BRUIT

Fig. ni. -- Succession et rapports réciproques des mouvements et des bruits dans la révolution du

coeur. — (Ext. de W. T. Gairdner, Clin, médie., p. 570.)

Toutes ces données se trouvent parfaitement représentées dans ce schéma extrait de la Clinique de Gairdner, où Tauteur a ingénieusement réuni tous les éléments qui composent une révolution du cœur. Vous y voyez la succession et la durée relative des actions mécaniques qu'elle offre à étudier : systole, diastole et repos; la systole auriculaire terminant le grand silence et précédant immédiatement la systole ventriculaîre ; et dans l'intervalle des deux circonférences, les bruits à leur temps et avec leur durée relative. Sur la circonférence la plus extérieure se trouve l'indication du pouls, avec le retard plus ou moins considérable suivant la partie où on l'explore.

Deux mots seulement sur le rhythme des mouvements du cœur que vous apprécierez surtout par la succfession des bruits. Le plus généralement, les trois temps dont se compose un battement du cœur ont une durée à peu près égale, ce qui permet de représenter ce rhythme par une mesure à trois temps, deux noires répondant

au premier et au second temps, un silence au troisième. En dehors même de tout désordre des mouvements du cœur, vous pouvez rencontrer dans son rhythme des variations très-notables. Ainsi, que la circulation s'accélère, et vous voyez la mesure se rapprocher davantage de celle à deux temps par la diminution et même la disparition du grand silence; le contraire a lieu si les battements sont très-lents, le silence alors est prolongé, et les deux bruits plus rapprochés.

Par les considérations qui précèdent, vous avez pu apprécier qu'il est toujours possible, à l'état physiologique, de rapporter un bruit cardiaque à sa véritable origine. En est-il ainsi dans les conditions pathologiques? Oui, en général, car l'effet ordinaire d'une lésion d'orifice est de modifier plus ou moins le bruit normal ; et de la même manière que nous avons pu déterminer les caractères des bruits physiologiques, nous allons arriver à l'interprétation des bruits pathologiques. Toutefois, comme il ne s'agit plus maintenant de reconnaître seulement l'existence et le siège d'un bruit, je dois vous indiquer aussi comment vous pourrez en préciser la signification séméiologique .

Comme les bruits normaux, ceux qui résultent des lésions d'orifices tirent leurs principaux caractères des circonstances suivantes : 1° du temps auquel ils appartiennent ; 2o de leur siège et du point précis où ils sont perçus avec leur maximum d'intensité; 3o de la direction dans laquelle ils se propagent.

lo Moment des bruits. — Comme les bruits physiologiques, les bruits morbides sont systoliques ou diastoliques , c'est-à-dire répondent au premier ou au second temps de la pulsation cardiaque. Comment pourrait-il en être autrement puisque ce sont les mêmes actes mécaniques qui concourent au développement des uns et des autres ?

Occupons-nous d'abord du bruit systolique ; c'est, vous le savez, celui qui se produit pendant la contraction du ventricule.

A cet instant de la révolution cardiaque, le sang contenu dans la cavité ventriculaire en est violemment chassé par une contraction énergique; dés deux orifices qui la limitent un seul, l'orifice artériel, lui est ouvert. S'il n'existe aucun obstacle à ce niveau , l'écoulement se fait sans bruit et l'on n'entend que le claquement des valvules auriculo-ventriculaires (prerilier bruit) qui, en s'abaissant, ferment l'autre orifice. Donc, pendant la systole et dans les conditions physiologiques, aucun bruit de souffle. Supposez, au contraire, que l'ondée sanguine rencontre un orifice étroit et rugueux comme dans le rétrécissement aortique; ou que le jeu des valvules auriculo-ventriculaires soit imparfait et permette au sang de refluer dans l'oreillette, ce qui constitue l'insuffisance auriculo-ventriculaire; dans l'un et l'autre cas, un bruit de souffle acci dentel, systolique, sera perçu indiquant le passage du sang par l'orifice rétréci, car, ainsi qu'on l'a dit avec raison, l'insuffisance n'est autre chose qu'un rétrécissement en sens inverse.

Ainsi, première conclusion : un bruit de souffle au premier temps ou systolique indique ou un rétrécissement de l'orifice artériel, le plus souvent de l'orifice aortique, ou une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Passons au bruit diastolique ou du second temps. Lors de la diastole ventriculaire, la cavité, jusque-là effacée, reprend en peu d'instants ses dimensions premières, et le sang y affluerait à la fois par les orifices auriculo-ventriculaire et artériel, si ce dernier ne présentait par l'abaissement subit de ses valvules sigmoïdes (deuxième bruit) un obstacle au retour du sang de l'artère dans le ventricule. Ce reflux n'est plus empêché quand l'orifice est insuffisant, et un bruit morbide, répondant à la diastole ventriculaire, c'est-à-dire au second temps, est perçu, indice de l'insuffisance des valvules de l'orifice artériel.

On peut avoir encore lîn bruit diastolique quand le sang, en coulant de l'oreillette dans le ventricule pendant le grand silence, rencontre à l'orifice qui les sépare un obstacle ou des rugosités ; le passage se fait alors avec bruit, et le murmure est d'autant plus prononcé que les contractions de l'oreillette sont plus énergiques. Elles le ^ont souvent fort peu, de là un bourdonnement plutôt qu'un souffle véritable, mais le bruit ordinairement se trouve renforcé par la systole auriculaire, et, comme celle-ci précède immédiatement la systole ventriculaire (voir plus haut les tracés), ce bruit lui-même précède de très-peu celui du premier temps et mérite vraiment le nom de présysiolique qui lui est généralement donné.

Donc, et comme seconde conclusion, un bruit diastolique sera le signe d'une insuffisance artérielle, et, comme l'orifice de l'artère pulmonaire n'est qu'exceptionneliemeot atteint, presque toujours d'une insuffisance aortique. Quand le murmure «si

présystolique, il est ordinairement dû à un rétrécissement de roriflce auriculo-ventriculaire.

2° Siège et maximum d'intensité des bruits. — Jusqu'ici nous n'avons déterminé encore que ce seul point, le moment de la révolution cardiaque auquel correspond le bruit morbide ; or vous avez dû remarquer que c'était là un indice insuffisant pour reconnaître l'orifice affecté. Avançons un peu, et vous verrez tout de suite combien le siège des bruits et le point précis où se rencontre leur maximum d'intensité peuvent devenir des guides sûrs pour localiser la lésion.

Un bruit systolique, comme vous le savez déjà,' peut répondre à une insuffisance auriculo-ventriculaire ou à un rétrécissement artériel ; mais le siège du souffle à la base ou à la pointe du cœur permettra ordinairement d'établir à laquelle de ces deux affections l'on a affaire. De même aussi, la prédominance des bruits à droite ou à gauche fait reconnaître s'il s'agit d'une maladie du cœur droit ou du cœur gauche. En effet, d'après ce que vous savez des rapports normaux des orifices avec la paroi thoracique, il vous sera facile de conclure, pour ne parler que des cas les plus ordinaires, qu'un bruit de souffle systolique à la base et à droite résulte de la présence d'un rétrécissement aortique, tandis qu'à la pointe il répondrait à une insuffisance de l'orifice mitral. De la même manière, le bruit diastolique de la base permet de diagnostiquer une insuffisance aortique, tandis que s'il avait son maximum d'intensité vers la pointe, ce qui est assez rare, ce serait un rétrécissement mitral.

3° Direction et propagation des bruits, — Malgré les données qui précèdent, on serait souvent embarrassé sur le siège précis des bruits morbides si on n'avait pour s'aider la direction dans laquelle ils se propagent. Voici en deux mots la loi de cette propagation : dans toute lésion d'orifices, les bruits se propagent suivant la direction du courant sanguin. Pour cette raison, vous ne chercherez pas le souffle cardiaque seulement à son point d'origine. S'il s'agit d'un rétrécissement aortique, vous le poursuivrez le long du trajet de Uaorte ascendante, c'est-à-dire le long du bord droit du sternum et dans le second espace intercostal correspondant, et vous l'entendrez. encore parfaitement avec le stéthoscope appliqué sur la carotide. Dans l'insuffisance aortique, au contraire, et c'est là un signe peu connu sur lequel j'ai bien souvent appelé votre attention, la direction du bruit morbide sera toute différente : il se propage en descendant le long du sternum, quelquefois même jusqu'à l'appendice de cet os, et n'est nullement perçu dans l'aorte. C'est là une confirmation de la loi que je formulais tout à l'heure, car vous savez parfaitement que le souffle diastolique de Tinsuffisance aortique résulte du reflux du sang de l'aorte dans la cavité du ventricule, d'où la direction de haut en bas du courant sanguin, et la propagation du bruit dans le même sens.

Dans les cas de lésion de l'orifice mitral, la transmission se fait de la base à la

pointe du cœur, et c'est au niveau de celle-ci que vous trouverez le maximum d'intensité du souffle. Toutefois, le contact de la paroi ventriculaire avec le thorax au moment du choc précordial, et même pendant une grande partie de la durée de la systole, augmente l'aire de propagation des bruits, ce qui permet de suivre ceux de l'orifice mitral jusque dans l'aisselle, et de les isoler du bruit normal de l'oriflce tricuspide qu'on perçoit nettement près du sternum.

Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer surlaséméiologie des bruits cardiaques dans les lésions organiques des orifices, nous pouvons résumer de la manière suivante les résultats que donne la théorie d'accord avec les faits :

1» Bruit anormal au premier temps, ayant son maximum d'intensité à la pointe et se propageant vers l'aisselle : insuffisance mit raie;

2o Bruit anormal au premier temps avec maximum à la base et se propageant dans l'aorte et les vaisseaux du cou : rétrécissement aortique;

30 Bruit anormal au second temps, ayant son maximum à la base et se propageant de haut en bas le long du sternum : insuffisance aortique;

40 Bruit anormal au second temps, précédant de très-peu le premier bruit, présystolique, avec maximum à la pointe et se propageant vers l'aisselle : rétrécissement mitraL

Ces propositions, vraies pour le cœur gauche, sont également applicables aux lésions du cœur droit. A cause de Tisochronisme de leurs mouvements, les bruits de souffle par lesquels elles se révèlent appartiennent nécessairement à un même temps pour une même altération d'un orifice homologue. La signification est donc la même pour l'un et l'autre coté du cœur ; il n'y a de différences que dans les caractères tirés du siège et du mode de propagation. Par conséquent, un bruit de souffle systolique avec son maximum d'intensité à la base, mais à gauche et sans propagation dans les artères du cou, sera le signe d'un rétrécissement de l'oriflce pulmonaire (affection que vous n'observez guère que dans les cas de cyanose), tandis qu'nn bruit morbide au même temps, perçu sur le sternum près du quatrième espace intercostal gauche, répondra ordinairement à l'insuffisance de la valvule tricuspide.

Telles sont, en définitive, les principales données séméiologiques à l'aide desquelles, par l'analyse des bruits pathologiques, vous pouvez arriver à préciser le siège et le caractère d'une lésion d'orifice, ce qui constitue le diagnostic anatomique. Ces notions vraies dans les cas où la lésion est simple l'est également dans ceux beaucoup plus communs où elle est complexe. Vous savez combien il est ordinaire de rencontrer le rétrécissement uni à l'insuffisance ; or, si vous vous rappelez que ce n'est pas au même temps que l'on perçoit le bruit de l'insuffisance et celui du

rétrécissement, vous ne pouvez pas éprouver d'embarras sérieux, car les signes de l'une et Tautre de ces altérations ne sauraient se confondre, et, par Tauscultation, vous reconnaîtrez facilement ceux qui sont propres à chacune d'elles.

Il en sera absolument de même pour les cas dans lesquels des lésions multiples affectent plusieurs oriQces; ce sont alors des combinaisons de bruits qui, à coup sûr, peuvent singulièrement compliquer le diagnostic, sans que vous ayez néanmoins aucun signe en contradiction avec ceux que je vous ai indiqués.

Ne vous attendez pas toutefois à la précision rigoureuse que la théorie semble indiquer, et, malgré la valeur très-réelle de l'examen direct de l'organe et de l'auscultation en particulier, ne vous étonnez pas trop si, arrivés une fois à l'application, vous vous trouvez dans certains cas assez embarrassés. Pour ne prendre qu'un exemple, croyez-vous qu'il vous sera toujours fa.cile, lorsque les battements du cœur seront irréguliers et tumultueux, de déterminer exactement le caractère systolique ou diastolique d'un bruit anormal? Quant à ce bruit lui-même, n'aurez-vous jamais de doutes sur son origine, et, avant de l'attribuer à une lésion, d'orifice, ne faudra-t-il pas que vous vous assuriez qu'il n'est pas seulement anémique , ou même, si vous avez reconnu son caractère organique, qu'il ne siège pas dans le péricarde et non dans le cœur lui-même ?

Ces diverses questions, que je ne fais que mentionner, vous les résoudrez en faisant appel aux notions que fournit la séméiologie générale des affections du cœur. Vous n'attendez pas de moi que je m'y arrête davantage, n'ayant que quelques leçons à consacrer à l'étude clinique de ces maladies. Je réserve donc le diagnostic différentiel pour les cas particuliers qui vous seront soumis, et je termine ici ces considérations préliminaires, me proposant de commencer, dès la prochaine conférence, l'histoire des principales formes qu'affectent les maladies du cœur.