QUATRIÈME LEÇON

rNSUFFlSANCE DE L'ORIFICE AURICULO-VENTRICULAIRE DROIT;

ASYSTOLIE.

Sommaire. Maladies du cœur droit : hypertrophie avec dilatation des cavités droites; insuffisance de la valvule Iricuspide et asystolie. — Observation.

Pouls veineux; sa valeur comme signe de l'insuffisance tricuspidienne. Pouls veineux faux, vrai.

Signes de la dilatation du cœur droit; bruit systolique de l'insuffisance; son

siège, ses caractères. — Cyanose et congestions veineuses; poulsvcineux des

veines sus-hépaliques.

Rapports de la tension veineuse et artérielle renversés dans les maladies du

cœur droit et dans l'asystolic.

Asystolie : plicnoniènes qui la caractérisent. Ce terme n'est pas synonyme de

cachexie cardiaque. Asystolie passagère et permanente.

Messieurs,

Bien que je ne puisse avoir la prôtenlion de vous faii-e, dans CCS quelques lerons, l'histoire complète des maladies du cœur, je n'aurais véritablement rempli qu'une partie du programme que je me suis tracé si je me bornais, ainsi qu'on le fait trop souvent, à l'analyse des faits dans lesquels le cœur gauche seul est altéré. Après les maladies du cœur gauche, il me reste encore à vous parler de celles du cœur droit, et je vais essayer de vous montrer que, si ces dernières n'ont pas l'importance relative que leur extrême fréquence et la gravité des symptômes donnent aux lésions du cœur gauche, elles ne jouent pas moins dans la synjptomalologic des affections cardiaques, et surtout dans leur terminaison, un rôle considérable.

En raison de l'étroite solidarité qui unit les deux cœurs, en raison de l'analogie de leur conformation et de leurs fonctions, il semblerait que toute cause pathologique propre à influer sur l'un d'eux doive exercer la même action sur son congénère. Cela n'est pas néanmoins, et vous savez déjà parfaitement que les lésions d'orifices dont l'origine est l'endocardite sont aussi rares dans le cœur droit qu'elles sont fréquentes à gauche. Ne vous attendez, par conséquent, à rencontrer qu'exceptionnellement, aux orifices des cavités droites, ces altérations si communes du côté gauche auxquelles nous avons pu rapporter la plupart des rétrécissements et des insuffisances précédemment étudiés.

En quoi consistent donc, en général, les maladies du cœur droit? Le plus souvent, ce sont des hypertrophies et des dilatations, c'est-à-dire des altérations portant sur le muscle lui-même, maladies presque toujours secondaires et auxquelles l'endocardite reste étrangère. Elles reconnaissent pour cause immédiate un trouble plus ou moins permanent de la circulation cardiaco-pulmonaire, et leur point de départ est ordinairement soit une affection des poumons, soit une lésion du cœur lui-même, mais située dans les cavités gauches.

En dehors de l'hypertrophie et de la dilatation, ou plutôt avec ces altérations du cœur droit, il est une lésion d'orifice que vous devez toujours rechercher avec soin, car elle est fréquente, je veux parler de Vinsuffisance de la valvule tricuspide. Elle n'est pas, comme à l'orifice mitral, le résultat d'une lésion directe et primitive qui s'oppose à l'intégrité des fonctions de l'appareil valvulaire; ici, c'est l'anneau fibreux qui, se laissant entraîner par la dilatation du ventri-

Cille, se trouve hors de proporLioQ avec rélendue des valvules qui, quoique intactes, deviennent insuffisantes.

Cette insuffisance de la valvule tricuspide mérite donc bien le nom d'insuffisance relative sous lequel M. Gendrin, l'un des premiers, l'a fait connaître; ce n'est, en quelque sorte, qu'un degré plus avancé de la maladie créée par la dilatation des cavités. Plus encore que la dilatation, elle a ordinairement, ainsi que nous le verrons bientôt, pour conséquence fatale Vasyslolie et les phénomènes par lesquels celle-ci se révèle ; de sorte que hypertrophie avec dilatation, insuffisance tricuspidienne et asystolie sont trois conditions pathologiques dépendantes immédiatement l'une de l'autre et souvent réunies sur le même sujet.

Telles sont à peu près les particularités les plus intéressantes que vous trouverez dans l'histoire des maladies du coeur droit et dont l'exposition va compléter les notions que je voulais vous donner sur la physiologie pathologique et la symptomatologie des affections cardiaques.

Depuis près de cinq mois, au n" 20 de la salle Saintc- .leanne, vous avez sous les yeux un malade que je considère comme un exemple des plus remarquables de la maladie dont je vais vous entretenir. Une augmentation des cavités droites des plus évidentes, l'insuffisance tricuspidienne avec ses signes caractéristiques, par intervalles des symptômes d'asystolie ; rien ne manque pour que son observation nous donne le tableau complet de la maladie du cœur droit.

Cet homme est âgé de soixante-sept ans ; charretier ou homme de peine pendant longtemps, marchand des quatre saisons depuis cinq ans environ, il a toujours exercé les pro-

fessions les plus pénibles, exposé aux intempéries de l'air et aux habitudes de toute sorte qu'elles entraînent. Quoique d'une bonne santé ordinairement, depuis deux ans et demi environ il s'était mis à tousser, crachait abondamment, éprouvait un essoufflement continuel et avait été obligé de suspendre son travail pendant quelques jours. Un mois seulement avant son entrée à l'hôpital, il avait éprouvé, en outre, quelques battements de cœur.

Lors de son arrivée dans notre service, le 27 décembre 1867, ce malade était dans l'état le plus grave : la ligure bouflîe et presque livide, les lèvres fortement cyanosés, la respiration extrêmement pénible et bruyante, en un mot, dans un état voisin de l'asphyxie.

En même temps, un œdème considérable des extrémités et des bourses, avec un certain degré d'ascite, donnait à cet homme le faciès propre aux maladies du cœur; et cependant la cyanose était beaucoup plus prononcée qu'elle ne l'est ordinairement dans les lésions de l'orifice mitral, et l'œdème plus étendu et plus considérable qu'on ne le rencontre dans celles de l'orifice aortique.

C'était, en efl^et, moins dans le cœur lui-même que dans les poumons qu'il fallait chercher la cause de cette gêne excessive de la respiration et de cette asphyxie imminente. Partout, dans les deux poumons, en avant comme en arrière, aux sommets comme à la base, on entendait de nombreux râles vibrants et sonores, mélangés, principalement à la partie antérieure, ainsi que dans le tiers inférieur en arrière, de nUes sous-crépitants très-abondants, confluents même, ayant par places le caractère de bulles assez fines d'un timbre éclatant. L'expiration était très-prolongée et bruyante.

88 LEÇONS CLINIOUES

La percussion donnait dans presque toute l'étendue une assez grande sonorité, sonorité qui s'exagérait encore en avant, et surtout à gauche, où il existe vers la partie moyenne une voussure manifeste.

La dyspnée excessive rendait tout décubitus horizontal impossible; la toux étaitpénible et fréquente, suiviede l'expectoration de crachats muco-purulents mélangés à une grande quantité de liquide écumeux.

Il n'était pas difficile de reconnaître, dans ce cas, les signes d'un catarrhe pulmonaire intense, ainsi que l'existence d'un emphysème généralisé des deux poumons, plus développé toutefois, comme c'estl'ordinaire, à leur bord antérieur. Oi', si cela suffisait pour expliquer la cyanose et l'intensité de la dyspnée, il était évident aussi que ce n'était pas tout le diagnostic, et qu'un certain nombre de symptômes devaient être rapportés à une autre cause et appartenaient à une affection cardiaque.

Outre l'injection des capillaires sur une grande partie de la surface cutanée, et principalement à la lace; outre l'œdème si prononcé que nous avons déjà signalé, il y avait, el l'on observe encore chez ce malade, un développement extrêmement remarquable des troncs veineux sous-cutanés, qui, au cou en particulier, se dessinent sous forme de cordons volumineux fortement distendus, faisant une saillie considérable au-dessus du niveau de la peau.

Les veines du cou ne sont pas seulement volumineuses; vous les voyez aussi animées de véritables battements qui, comme les pulsations artérielles, correspondent à chaque systole ventriculaire, offrant ainsi le phénomène connu sous le nom de pouls veineux.

C'est bien un pouls, puisque cliaquc soulèvement du vaisseau répond à une contraction du cœur; et le pouls est certainement veineux, car, si vous comprimez la carotide, vous ne modifiez en aucune façon le battement et la distension des vaisseaux, tandis que le doigt appliqué sur le trajet des veines augmente le gonflement du golfe de la jugulaire et exagère les pulsations au-dessous de l'obstacle.

Quelle peut-être la signification des symptômes que nous venons d'analyser? Par quel mécanisme le système veineux se laisse-t-il ainsi distendre d'abord dans les parties les plus voisines du centre circulatoire, puis, de proche en proche ^ j jusqu'à la périphérie? Quelle est enfin la part du cœur dans ! le développement de ces phénomènes morbides?

Vous vous rappelez qu'à l'entrée du malade à l'hôpital ! une bronchite intense avait déterminé un trouble profond de 1 la circulation pulmonaire et les symptômes d'une asphyxie \ véritable. La gêne de la circulation pulmonaire était d'autant (plus accusée qu'avec le catarrhe, complication accidentelle, idlyavait un emphysème généralisé des deux poumons, dont l'effet est de diminuer la vascularisation du tissu et de restreindre dans des proportions notables le champ de l'héma- •lose. Or, ne sont-ce pas là des conditions éminemment pro- >presà entraver la circulation cardiaco-pulmonaire ? En raison enême de la raréfaction du réseau vasculaire, le cœur ne It'encontre-t-il pas dans le poumon un obstacle permanent Icontre lequel il a à lutter de la même manière qu'il lutte Icontre un rétrécissement d'orifice?

I La conséquence de cette gêne de la circulation dans les ■ooumons, vous l'avez déjà pressentie, c'est l'accumulation ■du sang dans les cavités droites, c'est l'hypertrophie et sur-

loul la dilalation qui en sont la conséquence. Mais comme, en même temps que l'engorgement de l'oreillette empêche les veines voisines du cœur de se vider complètement, le sang continue àafiluer de la périphérie, un autre effet de la stase sanguine dans le cœur droit sera le gonllement des veines du cou.

Remarquez bien qu'il n'est pas besoin, pour que ces phénomènes se manifestent, que ces conditions morbides soient réalisées. Voyez ce qui se passe dans un effort soutenu : dans un accès de toux quinteuse et violente, la face bleuit et devient turgide; les veines du cou subissent une distension notable ; il n'a fallu pour cela qu'une suspension momentanée de la respiration et la stase du sang pendant quelques instants dans le cœur droit; seulement, dans ce cas, l'effet est passager.

En même temps que le gonflement si remarquable des jugulaires, nous avons noté aussi chez notre malade le pouls veineux. Ici nous nous trouvons en présence d'un symptôme considérable sur lequel il est indispensable que nous nous arrêtions; car, lorsqu'il se présente avec les caractères qu'on attribue au pouls veineux d'il vrai, c'est un signe d'une valeur absolue indiquant que la résistance de la valvule tricuspide est vaincue, que le sang i-cflue à chaque systole jusque dans les veines, en un mot, qu'il y a une insuffisance tricuspidienne.

Qu'est-ce donc que le pouls veineux vrai, et comment pourrait-il être confondu avec d'autres pulsations?

Il arrive souvent que les veines du cou, et en particuliei' les jugulaires profondes, soient animées de battements qui

n'ont nullement la valeur sémiotique que nous venons de reconnaître au pouls veineux proprement dit. Voici dans quelles circonstances :

1" Ce sont ordinairement des mouvements alternatifs d'expansion et d'affaissement en rapport direct avec l'acte respiratoire. Dans une inspiration profonde, en effet, l'appel du sang dans la cavité thoracique amène un dégorgement rapide des vaisseaux veineux qui se vident directement dans la cavité de l'oreillette; dans l'expiration, au contraire, le sang est refoulé et stagne dans les veines du cou, qui se laissent distendre pendant toute sa durée. Ces oscillations sont mises en évidence dans les ingénieux tracés obtenus par mon ami etcollègue le docteur Potain, qui en a fait dernièrement l'objet d'une très-intéressante communication à la Société médicale des hôpitaux (mai 1867).

Ce qui est vrai à l'état physiologique l'est, à plus forte raison, dans les conditions pathologiques; aussi voyez-vous ^ouvent, lorsqu'il y a gêne de la circulation cardiaco-pulmolaire et stase dans les vaisseaux du cou, la distension des veines accrue et de véritables battements s'y manifester à haque mouvement respiratoire.

2» On peut prendre pour un pouls veineux le soulèvement le la veine jugulaire par les pulsations de l'artère carotide. Uais rien de plus facile, en général, que d'éviter cette erreur, •ar il suffit de comprimer l'artère, dont les rapports imméliats avec la veine sont la cause de cet ébranlement, pour lue les battements cessent aussitôt.

Je dois, du reste, vous faire remarquer que, dans le cas l'engorgement du cœur droit il est rare que les pulsations ■arotidienncs aient une force suffisante pour donner aux

jugulaires une impulsion capable de simuler le pouls veineux. Comme il y a toujours alors réplétion des veines et par conséquent tension exagérée dans ces vaisseaux, la tension artérielle, de son côté, se trouve amoindrie, et les battements de l'artère sont trop faibles pom- que leur impulsion puisse être ainsi transmise.

3° Il y a enfin un pouls veineux produit directement par la contraction cardiaque, sans que cependant on soit autorisé à le regarder comme un pouls veineux vrai; c'est celui que détermine la systole auriculaire, la valvule tricuspide restant suffisante. Je m'explique :

Sous l'influence de la réplétion des cavités droites et en raison de la distension veineuse qui en est la conséquence, la valvule incomplète de l'orifice de la veine cave, celles beaucoup plus parAiites de la jugulaire interne, n'opposent plus qu'un obstacle insuffîsanl à l'ondée sanguine, qui, à chaque contraction de l'oreillette, retentit et même rellue jusque dans les veines du cou. Il en résulte des battements au cou qui ne se distinguent des pulsations du pouls veineux vrai que par des caractères souvent difficiles à apprécier. Produits par la contraction auriculaire, ils sont en général assez faibles, précèdent sensiblement la pulsation artérielle, et disparaissent presque toujours lorsqu'on exerce une compression avec le doigt sur la veine vers le milieu de son trajet. Quelquefois, ce sont plutôt des oscillations que de véritables battements, ce qui indique qu'il y a à peine récurrence et que l'ébranlement n'est que l'elîetde la transmission des mouvements vibratoires de la colonne sanguine jusque dans les jugulaires, comme vous avez vu, dans le tracé auriculairi' (voyez première leçon, fig. 2, p. 17), desondulations répondre

aux vibrations et aux oscillations de la valvule auriculoventriculaire abaissée pendant la contraction du ventricule.

En définitive, il n'y a donc de pouls veineux véritable que celui qui se produit quand, par l'insuffisance de la valvule tricuspide, le sang, poussé par la systole ventriculaire, peut refluer à travers l'oreillette jusque dans les veines du cou. Ce sont des pulsations toujours assez intenses et correspon- <lant, comme les battements artériels eux-mêmes, au premier temps de la révolution cardiaque. En raison de la direction presque rectiligne de la jugulaire droite, du tronc innominé .'t de la veine cave supérieure, c'est à droite que le phénomène du pouls veineux est le plus manifeste et le plus facilement perçu. Si l'on comprime avec le doigt, immédiatement au-dessus de l'articulation sterno-daviculaire, les battements lisparaissent aussitôt; la compression exercée, au contraire, vers le milieu du cou, exagère notablement leur intensité.

Tels sont les caractères principaux qui permettent de reonnaîtrele pouls veineux vrai, l'un des meilleurs signes que lous ayons de l'insuffisance de la valvule tricuspide. Ces faits )nt été fort bien mis en lumière par M. Gendrin, et vous les rouverez parfaitement exposés dans un article trés-remaruable et plein de judicieuses critiques, que mon ami le locteur Maurice Raynaud vient dtî publier dans le Noueau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques arL Cœur).

On a dû chercher à appliqner les procédés graphiques à la cproduction du pouls veineux; mais les résultats obtenus e sont pas absolument satisfaisants. Les trois tracés que je lels sous vos yeux, reproduits dans le travail de M. Raynaud,