CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES

Sommaire. — Ce qu'on entend par maladies du cœur; hypertrophie et dilatation, affections souvent secondaires. — Lésions qui alTectcnt plus spécialementles orifices : rétrécissements et insuffisances. — Étiologic. — Diagnostic de la lésion ; diagnostic de la maladie.

Rapports du cœur avec la paroi thoracique; ventricules, oreillettes, orifices. — Physiologie des actions mécaniques du cœur dans une de ses révolutions, leur relation avec les bruits normaux et pathologiques. — Signification séméiologique des bruits morbides.

Messieurs,

11 est certainement peu de maladies qui aient autant bénéficie des progrès récents de la physiologie et surtout de l'emploi des moyens physiques d'exploration que celles dont nous commençons l'étude aujourd'hui : je veux parler des maladies du cœur. Et pourtant, avouons-le, nous sommes bien loin encore de ces résultats précis, de cette certitude presque absolue que donnent à chaque instant la percussion ou l'auscultation dans les maladies des poumons et des plèvres. Que de fois, en effet, ne vous est-il pas arrivé de voir les plus habiles de vos maîtres, en présence d'une affection cardiaque

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évidente, hésiter sur la localisation d'un bruit pathologique ou sur le caractère d'une altération valvulaire !

Les éléments sur lesquels porte l'analyse dans le diagnostic des maladies du cœur sont trop nombreux et trop complexes pour que vous ne deviez vous attendre à y rencontrer des difficultés sérieuses. Ne croyez pas cependant qu'elles soient insurmontables ; le plus souvent, au contraire, vous arriverez assez facilement à les vaincre si, laissant de côté d'abord les cas trop compliqués, vous vous attachez surtout, au moins en commençant, à étudier les cas les plus simples.

Vous savez parfaitement qu'il y a dans le cours des aflections cardiaques une période où la maladie perd en quelque sorte la physionomie que lui donnait la localisation spéciale qui en a été le point de départ. Tous les symptômes concourent alors à mettre en évidence cet état connu sous le nom de cachexie cardiaque, et les signes propres à la lésion primitive se trouvent plus ou moins complètement effacés. Laissez de côté d'abord tous ces cas peu favorables à l'étude clinique des maladies du cœur. Au lieu de ces malades marchant à grands pas, avec un ensemble de symptômes presque toujours identiques, vers la terminaison fatale, cherchez de préférence ceux chez lesquels la maladie est beaucoup moins avancée. Chez ces derniers, vous verrez qu'elle a presque toujours ses caractères propres, sa forme véritablement typique, et il y a un tel rapport entre la lésion et les symptômes observés que rien alors n'est plus aisé que d'en déduire des éléments positifs de diagnostic.

Le siège différent d'une lésion cardiaque entraîne, en définitive, dans l'expression phénoménale de la maladie, des modifications assez importantes pour qu'il soit vraiment

Utile, en clinique, de distinguer les formes très-différentes sous lesquelles elle se présente. Obligé de me restreindre à cause de la nature même de cet enseignement, je ne veux insister, dans quelques leçons que je me propose de vous faire sur les maladies du cœur, que sur ces distinctions capitales. Grâce au grand nombre d'affections de ce genre accumulées depuis quelque temps dans nos salles, il me sera facile de mettre sous vos yeux les types principaux dont l'étude vous fournira les données séméiologiques applicables aux cas plus complexes soumis en même temps à votre observation.

Toutefois, je ne puis entrer dans l'examen des faits sans vous avoir rappelé auparavant quelques notions que vous devez avoir parfaitement présentes à l'esprit pour suivre avec fruit ces leçons. Je commence donc par quelques considérations préliminaires que je rendrai aussi courtes que possible, mais dont vous ne méconnaîtrez pas, je l'espère, tout l'intérêt pratique.

Et d'abord, que faut-il entendre par ces mots : maladie du cœ ur ?

A ne prendre ce terme que dans son acception propre, il est évident qu'on devrait désigner par là toute modification un peu importante survenue dans la structure ou dans les fonctions de l'organe central de la circulation, que cette modification, d'ailleurs, soit passagère ou permanente. Le cœur, comme tous les autres viscères, a ses maladies aiguës et ses maladies chroniques; il peut être affecté aussi bien dans sa substance propre que dans ses enveloppes ; et les lésions dont il est parfois le siège peuvent envahir une

i LEÇONS CLINIQUES

étendue plus ou moins considérable de l'organe, quoiqu'elles aient, en général, assez de tendance à se localiser.

Ce n'est pas cependant dans un sens aussi général que l'on comprend dans le langage ordinaire de la clinique la dénomination que nous venons de définir. Par maladie du cœur ou lésion organique du cœur, on entend spécifier surtout les cas où le tissu de l'organe est affecté d'une manière permanente et avec un caractère évident de chronicité. Ainsi, vous ne diriez pas d'un malade qui contracte une endocardite dans le cours d'un rhumatisme ou d'une pyrexic, qu'il est atteint d'une maladie du cœur, pas plus que vous ne donnerez ce nom aux restes d'une péricardite ancienne, si celle-ci n'a pas eu pour conséquence un trouble permanent dans les fonctions cardiaques.

Nous ne nous occuperons donc, en ce moment, que des maladies chroniques de l'organe central de la circulation, el, par la distinction que je viens d'établir, vous savez déjà dans quelles limites je compte me renfermer. Ainsi comprises, les maladies du cœur se divisent en deux classes principales : les unes affectant le muscle lui-même, comme l'hypertrophie, la dilatation, les dégénérescences ; les autres consistant en des altérations qui modifient le calibre des orifices et le jeu des valvules : ce sont les rétrécissements et les insuffisances.

Quelque naturelle que paraisse cette division, si Ton a égard à l'importance relative de ces deux genres de lésions, on mettra diflicilement sur le même rang les premières et les secondes, l'hypertrophie el la dilatation ne jouant, en effet, dans les maladies du cœur qu'un rôle assez secondaire et dépendant le plus souvent des altérations dont les orifices

sont le siège. C'est la lésion d'orifice qui est là vraiment l'affection primordiale, car il faut, pour que le muscle s'hypertrophie ou se dilate, que le sang rencontre, pendant un temps plus ou moins long, un obstacle à son passage, ce qui arrive surtout dans les cas de rétrécissement et dans la plupart des lésions de l'appareil valvulaire. Rappelez-vous maintenant la grande fréquence de ces lésions d'orifices, et songez à l'influence qu'elles exercent sur les altérations consécutives du cœur, vous comprendrez alors aisément l'intérêt plus spécial qui s'attache à l'étude des rétrécissements et des insuffisances.

Des causes assez diverses peuvent concourir au développement des maladies qui frappent les orifices et leurs valvules. Elles sont loin d'avoir toutes une égale importance ; nous n'insisterons que sur les principales.

Tantôt c'est un travail lent de désorganisation qui produit dans les tissus ces altérations si communes à une époque avancée de la vie, la dégénérescence athéromateuse entièrement semblable à celle qu'on rencontre dans les artères; tantôt, et plus souvent, l'affection résulte d'un travail inflammatoire, et c'est l'endocardite qui en est le point de départ. Or vous connaissez tous la belle loi de coïncidence du rhumatisme et de l'endocardite formulée par M. le professeur Bouillaud; vous savez, par conséquent, que c'est au rhumatisme qu'il vous faudra songer tout d'abord si vous voulez remonter à l'origine réelle de la maladie.

Toutefois, et bien que la loi de M. Bouillaud soit rigoureusement vraie, il vous arrivera encore assez fréquemment, malgré des indices très-évidents d'une ancienne endocardite,

de ne pas retrouver dans les antécédents du malade l'attaque de rhumatisme initiale. N'en soyez pas trop étonnés, et ne vous hâtez pas de conclure que le rhumatisme est, plus souvent qu'on ne Ta dit, étranger au développement des affections cardiaques. Il faut que vous sachiez bien que, en dehors du rhumatisme proprement dit dans sa forme classique, c'est-à-dire en dehors du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, il y a d'autres affections très- voisines, quelquesunes peut-être de même nature, capables d'exercer sur le cœur une affection fâcheuse. Ce sera, par exemple, la scarlatine, dont le professeur Trousseau a si bien étudié les complications cardiaques, ou encore la chorée, qui a avec le rhumatisme des afiînilés aujourd'hui parfaitement établies, comme j'ai pu vous le démontrer moi-même dans une autre conférence. J'y ajouterai aussi l'état puerpéral, que je considère comme une cause puissante d'endocardite valvulaire, ainsi que vous avez pu l'observer vous-même dans les cas relativement assez nombreux que nous avons rencontrés dans notre service de crèche. Souvent, en effet, des aOections du cœur chez des femmes jeunes encore ne reconnaissent d'autre (;ause que des grossesses répétées suivies ellesmêmes d'allaitements prolongés ; ce qui permet, jusqu'à un certain point, de rapprocher ces faits de ceux rapportés par mon regretté collègue et ami le professeur Lorain à l'appui des idées extrêmement ingénieuses développées par lui devant la Société médicale des hôpitaux sur le rhumatisme puerpéral.

Telles sont les causes les plus ordinaires des lésions organiques du cœur, mais ce ne sont pas évidemment les seules. Je vous ai déjà parlé de l'influence des progrès de l'âge.

les excès habituels de toute sorte, les chagrins, l'hérédité, etc. mériteraient aussi, mais à des degrés divers, une place assez importante dans cette étiologie. Je n'insiste pas davantage sur ce point, pour lequel je vous renvoie à vos traités de pathologie.

L'endocardite, ainsi que les causes les plus communes des maladies valvulaires, ne frappe pas avec une égale fréquence le cœur droit et le cœur gauche. Autant la lésion est commune à gauche, autant elle est rare dans les cavités droites, et la proportion de 12 à 1, et même de 20 à 1, donnée par quelques auteurs, me paraît au-dessous du chiffre qui résulte de la comparaison des nombreux faits que j'ai pu observer jusqu'ici. Ce n'est donc qu'exceptionnellement que vous trouverez à l'autopsie des traces d'endocardite ancienne à l'orifice tricuspide et surtout à celui de l'artère pulmonaire ; on les rencontre, au contraire, le plus généralement aux orifices mitral et aortique.

Toute lésion organique d'un des orifices du cœur, qu'elle intéresse l'appareil valvulaire ou l'anneau fibreux auquel les valvules s'insèrent, qu'il y ait un simple épaississement ou bien les altérations les plus considérables, n'a le plus souvent d'importance qu'en raison des changements qu'elle produit dans les rapports physiologiques de l'orifice avec le courant sanguin qui le traverse. Ces rapports ne peuvent être modifiés que de deux manières : tantôt les dimensions de l'ouverture de communication des deux cavités sont diminuées, c'est \e rétrécissement; tantôt les valvules altérées n'opposent plus un obstacle suffisant au retour du sang dans la cavité qu'il vient de quitter : on dit alors qu'il y a insuffisance. Suivant

l'orifice affecté, le rétrécissement ou l'insuffisance sera mitral ou aortique, tricuspide on pulmonaire ; l'altération des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire ne s'observe presque jamais en dehors d'une maladie congénitale.

La môme lésion cpii rétrécit un orifice a souvent pour effet de déterminer aussi son insuffisance; de là des modifications complexes (rétrécissement avec insuffisance) qu'on doit chercher à reconnaître si l'on veut prétendre à un diagnostic rigoureux. Une maladie du cœur sera complexe encore si plusieurs orifices sont affectés en même temps, ce qui arrive lorsqu'à l'insuffisance mitrale, par exemple, se joint le rétrécissement ou l'insuffisance aortique, ou quand l'insuffisance tricuspide vient compliquer la lésion de l'orifice mitral, etc.

Ce simple énoncé suffit pour vous donner une idée de quelques-unes des principales difficultés qu'on rencontre dans le diagnostic des maladies du cœur. Jusqu'au commencement de ce siècle, et malgré l'impulsion donnée par les travaux des anciens médecins et de Sénac en particulier, on n'avait guère comme élément d'appréciation que les données séméiologiques fournies par l'analyse des symptômes généraux, et, par" conséquent, peu de notions sur le siège précis des lésions. Pour nous, plus heureux que nos devanciers, nous devons aux signes précieux dont la science moderne s'est enrichie le moyen de parvenir à un diagnostic en général beaucoup plus complet. Par ces mots diagnostic complet, remarquez bien que je n'entends pas le diagnostic anatomique dont je vous vois vous contenter si facilement, et qui consiste à dire : ,tel orifice est malade, il y a rétrécissement ou insuffisance, sans tenir autrement compte des effets de la

lésion. Cela ne suffit pas; et si nous voulons vraiment garder notre supériorité sur les anciens, il faut encore que, à leur exemple, nous ne méconnaissions pas l'importance des symptômes généraux, et qu'à la notion de la lésion nous ajoutions, comme eux, celle de la maladie elle-même.

C'est là une considération sur laquelle je ne saurais trop insister, car vous tomberiez dans l'erreur la plus grossière si vous mesuriez la gravité de la maladie sur les seuls signes physiques par lesquels elle se révèle. Dans quelques cas vous voyez, avec les bruils morbides les plus intenses, le malade n'accuser aucune souffrance, et la vie se prolonger indéfiniment; d'autres fois, au contraire, la cachexie cardiaque aura atteint le degré le plus avancé sans qu'aucun souffle ait signalé la grave altération qui en a été le point de départ.

En définitive, le diagnostic des maladies du cœur repose à la fois sur l'examen direct de l'organe et sur l'analyse des phénomèmes généraux consécutifs au désordre des fonctions cardiaques, et, pour y arriver, il est absolument nécessaire de tenir également compte de la lésion locale et de l'état général du malade. Comme vous ne pouvez atteindre ce but qu'à l'aide d'une méthode rigoureuse, cherchons maintenant la manière de l'appliquer et les résultats que vous devez en attendre.

Arrêtons-nous d'abord sur les cas les plus ordinaires, et supposons qu'il s'agisse d'une lésion d'orifice; l'auscultation seule suffira, le plus souvent, pour en faire reconnaître l'existence. Par le fait même de l'état pathologique des orifices, les conditions du courant sanguin qui les traverse sont

iO LEÇONS CLINIQUES

modifiées de telle manière que des bruits morbides s'ajoutent aux bruits normaux ou les remplacent, et la lésion est ainsi révélée à l'oreille par le caractère même du bruit perçu. Mais ce n'est pas tout; vous pouvez encore de ce seul bruit anormal tirerbien d'autres données séméiotiques; car si, non contents d'en avoir reconnu l'existence, vous cherchez à savoir le point précis où il a son maximun d'intensité, le moment de la révolution cardiaque où il se manifeste, la direction dans laquelle il se propage, vous serez dès lors en mesure d'affirmer, non plus seulement l'existence d'une lésion, mais son s'xè^e précis et le genre d'obstacle, rétrécissement ou insuffisance, qu'elle détermine. Or, ce sont là précisément, pour ce qui concerne du moins le diagnostic anatomique, les éléments principaux du problème que vous aurez à résoudre et qui consiste, en définitive, à reconnaître s'il y a ou non un bruit pathologique, et, lorsque celui-ci existe, quelles sont les conditions de siège, de temps, de propagation à l'aide desquelles il est possible d'établir sa corrélation avec une lésion définie.

Maintenant, où et comment devez-vous chercher ces éléments si importants de diagnostic? Ici encore je me trouve arrêté par la nécessité d'insister sur quelques notions d'anatomie et de physiologie qui vous faciliteront singulièrement l'intelligence de tout ce qui a trait à la séméiologie des affections du cœur.

Quelques détails d'abord sur la topographie du cœur, et principalement sur les rapports des diverses parties de cet organe avec les points correspondants de la paroi thoracique. Cette figure que je mets sous vos yeux et que, à l'exemple de

Gairdner (1), j'emprunte au grand ouvrage de Luschka (2), vous permettra d'apprécier d'un seul coup d'œil les plus importants de ces rapports.

FiG. 1. — Rapports du cœur et des gros vaisseaux avec la paroi du thorax.

Le cœur, situé, comme vous le savez, dans le médiastin antérieur, dans une position oblique de haut en bas, de droite à gauche et d'arrière en avant, répond, dans la plus grande

(1) W. T. Gairdner, CUnical medicine, p. 583, Edinburg, 1862.

(2) Luschka, Die Brust organe der Menschen in ihrer Lage. Tiibingeii,

partie de son étendue, à la face postérieuse du sternum et aux extrémités chondro-costales des deuxièmes, troisièmes, quatrièmes et cinquièmes côtes.

A cause de sa forme et de sa position, le péricarde, dont il est complètement enveloppé, circonscrit un espace triangulaire que limitent, par conséquent, trois Ug;nes principales : la première et la plus courte suit, quoique légèrement convexe en dehors, une direction presque verticale et s'étend de la partie la plus interne du second espace intercostal droit à l'articulation cliondro-sternale de la cinquième côte du môme côté ; la seconde, très-oblique de haut en bas et de droite à gauche, part du second espace intercostal gauche, à 1 ou 2 centimètres du sternum, et, longeant le bord gauche du cœur, va se terminer au niveau de la pointe vers le milieu du cinquième espace de ce côté, s'écartant par conséquent de 5 à 0 centimètres du bord correspondant du sternum; lu troisième enfin, qui répond au bord inférieur du cœur, est, comme lui, presque horizontale, et réunit les deux premières, offrant cependant une légère obliquité de droite à gauche et de haut en bas.

Les ventricules, et en particulier le ventricule droit, occupent la plus grande partie de l'espace que nous venons de circonscrire. Les limites du ventricule droit sont nettement indiquées sur la figure par un triangle dont le sommet atteint le second espace intercostal gauche au niveau du bord supérieur de la troisième articulation chondro-sternale; l'angle de droite correspond à l'articulation de la cinquième côte droite avec le sternum, et le gauche descend un peu au-dessous du bord inférieur de la cinquième côte gauche, à 5 ou 6 centimètres du sternum.

Il résulte de ces rapports que le ventricule gauche ne répond que dans une petite étendue à le paroi thoracique, et qu'il n'occupe dans la région précordiale qu'un espace de Scentimètres environ, suivant la ligne oblique qui la termine à gauche. D'où cette conséquence pratique que, dans les conditions physiologiques, la percussion ne donne que des renseignements très-imparfaits sur le volume du ventricule gauche, la matité obtenue étant presque exclusivement celle du ventricule droit.

Quoique située à la base du cœur, l'oreillette droite affecte avec le thorax des rapports assez étendus. A cause de la position oblique de l'organe, c'est elle qui en forme presque tout le bord droit. Une portion répond directement au sternum dans la partie circonscrite par le pointillé sur la figure ; le reste déborde, à droite, dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux jusqu'à la limite de la région précordiale de ce côté.

Comme le ventricule gauche, l'oreillette gauche n'a avec la paroi de la poitrine que des rapports fort restreints. Cachée presque entièrement par l'aorte et l'artère pulmonaire qui s'entrelacent au-devant d'elle à leur émergence des ventricules, elle ne laisse guère apercevoir que l'auricule qu'on trouve dans le second espace intercostal gauche, à 2 ou 3 centimètres du bord sternal correspondant ; encore arrive-t-il souvent qu'elle est plus ou moins couverte par la partie antérieure du poumon, qui peut ainsi occuper une étendue assez considérable de la région précordiale.

Passons maintenant aux rapports qu'affectent les orifices du cœur soit entre eux, soit avec le thorax : question capitale

u LEÇONS CLINIQUES

en séméiologie cardiaque ; car quelle déduction voulez-vous tirer de l'auscultation, si vous ignorez sur quelle partie de l'organe votre oreille est appliquée?

Quatre orifices se rencontrent à la base du cœur : deux pour la communication des oreillettes avec les ventricules, et deux pour celle de ces derniers avec les gros troncs artériels qui les continuent, l'aorte et l'artère pulmonaire. Séparés les uns des autres par un très-petit intervalle, ils sont situés sur un même plan oblique en bas et en arrière, de telle sorte que les orifices artériels sont en avant et les auriculo-venlriculaires en arrière. Les premiers seuls sont donc en rapport assez direct avec le sternum, au niveau d'une ligne qui unirait les articulations chondro-sternales de la troisième paire de côtes vers leur bord supérieur. L'orifice aortique occupe à droite l'extrémité de cette ligne, c'est-àdire répond à la troisième articulation cbondro-slernale droite; celui de l'artère puhnonaire, à gauche et un peu plus haut, correspond à la partie la plus interne du second espace intercostal gauche.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche, situé en arrière et un peu à gauche de celui de l'aorte, n'a par conséquent que des rapports assez éloignés avec la paroi de la poitrine et à peu près au môme niveau. Le bord libre de la valvule est à "3 ou 3 centimètres plus bas et atteint le troisième espace intercostal gauche h 1 centimètre environ du bord sternal.

L'orifice auriculo-ventriculaire droit, également en arrière, mais un peu au-dessous de l'orifice aortique, répond à la partie du sternum voisine du troisième espace intercostal gauche. Une ligne tirée de ce point à la cinquième arlicu-

lation chondro-sternale droite indique la direction et la longueur de la valvule tricuspide.

Rappelons enfin, pour terminer, que du sommet tronqué du triangle répondant à l'extrémité supérieure de la région précordiale émergent les deux troncs artériels, l'aorte et l'artère pulmonaire. Immédiatement au-dessus des orifices correspondants, ils se portent, l'un contournant l'autre, l'artère pulmonaire en avant et à gauche, l'aorte en arrière et à droite, de manière à répondre à leur origine : la première à la partie interne du second espace intercostal gauche, et la seconde à la partie interne du même espace du côté droit.

Les conséquences pratiques que vous pouvez déduire de cet exposé sont des plus évidentes. Par la connaissance exacte des limites de la région précordiale, vous pourrez facilement apprécier, à l'aide de la percussion, les modifications générales ou partielles que le cœur pourra subir dans son volume, et les rapports des orifices avec la paroi thoracique vous permettront de localiser d'une manière précise le point de départ des bruits normaux ou pathologiques ; d'où cet élément capital de diagnostic dans les affections du cœur, la détermination du siège de la lésion.

Après avoir demandé à l'analomie des notions propres à nous renseigner sur le siège exact des bruits du cœur, c'est à la physiologie que nous allons maintenant nous adresser pour chercher à nous éclairer sur la signification qu'ils empruntent au moment de la révolution cardiaque pendant lequel ils se produisent. L'étude des relations qui existent entre les bruits normaux et les mouvements des

diverses parties du cœur nous permettra de résoudre assez facilement ce problème.

La série des actes physiologiques dont se compose un battement de cœur, c'est-à-dire ce qui se passe depuis le commencement d'une contraction jusqu'à la contraction suivante, offre à considérer deux périodes distinctes d'activité et de repos : la première répondant à la contraction des parois, période de systole; la seconde à leur relâchement, période de diastole.

L'isochronisme le plus complet existe entre les mouvements des cœurs droit et gauche, dont les contractions ne sauraient, en raison de leurs fibres unitives, être indépendantes. 11 n'en est pas de môme pour les oreillettes et les ventricules de chaque côté, qui, à leur tour, se contractent et se relâchent non plus simultanément, mais successivement. Voyons à préciser l'ordre et la succession de ces mouvements.

Nous arrivons en ce moment en .face d'une question regardée avec raison jusqu'à ces derniers temps comme l'un des problèmes les plus difficiles de la physiologie, mais résolue parfaitement aujourd'hui, grâce aux recherches habiles de mon ami le professeur Marey et de son savant collaborateur M. le docteur Chauveau.

Je mets sous vos yeux un tracé (1) qui leur appartient et qui me paraît devoir clore toute discussion sur ce sujet. Lisons-le ensemble ; en un instant vous vous rendrez parfaitement compte de la succession des actes mécaniques et de leurs rapports réciproques; et ici, remarquez-le bien.

(1) Marcy, Du mouvement dans les fonctions de la vie, p. li"2, fig. 37.

SUR LES MALADIES DU CŒUR. i7 aucune chance d'erreur, car ces lignes, c'est le cœur luimême qui les a écrites.

Quoique obtenu chez le cheval, ce graphique, qui comprend une révolution et demie du cœur, offre des données absolument applicables à l'homme.

FiG. !2. — Graphique du cardiographe obtenu sur le cheval (Marey). — 0. Mouvement de roreillelte droite. — V. Mouvement du ventricule droit. C. Pulsation du cœur.

Une première ligne 0 donne le tracé de l'oreillette droite; la seconde V celui du ventricule droit, la troisième C est fournie par la pulsation cardiaque, c'est-à-dire par le choc de la pointe du cœur contre la poitrine.

1° Chaque fois que les parois se contractent, le levier s'élève et détermine l'ascension de la courbe ; le contraire a lieu dans le relâchement où la ligne s'abaisse plus ou moins

BUCQUOY. — 4.0 édil. 2

brusquement; dans le repos, enfin, celle-ci suit une direction presque horizontale. Donc, l'élévation de la courbe indique la contraction ou systole de la partie correspondante du cœur, et la chute, sa dilatation ou diastole. Toutes ces circonstances sont parfaitement manifestes dans les tracés où vous voyez successivement les courbes monter, descendre ou suivre une marche horizontale, et indiquer ainsi les périodes d'activité et de repos des diverses parties de l'organe.

2" Comme l'ensemble du graphique appartient à une même révolution du cœur, il est certain que, s'il y avait isochronisme entre les contractions de l'une et l'autre des portions de l'organe, l'ascension de la ligue serait simultanée et les saillies des diverses courl)es se correspondraient exactement. C'est ce qui n'a pas lieu, car on voit de la manière la plus évidente se succéder, mais à intervalles très-courts, la systole auriculaire, celle du ventricule, et, enfin, le choc de la pointe du cœur.

3° D'après la ligne d'ascension, vous pouvez apprécier à la fois l'énergie de la contraction et la résistance qui lui est opposée. Ainsi, la systole auriculaire est indiquée par une ligne ascendante oblique qui montre la faiblesse de la contraction ainsi que la tension qui résulte de l'accumulation du sang dans la cavité correspondante. Le tracé de la systole ventriculaire, au contraire, est presque vertical, comme on peut s'y attendre, avec le peu de résistance que le sang est capable d'offrir à l'action d'une puissance contractile aussi énergique.

4° Dans le tracé auriculaire, la ligne de descente est terminée lorsque commence la systole du ventricule; donc, l'oreillette n'a qu'une contraction faible et de courte durée,

et elle est déjà dans le relâchement pendant la période d'activité ventriculaire.

5° Au contraire, la systole ventriculaire persiste un certain temps après que la ligne d'ascension a atteint son summum, comme le démontre le plateau très-accusé du tracé V qui précède la ligne de descente. Une série d'ondulations manifestes sur ce plateau répondent aux vibrations de la valvule auriculo-ventriculaire, et vous les retrouvez même sur la première courbe 0, en raison des oscillations transmises à la colonne sanguine déjà versée par les veines dans l'oreillette.

6" Le tracé du choc précordial C, très-intéressant pour le physiologiste, est pour nous d'un moindre intérêt. Vous y constatez toutefois le fait d'un retard de la pulsation cardiaque sur la contraction ventriculaire, et, en même temps, le choc de la pointe du cœur contre la poitrine pendant la durée de la systole.

Jusqu'ici nous n'avons été conduits à admettre, dans les actes qui constituent une révolution entière du cœur, que la contraction et la dilatation : de là deux périodes, l'une d'activité, l'autre de repos. Il est une autre division que vous comprenez parfaitement après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, et qui est d'une importance capitale en clinique, c'est celle qui décompose en trois temps distincts chacune des pulsations. Le premier temps commence avec la systole ventriculaire, et a la même durée ; le second répond à la diastole ventriculaire; le troisième enfin est celui du repos ou du relâchement du cœur. La systole de l'oreillette, que nous savons précéder celle du ventricule, appartient à ce dernier temps et le termine.

tO LEÇONS CLINIQUES

A chacun des deux premiers temps correspond un bruil; le troisième n'en a pas, c'est le silence du cœur. Le premier bruit, ou bruit du premier temps, répond donc à la contraction ventriculaire et, pour cette raison, est dit bruit systolique. Il est sourd et prolongé, et, à peu de chose près, isochrone avec le choc précordial. On perçoit le second bruit quand commence le second temps, c'et-à-dire au début de la diastole ventriculaire; c'est donc un bruit diastolique ; il est clair, superficiel et ne se prolonge pas comme le premier bruit.

Les deux bruits ne diffèrent pas seulement par leur timbre, l(3ur durée et le temps où ils se manifestent : ils ont encore ce caractère important qu'ils offrent, dans un certain point delà région précordialc, leur maximum d'intensité. Quoique (lus tous les deux au claquement valvulaire surtout (théorie de Rouancl), et se produisant par conséquent à des orifices très-voisins, ils ne sont cependant pas perçus l'un et l'autre sur la partie du thorax qui correspond au point où ils se développent. C'est à la base et directement que vous entendrez le bruit diastolique, tandis que vous devez, au contraire, chercher à la pointe du cœur le maximum d'intensité du bruit systoliquc. Ce dernier, né loin de l'oreille, lui est transmis à la fois par le courant sanguin et par la paroi ventriculaire appliquée pendant la systole contre le thorax.

Toutes ces données se trouvent parfaitement représentées dans ce schéma extrait de la Clinique de Gairdner où l'auteur a ingénieusement réuni tous les éléments qui composent une révolution du cœur. Vous y voyez la succession et la durée relative des actions mécaniques qu'elle offre à étudier : systole, diastole et repos; la systole auriculaire terminant le

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 21 grand silence et précédant immédiatement la systole ventriculaire; et dans l'intervalle des deux circonférences, les bruits à leur temps et avec leur durée relative. Sur la cir-

FiG. 3. — Succession et rapports réciproques des mouvements et des bruits dans une révolution du cœur. — (Ext. de W. T. Gairdner, Clin, medic, p. 570).

conférence la plus extérieure se trouve l'indication du pouls, avec le retard plus ou moins considérable suivant la partie où on l'explore.

Deux mots seulement sur le rhythme des mouvements au cœur que vous apprécierez surtout par la succession des bruits. Le plus généralement, les trois temps dont se compose un battement du cœur ont une durée à peu près égale, ce qui permet de représenter ce rhythme par une mesure

22 LEÇOiNS CLINIQUES

à trois temps : deux noires répondant au premier et au second temps, un silence au troisième. En dehors même de tout désordre des mouvements du cœur, vous pouvez rencontrer dans son rhythme des variations très-notables. Ainsi, que la circulation s'accélère, et vous voyez la mesure se rapprocher davantage de celle à deux temps par la diminution et même la disparition du grand silence; le contraire a lieu si les battements sont tvès-lenls, le silence alors est prolongé et les deux bruits plus rapprochés.

Par les considérations qui précèdent, vous avez pu apprécier qu'il est toujours possible, à l'état physiologique, de rapporter un bruit cardiaque à sa véritable origine. En est-il ainsi dans les conditions pathologiques? Oui, en général, car l'effet ordinaire d'une lésion d'orilice est de modifier plus ou moins le bruit normal; et de la même manière que nous avons pu déterminer les caractères des bruits physiologiques, nous allons arriver à l'interprétation des bruits pathologiques. Toutefois, comme il ne s'agit plus maintenant de reconnaître seulement l'existence et le siège d'un bruit, je dois vous indiquer aussi comment vous pourrez en préciser la signification sémiologique.

Comme les bruits normaux, ceux qui résultent des lésions d'orifices tirent leurs principaux caractères des circonstances Buivantes : 1° du temps auquel ils appartiennent; 2° de leur siège et du point précis où ils sont perçus avec leur maximum d'intensité; 3° de la direction dans laquelle ils se propagent.

1" Moment des bruits. — Comme les bruits physiologiques,

les bruits morbides sont systoliques ou diastoliques, c'est-àdire répondent au premier ou au second temps de la pulsation cardiaque. Comment pourrait-il en être autrement, puisque ce sont les mêmes actes mécaniques qui concourent au développement des uns et des autres?

Occupons-nous d'abord du bruit systolique; c'est, vous le savez, celui qui se produit pendant la contraction du ventricule.

A cet instant de la révolution cardiaque, le sang contenu dans la cavité ventriculaire en est violemment chassé par une contraction énergique. Des deux orifices qui la limitent, un seul, l'orifice artériel, lui est ouvert; s'il n'existe aucun obstacle à ce niveau, l'écoulement se fait sans bruit et l'on n'entend que le claquement des valvules auriculo-ventriculaires (premier bruit) qui, en s'abaissant, ferment l'autre orifice. Donc, pendant la systole et dans les conditions physiologiques, aucun bruit de souffle. Supposez, au contraire, que l'ondée sanguine rencontre un orifice étroit et rugueux comme dans le rétrécissement aortique; ou que le jeu des valvules auriculo-ventriculaires soit imparfait et permette au sang de refluer dans l'oreillette, ce qui constitue l'insuffisance auriculo-ventriculaire ; dans l'un .et l'autre cas, un bruit de souffle accidentel, systolique, sera perçu indiquant le passage du sang par l'orifice rétréci, car, ainsi qu'on l'a dit avec raison, l'insuffisance n'est autre chose qu'un rétrécissement en* sens inverse.

Ainsi, première conclusion : un bruit de souffle au premier temps, ou systolique, indique ou un rétrécissement de l'orifice artériel, le plus souvent de l'orifice aortique, ou une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Passons au bruit diastolique, ou du second temps. Lors de la diastole ventriculaire, la cavité, jusque-là effacée, reprend en peu d'instants ses dimensions premières, et le sang y affluerait à la fois par les orifices auriculo-ventriculaire et artériel, si ce dernier ne présentait, par l'abaissement subit de ses valvules sigmoïdes (deuxième bruit), un obstacle au retour du sang de l'artère dans le ventricule. Ce reflux n'est plus empêciié quand l'orifice est insuffisant, etun bruitmorbide, répondant à la diastple ventriculaire, c'est-à-dire au second temps, est perçu, indice de l'insuffisance des valvules de l'orifice artériel.

On peut avoir encore un bruit diastolique quand le sang, en coulant de l'oreillette dans le ventricule pendant le grand silence, rencontre à l'orifice qui les sépare un obstacle ou des rugosités; le passage se fait alors avec bruit, elle murmure est d'autant plus prononcé que les contractions de l'orcilletlo sont plus énergiques. Elles le sont souvent fort peu, de là un bourdonnement plutôt qu'un souffle véritable; mais le bruit ordinairement se trouve renforcé par la systole auriculaire, cl, comme celle-ci précède immédiatement la systole ventriculaire (voyez plus haut les tracés), ce bruit luimôme précède de très-peu celui du premier temps et mérite vraiment le nom de présystoliquc qui lui est généralement donné.

Donc, et comme seconde conclusion, un bruit diastolique sera le signe d'une insuffisance artérielle, et, comme l'orifice de l'artère pulmonaire n'est qu'exceptionnellement atteint,. presque toujours d'une insuffisance aortique. Quand le murmure est présystoliquc, il est ordinairement dû à un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire.

1° Siège et maximum d'intensité des bruits. — Jusqu'ici uous n'avons déterminé encore que ce seul point, le moment de la révolution cardiaque auquel correspond le bruit moriiide; or vous avez dû remarquer que c'était là un indice insuffisant- pour reconnaître l'orifice affecté. Avançons un peu, et vous verrez tout de suite combien le siège des bruits et le point précis où se rencontre leur maximum d'intensité peuvent devenir des guides sûrs pour localiser la lésion.

Un bruit systolique, comme vous le savez déjà, peut répondre à une insuffisance auriculo-ventriculaire ou à un rétrécissement artériel; mais le siège du souffle à la base ou à la pointe du cœur permettra ordinairement d'établir à laquelle de ces deux affections on a affaire. De même aussi, la prédominance des bruits à droite ou à gauche fait reconnaîtra s'il s'agit d'une maladie du cœur droit ou du cœur gauche. En effet, d'après ce que vous savez des rapports normaux des orifices avec la paroi thoracique, il vous sera facile de conclure, pour ne parler que des cas les plus ordinaires, qu'un bruit de souffle systolique à la base et à droite résulte de la présence d'un rétrécissement aortique, tandis qu'à la pointe il répondrait à une insuffisance de l'orifice mitral. De la même manière, le bruit diastolique de la base permet de diagnostiquer une insuffisance aortique, tandis que s'il avait son maximum d'intensité vers la pointe, ce qui est relativement rare, ce serait un rétrécissement mitral.

3" Direction et propagation des bruits. — Malgré les données qui précèdent, on serait souvent embarrassé sur le siège précis des bruits morbides, si l'on n'avait pour s'aider la direction dans laquelle ils se propagent. Voici en deux mots

la loi de celte propagation : dans loute lésion d'orifices, tes bruits se propagent suivant la direction du courant sanguin. Pour celte raison, vous ne chercherez pas le souffle cardiaque seulement à son point d'origine. S'il s'agit d'un rétrécissement aorlique, vous le poursuivrez le long du trajet de l'aorte ascendante, c'est-à-dire le long du bord droit du sternum et dans le second espace intercostal correspondant, et vous l'entendrez encore parfaitement avec le stéthoscope appliqué sur la carotide. Dans l'insuffisance aortique, au contraire, et c'est là un signe peu connu sur lequel j'ai bien souvent appelé votre attention, la direction du bruit mor])ide sera toute diiïérente : il se propage en descendant le long du slernum, quelquefois môme jusqu'à l'appendice de cet os, et n'est nullement perçu dans l'aorte. C'est là une confirmation de la loi que je formulais tout à l'heure, car vous savez, parfaitement que le soufïle diastoliquc de l'insuffisance aorlique résulte du reflux du sang de l'aorte dans la cavité du ventricule, d'où la direction de haut en bas du courant sanguin et la propagation du bruit dans le môme sens.

Dans les cas de lésion de l'orifice mitral, la transmission se fait de la base à la pointe du cœur, et c'est au niveau de celle-ci que vous trouverez le maximum d'intensité du souffle. Toutefois, le contact de la paroi ventriculaire avec le thorax au moment du choc précordial, et même pendant une grande partie de la durée de la systole, augmente l'aire de propagation des bruits, ce qui permet de suivre ceux de l'orifice mitral jusque dans l'aisselle, et de les isoler du bruit normal de l'orifice tricuspide qu'on perçoit nettement près du sternum.

Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer sur la sémiologie des bruits cardiaques dans les lésions organiques des orifices, nous pouvons résumer de la manière suivante les résultats que donne la théorie d'accord avec les faits :

1° Bruit anormal au premier temps, ayant son maximum d'intensité à la pointe et se propageant vers l'aisselle : insuffisance mitrale;

2° Bruit anormal au premier temps avec maximum à la base, se propageant dans l'aorte et les vaisseaux du cou : rétrécissement aortique;

3" Bruit anormal au second temps, ayant son maximum à la base et se propageant de haut en bas le long du sternum : insuffisance aortique ;

4° Bruit anormal au second temps, précédant de très-peu le premier bruit, présystolique, avec maximum à la pointe et se propageant vers l'aisselle : rétrécissement mitral.

Ces propositions, vraies pour le cœur gauche, sont également appUcables aux lésions du cœur droit. A cause de l'isochronisme de leurs mouvements, les bruits de souffle par lesquels elles se révèlent appartiennent nécessairement à un même temps pour une même altération d'un orifice homologue. La signification est donc la même pour l'un et l'autre côté du cœur; il n'y a de différence que dans les caractères tirés du siège et du mode de propagation. Par conséquent, un bruit de souffle systolique avec son maximum d'intensité à la base, mais à gauche et sans propagation dans les artères du cou, sera le signe d'un rétrécissement de l'orifice pulmonaire (affection que vous n'observez guère que dans les cas de cyanose), tandis qu'un bruit morbide au même temps.

perçu sur le sternum, près du quatrième espace intercostal gauche, répondra ordinairement à l'insuffisance de la valvule Iricuspide.

Telles sont, en définitive, les principales données sémiologiques à l'aide desquelles, par l'analyse des bruits patiiologiques, vous pouvez arriver à préciser le siège et le caractère d'une lésion d'orifice, ce qui constitue le diagnostic anatomiquc. Ces notions, vraies dans les cas où la lésion est simple, le sont également dans ceux beaucoup plus communs où elle est complexe. Vous savez combien il est ordinaire do, rencontrer le rétrécissement uni à l'insuffisance; or, si vous vous rappelez que ce n'est pas au même temps que l'on perçoit le bruit de l'insuffisance et celui du rétrécissement, vous ne pouvez pas éprouver d'embarras sérieux, car les signes de l'une et l'autre de ces altérations ne sauraient se confondre, et, par l'auscultation, vous reconnaîtrez facilement ceux qui sont propres à chacune d'elles.

Il en sera absolument de même pour les cas dans lesquels des lésions multiples affectent plusieurs orifices; ce sont alors des combinaisons de bruits qui, à coup sûr, peuvent singulièrement compliquer le diagnostic, sans que vous ayez néanmoins aucun signe en contradiction avec ceux que je vous ai indiqués.

Ne vous attendez pas toutefois à la précision rigoureuse que la théorie semble indiquer, et, malgré la valeur trèsréelle de l'examen direct de l'organe et de l'auscultation en particulier, ne vous étonnez pas trop si, arrivés une fois à l'application, vous vous trouvez dans certains cas assez embarrassés. Pour ne prendre qu'un exemple, croyez-vous

qu'il vous sera toujours facile, lorsque les battements du cœur seront irréguliers et tumultueux, de déterminer exactement le caractère systolique ou diastolique d'un bruit anormal ? Quant à ce bruit lui-même, n'aurez-vous jamais de doutes sur son origine, et, avant de l'attribuer à une lésion d'orifice, ne faudra-t-il pas que vous vous assuriez qu'il n'est pas seulement anémique, ou même, si vous avez reconnu son caractère organique, qu'il ne siège pas dans le [téricarde et non dans le cœur lui-même ?

Ces diverses questions, que je ne fais que mentionner, vous les résoudrez en faisant appel aux notions que fournit la sémiologie générale des affections du cœur. Vous n'ati endez pas de moi que je m'y arrête davantage, n'ayant que quelques leçons à consacrer à l'étude clinique de ces malalies. Je réserve donc le diagnostic différentiel pour les cas [tarticuliers qui vous seront soumis, et je termine ici ces ' onsidérations préliminaires, me proposant de commencer, les la prochaine conférence, l'histoire des principales formes qu'affectent les maladies du cœur.