PREMIÈRE LEÇON

Considérations préliminaires

Sommaire. — Ce qu'on entend par maladies du cœur; hypertrophie et dilatation, affections souyent secondaires.— Lésions qui affectent plus spécialement les orifices : rétrécissements et Insuffisances. — Étiologie. — Diagnostic de la lésion ; diagnostic de la maladie.

Rapports du cœur avec la paroi thoracique ; ventricules , oreillettes, orifices. — Physiologie des actions mécaniques du cœur dans une de ses révolutions; leur relation avec les bruits normaux et pathologiques. — Signification séméiologique des bruits morbides.

Messieurs,

Il est certainement peu de maladies qui aient autant bénéficié des progrès récents de la physiologie et surtout de l'emploi des moyens physiques d'exploration que celles dont nous commençons l'étude aujourd'hui, je veux parler des maladies du cœur. Et pourtant, avouons-le, nous sommes bien loin encore de ces résultats précis, de cette certitude presque absolue que donnent à chaque instant la percussion ou l'auscultation dans les maladies des poumons et des plèvres. Que de fois, en effet, ne vous est-il pas arrivé de voir les plus habiles de vos maîtres, en présence d'une affection cardiaque évidente, hésiter sur la localisation d'un bruit pathologique ou sur le caractère d'une altération valvulaire!

Les éléments sur lesquels porte l'analyse dans le diagnostic des maladies du cœur sont trop nombreux et trop complexes pour que vous ne deviez vous attendre à y rencontrer des difficultés sérieuses. Ne croyez pas cependant qu'elles soient insurmontables; le plus souvent, au contraire, vous arriverez assez facilement à les vaincre si, laissant de côté d'abord les cas trop compliqués, vous vous attachez surtout, au moins en commençant, à étudier les cas les plus simples.

Vous savez parfaitement qu'il y a dans le cours des affections cardiaques une période où la maladie perd en quelque sorte la physionomie que lui donnait la localisation spéciale qui en a été le point de départ. Tous les symptômes concourent alors

à mettre en évidence cet état connu sous le nom de cachexie cardiacfue, et les signes, propres à la lésion primitive se trouvent plus ou moins complètement effacés.

Laissez de côté d'abord ces cas peu favorables à l'étude clinique des maladies du cœur. Au lieU de ces malades marchant à grande pas, avec un ensemble de symptômes presque toujours identiques, vers la terminaison fatale, cherchez de préférence ceux chez lesquels la maladie est beaucoup moins avancée. Chez ces derniers, vous verrez qu'elle a presque toujours ses caractères propres, sa forme véritablement typique, et il y a un tel rapport entre la lésion et les symptômes observés, que rien aIor3 n*est plus aisé que d'en déduire des éléments positifs de diagnostic.

Le siège différent d'une lésion cardiaque entraîne, en définitive, dans l'expression phénoménale de la maladie des modifications assez importantes pour qu'il soit vraiment utile, en clinique, de distinguer les formes très-différentes sous lesquelles elle se présente. Obligé de me restreindre à cause de la nature même de cet enseignement, je ne veux insister, dans les quelques leçons que je me propose de vous faire sur les. maladies du cœur, que sur ces distinctions capitales. Grâce au grand nombre d'affections de ce genre accumulées depuis quelque temps dans nos salles, il me sera facile de mettre sous vos yeux les types principaux dont Tétude vous fournira les données séméiologiques applicables aux cas plus complexes soumis en même temps à votre observation.

Toutefois, je ne puis entrer dans Texamen des faits sans vous avoir rappelé auparavant quelques notions que vous devez avoir parfaitement présentes à l'esprit pour suivre avec fruit ces leçons. J& commence donc par quelques considérations préliminaires que je rendrai aussi courtes que possible , mais dont vous ne méconnaîtrez pas, je l'espère, tout l'intérêt pratique.

Et d'abord, que faut-il entendre par ces mots : maladie du cœur ?

A ne prendre ce terme que dans son acception propre, il est évident qu'on devrait désigner par là toute modification un peu importante survenue dans la structure ou dans les fonctions de l'organe central de la circulation, que cette modification, d'ailleurs, soit passagère ou permanente. Lé cœur comme tous les autres viscères, a ses maladies aiguës et ses maladies chroniques; il peut être affecté aussi bien dans sa substance propre que dans ces enveloppes, et- les lésions dont il est parfois le Siège peuvent envahir une étendue plus ou moins considérable de l'organe, quoiqu'elles aient, en général, assez de tendance à se localiser.

Ce n'est pas cependant dans un sens aussi général que l'on comprend dans le langage ordinaire de la clinique la dénomination que nous venons de définir. Par maladie du cœur ou lésion, organique du cœur, on entend spécifier surtout les cas où le tissu dé l'organe est affecté d'une manière permanente et avéé un caractère évident de chronicité. Ainsi y vous ne direz pas d'un malade qui contracte une

endoeardiie dans le eours d'un rhumatisme ou d'une pyrexie, qu'il est atteint de maladie du cœur, pas plus que vous ne donnerez ce nom aux restes d'une péricardite ancienne, si celle-ci n'a pas eu pour conséquence un trouble permanent dans les fonctions cardiaques.

Nous ne nous occuperons donc, en ce moment, que des maladies chroniques de l'organe central de la circulation, et par la distinction que je viens d'établir, vous savez déjà dans quelles limites je compte me renfermer. Ainsi comprises, les maladies du cœur se divisent en deux classes principales : les nnes affectant le muscle lui-même, comme l'hypertrophie, la dilatation, les dégénérescences ; les autres consistant en des altérations qui modifient le calibre des orifices et le jeu des valvules : ce sont les rétrécissements et les insuffisances.

Quelque naturelle que paraisse cette division, si l'on a égard à l'importance relative de ces deux genres de lésions, on mettra difflcilement sur le même rang les premières et les secondes, l'hypertrophie et la dilatation ne jouant, en effet, dans les maladies du cœur qu'un rôle assez secondaire et dépendant le plus souvent des altérations dont les orifices sont le siège. C'est la lésion d'orifice qui est là vraiment l'affection primordiale, car il faut, pour que le muscle s'hypertrophie ou se dilate, que le sang rencontre, pendant un temps plus ou moins long, un obstacle à son passage, ce qui arrive surtout dans les cas de rétrécissement et dans la plupart des lésions de l'appareil valvulaire. Rappelez-vous maintenant la grande fréquence de ces lésions d'orifices, et songez à l'influence qu'elles exercent sur les altérations consécutives du cœur, vous comprendrez alors aisément l'intérêt plus spécial qui s'attache à l'étude des rétrécissements et des insuffisances.

Des causes assez diverses peuvent concourir au développement des maladies qui frappent les orifices et leurs valvules. Elles sont loin d'avoir toutes une égale importance; nous n'insisterons que sur les principales :

Tantôt c'est un travail lent de désorganisation qui produit, dans les tissus, ces altérations si communes à une époque avancée de la vie, la dégénérescence athéromateuse entièrement semblable à celle qu'on rencontre dans les artères; tantôt, et plus souvent, l'affection résulte d'un travail inflammatoire, et o-'est l'endocardite qui en est le point de départ. Or, vous connaissez tous la belle loi de coïncidence du rhumatisme et de l'endocardite formulée par M. le professeur Bouillaud ; vous savez, par conséquent, que c'est au rhumatisme qu'il vous faudra songer tout d'abord si vous voulez remonter à l'origine réelle de la maladie.

Toutefois, et bien que la loi de M. Bouillaud soit rigoureusement vraie, il vous arri-» vera encore assez fréquemment, malgré des indices très-évidents d'une ancienne endo-» cardite, de ne pas retrouver dans les antécédents du malade l'attaque de rhumatisme initiale. N'en soyez pas trop étonnés, et ne vous hâtez pas de conclure que le rhuma-

tisme est, plus souvent qu'on ne Ta dit, étranger au développement des affections car-, diaques. Il Ikutque vous sachiez bien que, en dehors du rhumatisme proprement dit, dans sa forme classique, c'est-à-dire en dehors du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, il y a d'autres affections très-voisines, quelques-unes peut-être de même nature, capables d'exercer sur le c<Bur une action Cicheuse. Ce sera, par ex^nple, la scarlatine dont le professeur Trousseau a si bien étudié les complications cardiaques, ou encore la chorée, qui a avec le rhumatisme des affinités aujourd'hui parfoitement établies, comme j'ai pu vous le démontrer moi-même dans une autre conférence. J'y ajouterai aussi l'état puerpéral, que je considère comme une cause puissante d'endocardite valvulaire, ainsi que vous avez pu l'observer vous-mêmes dans les cas relativement assez nombreux que nous en avons rencontrés dans notre service de crèche. Souvent, en effet, des affections du cœur chez des femmes jeunes encore ne reconnaissent d'autre cause que des grossesses répétées suivies ellesmêmes d'allaitements prolongés, ce qui permet, jusqu'à un certain point, de rapprocher ces ikits de ceux rsqiportés récenmient par mon savant collègue et ami le docteur Lorain à Tappui des idées extrêmement ingénieuses qu'il a développées devant la Société médicale des hôpitaux sur le rhumatisme puerpéral.

Telles sont les causes les plus ordinaires des lésions organiques du cœur, mais ce ne sont évidemment pas les seules. Je vous ai déjà parlé de Tinfluence des progrès de l'âge; les excès habituels de toute sorte, les chagrins, l'hérédité, etc., mériteraient aussi, mais à des degrés divers, une place assez importante dans cette étiologie. Je n'insiste pas davantage sur ce point pour lequel je vous renvoie à vos traités, de pathologie.

L'endocardite, ainsi que les causes les plus communes des maladies valvulaires, ne frappe pas avec une égale fréquence le cœur droit et le cœur gauche. Autant la lésion est conunune à gauche, autant elle est rare dans les cavités droites et la proportion de 12 à 1, et même de 20 à 1, donnée par quelques auteurs, me parait au-dessous du chiffre qui résulte de la comparaison des nombreux foits que j'ai pu observer jusqu'ici. Ce n'est donc qu'exceptionnellement que vous trouverez à l'autopsie des traces d'endocardite ancienne à roridce tricuspide et surtout à celui de Tartère pulmonaire ; on les rencontre, au contraire, le plus généralement, aux oriflces mitral et aortique.

Toute lésion organique d'un des oriflces du cœur, qu'elle intéresse l'appareil valvulaire ou l'anneau flbreux auquel les valvules s'insèrent, qu'il y ait un simple épaississement ou bien les altérations les plus considérables, n'a le plus souvent d'importance qu'en raison des changements qu'elle produit dans les rapports physiologiques de l'oriflce avec le courant sanguin qui le traverse. Ces rapports ne peuvent être modifiés que de deux manières : tantôt les dimensions de l'ouverture

de eoiiimumcati<m de deux cavités sont diminuées, c'est le rétrécissement \ tantôt les valvules altérées n'q)posent plus un obstacle suffisant au retour du sang dans la cavité qu'il vient de quitter; on dit alors qu'il y a insufisance. Suivant l'orifice affecté, le rétrécissement ou l'insuffisance sera mitral ou aortique^ tricuspide ou pulmonaire ; l'altération des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire ne s'observe presque jamais en dehors d'une maladie congénitale.

La même lésion qui rétrécit un orifice a souvent pour effet de déterminer aussi son insuffisance; de là des modifications complexes (rétrécissement avec insuffisance), qu'on doit chercher à reconnaître si Ton veut prétendre à un diagnostic rigoureux. Une maladie du cœur sera complexe encore si plusieurs orifices sont affectés en même temps, ce qui arrive lorsqu'à l'insuffisance mitrale, par exemple, se joint le rétrécissement ou l'insuffisance aortique, ou quand l'insuffisance tricuspide vient compliquer la lésion de l'orifice mitral, etc.

Ce simple énoncé suffit pour vous donner une idée de quelques-unes des principales difficultés qu'on rencontre dans le diagnostic des maladies du cœur. Jusqu'au commencement de ce siècle, et, malgré l'impulsion donnée par les travaux de» anciens médecins et de Sénac en particulier, on n'avait guère comme élément d'appréciation que les données séméiologiques fournies par l'analyse des symptômes généraux, et, par conséquent, peu de notions sur le siège précis des lésions. Pour nous, plus heureux que nos devanciers, nous devons aux signes précieux dont la science moderne s'est enrichie le moyen de parvenir à un diagnostic en général beaucoup plus complet. Par ces mots diagnostic complet, remarquez bien que je n'entends pas le diagnostic anatomique dont je vous vois vous contenter si facilement, et qui consiste à dire : tel orifice est malade, il y a rétrécissement ou insuffisance, sans tenir autrement compte des effets de la lésion. Cela ne suffit pas, et, si nous voulons vraiment garder notre supériorité sur les anciens, il faut encore que, à leur exemple, nous ne méconnaissions pas Timportance des symptômes généraux, et qu'à la notion de la lésion nous ajoutions, comme eux, celle de la maladie ellemême.

C'est là une considération sur laquelle je ne saurais trop insister, car vous tomberiez dans l'erreur la plus grossière si vous mesuriez la gravité de la maladie sur les seuls signes physiques par lesquels elle se révèle. Dans quelques cas vous voyez, avec les bruits morbides les plus intenses, le malade n'accuser aucune souffrance, et la vie se prolonger indéfiniment; d'autres fpis, au contraire, la cachexie cardiaque aura atteint le degré le plus avancé sans qu'aucun souffle ait signalé la grave altération qui en a été le point de départ.

En définitive, le diagnostic des maladies du cœur repose à la fois sur l'examen direct de l'organe et sur l'analyse des phénomènes généraux consécutifs au désordre

des fonctions cardiaques, et, pour y arriver, il est absolument nécessaire de tenir également compte de la lésion locale et de Tétat général du malade. Comme vous ne pouvez atteindre ce but qu'à Taide d'une méthode rigoureuse, cherchons maintenant la manière de l'appliquer et les résultats que vous devez en attendre.

Arrêtons-nous d'abord sur les cas les plus ordinaires, et supposons qu'il s'agisse d'une lésion d'orifice. L'auscultation seule suffira, le plus souvent, pour en faire reconnaître l'existence. Par le fait même de l'état pathologique des orifices, les conditions du courant sanguin qui les traverse sont modifiées de telle manière que des bruits morbides s'ajoutent aux bruits normaux ou les remplacent, et la lésion est ainsi révélée à l'oreille par le caractère même du bruit perçu. Mais ce n'est pas tout; vous pouvez encore, de ce seul bruit anormal tirer bien d'autres données séméiotiques; car si, non contents d'en avoir reconnu l'existence, vous cherchez à savoir le point précis où il a son maximum d'intensité, le moment de la révolution cardiaque où il se manifeste, la direction dans laquelle il se propage, vous serez dès lors en mesure d'affirmer, non plus seulement Texistence d'une lésion, mais son siège précis et le genre d'obstacle, rétrécissement ou insuffisance, qu'elle détermine Or, ce sont là précisément, pour ce qui concerne du moins le diagnostic anatomique, les éléments principaux du problème que vous aurez à résoudre et qui consiste, en définitive, à reconnaître s'il y a ou non un bruit pathologique, et, lorsque celui-ci .existe, quelles sont les conditions de siège, de temps, de propagation à l'aide desquelles il est possible d'établir sa corrélation avec une lésion définie.

Maintenant, où et comment devez-vous chercher ces éléments si importants de diagnostic ? Ici encore je me trouve arrêté par la nécessité d'insister sur quelques notions d'anatomie et de physiologie qui vous faciliteront singulièrement l'intelligence de tout ce qui a trait à la séméiologie des affections du cœur.

Quelques détails d'abord sur la topographie du cœur, et principalement sur les rapports des diverses parties de cet organe avec les points correspondants de la paroi thoracique. Cette figure que je mets sous vos yeux et que, à l'exemple de Gairdner (1), j'emprunte au grand ouvrage de Luschka (2), vous permettra d'apprécier d'un seul coup d'œil les plus importants de ces rapports.

Le cœur situé, comme vous le savez, dans le médiastin antérieur dans une position oblique de haut en bas, de droite à gauche et d'arrière en avant, répond, dans la plus grande partie de son étendue, à la face postérieure du sternum et aux extrémités chondro-costales des deuxièmes, troisièmes, quatrièmes et cinquièmes côtes.

A cause de sa forme et de sa position, le péricarde, dont il est complètement en ve-

(1) W. T. Gairdner. Clinieat medieine, p. 583. Edinbargh , 1863.

(3) Luscbka. Dit Bru$î-Organe der M^nschen in ihrer Lage, T&bingen, 1857.

loppe^ drconscril un espace triangulaire que liniitent, par conséquent, trois lignes principales : la première, et la plus courte, suit, quoique légèrement convexe en dehors, une direction presque verticale et s'étend de la partie la plus interne du second espace intercostal droit à l'articulation cbondro-sternale de la cinquième c&te du même côté; la seconde, très-oblique de haut en bas et de droite à gauche, part du second espace intercostal gauche à 1 ou 2 centimètres du sternum, et, longeant le bord gauche du cœur, va se terminer au niveau de la pointe vers le milieu du cinquième espace de ce côté, s'écarlant par conséquent de 5 à 6 centimètres du bord correspondant du sternum; la troisième enfin, qui répond au bord inférieur du cœur est, comme lui, presque horizontale, et réunit les deux premières, oifrant cependant une légère obliquité de droite à gauche et de haut en bas.

Flg. I. — Rapports du cosur et des 1^03 Taisseaui avec U paroi du (borax.

Les ventricules, et, en particulier, le ventricule droit, occupent la plus grande partie de l'espace que nous venons de circonscrire. Les limites du ventricule droit-

sont nettement indiquées sur la figure par un triangle dont le sommet atteint le second espace intercostal gauche au niveau du bord supérieur de la troisième articulation chondro-sternale, Tangle de droite celle de l'articulation de la cinquième côte droite avec le sternum, et le gauche le bord inférieur de la cinquième côte gauche, à 5 ou 6 centimètres du sternum.

Il résulte de ces rapports que le ventricule gauche ne répond que dans une petite étendue à la paroi thoracique et qu*il n'occupe, dans la région précordiale, qu'un espace de 2 centimètres environ, suivant la ligne oblique qui la termine à gauche. D'où cette conséquence pratique que, dans les conditions physiologiques, la percussion ne donne que des renseignements très-imparfaits sur le volume du ventricule gauche, la matité obtenue étant presque exclusivement celle du ventricule droit.

Quoique située à la base du cœur, l'oreillette droite affecte avec le thorax des rapports assez étendus. A cause de la position oblique de l'organe, c'est elle qui en forme presque tout le bord droit. Une portion répond directement au sternum dans la partie circonscrite par le pointillé sur la figure; le reste déborde, à droite, dans les deuxième, troisième et quatrième espaces intercostaux jusqu'à la limite de la région précordiale de ce côté.

Comme le ventricule gauche, l'oreillette gauche n'a avec la paroi de la poitrine que des rapports assez restreints. Cachée presque entièrement par l'aorte et l'artère pulmonaire qui s'entrelacent au-devant d'elle à leur émergence des ventricules, elle ne laisse guère apercevoir que l'auricule qu'on trouve dans le second espace intercostal gauche, à 2 ou 3 centimètres du bord sternal correspondant ; encore arrive-til souvent qu'elle est plus ou moins couverte par la partie antérieure du poumon qui peut ainsi occuper une étendue assez considérable de la région précordiale.

Passons maintenant aux rapports qu'affectent les orifices du cœur soit entre eux, soit avec le thorax : question capitale en séméiologie cardiaque ; car quelle déduction voulez-vous tirer de l'auscultation, si vous ignorez sur quelle partie de l'organe votre oreille est appliquée?

Quatre orifices se rencontrent à la base du cœur : deux pour la communication des oreillettes avec les ventricules, et deux pour celle de ces derniers avec les gros troncs artériels qui les continuent, l'aorte et l'artère pulmonaire. Séparés les uns des autres par un très-petit intervalle, ils sont situés sur un même plan oblique en bas et en arrière, de telle sorte que les orifices artériels sont en avant, et les auriculoventriculaires en arrière. Les premiers seuls sont donc en rapport assez direct avec le sternum, au niveau d'une ligne qui unirait les articulations chondro-sternales de la troisième paire de côtes vers leur bord supérieur. L'orifice aortique occupe à droite l'extrémité de cette ligne, c'est-à-dire répond à la troisième articulation chondro-

sternale droite ; celui de l'artère pulmonaire à gauche et un peu plus Haut, correspond à la partie la plus interne du second espace intercostal gauche.

L'orifice auriculo-venlriculaire gauche, situé en arrière et un peu à gauche de celui de TaOrte, n'a par conséquent que des rapports assez éloignés avec la paroi de la poitrine et à peu près au même niveau. Le bord libre de la valvule est à 2 ou 3 centimètres plus bas, et atteint le troisième espace intercostal gauche, à 1 centimètre environ du bord sternal.

L'orifice auriculo-ventriculaire droit, également en arrière, mais un peu au-dessous de Torifice aortique, répond à la partie du sternum voisine du troisième espace intercostal gauche. Une ligne^ tirée de ce point à la cinquième articulation chondrosternale droite, indique la direction et la longueur de la valvule tricuspide.

Rappelons enfin, pour termina*, que du sommet tronqué du triangle répondant à l'extrémité supérieure de la région précordiale émergent les deux troncs artériels, l'aorte et l'artère pulmonaire. Immédiatement au-dessus des orifices correspondants, ils se portent, l'un contournant l'autre, l'artère pulmonaire en avant et à gauche, l'aorte en arrière et à droite, de manière à répondre par leur bord libre : la première à la partie interne du second espace intercostal gauche, et la seconde à la partie interne du même espace du côté droit.

Les conséquences pratiques que vous pouvez déduire de cet exposé sont des plus évidentes. Par la connaissance exacte des limites de la région précordiale, vous pourrez facilement apprécier, à l'aide de la percussion, les modifications générales ou partielles que le cœur pourra subir dans son volume, et les rapports des orifices avec la paroi thoracique vous permettront de localiser d'une manière précise le point de départ des bruits normaux ou pathologiques; d'où cet élément capital de diagnostic dans les affections du coeur, la détermination du siège de la lésion.

Après avoir demandé à Tanatomie les notions propres à nous renseigner sur le siège exact des bruits du cœur, c'est à la physiologie que nous allons maintenant nous adresser pour chercher à nous éclairer sur la signification qu'ils empruntent au moment de la révolution cardiaque pendant lequel ils se produisent. L'étude des relations qui existent entre les bruits normaux et les mouvements des diverses parties du cœur nous permettra de résoudre assez facilement ce problème.

La série des actes physiologiques, dont se compose un battement du cœur, c'està-dire ce qui se passe depuis le commencement d'une contraction jusqu'à la contraction suivante, offre à considérer deux périodes distinctes d'activité et de repos • la première répondant à la contraction des parois, période de systole; la seconde à leur relâchement, période de diastole.

L'isochronisme le plus complet existe entre les mouvements des cœurs droit et gauche dont les contractions ne sauraient, en raison de leurs fibres unitives, être

là indépendantes. Il n'en est pas de même pour les oreillettes et les ventricules de chaque côté qui, tour à tour, se contractent et se relâchent non plus simultanément, mais successivement. Voyons à préciser L'ordre et la succession de ces mouvements. Nous arrivons en ce moment en Tace d'une question regardée avec raison Jusqu'à ces derniers temps comme l'un des problèmes les plus difflclles de la physiologie, mais résolue parfttitement aujourd'hui, grâce aux recherches habiles de mon ami le docteur Marey, et de son savant collaborateur, M. le docteur Chauveau.

Fig. II. — Graphique du cardiographe obtenu sur le cheval (Marey;.

0. MonTemHit de l'ordlletle droite. — V. Homement du ventrli ule droit. - C. Pulution du eieur.

Je mets sous vos yeux un tracé ( 1 ) qui leur appartient et qui me parait devoir clore toute discussion sur ce sujet. Lisons-le ensemble, et en un instant vous vous rendrez parfaitement compte de la succession des actes mécaniques et de leurs rapports réciproques; et ici, remarquez-le bien, aucune chance d'erreur, car ces lignes, c'est le cœur lui-même qui les a écrites.

Quoique obtenu chez le cheval, ce graphique, qui comprend une révolution et demie du cœur, oUVe des données absolument applicables à l'homme.

Une première ligne donne le tracé de l'oreillette droite, la seconde V celui du ventricule droit, la troisième C est fournie par la pulsation cardiaque, c'est-à-dire par le choc de la pointe du^ceur contre la poitrine.

la Chaque fois que les parois se contractent, le levier s'élève et détermine l'ascension de la courbe; le contraire a lieu dans le relâchement où la ligne s'abaisse

"(1) Harcy. Vu mouvement tloni let foneliom dt la vU, p. 141, Bg. 37.

plus OU moins brusquement; dans le repos, enfin, celle-ci suit une direction presque horizontale. Donc, Télévation de la courbe indique la contraction ou systole de la partie correspondante et la chute, sa dilatation ou diastole. Toutes ces circonstances sont parfaitement manifestes dans les tracés où vous voyez successivement les courbes monter, descendre ou suivre une marche horizontale, et indiquer ainsi les périodes d'activité et de repos des diverses parties de l'organe.

2o Comme l'ensemble du graphique appartient à une même révolution du cœur, il est certain que, s'il y avait isochronisme entre les contractions de l'une et l'autre des portions de l'organe, l'ascension de la ligne serait simultanée et les saillies de la courbe se correspondraient exactement. C'est ce qui n'a pas lieu, car on voit de la manière la plus évidente se succéder, mais à intervalles très-courts, la systole auriculaire, celle du ventricule et, enfin, le choc de la pointe du cœur.

30 D'après la ligne d'ascension, vous pouvez apprécier à la fois l'énergie de la contraction, et la résistance qui lui est opposée. Ainsi, la systole auriculaire est indiquée par une ligne ascendante oblique qui montre la faiblesse de la contraction et la tension qui résulte de l'accumulation du sang dans la cavité corre^ondante. Le tracé de la systole ventriculaire, au contraire, est presque vertical, comme on peut s'y attendre, avec le peu de résistance que le sang est capable d'offrir à l'action d'une puissance contractile aussi énergique.

4® Dans le tracé auriculaire, la ligne de descente est terminée lorsque commence la systole du ventricule; donc, Toreillette n'a qu'une contraction faible et de courte durée, et elle est déjà dans le relâchement pendant la période d'activité ventriculaire.

50 Au contraire, la systole ventriculaire persiste un certain temps après que la ligne d'ascension a atteint son summum, comme le démontre le plateau très-accusé du tracé V qui précède la ligne de descente. Une série d'ondulations manifestes sur ce plateau répondent aux vibrations de la valvule auriculo-ventriculaire, et vous les retrouvez même sur la première courbe 0, en raison des oscillations transmises à la colonne sanguine déjà versée par les veines dans l'oreillette.

60 Le tracé du choc précordial C, très-intéressant pour le physiologiste, est pour nous d'un moindre intérêt. Vous y constatez toutefois le fait d'un retard de la pulsation cardiaque sur la contraction ventriculaire et en même temps le choc de la pointe du cœur contre la poitrine pendant la durée de la systole.

Jusqu'ici nous n'avons été conduits à admettre, dans les actes qui constituent une révolution entière du cœur, que la contraction et la dilatation ; de là deux périodes, l'une d'activité, et l'autre de repos. Il est une autre division que vous comprendrez parfaitement après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, et qui est d'une importance capitale en clinique, c'est celle qui décompose en trois temps distincts chacune des pulsations : le premier temps commence avec la systole ventriculaire et

a la même durée; le seeond répond à la diastole ventriculaire ; le troisième enfin est celui du repos ou du relâchement du cœur. La systole de l'oreillette, que nous savons précéder celle du ventricule, appartient à ce dernier temps et le termine.

A chacun des deux premiers temps correspond un bruit; le troisième n'en a jpas, c'est le silence du cœur. Le premier bruit, ou bruit du premier temps, répond donc à la contraction ventriculaire, et, pour cette raison, est dit bruit systolique. Il est sourd et prolongé, et, à peu de choses près, isochrone avec le choc précordial. On perçoit le second bruit quand commence le second temps, c'est-à-dire au début de la * diastole ventriculaire : c'est donc un bruit diastolique; il est clair, superficiel et ne se prolonge pas comme le premier bruit.

Les deux bruits ne diffèrent pas seulement par leur timbre, leur durée et le temps où ils se manifestent : ils ont encore ce caractère important qu'ils offrent, dans un certain point de la région précordiale, leur maximum d'intensité. Quoique dus tous les deux au claquement valvulaire surtout (théorie de Rouanet), et se produisant par conséquent à des orifices très-voisins, ils ne sont cependant pas perçus Tun et l'autre sur la partie du thorax qui correspond au point où ils se développent. C'est à la base et directement que vous entendrez le bruit diastolique, tandis que vous devez, au contraire, chercher à la pointe du cœur le maximum d'intensité du bruit systolique. Ce dermer, né loin de l'oreille, lui est transmis à la fois par le courant sanguin et par la paroi ventriculaire appliquée pendant la systole contre le thorax-.

cou.