QUATRIÈME LEÇON

Insuffisance de l'orifice aaricnlo-ventrlcnlalre droit; asystolie

SoHBiAiHB. ^ Blaladiêi du cœur droit : hypertrophie avec dilatation des cavités droites; insufiBsance

de la valvule tricuspide et asystolie. — Observation. Pouls veineux ; sa valeur comme signe de l'insuffisance tricuspidienne. Pouls veineux faux, vrai. Signes de la dilatation du cœuf droit; bruit systolique de l'insuffisance; son siège, ses caractères.

Cyanose et congestions veineuses; pouls veineux des veines sus-hèpatiques.

Rapports de la tension veineuse et artérielle renversés dans les maladies du cœur droit et dans Tasystolie.

Àsystoliê; phénomènes qui la caractérisent. Ce terme n'est pas synonyme de cachexie cardiaque. Âsys* toile passagère et permanente.

Messieurs,

Bien que je ne puisse avoir la prétention de vous faire, dans ces quelques leçons, l'histoire complète des maladies du cœur, je n'aurais véritablement rempli qu'une partie du programme que je me suis tracé si je me bornais, ainsi qu'on le fait trop souvent, à l'analyse des faits dans lesquels le cœur gauche seul est altéré. Après les maladies du cœur gauche, il me reste encore à vous parler de celles du cœur droit, et je vais essayer de vous montrer que, si ces dernières n'ont pas l'importance relative que leur extrême fréquence et la gravité des symptômes donnent aux lésions du cœur gauche, elles ne jouent pas moins dans la symptomatologie des affections cardiaques, et surtout dans leur terminaison, un rôle considérable.

En raison de l'étroite solidarité qui unit le3 deux cœurs, en raison de l'analogie de leur conformation et de leurs fonctions, il semblerait que toute cause pathologique propre à influer sur Tun d'eux doive exercer la même action sur son congénère. Cela n'est pas néanmoins, et vous savez déjà parfaitement que les lésions d'orifices dont l'origine est l'endocardite sont aussi rares dans le cœur droit qu'elles sont fréquentes à gauche. Ne vous attendez, par conséquent, à rencontrer qu'exceptionnellement, aux orifices des cavités droites, ces altérations si communes du côté gauche auxquelles nous avons pu rapporter la plupart des rétrécissements et des insuflisances précédemment étudiés.

En quoi consistent donc, en général, les maladies du cœur droit? Le plus souvent ce sont des htjpcrtrophies et des dilatations, c'est-à-dire des altérations portant sur le muscle lui-même, maladies presque toujours secondaires et auxquelles l'endocardite reste étrangère. Elles reconnaissent pour cause immédiate un trouble plus ou

moins permanent de la circulation cardiaco-pulmonaire, et leur point de départ est ordinairement soit une affection des poumons, soit une lésion du cœur lui-même, mais située dans les cavités gauches.

En dehors de l'hypertrophie et de la dilatation, ou plutôt avec ces altérations du cœur droit, il est une lésion d'oriflce que vous devez toujours rechercher avec soin, car elle est fréquente, je veux parler de Vinsuffisance de la valvule tricuspid&. Elle n'est pas, comme à l'orifice mitral, le résultat d'une lésion directe et primitive qui s'oppose à rintégrité des fonctions de l'appareil valvulaire; ici c'est l'anneau fibreux qui, se laissant entraîner par la dilatation du ventricule, se trouve hors de proportion avec l'étendue des valvules qui, quoique intactes, deviennent insuffisantes.

Cette insuffisance de la valvule tricuspide mérite donc bien le nom d'insuffisance relative sous lequel M. Gendrin, l'un des premiers, l'a bien fait connaître ; ce n*est, en quelque sorte, qu'un degré plus avancé de la maladie créée par la dilatation des cavités. Plus encore que la dilatation, elle a ordinairement, ainsi que nous le verrons bientôt, pour conséquence fatale Yasystolie et les phénomènes par lesquels celle-ci se révèle; de sorte que hypertrophie avec dilatation, insuffisance tricuspidienne et asystolie sont trois conditions pathologiques dépendantes immédiatement l'une de l'autre, et souvent réunies sur le même sujet.

Telles sont à peu près les particularités les plus intéressantes que vous trouverez dans l'histoire des maladies du cœur droit et dont l'exposition va compléter les notions que je voulais vous donner sur la physiologie pathologique et la symptoma-» tologie des affections cardiaques.

Depuis près de cinq mois, au no 20 de la salle Sainte-Jeanne, vous avez sous les yeux un malade que je considère comme un exemple des plus remarquables de la maladie dont je vais vous entretenir. Une augmentation des cavités droites des plus évidentes, l'insuffisance tricuspidienne avec ses signes caractéristiques, par intervalles des symptômes d'asystolie ; rien ne manque pour que son observation nous donne le tableau complet de la maladie du cœur droit.

Cet homme est âgé de 67 ans ; charretier ou homme de peine pendant longtemps, marchand des quatre saisons depuis cinq ans environ, il a toujours exercé les professions les plus pénibles, exposé aux intempéries de Tair et aux habitudes de toute sorte qu'elles entraînent. Quoique d'une bonne santé ordinairement, depuis deux ans et demi environ, il s'était mis à tousser, crachait abondamment, éprouvait un essoufflement continuel, et avait été obligé de suspendre son travail pendant quelques jours. Un mois seulement avant son entrée à l'hôpital, il avait éprouvé, en outre, quelques battements de cœur.

Lors de son arrivée dans notre service, le 27 décembre 1867, ce malade était dans rétat le plus grave : la figure bouffie et presque livide, les lèvres fortement cyano-

sées, la respiration extrêmement pénible et bruyante , en un mot, dans un état voi- 3in de Tasphyxie.

. En même temps, un œdème considérable des extrémités et des bourses, et un certain degré d'ascite, donnaient à cet homme le faciès propre aux maladies du cœur, et cependant la cyanose était beaucoup plus prononcée qu'elle ne Test ordinairement dans les lésions de l'orifice mitral, et Tœdème plus étendu et plus considérable qu'on ne le rencontre dans celles de Torifice aortique.

C'était, en effet, moins dans le cœur lui-même que dans les poumons qu'il fallait chercher la cause de cette gêne excessive de la respiration et de cette asphyxie imminente. Partout, dans les deux poumons , en avant comme en arrière, aux sommets comme à leur base, on entendait de nombreux râles vibrants et sonores, mélangés, principalement à la partie antérieure, ainsi que dans le tiers inférieur en arrière, de râles sous-crépitants très-abondants, confluents même, ayant par places le caractère de bulles assez fines d'un timbre éclatant. L'expiration était très-prolongée et bruyante.

La percussion donnait dans presque toute l'étendue une assez grande sonorité, sonorité qui s'exagérait encore en avant, et surtout à gauche, où il existe vers la partie moyenne une voussure manifeste.

La dyspnée excessive rendait tout décubitus horizontal impossible; la toux était pénible et fréquente, suivie de l'expectoration de crachats muco-purulents mélangés à une grande quantité de liquide écumeux.

Il n'était pas difficile de reconnaître, dans ce cas, les signes d'un catarrhe pulmonaire intense, ainsi que l'existence d'un emphysème généralisé des deux poumons plus développé toutefois, comme c'est l'ordinaire, à leur bord antérieur. Or, si cela suffisait pour expliquer la cyanose et l'intensité de la dyspnée, il était évident aussi que ce n'était pas tout le diagnostic, et qu'un certain nombre de symptômes devaient être rapportés à une autre cause et appartenaient à une aflection cardiaque.

Outre l'injection des capillaires sur une grande partie de la surface cutanée, et principalement à la face ; outre l'œdème si prononcé que nous avons déjà signalé, il y avait, et on observe encore chez ce malade, un développement extrêmement remarquable des troncs veineux sous-cutanés qui, au cou en particulier, se dessinent sous forme de cordons volumineux, fortement distendus, faisant une saillie considérable au-dessus du niveau de la peau. *

Les veines du cou ne sont pas seulement volumineuses; vous les voyez aussi animées de véritables battements qui, comme les pulsations artérielles, correspondent à chaque systole ventriculaire, offrant ainsi le phénomène connu sous le nom de pouls veineux.

C'est bien un pouls, puisque i^haque soulèvement du vaisseau répond à une con-

Se

traction du cœcrr; et le ponis est certainement veinetnc, csht, si vous compriini la carotide, vous ne modifiez en aucune façon le battnnent et la disteoaim vaisseaux, tandis que le doigt appliqué sur le trsgct des veines augmente le gonflement du golfe de la jugulaire et exagère les pulsations au-dessous de Tofastacle.

Quelle peut être la signification des symptômes que nous venons d'analys«r? Par quel mécanisme le système veineux se laisse-t-il ainsi distendre, fabord dams les parties les plus voisines du centre circulatoire, puis, de proche en proche, jusqu'à la périphérie? Quelle est enfin la part du cœur dans le développement de ces phénomènes morbides?

Vous vous rappelez qu'à rentrée du malade à l'hôpital, une bronchite int@ise avait déterminé un trouble profond de la circulation pulmonaire et les symptômes d'une asphyxie véritable. La gêne de la circulation pulmonaire était d'autant plus accusée qu'avec le catarrhe, complication accidentelle, il y avait un emphysème généralisé des deux poumons dont Teffet est de diminuer la vascularisation du tissu et de restreindre dans des proportions notables le champ de Thématose. Or, ne sont-ce pas là des conditions éminemment propres à entraver la circulation cardiaco-pulmonaire? en raison même de la raréfection du réseau vasculaire, le cœur ne rencontre-t-il pas dans le poumon un obstacle permanent contre lequel il a à lutter de la même manière qu'il lutte contre un rétrécissement d'orifice?

La conséquence de cette gêne de la circulation dans les poumons, vous Tavez déjà pressentie, c'est l'accumulation du sang dans les cavités droites, c'est Thypertrophie et surtout la dilatation qui en sont la conséquence. Mais conmie, en même temps que l'engorgement de l'oreillette empêche les veines voisines du cœur de se vider complètement, le sang continue à affluer de la périphérie, un autre effet de la stase sanguine dans le cœur droit sera le gonflement des veines du cou.

Remarquez bien qu'il n'est pas besoin, pour que ces phénomènes se maniC^teat^ que ces conditions morbides soient réalisées. Voyez ce qui se passe dans un effort soutenu : dans des accès de toux quinteuse et violente, la face bleuit et devîeiU turgide; les veines du cou subissent une distension notable; il n'a fallu pour cela qu'une suspension momentanée de la respiration et la stase du sang pendant quelques instants dans le cœur droit; seulement, dans ce cas, l'effet est passager.

En même temps que le gonflement si remarquable des jugulaires, nous avons noté aussi chez notre malade le pouls veineux, ici nous nous trouvons en présence d'an symptôme considérable sur lequel il est indispensable que nous nous arrêtions; ear, lorsr|u'il se présente avec les caractères qu'on attribue au pouls veineux dit vrai, c'est un signe d'une valoir absolue indiquant que la résistance de Ja valvule tricus-

|)ide est vaincue ; que le sang reflue à chaque systole jusque dans les veines ; en un mot, qu'il y a une insuffisance tricuspidienne.

Qu'est-ce donc que le pouls veineux vrai^ et comment pourrait-il être confondu avec d'autres pulsations ?

Il arrivé souvent que les veines du cou, et en particulier les jugulaires profondes, sont animées de battements qui n'ont nullement la valeur séméiotique que nous venons de reconnaître au pouls veineux proprement dit. Voici dans quelles circonstances:

!•. Ce sont ordinairement des mouvements alternatifs d'expansion et d'affaissement en rapport direct avec l'acte respiratoire. Dans une inspiration profonde, en effet, l'appel du sang dans la cavité thoracique amène un dégorgement rapide des vaisseaux veineux qui se vident directement dans la cavité de l'oreillette ; dans l'expiration, au contraire, le sang est refoulé et stagne dans les veines du cou qui se laissent distendre pendant toute sa durée. Ces oscillations sont mises en évidence dans les ingénieux tracés obtenus par mon ami et collègue le docteur Potain, qui en a fait dernièrement l'objet d'une très-intéressante communication à la Société médicale des hôpitaux. (Mai 1867.)

- Ce qui est vrai à l'état physiologique l'est, à plus forte raison, dans les conditions pathologiques ; aussi voyez-vous souvent, lorsqu'il y a gêne de la circulation cardiacopulmonaire et stase dans les vaisseaux du cou, la distension des veines accrue et de véritables battements s'y manifester à chatque mouvement respiratoire.

" 2«> On peut prendre encore pour un pouls veineux le soulèvement de la veine jugulaire par les pulsations de l'artère carotide. Mais rien de plus facile, en général, que d'éviter cette erreur, car il suffit de comprimer l'artère, dont les rapports immédiats avec la veine sont la cause de cet ébranlement , pour que les battements cessent aussitôt.

Je dois, du reste, vous faire remarquer que, dans le cas d'engorgement du cœur droit, il est rare que les pulsations carotidiennes aient une force suffisante pour donner aux jugulaires une impulsion capable de simuler le pouls veineux. Comme il y a toujours alors réplétion des veines et par conséquent tension exagérée dans ces vaisseaux , la tension artérielle, de son côté, se trouve amoindrie, et les battements de l'artère sont trop faibles pour que leur impulsion puisse être ainsi transmise.

30 II y a enfin un pouls veineux produit directement par la contraction cardiaque, sans que cependant on soit autorisé à le regarder comme un pouls veineux vrai ; c'est celui que détermine la systole auriculaire, la valvule tricuspide restant suffisante. Je m'explique :

Sous l'influence de la réplétion des cavités droites et en raison de la distension veineuse qui en est la conséquence, la valvule incomplète de l'orifice de la veine cave, telles beaucoup plus parfaites de la jugulaire interne, n'opposent plus qu'un obstacle

insuffisant à Tondée sanguine qui, à chaque contraction de Toreillette, retentit et même reflue jusque dans les veines du cou. Il en résulte des battements au coii qui ne se distinguent des pulsations du pouls veineux vrai que par des caractères souvent difficiles à apprécier. Produits par la contraction auriculaire, ils sont en général assez faibles, précèdent sensiblement la pulsation artérielle, et disparaissent presque toujours lorsqu'on exerce une compression avec le doigt sur la veine vers le milieu de son trajet. Quelquefois, ce sont plutôt des oscillations que de véritables battements, ce qui indique qu'il y a à peine récurrence, et que l'ébranlement n'est que l'effet de la transmission des mouvements vibratoires de la colonne sanguine jusque dans les jugulaires, comme vous avez vu, dans le tracé auriculaire (voir première leron, fig. II ; p. 14), des ondulations répondre aux vibrations et aux oscillations de la valvule auriculo-ventriculaire abaissée pendant la contraction du ventricule.

En définitive, il n'y a donc de pouls veineux véritable que celui qui se produit quand, par l'insuffisance de la valvule tricuspide, le sang, poussé par la systole ven* triculaire, peut refluer à travers l'oreillette jusque dans les veines du cou. Ce sont des pulsations toujours assez intenses et correspondant, comme les battements artériels eux-mêmes, au premier temps de la révolution cardiaque. En raison de la direction presque rectiligne de la jugulaire droite, du tronc innominé et de la veine eave supérieure, c'est à droite que le phénomène du pouls veineux est le plus manifeste et le plus facilement perçu. Si l'on comprime avec le doigt, immédiatement au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, les battements disparaissent aussitôt ; la compression exercée, au contraire, vers le milieu du cou, exagère notablement leur intensité.

Tels sont les caractères principaux qui permettent de reconnaître le pouls veineux vrai, l'un des meilleurs signes que nous ayons de l'insuffisance de la valvule tricuspide. Ces faits ont été fort bien mis en lumière par M. Cendrin, et vous les trouverez parfaitement exposés dans un article très-remarquable et plein de judicieuses critiques, que mon ami le docteur Maurice Raynaud vient de publier dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirvrgie pratiques (art. Cœur).

On a du cherchera appliquer les procédés graphiques à la reproduction du pouls veineux; mais les résultats obtenus ne sont pas absolument satisfaisants. Les trois tracés que je mets sous vos yeux, reproduits dans le travail de M. Raynaud, ont été empruntés à l'ouvrage de Friedreich, d'Heidelbçrg. Recueillis par l'application directe du sphygmographe de Marey sur le cou, tous sont remarquables par l'amplitude des oscillations, et le peu d'ouverture de l'angle formé par la ligne d'ascension et celle de descente.

Le pouls veineux simple rie présente aucune sinuosité dans l'ascension ou la des*

Cente, et ne semble influehcé que par l'action direcle de la syslote en raison de l'in- Bufflsancetricuspide. (Fig. 10; I.)

■ Dans le second tracé, le pouls oIT^e un dicrotisme manifeste ; mais à l'inverse dti dicrotisme artériel, c'est sur la ligne d'ascension qu'on observe le ressaut qui le caractérise. La cause en est évidemment l'action de la systole auriculaire qui, dans l'exemple précédeni, ne se faisait pas sentir. (Fig, 10; II.)

Enfin, il est des cas où le dicrotisme est double, c'est-à-dire ascendant et descendant. M. Baynaud pense, et je partage cet avis, que l'ondulation à la descente est due à la compression momentanée que l'artère exerce pendant sa diastole sur les gros troncs veineux. C'est probablement pour celle raison que le ressaut n'est pas mieux accusé. (Fig. 10; III.)

- It. Uicrali^ine ascendant. —

Après cette longue digression sur les caractères et la valeur séméiotique du pools veineux, il est temps que nous revenions à notre malade, et que nous cherchions s'il n'est pas d'autres signes propres à nous éclairer davantage sur les conditions de l'organe afl'ectc, de manière à confirmer un diagnostic qui ne repose encore, en définitive, que sur la seule donnée fournie par la pulsation des veines du cou.

La percussion de la région précordiale permet de constater que la matité s'étend assez loin dans la partie inférieure; et lorsqu'on applique la main sur le cœur, on sent, malgré des battements épigastriques très-appréciables, que l'impulsion est fûble, et que le choc de la pointe a lieu dans le sixième espace intercostal, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire.

D'une part, si l'étendue de la matité vous indique que le cœur a subi un dévelop-

ae

pemeot considérable, la faiblesse des contractions doit vous faire supposer qu'il est plutôt dilaté qu'hypertrophié. D'autre part, l'impulsion perçue à la région épigastrique ne peut être rapportée qu'à la transmission des battements du cœur droit; or, rapprochez ces données des autres signes précédemment obtenus, et vous êtes nécessairement conduits à admettre l'hypertrophie avec dilatation du cœur droit, cause ordinaire de l'insuffisance de la valvule tricuspide.

Je trouve encore une preuve de la proposition que je viens d'établir dans un signe trop peu connu et sur lequel Gairdner, dans une leçon récente, insisUût d'une manière toute particulière : il s'agit de la faiblesse du choc précordial et de l'étendue de l'impulsion. Ces caractères, en eiïet, appartiennent spécialement à la dilatation du cœur droit et ne permettent pas d'attribuer au développement du cœur gauche l'abaissement du niveau de la matité. Avec l'hypertrophie du ventricule gauche, la pointe du cœur bat avec force, et dans un espace très-limité ; la dilatation du cœur droit, au contraire, tend à diminuer de plus en plus le choc de la pointe, tandis que l'impulsion plus ou moins aflàiblie se perçoit dans une étendue beaucoup plus grande. Cela tient à ce que, dans ce dernier cas, à mesure que les cavités droites se dilatent, la pointe du coour s'éloigne de la paroi thoracique avec laquelle le ventricule droit, de son côté, a des rapports beaucoup plus étendus. En voulez-vous la démonstration? Faites cette expérience bien simple, que chacun de vous peut reproduire sur lui-même : appliquez le doigt au point précis où bat la pointe du cœur, puis cessez de respirer pendant un temps assez long; à mesure que, sous l'influence de la suspension de la respiration le sang s'accumulera dans les cavités droites, vous sentirez parfaitement, contrairement à l'assertion de H. Piorry qui assure qu'alors on aperçoit mieux le soulèvement de la pointe, que le choc perd de sa force et est perçu moins nettement.

Arrivons maintenant aux signes fournis par l'auscultation ; ce sont, dans Tinsufflsance tricuspidienne, ceux qui ont été le plus discutés ; voyons sur ce point controversé l'enseignement de la clinique.

En appliquant l'oreille sur la région précordiale, on arrive assez facilement, malgré la présence de râles sous-crépitants nombreux, à reconnaître que l'un des bruits du cœur, le premier, est altéré. Soit que l'on ausculte la pointe du cœur dans l'aire des bruits mitraux, soit que le stéthoscope ait été porté beaucoup plus à droite, au niveau des articulations cbondro-sternales des quatrième et cinquième côtes gauches, on entend un bruit de souille systolique assez intense indiquant l'insufflsance d'un ou peut-être des deux orifices auriculo-ventriculaires.

Qu'il y ait une insuffisance mitrale, la chose n'est pas douteuse, car le bruit morbide systolique a bien son maximum d'intensité à la pointe et se propage manifestement du côté de l'aisselle.

Mais pouvons-nous affirmef avec la même certitude qu'il y a en même temps une Insuffisance de la valvule tricuspide, et surtout que cette altération du cœur droit se traduit par un souffle spécial? C'est là un problème souvent difficile à résoudre.

On peut y arriver cependant en analysant avec soin les caractères des bruits, et lorsque, comme dans le cas actuel, on trouve que, quoique produits au même temps, ils ont leur maximum d'intensité dans deux points très-différents ; que leur propagation ne se fait pas dans la même direction ; qu'il y a entre eux un intervalle où ils ne sont que peu ou point perçus; que leur timbre même est différent; on doit conclure nécessairement que l'un n'est pas seulement la propagation de l'autre, mais qu'il y a deux souffles distincts comme il y a deux foyers distincts pour leur production.

Nous admettrons donc ici l'existence d'un bruit de souffle causé par l'insuffisance tricuspidienne, et, par conséquent, une double lésion portant à la fois sur l'orifice mitral et sur l'orifice tricuspide. Comme dans les altérations mitrales, l'état de Toriflce et de la paroi ventriculaire règle le timbre et l'intensité du bruit morbide, qui par conséquent, dans l'insuffisance relative, sera en général assez doux. Systolique comme le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale, il est ordinairement beaucoup moins nettement limité, et ses rapports sont à peu près ceux du ventricule droit; son maximum d'intensité est le plus souvent vers la partie inférieure du sternum, entre les quatrième et cinquième articulations chondro-sternales gauches.

Tels sont les principaux caractères du bruit pathologique qu'on rencontre avec l'insuffisance de la valvule tricuspide, bruit qui, lorsqu'il existe, a une valeur séméiologique de premier ordre dans les maladies du cœur droit. Ce n'est pas cependant un signe sur lequel vous puissiez absolument compter, parce que vous le percevrez rarement avec autant de netteté que dans le cas que je viens de vous soumettre, et que bien des circonstances d'ailleurs peuvent l'empêcher de se produire ou le faire méconnaître.

Ainsi, il est assez ordinaire, dans l'insuffisance relative en particulier, qu'il manque complètement, soit à cause du défaut d'altération de l'appareil valvulaire et de la largeur de l'orifice, soit à cause de la dilatation et de la faiblesse des parois ventriculaires. Dans d'autres cas, il échappe encore à l'observateur ; c'est principalement lorsqu'il y a coïncidence d'une lésion mitrale considérable ou lorsque des râles nombreux masquent les bruits cardiaques. Enfin, il pourrait arriver encore qu'on entendît un bruit systolique tricuspidien sans qu'on fût autorisé à admettre une insuffisance morbide de cet appareil valvulaire. D'après des recherches trèsintéressantes de mon collègue le docteur Parrot, ce serait, avec un pouls veineux quelquefois assez accusé, un phénomène très-ordinaire dans l'anémie et diverses eachexies. Cette proposition, que je ne saurais discuter en ce moment, ne me paraît pas appuyée encore sur des preuves suffisamment convaincantes, et, jusqu'ici, mal-

gré le soin que j'ai mis à rechercher ces murmures tricuspîdiens, je n'ai été que très-rarement assez heureux pour les rencontrer; c'est donc une opinion que je devais tous signaler, mais qui me parait demander confirmation.

En résumé , quelle que soit la valeur du bruit systolique de rinsuflfisance de la valvule Iricuspide, vous ne devez pas oublier que la stase sanguine dans le système veineux est encore le principal signe qui vous mettra sur la voie du diagnostic des affections du cœur droit.

Je n'ai pas à revenir sur la cyanose de la face et sur la distension des veines dd cou; vous savez parfaitement qu'elles sont l'indice d'une déplétion imparfaite de la veine cave supérieure, de même que le reflux du sang dans ces vaisseaux, ou pouls veineux, est le signal qui annonce que la résistance de la valvule tricuspide a été vaincue. 11 ne faudrait pas croire que le sang ne s'accumule ainsi que dans les parties supérieures et que la veine cave inférieure ne participe aucunement à la gêne circulatoire créée par l'engorgement des cavités droites. Physiologiquement, la chose serait inadmissible; je vais maintenant vous donner, à Taide de la clinique, la preuve du contraire.

Voyez ce malade, en ce moment où la respiration est facile, et où les accidents si graves qui l'avaient amené dans notre service, se sont notablement amendés, il conserve non-seulement à la face, mais sur toute la surface du corps, une teinte cyanique que vous ne rencontrez jamais aussi généralisée avec des lésions bornées au cœur gauche, si avancées qu'elles puissent être. Les grands viscères, dont la circulation veineuse est en rapport immédiat avec la veine cave inférieure, sont aussi le siège de congestions passives qui en augmentent considérablement le volume. Enfin les hydropisies, sans être très- abondantes, ont une grande persistance, et dans les premiers temps de son séjour à l'hôpital nous constations même un hydrothorax du coté droit.

Donc, partout des signes d'une gêne considérable de la circulation de la veine cave inférieure, avec un caractère particulier qui n'appartient qu'à la maladie du cœur droit.

Mais ce n'est pas tout : le reflux du sang dans les veines qui vous donnait au cou le pouls veineux, vous le retrouvez aussi dans la veine cave inférieure, et ce mouvement rétrograde jusque dans les veines sus-hépatiques va vous fournir un nouveau signe que vous pouvez considérer comme absolument pathognomonique de l'insufTisance tricuspidienne.

Après avoir constaté le volume énorme du foie qui déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt, appliquez la main à plat sur cet organe et déprimez assez fortement (vous pouvez le faire sans inconvénient; l'hyperémie, chez ce malade, n'est pas douloureuse), vous sentez alors un mouvement dé soulèvement de la tota-

lîté du foie parfaitement isochrone avec les pulsations cardiaques. Serait-ce par* hasard la transmission des battements de l'aorte? Mais nous allons voir dans un instant que toujours, dans ces cas, la tension artérielle est très-faible; comment Voudriez-vous donc que l'aorte pût soulever une pareille masse? Ce phénomène, qui déjà avait été signalé par Sénac, et sur lequel, après Kreysig et Friedreich, M. Rayhaud appelle avec raison Tattention des observateurs, s'explique au contraire, de la manière la plus simple, par le refoulement du sang veineux à travers la veine cave inférieure jusque dans le foie, véritable pouls veineux des veines sus-hépntiques qui ne peut se rencontrer que si la valvule tricuspide est insuffisante, et qui par conséquent a la même valeur séméiotique que le pouls veineux du cou (1).

Le pouls radial, qui est un des éléments les plus précieux de diagnostic dans les affections du cœur gauche, ne saurait, à cause de ses rapports Irès-éloignés avec les cavités droites, donner des signes aussi importants dans les maladies du cœur droit. Ce serait un tort cependant d'en négliger entièrement l'examen, car l'état du pouls, en donnant la mesure exacte de la tension artérielle, permet d'apprécier facilement les conditions de la circulation veineuse, et de tirer les principales déductions relatives au pronostic et au traitement de la maladie. Je m'explique :

Vous venez de voir que, dans l'insuffisance tricuspidienne, et cela est vrai pour la plupart des maladies du cœur droit, la tension artérielle est singulièrement abaissée, ce que traduit de la manière la plus évidente la petitesse du pouls. Reportez-vous à notre malade, et rappelez-vous ce qu'était son pouls à son entrée à l'hôpital : il était d'une faiblesse extrême, petit, misérable, et par opposition vous voyez le système veineux gorgé de sang et oflfrant une tension considérable. Un peu * plus tard, au contraire, le pouls s'est relevé ; il a pris même un développement à peu près inespéré, surtout étant données les conditions où se trouve aussi l'oriflce mitral ; or, en même temps que la tension devenait sensiblement moindre dans les veines, la cyanose disparaissait peu à peu. Ces oscillations résultent bien certainement des changements qui se sont opérés dans les conditions de la circulation des cavités droites; de telle sorte que la tension veineuse réglait, pour ainsi dire, Tétat du pouls artériel, qui ne s'est relevé que lorsque celle-ci a notablement diminué.

Vous voyez donc qu'il existe entre l'état de la tension veineuse et celui de la tension artérielle un rapport inverse qui s'accuse de la manière la plus évidente dans les affections du cœur droit.

Ce fait avait, il y a longtemps déjà, fixé l'attention des observateurs, puisque Lancisi (c'est lui, en effet, qui paraît en avoir fait le premier la remarque) constate

(1) On consultera avec fruit sur le pouls veineux des veines sus-hépatiques une excellente thèse récemment soutenue par M. le docteur Mahot et intitulée : Dês battements du foie dans Hnsuffitance Meuipidê, (Thèse de Paris, 1869, nM2 )

que, « lorsque les pulsations radiales sont nulles, il y a des battements carotidiens, » et par là il veut, à coup sûr, indiquer les battements visibles au cou que détermine le pouls veineux.

Toutefois, c'est à Beau que revient vraiment Thonneur d'avoir reconnu que « la petitesse du pouls artériel doit être et est effectivement en raison inverse de Tétat de plénitude des troncs veineux, » et d'en avoir aussi parfaitement expliqué le mécanisme. C'est ainsi que s'est trouve établi ce Mi capital dans l'histoire des maladies du cœur droit, le rapport inverse de la tension artérielle et veineuse que, plus tard, H. Frey, en Allemagne, devait ériger en loi, n'ayant après tout que le mérite d'en avoir trouvé la formule.

Les considérations qui précèdent me conduisent à vous entretenir maintenant d'un état particulier du cœur que vous n'avez que trop souvent l'occasion de constater au lit du malade, surtout dans les périodes avancées des maladies de cet organe* je veux parler de Vasystolie.

Créée par Beau, qui a voulu désigner par là l'affaiblissement plus ou moins marqué du cœur et l'insuffisance de la systole, cette expression n'est certainement pas exempte de reproches; car si vous prenez le mot asystolie dans son sens littéral, il supposerait la suspension de la contraction cardiaque, c'est-à-dire la cessation de la vie; dyssystoUe serait donc un terme plus juste et plus vrai, qui n'a que le tort de n'être pas, comme le premier, consacré par l'usage. Mais laissons de côté la valeur du mot, et arrivons au fait qu'il exprime.

Vous savez parfaitement que, quels que soient l'étendue et le siège de la lésion du cœur, ce n'est qu'exceptionnellement que celle-ci détermine tout d'abord des symptômes généraux de quelque importance. Il y a presque toujours dans ces maladies une période, le plus souvent de longue durée, pendant laquelle, malgré des altérations fort graves et des obstacles qui semblent de nature à enrayer promptement la circulation cardiaque, le cœur lutte avec avantage et maintient l'équilibre sans qu'on observe autre chose que les signes d'une lésion d'orifice.

Ai-je besoin de vous rappeler à quelles conséquences heureuses le malade doit de garder ainsi l'apparence d'une bonne santé, pendant que la lésion la plus sérieuse menace à chaque instant sa vie? C'est là le rôle de Thypertrophie, dite providentielle^ de Beau, des lésions, dites salutaires^ de Traube, par lesquelles s'établit la compensation nécessaire à l'accomplissement de la fonction. Nous avons suffisamment insisté sur ce point; je n'y reviendrai pas. Seulement, retenez bien ceci, qui est capital dans la question qui nous occupe : c'est qu'une maladie du cœur ne peut demeurer latente qu'autant que la lésion reste compensée; que, si la compensation devient insuffisante, des signes non équivoques ne tarderont pas à témoigner de l'affaiblissement des contractions cardiaques; alors l'asystolie commencé. L'asystolie

n'est donc, en définitive, que la conséquence d'une rupture de la compensation^ et la manifestation d'un ensemble de phénomènes généraux indiquant que le cœur est Êitigué et vaincu dans la lutte.

Les phénomènes de l'asystolie, nous les connaissons déjà, ce sont les symptômes divers que nous avons étudiés dans la période cachectique des lésions de l'orifice mitral; ce sont également ceux qui ont fait le sujet principal de cette leçon, car l'affaiblissement des contractions du cœur a aussi pour conséquence immédiate l'engorgement des cavités droites.

Vous ne serez donc pas étonnés que, dans l'asystolie comme dans la plupart des maladies du cœur droit, le rapport entre la tension artérielle et la tension veineuse soit renversé, de sorte qu'à une tension .veineuse excessive réponde une petitesse remarquable du pouls. Le cœur traduit encore la faiblesse de ses contractions par ia diminution du choc de sa pointe contre la paroi thoracique, ainsi que par l'afiaiblissement de son premier bruit, bruit qui, vous le savez, est essentiellement actif et proportionné à l'énergie de la systole ventriculaire. Par contre, l'injection violette de la face, la cyanose des lèvres et des extrémités, le gonflement et l'ondulation des veines du cou, les congestions des principaux viscères, les hydropisies, etc., sont autant de symptômes qui répondent à l'exagération de la tension veineuse, et servent également bien à caractériser l'asystolie.

A mesure que le sang distend les cavités droites, les rapports de cet organe avec la paroi thoracique se modifient; la matité précordiale devient plus étendue. Souvent vous percevrez des battements épigastriques très-évidents, et l'auscultation pourra vous donner un bruit de souffle entre le troisième et le cinquième espace intercostal gauche, près des articulations chondro-sternales correspondantes (murmurç asystolique de Parrot), que je suis disposé à rapporter, comme l'a fait cet observateur, à l'insuffisance relative de la valvule tricuspide. La plupart de ces symptômes ne sont-ils pas, en eflTet, ceux de l'hypertrophie avec dilatation du cœur droit, et ne savons-nous pas qu'il est de règle, dans ce cas, qu'à un moment donné, la résistance de la valvule tricuspide soit vaincue et que l'orifice devienne insuffisant?

Tels sont, en résumé, avec les palpitations et une dyspnée souvent excessive, les principaux symptômes dont l'asystolie est le point de départ; mais faut-il, avec Beau, regarder l'asystolie comme leur unique cause? Je ne le crois pas.

Si, dans cette énumération, nous avons insisté surtout sur les phénomènes qui

sont le plus directement en rapport avec l'insuffisance de la systole cardiaque et les

plus propres à la faire reconnaître, il en est d'autres non moins importants que

l'affaiblissement du cœur ne suffirait pas à expliquer. Ainsi les hydropisies, les

congestions, les hémorrhagies, tous ces symptômes enfin dont l'ensemble caracté-

rise la période dite cachectique des maladies du cœur, symptômes qui ne tardent pas à se développer si Tasystolie persiste un certain temps, trouvent bien leur origine dans le trouble de la circulation centrale; mais là n*est pas leur cause immédiate, qu'il faut chercher surtout dans l'altération du sang vicié par une hématose incomplète et dans raffaiblissement des vaisseaux eux-mêmes (Rigal).

Asystolie et cachexie cardiaque ne sont pas, comme vous le pourriez croire, deux faits tellement corrélatifs que le second soit la conséquence nécessaire du premier. Ne voyez-vous pas, en effet, chaque jour des malades affectés de lésions cardiaques anciennes entrer à l'hôpital avec tous les signes de l'asystolie, et, après quelques jours de repos, demander à retourner à leur travail, suffisamment guéris pour qu'ils ne se doutent pas du danger qui les menace? Ce qui se passe, dans ce cas, vous l'avez bien compris : le cœur, depuis le début du mal, pouvait suffire à ses fonctions, parce que la lésion se trouvait compensée ; un surcroît de travail qui peut résulter de mille causes diverses (efforts, fatigues, excès, émotions morales), lui a été imposé; dès lors, plus de compensation, et, au lieu d'une maladie latente, les accidents qui résultent de l'insuffisance de la puissance contractile du cœur.

Lorsque la rupture de l'équilibre, comme dans les cas que nous supposons, est momentanée, l'asystolie est passagère, et le malade, au bout d'un certain temps, recouvre en apparence l'intégrité de ses fonctions. Toutefois, le développement des phénomènes qui la caractérisent est toujours d'un fâcheux augure ; la fatigue du cœur, dont elle est l'indice, montre que la lutte ne sera plus de longue durée et qu'il y aura bientôt rupture de toute compensation , par conséquent, l'asystolie permanente et ses conséquences redoutables.

C'est de la sorte, en effet, que se terminent un grand nombre de maladies du cœur, la mort par asystolie étant la règle dans les affections du cœur droit et les lésions mitrales, tandis qu'elle est plus rare dans les lésions de l'orifice aortique qui retentissent moins directement sur la circulation cardiaco-pulmonaire.