les détails donnés à l'occasion de la péricardite, mais nous rappellerons encore que l'endocar-

dite coïncide, dans son développement avec le rhumatisme, avec la pneumonie et la pleurésie; le plus ordinairement, elle accompagne les pleurésies ou les pneumonies du côté gauche; mais cependant on la voit aussi dans les pleurésies et pneumonies droites. Il est digne de remarque que, dans ces derniers cas, elle affecte de préférence les cavités droites du cœur.

Nous avons dit, à propos de la péricardile, que c'est le hasard et non un parti pris d'avance qui nous a conduit à trouver celle loi de coïncidence. Nous n'en sommes plus au temps où on pouvait la nier ; mais enfin, s'il nous fallait la démontrer de nouveau, nous dirions que trois ordres de preuves peuvent être invoqués : 1° les ouvertures cadavériques qui démontrent chez les rhumatismes, à une époque plus ou moins éloignée du début du rhumatisme, toutes les lésions inflammatoires de l'endocardite que nous avons décrites ; 2° les phénomènes physiologiques et physiques que nous avons signalés et qui démontrent, pendant le cours du rhumatisme, la part que le cœur prend à la maladie; 3° enfin ce fait que chez les malades atteints de ces affections chroniques organiques du cœur, qui sont la conséquence de l'endocardite, il a existé, à une époque antérieure, un rhumatisme, une pleurésie ou une pneumonie. Ce dernier fait est si vrai que, lorsqu'un malade se présente à vous avec une de ces affections cardiaques, vous pouvez, sans avoir eu aucun renseignement à cet égard, et sans crainte de vous tromper, lui dire que vous reconnaissez qu'il a eu, avant le début des accidents du côté du cœur, l'une des affections que nous venons de mentionner.

Rien n'est donc mieux démontré que celte loi de coïncidence. Or, ces prémisses posées, il est évident que la véritable cause de l'endocardite est celle du rhumatisme , de la pleurésie , de la pneumonie.

Quelle est donc cette cause ? C'est le froid assurément; c'est bien la seule et unique cause de ces affections, de l'aveu général; la plupart des malades la signalent spontanément. Il y en a bien, il est vrai, quelques-uns qui assurent n'y avoir pas été soumis ; nous le voulons bien. Mais ne rencontre-t-on pas aussi des malades qui méconnaissent des causes bien plus évidentes, bien plus

nécessaires, si nous pouvons ainsi dire? El d'ailleurs, un observateur non médecin est toujours suspect; il n'y a de valables que les remarques faites par un médecin éclairé. Enfin, s'il le fallait, nous invoquerions le témoignage de tous les médecins, depuis l'antiquité : Hippocrate, Sydenham , Stoll , Broussais, Laennec, ont tous reconnu dans le froid la cause du rhumatisme.

Notre proposition , ainsi expérimentalement et rationnellement démontrée, il resterait à établir le mode d'action de celte cause. On peut, en effet, se demander comment une cause aussi générale que le froid, qui agit sur toute la surface extérieure du corps el à l'intérieur de l'appareil respiratoire, peut produire des effets aussi localisés. Pourquoi le froid produit-il des inflammations des articulations des poumons ou des membranes séreuses de la poitrine et du cœur? Il faut tenir compte des circonstances particulières où se trouvent les individus chez lesquels ces affections se développent. Qu'on remarque que ces maladies sévissent particulièrement chez les ouvriers , et l'on cessera d'être surpris. Qui ne sait, en effet, que ces hommes ont l'habitude de se découvrir en travaillant, soit les bras ou les jambes, soit le devant de la poitrine, le col, etc., et d'exposer ainsi au froid les poinlsoù siègent le plus habituellement les inflammations dont il est question? Chez d'autres, au contraire, quelques parties sont soumises à un excès d'action, les jointures, par exemple, et c'est là que le froid portera son influence, comme sur des points plus impressionnables que d'autres.

D'ailleurs, nous ne sommes pas convaincu que le froid ait une action aussi localisée qu'on veut bien le dire, et pour n'en citer qu'un exemple, nous croyons que beaucoup d'affections des reins, et en particulier l'affection dite Maladie de Bright, n'ont souvent pas d'autre origine qu'un refroidissement de la surface extérieure du corps; nous avons vu bien des exemples de maladies de celle espèce se développer en même temps qu'un rhumatisme articulaire aigu.

Cela démontré, nous possédons maintenant tous les éléments nécessaires pour résoudre une grave question relative au mode de production des maladies chroniques el organiques du cœur.

— Gl —

Ii 110 fatit pas se perdre dans un grand nombre d'hypothèses pour trouver les causes de la plupart de ces affections. D'après ce que nous venons de dire, on comprendra facilement que nous puissions hautement affirmer que Corvisart n'en a jamais connu une seule. Il s'était fermé à lui-même le chemin de la vérité, en déclarant que le cœur est inaccessible aux influences atmosphériques; dès lors il s'était trouvé dans la nécessité d'avoir recours à deux ordres de causes entièrement hypothétiques et non démontrables; il était arrivé à attribuer toutes les affections du cœur à des causes morales ou mécaniques. Comment aurait-il pu d'ailleurs faire autrement, ayant méconnu la seule et unique influence qui préside au développement de ces maladies? Corvisart, il est vrai, pouvait admettre les influencés morales qui, nous ne le nions pas, avaient du, à l'époque de la grande révolution, jouer un rôle important dans la production des maladies ; mais celte influence, pour être admissible, n'est pas démontrée; si cela était, les maladies organiques du cœur seraient moins nombreuses aujourd'hui qu'à celte époque, et, d'une autre part, nous pourrions encore de temps à autre voir sous nos yeux naître et grandir sous celle influence des maladies de cette sorte. Or, c'est ce qui n'a pas lieu, c'est ce qu'on ne voit pas, c'est ce qui n'est siiNceptible d'aucune démonstration rigoureuse. Aussi, pensons-nous que si la révolution de 1789 n'était pas coupable d'autre chose que de la production de ces prétendues lésions du cœur, on pourrait aisément lui faire grâce. Nous en disons autant des causes mécaniques. Nous avions aussi, pendant un temps, admis celle autre influence, mais nous avons dû y renoncer, par suite de l'impossibilité de la démontrer, et pressé d'un autre côté par la toute-puissance de la vérité.

Il est vrai qu'on trouve particulièrement des exemples de maladies du cœur chez les ouvriers qui se livrent aux professions pénibles, fatigantes, exigeant un déploiement continuel de la force musculaire ;]mais ce ne sont pas les efforts eux-mêmes qui sont la cause directe des maladies du cœur, ils n'en sont que l'occasion, la cause indirecte; réchauffement du corps par les efforts et les refroidissements, qui en sont la conséquence si

habituelle, voilà la véritable cause première [de ces affections.

Ainsi, et pour nous résumer, il n'y a qu'une cause, mais une cause évidente pour un bon nombre d'affections chroniques organiques du cœur. Les émotions morales, les causes mécaniques qui, jusqu'ici, avaient fait les frais de l'étiologie, n'ont aucune influence réelle. Nous portons le défi qu'on cite un seul cas où cette action soit démontrée, et nous faisons plus, nous portons le défi qu'on en trouve un seul exemple dans l'avenir' !

Pronostic. — Avons-nous besoin de répéter ce que nous avons dit tant de fois des suites si funestes de l'endocardite ; une fois qu'elles sont formées, on les constate, mais on ne les guérit pas. Hœret lateri lethalis arundo, est la désolante épigraphe que Corvisart a inscrite sur la première page de son Essai sur les maladies organiques du cœur. Ce qui était vrai de son temps ne l'est pas moins aujourd'hui, et cela nous montre qu'il faut faire tous ses efforts pour prévenir le développement de ces lésions en arrêtant dans sa marche l'endocardite, leur cause première. Nous ne faisons que rappeler la différence considérable qui existe entre les suites de la péricardite et celles de l'endocardite, et que nous avons exposées à l'occasion de la première.

Traitement. — De même qu'il n'y a qu'une cause de l'endocardite, de même il n'y a qu'un seul traitement qui convienne à cette maladie; et la preuve, c'est qu'on voit employer, par tous les autres médecins, la série innombrable des remèdes proposés pour le rhumatisme et ses complications, et qu'on voit toujours affluer, dans tous les services d'hôpitaux,, les maladies organiques du cœur.

Nous mettons en usage le traitement que nous avons formulé et indiqué à propos de la péricardite, et que nous approprions, que nous mesurons selon les cas, ainsi que nous l'avons fait comprendre. Ce traitement est d'ailleurs parfaitement bien indiqué , puisqu'il convient aussi aux autres affections concomitantes, rhumatisme, pleurésie, pleuro-pneumonie. Nous avons dit que nous n'avions observé qu'un seul exemple d'endocardite

isolée. Le malade couché au u° 15 de la salle des Hommes présente un exemple des plus frappants de la rapidité avec laquelle ce traitement peut faire justice d'une endo-péricardite. Ce n'est qu'en arrêtant l'endocardite dans sa marche que nous pourrons prévenir les altérations des valvules et des orifices, et la formalion de ces obstacles mécaniques si funestes à la circulation. Il est bien vrai qu'il reste toujours, à la suite de celle affection, de légers épaississements, quelques opacités, quelques plaques laiteuses du péricarde, mais ce sont des choses qu'on ne peut éviter, ou il aurait fallu que la maladie n'existât pas du tout ; ce sont des restes nécessaires, des cicatrices si l'on veut, mais elles ne constituent, pas des lésions dignes de fixer l'attention. Si on veut en faire des maladies, nous ne nous y opposons pas, mais alors ce seront des maladies au même litre que les adhérences des plèvres , c'esl-à-dire des résultats , des reliquats morbides sans aucune importance.

Ce qu'il y a de singulier et d'heureux à la fois, c'est que le traitement qui convient à un rhumatisme simple n'a pas besoin d'être plus énergique pour un rhumatisme compliqué d'endocardite. C'est une chose heureuse, disons-nous, car si l'on devait augmenter la force d'action du traitement à mesure que la maladie se complique, il faudrait y renoncer. La mesure habituelle des évacuations sanguines dans un rhumatisme est de quatre saignées de k à 500 grammes dans les premières vingt-quatre heures, et de une, deux ou trois nouvelles saignées au plus les jours suivants , cette dose n'a jamais été dépassée dans les cas compliqués d'endocardite ou d'endo-péricardile; nous lirons tout au plus 6 livres de sang, et seulement chez les sujets assez forts pour supporter une pareille spoliation sanguine. Nous n'avons jamais tiré jusqu'à 12 et même 13 livres de sang comme l'ont fait des médecins qui nous ont accusé de manquer de mesure.

Il est rare que la convalescence ne commence pas dès le troisième jour, si la maladie est prise à temps ; si les malades entrent tardivement à l'hôpital, un quatrième jour est nécessaire, mais nous n'avons pas mémoire d'un seul cas où nous ayons été obligé d'agir activement passé celle période.

Nous avons relire les plus grands avantages des larges vésicatoires volants, que nous employons presque en même temps que les émissions sanguines. Ils sont surtout utiles chez les sujets faibles et chlorotiques chez lesquels on ne doit pas prodiguer les émissions sanguines. Ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'ils n'augmentent en aucune façon l'état fébrile, comme on l'a dit ; ils déterminent à la vérité du malaise, de l'agitation , du ténesme rectal et vésical , et des douleurs en urinant , quand il survient de la cystite canlhardienne, mais tout cela sans fièvre, c'est-à-dire sans accélération du pouls et sans augmentation de la température.

Dans les cas exceptionnels où l'on se trouve dans l'impossibilité de mettre en usage ce traitement, on voit survenir toutes les lésions chroniques indiquées, et il ne faut pour cela que quelques mois.

Le résultat de notre traitement peut se formuler en ces termes : la guérison est la règle et la mort l'exception. On a cité le cas d'un malade, mort à l'Hôtel-Dieu , d'un rhumatisme compliqué d'endocardite, et qui avait été saigné. Mais c'est un cas qui ne nous appartient pas et que nous renions ; le malade avait été soumis à des saignées abominables, à des saignées de 30 onces ! Ces saignées avaient été multipliées au delà de toute limite, et des doses considérables d'opium avaient été données. Nous n'appelons pas cela un traitement méthodique et formulé; nous n'avons jamais manqué de mesure à ce point.

Si l'on n'emploie pas notre traitement , est-ce à dire que les malades mourront de leur endocardite? Non, assurément; ils guériront pour la plupart en un, deux ou trois mois, si l'on peut appeler cela une guérison ; ils guériront, non par le traitement que l'on aura employé, mais malgré ce traitement, et ils emporteront avec eux tous les éléments d'une lésion organique qui, dans un temps rapproché, finira par les tuer.

Nous bornons ici cette étude des maladies du cœur. On a pu voircommentees maladies s'enchaînent, et que le lien qui les unit est tel, qu'en décrivant seulement les deux principales, nous avons été amené à présenter presque le tableau de toutes les autres.