DEUXIÈME LEÇON

RÉTRÉCISSEMENT ET INSUFFISANCE DE L'ORIFICE AL'RICDLO- VENTRICULAIRE GAUCHE.

Sommaire. — Analyse de deux cas d'insuffisance avec rétrécissement de l'orifice mitral ; ascite et œdème considérables ; valeur de ces symptômes. — Rruit systolique de rinsuflisancc ; bruit diastoliciuc du rétrécissement. Circonstances (|ui en cxpli(iuetit la rareté; bruit présijsloUque.

Symptômes appartenant plus spécialement à la lésion mitrale : l'Rhythme des bruits; 2° Caractère du pouls : pouls mitral; 3° Phénomènes secondaires: bydropisies, congestions veineuses. — Hyperlropiiie et dilatation considérées comme lésions compensatrices. — Étiologie.

Messieurs,

Parmi les malades allcints de lésions organiques du cœur que vous trouverez en ce moment dans nos salles, il en est plusieurs chez lesquels l'ensemble des symptômes généraux, ainsi que les signes physiques, ne permettent pas de méconnaître l'existence d'une altération plus ou moins grave de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Tels sont, en particulier, les malades des n" 20 et 31 de la salle Sainte- Jeanne, et les n"' 6 et 23 de la salle Saint-Antoine, qui offrent les caractères les plus tranchés de l'affection mitrale, et que vous pourrez considérer par conséquent comme d'excellents spécimens de la maladie que nous allons étudier.

J'aurais certainement pu vous en indiquer encore quelques

autres, par exemple, les n°' 8 de la salle Sainte-Jeanne et 40 de la salle Saint-Antoine; mais ce sont là des cas complexes où, avec la lésion mitrale, vous constatez l'altération d'autres orifices et même des gros vaisseaux, et qu'il est bon de

laisser de côté pour l'instant, sauf à les utiliser un peu plus tard, quand il y aura lieu.

Les malades dont je veux vous entretenir plus spécialement aujourd'hui sont les deux femmes couchées aux n"' 6 et 23 . de la salle Saint- Antoine. La première, entrée le 2 mai à ' rHôtel-Dieu,'est une jeune femme de vingt-huit ans, exeri çant la profession de couturière, qui présente déjà au plus lhaut degré, quoique la maladie ne date que de quatre mois, U'aspect si caractéristique auquel Corvisart avait donné le inom de faciès propria des maladies du cœur. Chaque matin, 'VOUS voyez, en eiïet, cette malade assise sur son lit, soutenue «dans ce décubitus à l'aide de plusieurs oreillers; son ventre, i énormément distendu, fait une saillie considérable sous les f couvertures; les membres inférieurs, également très-volumiineux, offrent les signes les plus évidents de l'œdème. Elle m'a pas, il est vrai, la face turgide et ces dilatations vari- (|queuses des petits vaisseaux, si communes chez les sujets dont la circulation centrale est depuis longtemps embarrassée; son teint frappe plutôt par sa pâleur; mais ses lèvres, légèrement bleuâtres, ont encore conservé un peu de la cyanose très-accusée qu'elle avait au moment de son entrée à il'hôpital.

De tous côtés, vous avez donc chez cette femme les preuves es plus certaines d'une gène notable de la circulation veieuse : c'est d'abord la quantité considérable de sérosité épanchée tant dans la cavité péritonéale que dans le tissu cellulaire sous-cutané ; c'est aussi le gonflement des veines du cou, qui, flexueuses et sous forme de gros cordons leuâtres, soulèvent la peau par des battements parfaitement

appréciables à la vue , c'est enfin l'étendue même de cette distension des veines superficielles à laquelle participent aussi, depuis quelques jours, celles du bras, de l'avant-br.b et de la main.

Je vous ai donné en quelques traits l'apparence générale de la malade, mais vous remarquerez que ce n'est pas la première fois qu'elle se présente à nous avec ces symptômes alarmants. Il y a environ trois mois, elle entrait déjà dans la môme salle, la face cyanosée, la respiration haletante, le pouls misérable et trcs-irrégulier, offrant dès cette époqu' le même degré d'ascite et d'oedème des extrémités. Deuxmoi de séjour à l'hôpital ont suffi pour enrayer la marche de la maladie et faire disparaître à peu près complètement toii^ ces symptômes que de nouvelles fatigues ramenèrent bienlùL avec leur intensité première.

Sans aller plus loin, comparez à la malade dont je viens de commencer l'histoire celle que vous voyez couchée enHice d'elle au n" 23. Celle-ci est une blanchisseuse, âgée de cinquante-huit ans, entrée à l'IIôtel-Dieu le 27 avril, et comme la précédente, elle affirme n'être malade que depuis quatre mois et demi. Alors, pour la première fois, elle aurait commencé à enfler; jusque-là elle jouissait d'une très-bonne santé, n'avait jamais de palpitations, et elle attribue volontiers à son embonpoint, du reste très-considérable, un peu d'essoufflement qu'elle éprouvait dans les travaux de sa profession fatigante. Rien à signaler d'ailleurs dans ses antécédents qui paraisse se rapporter à la maladie dont elle est atteinte.

Chez elle, comme chez notre première malade, le gonfle-

ment a pris de suite des proportions considérables ; aussi fut-elle obligée d'entrer bientôt à l'hôpital Lariboisière, où elle n'obtint presque aucun soulagement. L'hydropisie, au contraire, faisant de nouveaux progrès, après quelques semaines de séjour dans cet hôpital, elle passait presque directement à l'Hôtel-Dieu.

Vous vous rappelez tous l'impression que vous produisit, lors de son entrée dans notre service, le développement vraiment monstrueux qu'offraient le ventre et les membres inférieurs de cette malheureuse femme. Aujourd'hui même nous constations que le ventre, malgré une diminution assez notable, mesure encore 1 mètre 60 centimètres de circonférence, et cela donne à peine une idée de la masse énorme qui vient s'étaler sur les cuisses et les recouvrir jusqu'au delà des genoux.

Une bonne partie de ce volume tient évidemment à de l'ascite que vous reconnaîtrez facilement à la matité et à la fluctuation profonde; mais il faut tenir compte aussi de l'infiltration œdémateuse de la paroi abdominale qui, dans les parties déclives surtout, est très-considérable. Il existe en outre, au-dessus de l'ombilic, une large éventration qui a livré passage à une tumeur du volume d'une tête de fœtus à terme; de là la forme assez particulière de l'abdomen.

Aux membres inférieurs, même volume excessif. Les cuisses, cachées entièrement par la masse abdominale, offrent à leur face antérieure une sorte de concavité qui résulte du poids qu'elles ontà supporter. Les jambes présentent cette déformation qui rappelle assez exactement celle de l'éléphantiasis, et la pression du doigt y laisse, comme aux cuisses, l'empreinte caractéristique de l'œdème.

BucQuoY. — 40 édit. •]

34 LEÇONS CLINIOUES

On pourrait s'attendre, avec un gontlement si considérable, à trouver la respiration extrêmement gênée ; il n'en est rien cependant : la malade respire assez facilement et accuse même un sentiment de bien-être vraiment inexplicable dans de pareilles conditions.

Ajoutons que la face est légèrement congestionnée et sillonnée de nombreuses varicosités; le fond du teint est jaunâtre, mais sans coloration ictérique des conjonctives; sur la paroi abdominale se dessinent en lignes bleuâtres quelques veines assez fortement distendues ; il y a aussi un peu d'œdème du bras droit.

Cet ensemble de symptômes, que vous pouvez facilement reconnaître à l'examen le plus superficiel, suffit déjà pour que vous puissiez affirmer, chez ces deux malades, l'existence d'une maladie du cœur et soupçonner même le siège de la lésion.

Ces hydropisies si étendues et si considérables, cette distension si marquée des veines superficielles ne prouvent-elles pas, en effet, qu'il y a gêne manifeste de la circulation veineuse; et par cela même que l'épanchement séreux occupe toute la moitié inférieure du corps, pouvez-vous douter qu'il ne faille en rapporter l'origine au centre circulatoire luimême?

D'un autre côté, vous savez aussi, et l'expérience l'avait appris avant que la théorie en eût donné l'explication, que ces hydropisies et ces congestions veineuses sont les symptômes ordinaires de lésions affectant surtout les orifices, et en particulier les orifices auriculo-ventriculaires. Or, je n'ai pas besoin de vous rappeler que rien n'est plus rare que la

maladie primitive de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, tandis que les lésions mitrales sont, au contraire, d'une extrême fréquence; c'est donc, en définitive, à l'hypothèse d'une altération de l'orifice mitral que vous devez nécessairement vous arrêter, hypothèse d'ailleurs entièrement justifiée par les symptômes observés chez ces deux malades. Voyons maintenant si, en effet, l'examen direct de l'organe affecté confirmera le diagnostic que nous n'avons encore fait qu'ébaucher, et jusqu'à quel point les règles établies dans la précédente conférence trouvent ici leur application.

Chez la malade du n" 6, les signes sont évidents et faciles à percevoir. Malgré le refoulement du cœur par l'ascite, cet organe descend beaucoup plus bas qu'à l'état normal, et l'on voit la pointe battre à trois travers de doigt au-dessous et un peu en dehors du mamelon; le cœur a donc certainement subi une augmentation de volume très-notable.

Lamatité, cependant, n'est pas aussi étendue que l'abaissement de la pointe pourrait le faire supposer, ce qui tient simplement à ce que le poumon envahit la région précordiale et couvre une partie du cœur. Pas d'impulsion ni de voussure précordiales ; seulement, au niveau de la pointe, un frémissement vibratoire très-manifeste.

A l'auscultation, vers la base du cœur, vous n'entendez que des bruits normaux et avec leur timbre éclatant; à la pointe, au contraire, il existe un bruit de souffle rude, systolique, que précède immédiatement un bourdonnement assez intense; ce dernier, commençant à la fin delà diastole, est par conséquent présystolique. L'un et l'autre de ces bruits ont leur maximum d'intensité à la pointe et se propagent vers l'aisselle ; ils perdent de leur force et disparaissent même

enlièrement lorqu'on se rapproche de la partie moyenne de la région précordiale.

La malade du n" 23 présenlait également, au moment de son entrée à l'hôpital, les signes physiques les plus nets et les plus précis. Comme chez la première, il était, il est vrai, assez difficile de limiter le cœur par la percussion ; mais l'abaissement notable de la pointe et son choc en dehors de la ligne mamclonnaire ne permettaient pas de méconnaître un certain degré d'hypertrophie. L'oreille appliquée en ce point percevait, dans un espace très-circonscrit, un bruit de souflle assez rude, manifestement systolique, ayant, en un mot, tous les cai-actères du bruit morbide observé chez la précédente malade; mais peu de jours après ce signe avait complètement disparu, et aujourd'hui, quelque soin qu'on prenne à le rechercher, on n'entend plus qu'un bruit sourd et très-faible, aucun souffle proprement dit.

Ainsi, dans l'un et l'autre cas, ou a pu constater l'existence d'un bruit anormal. Ce bruit, perçu au premier temps, c'est-, à-dire pendant la systole ventriculaire, bruit systolique, siégeant i\ la pointe du cœur où il a son maximun d'intensité, se propageant du côté de l'aisselle ou tout au moins restant limité à la pointe, réunit par conséquent les caractères principaux que nous savons appartenir à l'insuffisance de la valvule mitrale. L'examen direct vient donc confirmer, chez ces deux malades, ce que leur aspect extérieur seul nous avait fait supposer, l'existence d'une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, et plus spécialement une insuffisance de son appareil valvulaire.

Mais est-ce là tout, et n'y a-t-il chez ces deux femmes que

de l'insuffisance? J'ai déjà eu l'occasion de vous faire remarquer combien est fréquente, dans les lésions d'orifice, la coïncidence de l'insuffisance avec le rétrécissement. Gela est vrai surtout pour l'orifice mitral, où l'altération valvulaire, qui s'oppose à l'occlusion parfaite de l'orifice (épaississement, soudure des valvules, végétations, dégénérescence calcaire, etc.), a leplussouvent pour effet d'en réduire plus ou moins les dimensions.

Le rétrécissement, dans ce cas, se révèle-t-il par quelque signe spécial et avons-nous des éléments suffisants pour établir si, chez nos deux malades, l'insuffisance s'accompagne ou non d'un certain degré de rétrécissement? Je n'hésite pas à répondre affirmativement pour la première, qui offre des signes positifs de rétrécissement. Je l'admettrais volontiers aussi chez la seconde, quoique le doute soit permis et qu'il n'y ait ici que simple présomption.

L-i théorie nous a montré qu'unbruit de souffle au second temps ou diastolique, perçu à la pointe, appartient au rétrécissement mitral et le caractérise. C'est, en effet, pendant que les parois du cœur sont dans le relâchement que le sang, cédant à l'impulsion qu'il reçoit de la vis à lergo, coule des veines pulmonaires dans l'oreillette et de celle-ci dans le ventricule lui-même. On comprend parfaitement qu'un obstacle important dans ce parcours, et en particulier au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire, détermine la production d'un bruit anormal qui, par conséquent, sera perçu pendant la diastole ventriculaire,c'est-à-direausecond temps.

Ici se présente une difficulté sérieuse que jie ne puis passer sous silence.. Si vous cherchez, en effet, jusqu'à quel point les faits concordent avec la théorie, il vous arrivera de cons-

taler souvent avec le rétrécissement auriculo-ventriculaire, non pas un bruit diastoliquc, mais un bruit systolique, comme dans l'insuffisance. Gela est si vrai que M. le professeur Bouillaud, dont personne à coup sûr ne contestera la haute autorité, donne le souffle prolongé de la pointe au premier temps comme le signe paLhognomonique de cette altération valvulaire. C'est également le besoin de mettre la théorie d'accord avec l'expérience, qui a conduit Beau à formuler celle que nous l'avons vu soutenir avec tant de talent et une conviction si profonde jusqu'à la lin de sa vie.

Les données cliniques seraient-elles donc en contradiction avec la théorie physiologique que je vous ai exposée et qui est aujourd'hui universellement admise? Eh bien, non; car si vous pouvez, comme le soutiennent encore un certain nombre de médecins, entendre avec le rétrécissement auriculo-ventriculaire un bruit de souffle systolique, c'est qu'il y a, en même temps que le rétrécissement, une insuflisance qui est la seule cause du bruit anormal perçu. Aussi, que par extraordinaire le rétrécissement milral n'offre pas cette complication dont l'anatomie pathologique montre l'extrême fréquence, et vous constaterez que le bruit pathologiqueest, comme la théorie le faisait pressentir, non pas au premier, mais au second temps. Pour vous en convaincre, lisez le remarquable mémoire publié dans les Archives générales de médecine (1853-4854), par mon éminent collègue M.Hérard, sous ce titre : Des signes stéthoscopiqnes du rétrécissement deVorifice auriculo-ventriculaire du cœur, et spécialement du bruit de souffle au second temps; vous y trouverez la d nionstration clinique du fait que j'avance.

Mais alors, me demanderez-vous, pourquoi, lorsque le

SUR LES MALADIES DU CŒUll. 39

rétrécissement mitral est si fréquent, renconlre-t-on si rarement le bruit diastolique qui le caractérise? Vous en corn prendrez facilement la raison, si vous faites attention au peu d'épaisseur des parois qui pressent sur la colonne sanguine au moment de son passage à travers l'orifice rétréci. Pourquoi trouve-t-on toujours le bruit de l'insuffisance si intense et si prolongé ? Parce qu'il est déterminé par la contraction du ventricule lui-même, contraction d'autant plus puissante que celui-ci est souvent hypertrophié. Mais, pour le passage du sang de l'oreillette dans la cavité ventriculaire pendantla diastole, vous n'avez plus ces conditions favorables à la production d'un bruit. A l'état normal, l'orifice est traversé sans bruit, et, fût-il même rétréci, les choses se passeraient en général de la même manière, car l'oreillette, se dilatant au moins autant qu'elle s'hypertrophie, est rarement capable de donner une impulsion suffisante pour le produire.

Il est des cas cependant où un bruit anormal est bien évidemment lié à l'existence d'un rétrécissement mitral. D'après ce qui précède, vous ne devez pas vous attendre à le percevoir pendant toute la durée de la diastole. C'est ordinairement à la fin du grand silence, c'est-à-dire au moment où l'oreillette se contracte, qu'il est perçu ; il y aura donc un bruit présystolique qui, à cause de la coïncidence si fréquente du rétrécissement et de l'insuffisance, sera immédiatement suivi du souffle systolique et se confondra presque toujours avec lui; de là l'erreur d'un certain nombre de médecins qui regardent encore le souffle du premier temps comme le caractère propre du rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Ainsi, le bruit diastolique, avec maximum à la pointe, ne se rencontre qu'assez exceptionnellement. Cela, toutefois, ne

lui ôte rien de sa valeur, mais ne permet pas de compter absolument sur ce signe pour le diagnostic du rétrécissement mitral. Il n'existe chez aucun des malades que vous avez en ce moment sous les yeux, pas même chez les deux femmes qui sont le sujet de cette conférence.

Je vous ai dit cependant que l'une d'elles, celle du n° 6, offre à la fois des signes de rétrécissement et d'insuffisance ; ce signe de rétrécissement, c'est le bourdonnement assez intense qui précède chez elle immédiatement le bruit systolique et que, à cause de son caractère, de son siège et du moment où il se produit, je ne puis rapporter qu'à un obstacle existant à l'orifice auriculo-ventriculaire. Ce n'est pas là, à vrai dire, le bruit présystoliquc dont je vous parlais il n'y a qu'un instant, mais vous trouverez dans le caractère même de la vibration le bruit de roulement ou de roniïemenl que M. Duroziez attribue avec raison au rétrécissement de l'orifice mitral.

Quant à la malade du n" 23, ce n'est pas à l'auscultation qu'il faut demander les éléments d'un diagnostic aussi précis que celui que nous discutons ; aujourd'hui, le bruit de l'insuftisance lui-même a disparu en raison de l'affaiblissement progressif des parois cardiaques ; nous ne pouvons donc pas espérer rencontrer chez elle celui du rétrécissement, s'il a jamais existé.

Quoique nous ayons déjà établi d'une manière à peu prèâ certaine, au moinspour la première malade, l'existence d'un rétrécissement avec insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, nous sommes loin cependant d'avoir épuisé tous les éléments de diagnostic.

Nous allons passer successivement en revue : i" les modiloations survenues dans le iliylhme des bruits du cœur; !" les caractères du pouls; 3° les phénomènes consécutifs rsultant de l'obstacle apporté à la circulation cardiaque par i lésion mitrale.

1" Hhijlhme des bruits. — Outre les bruits morbides, sur ;squels nous avons suffisamment insisté, vous noterez chez os deux malades un désordre extrême des battements du 'jQur produisant la plus grande irrégularité dans le rhythme e ces bruits.

Irrégularité dans la durée des pulsations; inégalité dans force de chacune d'elles; suspension momentanée, de anière à déterminer les intermittences véritah»les, tels sont ■s caractères de ce rhythme qu'il vous sera facile d'appréer, soit par l'auscultation du cœur, soit par l'exploration Il pouls.

L'insuffisance avec rétrécissement de l'orifice auriculo- ■ntriculaire gauche est la lésion qui répond le plus hatuellement à ce désordre des mouvements du cœur qui »nstilue, même dans le diagnostic du siège de la lésion orinique, un élémentsémiologique de premier ordre. -\on pas, remarquez-le bien, que l'irrégularité des batteents du cœur indique nécessairement l'existence d'une f'ection organique de ce viscère; vous rencontrerez sount des sujets chez lesquels, accidentellement ou d'une maère permanente, le rhythme normal est altéré, sans que 'lis constatiez cependant un signe de lésion d'oi ifice, la nté n'étant d'ailleurs aucunement affectée. Mais ce n'est s ce dont il s'agit en ce moment : ici, nous n'avons que

trop de preuves d'une lésion, et d'une lésion grave ; comment se fait-il qu'elle puisse troubler ainsi la régularité des bruits, alors que, si elle siégeait à un autre orifice, le rhythme n'en serait nullement modifié?

C'est à l'insuffisance surtout que vous devez rapporter le désordre des contractions cardiaques, quoique le rétrécissement prenne aussi quelque part dans sa production. Supposez, en effet, une large communication établie entre le ventricule et l'oreillette : au moment de la systole ventriculaire, le sang qui devait être chassé en totalité dans l'aorte reflue en grande partie dans l'oreillette; mais celle-ci, de son côté, est déjà distendue par le sang que lui apportent les veines pulmonaires, et dont une partie seulement a pu franchir le rétrécissement; de là de véritables conflits dans les courants sanguins, qui entraînent des irrégularités, des dédoublements, etc., caractéristiques de la double altération de l'orifice mitral. Lorsque le rétrécissement domine, il est assez ordinaire de rencontrer surtout des intermittences, ou ce que M. Bouillaud appelle très-ingénieusement les faux pas du cœur. Gela suppose un obstacle assez considérable pour que le ventricule, parfois, ne reçoive que de très-petites masses de sang et se contracte en quelque sorte à vide, sans que ses bruits soient perçus.

2° Caractères du pouls. — Le rhythme des bruits du cœur vous a déjà fait présumer une partie des caractères que le pouls doit offrir dans la lésion mitrale. Dans les deux cas que nous étudions, nous trouvons, en efl'et, le pouls irrégulier, inégal, intermittent, traduisant exactement le désordre des mouvements cardiaques. Ajoutez-y la petitesse et vous

aurez à peu près tous les signes que fournit l'exploration du pouls, signes tellement propres à l'insuffisance auriculo-ven- Iriculaire gauche qu'il est designé, dans ce cas, sous le nom de pouls mitral.

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On reconnaît facilement le pouls mitral dans les tracés sphygmograplii |ucs à l'inégalité des pulsations, preuve de