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comme ce dernier résullat n'est obtenu qu'au moyen d'une hypertrophie consécutive, celle-ci se joint bientôt à la dilatation, de sorte que, dans l'insuffisance, on rencontre généralement l'hypertrophie unie à la dilatation.

Faisant l'application de ces données, vous comprendrez facilement de quelle manière l'une et l'autre de ces altérations du muscle devront se combiner suivant les conditions pathologiques de l'orifice. Jamais le volume du cœur n'est plus considérable que lorsqu'il y a rétrécissement de l'orifice aortique, surtout quand A celui-ci se joint un certain degré d'insuffisance qui ajoute une dilatation de la cavité ventriculaire à l'hypertrophie souvent énorme des parois {cor bovinum).

Pour les affections de l'orifice auriculo-ventriculaire, les eifets sont plus variables; si l'orifice mitral est très-rétréci, le petit volume de la colonne sanguine sur laquelle le ventricule se contracte entraîne une diminution quelquefois très-considérable de la cavité elle-même : c'est dans ce cas particulier qu'on observe la forme assez rare de l'hypcrtrophic dite concentrique.

Dans le rétrécissement avec insuffisance du même orifice, presque toujours il y a hypertrophie et dilatation, mais avec ce caractère spécial que la lésion ne reste pas bornée au côlc du cœur afiecté et s'étend, dans les derniers temps du moins, aux quatre cavités.

Nous savons enfin que si on laisse de côté les altérations, très-exceptionnelles d'ailleurs, de l'orifice de l'artère pulmonaire, les maladies du cœur droit sont caractérisées principalement par l'hypertrophie et la dilatation. Il résulte alors du développement exagéré du ventiicule droit un change-

ment dans la conliguration de l'organe qui lui a valu le nom de cœur en gibecière.

Il n'est pas toujours facile d'apprécier les modifications que la maladie apporte dans le volume du cœur; cependant vous n'ignorez pas tout le parti que vous pouvez tirer des résultats que donnent l'inspection et la percussion de la région précordiale ; vous ne négligerez donc jamais de délimiter le cœur et de déterminer l'endroit précis où l'on perçoit le choc de la pointe.

Pendant le temps souvent fort long qui répond à la période latente des maladies du cœur, les symptômes proprement dits vous seront de peu de secours, si vous cherchez à déterminer la lésion cardiaque. Les signes fournis par l'auscultation seront alors les principaux éléments de votre diagnostic, €t comme la maladie est encore à cette époque dégagée de toute complication, il vous sera ordinairement facile d'apprécier à quel genre d'affection cardiaque vous avez affaire.

N'oubliez pas toutefois que vous devez vous garder de • conclure à un rapport exact entre l'intensité des bruits mor- 1 hides et la gravité de la maladie ; c'est un point sur lequel mous avons déjà suffisamment insisté et sur lequel je n'ai lus à revenir.

Les bruits pathologiques qui résultent de la présence d'un obstacle à l'un des orifices du cœur tirent leur valeur sémiotique : 1° du moment de la révolution cardiaque pendant lequel ils sont perçus; 2° du siège précis de leur maximum ( d'intensité; 3" de la direction dans laquelle ils se propagent. Une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche sera aractérisée de la manière suivante : un souffle systolique

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plus OU moins intense persistant pendant une partie de la durée du premier temps, avec son maximum d'intensité à la pointe, et se propageant du côté de l'aisselle, indique une insuffisance mitrale. Dans le cas de rétrécissement, le bruit morbide a le même siège et se propage de la même manière; mais le souffle, répondant à la systole auriculaire, précède immédiatement le premier temps (bruit présystolique), et même, dans quelques cas, peut être perçu nettement pendant le second temps (Hérard).

Un bruit présystolique, suivi d'un souffle systolique souvent rude et prolongé, est le signe ordinaire du rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral.

Passons aux lésions de l'orifice aortique et comparons les données de l'auscultation. S'agit-il d'un rétrécissement, le bruit, qui est toujours assez rude, a son maximum d'intensité au niveau de cet orifice, c'est-à-dire à la base; il est systolique et se propage de la* manière la plus évidente dans l'aorte et dans les vaisseaux du cou, quelquefois même dans une grande partie du système artériel.

L'insuffisance aortique, au contraire, se caractérise par \m souffle en général assez doux et comme aspiratif qui répond exclusivement au second temps; quoique perçu directement à la base et dans le point où il se produit, il ne se propage pas, comme le précédent, du côté du cou, mais dans une direction inverse, vers la pointe du sternum.

Dans les cas où il y a à la fois rétiécissement et insuffisance (le l'orifice aortique, vous retrouverez les deux bruits systolique et diastolique avec leur timbre particulier, si, après les avoir entendus tous les deux à leur point d'origine, vous pouvezles suivre, isolés, chacun dansleur direction différente:

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 1i5

Les signes fournis par rauscultalion n'ont qu'une valeur secondaire dans les maladies de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Vous savez cependant qu'on peut reconnaître l'insuffisance de la valvule tricuspide au bruit morbide perçu au premier temps du cœur, au niveau de la quatrième articulation chondro-sternale gauche et dans la partie correspondante de sternum. En raison de la synergie des contractions du cœur, les données fournies par les maladies du cœur gauche sont applicables à celles du cœur droit; le même genre d'affection détermine des bruits pathologiques aux mêmes temps ; ceux-ci diffèrent seulement par leur siège et leur mode de propagation.

Avant même que la maladie cardiaque ne se révèle encore parles symptômes propres à chaque variété de lésions d'orifices, le pouls traduit assez exactement le désordre de la circulation; de là le soin tout particulier avec lequel, de tout I temps, on a cherché à en discerner les moindres caractères. J Jusqu'à ces derniers temps, le doigt était le seul instrument <qui permît de les apprécier; aujourd'hui, nous avons de plus lie sphygmographe, qui, à plus de sensibilité joint l'immense avantage de pouvoir fixer les résultats de l'exploration. Vous savez combien son emploi nous a été utile dans le cours de cette étude.

Le pouls caractéristique entre tous est celui de l'insuffisance aortique ou pouls de Corrigan; il est plein, ample, )ondissant; mais à la distention brusque de l'artère succède mmédiatement sa dépression, et le pouls s'affaisse aussitôt 1 ou s le doigt (pouls des artères non remplies de Ilopc ; pouls léfaillant de Stokes).